Nghiên cứu kết quả điều trị các biến chứng miệng nối sau phẫu thuật đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH KHẮC TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI
SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH KHẮC TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI
SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đức Chính


HÀ NỘI - 2017
MỤC LỤC
11
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý ĐTT...........................................3
1.1.1. Giải phẫu................................................................................................................................... 3
1.1.2. Sinh lý........................................................................................................................................ 5

1.2. Các bệnh lý ngoại khoa của ĐTT...........................................................6
1.2.1. Bệnh lý ác tính........................................................................................................................... 6
1.2.2. Một số bệnh lý ngoại khoa khác của ĐTT.................................................................................11
1.2.3. Một số bệnh lý khác có liên quan đến phẫu thuật ĐTT.............................................................16

1.3. Một số kỹ thuật khâu nối ĐTT.............................................................17
1.3.1. Khâu nối bằng tay.................................................................................................................... 17
1.3.2. Khâu nối bằng máy.................................................................................................................. 18

1.4. Cơ sở sinh lý của liền sẹo ống tiêu hóa................................................19
1.4.1. Giai đoạn thứ nhất................................................................................................................... 19
1.4.2. Giai đoạn thứ hai..................................................................................................................... 19

1.5. Các yếu tố liên quan tới lành miệng nối ống tiêu hóa..........................20
1.5.1. Các yếu tố do BN...................................................................................................................... 20

1.5.2. Yếu tố tại chỗ........................................................................................................................... 20
1.5.3. Yếu tố do bác sĩ phẫu thuật...................................................................................................... 20

1.6. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ĐTT.................................22
1.6.1. Bục miệng nối.......................................................................................................................... 22
1.6.2. Xì, rò miệng nối ĐTT................................................................................................................. 23
1.6.3. Viêm phúc mạc hậu phẫu do bục, xì rò miệng nối....................................................................29
1.6.3. Một số biến chứng khác tại miệng nối sau thuật đại trực tràng................................................30
1.6.4. Dự phòng biến chứng sau thuật đại, trực tràng........................................................................30

1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới về biến chứng miệng nối
trong phẫu thuật đại, trực tràng...................................................................32
1.7.1. Nghiên cứu trên thế giới.......................................................................................................... 32
1.7.2. Nghiên cứu trong nước............................................................................................................ 33

CHƯƠNG 2....................................................................................................36


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................................................ 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................................... 36
2.1.3. Cỡ mẫu.................................................................................................................................... 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................................. 37
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................................................... 37
2.2.3. Phương pháp tiến hành........................................................................................................... 37

2.3. Thu thập và xử lý số liệu......................................................................42

2.3.1. Thu thập số liệu....................................................................................................................... 42
2.3.2. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu.................................................................................... 45

CHƯƠNG 3....................................................................................................45
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................46
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.......................................................46
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới của BN nghiên cứu..........................................46
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN biến chứng MNĐTT theo năm...........................47
Biểu đồ 3.3. Phân loại nhóm máu...............................................................49
3.2. Bệnh lý lần phẫu thuật trước................................................................49
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kĩ thuật khâu nối của lần phẫu thuật trước.............53
3.3. Biến chứng miệng nối ĐTT..................................................................53
Biểu đồ 3.5. Phân loại biến chứng MNĐTT...............................................53
3.4. Phương pháp điều trị biến chứng.........................................................57
Biểu đồ 3.6. Phương pháp điều trị biến chứng miệng nối ĐTT..................57
Biểu đồ 3.7. Kỹ thuật khâu nối trong xử trí biến chứng MNĐTT..............61
Biểu đồ 3.8. Thuốc sử dụng điều trị biến chứng miệng nối ĐTT...............63
3.5. Thời gian điều trị..................................................................................66
3.6. Kết quả điều trị.....................................................................................67
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị biến chứng MNĐTT.....................................67
CHƯƠNG 4....................................................................................................70
BÀN LUẬN....................................................................................................70
4.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu..........................................70
4.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu..................................................................................................... 70
4.1.2. Bệnh lý lần phẫu thuật trước................................................................................................... 72


4.1.3. Biến chứng miệng nối ĐTT....................................................................................................... 74

4.2. Phương pháp điều trị biến chứng miệng nối........................................79

4.2.1. Phương pháp điều trị và một số yếu tố liên quan.....................................................................79
4.2.2. Thuốc sử dụng trong điều trị.................................................................................................... 82
4.2.3. Thời gian điều trị..................................................................................................................... 84
4.2.4. Kết quả và phân tích một số yếu tố liên quan...........................................................................85
Phân tích theo bảng 3.34, bảng 3.35, bảng 3.36, biểu đồ 3.9, kết quả điều trị tốt 31 BN 88.57%, trung
bình 3 BN 8.57%, xấu 1 BN 2.86%. Như vậy với việc khám xét tỷ mỉ, nắm bắt triệu chứng kịp thời lựa
chon phương pháp điều trị phù hợp đã đem lại kết quả điều trị tốt khá cao 88.57%. Có 8.57% kết quả
trung bình nằm ở nhóm rò mà chưa liền hẳn lỗ rò, 3 BN này đều lớn tuổi ≥60 tuổi, nằm trong nhóm xì
rò miệng nối chảy dịch tiêu hóa ra vết mổ thành bụng, có nhiều các rối loạn khác kèm theo như: tình
trạng nhiễm khuẩn vết mổ, thiếu máu dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải. Điều trị nội khoa đã được
điều trị hết sức tích cực tuy nhiên vết rò thành bụng chưa liền hẳn. Điều này đặt ra chú ý khi điều trị
cho các BN già yếu nhiều biến chứng đi kèm thì cần hết sức thận trọng............................................85

KẾT LUẬN....................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
ASA

American Society of Anesthesiologists
(Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân

CT-scan

Computed tomography scaner (chụp cắt lớp vi tính)

DDTT

Dạ dày, tá tràng

ĐT

Đại tràng

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTT

Đại trực tràng

HMNT

Hậu môn nhân tạo

LAR

Low anterior resection (cắt trước thấp)

MNĐTT

Miệng nối đại trực tràng

MRI

Magnetic resonance imaging ( cộng hưởng từ)

PET-Scan

Positron emission tomography scanner (cắt lớp phát xạ)

THA

Tăng huyết áp

TNM

Tumor, Node, Metastasis (Khối u, Hạch, Di căn)

VPM

Viêm phúc mạc

XQ

X-quang

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Yếu tố tại chỗ và toàn thân ảnh hưởng đến MNĐTT 21

Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi 46
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp 46
Bảng 3.3. Chỉ số BMI 47
Bảng 3.4. Bệnh lý kết hợp 48
Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật bệnh lý ổ bụng 49
Bảng 3.6. Bệnh lý ở ĐTT liên quan đến những lần phẫu thuật trước 50
Bảng 3.7. Hình thức của lần phẫu thuật trước 50
Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số ASA trước mổ của lần phẫu thuật trước 51
Bảng 3.9. Phương pháp mổ của lần phẫu thuật trước 51
Bảng 3.10. Kỹ thuật cắt ĐTT của lần phẫu thuật trước 52
Bảng 3.11. Đặc điểm chỉ khâu nối của lần phẫu thuật trước 52
Bảng 3.12. Thời gian từ lần mổ trước đến khi xuất hiện biến chứng 54
Bảng 3.13. Triệu chứng lâm sàng 54
Bảng 3.14. Đặc điểm xét nghiệm 55
Bảng 3.15. Đặc điểm thiếu máu 56
Bảng 3.16. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 56
Bảng 3.17. Liên quan nhóm tuổi với điều trị biến chứng MNĐTT 57
Bảng 3.18. Liên quan giới với điều trị biến chứng MNĐTT 57
Bảng 3.19. Liên quan bệnh lý trước mổ với phương pháp điều trị biến chứng
MNĐTT 58
Bảng 3.20. Liên quan tiền sử đã phẫu thuật ổ bụng với phương pháp điều trị biến
chứng MNĐTT 58
Bảng 3.21. Đặc điểm dẫn lưu MN điều trị bảo tồn 59


Bảng 3.22. Hồi sức trước mổ với nhóm BN phẫu thuật 59
Bảng 3.23. Khoảng thời gian giữa 2 lần mổ 60
Bảng 3.24.Các loại phẫu thuật xử trí biến chứng MNĐTT 61
Bảng 3.25. Loại chỉ sử dụng trong xử trí biến chứng MNĐTT 62
Bảng 3.26. Tình trạng ổ bụng lúc mổ 62

Bảng 3.27. Thuốc kháng sinh sử dụng 63
Bảng 3.28. Cách sử dụng phối hợp kháng sinh 64
Bảng 3.29. Mối liên quan sử dụng thuốc kháng sinh với số lượng bạch cầu 64
Bảng 3.30. Các chế phẩm máu sử dụng 65
Bảng 3.31. Liên quan mức độ đau và loại thuốc giảm đau sử dụng 66
Bảng 3.32. Thời gian nằm viện 66
Bảng 3.33. Thời gian nằm viện sau can thiệp phẫu thuật 66
Bảng 3.34. Liên quan kết quả điều trị và biến chứng miệng nối 67
Bảng 3.35. Liên quan kết quả điều trị và phương pháp điều trị 68
Bảng 3.36. Liên quan kết quả điều trị và chỉ số khối cơ thể 68
Bảng 4.1. Kết quả điều trị 86


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới của BN nghiên cứu 46
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN biến chứng MNĐTT theo năm 47
Biểu đồ 3.3. Phân loại nhóm máu 49
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kĩ thuật khâu nối của lần phẫu thuật trước 53
Biểu đồ 3.5. Phân loại biến chứng MNĐTT 53
Biểu đồ 3.6. Phương pháp điều trị biến chứng miệng nối ĐTT 57
Biểu đồ 3.7. Kỹ thuật khâu nối trong xử trí biến chứng MNĐTT 61
Biểu đồ 3.8. Thuốc sử dụng điều trị biến chứng miệng nối ĐTT 63
Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị biến chứng MNĐTT 67


DANH MỤC HÌNH VẼ

HÌNH 1.1. HÌNH GIẢI PHẪU ĐTT..............................................................4
HÌNH 1.2. CẤU TRÚC CỦA ĐT...................................................................5

HÌNH 1.3. BẢN ĐỒ THẾ GIỚI VỀ MỨC ĐỘ TỬ VONG CỦA UNG
THƯ ĐTT.........................................................................................................6
HÌNH 1.4. MỐC PHẪU THUẬT CẮT ĐT...................................................8
HÌNH 1.5. PT TT NỐI MÁY..........................................................................9
HÌNH 1.6. PT J POUGH................................................................................9
HÌNH 1.7. UNG THƯ ĐẠI TRÀNG............................................................10
HÌNH 1.8. UNG THƯ TRỰC TRÀNG........................................................11
HÌNH 1.9. XOẮN MANH TRÀNG.............................................................12
HÌNH 1.10. XOẮN ĐT SIGMA...................................................................12
HÌNH 1.11. VIÊM LOÉT ĐT.......................................................................13
HÌNH 1.12. ĐA POLÍP TUYẾN GIA ĐÌNH...............................................15
HÌNH 1.13. POLÍP ĐT..................................................................................15
HÌNH 1.14. LAO ĐT DẠNG PHÌ ĐẠI........................................................16
HÌNH 1.15. LAO ĐT DẠNG LOÉT............................................................16
HÌNH 1.16. CÁC MŨI KHÂU.....................................................................17
HÌNH 1.17. KHÂU HAI LỚP......................................................................18
HÌNH 1.18. KHÂU NỐI MÁY TRONG PHẪU THUẬT CẮT NỐI THẤP
18
HÌNH 1.19. KHÂU NỐI BẰNG MÁY.........................................................19
HÌNH 1.20. RÒ PHÂN QUA ỐNG DẪN LƯU...........................................25
HÌNH 1.21. XQ ĐƯỜNG RÒ.......................................................................26
HÌNH 1.22. ÁP XE HỐ CHẬU PHẢI/XÌ MIỆNG NỐI HỒI-ĐẠI TRÀNG
26
HÌNH 1.23. RÒ PHÂN QUA VỊ TRÍ HMNT CŨ, ỐNG DẪN LƯU HÚT
LIÊN TỤC......................................................................................................27
HÌNH 1.24. HỆ THỐNG HÚT DẪN LƯU LIÊN TỤC.............................27
HÌNH 1.25. CẮT NỐI LẠI MN KHÂU VẮT.............................................28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam bệnh lý đại trực tràng (ĐTT) có chỉ định phẫu thuật thường
gặp như: Ung thư ĐTT, políp ĐTT, viêm loét ĐTT biến chứng thủng, chảy
máu nặng, túi thừa ĐTT biến chứng, chấn thương ĐTT. Trong đó hay gặp
nhất là phẫu thuật ĐTT do bệnh lý ung thư. Ung thư ĐTT đứng hàng thứ ba
trong số các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa [1]. Theo thống kê tại trung tâm
U bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990-1992 tỷ lệ ung thư đại tràng
(ĐT) là 0.8%, tỷ lệ ung thư trực tràng là 1.4% trên tổng số các loại ung thư.
Mặc dù có nhiều tiến bộ về xử lý phẫu thuật, các kỹ thuật và phương tiện
cũng như hồi sức nhưng các phẫu thuật ĐTT có thể gặp các biến chứng sớm
về miệng nối ĐTT như: bục, xì rò miệng nối gây viêm phúc mạc, áp xe dưới
cơ hoành hoặc chảy máu miệng nối [2].
Bục, xì rò miệng nối ĐTT là hiện tượng dịch phân chảy từ lòng đại tràng
ra ổ bụng qua miệng nối, gây viêm phúc mạc (VPM) hoặc ra ngoài gây rò
phân. Đây là một trong các biến chứng thường gặp trong ngoại khoa. Theo
thống kê tại Mỹ nghiên cứu 17.581 bệnh nhân (BN) phẫu thuật cắt ĐTT có tỷ
lệ rò là 3.9% [3]. Ở Việt Nam theo Đỗ Bá Hùng (2012) nghiên cứu 1.120 BN
mổ bệnh lý ĐTT có 44 BN xì rò miệng nối [4].
Việc xác định các yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối nói riêng và biến
chứng sau mổ ĐTT nói chung hiện nay cũng vẫn còn bàn luận, có tác giả cho
rằng yếu tố kỹ thuật liên quan đến phẫu thuật viên, vật liệu, kỹ thuật làm miệng
nối là chính, ngược lại cũng có tác giả cho rằng yếu tố do BN là chính [5]. Tuy
vậy khi các biến chứng xảy ra đều gây hậu quả xấu cho người bệnh như kéo dài
thời gian điều trị thậm chí gây tử vong. Theo thống kê tại bệnh viện hữu nghị
Việt Đức 6 tháng đầu năm 1984 có 74 trường hợp biến chứng liên quan đến
phẫu thuật ĐTT trong đó tỷ lệ chết 34% do VPM sau mổ [2]. Bệnh viện Bình

2

Dân (2000-2007), trong số 56 BN VPM sau mổ ĐTT có 17 BN tử vong
(30.4%), nguyên nhân do nhiễm khuẩn nhiễm độc và suy đa tạng [6].
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế về biến chứng sau
mổ ĐTT nhưng theo tìm hiểu trong khoảng nhiều năm trở lại đây chưa có một
nghiên cứu nào đánh giá lại biến chứng miệng nối đại trực tràng (MNĐTT) tại
bệnh viện Việt Đức. Hơn nữa cách nhìn nhận biến chứng rò và xử lý cũng đã có
tiến bộ nhiều so với trước. Cho đến nay theo qui định phân tuyến kỹ thuật của
Bộ y tế thì phẫu thuật cắt đoạn ĐTT đã được triển khai thường quy cho đến các
ngoại khoa tuyến tỉnh. Việc nghiên cứu đánh giá tổng quan về phẫu thuật ĐTT
nói chung, nghiên cứu đánh giá về biến chứng MNĐTT và xử lý sẽ giúp nâng
cao trình độ chuyên môn, giảm các nguy cơ biến chứng cho các tuyến. Xuất phát
từ thực tế này để có thái độ điều trị tốt nhằm hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau phẫu
thuật ĐTT, rút ngắn thời gian điều trị và giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ người
bệnh lên tuyến trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị
các biến chứng miệng nối sau phẫu thuật đại trực tràng” Nhằm hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng miệng nối
sau phẫu thuật đại, trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng miệng nối sau phẫu thuật
đại, trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý ĐTT
1.1.1. Giải phẫu

ĐT kéo dài từ van hồi manh tràng cho đến chỗ nối đại tràng sigma với
trực tràng dài khoảng 90cm đến 120cm. ĐT nằm theo viền chu vi của ổ bụng,
bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại
tràng chậu hông (Sigma). Manh tràng có đường kính to nhất từ 7.5 cm đến 8.5
cm, phần thấp nhất của manh tràng là ruột thừa, manh tràng có thể giãn rộng,
là nơi dễ bị vỡ khi đường kính trên 12cm trong bệnh cảnh tắc ruột khi van hồi
manh tràng đóng kín.
Manh tràng di động, ĐT lên và ĐT xuống nằm sau phúc mạc, ĐT
ngang tự do nhưng được mạc nối lớn bao phủ. ĐT chậu hông có chiều dài
thay đổi từ 15cm đến 50cm, dễ xoắn khi ĐT chậu hông dài.
Trực tràng là đoạn ruột từ chỗ nối ĐT chậu hông đến chỗ nối ống hậu
môn (cách rìa hậu môn 3cm).
Mạch máu cung cấp cho ĐTT gồm: Động mạch mạc treo tràng trên, động
mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới hợp thành tĩnh mạch cửa. Cung mạch máu mạc treo của ĐTT kém
hơn ở ruột non, cho nên lấy mạc treo nhiều dễ gây thiếu máu nuôi miệng nối.
Bạch huyết nhận từ ĐT đổ về các nhóm hạch vùng trong mạc treo tràng
trên và mạc treo tràng dưới, do đó khi mổ cắt đại tràng do ung thư cần phải
lấy rộng mạc treo để lấy hết hạch vùng tương ứng.
Thần kinh chi phối cho ĐT bao gồm 2 hệ thống trong và ngoài ruột, hệ
thần kinh trong gồm có hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, có nhiệm vụ ức
chế hay kích thích nhu động ruột. Chú ý thần kinh hạ vị dưới dễ bị phạm phải


4

trong phẫu thuật ung thư trực tràng, BN sẽ giảm khả năng hoạt động tình dục.

Hình 1.1. Hình giải phẫu ĐTT
Nguồn trích theo Atlas giải phẫu Nguyễn Quang Quyền [7]

Cấu trúc thành ĐTT cũng gồm bốn lớp khác với ruột non. Lớp thanh
mạc bề mặt chứa ba dải cơ dọc và bờm mỡ (bờm mỡ nhiều ở đại tràng
Sigma), ba dải cơ dọc ở manh tràng tụ lại ở gốc ruột thừa, lớp cơ ở đại tràng
mỏng hơn so với ruột non (mũi khâu nối sẽ không chặt nếu lấy mô không đủ),
lớp dưới niêm cũng mỏng hơn ruột non (gồm các mô sợi liên kết đàn hồi,
collagen, hệ thống vi mạch…) rất quan trọng cho quá trình lành miệng nối,


5

lớp niêm mạc dầy và xếp nếp chứa nhiều vi khuẩn, cần phải thận trọng trong
khâu nối, tránh bẩn ra ngoài ổ bụng [8], [9].

Hình 1.2. Cấu trúc của ĐT
Nguồn: Trích theo ACS Surgery tr-12 [10]
1.1.2. Sinh lý
Hấp thu nước: ĐT hấp thu nước từ 5 đến 6 lít nước ngày, nếu hấp thu ít
hơn 2 lít thì xảy ra tiêu chảy, đa số việc hấp thu nước ĐT bên phải.
Trao đổi điện giải: Hấp thu Na+ và Cl- trao đổi K+ và Bicarbonate.
Dinh dưỡng: mặc dù sự hấp thu các chất dinh dưỡng của ĐT là rất nhỏ.
Tuy vậy, hấp thu thụ động các axit béo chuỗi ngắn được sản xuất bởi vi khuẩn
ruột có thể chiếm tới 540 Kcal mỗi ngày và cung cấp nhiều năng lượng cần
thiết để vận chuyển chất điện giải trong ruột.
Vận động: để trộn lẫn và thải bỏ chất chứa trong lòng ruột. Kết quả hoạt
động này do việc cân bằng giữa hai hệ thần kinh: hệ phó giao cảm kích thích
và hệ giao cảm ức chế. BN xúc động, tập thể dục, giấc ngủ, chất hormone…
đều có ảnh hưởng đến 3 loại vận động của ruột sau đây:
- Nhu động ngược chiều: chủ yếu ở ĐT phải, làm tăng hấp thu nước và
điện giải.
- Nhu động từng đoạn: đây là co thắt đặc trưng của ĐT, bằng cách co

thắt tại chỗ của cơ vòng và cơ dọc của ĐT trên từng đoạn ruột.


6

- Nhu động toàn bộ: xảy ra 3 đến 4 lần/ngày, nhu động tống đẩy xảy ra
từng đoạn ruột dài.
Chú ý: Nghiên cứu giải phẫu và sinh lý giúp cho thực hành chuyên môn
tránh các biến chứng của MNĐTT. Trong phẫu thuật, mũi khâu phải đủ chặt
để giữ vững miệng nối khi có nhu động ruột trở lại sau khi mổ, nên khâu mũi
tăng cường tại miệng nối.
Vi sinh vật: một phần ba trọng lượng của phân chứa phức hợp vi sinh vật.
Trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 1011/mL, Escherichia coli chiếm 109/mL. Sinh
hơi: Từ 200 đến 2000ml ngày, được tạo thành từ nuốt Oxy, Nitơ, Hydro, Carbon
Dioxide và Methane được tạo ra trong quá trình lên men do vi khuẩn ruột [11].
Khi tình trạng bục miệng nối xảy ra, các loại vi khuẩn này xâm nhập xoang phúc
mạc và gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc rất nhanh.
1.2. Các bệnh lý ngoại khoa của ĐTT
Bệnh lý ngoại khoa ĐTT bao gồm các loại bệnh lý ác tính và lành tính
như viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, túi thừa, khối u, sau chấn thương…
1.2.1. Bệnh lý ác tính
Ung thư ĐTT đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước
Âu Mỹ. Tại Việt Nam và các nước châu Á, ung thư ĐTT đứng thứ ba trong
ung thư đường tiêu hóa.

Hình 1.3. Bản đồ thế giới về mức độ tử vong của ung thư ĐTT


7

Nguồn: Trích theo Blank Map-World [12]
97% ung thư ĐTT là ung thư tế bào biểu mô tuyến và dưới 3% còn lại là
sarcome [1].
BN có thể bị ung thư ở hai vị trí trở lên trên khung đại tràng và trực
tràng, ung thư thứ 2 có thể xuất hiện sau khi ung thư thứ nhất được cắt bỏ một
thời gian chiếm tỉ lệ 2% [13]. Ung thư ĐTT là một trong số ít bệnh lý ác tính
có tiên lượng khá tốt, nếu kết hợp phẫu thuật và điều trị hóa chất tỷ lệ sống
sau phẫu thuật rất cao [14], nhiều nghiên cứu gần đây đã cung cấp những hiểu
biết đáng kể về sinh bệnh học của ung thư ĐTT.
Ung thư ĐTT xuất phát từ lớp niêm mạc, sau đó xâm lấn lớp thành ruột,
cuối cùng là các mô lân cận và các tạng khác, ung thư di căn xa đa số là ở
gan, phổi, di căn phúc mạc do phúc mạc bị gieo rắc tế bào ung thư cho hậu
quả xấu [15], [16].
Chỉ định, các phương pháp phẫu thuật bệnh lý ác tính
Đánh giá giai đoạn trước mổ: Ung thư ĐTT được đánh giá giai đoạn dựa
trên mức độ xâm lấn sâu của khối u, có di căn hạch hay di căn xa, thông dụng
hiện nay là phân loại theo hệ thống Tumor, Node, Metastasis (TNM) dựa vào
khám lâm sàng và cận lâm sàng.
Xét nghiệm trước mổ bao gồm: CEA, CA 19.9, sinh hóa, công thức máu [17].
Nội soi sinh thiết: là phương tiện có giá trị lớn trong chẩn đoán ung thư
ĐTT, chẩn đoán kết hợp với sinh thiết có thể phát hiện u ở giai đoạn sớm
dạng políp và có thể cắt políp qua nội soi [14].
Siêu âm qua trực tràng, chụp CT Scaner nhiều lát cắt có thể đánh giá giai
đoạn và tình trạng di căn của ung thư trực tràng.
Điều trị phẫu thuật là chính: khoảng trên 50% BN UTĐTT có thể phẫu thuật
triệt căn, tuy nhiên phải đánh giá giai đoạn tiến triển của ung thư TNM, có kế
hoạch phẫu thuật trước mổ. Cắt u và mạch máu, hệ bạch huyết cung cấp cho đoạn


8

ruột đó, cùng với cơ quan và mô lân cận bị xâm lấn. Ở Nhật theo Okuno phẫu
thuật phải lấy D3 (hạch vùng góc mạch máu mạc treo của ĐT) [18].
Phẫu thuật ung thư ĐTT
Hiện nay ngoài phẫu thuật mở ổ bụng, ở Việt Nam nói riêng và thế giới
nói chung, phương pháp phẫu thuật nội soi sử dụng máy khâu nối ruột đã
được áp dụng, đảm bảo đúng nguyên tắc khâu nối ruột và phẫu thuật triệt để
ung thư.

Hình 1.4. Mốc phẫu thuật cắt ĐT
Nguồn: Trích theo Laparoscopy in Colorectal Cancer Management tr-16 [19]


9

Phẫu thuật nội soi nối máy

Hình 1.5. PT TT nối máy
Hình 1.6. PT J pough
Nguồn: Trích theo Illustrative Handbook of General Surgery tr-133-173 [20]
Thuận lợi và khó khăn trong phẫu thuật
- Phẫu thuật ung thư ĐT
Phẫu thuật ung thư ĐT thường là dễ thực hiện ngay cả khi u đã bắt đầu xâm
lấn mô lân cận và di căn gan. Biến chứng xì rò miệng nối xảy ra thường do lỗi
kỹ thuật, lấy không hết tổn thương, thiếu máu nuôi miệng nối do làm sạch hai
đầu ruột để nối [13].
Điều bất lợi là khi có biến chứng bục miệng nối BN thường có biểu hiện
VPM toàn thể trên lâm sàng vì ít được cô lập và khu trú như ở trực tràng và biến
chứng có diễn tiến bệnh nặng rất nhanh nếu chúng ta không có chẩn đoán và xử
trí kịp thời.

10

Hình 1.7. Ung thư đại tràng
Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 41 [21]
- Phẫu thuật ung thư trực tràng
Điều trị dựa vào khối u, mức độ xâm lấn của nó và các cơ quan lân cận
cùng với cấu trúc của vùng chậu (niệu quản, tử cung, âm đạo, bàng quang,
mạch máu chậu, xương cùng...).
Điều trị tận gốc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng - Total Mesorectal
excision (TME), áp dụng cho ung thư trực tràng cao và đoạn dưới Sigma. Kỹ
thuật này bao gồm lấy bỏ mạc treo trực tràng cùng với cắt nối thấp. Ưu điểm
phẫu thuật ít chảy máu và ít bị tổn thương đám rối thần kinh chậu, là phẫu
thuật tận gốc, cải thiện tỉ lệ sống còn của BN.
Phẫu thuật khâu nối thấp thường gặp khó khăn khi khâu nối bằng tay vì
phẫu trường hẹp nhất là ở nam giới có khung chậu hẹp, các mũi khâu khó đều
và khó kiểm soát toàn bộ miệng nối ở mặt sau (đây cũng là yếu tố thuận lợi
cho biến chứng bục, xì rò miệng nối).
Hiện nay nhờ phẫu thuật nội soi thao tác dễ dàng, cầm máu tốt, dùng
máy khâu nối ruột đúng kỹ thuật có thể áp dụng vùng thấp, miệng nối kín đều,
sau nối dễ kiểm tra hai mặt cắt của hai đầu ruột.
Tuy nhiên phẫu thuật vùng trực tràng có tỉ lệ biến chứng bục, xì rò cao
hơn so với đại tràng và tỉ lệ càng cao khi phẫu thuật miệng nối càng thấp ở


11

trực tràng. Lý do thường là đoạn ruột phía trên bị căng, kết hợp với yếu tố giải
phẫu vùng trực tràng có máu nuôi kém [13], [22].

Khi biến chứng xì rò miệng nối xảy ra thường được ổ bụng khu trú thành
ổ áp xe, diễn tiến lâm sàng ít rầm rộ, khó chẩn đoán, nhưng việc xử trí thuận
lợi qua việc dẫn lưu tại chỗ hoặc ổ áp xe có thể theo đường dẫn lưu ra ngoài,
trường hợp lỗ xì rò nhỏ ở miệng nối có thể tự liền.

Hình 1.8. Ung thư trực tràng
Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 40 [21]
1.2.2. Một số bệnh lý ngoại khoa khác của ĐTT
1.2.2.1. Xoắn ĐT
Xoắn ruột khi phần bóng khí của đoạn ruột vặn xoắn với góc mạc treo
của nó, xoắn đại tràng Sigma chiếm trên 90%, có thể xoắn manh tràng hay ĐT
ngang. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Ninh (1964) tại Bệnh viện hữu nghị
Việt Đức xoắn ĐT Sigma có 8 trường hợp trên tổng số 53 BN xoắn ruột.
Xoắn này có thể có nửa vòng, 1, 2, 3 vòng; có thể tự tháo xoắn tự nhiên,
nhưng đa số tạo ra tắc ruột, có thể bóp nghẹt mạch máu, hoại tử và thủng ruột
gây VPM [2].


12

Hình 1.9. Xoắn manh tràng
Hình 1.10. Xoắn ĐT Sigma
Nguồn: Trích theo The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery tr 96 [23]
Điều trị chủ yếu là nội soi tháo xoắn, đặt ống dẫn lưu trực tràng để giải
áp, nhưng tái phát trên 40%, do đó nên cắt đoạn Sigma sau khi BN ổn định.
Nếu có chứng cứ lâm sàng hoại tử hay thủng thì phải mổ cấp cứu. Tương
tự nếu nội soi phát hiện niêm mạc hoại tử, loét, có máu đen thì gợi lên tình trạng
bị thắt nghẽn mạch máu nên có chỉ định mổ. Nếu thấy ruột hoại tử thì cắt bỏ
đoạn đại tràng sigma làm hậu môn tạm đoạn trên là an toàn (Hartmann).
Xoắn ĐT ngang thường gặp ở người có phình ĐT bẩm sinh, cộng với

táo bón lâu ngày, phương pháp mổ chính là phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột xoắn
nối tận-tận. Tỉ lệ xì rò cao hơn nếu có thắt nghẽn mạch máu do xoắn.
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 1961-1963 có 8 trường hợp
xoắn thì mổ tháo xoắn là 6 trường hợp, kết quả trị không có BN tử vong. Từ
1975-1980 có 15 trường hợp mổ tháo xoắn trong số 21 BN xoắn ĐT [2].
1.2.2.2. Phình đại tràng bẩm sinh (Megacolon)
Phình ĐT bẩm sinh được mô tả là ĐT bị giãn mạn tính. Bệnh có thể do
bẩm sinh hay mắc phải, thường có liên quan đến tắc ruột cơ học hay cơ năng.
Phình ĐT bẩm sinh có nguyên nhân từ bệnh Hirschsprung do suy yếu tế
bào thần kinh ở thành ruột, làm suy giảm sự giãn ra của ruột, hậu quả là gây tắc
ruột cơ năng. Đoạn ruột khoẻ mạnh ở trên sẽ trở nên giãn rộng, phẫu thuật điều


13

trị là cắt bỏ đoạn ruột không có hạch thần kinh. Mặc dù bệnh Hirschsprung
thường gặp ở trẻ nhỏ nhưng cũng có thể gặp ở người lớn [23], [24].
Phình ĐT mắc phải do viêm và bón mãn tính, do nhiễm sinh vật đơn
bào Trypanosoma cruzi (bệnh Chagas) phá hủy tế bào hạch thần kinh gây ra
phình đại tràng và phình thực quản kèm theo. Táo bón mãn tính có thể do nhu
động bài tiết chậm hay do tác động của thuốc (thuốc kháng giao cảm) hay do
bệnh thần kinh (Liệt hai chi, viêm tủy xám, bệnh teo cơ, nhiều loại bệnh xơ
cứng bì), làm giãn đại tràng.
Phẫu thuật mở manh tràng làm hậu môn tạm, hay cắt gần trọn ĐT nối
hồi tràng với trực tràng là cần thiết cho BN
Những bệnh lý này có kèm thiếu máu nuôi mãn tính ở ĐT gây ảnh
hưởng đến việc lành miệng nối làm tỉ lệ xì rò cao hơn [22].
1.2.2.3. Viêm loét ĐT
Viêm loét ĐT xảy ra khoảng 8-15 người dân trên 100.000 người tại Mỹ
và Bắc Âu, số này ít hơn ở châu Á, Phi và Nam Mỹ.

Viêm loét ĐT hay gặp hai vị trí manh tràng và đại tràng Sigma, cũng
phù hợp với vị trí ung thư đại tràng hay gặp [14].
Nét đặc trưng của viêm loét đại tràng (Ulcerative colitis) là bao gồm cả
trực tràng, nếu trực tràng ít bị tổn thương thì có thể nghĩ đến bệnh Crohn [25].

Hình 1.11. Viêm loét ĐT
Nguồn: Trích theo Atlas of surgical operations tr-13 [25].


14

Điều trị chủ yếu là nội khoa các thuốc như Salicylates, Corticosteroids,
kháng sinh, ngăn chặn tác nhân miễn dịch và tăng cường dinh dưỡng đường
tĩnh mạch.
Điều trị ngoại khoa
Mổ cấp cứu: BN viêm bùng phát hay ngộ độc do phình ĐT: cắt toàn bộ
ĐT, mở hồi tràng ra da. Viêm trực tràng thường phục hồi nhanh sau mổ cho
nên chỉ cắt trực tràng khi có tình trạng xuất huyết nặng.
Mổ chương trình: Trước đây hay phẫu thuật cắt ĐT nối hồi trực tràng,
tuy nhiên có nguy cơ cao về viêm tiến triển và nguy cơ ác tính, cho nên ngày
nay tiêu chuẩn vàng là cắt ĐTT, nối ống hậu môn với hồi tràng với phương
pháp Koch’s Pouch.
1.2.2.4. Túi thừa đại tràng
Bệnh túi thừa có thể bị viêm hay không bị viêm. Đa số túi thừa ĐT là
túi thừa giả do lớp niêm mạc và lớp cơ niêm bị thoát vị qua thành ruột nơi
mạch máu đi vào (đây là nơi yếu nhất của lớp cơ), được hình thành do tăng áp
lực trong lòng ruột, túi thừa có thể chảy máu nhiều nhưng thường là tự cầm.
Túi thừa thật có đầy đủ cấu trúc của thành ruột thường là bẩm sinh hiếm gặp,
thường gặp trên 50 tuổi, đoạn đại tràng sigma hay gặp nhất, bệnh sinh có thể
do ăn thiếu chất xơ, sự co thắt mãn tính làm trương giãn lớp cơ hình thành túi

thừa, một số BN có túi thừa không có biến chứng [26].
Viêm quanh túi thừa hay quanh đại tràng là do túi thừa bị thủng lớn hay
nhỏ, đưa đến lan tỏa nhiễm khuẩn ổ bụng, cần phải can thiệp ngoại khoa,
khoảng 30-50% xuất huyết tiêu hóa dưới do chảy máu túi thừa [27].
Lâm sàng BN đau nửa bụng trái, sốt, bạch cầu tăng, XQ có thể thấy hơi
tự do trong bụng, CT scan có thể phát hiện vùng bị viêm, áp xe.
Điều trị: Nếu ổ áp xe dưới 2 cm thì điều trị kháng sinh tích cực, nếu to
thì chọc hút dưới CT scan, đa số BN phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột có túi
thừa. Can thiệp phẫu thuật nếu có viêm phúc mạc, tắc ruột hoặc xuất huyết
kéo dài hay tái phát [17].
Tỉ lệ xì rò thấp nếu đoạn ruột còn lại lành lặn không có tổn thương.