Phân tích ca lâm sàng viêm loét đại tràng chảy máu

THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu, hóa sinh máu,
nước tiểu, dịch cơ thể

GV hướng dẫn: Võ Thị Hà
Tổ 1 - nhóm 2
Lớp D4A


CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU
ThS. Phạm Thị Thúy Vân, ThS. Cao Thị Bích Thảo

Thông tin
chung

Tên

Nguyễn Thị D.

Giới

Nữ

Tuổi

26

Lý do gặp dược sĩ/ bác sĩ – Lý do vào viện

Đi ngoài ra máu và đau bụng đã 5 ngày, đi ngoài 6-7 lần/ngày và rất mệt mỏi.

Diễn biến bệnh

Chị D được chẩn đoán viêm loét đại tràng chảy máu 2 năm trước, được chỉ định pentasa (mesalazin) để điều trị duy
trì. Cách đây hơn 1 tuần, chị D bị đi ngoài ra máu kèm đau bụng, trung bình ngày đi ngoài 6-7 lần. Đây là lần phát
bệnh thứ 3 của chị trong năm nay. Chị D đến khám và được chỉ định nhập viện. Trước thời điểm nhập viện chị đã
dùng pentasa 1g x 4 lần/ngày và prednisolon 20mg/ngày hơn 1 tuần vẫn không thấy đỡ và ngày càng thấy mệt mỏi
hơn.

Bệnh sử

Không rõ


CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU
ThS. Phạm Thị Thúy Vân, ThS. Cao Thị Bích Thảo

Tiền sử gia đình

Bố của chị cũng có tiền sử viêm loét đại tràng chảy máu, đã làm phẫu thuật cắt đại tràng 15 năm trước.

Lối sống

Chị D bán hàng tạp hóa ở nhà, đã lập gia đình nhưng chưa có con, không uống rượu bia, không hút thuốc lá.

Tiền sử dùng thuốc

Chị D dùng pentasa 1g x 4 lần/ngày để điều trị duy trì. Trước thời điểm nhập viện, chị D đã dùng pentasa 1g x
4 lần/ngày và prednisolon 20mg/ngày trong vòng hơn 1 tuần.

Tiền sử dị ứng

Khám bệnh

Chị D không bị dị ứng với các thuốc đã dùng
Cân nặng

50kg

Chiều cao

155cm

Mạch

92 lần/phút

Nhiệt độ

O
38 C

Huyết áp

110/65mmHg

Các cơ quan

Bụng mềm, ấn đau, không căng chướng, gan lách không to. Hậu môn không có búi trĩ.

Khám các cơ quan khác

Bình thường


CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU
ThS. Phạm Thị Thúy Vân, ThS. Cao Thị Bích Thảo

Cận lâm sàng
Bệnh nhân được làm

Xét nghiệm

Giá trị

Giới hạn bình thường

Đơn vị

Na+

143

135-145

mmol/L

K+

3,2

3,5-5,1

mmol/L

Creatinin

81

<97 (nữ)

µmol/L

Ure

7,2

<8,3

mmol/L

Albumin

28

33-50

g/L

Hb

10,4

12-16

g/L

Bạch cầu

14

4,3-10

9
10 /L

VSS

38

<20

mm/h

Crp

95

<6

mg/L

các xét nghiệm sinh
hóa, X-quang đại tràng
và cấy phân, kết quả
như sau:

-X-quang đại tràng không có hình ảnh giãn đại tràng.
-Cấy phân: âm tính

Chẩn đoán

Viêm loét đại tràng chảy máu

Thuốc sử dụng trên

Sau khi nhập viện, chị D được chỉ định dùng những thuốc sau:


Nhận xét các kết quả của bệnh nhân

XN

Giá trị

Giới hạn BT

Đơn vị

Nhận xét

Ý nghĩa

Na+

143

135-145

mmol/L

Bình thường

-

K+

3,2

3,5-5,1

mmol/L

Thấp

Do tiêu chảy nhiều lần/ngày

Creatinin

81

<97 (nữ)

µmol/L

Bình thường

-

Ure

7,2

<8,3

mmol/L

Bình thường

-

Albumin

28

33-50

g/L

Thấp

Kém hấp thu trong thời gian dài

Hb

10,4

12-16

g/L

Gỉam

Thiếu máu vừa do mất máu

Bạch cầu

14

4,3-10

9
10 /L

Tăng

Viêm nhiễm cấp / đợt tiến triển

VSS

38

<20

mm/h

Tăng gần gấp 2

Hội chứng viêm nặng

Crp

95

<6

mg/L

Tăng cao


Câu 1: tác dụng của mesalazin trong bệnh viêm loét đại tràng chảy máu?
 VLĐTCM là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại tràng, gây tổn thương lan tỏa
lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

 Mesalazine (acid 5 – aminosalicylic, 5 –ASA) được coi là phần có thuộc tính của sulfasalazin. Thuốc có tác
dụng chống viêm đường tiêu hóa, được sử dụng để điều trị nhẹ đến trung bình các đợt bùng phát của viêm loét
đại tràng và là thuốc duy trì để ngăn chặn triệu chứng tái phát.



-

Cơ chế đáp ứng viêm của nó vô cùng phức tạp, vẫn chưa được xác định rõ cơ chế chính xác của nó.
Các mesalazin có thể ức chế cyclooxygenase, giảm tạo thành prostaglandin trong đại tràng-> ức chế tại chỗ
chống lại việc sản xuất các chất chuyển hóa của acid arachidonic, các chất này tăng ở những người bị viêm ruột
mạn tính.


Câu 3: căn cứ vào những dấu hiệu và triệu chứng nào để bác sĩ chỉ định cho chị d nhập
viện?
Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D.

•Chị D đi ngoài hơn 6 lần/ngày, phân lẫn
máu và Albumin thấp
=> Bệnh nặng.

•Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm
cho thấy mạch nhanh, sốt cao, VSS, CRP
tăng cao
=> Tình trạng viêm nặng

-> Cần phải nhập viện


Câu 4: Giải thích lý do kali và albumin trong máu của chị D lại thấp?
 Kali trong máu thấp là do:
+ Tiêu chảy kéo dài ở bệnh nhân=> Gây mất nước => Kali trong máu giảm (Nồng độ kali trong
phân lỏng là 40-60mEq/l)
+ Mất kali do dùng thuốc: Prednisolon là corticosteroid có tác dụng phụ gây tăng thải kali qua thận
nếu dùng kéo dài.

 Albumin trong máu thấp là do protein giảm do kém hấp thu, mức độ giảm albumine song song với
mức độ nghiêm trọng của bệnh.


Câu 5: lý do bác sĩ chỉ định cho chị D chụp X-quang ổ bụng và cấy phân?
 Cấy phân: để xác định có tác nhân gây nhiễm trùng hay không. Một loạt các vi khuẩn gây bệnh có thể gây ra
trầm trọng các triệu chứng ở những bệnh nhân đã có viêm loét đại tràng, làm tăng tỉ lệ tử vong.

 Chụp X-quang: loại trừ trường hợp phình đại tràng nhiễm độc (Toxic megacolon) là biến chứng nguy hiểm
của viêm loét đại tràng, nó gây giãn nở ruột già trong vòng 1 đến vài ngày => gây nguy hiểm tính mạng =>
cần phải điều trị phẫu thuật, thường là cắt bỏ toàn bộ đại tràng.


Câu 6: Nêu những biện pháp điều trị để kiểm soát những đợt phát bệnh như trong trường hợp
này?
Dựa vào khai thác lâm sàng và cận lâm sàng có thể chẩn đoán chị D. đang ở trong đợt cấp viêm loét đại tràng chảy máu. Do đó biện pháp

Sau 10 ngày điều trị ngoại trú nhưng không có cải thiện lâm sàng, bác sĩ cân nhắc chỉ định

điều trị để kiểm soát đợt phát bệnh này là:



phẫu thuật cho chị D. Do chị D không muốn phẫu thuật nên bác sĩ đã chuyển sang dùng

1. Biện pháp chung:

ciclosporin cho chi.

 Tiết thực trong 24-48h hoặc cho đến khi bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện lâm sàng.

 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân có tình trạng suy dưỡng hoặc nếu không thể cho ăn trong vòng 7-10 ngày.
 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, điện giải và cân nhắc truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu nặng.
 2. Liệu pháp corticoid:
 Methylprednisolone 48-64mg hoặc Hydrocortisone 300mg tiêm tĩnh mạch chia 4/24h hoặc truyền tĩnh mạch trong vòng 24h.
 Nếu bệnh nhân không cải thiện tình trạng lâm sàng với liệu pháp corticoid trong 3-5 ngày nên nghĩ đến giải pháp phẫu thuật hoặc cân nhắc
liệu pháp anti-TNF hoặc cyclosporine.


3. Liệu pháp anti-TNF:

 Được chọn sau 4-7 ngày nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện với liệu pháp corticoid.
 Infliximab 5mg/kg truyền đơn độc tĩnh mạch.
4. Cyclosporine:
- Tiêm tĩnh mạch Cyclosporine 2-4mg/kg/24h.

 Được chọn khi tình trạng bệnh nhân không cải thiện sau 7-10 ngày với liệu pháp corticoid.
 Thuốc có nhiều tác dụng phụ: gây độc thận, co giật, suy giảm miễn dịch, tăng huyết áp.
5. Phẫu thuật:
- Khi bệnh nhân trong đợt phát bệnh không đáp ứng với các liệu pháp corticoid, infliximab hoặc cyclosporin biểu
hiện ở không cải thiện tình trạng lâm sàng.




Câu 7: tại sao chị D có khả năng phải phẫu thuật?
Như đã nói ở trên, phẫu thuật được cân nhắc khi bệnh nhân trong đợt phát bệnh không đáp ứng với
các liệu pháp corticoid, infliximab, cyclosporin biểu hiện ở không cải thiện tình trạng lâm sàng hoặc
bệnh nhân có xuất huyết nặng, thủng đại tràng hay phát hiện carcinoma đại tràng. Phẫu thuật cũng có
thể phải đòi hỏi ở những bệnh nhân ở đợt phát bệnh hoặc có hội chứng phình đại tràng nhiễm độc
không cải thiện trong 48-72h,…

Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng được chứng minh là có thể chữa hoàn toàn bệnh.
Thực tế case lâm sàng này chị D đã có tiền sử viêm loét đại tràng kéo dài và thường xuyên tái phát,
hiện tại đợt phát bệnh không đáp ứng với corticoid đường tiêm do đó có thể cân nhắc các liệu pháp
khác bao gồm cả phẫu thuật.



Câu 8: tại sao bác sĩ lại chuyển sang dùng ciclosporin trong trường hợp này?

Các thuốc khác như: Azathioprin/6-Mercaptopurin; Ciclosporin; Infliximab.

•

Trong đó Azathioprin/6-Mercaptopurin chỉ thấy rõ tác dụng khi dùng kéo dài => không giải quyết được tình trạng đang nghiêm trọng trên chị D => bác sĩ
không lựa chọn.

•

Ciclosporin hoặc Infliximab thấy rõ tác dụng trong thời gian ngắn là các lựa chọn hợp lí? Tại sao bác sĩ lại chọn ciclosporin?


Tỉ lệ dẫn đến phẫu thuật của
Infliximab thấp hơn. Ciclosporin
cho tác dụng phụ nhiều hơn
=> Infliximab hiệu quả hơn


Ciclosporin có nồng độ điều trị
trong vòng 24h.
Infliximab trong vòng 7 ngày

mới cho được đáp ứng tương
đương.

Pentasa, hydrocortisone không đáp án trên chị D, tình trạng
chị diễn tiến nặng hoặc có nguy cơ dẫn đến diễn tiến cấp nặng
(cần phải phẫu thuật) và không muốn phẫu thuật => phải
chuyển sang dùng một loại thuốc khác, bác sĩ này chọn
ciclosporin. Tại sao?

Bác sĩ phải chọn ciclosporin để kịp thời điều trị


Câu 9: Hãy bàn luận về việc sử dụng ciclosporin trên bệnh nhân này?
 Ciclosporin là thuốc khởi phát tác dụng nhanh rất thích hợp cho chị D.
 Cách dùng: ban đầu, ciclosporin được truyển tĩnh mạch nhỏ giọt. Nếu bệnh kiểm soát tốt có thể chuyển sang dùng dạng uống
(trong phát đồ điều trị sau ra viện hoặc trong giai đoạn chuyển tiếp sang các thuốc ức chế miễn dịch khác). Không được sử dụng
ciclosporin cùng lúc với azathioprin/6-mp; infliximab.

 Ciclosporin gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, nhưng tác dụng không mong muốn nghiêm trọng cần được báo cáo trên
bệnh nhân gồm:



Rối loạn điện giải: tăng kali máu, giảm magie máu. Do đó cần theo dõi nồng độ kali và magie huyết thanh của bệnh nhân. Trường hợp
cần thiết có thể bổ sung magie





Tăng huyết áp
Ngứa, ngứa nhiều trong long bàn chân-bàn tay, đau bụng và đau cơ, thay đổi chu kì kinh nguyệt
Dùng liều cao hoặc kéo dài có ảnh hưởng nghiêm trọng trên thận. Vậy cần giám sát ciclosporin trong máu và theo dõi các thông số
đánh giá chức năng thận, nếu bất thường có thể giảm liều


Câu 11. Hãy đề xuất các thuốc cho chị D khi xuất viện ?
Khi chị D xuất viện có thể cân nhắc chỉ định dùng những thuốc sau:






Ciclosporin 6-8 mg/kg/ngày đường uống, thay thế cho ciclosporin tiêm đang dùng trong nội trú.
Prednison 40-60 mg/ngày x 7-10 ngày, giảm liều dần mỗi 5mg/tuần.
Co-trimoxazol 960 mg/lần x 3 lần/tuần để dự phòng viêm phổi do suy giảm miễn dịch do ciclosporin.
Pentasa (mesalazin) 1 g/lần x 3 lần/ngày để chống viêm đường tiêu hóa


Sử dụng prednisone với liều 40mg ngày

Sử dụng pentasa liều lượng 2-4g ngày


Tài liệu tham khảo





Dược thư quốc gia
CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2016 – LANGE. Pg 649-652.
/> />Full_Article

 /> />

Cám ơn cô và các bạn đã lắng nghe!