Chấn thương nứt niệu đạo sau

Đứt niệu đạo sau
Đại cương
Đứt niệu đạo sau là một trong những tai biến do vỡ xương chậu gây nên ở nam giới.
Biểu hiện lâm sàng thường bị lu mờ trong bệnh cảnh chung của vỡ xương chậu và các tổn
thường phối hợp.Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tình trạng và mức độ chấn thương.
1. Thương tổn giải phẫu bệnh lý
1.1. Vỡ xương chậu: 10% - 20% vỡ xương chậu gây đứt niệu đạo sau, chủ yếu là các thể
vỡ cung trước hay thể toác khớp mu.
2.2. Đứt niệu đạo sau
- Đứt niệu đạo màng trong 90% các trường hợp khi vỡ cung trước xương chậu hoặc
toác khớp mu gây di lệch cân đáy chậu giữa. Niệu đạo màng là một ống mỏng đi qua cân
này nên cũng bị co kéo rách đứt không hoàn toàn (34%) hay hoàn toàn (65%), có khi chỉ
bị kéo dài ra.
- Đứt niệu đạo tuyến tiền liệt (8 - 10%) thường gặp trong những chấn thương nặng
và ở người trẻ do các mảnh xương gãy chọc vào.
- Đứt cổ bàng quang : Hiếm gặp hơn trên lâm sàng - thường ở nữ.
2.3. Các thương tổn phối hợp
- Vỡ bàng quang: Có thể vỡ bàng quang trong phúc mạc, ngoài phúc mạc hoặc phối
hợp cả hai.
- Vỡ xương chậu cũng có thể nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương với các thương
tổn tạng ở bụng, ngực, sọ não, gãy xương phối hợp.
- Vỡ xương chậu gây tổn thương đám rối tĩnh mạch sau xương mu, đám rối tĩnh
mạch Santorini, bó mạch chậu gây chảy máu và tụ máu sau phúc mạc lan rộng.
- Các tổn thương phối hợp là nguyên nhân chính làm nặng tình trạng bệnh; còn tổn
thương quanh niệu đạo làm cho điều trị phục hồi chức năng niệu đạo trước mắt và sau
này khó khăn hơn (xơ hoá và nhiễm trùng).
2. Lâm sàng
2.1. Bệnh cảnh chung của vỡ xương chậu


- Sốc vừa và nặng: Bệnh nhân như lịm đi, nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ

trong 75% các trường hợp.
Nguyên nhân:
+ Đau do gãy xương.
+ Mất máu do máu tụ bàng quang, sau phúc mạc vi tổn thương đám rối tĩnh mạch
tiểu khung.
+ Tổn thương phối hợp trong đa chấn thương.
- Tụ máu lớn trước bàng quang, sau phúc mạc làm bụng chướng căng và đau âm ỉ
gây nhầm lẫn hay che dấu những tổn thương trong phúc mạc.
2.2. Phát hiện đứt niệu đạo sau (niệu đạo màng)
Tình trạng chung của vỡ xương chậu nhiều khi làm lu mờ triệu chứng của đứt niệu
đạo. Vì vậy khi phát hiện vỡ xương chậu phải nghĩ đến tổn thương niệu đạo sau.
- Chảy máu niệu đạo thường ít, rỉ ra ở miệng sáo hoặc có khi không có chảy máu
miệng sáo.
- Bí đái : Sau khi hồi sức chống sốc, bệnh nhân tỉnh lại muốn đi tiểu nhưng không đi
được. Khám có cầu bàng quang. Phân biệt đôi khi khó với các trường hợp tụ máu lớn
trước bàng quang.
- Thăm khám :
+ Máu tụ quanh hậu môn : Thể hiện sự rách cân đáy chậu giữa làm máu tụ quanh
trước hậu môn, dấu hiệu này thường gặp và xuất hiện muộn.
+ Thăm trực tràng : có vùng đau tương ứng với niệu đạo sau ở thành trước trực
tràng, thấy khối máu tụ tiểu khung.
Thấy niệu đạo tuyến tiền liệt di động và được đẩy lên cao thể hiện sự vỡ phức tạp và
hoàn toàn của niệu đạo màng.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
- Bệnh nhân có vỡ xương chậu.
- Bí đái - bàng quang căng.
- Chảy máu miệng sáo ít, tụ máu quanh hậu môn.

- Đặt sonde bàng quang, ống thông dừng lại và rút có máu chảy ra miệng sáo.
- Chụp niệu đạo - bàng quang ngược dòng khẳng định chắc chắn nhất thương tổn
niệu đạo đứt không hoàn toàn hoặc hoàn toàn,thấy thuốc cản quang toàn ra ngoài niệu
đạo. Nó cho phép khách quan hoá một thương tổn niệu đạo.
- Chụp niệu đạo tĩnh mạch ít được áp dụng, thường để phát hiện các thương tổn ở
thận, niệu quản, bàng quang. Chụp thì chậm bàng quang - niệu đạo (thì đi tiểu) cho thấy
bàng quang bình thường nhưng cổ bàng quang không mở thi chắc chắn co tổn thương
niệu đạo sau. Phương pháp này tránh được nhiễm khuẩn nhưng khó thực hiện trong cấp
cứu.
- Soi niệu đạo được chỉ định khi vỡ không hoàn toàn, đụng dập niêm mạc niệu
đạo.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Vỡ tuyến tiền liệt, đứt niệu đạo tuyến tiền liệt.
Biểu hiện chảy máu niệu đạo dữ dội : Chảy máu nhiều qua miệng sáo và bàng
quang căng tức nhanh vì chứa đầy máu cục.
Bệnh nhân đau tức vùng dưới rốn, vật vã dữ dội hơn, nhiều khi mổ mới chẩn đoán
xác định được.
- Vỡ bàng quang :
+ Bệnh nhân đái vài giọt nước tiểu nhuốm máu.
+ Đau quặn bụng vùng dưới rốn, không đái được, không có cầu bàng quang. Khám
trên xương mu cảm giác có một vùng đầy đau không rõ ràng.
+ Đặt sonde niệu đạo dễ, ra nước tiểu có máu và tia nước tiểu chảy ra yếu. Phân biệt
với đứt niệu đạo sau không hoàn toàn.
+ Trong vỡ bàng quang trong phúc mạc có thể thấy bụng chướng và có cảm ứng
phúc mạc.
+ Chụp niệu đạo ngược dòng thấy thuốc tràn ra ngoài bàng quang.
+ Siêu âm : Thấy khối dịch quanh bàng quang hoặc trong ổ bụng. Trong nhiều
trường hợp đứt niệu đạo và vỡ bàng quang đi kèm nhau.
4. Diễn biến - biến chứng

- Diễn biến xấu khi điều trị không đúng và chậm.
Nguy cơ chính là rỉ nước tiểu, nhiễm khuẩn gây viêm tấy nước tiểu vùng tiểu
khung, hố ngồi trực tràng, gây biến chứng sớm nhiễm trùng nhiễm độc, urê máu cao do
hấp thụ và có thể gây tử vong.
Biến chứng muộn gây viêm xương kéo dài, rò nước tiểu sẹo xơ khó khăn cho việc
tạo hình niệu đạo sau này, làm ảnh hưởng đến chức năng thận.
- Nếu điều trị sớm, đúng đắn sẽ tránh được nhiễm khuẩn, xương chậu liền tốt không
ảnh hưởng tới tạo hình niệu đạo về sau (nếu có hẹp).
5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc xử trí toàn thân
Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thương tổn phối hợp hay không mà định thái độ
xử trí.
Trong chấn thương nặng, việc điều trị tổn thương niệu đạo được đặt xuống hàng thứ
hai vì cần phải xử trí các thương tổn phối hợp đe doạ tiên lượng sống trong cấp cứu.
+ Hồi sức chống sốc tiến hành đầu tiên
Bồi phụ kịp thời và đầy đủ khối lượng tuần hoàn.
Chống suy hô hấp, trợ tim mạch, giảm đau.
Bất động xương gãy, đặt bệnh nhân trên vân cứng và chỉ vận chuyển khi huyết áp
tối đa trên 90mmHg.
+ Đánh giá đầy đủ các thương tổn phối hợp : bụng, ngực, chi, sọ não. Tuỳ theo
thương tổn mà phải ưu tiên phẫu thuật cấp bách để cứu sống tính mạng bệnh nhân. Phẫu
thuật niệu đạo cùng thì chỉ là mở thông bàng quang đơn thuần.
+ Khi bệnh nhân trong tình trạng chảy máu nặng và khối máu tụ sau phúc mạc tăng
nhanh thì cần chỉ định mổ để cầm máu hoặc thắt động mạch chậu trong hai bên.
5.2. Thái độ xử trí đứt niệu đạo sau
Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, thương tổn cụ thể, cơ sở trang thiết bị điều kiện
cho phép, trình độ phẫu thuật viên mà đặt vấn đề xử trí thích hợp.
+ Trường hợp mổ sớm (khối máu tụ sau phúc mạc chưa nhiễm trùng).

- Không được cố thông niệu đạo :
Làm đau bệnh nhân.
Chọc vào ổ máu tụ gây nhiễm trùng.
Biến ổ gãy xương kín thành gãy hở.
- Để bệnh nhân nằm yên trên ván cứng và tránh di chuyển mạnh.
- Không được chọc kim vào bàng quang để hút nước tiểu khi bí đái vì sẽ :
Gây nhiễm trùng nặng khoang Retzius.
Ảnh hưởng xấu đến ổ xương gãy.
- Cần chẩn đoán phân biệt bí đái do phản xạ sau gãy xương chậu, sau gây mê, đặt
được sonde niệu đạo thì cần lưu sonde trong 3 tuần để xương chậu lành tránh di lệch thứ
phát gây di lệch niệu đạo kèm theo.
- Mở thông bàng quang đơn thuần khi:
- Tình trạng bệnh nhân nặng.
- Cơ sở trang thiết bị không đầy đủ.
- PTV chưa quen nối niệu đạo (phục hồi niệu đạo tiến hành sau)
- Mở thông bàng quang và đặt ống thông niệu đạo khi :
- Tình trạng bệnh nhân không quá nặng.
- Cơ sở tạm đủ, PTV có thể làm được.
Nhằm mục đích điều chỉnh di lệch niệu đạo, giảm bớt xơ sẹo và hạn chế một phần
chít hẹp phức tạp niệu đạo sau - kết quả chỉ có 30% bệnh nhân có kết quả niệu đạo lưu
thông được.
- Phục hồi lưu thông niệu đạo ngay thì đầu khi :
- Đứt niệu đạo sau và vỡ xương chậu đơn thuần.
- Cơ sở đầy đủ, PTV chuyên khoa.
Phục hồi lưu thông niệu đạo bằng khâu nối sau xương mu hoặc qua xương mu kết
hợp cùng với điều chỉnh di lệch xương chậu - xương mu là biện pháp điều trị triệt để
trong hợp đứt niệu đạo sau phức tạp.

Trên thực tế không phải lúc nào cũng đủ điều kiện thực hiện được vì làm như vậy
có nguy cơ chảy máu nhiều, kéo dài thời gian phẫu thuật làm tình trạng bệnh nhân nặng
thêm.
Xu hướng hiện nay là sau khi điều trị tình trạng sốc ổn định nên mổ sớm trong
khoảng 1- 3 tuần đầu để phục hồi lưu thông niệu đạo và đảm bảo chức năng tiểu tiện và
sinh dục.
- Phục hồi lưu thông niệu đạo thì hai
Sau mổ dẫn lưu bàng quang, chờ 2 tháng để xương chậu liền hoặc chỉnh hình
xương chậu.
Khâu nối niệu đạo hành vào niệu đạo tuyến tiền liệt tận-tận.
Cắt trong niệu đạo nội soi khi đoạn hẹp ít và ngắn.
Tạo hình niệu đạo sau bằng vạt da bìu khi đoạn hẹp dài, phức tạp.
+ Trường hợp đến muộn, tụ máu sau phúc mạc lan rộng và có viêm tấy nước tiểu
vùng tiểu khung.
- Dẫn lưu bàng quang thật tốt kết hợp điều trị chống nhiễm trùng và suy thận.
- Dẫn lưu triệt để ổ máu tụ và nước tiểu vùng tiểu khung
- Phẫu thuật phục hồi niệu đạo thì hai.