đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức

1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HẠ HỒNG CƢỜNG







Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu
quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành: Ngoại khoa








2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính của
lòng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ
nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ).
Hẹp niệu quản mắc phải có thể gặp sau các phẫu thuật trên niệu quản
(mổ mở hoặc nội soi), các phẫu thuật ổ bụng hoặc sản phụ khoa gây tổn
thương niệu quản, hẹp niệu quản do sỏi, hoặc do bệnh lý của bản thân niệu
quản như u niệu quản, lao tiết niệu và gặp sau điều trị tia xạ [21], [37].
Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý làm cản trở sự lưu thông bình
thường của dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang và gây nên nhiều biến
chứng nguy hiểm như đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ
mủ thận, cuối cùng là gây nên suy thận.
Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào
trên toàn bộ chiều dài của niệu quản, có thể gặp ở một hay nhiều vị trí tuỳ
thuộc vào nguyên nhân gây ra trước đó.
Ngày nay, sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại
như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và chụp cộng hưởng từ đã cho phép
chẩn đoán sớm và chính xác nguyên nhân cũng như mức độ hẹp niệu quản.
Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu
thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng
thận. Vì mức độ hẹp và thời gian hẹp niệu quản ảnh hưởng tới chức năng
thận, nên việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng. Một
số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong
4 - 6 tuần thì chức năng thận sẽ không hồi phục [8]. Các trường hợp cắt thận
mất chức năng, ứ nước ứ mủ do hẹp niệu quản mắc phải cũng được ghi nhận
với tỷ lệ khá cao so với các nguyên nhân khác (35,5%) [2].
3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Cho tới nay đã có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị hẹp niệu
quản. Trước đây, điều trị chủ yếu là mổ mở cắt đoạn hẹp, tạo hình niệu quản,
hoặc cắt bỏ thận cùng bên với niệu quản hẹp nếu thận mất chức năng hoàn
toàn và thận còn lại có chức năng tốt. Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc
của khoa học kỹ thuật trong y học, sự ứng dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi trong
chuyên ngành tiết niệu đã cho phép điều trị hẹp niệu quản bằng các phương
pháp ít xâm hại như phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc, nội soi qua khoang
sau phúc mạc, hay nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng để cắt lạnh hoặc
nong bằng bóng. Đặt thông JJ để nong niệu quản hẹp và dẫn lưu nước tiểu
cũng là một phương pháp được lựa chọn.
Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser trong y học đã mở ra một
phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản, đó là cắt xẻ hẹp niệu quản bằng
Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng. Hiện nay phương pháp điều trị này
đã dần phổ biến trong các trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Tuy nhiên,
cũng chưa có nhiều nghiên cứu được công bố trong nước về điều trị hẹp niệu
quản bằng Laser. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp
niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2012-2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014.


4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25 - 28cm. Đưòng kính ngoài của niệu quản khoảng 4 - 5mm, trong
lòng niệu quản rộng khoảng 2 - 3mm. niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc
hai bên cột sống và đi xuống sát vào thành bụng sau. Sau khi bắt chéo các
động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chạy chếch ra trước để đổ vào
bàng quang. Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp niệu quản - bể thận,
chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang và
cuối cùng là lỗ niệu quản.
Có nhiều cách chia các đoạn của niệu quản
Theo giải phẫu học, chia niệu quản ra hai đoạn: Đoạn bụng dài khoảng
12 - 14cm và đoạn chậu hông dài khoảng 12 - 14cm.
Trên lâm sàng chia niệu quản thành ba đoạn: niệu quản 1/3 trên từ chỗ
nối bể thận - niệu quản đến mào chậu, niệu quản 1/3 giữa từ mào chậu đến eo
chậu bé và niệu quản 1/3 dưới là phần còn lại trong tiểu khung và đoạn trong
thành bàng quang. Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho
việc lựa chọn các phương pháp mổ và đường mổ [5].
Theo các nhà niệu khoa, niệu quản được chia làm bốn đoạn: Đoạn thắt
lưng (dài 9 - 11cm), đoạn chậu (dài 3 - 4cm), đoạn chậu hông (dài 12 - 14cm)
và đoạn bàng quang (dài 1 – 1,5cm).
5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Hình 1.1 Niệu quản và các vị trí hẹp [60]
1.1.2. Liên quan giải phẫu của niệu quản
* Đoạn bụng
Niệu quản đoạn bụng đi từ bể thận tới bờ trên mào chậu, hướng xuống
dưới, vào trong và liên quan:
Ở phía sau: Với cơ thắt lưng và mỏm ngang ba đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản còn bắt chéo ở trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động
mạch chậu ngoài bên phải hay động mạch chậu chung bên trái rồi đi vào
khung chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với động mạch chậu đều cách
đường giữa khoảng 4 - 5cm.
Ở phía trước: Niệu quản được phúc mạc thành bụng sau che phủ. Có
động mạch tinh hoàn hoặc động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước. Bên
phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc
treo đại tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải. Bên trái,
phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và động
mạch đại tràng trái.
6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu
quản trái liên quan với động mạch chủ bụng.

Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của niệu quản [16]
* Đoạn chậu hông
Niệu quản đoạn chậu hông đi từ mào chậu tới bàng quang. Niệu quản
đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo
đường cong của thành bên chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản
vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang.
Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước

động mạch, niệu quản trái đi phía sau trong động mạch. Ngoài ra, niệu quản
còn liên quan:
Phía sau: Với khớp cùng - chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản.
7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Phía trước: Liên quan khác nhau giữa nam và nữ
+ Ở nam: Khi niệu quản rời thành chậu bên, chạy ra trước vào trong để
tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và
túi tinh rồi cắm vào bàng quang. Ở đây, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh.
+ Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng.
Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch
tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 - 15mm.
Động mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản, nhưng sau đó thì đi vào
trong và bắt chéo trước niệu quản.

Hình 1.3 Giải phẫu liên quan của niệu quản đoạn chậu ở nữ [16]
8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng
5cm lúc bàng quang rỗng. Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản chạy
chếch vào trong, ra trước và xuống dưới, đoạn niệu quản này dài khoảng 2cm.
Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản. Hai
lỗ niệu quản cách nhau khoảng 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng
quang đầy [17], [53], [60].
1.1.3. Cấu trúc của niệu quản

Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có 3 lớp:
Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và
niêm mạc bàng quang ở dưới. Là biểu mô lát tầng, ở các tế bào biểu mô có sự
biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.
Lớp cơ: Gồm 2 lớp (lớp trong là cơ dọc, lớp ngoài là cơ vòng). Hai
lớp cơ này không phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành
một lớp cơ duy nhất chạy dọc theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên
hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc.
Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và
một lưới sợi chun khá phong phú, có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong
lớp này.

Hình 1.4. Cấu tạo của niệu quản [60]
9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.1.4. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch
Niệu quản được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:
Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản.
Nhánh của động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng trứng
(ở nữ) nuôi dưỡng phần trên của niệu quản đoạn bụng.
Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới của niệu quản
đoạn bụng.
Nhánh của động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động
mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới xung
quanh niệu quản rất phong phú.
* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của niệu quản đi kèm các động mạch tương ứng, chúng đổ
về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
* Bạch mạch
1/3 trên đổ vào hạch bạch huyết thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu
gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị.
*Thần kinh
Các thần kinh đến niệu quản từ đám rối hạ vị và đám rối thận, gồm các
sợi vận động chi phối vận động cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác
dẫn truyền cảm giác đau (khi căng đột ngột thành niệu quản) [17], [20], [53].
10

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


Hình 1.5. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [60]
1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản
1.2.1. Sinh lý
Ngay sau khi nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể
thận - niệu quản đóng lại. Sự phối hợp nhịp nhàng của các lớp cơ niệu quản
tạo nên các sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống dưới.
Biên độ co bóp của lớp cơ với áp lực thay đổi theo từng đoạn, bình
thường là niệu quản giữa, co bóp mạnh nhất là niệu quản dưới với áp lực 25 -
50cm nước. Tần số nhu động là 2 - 4 lần / phút, vận tốc nước tiểu là 20 -
30mm/ giây. Do vậy nước tiểu không chảy thành dòng liên tục mà chảy thành
từng dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn bộ niệu quản,
nước tiểu phun vào bàng quang thành từng dòng nhỏ, khi đó 2 lỗ niệu quản
mở ra 2 - 3 giây rồi khép lại cho đến khi có đợt nhu động tiếp theo [10].
11

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.2.2. Sinh lý bệnh học
Khi có sự tắc nghẽn niệu quản, sự lưu thông bình thường của nước tiểu
từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn.
Nếu có tình trạng tắc nghẽn niệu quản cấp tính, áp lực tăng do căng giãn đột
ngột bên trên chỗ tắc sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn đau quặn thận điển
hình. Bình thường khi bể thận đầy nước tiểu, nhu động của thận đẩy nước tiểu
vào niệu quản khi niệu quản đang trong trạng thái xẹp. Nước tiểu bị đẩy vào
thành từng dòng và sóng nhu động xuất phát từ phần trên niệu quản đẩy nước
tiểu xuống dưới [49].
Khi có sự gia tăng dòng nước tiểu, bau đầu niệu quản đáp ứng bằng cách
tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể tích của dòng nước tiểu. Khi dòng
nước tiểu tiếp tục tăng, một loạt các dòng nước tiểu sẽ hợp nhất lại, lúc này
niệu quản trở nên đầy với một cột nước tiểu và giãn to, nước tiểu được di
chuyển như là một cột nước tiểu chứ không còn là các dòng nước tiểu nhỏ như
trước nữa [49].
Ảnh hưởng của sự tắc nghẽn lên niệu quản phụ thuộc vào mức độ và
thời gian tắc nghẽn, tình trạng nhiễm trùng… Những thay đổi đó bao gồm sự
gia tăng áp lực trong lòng niệu quản, tăng kích thước, chiều dài và đường kính
của niệu quản [49]. Gia tăng áp lực trong lòng niệu quản phụ thuộc vào lượng
nước tiểu do thận sinh ra có vượt qua được chỗ tắc nghẽn và xuống dưới hay
không. Biểu hiện tăng kích thước niệu quản là hậu quả của sự gia tăng áp lực
trong lòng niệu quản [15].
Tắc nghẽn ở niệu quản không những làm giảm chức năng thận mà còn
gây ra những biến đổi ở niệu quản. Người ta nhận thấy có sự phì đại của lớp
cơ niệu quản xuất hiện ở Thỏ chỉ 3 ngày sau tắc nghẽn, nếu tiếp diễn sau 2
tuần thì các mô xơ sẽ hình thành và sẽ hình thành rõ rệt sau 8 tuần [51].
12

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Những xét nghiệm về mặt mô học cho thấy rằng quá trình viêm nhiễm
mạn tính tại chỗ, xơ hoá tổ chức kẽ và phì đại biểu mô đường niệu sẽ làm tăng
sinh xơ. Nếu tắc nghẽn là do sỏi, sự đè ép mạn tính gây ra phù nề và xơ hóa
có thể sẽ làm tăng tình trạng thiếu máu thứ phát tại chỗ, thêm vào đó là phản
ứng miễn dịch với các thành phần của sỏi gây ra hẹp niệu quản [48].
Rose và cộng sự quan sát tác động của sự tắc nghẽn niệu quản mạn tính
trên chó và đi đến kết luận rằng sự tắc nghẽn mạn tính ở niệu quản sẽ gây nên
giả nhu động niệu quản [51].
Sự gia tăng áp lực trên vị trí tắc kéo dài sẽ làm giảm chức năng thận
một cách nhanh chóng, nhu mô thận giãn mỏng do hai cơ chế:
Các ống thận và đường bài xuất giãn, tăng áp lực chèn ép vào nhu mô thận
Thiếu máu cục bộ nhu mô thận do chèn ép các động mạch cung và
động mạch thông [49].
1.3. Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải
Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi tình trạng hẹp trong lòng niệu quản
gây ra sự tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận
xuống bàng quang.
Cụm từ “hẹp niệu quản” được nhắc đến đầu tiên bởi Kelly (1902).
Những đề cập của ông đã mở đầu thời kỳ mới về bệnh học niệu quản. Đến
năm 1961, Hunner đã công bố nghiên cứu đầu tiên về bệnh lý hẹp niệu quản
mắc phải.
Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau một thời
gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại bình thường và
nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ.
Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian quan sát
và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53].
13

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.3.1. Nguyên nhân
Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên
ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp hoặc
phẫu thuật.
Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thương tại vị trí có
sỏi, các nguyên bào sợi lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo tổn thương, cuối
cùng là hình thành quá trình xơ hoá dẫn đến hẹp. Tổn thương ban đầu là lớp
niêm mạc niệu quản, tiếp theo là lớp cơ của niệu quản và cuối cùng là tất cả
các lớp của thành niệu quản. Viên sỏi nằm lâu tại một vị trí gây viêm xơ hoá
tại chỗ là nguyên nhân hay gặp dẫn đến hẹp lòng niệu quản.
Một nguyên nhân khác cũng dẫn đến hẹp lòng niệu quản là viêm xơ
dính tổ chức quanh thận niệu quản do viên sỏi niệu quản hay do rò nước tiểu
sau mổ. Rò nước tiểu do nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu
quản, tiếp theo sẽ hình thành quá trình xơ hoá quanh niệu quản, co kéo thành
niệu quản gây nên sự tắc nghẽn lưu thông niệu quản.
Bên cạnh yếu tố bệnh sinh tại chỗ do sỏi gây tổn thương các lớp của
thành NQ cùng với sự viêm nhiễm dẫn đến hẹp niệu quản, còn có một số yếu
tố khác cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành hẹp niệu quản như:
+ Yếu tố toàn thân: Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân
kèm theo như đái tháo đường, bệnh xơ hoá mạch máu có thể làm tăng quá
trình hình thành hẹp niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo…
+ Các yếu tố do can thiệp thủ thuật hoặc thao tác phẫu thuật sau khi
điều trị lấy sỏi ra gây nên cũng ảnh hưởng và tạo điều kiện thuận lợi cho hẹp
NQ hình thành. Phải kể đến đầu tiên là rò nước tiểu do khâu niệu quản không
tốt khi lấy sỏi, hay do sót sỏi ở phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc khi lấy sỏi
niệu quản đã chít hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt ống
14

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

thông niệu quản hay tạo hình niệu quản ngay…) hoặc do nội soi niệu quản
ngược dòng gây tổn thương niệu quản và hình thành hẹp niệu quản về sau.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ niệu quản
dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ chỉ và phương
pháp khâu chỗ mở niệu quản cũng ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết mổ. Đây
là những yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến sự hình thành hẹp niệu quản
[22], [64], [26].
1.3.2. Tỷ lệ mắc bệnh
Trước đây, khi nội soi đường tiết niệu chưa phát triển và chưa được
ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở là lựa chọn duy nhất để điều trị để điều
trị các bệnh lý đường tiết niệu thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật mở
niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận là 1%, theo nghiên cứu của
Amur và cộng sự thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi là 5% [56].
Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của nội soi đường tiết niệu đã làm cho
tỷ lệ hẹp niệu quản do điều trị tăng lên. Tỷ lệ hẹp niệu quản ở những bệnh
nhân sau nội soi có thể từ 3 - 11%. Một số lý do có thể giải thích được là:
Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản
và sử dụng các phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35], [48].
Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc sử dụng các dụng cụ nội
soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm ít gây sang chấn trong
chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58]. Theo nghiên
cứu của Robert W. và cộng sự [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị các trường
hợp sỏi NQ dính chặt là 24%, theo Brito và cộng sự (2006) là 14% [29].
Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau các phẫu thuật đại trực tràng là 0.3 - 6%
và hậu quả gây hẹp niệu quản sau đó là khó tránh khỏi [28], [37]. Vakili và
cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 479 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung
và nhận thấy rằng tỷ lệ tổn thương niệu quản là 1.7% [28].
15

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.3.3. Chẩn đoán hẹp niệu quản
Dựa vào các dữ liệu sau:
Tiền sử:
Bệnh nhân đã được thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trên
đường tiết niệu, các phẫu thuật sản phụ khoa, các phẫu thuật đại trực tràng.
Chấn thương vùng lưng và hố thắt lưng.
Nhiễm trùng đường tiết niệu.
Sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53].
Lâm sàng:
Cơ năng:
Đau thắt lưng âm ỉ.
Cơn đau quặn thận.
Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu dắt…
Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu đục, tiểu máu…
Thực thể:
Ấn vùng thắt lưng đau.
Viêm tấy vùng hố thắt lưng.
Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+).
Rung thận có thể (+).
Ấn các điểm NQ có thể đau.
Toàn thân: Phần lớn tình trạng toàn thân bình thường.
Có thể có hội chứng nhiễm trùng nếu viêm thận, bể thận: Sốt cao, rét
run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Toàn trạng gầy sút, có thể có phù, tăng huyết áp trong bệnh cảnh suy
thận cấp hoặc mạn.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao (đặc biệt là đa nhân trung tính),
có thể có thiếu máu ở những bệnh nhân đái máu hoặc suy thận mạn.

16

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) hoặc
bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn). Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây
bệnh trong nước tiểu có thể dương tính hoặc âm tính.
Sinh hoá máu: Ure, Creatinin bình thường nếu chức năng thận còn lại
tốt, hoặc ngược lại.
Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to hoặc thấy sỏi kèm theo.
Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận và
niệu quản trên chỗ tắc, đánh giá nhu mô thận dày hay mỏng và có thể thấy hình
ảnh sỏi thận hoặc niệu quản.
Chụp UIV: Đánh giá được chức năng thận, hình thể của đài bể thận,
niệu quản và bàng quang. Hình ảnh hẹpniệu quản trên phim chụp UIV nếu có
thường xuất hiện ở thì muộn do thận tương ứng bị giảm hoặc mất chức năng,
niệu quản giãn to và chít hẹp tại vị trí sỏi hoặc vị trí lần trước đã lấy sỏi.
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) rất có giá trị trong chẩn
đoán hẹp niệu quản, đặc biệt trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng
nhưng chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
Chụp MSCT hệ tiết niệu: đây là phương pháp cận lâm sàng hiệu quả
và rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản. Tuy nhiên giá thành khá cao
và chỉ được áp dụng tại những trung tâm lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi.
Nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đoán và điều trị: Cho phép quan sát
trực tiếp tình trạng của niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, hoặc có Polype niệu quản)
và có thể can thiệp điều trị ngay cùng thì.
1.4. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới
1.4.1.1. Nong bằng bóng
Nhiều tác giả chỉ định nong bằng bóng là lựa chọn đầu tiên đối với hẹp

niệu quản lành tính (đặc biệt là hẹp ngắn). Nong bằng bóng có thể được thực
17

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

hiện qua nội soi ngược dòng hay xuôi dòng (thường làm ngược dòng do ít
xâm nhập hơn và thực hiện dễ hơn) [7]. Theo nghiên cứu của Hafez và Wolf,
nong niệu quản bằng bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công là
55% [38], theo Goldfischer và Gerber tỷ lệ thành công là 56 - 70% [35].
1.4.1.2. Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi
Nội soi niệu quản được định nghĩa là nội soi của đường tiết niệu trên.
Được thực hiện bằng cách đưa ống soi qua ngả niệu đạo vào bàng quang và
lên niệu quản. Chỉ định của nội soi niệu quản gồm:
+ Chỉ định nội soi chẩn đoán:
Bổ xung thêm chẩn đoán cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác
(chụp UPR,…).
Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản.
Chẩn đoán vết thương niệu quản.
+ Chỉ định nội soi điều trị:
Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận.
Cắt xẻ hẹp niệu quản.
Nội soi đặt thông niệu quản.
Hỗ trợ dẫn lưu thận.
+ Chỉ định của nội soi xẻ hẹp niệu quản:
Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải.
Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính.
+ Chống chỉ định:
Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định.
Không có kháng sinh hỗ trợ
Chảy máu tạng không biết rõ [27], [36], [54].

18

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

+ Kỹ thuật:
Rạch mở niệu quản được bắt đầu bằng việc đưa một dây dẫn đường
(Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn có thể được đưa quan nội soi bàng
quang hoặc qua da với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Một catheter có bóng nong
được đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn. Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với
vị trí hẹp dễ dàng hơn. Đoạn niệu quản hẹp sẽ được xẻ từ vị trí đầu gần đến vị
trí đầu xa cho đến khi thấy được đoạn niệu quản bình thường (trên và dưới vị
trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch sẽ lấy hết toàn bộ chiều dầy của thành
niệu quản (thấy được lớp mỡ khoang sau phúc mạc). Có rất nhiều dụng cụ
khác nhau để rạch mở NQ: dao lạnh, dao điện, năng lượng Laser, kéo nội soi
[25], [40], [42], [45], [52], [59], [61], [63].
Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser dần dần cũng được nghiên cứu và áp
dụng rất nhiều để điều trị các bệnh lý trên hệ tiết niệu. Laser Holmium YAG
là một trong những Laser thường được sử dụng nhất trong Niệu khoa, có thể
sử dụng cho các kỹ thuật điều trị trên các bệnh lý ở nhiều cơ quan, mô cứng
cũng như mô mềm như: Laser trong điều trị tán sỏi, Laser ứng dụng trong
điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang hay điều trị các trường
hợp hẹp niệu quản cũng như hẹp niệu đạo. Gần đây các kỹ thuật điều trị Laser
mới nhất đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới tại Mỹ, tại
Đức cũng như tại các nước các Châu Âu, đó là Laser ERBIUM: YAG,
THULIUM. Laser THULIUM đã mang lại một số lợi điểm hết sức quan trọng
như thực hiện các động tác mổ bằng Laser rất chính xác trên các mô mềm, rất
ít chảy máu và thời gian mổ nhanh với kết quả điều trị thành công rất cao.
Hiện nay các công trình nghiên cứu gần đây nhất đã khẳng định tính ưu việt
của Laser THULIUM (REVOLIX) đã đạt được hai tính năng quan trọng của

kỹ thuật là vừa cắt được mô bướu tiền liệt tuyến và vừa làm bốc hơi mô bướu
tiền liệt tuyến (vaporesection) [19].
19

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Vị trí mở niệu quản nội soi thay đổi khác nhau tuỳ thuộc chỗ hẹp. Hẹp
niệu quản đoạn gần hoặc đoạn giữa thường xẻ ở phía ngoài (vị trí 3 giờ hoặc 9
giờ), hẹp đoạn xa thì xẻ ở vị trí trung gian giữa mặt trước và mặt bên. Nếu hẹp
ở vị trí băng ngang qua bó mạch chậu thì xẻ ở vị trí 12h. Ở phụ nữ vị trí niệu
quản đoạn chậu hông bắt chéo sau bó mạch tử cung cần tránh cắt ở vị trí 12
giờ. Sau khi cắt, đặt một ống JJ khoảng 4 tuần là cần thiết [4], [7], [38], [50].
Rạch mở niệu quản nội soi có tỷ lệ thành công cao hơn so với nong
bằng bóng cho các trường hợp lành tính. Trong nghiên cứu của Wolf là 55 -
58%, của Goldfishcher và Gerber thành công từ 62 - 100% [34], [35].
1.4.1.3. Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản
Soi bàng quang đặt thông niệu quản đã trở thành một thủ thuật thông
thường. Nó được mô tả đầu tiên bởi Zimskind và cộng sự (một ống thông
silicon được đặt qua một dây dẫn đường dưới sự quan sát của ống soi bàng
quang), tuy nhiên sonde niệu quản thường bị di chuyển khỏi vị trí đặt do
không có phương tiện cố định. Năm 1978 Finnney là người đầu tiên công bố
báo cáo về thông niệu quản silicon hình hai chữ J, và ngày nay thông JJ đã
được sử dụng rộng rãi.
Thông chữ J được thiết kế đầu tiên bởi Mardis năm 1978. Ban đầu nó
chỉ cong một đầu và dễ dàng di chuyển lên trên và ra khỏi bàng quang nên
việc lấy ra khó khăn. Vì vậy ống thông được thiết lại hai đầu cong chữ J để
khắc phục nhược điểm đó [30], [32], [33], [43], [47].
Ống thông niệu quản có thể được đặt xuôi dòng hoặc chọc một canun
qua da vào bể thận dưới màn tăng sáng (cách này ít được sử dụng).
Chỉ định đặt thông JJ:

+ Rạch mở hoặc nong niệu niệu quản.
+ Tán sỏi nội soi laser hoặc sau mổ mở.
+ Sau nội soi niệu quản sinh thiết và cắt bỏ u bể thận hay niệu quản.
+ Đặt thông trước khi tán sỏi ngoài cơ thể
+ Sau mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận, niệu quản.
20

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Thông niệu quản bằng hợp kim trơ với các phản ứng hoá học của nước
tiểu, và chịu đựng được áp lực cao được sử dụng trong các trường hợp u ác
tính giai đoạn cuối, nó giúp tăng khả năng chịu đựng sự chèn ép, tuy nhiên sự
tắc nghẽn vẫn có thể xảy ra do sự phát triển của u hay sự di chuyển của thông.
Đôi khi nó cũng được lựa chọn cho các bệnh lành tính như hẹp miệng nối
niệu quản ruột, hẹp khúc nối bàng quang - niệu quản, hẹp khúc nối bể thận -
niệu quản [44], [48], [57], [62].
Hiện nay một số tác giả sử dụng stent đặt vào lòng niệu quản qua nội
soi ngược dòng và kết quả điều trị hẹp tương đối khả quan. Theo Leonardo C
và cộng sự nghiên cứu trên 12 bệnh nhân hẹp niệu quản sử dụng stent Allium
tự động mở rộng 30Fr, dài 10cm, thời gian theo dõi 10 tháng sau rút stent niệu
quản không tái hẹp [46].
1.4.1.4. Các phẫu thuật tạo hình niệu quản hẹp
+ Tạo hình niệu quản qua nội soi ổ bụng hay nội soi sau phúc mạc,
ngày càng được ứng dụng rộng rãi do:
Ít xâm nhập.
Ít đau sau mổ.
Thời gian nằm viện ngắn.
Thời gian phục hồi sau mổ ngắn [55].
+ Phẫu thuật mở:
Phẫu thuật mở có tỷ lệ thành công cao nhất, cho phép phẫu tích bộc lộ

tổn thương rõ ràng nhất, thao tác phẫu thuật tốt nhất. Nó có thể giải quyết các
trường hợp:
+ Rạch niệu quản nội soi và phẫu thuật nội soi thất bại hoặc gặp biến chứng.
+ Các trường hợp hẹp niệu quản đoạn dài hoặc hẹp niệu quản phức tạp.
+ Các trường hợp chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ là không rõ ràng.
21

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Nhược điểm của phẫu thuật mở:
+ Là phẫu thuật xâm nhập.
+ Thời gian nằm viện dài.
+ Đau sau mổ nhiều và lâu hơn.
+ Lượng máu mất trong mổ nhiều hơn.
Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm, kích thước của đoạn niệu quản hẹp mà
lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác nhau:
+ Cắt đoạn hẹp, nối tận - tận.
+ Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu: Đưa niệu quản ra da hay qua 1 quai
ruột (quai hồi tràng hoặc đại tràng) [34], [48].
+ Cắm lại niệu quản vào bàng quang: Cắm trực tiếp vào bàng quang,
Boari flap, Psoas hitch [28], [55].
* Cắt nối niệu quản tận tận hoặc tạo hình niệu quản hẹp
Chỉ định
+ Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp niệu quản thất bại.
+ Hẹp niệu quản hoàn toàn.
Đường mổ
+ Sử dụng đường chéo bên hông lưng nếu là hẹp niệu quản 1/3 trên và giữa.
+ Đường mổ Gibson, hoặc trắng bên, hoặc trắng giữa dưới rốn nếu là
hẹp niệu quản 1/3 dưới.
Phẫu tích bộc lộ niệu quản, xác định vị trí hẹp, đánh giá đoạn hẹp dài

hay ngắn, có thể nối tận - tận được hay không.
Nếu đoạn hẹp ngắn có thể tạo hình niệu quản: Xẻ dọc hết vị trí hẹp,
khâu ngang.
Nếu đoạn niệu quản hẹp dài < 2cm, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích giải
phóng hai đầu niệu quản (nhẹ nhàng, đảm bảo các mạch nuôi của niệu quản),
kiểm tra sự lưu thông của 2 đầu niệu quản. Đặt hai đầu niệu quản tương xứng
với nhau tránh vặn xoắn.
22

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Nếu đường kính hai đầu niệu quản bằng nhau thì đặt một thông JJ vào
lòng hai đầu niệu quản, rồi khâu nối tận - tận bằng chỉ tiêu chậm 4/0 hay 5/0
mũi rời hoặc khâu vắt.
Nếu đường kính hai đầu niệu quản không bằng nhau (đầu trên giãn
rộng do tắc nghẽn lâu ngày) thì có thể tạo hình lại đoạn trên rồi khâu nối tận -
tận sao cho khẩu kính hai miệng nối tương đương nhau hoặc xẻ dọc đầu niệu
quản dưới rồi khâu nối tận - tận mũi rời.
Khi niệu quản hẹp đoạn dài > 2cm thì sau khi cắt có thể nối lại nếu đủ
dài hoặc tạo hình niệu quản bằng nhiều cách (tạo hình niệu quản bằng ruột
thừa, bằng đoạn hồi tràng, ghép thận tự thân) [5].
* Cắm lại niệu quản vào bàng quang
Chỉ định:
+ Nội soi thất bại
+ Hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang.
Kỹ thuật:
Phẫu tích bộc lộ đoạn niệu quản hẹp, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích ngược
lên trên để đảm bảo đủ chiều dài niệu quản. Cắm lại niệu quản vào bàng quang
có tạo hình chống trào ngược.
+ Cắm lại niệu quản vào bàng quang kiểu Lich - Grégoir:

● Phẫu tích toàn bộ niệu quản đoạn hố chậu ở phía ngoài bàng quang,
cắt đoạn niệu quản trên vị trí hẹp, khâu buộc kín đầu niệu quản dưới.
● Rạch theo chiều dọc lớp cơ bàng quang ngoài niêm mạc khoảng 4cm
mặt sau bàng quang trên lỗ niệu quản cũ, kéo lên trên và hơi ra ngoài. Bóc
tách lớp cơ khỏi lớp niêm mạc đủ rộng sao cho khi khâu vùi niệu quản không
bị chèn ép.
● Khoét một mảnh niêm mạc ở đầu dưới đường rạch để tạo một lỗ mới
đưa đầu niệu quản vào.
23

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

● Khâu nối đầu niệu quản vào lỗ vừa tạo ra trên lớp niêm mạc bàng
quang bằng chỉ tiêu (Vicryl 4/0) mũi rời, có đặt thông JJ trong niệu quản.
● Khâu vùi niệu quản ở giữa lớp cơ và niêm mạc ở vị trí đưòng rạch
4cm (khâu cơ bàng quang sau niệu quản, tránh làm gập khúc niệu quản so với
miệng nối mới tạo). Đặt thông niệu đạo 7 - 10 ngày. Rút thông JJ sau khoảng
4 tuần [6].

Hình 1.6. Cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich - Grégoir [6]
1.4.2. Tình hình điều trị hẹp niệu quản tại Việt Nam
Ở Việt Nam, chẩn đoán và điểu trị hẹp niệu quản bẩm sinh như hẹp
khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản - bàng quang đã được
thực hiện từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu.
Nhưng với điều hẹp niệu quản lành tính mắc phải thì còn ít được
nghiên cứu và có ít các công trình nghiên cứu được công bố.
24

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Năm 1994, Ngô Gia Hy và cộng sự đã nghiên cứu điều trị hẹp niệu
quản do lao, với 46 trường hợp hẹp trên 167 bệnh nhân, phương pháp điều trị
là điều trị nội khoa lao và mổ mở điều trị hẹp [9].
Năm 2001, Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo kết
quả điều trị hẹp niệu quản do lao tại bệnh viện Bình Dân giai đoạn 1995 - 1999.
Tác giả đã áp dụng phương pháp nội soi niệu quản can thiệp gồm đặt thông JJ,
nong bằng bóng, và cắt xẻ niệu quản bằng dao lạnh. Do tỷ lệ thất bại của cắt xẻ
bằng dao lạnh khá cao và phải làm nhiều lần nên phẫu thuật mổ mở đóng vai trò
chủ đạo [1].
Năm 2005, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và Dương Quang Trí công bố
nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị hẹp niệu quản do lao bằng nội soi niệu
quản ngược dòng, nhưng tỷ lệ thất bại còn khá cao là 54.3% [4].
Năm 2005, tác giả Nguyễn Đức Minh và Trần Quán Anh công bố
nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị biến chứng hẹp niệu quản do sỏi, với
kết quả tốt của phẫu thuật tạo hình niệu quản là 60.97%, kết quả tốt của đặt
Modelage niệu quản sau lấy sỏi niệu quản là 71.42% [12].
Năm 2009, tác giả Hoàng Văn Tùng và Lê Đình Khánh lần đầu tiên
công bố nghiên cứu dùng tia Laser cắt xẻ niệu quản hẹp qua nội soi trên 15
bệnh nhân hẹp niệu quản mắc phải với tỷ lệ thành công là 86.67% [23].
Mặc dù thời gian áp dụng điều trị hẹp niệu quản bằng nội soi ngược
dòng sử dụng Laser so với các phương pháp khác là còn ngắn. Nhưng với tỷ
lệ thành công cao và những ưu điểm của nó, cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser
đang dần khẳng định giá trị và chắc chắn sẽ được áp dụng rộng rãi.




25

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
99 bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản, được phẫu thuật nội soi ngược
dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu quản đơn thuần trước hoặc
trong mổ ở tất cả các vị trí niệu quản, được chỉ định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản
bằng Laser Holmium.
- Những bệnh nhân được chẩn đoán có hẹp niệu quản trong mổ (Polype
niệu quản, xơ hẹp niệu quản do sỏi niệu quản, xơ hẹp niệu quản do mổ cũ) đi
kèm với sỏi niệu quản cùng vị trí, được cắt xẻ hẹp kết hợp tán sỏi niệu quản
bằng Laser Holmium.
- Có thể có tiền sử điều trị các bệnh liên quan đến niệu quản (phẫu
thuật, điều trị sỏi tiết niệu nội khoa).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân không đủ các dữ liệu nghiên cứu.
- Hẹp niệu quản tiên phát.
- Hẹp niệu quản do xạ trị.
- Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn NQ gây các biến chứng hẹp NQ.
- Các khối u bên ngoài chèn ép gây hẹp, tắc niệu quản.
- Hẹp niệu quản do xơ hoá sau phúc mạc.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2014.