ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hẹp NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT lấy sỏi tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2012 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN
SAU PHẪU THUẬT LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 -2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN
SAU PHẪU THUẬT LẤY SỎI TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 -2017
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.07.15

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ Trường Thành


Hà Nội – 2016

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CNQVBQ

: Cắm niệu quản vào bang quang

GPB

: Giải phẫu bệnh

NĐTM

: Niệu đồ tĩnh mạch

NQ

: niệu quản

NQBTND

: niệu quản bể thận ngược dòng

PTSPK

: Phẫu thuật sản phụ khoa


MỤC LỤC
Hà Nội – 2016...................................................................................................1
Hà Nội – 2016...................................................................................................3
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................3
BN : Bệnh nhân...............................................................................................3
BQ : Bàng quang.............................................................................................3
CLVT : Cắt lớp vi tính....................................................................................3
CNQVBQ : Cắm niệu quản vào bang quang................................................3
GPB : Giải phẫu bệnh.....................................................................................3
NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch............................................................................3
NQ : niệu quản.................................................................................................3
NQBTND : niệu quản bể thận ngược dòng...................................................3
PTSPK : Phẫu thuật sản phụ khoa................................................................3
MỤC LỤC........................................................................................................4
DANH MỤC BẢNG........................................................................................7
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................8
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NIỆU QUẢN........................................................................3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản [10],[11],[12]......................................................................................3
1.1.2. Sinh lý học của niệu quản [17]............................................................................................9

1.2. SINH LÝ BỆNH, NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT...............................11
1.2.1. Sinh lý bệnh tổn thương hẹp niệu quản [20], [21]...........................................................11
1.2.2. Những thay đổi bệnh lý ở thận của hẹp niệu quản [21]..................................................14
1.2.3. Nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong phẫu thuật mổ lấy
sỏi....................................................................................................................................16
1.3. CHẨN ĐOÁN HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT....................................................................17
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................................17


1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng [27]..........................................................................................18
1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT SỎI NIỆU QUẢN................................................21
1.4.1. Gỡ dính - đặt ống thông niệu quản...................................................................................21
1.4.2. Phẫu thuật tạo hình niệu quản.........................................................................................21
1.4.3. Phương pháp nong niệu quản nội soi...............................................................................31
1.4.4. Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi......................................................................................32
1.4.5. Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản........................................................................33
1.4.6. Cắt thận..............................................................................................................................33
1.4.7. Một số phương pháp khác................................................................................................33
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HẸP NIỆU QUẢN THỨ PHÁT SAU PHẪU THUẬT.............................34
1.5.1. Trên thế giới.......................................................................................................................34
1.5.2. Việt Nam............................................................................................................................34

Chương 2........................................................................................................35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................35
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU....................................................................................36
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................................................36
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.........................................................................................................36

Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 6 năm 2017..........................................................................36
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................................................36
2.3.1. Phương pháp.....................................................................................................................36
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu....................................................................................................36
2.3.3. Các bước tiến hành............................................................................................................36
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................................................................37
2.3.5. Xác định nguyên nhân hẹp niệu quản..............................................................................40
2.3.6. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản..........................................................................41
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................................................................................45
2.5 ĐẠO DỨC TRONG NGHIÊN CỨU................................................................................................46

Chương 3........................................................................................................47
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................47


3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG....................................................................................................................47
3.1.1. Tuổi, giới.............................................................................................................................47
3.2. NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP NIỆU QUẢN......................................................................................48
3.2.1. Nguyên nhân hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật....................................................48
3.2.2. vị trí hẹp niệu quản...........................................................................................................48
3.2.3. triệu chứng cơ năng..........................................................................................................48
3.2.4 triệu chứng thực thể..........................................................................................................49
3.2.5. mức độ ứ nước thận.........................................................................................................49
3.2.6. chức năng thận..................................................................................................................50
3.2.7. Các tổn thương được xác định trong mổ.........................................................................50
3.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN.......................................................................51
3.3.1. Các phương pháp phẫu thuật (PPPT)................................................................................51
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...................................................................................................51
3.4.1. Thời gian phẫu thuật.........................................................................................................51
3.4.2. Diễn biến trong phẫu thuật...............................................................................................52

3.4.3. Biến chứng sau phẫu thuật...............................................................................................52
3.4.4. Thời gian nằm viện............................................................................................................53
3.4.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật.............................................................................................54
3.4.6 Đánh giá kết quả xa sau mổ...............................................................................................54

Chương 4........................................................................................................56
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................56
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................57
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................58


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................47
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................47
Bảng 3.3. Thời gian được chẩn đoán hẹp niệu quản..................................48
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại phẫu thuật gây hẹp NQ.........................................48
Bảng 3.5. vị trí hẹp NQ.................................................................................48
Bảng 3.6. triệu chứng cơ năng......................................................................48
Bảng 3.7. triệu chứng thực thể.....................................................................49
Bảng 3.8 Mức độ ứ nước thận......................................................................49
Bảng 3.9. thời gian được chẩn đoán hẹp niệu quản...................................50
Bảng 3.10. Liên quan giữa nguyên nhân và chức năng thận.....................50
Bảng 3.11 Các tổn thương hẹp niệu quản..................................................50
Bảng 3.12. chiều dài đoạn hẹp......................................................................51
Bảng 3.13. Tổn thương giải phẫu bệnh vi thể (n = 43)...............................51
Bảng 3.14. Các phương pháp phẫu thuật (PPPT)......................................51
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật..................................................................52
Bảng 3.16. Diễn biến trong phẫu thuật........................................................52
Bảng 3.17. Biến chứng sau phẫu thuật........................................................52

Bảng 3.18. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật..........................................53
Bảng 3.19. Kết quả sớm sau phẫu thuật......................................................54
Bảng 3.20. Thời gian bệnh nhân được khám lại.........................................54
Bảng 3.21. Kết quả khám lâm sàng.............................................................54
Bảng 3.22. Mức độ ứ nước thận khi tái khám............................................54
Bảng 3.23. Chức năng thận...........................................................................55
Bảng 3.24. Kết quả xa của điều trị phẫu thuật hẹp NQ.............................55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Niệu quản và các vị trí hẹp [12].....................................................3
Hình 1.2. Liên quan của niệu quản [12]........................................................4
Hình 1.3. Liên quan của niệu quản chậu hông [12].....................................6
Hình 1.4. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [12]..........................................7
Hình 1.5. Cấu tạo của niệu quản [12]............................................................9
Hình 1.6. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [17]...........................................10
Hình 1.7. Mối quan hệ giữa ba pha máu thận cùng bên [21]....................12
Hinh 1.8 giải phẫu bệnh lý tổn thương ở thân do hẹp NQ(nguồn cambell)
.........................................................................................................................15
Hình 1.9. Nối niệu quản tận - tận sau khi cắt đoạn nó [15].......................23
Hình 1.10. Cắm lại NQ vào BQ theo phương pháp Lich - Grégoire [35].25
Hình 1.11. Phương pháp Politano - Leadbetter [35]..................................26
Hình 1.12. Tạo hinh niệu quản bằng quai ruột biệt lập [20].....................28
Hình 1.13. Phương pháp Boari - Kuss.........................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh đã được biết đến từ thời Hypocrat. Những năm gần

đay các nghiên cứu cho thấy bệnh sỏi tiết niêu gia tăng đáng kể Nó có tỉ lệ
cao tại các vùng trên thế giới như Ấn Độ, Nam Trung Quốc, Nhật Bản, Ai
Cập, Irac, Afghanistan [1].
Thái Lan… Việt Nam cũng là một nước có tỉ lệ mắc bệnh này cao.
Sỏi niệu có thể gặp bất kì vị trí nào trên đường dẫn niệu: Thận, niệu
quản, bàng quang. Sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận. Sỏi niệu
quản có thể thể gây ra các biến chứng như ứ nước thận, viêm thận ngược
dòng, viêm thận kẽ, viêm mủ bể thận, viêm quanh thận. Nếu được phát hiện
sớm điều trị kịp thời thường đem lại kết quả khả quan. Điều trị sỏi niệu quản
có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật lấy sỏi mà phẫu thuật lấy sỏi thường
được lựa chọn sau điều trị nội khoa thất bại hoăc sỏi kích thước lớn tiên lương
không thể điều trị nội khoa được. Ngày nay các phương pháp can thiệp ngoại
khoa để điều trị sỏi niệu quản như mổ mở lấy sỏi, mổ nội soi lấy sỏi tán sỏi
bằng laser được thực hiện hầu hết ở các bênh viện tuyến cơ sở. Tuy đây là
một phẫu thuật dễ thực hiện nhưng cũng để lại nhiều biến chứng. một trong
các biến chứng hay gặp nhất là hẹp niệu quản sau mổ lấy sỏi.
Hẹp niệu quản sau mổ là sự thu hẹp của lòng niệu quản nguyên nhân
thường gặp là do thiếu máu cục bộ niệu do phẫu thuật mà tổn thương đó cần
phải được giải quyết bằng một can thiệp ngoại khoa nhằm đích nhằm giải
quyết chỗ hẹp, tái lập lưu thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng
giúp bảo tồn chức năng thận. Hẹp niệu quản nếu không được phát hiện và sử
trí kịp thời sẽ để lại nhiêu biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, ứ mủ, cuối
cùng dẫn đến mất chức năng thận hoàn toàn. Một số nghiên cứu cho thấy rằng
nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong 4 - 6 tuần thì chức năng


2

thận sẽ không hồi phục. Các trường hợp cắt thận mất chức năng, ứ nước, ứ
mủ do hẹp niệu quản mắc phải cũng được ghi nhận với tỷ lệ khá cao so với

các nguyên nhân khác. Có nhiều nguyên nhân gây ra hẹp niệu quản sỏi niệu
quản các khối u chèn ép vào niệu quản, sau các can thiệp vào niệu quản như
mổ lấy sỏi, nội soi niệu quản, các can thiệp phẫu thuật khác làm tổn thương
niệu quản [1].
Điều trị hẹp niệu quản có nhiều phương pháp tùy như nong niệu quản
bằng bóng nong, nội soi niệu quản ngươc dòng xẻ rộng niệu quản bằng laser,
mổ tạo hình niệu quản tùy vào vị trí hẹp cũng như độ dài đoạn hep.
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị hẹp niệu quản
nhưng những năm gần đây chưa thấy có đề tài nghiên cứu một cách tổng quát về
kết quả điều trị hẹp niệu quản sau mổ lấy sỏi. Để giúp cho phẫu thuật viên ở các
tuyến điều trị có cách nhìn tổng quát và phát hiện sớm biến chứng, và chỉ định
đúng các phương pháp điều trị hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật mổ lấy soi,
chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản sau phẫu
thuật lấy sỏi tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2017" Với mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sang và cận lâm sàng của hẹp niệu quản sau phẫu thuật
lấy sỏi.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản sau phẫu thuật lấy sỏi tại bệnh
viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản [10],[11],[12]
1.1.1.1. Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang
(BQ) dài khoảng 25 - 28cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5mm, trong

lòng rộng 2 - 3mm. Niệu quản nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi
thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông
rồi chếch ra trước để đổ vào bàng quang. Theo chiều dài NQ có 3 chỗ hẹp sinh
lý, chỗ nối tiếp bể thận - niệu quản 2mm, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu
4mm, đoạn NQ qua thành BQ và cuối cùng là lỗ NQ 3 - 4mm.

Hình 1.1. Niệu quản và các vị trí hẹp [12]


4

1.1.1.2. Liên quan của niệu quản
Niệu quản được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thắt lưng:
Dài 9 - 11cm nằm trước cơ thắt lưng chậu và nhánh thần kinh sinh dục
đùi của đám rối thắt lưng. Phía trong bên trái là động mạch chủ bụng, bên
phải là tĩnh mạch chủ dưới. Niệu quản nằm sau phúc mạc và cùng đi song
song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc NQ liên quan với
đại tràng ở phía trước.

Hình 1.2. Liên quan của niệu quản [12]


5

- Đoạn chậu: dài 3 - 4cm có liên quan:
+ Với động mạch chậu: ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc trên
chỗ phân nhánh 1,5cm, ở bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ
phân nhánh 1,5cm. Động mạch chậu gốc là mốc để tìm NQ.
+ Liên quan với phúc mạc: niệu quản nằm sát sau phúc mạc dính vào

mặt sau phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo cả NQ, đó là một
điểm quan trọng nên nhớ. Bên trong phúc mạc là đại tràng (bên phải là manh
tràng, bên trái là đại tràng sigma). Bên trái có tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
chạy song song với NQ.
- Đoạn chậu hông:
Niệu quản dài 12 - 14cm, nằm sát thành bên chậu hông, chia làm hai
khúc và khác nhau ở nam và nữ.
+ Khúc thành: niệu quản thường chạy theo động mạch chậu trong, ở
phía trước động mạch (bên phải), ở phía trong động mạch (bên trái), liên quan
với các nhánh của động mạch chậu trong và đám rối thần kinh hạ vị nên tách
rất khó.
+ Khúc tạng: ở nam NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng
quang và túi tinh, bắt chéo phía sau ống dẫn tinh, ở nữ sau khi rời thành bên
chậu hông NQ đi vào đáy của dây chằng rộng, đi tới mặt bên của âm đạo rồi
chạy ra phía trước âm đạo và phía sau BQ.
Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản đi từ trong ra từ trên
xuống bắt chéo sau động mạch tử cung và tới gần thành bên âm đạo, NQ bắt
chéo dưới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo
12mm. Trước khi đi vào phía dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn với thành
trước âm đạo. Đây là vùng niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các PTSPK.
Từ mặt bên âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau BQ [13],[14].
- Đoạn thành bàng quang:


6

Niệu quản dài 1 - 1,5cm, chạy vào BQ theo hướng chếch xuống dưới
vào trong nên lúc mới chui vào BQ hai niệu quản cách nhau 4cm, nhưng sau
cùng khi ra tới lỗ niệu quản ở BQ chỉ còn cách nhau độ 2,5cm.
Niệu quản có liên quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ

bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung.

Hình 1.3. Liên quan của niệu quản chậu hông [12]
Trên lâm sàng, NQ được chia thành ba đoạn:
Đoạn 1/3 trên: từ chỗ nối bể thận - NQ đến mào chậu.


7

Đoạn 1/3 giữa: từ mào chậu đến eo chậu bé.
Đoạn 1/3 dưới: phần còn lại.
Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho việc lựa
chọn các phương pháp phẫu thuật và đường mổ [15].
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của niệu quản
- Động mạch: Niệu quản được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau gồm
5 động mạch nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch [13],[14],
+ Ở 1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch
chủ bụng, động mạch thận hoặc động mạch tuyến thượng thận.
+ Ở 1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động
mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc động
mạch sinh dục.
+ Ở 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch BQ
trên và dưới, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài, động mạch
thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa hoặc từ
động mạch thẹn trong.

Hình 1.4. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [12]


8

- Bạch huyết: ở 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch
chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Sự phong phú
về hệ bạch mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn từ các tạng lân
cận vào NQ.
- Thần kinh: Niệu quản được chi phối bởi những nhánh của thần kinh
thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và
đám rối âm đạo. Niệu quản hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt
nằm trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ
đài bể thận xuống NQ và BQ [9],[17].
1.1.1.4. Cấu tạo niệu quản
Niệu quản gồm 3 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc
và một lưới sợi chun khá phong phú. Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau
trong lớp này.
- Lớp cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng. Hai
lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hòa lẫn với nhau
thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng và tạo nên
hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc.
- Lớp niêm mạc: là biểu mô lát tầng, các tế bào biểu mô có sự biệt hóa
của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.


9

Hình 1.5. Cấu tạo của niệu quản [12]
1.1.2. Sinh lý học của niệu quản [17]
- Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận
để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống BQ.
- Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu

xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H 2O. Ngày nay các
nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau
khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản
đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn
lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như
thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.


10

Hình 1.6. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [ 17]
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.
- Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang, đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
thận. Áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ từ 20 - 30cm
H2O ở đoạn chậu hông.
- Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết của thận và áp lực trong bàng
quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ
đài bể thận xuống NQ nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng
thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt


11

nước tiểu cũng sẽ tăng lên và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một
lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu

sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau và giữ cho không có hiện tượng
trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu
hay rỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.2. SINH LÝ BỆNH, NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP NIỆU QUẢN SAU
PHẪU THUẬT
1.2.1. Sinh lý bệnh tổn thương hẹp niệu quản [20], [21]
Khi có sự tắc nghẽn niệu quản, sự lưu thông bình thường của nước tiểu
từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn.
Ban đầu niệu quản đáp ứng bằng cách tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể
tích của dòng nước tiểu. Khi dòng nước tiểu tiếp tục tăng, một loạt các dòng
nước tiểu sẽ hợp nhất lại, lúc này niệu quản trở nên đầy với một cột nước tiểu
và giãn to, nước tiểu được di chuyển như là một cột nước tiểu chứ không còn
là các dòng nước tiểu nhỏ như trước nữa.
- Tổn thương niệu quản gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực
làm đài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu
kèm theo, nhu mô thận sẽ bị phá hủy và xơ hóa nhanh hơn.
Thí nghiệm trên động vật đã chứng minh một mô hình ba pha của tăng
áp lực niệu quản đến lưu lượng máu đến thận và những thay đổi trong quá
trình tắc niệu quản 1 bên. Ban đầu, có sự gia tăng áp lực bên trong ống thận
của thận rồi làm giảm mức lọc cầu thận. để bù đắp cho mức lọc cầu thận giảm
bằng cách tăng chất giãn mạch, chẳng hạn như prostaglandin E2 (PGE2) và
oxit nitric (NO) Giai đoạn này kéo dài 1-2 giờ. Trong giai đoạn thứ hai, kéo
dài 3-4 giờ, áp lực niệu quản vẫn còn tăng nhưng lưu lượng máu đén thận bắt
đầu suy giảm và trong giai đoạn cuối cùng áp lực và lưu lượng máu dến thân
dần dần suy giảm, dẫn đến mất dần chức năng thận. Sự giảm lưu lượng máu


12

tới thận và tăng áp lực niệu quản xuất hiện vào cuối giai đoạn. Sau khi tăng

lục cản ở các tiểu đông mạch. Ngoài cản trở luu lượng máu tới thận thì sưc
cản ở các tiểu đọng mạch làm giảm áp lực trong mao mạch cầu thận và dẫn
đén làm giảm áp lực ở ống thận. Trong thời gian cuối giai đoạn tắc nghẽn sự
thay đổi lưu lượng máu thận diễn ra từ vỏ đến tủy thận do đó giảm mức lọc
cầu thận ở giai đoạn này là không chỉ là kết quả của giảm áp lực mao mạch
trong từng tiểu cầu thận do tăng.
Sức cản của tiểu động mạch mà còn xảy ra do sự thiếu tưới máu đễn
tiểu cầu thận.

Hình 1.7. Mối quan hệ giữa ba pha máu thận cùng bên [21]
Ảnh hưởng của tăng áp lực niệu quản trái dòng chảy đến lưu lượng
máu đến thận và trong suốt 18 giờ của niệu quản trái tắc nghẽn. Ba giai đoạn
được minh họa bằng chữ số La Mã và cách nhau bằng đường đứt nét thẳng
đứng. Trong giai đoạn I, lưu lượng máu đến thận và niệu quản áp lực tăng lên
cùng nhau. Trong giai đoạn II, các lưu lượng máu đến thận bắt đầu suy giảm
và áp lực niệu quản vẫn còn tăng. Trong giai đoạn III, máu chảy và áp lực


13

niệu giảm với nhau. Mối quan hệ giữa lưu lượng máu đến thận và áp lực niệu
quản trong suốt 18 giờ của tổng tắc niệu quản.
*Tắc nghẽn niệu quản không hoàn toàn.
Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu về hẹp niệu quản không hoàn toàn
nhưng mỗi nghiên cứu đưa ra một tình huống lâm sàng khác nhau của các
trường hợp hẹp niệu quản không hoàn toàn. Những ảnh hưởng của hẹp niệu
quản không hoàn toàn về biến đỏi tình trạng huyết động của thân huyết và
thay đổi mức lọc cầu thận, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian
tắc nghẽn.
Lưu lượng máu đến thận và mức lọc cầu thận trong thận cùng bên trong

tắc niệu quản không hoàn toàn mãn tính giảm lưu lượng máu đến thận đến
25% so với bình thường. Mức độ giảm lưu lượng máu đến thận phụ thuộc vào
mức độ nghiêm trọng của sự tắc nghẽn. Một vấn đề lớn với các nghiên cứu
liên quan đến tắc nghẽn một phần là khả năng tái hiện chính xác mức độ tắc
nghẽn trong mỗi con vật. Một phương pháp buộc niệu quản trên một sợi dây
có đường kính cỡ, sau đó có thể được loại bỏ để tạo ra một tắc nghẽn một
phần. Các tác giả nhận thấy rằng khi niệu quản khẩu kính giảm 70% đến 75%
thì mức lọc cầu thận giảm 80% sau 28 ngày kể từ ngày bị tắc nghẽn.
* Những ảnh hưởng của tắc niệu quản.
- Khi tắc niệu quản dù dòng chảy bình thường của nước tiểu từ thận
không xuống được niệu quản dưới thì nước tiểu vẫn có thể đi ra từ thận vỡ
một đài thận làm nước tiểu chảy ra ngoài có thể xảy ra trong quá trình tắc
nghẽn cấp tính, thông thường thi nó thích nghi dần với tình trạng hẹp và ít khi
suất hiện rò nước tiểu qua khoang thận. Thoát nước tiểu vào trong hệ thống
tĩnh mạch và bạch huyết cũng có thể xảy ra trong bối cảnh tắc nghẽn đường
tiểu. Trong tắc nghẽn mãn tính tắc nghẽn, chất lỏng được cho là để thoát chủ
yếu vào các tĩnh mạch thận hệ thống


14

* Ảnh hưởng đến chức năng của ống thận.
Tắc nghẽn của một hoặc cả hai thận có thể có ảnh hưởng sâu sắc khả
năng tập trung của thận và natri, kali và bài tiết hydro. Khả năng của thận để
phục hồi bình thường chức năng bài tiết sau khi tắc phụ thuộc vào mức độ của
sự tắc nghẽn và thời gian tắc nghẽn.
1.2.2. Những thay đổi bệnh lý ở thận của hẹp niệu quản [21]
1.2.2.1 Đại thể
Tổng thay đổi bệnh lý xảy ra ở thận sau khi tắc nghẽn đã được mô tả tốt
trong mô hình động vật phát hiện song song trong con người. Sau 42 giờ tắc

nghẽn, có giãn nở của các hệ thống thu gom làm thận tăng trọng lương quá
mức. Hệ thống ông thu thập nươc tiểu giãn nở và trọng lượng tăng thêm thận
và nhu mô trở nên phù nề sau 7 ngày tắc nghẽn.
Hệ thống các ống thu thập nước tiểu (ống góp ống lượn) giãn nở phát
triển sau 12 ngày tắc nghẽn, nhưng sau khi 21-28 ngày vỏ và nhu mô tủy thận
sau khi tắc nghẽn thận trở nên mỏng. Thận tắc nghẽn to lên, ứ nước nhưng trọng
lượng thấp hơn, so với bên đối diện bình thường sau khi tắc nghẽn 6 tuần.
1.2.2.2. Vi thể [21]
Kết quả tắc nghẽn đường tiết niệu phát triển đến cuối cùng vĩnh viễn
mất chức năng thận. Các rối Loạn mô học liên quan đến tắc nghẽn ban đầu
khu trú chủ yếu ở khoảng kẽ của thận. Sau khi tác nghẽn ống thận dãn làm
xâm nhập các tế bào viêm sau đó xơ hóa khoảng kẽ làm hủy hoại các ống
thân, Mặc dù các cầu thận của thận cũng tổn thương nhưng chủ yếu là các tổn
thương ở ống thận do các quá trình viêm thân kẽ gây ra. Xâm nhiễm tế bào
viêm xảy ra sớm trong quá trình tắc nghẽn và kết quả trong việc giải phóng ra
nhiều cytokine và các yếu tố tăng trưởng kích thích nguyên bào sợi phát triển
và kích hoạt và sự mất cân bằng nội ngoại bà ma trận (ECM) tổng hợp, lắng
đọng, và suy thoái. Kết quả này dẫn đến việc mở rộng không gian kẽ và một


15

sự gián đoạn trong thông tin liên lạc di động bình thường. Tăng tế bào hình
ống chết đi cùng với tiến bộ kẽ xơ hóa và lâu dài kết quả cuối cùng là xơ
cuáng cầu thận có thể là kết quả của viêm mãn tính hoặc màng lọc cầu thận bị
tổn thương.

Hinh 1.8 giải phẫu bệnh lý tổn thương ở thân do hẹp NQ(nguồn cambell)
A Mô màu từ thận chuột tiếp xúc với Sham
B, Nhuộm mô tả sự lắng đọng collagen (màu xanh) và mở rộng của không

gian kẽ để đáp ứng với tắc nghẽn


16

1.2.3. Nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong
phẫu thuật mổ lấy sỏi
1.2.3.1. Nguyên nhân
- Tác nhân trực tiếp [4],[14],[22],[25],[26]
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật
như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị
cắt rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt
điện. Các tổn thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ
khoa, phẫu thuật tiết niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội
soi.
- Phẫu thuật lấy sỏi:
Khi niệu quản bị tổn thương, tại vị trí tổn thương các nguyên bào sợi
(fibroplast) lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo vết thương, cuối cùng
dẫn đến hẹp. Khi có rò nước tiểu nhất là có kèm theo nhiễm khuẩn sự
tiến triển mô xơ càng tăng gây hẹp NQ. Kích thước sỏi, thời gian dính
chặt viên sỏi vào thành NQ, tổn thương các lớp thành NQ, nhiễm
khuẩn là những yếu tố gây xơ hóa làm hẹp NQ.
Đường mổ NQ theo Gilvernet nên sử dụng đường rạch dọc trên sỏi để
tránh gây hẹp. Chất liệu chỉ, cỡ chỉ và phương pháp khâu cũng ảnh
hưởng đến sự liền sẹo vết mổ. Trong trường hợp khâu để rò nước tiểu
gây nên tổ chức xơ hóa quanh NQ, thành NQ bị co kéo dẫn đến hẹp.
Sự phẫu tích niệu quản dài, kéo mạnh làm tổn thương mạch nuôi dưỡng
NQ, vị trí mở NQ trùng với vị trí mở NQ lần mổ trước làm giảm sự liền
sẹo mà hình thành tổ chức xơ gây hẹp thứ phát.
- Tác nhân gián tiếp [4],[23]:

17

Về cấu tạo NQ được bọc bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng
tạo thành các vòng nối quanh niệu quản. Theo Willis, trong phẫu thuật
không nên bộc lộ quá dài NQ sẽ làm mất các vùng nối mạch máu cung
cấp cho niệu quản. Chỉ cần bóc trần NQ trên 2cm cũng có thể làm hẹp
NQ sau mổ tới 30% trường hợp.
Ở đoạn 1/3 dưới NQ, sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây
chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định. Những động tác
làm NQ bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn
thương lớp thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ
hóa, hoại tử gây ra tổn thương thứ phát. Thường gặp tổn thương dạng
chít hẹp NQ, rò NQ.
Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực (Monopolar)
hoặc lưỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể
làm tổn thương lớp thanh mạc và các vùng mạch quanh niệu quản.
1.2.3.2. Biện pháp phòng ngừa
Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu cần
phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt điện
cầm máu nhiều gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt lại
niệu quản tránh bị gập góc [25].
1.3. CHẨN ĐOÁN HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Đau thắt lưng (TL): thường gặp ở những bệnh nhân tổn thương chít
tắc và hẹp niệu quản làm tăng nhu động. Bệnh nhân thấy đau tức vùng mạn
sườn thắt lưng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, ít khi đau dữ dội như
cơn đau do sỏi đường tiết niệu. Đau là triệu chứng (TC) thường gặp nhất, là
dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật nhất là ở vùng

tiểu khung.