Chẩn đoán và điều trị gãy cột sống lưng, thắt lưng

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
GÃY CỘT SỐNG LƯNG, THẮT LƯNG
BS TRẦN VĂN ĐÀO

1
MỤC TIÊU
- Nắm được Nguyên nhân, Cơ chế chấn thương và Phân loại chấn thương.
- Chẩn doán đúng và Điều trị có hiệu quả một chấn thương CS L,TL.
I- TỔNG QUAN
1. LỊCH SỬ :
A -Thời CỔ ĐẠi ( 3.000 TCN-700 SCN)
a. Thời AI- CẬP Cổ Đại ( 3.000- 2.500 TCN) :
*Imhotep (TK 17 TCN) : biết phân biệt Gãy Trật, Gãy Nát, Căng Dãn gân cơ CS. Điều
trị: bó thịt sống và mật ong.
b. Thời kỳ HY- LẠP ( 1.300 TCN)
*Hyppocrates (460-370 TCN) : biết dùng cái thang để Nắn CS thẳng trục. PP này dùng
đến TK10.
*Paul of Aegina (625-690): đề nghị phẫu thuật cắt Bản Sống để giải ép tuỷ.
c. Thời kỳ LA- MÃ (100 TCN- 700 SCN):
*Galen (131 SCN) : Gãy CS chỉ gãy mấu gai, không gãy thân. Chỉ điều trị bán trật bằng
PP Hyppocrates, không điều trị trật hoàn toàn vì làm chuyện vô ích.
B- Thời TRUNG CỔ (700-1.400 SCN)
Thời kỳ đen tối nhất trong lịch sử Y- HỌC. Bệnh nhân & thương binh giao cho Tu Sĩ
điều trị.
2
*Roland of Parma người Ý (năm1.200) : Không kéo bằng thang mà bằng tay. Nắn bằng
cách ưỡn lưng, PP này còn dùng đến TK20.
C- Thời kỳ PHỤC HƯNG (TK 15- 16)
Bắt đầu nền Y-HỌC Hiện Đại.
*Andreas Vesalius người Anh (1514-1564): mổ xác để nghiên cứu Cơ Thể Học.
+ Vua Anh cho phép PTV và thợ Cắt Tóc được phép mổ 4 xác/năm.

+ Nhiều trường Đại học ra đời, có bằng Doctor mới được hành nghề Y.
*Ambroise Paré người Pháp (1517…): Là PTV nổi tiếng nhất châu Âu.
“Tiệt trùng trong PT, cắt Bản sống để giải ép tuỷ, nắn xương và cố định ngược hướng gãy,
bất động đủ thời gian lành xương, nắn CS L-TL bằng tay, nẹp 2 bên mấu gai để cố định”.



D- Thời kỳ CẬN ĐẠI ( TK 17-18)
• Havey : vẽ được hệ Tuần Hoàn. Các ngành Anatomy, Physiology phát triển.
• Pháp: thành lập Trung Tâm Phẫu Thuật của thế giới.
• Nhờ làm bệnh án tỉ mỉ, giải phẫu tử thi, các hội nghị khoa học..→ người ta biết
“mảnh gãy thân sống chèn ép tuỷ, giữ vững CS dây chằng quan trọng hơn xương,
phân loại gãy CS ngang- dọc- chéo , tất cả gãy xương đều lành, cal xù là tốt.”
• Các tên tuổi: Chopart, Desault, Jean Louis Petit (Pháp). Frederick, Heister (Đức).
Robert White, Benjamin Bell (Anh).
E- Thời kỳ HIỆN ĐẠI (TK 19-20…)
Các tiến bộ nhảy vọt mang tính cách mạng của khoa học.
*Pháp: L. Pasteur (1822-1895) → bacteriology.
*Anh: Alexandre Fleming (1881-1945) → Thuốc kháng sinh PNC
*Đức: Wilhem Konrad Roentgen (1845-1923) → X quang.
*Thuốc Tê, meâ cho PT, ngành Pastic Surgery và Orthopedic Surgery ra đời.
3
*Henrycline (1814): báo cáo160 ca Cắt BS → phục hồi 16%, cải thiện 20%,
không phục hồi 14%, tử vong 41%.
*PT Laminectomy lan rộng bắt đầu từ Anh. → Mỹ.
- Hình thành 2 trường phái: Ủng hộ, đứng đầu là Sir Charles Bell
Phản đối, đứng đầu là Sir Astley Cooper.
Lúc đầu phe Ủng hộ thắng, về sau phe Phản đối thắng vì gây mất vững CS, tăng tỷ lệ tử
vong.
* Nắn Xương : Cũng có 2 phe : Nắn → phục hồi: 8-29%, TV 4-5%.

Không nắn → P.H 13-18%, TV 53-70%.
Kết luận: Phải NẮN trật và hạn chế Laminectomy,
4
*ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
+ Boler (1930) bó bột thân, ưỡn lưng
+ Magnus ( ? ) điều trị cơ năng.
*PT KẾT HỢP XƯƠNG BÊN TRONG một Tiến Bộ mới.
+ Hara (1891) Texas, Người dầu tiên dùng chỉ bạc cột mấu gai C6-7.
Mở ra kỷ nguyên KHX.
+ Hibb (1911) dề nghị KHX+Hàn Xương.
+ Cone & Turner (1937) nắn xương trong lúc mổ
+ Harrington (1962) KHX móc bản sống.
+ Luque (1983) KHX chỉ thép dưới BS
+ Roy Camilles (1970) KHX vis cuống cung.
+ Cotrel & Dubousset (1983) KHX vừa BS vừa Cuống cung.
2- GIẢI PHẪU HỌC, SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG.
CS gồm 32-33 đốt sống xếp chồng lên nhau, chia làm 5 đoạn:
Cổ: 7đs; Lưng: 12đs; Thắt Lưng: 5đs; Cùng: 5đs; Cụt: 3-4đs.
Đường Cong Sinh Lý:
Để giảm bớt sức nặng dè lên, CS phải tạo những
đường cong sinh lý kéo trọng tâm cơ thể rơi gần nó.
CS Cổ chịu sức nặng của cái đầu, CS TL chịu trọng
lượng của ngực, bụng nên ưỡn ra trước. CS L và CS
Cùng-Cụt không chịu nặng nên cong ra sau.
a- Đốt Sống:
- Phía trước : Thân Đốt Sống có vỏ xương mỏng,
trong thân sống toàn xương xốp, coät sau các thớ
xương dày hơn coät trước để chịu lực nén.
- Phía sau : Mấu Khớp, Bản Sống, Mấu Gai và
Mấu Ngang. Bản Sống và Mấu Gai là xương dẹt

nên tương đối cứng, người ta đã dùng chúng để
kết hợp xương. Mặc khác chúng là nơi bám của
phức hợp d/c phía sau, đó là hệ thống cột sau,
chống lực căng.
- Nối liền phần sau và thân sống là Cuống Cung.
Cuống Cung hình ống, vỏ xương chắc là nơi đặt
móc hoặc vis Cuống Cung lý tưởng.
b- Dây chằng:
Các đốt sống liên kết nhau bằng hệ thống d/c vững chắc.
5
- Dây chằng dọc trước nối từ mặt trước nền chẩm- thông qua màng đội chẩm
trước – dính vào bờ trước các đốt sống đến Cùng 3. D/c dọc trước giữ vững
cột trước, chống lực căng - duỗi quá mức.
- D/c dọc sau nối từ mặt dốc của nền chẩm – thông qua Màng Mái (tectoral
membrance) – dính vào bờ sau các thân đốt sống đến xương cùng. D/c dọc
sau là thành phần quan trọng nhất, vừa giữ vững CS vừa không cho dĩa
đệm và thành sau thân đốt lùi ra sau.
- Phức hợp d/c phía sau ( posterior ligament complex) gồm các d/c trên gai,
liên gai, d/c chằng vàng và bao khớp. Chúng nối từng đốt sống với nhau.
Phức hợp d/c phía sau quan trọng trong việc giữ vững cột sau, chống lực
căng.
c- Dĩa đệm:
- Dĩa đệm gồm nhân nhày ở giữa, được bọc giữ bởi 14 – 16 vòng sơ. Các vòng
xơ nối liền 2 mặt trên và dưới của 2 thân sống kề nhau. Nhiệm vụ của dĩa đệm
là giữ vững CS, hấp thu lực, giúp CS vận động uyển chuyển.
- Đơn vị vận động (motion segment): Hai đốt sống liên tiếp nhau kẹp giữa 1 dĩa
đệm
d- Bản lề Lưng – Thắt lưng ( L10- TL2): đây là vùng dễ bị chấn thương nhất vì:
6
- Do sự chuyển đổi dần từ CS lưng cong sang CS thắt lưng ưỡn nên đoạn này

tương đối thẳng. Đoạn cong hay ưỡn đều tạo được độ nhún khi bị nén ép tốt
hơn đoạn thẳng.
- Do sự tiếp giáp giữa CS lưng cứng chắc, ít di động sang CS thắt lưng mềm
mại, uyển chuyển, biên độ vận động lớn.
- Do mặt khớp thay đổi:
+ Đốt sống lưng có mặt khớp nằm theo mặt phẳng trán, cho phép
xoay nhiều mà gập, duỗi ít.
+ Ngược lại mặt khớp của đốt sống TL nằm song song với mặt phẳng
dọc nên gập, duỗi nhiều, xoay ít. Sự thay đổi hướng của mặt khớp ở
vùng này làm cho các đốt sống dễ gãy nếu có lực gập – xoay.
e- Thần kinh:
- Phình thắt lưng – cùng nằm từ L10 đến bờ trên đốt sống TL1. Nó chứa các
neuron vận động chi dưới. Đoạn này, tủy phình to do đó trở nên chật hẹp trong ống
sống. Vì vậy, 1 sự chèn ép nhỏ cũng gây liệt 2 chân.
- Chóp tủy kết thúc ngang dĩa đệm TL1 – TL2, tiếp theo là đuôi ngựa. Các rễ TK từ
TL1 trở xuống chạy dài trong ống sống trước khi thoát ra lỗ liên sống. Rễ càng
thấp, có đoạn nằm trong ống sống càng dài. Do đặc điểm giải phẫu này mà tổn
thương từ L10 – TL1 sẽ là tổn thương vừa tủy vừa rễ. Khác với tổn thương trên
7
L10 là tổn thương tủy đơn thuần và tổn thương dưới TL1 là tổn thương rễ đơn
thuần. Tổn thương rễ bao giờ cũng dễ phục hồi hơn tổn thương tủy.
f- Mạch máu nuôi tủy.
− Một động mạch gai trước nuôi 2/3 tủy trước.
− Hai động mạch gai sau nuôi 1/3 tủy sau.
Động mạch gai trước xuất phát từ động mạch rễ trước, động mạch gai sau xuất
phát từ động mạch rễ sau, chúng là nhánh của động mạch liên sườn.
Động mạch gai trước và sau cho nhánh nối rất phong phú trong tủy. Do đó, bị tổn
thương CS phía trước hay phía sau thì ít khi tủy bị thiếu máu nuôi ngoại trừ
tổn thương cả trước lẫn sau.
8