VÀ PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG
HUYẾT ÁP

ThS. Đặng Thị Soa

1


1.
2.
3.
4.
5.

6.

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HA
HẬU QUẢ
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
NHẮC LẠI CÁC NHÓM THUỐC ĐT THA
GIỚI THIỆU HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG
HUYẾT ÁP CỦA HTMVN – 2015
PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG


Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA
Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 / 90 mmHg
HA Tâm Thu

Tối ưu
Bình thường**
Bình thường cao**
THA độ 1
THA độ 2
THA độ 3
THA Tâm Thu đơn độc

<120
120-129
130-139
140-159
160-179
≥180
≥140

HA Tâm Trương

và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và

<80
80-84
85-89
90-99

100-109
≥110
<90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT
đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
M


H

17




Hậu quả


Điều trị THA

■ Hạ huyết áp

■ Bảo vệ được cơ quan
■ Phòng ngừa được các biến chứng


Điều trị THA
Giảm được HA sẽ bảo vệ được cơ quan

Giảm huyết áp Tâm thu 3-4 mmHg

Đột quị

Bệnh
mạch
vành

Biến cố
TM

- 38%

-16%

-20%

Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004
No.1 P.32-34


Điều trị THA

Từ THA đến biến cố :
không phải là “Có hay Không”
mà là “Khi nào”


THA: Ba nghịch lý (triple paradox)
 Dễ chẩn đoán – Thường không được phát hiện

 Dễ điều trị - Thường không được điều trị
 Có nhiều thuốc hạ áp hiệu quả - Điều trị thường
không hiệu quả


Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp
- Điều trị sớm và lâu dài
- Đưa HA về mức tối ưu
- Kết hợp dùng thuốc với chế độ sinh hoạt hợp lý
- Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp với từng đối tượng
- Điều trị yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm


CÁC NHÓM THUỐC ĐiỀU TRỊ THA

21


Các yếu tố ảnh hưởng HA
HA = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi
Cung lượng tim = sức co bóp &nhịp tim x thể tích dịch tuần hoàn

↓
HA = SCB & NT x thể tích dịch tuần hoàn x sức cản ngoại vi

GiẢM ĐÁNH VÀO
TIM

LỢI TIỂU
GIÃN MẠCH

THUỐC LỢI TIỂU

Thuốc lợi
tiểu quai

Thuốc lợi
tiểu
Thiazid

Thuốc
lợi tiểu
giữ K+


THUỐC LỢI TIỂU
Lợi tiểu quai

Lợi tiểu thiazid

Lợi tiểu giữ K+

Thuốc
Cơ chế

Furosemid
Hydroclorothiazid
spironolacton
Ức

chế Ức chế bơm Na/Cl ở ức chế thụ thể
Na/K/Cl/ATPase ống lượn xa
aldosterone ở ống
ở đoạn lên của
góp
quai Henlé

Tác dụng

Mạnh
nhất, Trung bình
Yếu, chậm và kéo
nhanh
Kéo dài
dài
↓ K+ máu, rối loạn chuyển hóa (↑G, ↑ K+ , rối loạn nội
↑acid uric, ↑lipid)
tiết

TDKMM


THUỐC GIÃN MẠCH
Nitrat

ĐẠI
DIỆN

ức chế ạnpha 1

Isosorbide
Prazosin
nitroglycerin phenoxybenzamid

TDKMM • Giãn mạch não => ↑áp lực nội so
• Giãn mạch ở mặt => đỏ bừng mặt
• Giãn mạch ở mắt=> ↑nhãn áp
• Hạ huyết áp quá mức

Kích thích
anpha 2
methyldopa

UCMC/CTTA
UCMC:
Enalapril
Lisinopril
Captopril
UCAT1:
-Irbesartan
-Losartan

Chẹn kênh
Ca2+ (CKCa)
DHP
(dihydropyridin):
mạch > tim
-Nifedipin
-Amlodipin

THUỐC GIÃN MẠCH
Nitrat

ức chế α1

Kích thích α2

TDKMM Tác
dụng Hạ HA liều đầu
ảnh
hưởng
phụ do giãn Tăng co bóp và TKTW:
hoa
mạch
là nhịp tim
mắt,
chóng
mạnh nhất
mặt, rối loạn
chức
năng
sinh dục

UCMC/CTTA

Chẹn kênh
Ca2+ (CKCa)
UCMC: ↑ K+ , Phạn xạ tăng
ho khan

nhịp tim
Suy thận ở
những
người
hẹp động mạch
thận
UCAT1: ko ho
khan
Hiệu quả và an
Lên K và thận ít toàn
hơn


CƠ CHẾ
UCMC/CTTA

CTTA

-

UCMC


THUỐC TÁC DỤNG LÊN TIM

ĐẠI DIỆN

TD
TDKMM

Chẹn beta (BB)
Chọn lọc β1:
Metoprolol
Atenolol
Acebutolol
Không chọn lọc:
Propranolol
Timolol

Chẹn canxi-non DHP ((CKCa)
Verapamil
Diltiazem

Giảm co bóp
Giảm nhịp tim
Co thắt PQ
- Verapamil: táo bón
Hạ đường huyết
Loại không chọn lọc các TDKMM
mạnh hơn và gây cường anpha


Các chống chỉ định
Bắt buộc
Tương đối

Nhóm thuốc
Lợi tiểu
(thiazides)

Gút

Chẹn bêta

Hen
Bloc A-V (độ 2 hoặc 3)

Chẹn kênh canxi DHP
(dihydropyridines)
Chẹn kênh canxi Non
Bloc A-V (độ 2 hoặc 3, 3 phân nhánh)
DHP (verapamil, diltiazem) Rối loạn chức năng thất trái nặng
Suy tim

Ức chế men chuyển

Mang thai
Phù mạch
Tăng kali máu
Teo hẹp động mạch thận hai bên
Chẹn thụ thể angiotensinMang thai
Tăng kali máu
Hẹp động mạch thận hai bên
Đối kháng thụ thể
Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR <30
Mineralcorticoid
mL/phút). Tăng kali máu
M

Hội chứng chuyển hóa

Không dung nạp glucose
Mang thai
Tăng canxi máu, Hạ kali máu
Hội chứng chuyển hóa
Không dung nạp glucose
COPD (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch )
Vận động viên
Nhịp tim nhanh
Suy tim

Phụ nữ đang cho con bú

Phụ nữ đang cho con bú


THA
 THA
 THA
 THA
 THA


+ ĐTĐ??
+ BMV??
+ SUY TIM??
NGƯỜI TRẺ??
NGƯỜI CAO TUỔI??


GIỚI THIỆU GUIDELINE ĐIỀU TRỊ TĂNG

HUYẾT ÁP HỘI TIM MẠCH VN 2015

21


Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi
• THA >18 tuổi Mục tiêu hạ HA chung: <140/90 mmHg
• Đái Tháo Đường
• Bệnh Thận Mạn
• Bệnh Mạch Vành

<140/90 mmHg

• Hội chứng chuyển hoá
• Microalbumin niệu.

• THA >80 tuổi: mục tiêu hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái tháo
đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg

23


Thay đổi lối sống đối với bệnh nhân THA
Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch
Lượng muối ăn vào
Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải

Hạn chế 5-6 g/ngày
Giới hạn 20-30 g/ngày nam,
10-20 g/ngày nữ

Hàng ngày tăng cƣờng rau củ , trái cây, ít chất béo
Đích chỉ số thể trọng BMI
Đích vòng eo

23 kg/m2
Nam: <90 cm
Nữ: <88 cm

Luyện tập gắng sức

≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày /tuần

Không thuốc lá, tránh xa khói thuốc
M


Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu
•5 Nhóm Thuốc:

CKCa: chẹn kênh Canxi;
ƯCMC: ức chế men chuyển;
CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;
BB: chẹn bêta
Lợi tiểu
25


HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc
Tăng HA độ I

Tăng HA độ II, III

Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,
kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/
CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng

thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và hạn chế BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu
tố nguy cơ; HATT: H27ết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương - ĐTĐ: đái tháo đường