Nghiên cứu hiệu quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ THANH LOAN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẤM DỨT SỚM THAI KỲ HOẶC ĐIỀU
TRỊ DUY TRÌ

Chuyên nghành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: NT 60 72 13 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS. TRƢƠNG QUANG VINH

HUẾ - 2012


Lời Cảm Ơn
Sau quá trình học tập và nghiên cứu, được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường,
thầy cô và bệnh viện, đến nay em đã hoàn thành khóa học. Để hoàn thành luận văn
tốt nghiệp cuối khóa, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Trung ương Huế.
- Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế.
- Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế.

- Khoa Phụ Sản Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Trương Quang Vinh đã
tận tình giảng dạy, hướng dẫn, cung cấp tài liệu và giúp đỡ em trong quá trình thực
hiện luận văn này.
Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến quý thầy cô trong Hội đồng
chấm luận văn tốt nghiệp đã giảng dạy và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để em
hoàn thành luận văn này.
Qua đây, cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp, những bạn bè
đã giúp tôi thu thập số liệu và giúp đỡ tôi trong học tập những năm qua. Cảm ơn
những bệnh nhân đã hợp tác với tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng con xin cảm ơn ba mẹ và các em đã luôn sát cánh, động viên khích
lệ và tạo mọi điều kiện cho con trên con đường học tập.
Với lòng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn!
Huế, tháng 11 năm 2012.
Nguyễn Thị Thanh Loan


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung
thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thanh Loan


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AUD

: Doppler động mạch tử cung

BHSS

: Băng huyết sau sinh

BVPSTƯ: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
BVTW

: Bệnh viện Trung ương

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

Hb

: Hemoglobin

Hct

: Hematocrit

HELLP : (H: Hemolysis: tan máu; EL: Elevated Liver enzym:
tăng mengan LP: Low Plateletes: giảm tiểu cầu)
IUGR

: Thai kém phát triển trong tử cung
(Intrauterin Growth Restriction)

SG

: Sản giật

SGOT

: Serum Glutamo Oxalo Transaminase

SGPT

: Serum Glutamo Pyruvic Transsminase

THA

: Tăng huyết áp

TSG

: Tiền sản giật

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Định nghĩa tiền sản giật và tiền sản giật nặng ........................................ 3
1.2. Lịch sử nghiên cứu về tiền sản giật ........................................................ 4
1.3. Bệnh nguyên và các yếu tố ảnh hưởng ................................................... 5
1.4. Sự thay đổi sinh lý bệnh học trong tiền sản giật..................................... 9
1.5. Bệnh học ................................................................................................. 10
1.6. Các yếu tố liên quan góp phần vào tiên lượng bệnh .............................. 12
1.7. Triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật .................................................. 13
1.8. Cận lâm sàng trong tiền sản giật............................................................. 14
1.9. Chẩn đoán và phân loại tiền sản giật ...................................................... 15
1.10. Biến chứng của tiền sản giật nặng ........................................................ 16
1.11. Điều trị tiền sản giật nặng ..................................................................... 19
1.12. Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới liên quan đến thời điểm
chấm dứt thai kỳ.................................................................................... 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 26
2.3. Phương pháp tiến hành ........................................................................... 28
2.4. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................... 36
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 37
3.1. Đặc điểm chung ...................................................................................... 37
3.2. Các đặc điểm lâm sàng trong TSG nặng ................................................ 40
3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 42
3.4. Kết quả điều trị ....................................................................................... 45
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 54
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................. 54

4.2. Đặc điểm lâm sàng của mẹ ..................................................................... 57
4.3. Các đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 61
4.4. Kết quả điều trị ....................................................................................... 67
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật - sản giật là một bệnh lý thường gặp và hết sức phức tạp thường
xảy ra từ sau tuần lễ thứ 20 của thai nghén chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số sinh
[8]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, bệnh lý này chiếm tỷ lệ vào khoảng 10 12% trong số các nguyên nhân gây tử vong mẹ và tử vong chu sinh, đây cũng là
nguyên nhân hàng đầu làm cho thai nhi kém phát triển hoặc chết trong tử cung nếu
không được phát hiện và điều trị sớm. Vì vậy, tiền sản giật được Tổ chức Y tế thế giới
coi như một vấn đề toàn cầu quan trọng. Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật - sản giật
chiếm khoảng 4 - 5% trong tổng số phụ nữ mang thai [2]. Tại Bệnh viện Trung ương
Huế theo thống kê năm 2001 thì tỷ lệ tiền sản giật là 8% [10].
Trong tiền sản giật nặng, sự rối loạn của đa cơ quan là nguyên nhân dẫn đến
tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong mẹ thời kỳ chu sản. Bệnh lý này cũng là
nguyên nhân hết sức quan trọng gây ra tử vong cho trẻ sơ sinh và chiếm gần 20%
trong số những trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt [31]. Những thai chậm phát
triển trong tử cung ở những sản phụ bị tiền sản giật nặng sẽ có nguy cơ mắc các
bệnh tăng huyết áp, bệnh lý về tim và đái tháo đường khi ở tuổi trưởng thành [44].
Đã có nhiều nghiên cứu về các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh
với những quy mô khác nhau ở nhiều khu vực khác nhau trên thế giới. Tuy nhiên,
các nghiên cứu về thái độ xử trí và điều trị trên bệnh nhân tiền sản giật nặng vẫn
còn nhiều vấn đề đáng tranh luận tùy theo trường phái mỗi tác giả và mỗi quốc gia.

Mục tiêu điều trị trong bệnh lý tiền sản giật nặng là ngăn cản sự tiến triển của
bệnh và tránh các biến chứng có thể xảy ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và
giảm tỷ lệ mắc các biến chứng, với phương châm bảo vệ mẹ là chính có chiếu cố
đến con. Điều trị triệt để duy nhất của tiền sản giật nặng là chấm dứt thai kỳ [54].
Quan điểm cần chấm dứt thai kỳ cho những sản phụ bị tiền sản giật nặng sau khi đã
điều trị một tuần nhưng không cải thiện được tình trạng của bệnh được nhiều nhà


2
sản khoa ủng hộ. Việc rút ngắn thời gian xuống dưới 7 ngày thậm chí là sau khi
bệnh nhân nhập viện 24 đến 48 giờ được áp dụng cho những thai phụ bị tiền sản
giật rất nặng hoặc lên cơn sản giật mà các can thiệp thuốc men không đem lại kết
quả mong muốn, đe dọa tính mạng mẹ và thai nhi. Nhưng mâu thuẫn giữa lợi ích
của mẹ và bé khi chấm dứt thai kỳ sớm cần được lưu tâm ở những nơi có điều kiện
và phương tiện chăm sóc y tế tốt vì những lợi ích về phía thai nhi.
Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu
quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phƣơng pháp chấm dứt sớm thai kỳ hoặc
điều trị duy trì”. Với hai mục tiêu:
- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ tiền sản
giật nặng.
- Đánh giá kết quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt
sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA TIỀN SẢN GIẬT VÀ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của
một thai nghén rất gần gây nên với sự xuất hiện của tăng huyết áp (THA), protein
niệu, có hoặc không kèm theo phù. TSG thường xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kỳ
và chấm dứt 6 tuần sau sinh. Tuy nhiên với sự hiện diện của bệnh lý nguyên bào
nuôi, TSG nặng có thể xuất hiện trước thời điểm đó [2], [3], [12].
Trước đây, người ta gọi TSG là hội chứng nhiễm độc thai nghén gồm có ba
triệu chứng chính là THA, phù và protein niệu. Trong quá trình phát triển của y học,
TSG có nhiều tên gọi khác nhau như “nhiễm độc do thai” (Fabre_1928), “bệnh thận
thai nghén”, “nhiễm độc thai nghén”, “bệnh albumin niệu khi có thai”. Nhưng ngày
nay người ta nhận thấy chính huyết áp (HA) cao là triệu chứng thường gặp nhất và
gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai, ngoài ra cũng không tìm thấy
chất độc nào trong các sản phụ bị TSG. Vì vậy, năm 1985, tổ chức y tế thế giới đề
nghị gọi tên là “các rối loạn tăng huyết áp thai sản” và hiện nay là TSG [12].
Trong bệnh lý tiền sản giật, người ta phân chia làm hai mức độ khác nhau đó
là TSG nhẹ và TSG nặng với biến chứng sản giật (SG)[8].
Tỷ lệ TSG-SG thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia. Theo Larry C (2002),
với mốc triệu chứng THA là 140/90 mmHg thì tỷ lệ thai phụ bị TSG - SG tại Hoa
Kì là 5 - 8%, tuy nhiên số phụ nữ có thai bị THA chiếm đến 12 - 22%, tác động trực
tiếp vào 17,6% tổng số chết mẹ [51]. Tại Anh, theo Chapell (2002), tỷ lệ phụ nữ
mang thai bị TSG chiếm 4%. Tại Singapore năm 2007, tỷ lệ mắc TSG nặng là
29,3/10000 sản phụ. Tỷ lệ mắc TSG tại các nước đang phát triển là 2,3% [63]. Ở
Việt Nam, tỷ lệ khoảng 4 - 5% với tổng số người có thai, ở miền Bắc là 5 - 6%
(BVPSTƯ) [20], miền Nam là 4,75% (BV Hùng Vương) và tại Bệnh viện Trung
ương (BVTƯ) Huế là 8% [10].


4
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TIỀN SẢN GIẬT
Suốt hơn nhiều thập niên với những nỗ lực tìm kiếm nhằm tìm ra những giả
thuyết cho bệnh lý TSG của nhiều tác giả như Siebold (1839 - 1845), Kossmann

(1901), Fischer (1921) và Bernhart (1939) người Đức đã viết về lịch sử TSG
nhưng quá đơn giản vì không có những tư liệu về nguồn gốc bệnh mà chỉ sao chép
lại nhiều lần các tạp chí. Bernhart đã viết rằng “sản giật (Eclamsia) được đề cập
trong y văn thời cổ Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc và Hy Lạp”. Người ta cho rằng do
bị kích ứng từ tử cung và còn ghi nhận một số triệu chứng như: lơ mơ, nhức đầu
kèm co giật là dấu hiệu tiên lượng xấu cho con. Một số bản dịch như Griffitth
(1898), Menarcha… từ bản gốc Kahun đã dùng từ “AUIT” để chỉ bệnh lý này.
Thế kỉ thứ IV trước công nguyên, Hypocrate đã viết: “các sản phụ co giật với
bệnh lý cấp tính nào cũng là dấu hiệu của cái chết cận kề”. Thế kỉ thứ II sau công
nguyên, người ta chưa phân biệt được SG với những cơn co giật khác nhưng là các
dấu hiệu rất dễ tử vong. Celsus cũng đề cập đến cái chết của trẻ sơ sinh liên quan
đến co giật của mẹ.
Mariceau (1668) là người đầu tiên đã phân biệt được SG và động kinh. Ông đã
có nhận xét rằng: “nguy cơ tử vong cho mẹ và con tăng lên nếu người mẹ hôn mê
kéo dài sau cơn giật và nguy cơ co giật ở người sinh con so cao hơn con rạ”.
Đến năm 1939, Bossier De Sauvage, người Pháp, đã dùng từ Eclampsia
(sản giật) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp là “Eklamsis” để chỉ những cơn giật có phù
quá nhiều.
Hơn một thế kỷ sau, Lever (1843) (London) và Simson (Edinburgh) đã xác
định được mối tương quan giữa tiểu đạm và SG. Đến năm 1874, Mohamed sử dụng
mạch ký để xác định huyết áp động mạch và ghi nhận những sản phụ này đều THA.
Năm 1903, Cook và Briggs đã sử dụng một huyết áp kế tân tiến, gần giống
huyết áp kế ngày nay và chỉ ra rằng THA và protein niệu là những chỉ điểm của SG.
Tuy nhiên, việc phân biệt TSG - SG với các bệnh thận và THA bản chất vẫn còn
gặp nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Dieckmann (1954)
trong cuốn “nhiễm độc thai nghén” đã viết: “khoảng một phần hai sản phụ bị nhiễm
độc thai nghén có viêm cầu thận hoặc THA bản chất trước đó, nhưng chỉ có 2%
bệnh nhân là tiên phát”.

5
Trong quá trình phát triển của Y học, đã có nhiều thuật ngữ được sử dụng để
đặt tên cho bệnh lý này mà vẫn chưa có tên gọi nào thỏa đáng và có tính khái quát
cao cho hội chứng bệnh lý phức tạp này.
- Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị gọi là bệnh rối loạn tăng huyết áp trong thai nghén.
- Colan JC, Uzan S. gọi bệnh lý này là bệnh mạch thận trong thai nghén.
- Mabie C, Redman, Dương Thị Cương gọi là bệnh cao huyết áp do thai nghén.
- Năm 1972, hội đồng thuật ngữ trường Đại học và các nhà sản phụ khoa Hoa
Kỳ sau khi đã xem xét cẩn thận và thăm dò nhiều ý kiến của những người có thẫm
quyền trong lĩnh vực này, đã gợi ý các tình huống cho đến nay vẫn còn được nêu
lên một cách chung chung là “các nhiễm độc thai nghén” bao gồm phù do thai
nghén, protein niệu do thai nghén, THA do thai nghén, TSG và SG.
Trong những năm gần đây, với kết quả sinh thiết thận cho thấy chỉ có khoảng
10 - 12% bệnh nhân bị TSG có bệnh thận tiên phát. Theo Sibai (2005) có tới 29%
sản phụ bị SG mà không có Protein niệu [63]. Ngày nay người ta sử dụng từ THA
do thai nghén hay TSG - SG để thay thế cho từ nhiễm độc thai nghén.
1.3. BỆNH NGUYÊN VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
1.3.1. Bệnh nguyên
Mặc dù nhiều công trình nghiên cứu mở rộng, nhưng đến nay nguyên nhân
sinh bệnh của TSG vẫn chưa có nguyên nhân nào được chấp nhận hoàn toàn. Một
số yếu tố có thể góp phần trong sự xuất hiện TSG được liệt kê tùy theo chứng cứ
[2], [12], [9], [73]:
- Phản xạ do căng tử cung (thiếu máu cục bộ): Có sự gợi ý rằng sự đề kháng
của cơ tử cung đối với sự căng ra do thai kỳ khởi động một phản xạ tử cung - thận
dẫn đến sự thiếu máu cục bộ tại chỗ của vỏ thận gây nên sự co mạch toàn thân và
THA, phù, protein niệu.
- Các yếu tố dinh dƣỡng: Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát về vai trò của chế
độ ăn, nhưng chưa đưa ra được những bằng chứng thuyết phục. Chế độ ăn cung cấp
quá nhiều hoặc hạn chế năng lượng, quá thừa hoặc giới hạn bớt muối đều không
được xác định rõ ràng là có mối quan hệ nhân quả, và cũng chưa có kết luận chắc

chắn nào từ những nghiên cứu khảo sát vai trò của các yếu tố vi lượng và vitamin.


6
Những yếu tố thuộc chế độ ăn bao gồm: giảm protid máu, thiếu Thiamin, thiếu
Canxi, thiếu Sắt, thừa Carbon hydrat và thừa muối có ảnh hưởng.
- Thuyết huyết động: Những nghiên cứu cho thấy rằng khi rau bám vào đoạn
trên của tử cung thì phần lớn máu tĩnh mạch trở về tim theo các tĩnh mạch buồng
trứng. Trong khi qua con đường này, thể tích máu thêm vào sẽ tạo thuận lợi cho sự
xung huyết của hệ thống tĩnh mạch thận, gan và não dẫn đến các thay đổi giảm oxy
máu. Một số quan niệm khác cho rằng nguyên nhân của TSG là do giảm lưu lượng
máu dẫn đến hội chứng giảm tưới máu. Nhưng những bằng chứng lại gợi ý rằng
giảm tưới máu cũng như đông máu rải rác trong lòng mạch lại là một phần quan
trọng trong bệnh sinh chứ không phải là nguyên nhân.
- Hiện tƣợng miễn dịch: Trong những thập niên 80 - 90 các công trình nghiên
cứu về miễn dịch huỳnh quang đã xác định các globin miễn dịch trong các tổ chức
của các sản phụ bị TSG. Những nghiên cứu mới nhất của Hernan DK (2007) cho
thấy tế bào NK đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện bệnh. Freeman DJ nghiên
cứu cho thấy có sự đáp ứng viêm bởi các CRP, interleukin, TNFα (tumor necrosis
factor-alpha) [39].
- Phản ứng stress: không phải là một lý thuyết được tán thưởng.
- Rối loạn chức năng về nội tiết: Trong thai nghén bình thường có sự to ra
của thùy trước tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp. Người ta
cho rằng rau đang phát triển đã ngăn cản hoạt động nội tiết và chuyển hóa.
- Thuyết nhiễm độc: Người ta đã từng chê trách nhiễm độc nước, chất độc
của kinh nguyệt (menotoxin) và nhiều chất khác.
- Thuyết chủng tộc và yếu tố di truyền: Chủng tộc cũng có vai trò nhất định, tuy
nhiên nó chịu ảnh hưởng của điều kiện kinh tế và khả năng chăm sóc trước sinh. Về yếu
tố di truyền, người ta cũng đã quan sát được một khuynh hướng gia đình trong TSG và
SG. Kiểu di truyền một gen lặn được tán thành, như nghiên cứu của Leon Chesley

(1980) đã chứng minh.
1.3.2. Sinh lý bệnh học
Trong lúc thai nghén bình thường, có sự giảm đáp ứng của mạch đối với các
chất tăng áp, thì trong bệnh TSG lại tăng lên. Sự co thắt mạch toàn diện đóng một
phần quan trọng trong bệnh sinh của TSG và điều này phối hợp mật thiết với hệ


7
thống Rennin - Angiotensin - Aldosterone. Nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của
TSG được đề cập đến [9], [12], [26], [53]:
- Sự mất cân bằng của hai loại Prostaglandin do bánh rau sinh ra là
Prostacyclin (PGI2) và Thromboxan A2 (TXA2). Prostacyclin là một prostaglandin
được khám phá vào năm 1976 do Vane và cộng sự, nó được tạo ra đầu tiên trong tế
bào nội mô do phản ứng của enzym cyclooxygenase từ axit arachidonic. Ngày nay,
người ta dựa vào giả thuyết này để giải thích cơ chế bệnh sinh của TSG - SG.
TSG - SG có thể đƣợc coi nhƣ là một hội chứng thiếu PGI2. (Pedersen và cộng
sự 1983) Trong một thai nghén bình thường, cung lượng tim tăng khoảng 40% vào
ba tháng đầu của thai kỳ, điều này luôn luôn đi kèm với sự tụt nhẹ huyết áp tâm
trương (HATTr) và huyết áp tâm thu (HATT). Để tụt HA xuống mặc dù cung lượng
tim gia tăng, phải giảm đáng kể toàn bộ kháng lực ngoại vi, vì vậy phải tăng sự dãn
mạch toàn thân để đạt sự giảm kháng lực này. Đáp ứng giảm bớt chất THA ở hệ
tuần hoàn và cơ trơn thành mạch, Angiotensin II, đặc biệt xảy ra như một thai
nghén bình thường. Gant (1973) đã tiến hành quan sát khi đưa vào cơ thể chất
Indomethacin, một chất ức chế tổng hợp PGI2,và khôi phục sự đáp ứng một chất
cạnh tranh Angiotensin II. Điều này đã đưa đến kết luận quan trọng là ở những sản
phụ không có đáp ứng giảm Angiotensin II sớm trong thai kỳ thì sẽ có thiên hướng
bị TSG - SG sau này, và đã tạo nên cơ sở của thử nghiệm truyền Angiotensin II. Nó
còn có nghĩa là Prostaglandin có vai trò trong sinh ra nguyên nhân TSG. Tế bào nội
mạc mạch máu và phần ít hơn từ nguyên bào nuôi là nơi sinh ra PGI2 có tác dụng tại
chỗ là chất dãn mạch, ngăn tiểu cầu kết dính, thúc đẩy tuần hoàn tử cung - rau và

làm giảm hoạt độ tử cung. Còn TXA2 được tổng hợp tiểu cầu, mô đệm và một phần
của bánh rau là chất co mạch, tập trung tiểu cầu, làm giảm lưu lượng máu tử cung rau, kích thích co tử cung. PGI2 và TXA2 cân bằng nhau ở thai nghén bình thường,
ở bệnh lý TSG TXA2 trội lên. Vì vậy, người ta sử dụng Aspirin liều thấp làm giảm
sản sinh TXA2 nhưng chỉ chẹn được một phần PGI2.
- Thoái hóa hệ thống Renin - Angiotensine của tử cung gây co mạch THA.
Trong thai nghén bình thường, thành phần ở hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron
tăng, còn trong TSG, một số thành phần của hệ này thấp hơn bình thường, mức
Angiotensin thấp nhưng tăng đáp ứng với THA.


8
- Thuyết thiếu máu cục bộ tử cung - rau được nhiều người thừa nhận. Thiếu
máu tử cung rau với sự kém phát triển của động mạch xoắn do sự xâm lấn bất
thường của nguyên bào nuôi. Sự gia tăng kháng lực ngoại biên do thiếu chất dãn
mạch trung gian PGI2, sự co mạch kéo dài làm tăng khối lượng huyết tương, hoạt
hóa tiểu cầu, sự co thắt các động mạch tia, các động mạch xoắn trong thành tử cung
với sự giảm tưới máu rau thai và cuối cùng là sự tắc nghẽn các động mạch đó bởi
tiểu cầu và fibrin dẫn tới nhồi máu nhau thai. Điều này dẫn tới sự hoạt hóa quá mức
các đại thực bào và các tế bào có thẩm quyền miễn dịch khác ở mẹ. Những thay đổi
trong sự chuyển hóa cytokine, đặc biệt là sự chế tiết ra chất hoại tử TNF và sự
chuyển hóa Eicasanoid (TXA2, 6-ceto-PGF1α) dẫn đến rối loạn chức năng nội mô
và sự hoạt hóa tế bào [26].
- Co thắt toàn bộ các tiểu động mạch là nguyên nhân gây bệnh cảnh lâm sàng
của TSG. Trong điều kiện sinh lý, tế bào nội mạc mạch máu sản xuất ra EDRF
(Endothelium derived relaxing factor), yếu tố dãn mạch từ tế bào nội mô, đáp ứng với
nhiều chất đồng vận gây co mạch. Thrombin là chất phóng thích mạnh EDRF, trong
TSG nặng thì sự bất hoạt và thanh thải Thrombin bị suy giảm. Các tế bào nội mạc
mạch máu bị phá hủy, mất đi khả năng điều tiết và vai trò gây dãn mạch của chúng
gây ra tình trạng co mạch không kiểm soát với bất kỳ chất gây co mạch nào, tạo nên
sự dao động lớn của huyết áp. Tổn thương thiếu máu cục bộ, xuất huyết, hoại tử là

hậu quả của sự co toàn bộ các tiểu động mạch gây nên hoạt hóa rối loạn đông chảy
máu, lắng đọng fibrin, bao gồm cả sự tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu.
Các nhà nghiên cứu ngày nay tạm thời đưa ra sơ đồ giải thích cơ chế bệnh sinh
TSG như sau:
Di truyền + miễn dịch
Tổn thƣơng lan tràn nội mô

Đông máu
rải rác trong
lòng mạch

Tổn thương
thận

Rối loạn
chức năng
gan

Tổn thương
cơ quan
khác

Sơ đồ 1.1: Bệnh sinh của tiền sản giật- sản giật [12]


9
1.4. SỰ THAY ĐỔI SINH LÝ BỆNH HỌC TRONG TIỀN SẢN GIẬT
Sự thay đổi sinh lý học của một người một người phụ nữ mang thai bình thường là
để phù hợp với quá trình phát triển và lớn lên của thai. So với khi không mang thai, thể
tích máu tăng lên 50%, cung lượng tim cũng tăng 40 - 50%, giảm sức kháng mạch máu

ngoại vi làm tăng truyền máu ở mức độ khác nhau vào các tạng. Sự tăng lên kéo dài suốt
kỳ thai nghén để duy trì phát triển thai nghén bình thường, nhưng vẫn có một sự giảm đi
của áp lực máu trong thai nghén. Áp lực này giảm tới mức thấp nhất trong ba tháng giữa
và trở lại gần như bình thường trong lúc thai đủ tháng [9].
Bất thường sớm về kiểu bám của bánh rau.
Suy chức năng của bánh rau bởi tình trạng khiếm khuyết của bánh rau bám vào
cơ tử cung dẫn đến tình trạng phân bố tuần hoàn rau thai kém.

Giảm lưu lượng máu tử cung-rau thai

Tác động đến thai nhi
Thiếu các chất cần thiết cho sự
tăng trưởng của thai và giảm
cung cấp oxi cho thai  sự
thương tổn thai mạn tính.

Huyết khối vi mạch
- Bởi sự biến đổi của biểu mô.
- Thận: thương tổn biểu mô tiểu cầu thận
(protein niệu).
- Gan: vi huyết khối mao mạch quanh
các tiểu thùy (hội chứng HELLP).
- Não: huyết khối vi mạch (do lắng đọng
fibrin, phù, xuất huyết)
Rối loạn đông chảy máu

Tác động đến sản phụ
Thiếu máu cục bộ tại bánh rau 
giải phóng các chất gây độc tế
bào, khởi đầu cho sự biến đổi biểu

mô của sản phụ và thai nhi.

Sự biến đổi huyết áp
- Bởi sự tăng trở kháng của hệ
thống mạch máu ngoại vi (do
mất thăng bằng giữa hormone
co mạch và dãn mạch).
- Tạo ra một phản ứng phòng
giữ về lưu lượng tử cung bánh rau.

Sơ đồ 1.2. Sinh lý bệnh trong tiền sản giật nặng [11].


10
Ở bệnh nhân TSG - SG thay đổi nổi bật nhất là ở hệ tim mạch và thận vì sự co
mạch và giảm thể tích máu là những biểu hiện chính. Cung lượng tim có thể bình
thường, tăng hoặc giảm nhưng sự đề kháng thành mạch luôn tăng, và luôn có thể tích
huyết tương nhỏ hơn ở những sản phụ mang thai bình thường. Thận là một tạng nhạy
cảm nhất đối với những thay đổi lưu lượng và thể tích máu. Tăng lưu lượng máu thận và
tốc độ lọc cầu thận dẫn đến tăng bài tiết và làm giảm những sản phẩm chuyển hóa máu
như ure máu, axit uric… Mức axit uric máu tăng dự báo tốc độ lọc cầu thận giảm, vì vậy,
axit uric có thể được xem là dấu hiệu quan trọng để báo hiệu bệnh nặng.
1.5. BỆNH HỌC
Chính là sự thay đổi các cơ quan quan trọng của mẹ và tuần hoàn rau thai
trong bệnh lý TSG. Donelly (1954) đã nghiên cứu nguyên nhân tử vong của 553 sản
phụ bị TSG và nhận thấy những nguyên nhân thông thường nhất của tử vong là các
tai biến mạch máu não, suy tim, suy hô hấp và suy thận cấp. Những thương tổn
thường thấy ở các bệnh nhân bị tử vong do TSG nặng và SG là những thương tổn
thiếu máu cục bộ, xuất huyết hoại tử chính là hình ảnh bệnh học chung của các cơ
quan như gan, thận, não, bánh rau [2], [9], [12]...

1.5.1. Thận
Tổn thương đặc trưng của TSG ở thận là sự dày lên của nội mô mao mạch cầu thận
dẫn đến lưu lượng máu đến cầu thận giảm và độ lọc cầu thận cũng giảm. Tìm thấy được
những mảng fibrin trên màng đáy cầu thận có thể do đông máu nội mạch xảy ra (vì rau
tổn thương xuất tiết nhiều Thromboplastin).
Về mặt lâm sàng, sự thương tổn thận biểu hiện sớm nhất dựa vào nồng độ axit uric,
do giảm quá trình đào thải nên nồng độ axit uric tăng cao trong bệnh lý TSG nặng. Theo
Ngô Văn Tài (2001) khi mức axit uric huyết tương tăng cao trên 350µmol/l, phối hợp
THA khi có thai sẽ làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong chu sinh.
1.5.2. Gan
Trong SG có khoảng 70% có rối loạn chức năng gan nhưng sự hư hại vĩnh viễn thì
rất hiếm. Thương tổn ở gan thông thường nhất là: xung huyết, hoại tử xuất huyết quanh
hệ tĩnh mạch cửa và dưới bao gan, vỡ gan hiếm khi xảy ra. Những thương tổn tế bào gan
do thiếu oxy, những thay đổi này chủ yếu xảy ra trong hội chứng HELLP.


11
1.5.3. Phổi
Ở các bệnh nhân chết vì SG gần như bao giờ cũng có bằng chứng về phù phổi và
phế quản - phế viêm chảy máu lan tỏa do trào ngược. Phù phổi cấp có thể xảy ra trong
TSG nặng hay SG, nhất là 48 giờ đầu tiên hậu sản, cũng có thể do truyền dịch quá nhiều.
1.5.4. Hệ thần kinh trung ƣơng
Tổ chức thần kinh có hệ thống tự điều chỉnh lượng máu đến não để giữ lượng máu
này ở mức ổn định khoảng 55ml/phút cho 100gr não. Nhưng khi THA đến một mức độ
nào đó thì sự điều chỉnh không còn hoạt động được nữa. Các tế bào nội biểu mô mao
mạch sẽ hở ra, huyết tương và hồng cầu thoát ra khỏi mạch máu gây phù não, xuất hiện
các đốm xuất huyết nội sọ, sang thương huyết khối, hoặc những hoại tử dạng sợi.
1.5.5. Hệ tim mạch
Thể tích huyết tương bị giảm, máu cô đặc, có thể do co mạch toàn thân, nội biểu
mô mao mạch cũng bị thiếu oxy, tế bào co lại, để hở những khoảng trống làm cho huyết

tương thoát ra ngoài.
1.5.6. Huyết học
Có thể gặp những bất thường như giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết hoặc đông
máu nội mạc lan tỏa. Hầu hết các rối loạn huyết học trở về bình thường 2 - 3 ngày sau
sinh còn giảm tiểu cầu có thể kéo dài đến một tuần.
1.5.7. Mắt
Có thể bong võng mạc hay mù võ não.
1.5.8. Thay đổi tuần hoàn rau thai
Trong TSG, theo Tuncay Peker có sự tổn thương về cấu trúc bánh rau:
- Tắc mạch gai rau: 33% ở sản phụ TSG nhẹ, 60% thai phụ TSG nặng. Tổn thương
tắc mạch có thể chiếm đến 10% nhu mô.
- Phù gai rau hay gặp ở sản phụ TSG nặng.
Các thương tổn làm giảm diện tích trao đổi dinh dưỡng của bánh rau, cản trở
hệ thống tuần hoàn tử cung - rau - thai. Hiện tượng co thắt mạch máu ngoại vi kết
hợp hiện tượng xơ mạch của người mẹ trong TSG làm tăng sức cản mạch máu
nhất là động mạch tử cung làm giảm tuần hoàn rau thai.


12
1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN GÓP PHẦN VÀO TIÊN LƢỢNG BỆNH
Có rất nhiều công trình nghiên cứu rộng rãi nhằm xác định một số yếu tố nguy
cơ của bệnh lý TSG nhằm phân tích, đánh giá, tiên lượng mức độ nặng của bệnh để
đưa ra những can thiệp đúng đắn và kịp thời dự phòng nhất. Người ta đã xác minh
rằng có những yếu tố thuận lợi nhất định dẫn đến TSG như [2], [12], [40]:
1.6.1. Tuổi sản phụ
Những thai phụ quá trẻ hoặc quá lớn tuổi thường mắc phải hơn cả và thường
nặng hơn. Conde và cộng sự đã nghiên cứu ở 700 BV khác nhau kéo dài tới 12 năm
từ 1985 đến 1999 ở châu Mỹ thì trong 42.530 thai phụ bị TSG - SG số sản phụ có
độ tuổi từ 35 trở lên chiếm tỷ lệ cao và nếu mang thai con so từ tuổi này trở lên thì
nguy cơ mắc tăng gấp đôi [33]. Theo Banos JP thì nguy cơ THA thai kỳ nếu sản

phụ dưới 20 tuổi là 2,8 lần và sinh con so là 3,3 lần.
1.6.2. Số lần sinh và khoảng cách giữa các lần sinh
Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh TSG - SG giữa phụ nữ mang thai con so và
con rạ. Theo Sibai thì tỷ lệ phụ nữ mang thai con so mắc TSG chỉ ở mức 14 - 20%,
số còn lại là mang thai con rạ nhưng theo Buga thì đến 70% trường hợp mắc lại là
con so. Những thai phụ con so trên 35 tuổi tỷ lệ mắc TSG cao hơn con rạ [40]. Theo
Skjaerven R thì nguy cơ bị TSG ở thai con so là 3,9%, con rạ lần hai là 1,7% và lần
ba là 1,8%, theo ông cứ tăng thêm một năm so với lần sinh trước thì nguy cơ tương
đối tăng lên 1,12% [65].
1.6.3. Nhóm máu
Nghiên cứu của Sezik M (2000) sản phụ có nhóm máu O, Rh dương thì nguy
cơ bị TSG cao hơn, nguy cơ bị hội chứng HELLP cao gấp 3,1 lần so với các nhóm
máu khác [61].
1.6.4. Các yếu tố khác
- TSG dễ xuất hiện vào mùa rét. Ở nước ta tỷ lệ mắc bệnh vào mùa đông gần
gấp đôi so với mùa thu.
- Theo Valensise H (2008) cho thấy sản phụ bị TSG có nồng độ các chất
chống oxy hóa trong huyết tương bị giảm đi và mức độ oxy hóa tăng lên rõ rệt [71].


13
- RCOG (2010) đưa bằng chứng cho thấy có đến 13 % phụ nữ bị TSG sẽ có
cơ bản cao huyết áp mãn tính hoặc thiết yếu lại không được nghĩ trước sinh.
- Các yếu tố thai nghén như: song thai, đa thai, đa ối, phù thai và rau thai
thường dễ bị TSG.
- Các yếu tố bệnh lý khác: Tiền sử có TSG - SG, hoặc thai phụ có tiền sử:
đái tháo đường, bệnh thận, bệnh tạo keo [28]….
1.7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TIỀN SẢN GIẬT
1.7.1 . Tăng huyết áp
THA là triệu chứng đặc trưng và mốc để chẩn đoán xác định.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, các trị số
huyết áp được so sánh với thời điểm trước tuần lễ thứ 21.
Những sản phụ chưa được đo HA bao giờ thì được xem là cao HA khi trị số
HATT ≥140 mmHg và/hoặc trị số HATTr ≥90 mmHg.
Đối với sản phụ đã được đo HA trước đó thì THA khi trị số tối đa tăng >30
mmHg và trị số tối thiểu tăng >15 mmHg.
Ngoài ra, huyết áp động mạch trung bình tăng từ 20 mmHg trở lên so với
trước khi có thai cũng được xem là THA.
Chẩn đoán THA cần phải đo ít nhất hai lần cách nhau 6 giờ sau khi thai phụ
được nghỉ ngơi [2], [3], [4], [40].
Nhiều tác giả đồng ý rằng HATTr có giá trị hơn cả vì thể hiện sức cản ngoại
vi. Duruelle cho rằng HATTr bắt đầu ở 90mmHg kết hợp với protein niệu ở nữa sau
thai kỳ làm tăng đáng kể biến chứng cho mẹ và con [53].
1.7.2. Protein niệu
Protein niệu thường xuất hiện sau cùng trong bộ ba triệu chứng trên.
Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong ngày và phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như: sự chế tiết của âm đạo, vi khuẩn, tỷ trọng, độ pH… nên cần lấy mẫu thử
suốt 24 giờ.
Protein niệu được coi là dương tính khi lượng protein ≥ 0,3g/l/24 giờ hoặc
≥0,5 g/l trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.


14
Thận chỉ là một cơ quan đích nên TSG có thể xảy ra mà không có protein
niệu, chỉ nên xem là bằng chứng quan trọng để chẩn đoán TSG [36].
1.7.3. Phù
Phù là triệu chứng ít có giá trị vì trong thai nghén bình thường có 80% sản phụ
bị phù sinh lý. Phù sinh lý khi phù nhẹ và nghỉ ngơi sẽ giảm, phù bệnh lý do sự tích
lũy quá mức các chất dịch trong gian bào.
Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể tăng hơn 500 gr/tuần hoặc hơn

2.250 gr/tháng. Có đặc điểm: mềm, trắng, ấn lõm, phù toàn thân và xuất hiện
thường xuyên.
TSG có thể xảy ra mà không có phù, theo Sibai có đến 39% TSG xảy ra không
có phù.
1.7.4. Các dấu hiệu khác
Ngoài ba triệu chứng trên một số triệu chứng khác có thể xuất hiện: đau đầu
kéo dài, tăng kích thích, tăng phản xạ; mờ mắt, hoa mắt; buồn nôn và nôn; đau vùng
thượng vị; dịch màng phổi, dịch màng bụng [2], [12]...
1.8. CẬN LÂM SÀNG TRONG TIỀN SẢN GIẬT
1.8.1. Huyết học
Công thức máu: số lượng hồng cầu có thể thấp với hàm lượng huyết sắc tố
rất thấp (6,14g/dl). Tiểu cầu: giảm tiểu cầu ở mẹ có thể xảy ra cấp tính bởi TSG SG, phụ thuộc vào mức độ tiến triển và trầm trọng của bệnh. Giảm tiểu cầu rõ khi
tiểu cầu <100.000/µl, và nguyên nhân chưa được biết rõ (có lẽ do cơ chế miễn
dịch hoặc do biểu mô bị hư hại). Số lượng tiểu cầu thấp dần qua các lần xét
nghiệm báo hiệu TSG nặng, đông máu nội mạch tiềm tàng và hội chứng HELLP.
Thể tích máu (Hct) không liên quan đến TSG nặng nhưng giảm thể tích máu báo
hiệu thai suy dưỡng [5].
1.8.2. Chức năng thận
Axit uric: hàm lượng axit uric máu ở phụ nữ mang thai bình thường và phụ nữ
không mang thai như nhau (180 - 250µmol/l), tăng lên ở bệnh nhân TSG nặng, SG
(trung bình 375 µmol/l), và tăng cao hơn ở một số trường hợp TSG - SG mà gan bị
tổn thương. Định lượng axit uric ít có giá trị trong chẩn đoán TSG nặng, nhưng giúp


15
theo dõi và tiên lượng bệnh vì nồng độ axit uric máu tăng một cách điển hình trong
TSG nặng. Người ta nhận thấy rằng axit uric >360µmol/l thì 90% trẻ bị suy dưỡng,
96% thai chết trong tử cung và nếu tăng >600µmol/l thì 100% thai chết [51].
Creatinin máu: đa số các sản phụ bị TSG nặng mức lọc cầu thận giảm nên
creatinin có thể tăng 2 - 3 lần so với phụ nữ không mang thai.

1.8.3. Chức năng gan
Hoại tử xuất huyết xung quanh khoảng cửa của ngoại vi phân thùy gan là
nguyên nhân gây ra enzim gan (SGOT, SGPT) tăng trong huyết thanh [9].
1.8.4. Các thay đổi khác về cận lâm sàng
10 thông số nước tiểu: có protein niệu, hồng cầu niệu,…
Soi đáy mắt: thay đổi hay gặp ở bệnh lý TSG là sự co nhỏ các động mạch
võng mạc ở một điểm hay một vùng, phù võng mạc ít gặp. Xuất huyết và xuất tiết là
tình trạng nặng ở bệnh nhân TSG.
Đánh giá về thai nhi: Siêu âm thai, Doppler xung nghiên cứu dòng máu thì
tâm trương và tâm thu trong dây rốn, đánh giá nguy cơ suy thai suy dưỡng và suy
thai mãn tính, CTG (Cardiotocography) …
1.9. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI TIỀN SẢN GIẬT
Chẩn đoán xác định: dựa vào hai triệu chứng: huyết áp cao, protein niệu và
phù là triệu chứng hỗ trợ thêm [59].
Phân loại TSG theo Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản gồm [4], [34]:
TSG nhẹ: được chẩn đoán khi có một trong các triệu chứng sau [69]:
+ HATT: 140 - <160 mmHg và/hoặc HATTr 90 - <110 mmHg, đo hai lần
cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần thai.
+ Protein niệu từ (+) đến (++) (<3gr/l)
+ Phù.
TSG nặng: khi có một trong các tiêu chuẩn sau [2], [8], [69]:
+ HATT ≥160 mmHg và/hoặc HATTr ≥110 mmHg sau 20 tuần thai.
+ Rối loạn thị giác: nhìn mờ, hoa mắt.
+ Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường.


16
+ Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải.
+ Phù phổi hoặc xanh tím.

+ Thiểu niệu: lượng nước tiểu <400ml/24 giờ.
+ Protein niệu ≥3g/l/24 giờ hoặc (+++).
+ Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm3.
+ Tăng men gan (SGOT, SGPT).
Sản giật: xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê trên bệnh nhân có hội
chứng TSG nặng.
Chẩn đoán phân biệt:
Cao HA bản chất: Tiền sử cao HA hoặc HA cao trước tuần thứ 20 thai kỳ.
Các bệnh lý thận: Hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, viêm thận mãn...
Các triệu chứng phù do suy tim, phù do suy dưỡng…
1.10. BIẾN CHỨNG CỦA TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
Hàng năm có khoảng 50.000 sản phụ tử vong liên quan đến bệnh lý TSG và tỷ
lệ tử vong chu sinh cũng cao gấp 5 lần so với các trường hợp không mắc bệnh lý
TSG [36].
1.10.1. Biến chứng mẹ
1.10.1.1. Tử vong mẹ
Theo tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển 4/100.000 sản
phụ, các nước đang phát triển 5/100.000 sản phụ mắc bệnh lý TSG. Nguyên nhân
gây tử vong mẹ là do SG, chảy máu, vỡ gan trong hội chứng HELLP (0.9%) [22],
phù phổi cấp, suy thận [53].
1.10.1.2. Sản giật
SG là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất nếu không được theo dõi và điều trị
của TSG nặng. SG có thể xảy ra trước sinh (38%), trong sinh (18%) và sau sinh
(44%). Nghiên cứu của Hadssah L (2003) cho thấy tỷ lệ SG <1% ở những sản phụ
bị TSG nặng. Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) (2006) tỷ lệ này là
4,7%. Trên thế giới hơn 20 năm qua, đã sử dụng Magnesium Sulfat để điều trị dự
phòng cơn giật.


17

1.10.1.3. Rau bong non
Rau bong non là một cấp cứu sản khoa nguy hiểm với tỷ lệ là 1% trong tổng
số sinh. Nghiên cứu của Tạ Thị Xuân Lan thì rau bong non xuất hiện ở 54,5% sản
phụ bị TSG.
1.10.1.4. Hội chứng HELLP
Hội chứng HELLP là biến chứng nặng nề xảy ra khoảng 10 – 20% trong TSG
nặng, và 0,5 - 0,9% thai kỳ nói chung [17], [42], [43], [50], có thể xảy ra 70% trước sinh
và 30% sau sinh [22], trên lâm sàng có thể chỉ đau vùng gan nên nhầm với các triệu
chứng tiêu hóa. Xét nghiệm cận lâm sàng gồm: tan huyết (Hemolysis) với bilirubin tăng
cao >600UI/l, tăng men gan (Elevated liver enzym) với SGOT, SGPT >70UI/l, và giảm
tiểu cầu (Low platelets) <10.000/mm3, nặng hơn có thể chảy máu gan, vỡ khối máu tụ
dưới bao gan gây chảy máu ổ bụng [40]. Kelly J (2009) đã ghi nhận một trường hợp sản
phụ con so trên 35 tuổi bị vỡ gan trong hội chứng HELLP [50].
Ahonen J (2012) cho rằng hội chứng HELLP là một sự rối loạn vi mô nghiêm
trọng trong thời gian mang thai trong TSG nặng. Trong hội chứng HELLP tỷ lệ mắc
và tỷ lệ tử vong mẹ tăng lên. Các biến chứng điển hình bao gồm rối loạn đông máu,
phù phổi cấp, suy thận cấp, rau bong non, các triệu chứng thần kinh trung ương, suy
gan, chảy máu, và kết thúc thai kỳ sớm [23]. Xuất huyết gan và vỡ gan có chảy máu
sau đó là các biến chứng nghiêm trọng nhất liên quan đến hội chứng HELLP với tỷ
lệ tử vong 18-86% [30].
Trong hầu hết các phụ nữ hội chứng HELLP, tiểu cầu mẹ tiếp tục giảm ngay
lập tức sau khi sinh với một xu hướng ngày càng tăng vào ngày thứ ba. Khoảng
30% các hội chứng HELLP phát triển sau khi sinh, phần lớn trong vòng 48 giờ đầu
tiên. Tuy nhiên, thời gian khởi phát có thể dao động từ vài giờ đến 7 ngày sau khi
sinh. Ở phụ nữ bị hội chứng HELLP sau sinh, nguy cơ suy thận và phù phổi tăng
lên đáng kể so với những người có khởi phát trước sinh. Điều trị bằng 10mg
dexamethasone mỗi 12 giờ [43].
1.10.1.5. Suy tim và phù phổi cấp
Sản phụ bị TSG nặng thường kèm theo rối loạn chức năng thất trái và biến
chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh. Có gần 1% sản phụ bị đột quỵ tính đến 6

18
tuần sau sinh, và trong 31 sản phụ bị đột quỵ ở Pháp trong thai kỳ thì có đến 47%
mắc TSG - SG [28]. Phù phổi cấp có thể xuất hiện khi giảm áp lực keo trong lòng
mạch, vì vậy quá trình điều trị nếu áp lực keo <20 mmHg thì cần truyền dịch keo
hoặc protein.
1.10.1.6. Suy thận, suy gan
Thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh thận từ trước không được phát hiện
hoặc TSG nặng, đặc biệt hội chứng HELLP. Biểu hiện với thiểu niệu hoặc vô niệu,
cận lâm sàng có urê huyết thanh tăng, creatinin tăng, axit uric tăng và có hồng cầu,
bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu.
1.10.2. Biến chứng con
TSG - SG là nguyên nhân đầu tiên của tử vong chu sinh. Nguyên nhân do suy
tuần hoàn tử cung - rau gây thiếu oxy trước và trong khi sinh có thể dẫn tới tử vong
thai nhi và thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR). Srinivas nghiên cứu rằng
TSG làm tăng nguy cơ IUGR lên 1,82 lần [66] và có thể dự báo phát hiện sớm trong
quý hai thai kỳ qua siêu âm Doppler động mạch tử cung [32].
IUGR (56%), đẻ non (40%), thai chết lưu (9%), sơ sinh chết ngay sau đẻ
(10%) và sơ sinh cân nặng dưới 2500gr (84,7%) [25], [47].
1.10.2.1. Tử vong sơ sinh ngay sau sinh
Phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có mức độ trầm trọng của THA và
protein niệu, đặc biệt là tuổi thai nhỏ và hội chứng HELLP. Theo Nguyễn Đức
Thuấn (2006) tỷ lệ tử vong ngay sau sinh là 10,36%.
1.10.2.2. Sơ sinh nhẹ cân và non tháng
Sơ sinh nhẹ cân có cân nặng <2500gr kể cả non tháng hay đủ tháng chiếm
52% ở mẹ bị TSG nặng theo Phan Trường Duyệt, và 29,35% trong số trẻ sinh non.
TSG nặng là nguyên nhân gây IUGR [66] và tăng nguy cơ sinh non. Theo Trần
Quốc Toản (2005) tỷ lệ trẻ sinh non ở sản phụ TSG nặng là 61,3% [19]. Tại BVTƯ
Huế (2010) tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân ở phụ nữ TSG là 29,35% [6]. Sinh non thường

do đình chỉ thai nghén chủ động nhằm cứu mẹ hoặc con trong trường hợp đã điều trị
tích cực mà tình hình không được cải thiện, hoặc thai có nguy cơ chết trong tử cung
nếu tiếp tục duy trì thai nghén. Theo Regenstein AC, tỷ lệ sinh non ở trẻ có mẹ bị


19
TSG nặng là 42%, chủ yếu tuổi thai dưới 30 tuần và trong số này có đến 80%
trường hợp phải đình chỉ thai nghén bằng cách mổ lấy thai [60].
1.10.2.3. Thai chết trong tử cung
Đây là biến chứng nặng nề của TSG nặng gây nên cho trẻ sơ sinh [47]. Theo
nghiên cứu của Turgut cho thấy những sản phụ có hội chứng HELLP thì tỷ lệ thai
chết trong tử cung là 14,3%, và 5,3% ở sản phụ TSG nặng [68]. Theo Hồ Thị
Phương Thảo (2002) là 5,8% [16]. Theo Lansac thì một lượng axit uric tăng lên
>600µmol/l thì gần 100% thai nhi chết trong tử cung.
1.11. ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
TSG có thể được xem là một đáp ứng bất thường của mẹ đối với thai. Đây là
bệnh lý đe dọa tính mạng có thể ảnh hưởng đến mọi cơ quan và hệ thống cơ thể.
Mục tiêu điều trị là ngăn cản sự tiến triển của bệnh và tránh các biến chứng có thể
xảy ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và giảm tỷ lệ mắc các biến chứng với
phương châm bảo vệ mẹ là chính có chiếu cố đến con. Điều trị triệt để duy nhất của
TSG nặng là chấm dứt thai kỳ [8], [9].
Vấn đề là việc chấm dứt thai kỳ được diễn ra ngay hay sau bao lâu khi đã điều
trị tích cực cho những thai phụ bị TSG nặng.
Cơ sở xử trí chung:
Ổn định tình trạng lâm sàng để tránh tiến triển thành sản giật: nghỉ ngơi, với
thuốc đầu tay là truyền tĩnh mạch Magnesium Sulfat [8].
Điều trị tăng huyết áp
Bù dịch kết hợp với lợi tiểu (điều chỉnh theo CVP).
Điều chỉnh rối loạn huyết động
Lập kế hoạch xử trí sản khoa tối ưu đối với sản phụ TSG nặng:

+ Chấm dứt thai kỳ ngay bằng mổ lấy thai hoặc sinh đường âm đạo dưới sự
giám sát tích cực thai và mẹ. Hay:
+ Đợi thời gian trưởng thành phổi sau 24 - 48 giờ bằng corticoid.
Thời gian lý tưởng được đề cập là tuổi thai 34 tuần [9]. Khoảng một nửa sản
phụ bị TSG nặng có tuổi thai dưới 34 tuần đòi hỏi phải can thiệp để cho sản phụ
sinh trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện vì những lý do cả thai nhi lẫn mẹ. Nữa còn


20
lại được kéo dài thai kỳ với trung bình khoảng 9 ngày trước khi có chỉ định sinh
[29]. Bombrys AE (2008) cho rằng khi thai nhi ở thời điểm an toàn, giữa 32 và 34
tuần của thai kỳ, có thể chấm dứt thai kỳ ở nơi chăm sóc sơ sinh tốt [27].
Đối với tuổi thai dưới 34 tuần thì mâu thuẫn đặt ra là bảo vệ mẹ và thai khỏi
các biến chứng của THA hay kéo dài thai kỳ để tránh các vấn đề do sinh non [39]
như suy hô hấp (23%), trẻ nhẹ cân hay tăng tỷ lệ tử vong thai…
Nếu thai phụ TSG mang thai trên 34 tuần thì có thể sinh nhanh theo sơ đồ:

Xử trí chờ đợi trong TSG nặng cần theo dõi sát những diễn biến lâm sàng mà
nó có thể thay đổi bất cứ lúc nào.
Mục đích điều trị vẫn là dự phòng SG xảy ra và ngăn ngừa những biến chứng
của nó nên lựa chọn thời điểm kết thúc thai kỳ có ý nghĩa vô cùng quan trọng.
1.11.1. Điều trị nội khoa
Khi thai chưa đủ tháng thì mục đích là khống chế không cho tăng hoặc hạ thấp
huyết áp quá mức mà phải đãm bảo mức an toàn cho mẹ và con.
Các thuốc được sử dụng hiện nay gồm:
+ Chống co giật và phù não: với thuốc đầu tay là Magnesium Sulfat [34].
Cơ chế tác dụng chính là ngăn chặn các đầu mút thần kinh - cơ ngoại biên nên
phòng ngừa và cắt cơn SG rất tốt. Các tác dụng khác:
 Làm tăng lưu lượng máu não.
 Tăng sản xuất Prostacyclin.