Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong số các
cấp cứu ngoại tiêu hoá, theo thống kê của Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000
trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [1],[2],[3]. Ở Việt Nam theo Nguyễn Trinh
Cơ và một số tác giả khác tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5 - 49,8% tổng số
các cấp cứu ổ bụng [4], [5].
Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì bệnh
nhân hồi phục rất nhanh, sau 24 tiếng có thể trở lại sinh hoạt bình thường, tuy
nhiên nếu viêm ruột thừa cấp không được chẩn đoán sớm diễn biến thành
apxe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) thì phẫu thuật rất khó
khăn để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân như apxe tồn dư, nhiễm trùng
nhiễm độc nặng gây suy đa tạng, có khi tử vong hay những biến chứng khác
như dính ruột, tắc ruột, thoát vị thành bụng vv...
Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) ngoài dựa vào những
dấu hiệu lâm sàng còn có sự trợ giúp rất lớn của các phương tiện cận lâm sàng
như siêu âm, CT scanner, MRI. Các phương tiện này có ở hầu khắp các tuyến
từ trung ương đến địa phương. Tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn đã có
biến chứng vẫn còn cao: Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh viện Việt Đức
năm 2004 - 2005 là 21,07 %, ở bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là
12,63%, bệnh viện Hoàn Mỹ TP. Hồ Chí Minh tỷ lệ VPMRT là 15,5% năm
2000 - 2003 [6]. Tại sao tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn lại cao như vậy trong
khi nhận thức của người dân ngày càng cao? Có phải chăng bệnh nhân đã tự ý
dùng thuốc nhờ tra cứu trên mạng Internet hoặc tư vấn qua điện thoại, hay do
việc buôn bán thuốc không có đơn tràn lan, hay do có quá nhiều phòng khám
tư nhân với trang thiết bị không đầy đủ, trình độ chuyên môn còn hạn chế,
không chuyên khoa. Hay do các bác sỹ đã quá lệ thuộc vào các xét nghiệm


2

cận lâm sàng mà bỏ qua các triệu chứng lâm sàng kinh điển như các dấu hiệu
chẩn đoán viêm ruột thừa sớm của Mac Burney, hay thang điểm của Alvarado đề
ra năm 1986 [7], hay thang điểm PAS của Samuel giúp chẩn đoán viêm ruột
thừa sớm ở trẻ em đưa ra năm 2002 [8], [9], [10]. Và các bác sỹ đã chẩn đoán
nhầm theo các sai số của các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng làm cho bệnh
nhân trở nên nặng nề.
Việc điều trị viêm ruột thừa cấp bằng phẫu thuật mổ mở đã được Henri
Hancok ở Anh thực hiện đầu tiên năm 1848 [11]. Đến năm 1983 Kurt Semn
[6] đã mổ nội soi cắt ruột thừa đầu tiên đã mở ra thời đại mới trong điều trị
viêm ruột thừa đó là phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã
mang lại rất nhiều lợi ích như bệnh nhân ít đau, thẩm mỹ, ít dính ruột, ít
nhiễm trùng vết mổ, bệnh nhân ra viện sớm...phẫu thuật này đã được áp dụng
ở nhiều nơi từ trung ương đến các bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện. Mặc dù
vậy nếu không được chẩn đoán sớm, viêm ruột thừa đến muộn đã có các biến
chứng như VPMRT, Apxe ruột thừa trong ổ bụng vẫn rất khó khăn trong phẫu
thuật nội soi và để lại nhiều biến chứng.
Vì vậy, câu hỏi phẫu thuật nội soi (PTNS) có thực sự an toàn, có khả thi
và có làm tăng tỷ lệ tai biến và biến chứng trong điều trị viêm ruột thừa cùng
với các biến chứng của viêm ruột thừa hay không, vẫn còn là vấn đề cần thảo
luận và nghiên cứu. Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài này: "Mô tả đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều
trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội" với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
được mổ nội soi tại bệnh viện đại học Y Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại
bệnh viện đại học Y Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
* Vị trí ruột thừa
Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [2], [12] thì ruột thừa (RT) nằm
ở đoạn cuối của manh tràng( MT) nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón
lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1 - 20cm, trung bình 8 - 10cm; đường kính
trung bình 4- 6mm, dung tích 0,1 - 0,6ml. Ở người trưởng thành, ba giải cơ
dọc của manh tràng chụm lại là gốc ruột thừa. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của
manh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay
dần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2-2,5cm.
Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van
Gerladi. Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa ruột thừa
và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [2].
Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở
trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba giải cơ dọc là chỗ nối của MT
và RT. Đây là mốc để xác định ruột thừa trong mổ ở những trường hợp khó
tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [2], [12].
RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:
Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của
RT sau manh tràng 65,28%, ở hố chậu 31,01%, cạnh manh tràng 2,26%, trước
hồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% [5], [13].
Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manh
tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [12].


4

Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT ở
hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé
0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [14].

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng [15]
Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:
+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.
+ RT quá dài, đầu ruột thừa kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây
đau ở hố chậu trái.
+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh
tràng ở vị trí bất thưòng, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải.
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua
phía sau đoạn cuối hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi, ngược
lại, nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách
RT khó khăn hơn.


5

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa [15]
RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi manh kết trùng
tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch RT.
Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch hồi đại
tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn
đến hoại tử, thủng RT [16], [17], [18]. Ở một số trường hợp có thể thấy động
mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc
RT tại chỗ nối của nó với manh tràng [19].
Bạch mạch và các bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi
manh tràng [2], [12].

* Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành một lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn
hay nhỏ, [21].
Lòng ruột thừa nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc, [23].


6

Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,
tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Liebẻkuhn, những nang bạch
huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưói niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt quãng
bởi nang bạch huyết.
Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô lên kết tương đối dày có
nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ.
Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc.
Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách
dễ dàng.
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng RT
không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế có
thể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các phẫu
thuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [24].
Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của
ống tiêu hoá có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ
sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết này tăng

dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ
còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [1], [5], [25]. Các
nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi chịu
sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệ
chống lại các vi khuẩn xâm nhập [26].


7

1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRT
khác nhau như: phân loại của Brachet J. và cộng sự 1965 [27], phân loại của
Boecrema W.J và cộng sự 1981 [28], của Nguyễn Văn Khoa [14], Nguyễn Quý
Tảo [25]. Theo Vương Hùng [24] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:
- VRT xung huyết.
- VRT mưng mủ.
- VRT hoại tử.
- VRT thủng, vỡ mủ
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.
Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai
đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung
huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc,
mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộ
thành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc.
+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, có thể to
toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc
xung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng ruột thừa có mủ rất thối và phúc
mạc bị loét.

Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT. Ổ
bụng vùng hố chậu phải có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều
đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm
mủ ở ruột thừa.


8

+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ
và do mủ làm lòng RT căng dãn dần lên. RT hay bị thủng ở đầu và ở thân, đôi
khi gặp cả ở gốc RT. Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc
mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành, dưới gan, hố
lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Dougla, vào giữa các quai ruột, HCP, mủ
có màu vàng nhạt và rất thối.
Nếu RT được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viêm
phúc mạc khu trú, ổ mủ khu trú với phần còn lại của ổ bụng, để lâu mủ nhiều
lên sẽ thành ổ áp xe [29].
Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanh
mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc.
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM
1.3.1. Sinh lý bệnh
RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và bị
nhiễm khuẩn.
Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các lympho ở lớp dưới niêm mạc
(chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay do sỏi phân (chiếm
38% các trường hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vào
lòng RT, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT.
Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con, có liên quan tới
các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột. Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở

người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu cacbon
hydrat hay gặp ở người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc
nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc RT.
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát
triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương


9

đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng RT tăng lên
gây cản trở tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề,
xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau
đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành
ruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển
gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu
nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại
tử. Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ
trong lòng RT và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM.
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng
mủ sẽ không lan tràn khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú.
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT
Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí
(Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus,
Proteus Vulgaris...) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia,
Streptococi...) [29], [30].
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRTC
Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả cơn đau của RT và VRT
mủ ở hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp.

Năm 1812, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của manh
tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT.
Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và cách
chẩn đoán phân biệt VRT cấp và VRT mạn.
Năm 1874, Willỏmloy (Pháp) viết báo về VRT [1]. Tháng 6 năm 1886
Reginald Fitz (Boston) là một nhà giải phẫu học đã mô tả tổn thương giải phẫu
bệnh của VRT và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt tên


10

cho nó là "Appendicitis "; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC là
phải phẫu thuật cắt ruột thừa trong giai đoạn sớm của bệnh. Danh từ
"Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên thế giới [5], [1].
Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng của
VRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều trị. Mac
Burney mở sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị VRTC, tên của ông
được đặt cho điểm đau của RT và đường mổ tách cơ vùng hố chậu phải do ông
mô tả. Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này và đường mổ Mac
Burney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường hợp VRTC điển hình,
chưa có biến chứng.
Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soi
đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở
nhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuật
cắt RT mổ mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ tổn
thương trong ổ bụng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục
nhanh và người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường... [1], [5] .
Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộng
rãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới: ở
Italia có 144/182 bệnh viện chiếm 83,2% mổ nội soi thường qui (theo báo cáo

của Ferdinando Agresta năm 2004), năm 1996 Fabiani [31] ở Pháp nghiên
cứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soi cho kết quả tốt hơn hẳn so với mổ mở,
năm 2001 Naver và cộng sự nghiên cứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soi
cho kết quả tốt 79% [32].
Ở Việt Nam năm 1992 tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuật
nội soi đầu tiên cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó từ năm 1996 phẫu thuật
nội soi cắt RT được thực hiện thường qui tại các bệnh viện lớn như Việt Đức,
Bạch Mai, Chợ Rẫy, BV 108... rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước. Có
nhiều công trình nghiên cứu trong nước về VRT, các biến chứng của VRT, về mổ


11

mở, mổ nội soi điều trị VRT như Triệu Triều Dương [33] năm 2004 nghiên cứu
456 bệnh nhân VRTC, Nguyễn Văn Liễu [11] năm 2007 nghiên cứu 1765 bệnh
nhân VRTC, Đào Tuấn (2007) nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT [6], Trần Hữu
Vinh [34] năm 2014 nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT, Bùi Tuấn Anh [35] năm
2014 nghiên cứu 42 bệnh nhân VPMRT...

1.5. CHẨN ĐOÁN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG
Trong các trường hợp VRTC điển hình việc chẩn đoán không gặp mấy
khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thưòng rõ ràng. Ngược
lại, trong các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đoán
và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng, đôi khi là cả tính
mạng bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn thuần
gặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ chẩn đoán sai VRT
vẫn còn cao. Năm 1981, Boereman W.J [28] thấy có đến 29,2% cắt RT không
viêm trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth, Australia.
Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) [36], Barrat C và cộng sự (1991) thấy

tỉ lệ này khoảng 25% [1].
Kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu về VRTC ở Việt
Nam. Nguyễn Tòng (1990) [37] thấy chỉ có 58,55% bệnh nhân VRTC được
mổ trước 24 giờ và có tới 41,45% bệnh nhân đựơc mổ sau 24 giờ kể từ khi có
triệu chứng của VRTC. Thống kê của Nguyễn Văn Khoa (1995) [14] thấy chỉ
42,74% các trường hợp VRTC có triệu chứng lâm sàng điển hình. Đa số các
tác giả đều thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VRTC dựa vào:
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn
luôn gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác tỉ mỷ [4]. Khởi đầu đau ở


12

HCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP.
Đau không xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm, bệnh nhân thường
được chẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá
tràng. Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội
lên, đau không thành cơn. Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [1].
- Buồn nôn và nôn: là những dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau
khi đau. Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán để
loại trừ nguyên nhân khác [1].
- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi ngoài
phân lỏng... Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị VRTC nhưng
dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn.
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.
- Bệnh nhân thường có sốt nhưng không sốt cao, thân nhiệt chỉ thay đổi
trong khoảng 37,50C đến 380C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ.

- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.... [25].
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở các
điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu (trong VRTC sau
manh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac Burney đau nhất,
đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTC [4]. Tuy
nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi và tính chất đau cũng
khác.
- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm
các cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu
vào thành bụng HCP [4].


13

Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một chút
thì thấy cơ thành bụng co lại ngay. Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu thêm
được. Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ khác
nhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn viêm phúc
mạc do thủng RT.
- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc Sotkin
Blumberg).
Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ở
vùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu đựng được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnh
nhân đau tăng. Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của viêm
phúc mạc và gần như đi cùng với phản ứng cơ. David A.G [38] cho rằng trong
VRTC nếu Blumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng không có thì
phải xem lại.
- Các dấu hiệu khác:
Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [1] còn đề cập đến những dấu hiệu

khác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing... Tuy nhiên, những
dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo.
- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau. Ngoài ra thăm trực
tràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh lý
khác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó. Đôi khi có thể sờ thấy u
trực tràng, u đại tràng hoặc phân táo... Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trực
tràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [4].
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Công thức máu và số lượng bạch cầu (BC)
Nhiều công trình nghiên cứu về VRT đã đưa ra độ nhạy của tăng số
lượng BC rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ
39% đến 96% [5], [39]. Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC


14

nhưng cũng không ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC đa nhân trung
tính hoàn toàn bình thường. Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số này
thấp (tỉ lệ dương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT (âm tính) vẫn cao. Ở
người cao tuổi giá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực
tế nó rất nhạy cảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [39].
Xét nghiệm này có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.
1.5.2.2. Siêu âm
Siêu âm chẩn đoán VRTC là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được áp dụng
từ năm 1981, siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà lâm
sàng. Ngày nay kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong lĩnh
vực chẩn đoán viêm ruột thừa mà còn trong nhiều bệnh lý khác [40]. Hình
ảnh VRTC trên siêu âm là hình bia khi cắt ngang, hình ngón tay đeo găng khi
cắt dọc. Độ nhạy của phương pháp này từ 75-89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100%
[41]. Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hoặc

dịch nhiều trong ổ bụng. Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trường
hợp VRT sau manh tràng [41].
1.5.2.3. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoán
VRTC [25]. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho biết được một số bất
thường như mức nước mức hơi, giãn các quai hồi tràng hoặc đại tràng lên
(chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng). Sự xuất hiện của
sỏi phân ở vùng HCP hoặc khí trong ruột thừa cho phép nghĩ đến VRTC.
1.5.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao: độ nhạy 93.7±5.34%,
độ đặc hiệu 93.49±6.63%, độ chính xác 94.9±1.82% [42]. Tuy nhiên giá
thành cao nên được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần
chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay viêm phúc mạc do bệnh
lý khác trong ổ bụng.


15

Theo Bixby (2006) [43] hình ảnh VRT trên CTscaner: tăng quang thành
RT, đường kính RT > 6mm, dày thành RT ≥ 3mm, độ sâu tối đa dịch trong
lòng RT ≥ 2.6mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh RT.
1.5.2.5. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụng
phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Dougla) để tìm vi khuẩn, hay nuôi
cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng
sinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [41].
1.5.3. Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC
1.5.3.1. Thang điểm Alvarado
- Năm 1986 Alvarado một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm
thực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRTC [7]. Thang điểm này

được đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC và đã
được sử dụng rộng rãi do đơn giản, dễ áp dụng.
Thang điểm của Alvarado
Thứ tự
1
2
3
4
5
6
7
8
Cộng

Dấu hiệu
Đau khu trú HCP
Chán ăn, ceton trong nước tiểu
Nôn, buồn nôn
Phản ứng thành bụng HCP
Dấu hiệu Blumberg
Sốt ≥37,30C
Số lượng bạch cầu tăng≥10.000/mm3
Bạch cầu đa nhân trung tính ≥75%

Điểm
1
1
1
2
1

1
2
1
∑= 10

Nghiên cứu này từ 4 - 80 tuổi (trung bình: 25,3). Điểm Alvarado ≥7 được
coi là nguy cơ cao bị VRT nghiên cứu này có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 74%.
1.5.3.2. Các thang điểm khác


16

Thang điểm PAS được Samuel đưa ra năm 2002, có giá trị cao trong
chẩn đoán VRTC sớm ở trẻ em [8], [9], [10].
Thang điểm Lindberg: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 69% [36] .
1.6. CHẨN ĐOÁN VRT CÓ BIẾN CHỨNG
1.6.1. Viêm phúc mạc toàn thể
- Viêm phúc mạc tức thì: VRT sau 24 giờ không được theo dõi và xử lý
kịp thời ruột thừa tự do trong ổ bụng, vỡ mủ gây viêm phúc mạc toàn thể.
- Viêm phúc mạc thì 2: đau HCP và sốt sau đó thì dịu đi, thời gian dịu đi
gọi là "thời gian khỏi dối trá". Sau đó lại đau lan ra khắp ổ bụng
- Viêm phúc mạc thì 3: Là do ổ áp xe RT vỡ ra gây VPMTT.
- Các tác giả đều thống nhất chẩn đoán VPMRT dựa vào các đặc điểm sau :
1.6.1.1 Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: ngoài các triệu chứng của VRT đến sớm sau 24h BN đau
bụng tăng lên, đau lan khắp bụng, bí trung đại tiện, nôn hoặc buồn nôn, có thể
có ỉa lỏng
- Toàn thân: sốt cao rét run, môi khô lưỡi bẩn,có khi li bì hôn mê, thiểu
niệu, vô niệu.
- Thực thể: Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng, có tăng cảm

giác da (sờ chỗ nào trên thành bụng BN cũng đau), có khi bụng co cứng dễ
nhầm với thủng tạng rỗng, thăm trực tràng thấy túi cùng Dougla đầy và đau.
1.6.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Bạch cầu tăng cao > 10G/L, ở giai đoạn muộn (nhiễm trùng nhiễm độc
nặng) có thể BC giảm < 4G/L.
- Siêu âm ổ bụng có nhiều dịch đục, RT to thành RT không liên tục, có thể
thấy sỏi phân ngoài RT. Trường hợp bụng chướng nhiều siêu âm sẽ bị hạn chế.


17

- CTscanner: hình ảnh khuyết khu trú ở thành RT tăng quang, khí ngoài
lòng RT, sỏi phân ngoài lòng RT, dịch ổ bụng, các quai ruột giãn [43].
- Cấy máu có thể thấy các vi khuẩn hay gặp trong VRT .
1.6.2. Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú
1.6.2.1. Phân loại apxe ruột thừa
- Apxe ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát thành bụng bên hoặc sau bên
hoặc sau như: RT sau manh tràng khi bị vỡ mủ, lúc đó các tạng lân cận cùng
mạc nối lớn tới bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạng còn lại ở trong
ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng.
- Apxe RT trong phúc mạc: Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủ
được rễ mạc treo cùng quai ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại, hoặc RT
nằm sâu dưới tiểu khung khi vỡ mủ được các tạng xung quanh quây lại thành
ápxe trong tiểu khung.
1.6.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: Ngoài các triệu chứng của VRTC điển hình sau 2 hoặc 3 ngày
BN thấy đau khu trú HCP hoặc hạ vị đau tăng lên, với ápxe ở tiểu khung BN
có thể có tiểu buốt, tiểu dắt, rối lọan tiêu hóa dạng giả lỵ do khối apxe kích
thích bàng quang, trực tràng.
- Toàn thân: sốt cao 39- 400C, dao động, môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh

dao động.
- Thực thể: bụng chướng lệch HCP nếu ápxe ở HCP hoặc nổi gồ vùng hạ
vị nếu khối ápxe ở tiểu khung, sờ thấy một khối vùng HCP hoặc hạ vi, ấn đau
tức, mật độ mềm, ranh giới rõ, với ápxe ngoài phúc mạc thấy khối dính sát
thành bụng bên hoặc sau bên liên tục với mào chậu, thăm trực tràng thấy túi
cùng đầy và đau.

1.6.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
* Siêu âm thấy khối ápxe bên trong là dịch không trong, RT hoại tử thủng.


18

* CTscanner thấy hình ảnh khối ápxe và mối tương quan với các tạng
xung quanh, hình ảnh của RT thủng như sỏi phân hoặc khí ngoài lòng RT,
khuyết khu trú ở thành RT tăng quang.
* Chọc dò ổ ápxe thấy mủ thối có khi cả khí.
1.6.3. Đám quánh ruột thừa
Ruột thừa viêm gây phản ứng tổ chức mạc nối lớn cùng các tạng lân cận
bao vây lấy RT khu trú ổ viêm. Các triệu chứng viêm giảm dần, đây là trường
hợp duy nhất không có chỉ định mổ hẹn sau 6 tháng vào mổ cắt RT.
1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duy
nhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ RT càng sớm càng tốt [1], do càng để muộn
nguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao.
Điều trị VRT bằng kháng sinh là không chắc chắn, ngay cả khi mới bắt
đầu, mặc dù trong một chừng mực nào đó kháng sinh có thể làm chậm quá
trình tiến triển nhanh chóng của bệnh và có thể làm dịu đi các triệu chứng.
Trong những hoàn cảnh đặc biệt, ở xa cơ sở phẫu thuật cần chuyển bệnh nhân
đi thì nên dùng kháng sinh liều cao, lúc này kháng sinh có tác dụng kéo dài

thời gian từ VRTC đến VPMRT [1], [4]. Có thể cắt RT theo phương pháp mổ
mở kinh điển hoặc mổ nội soi.
1.7.1. Vô cảm
Có thể gây mê nội khí quản, mê tĩnh mạch, tê tại chỗ, tê ngoài màng
cứng, tê tủy sống... tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, phương pháp phẫu thuật
để chọn phương pháp vô cảm.
1.7.2. Phẫu thuật cắt RT mở
Đây là phương pháp kinh điển. Năm 1894 Mac-Burney là người đầu tiên
mô tả đặc điểm lâm sàng của VRT. Từ đó điểm đau RT ở HCP (điểm Mac
-Burney) và đường mổ tách cơ (đường Mac-Burney) được mang tên ông.


19

Với các biến chứng như VPMRT thì sau khi cắt RT, lau rửa ổ bụng. Nếu
ổ bụng sạch thì không cần đặt dẫn lưu, với điều kiện phẫu thuật viên phải
chắc chắn là sẽ không để áp xe tồn dư trong ổ bụng. Trường hợp trong ổ bụng
có nhiều giả mạc, mủ, có nhiều mô hoại tử mà trong lúc mổ không lấy hết
được, lúc này dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc [25]. Đóng bụng, khâu da thưa, khâu
chỉ chờ hoặc để hở da. Sau phẫu thuật nên sử dụng kháng sinh phổ rộng,
đường tĩnh mạch là tốt nhất nếu có thể.
Với áp xe RT hiện nay có 2 thái độ xử trí: rạch dẫn lưu bằng đường
ngoài phúc mạc theo nguyên tắc không để thông thương giữa ổ áp xe với phúc
mạc, hoặc chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp với dùng
kháng sinh mạnh, liều cao.
Theo Lê Lộc [44], với những ổ áp xe RT ở vùng HCP việc chọc hút mủ
dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả rất tốt. Yamini D [45] cũng đưa ra
nhận xét tương tự, tác giả khuyên những ổ áp xe RT nằm ở vị trí khác như
giữa các quai ruột thì nên mổ.
Trường hợp đám quánh ruột thừa thì không mổ do lúc này các quai ruột

non, có thể cả đại tràng chậu hông dính chặt vào RT, vào manh tràng để hạn
chế hiện tượng viêm và để cô lập ổ viêm, vì vậy bóc tách để đi tới RT sẽ làm
trầy xước thanh mạc RT thậm chí thủng, rách thành ruột. Ngoài ra, những
trường hợp hiện tượng nhiễm trùng chưa được dập tắt hoàn toàn, động tác bóc
tách làm phá vỡ hàng rào bảo vệ sinh học làm cho hiện tượng nhiễm trùng lan
rộng và nặng thêm [1].
Bệnh nhân được chỉ định điều tri bảo tồn bằng kháng sinh phổ rộng, theo
dõi sát, can thiệp kịp thời khi chuyển sang áp xe hóa. Khi đám quánh ổn định
cho bệnh nhân ra viện, hẹn cắt RT sau khoảng 3 tháng hoặc bất cứ khi nào
đau vùng HCP nghĩ đến RT viêm trở lại [40].
1.7.3. Phẫu thuật cắt RT nội soi
Zucker K.A. (1997) [46] và nhiều tác giả nhận xét: PTNS có ưu điểm vượt
trội so với mổ mở bởi nội soi cho phép quan sát toàn ổ bụng nên được sử dụng
như một phương tiện chẩn đoán, nhằm xác định tổn thương ở những trường hợp


20

bệnh nhân đau vùng HCP, dưới rốn mà không chẩn đoán chắc chắn được bằng
khám lâm sàng. PTNS cũng cho phép xử lý dễ dàng các RT có vị trí bất thường,
các tổn thương phối hợp hay các tổn thương khác so với chẩn đoán ban đầu như
viêm túi thừa Meckel, viêm phúc mạc do viêm phần phụ...
Trần Bình Giang và cộng sự (2004) [47] đánh giá cao vai trò của nội soi
trong điều trị VRTC trong những trường hợp chẩn đoán khó như VRTC ở
người già, vị trí RT bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trường
hợp tổn thương không phải VRTC hoặc có bệnh lý khác kèm theo thì việc
chẩn đoán và xử trí dễ dàng hơn mà không cần thay đổi đường mổ.
Những ưu thế của cắt RT qua nội soi:
- Cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng.
- Chẩn đoán và xử trí các thương tổn không phải là VRT khi chẩn đoán

trước mổ không rõ ràng.
- Giảm bớt chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột.
- Giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh
chóng trở lại hoạt động bình thường.
- Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ.
1.7.3.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi
Ball C.G và cộng sự (2004) [48], cùng nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật
cắt RT nội soi được chỉ định khi: bệnh nhân được chẩn đoán xác định VRTC.
Ngoài ra, trong những trường hợp bệnh nhân đau HCP nhưng chẩn đoán lâm
sàng chưa xác định rõ VRT hay bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khác thì việc thực
hiện thăm dò qua nội soi là rất hữu ích.
1.7.3.2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
Zucker K.A. (1997) [46] và một số tác giả đưa ra một số chống chỉ định
trong phẫu thuật nội soi cắt RT:
+ Bệnh nhân VRTC đã biến chứng đám quánh, áp xe hóa.
+ Bệnh nhân bụng quá chướng do tắc ruột hoặc liệt ruột.
+ Bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê: Bệnh tim mạch nặng, tràn
khí màng phổi, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn... Do trong phẫu thuật nội soi


21

phải thực hiện gây mê, bơm hơi CO 2 vào ổ bụng. Những trường hợp này tác
giả khuyên nên lựa chọn việc gây tê tại chỗ hoặc gây tê tủy sống và mổ cắt
RT mổ mở.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn có nên mổ nội soi hay
không, nếu có nhiều lần mổ cũ thì việc mổ nội soi sẽ khó khăn, nhất là thì đặt
trocar đầu tiên để đưa camera vào quan sát dễ gây thủng ruột hoặc tổn thương
mạch máu. Baker A (1999) khuyên ở những trường hợp này, nếu mổ nội soi
nên mở bụng môt đường nhỏ qua da vào phúc mạc, sau khi đặt trocar đầu tiên

thì khâu kín đường rạch để bơm khí, những trocar khác được đặt dưới hướng
dẫn của camera [48].
Những chống chỉ định của PTNS ở Việt Nam hiện nay:
- Bệnh lý hô hấp: Tràn khí - tràn dịch khoang màng phổi, khí phế thũng,
bệnh phổi phế quản tắc nghẽn (COPD), hen phế quản nặng, bụi phổi.
- Bệnh lý tim mạch: suy tim độ 3,4, thiểu năng vành.
- Bệnh lý tiết niệu: suy thận độ 3,4, viêm cầu thận cấp-mạn tính, hội
chứng thận hư.
- Bệnh thần kinh: tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não, u não, bệnh
nhân tăng nhãn áp.
- Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn phức tạp.
- Bụng quá chướng: gặp khó khăn cho việc đặt trocar cũng như việc
thăm dò, xử lý các tổn thương trong ổ bụng.
- Tăng huyết áp: huyết áp> 180mmHg.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp và được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 8
năm 2016 đến tháng 4 năm 2017.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ và chẩn đoán sau mổ là V RT và
các biến chứng của VRT: VPMRT, Apxe ruột thừa trong ổ bụng.
- Có kết quả giải phẫu bệnh là VRT ở các giai đoạn: VRT xung huyết,
VRT mủ, VRT hoại tử, VRT thủng (vỡ).

- Được mổ bằng phẫu thuật nội soi.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân viêm ruột thừa được mổ mở ngay từ đầu.
- Bệnh nhân có chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ không phải là viêm
ruột thừa.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện đến khi ra viện
theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu.


23

2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.3.1.1. Các yếu tố dịch tễ học
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào nhập viện.
- Thời gian từ khi nhập viện đến khi được mổ.
- Có điều trị gì trước khi vào viện.
- Loại thuốc điều trị trước khi vào viện.
- Số lượng thuốc dùng.
2.3.1.2. Tiến sử bệnh tật
- Trước kia có điều trị bệnh gì không.
- Có mổ gì ở bụng không.

2.3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng
+ Triệu chứng cơ năng: đau, sốt, nôn, ỉa lỏng...
- Đau:vị trí khởi phát,tính chất đau,mức độ đau, vị trí đau khi vào viện.
- Đại tiện: bình thường, ỉa lỏng, táo bón.
- Nôn, buồn nôn
- Sốt: không sốt, có sốt.
+ Triệu chứng toàn thân: sốt, môi khô lưỡi bẩn, mạch, huyết áp...
+ Triệu chứng thực thể:
. Bụng chướng hay không chướng, có sẹo cũ hay không: sẹo mổ mở,
nội soi, trên rốn hay dưới rốn.
. Ấn điểm đau, Phản ứng thành bụng, Dấu hiệu Blumberg
. Cảm ứng phúc mạc
2.3.1.4. Các triệu chứng cận lâm sàng
+ Công thức máu: bạch cầu tăng cao (>10.0G/L), bạch cầu đa nhân trung
tính tăng cao (>75%).


24

+ Siêu âm: bệnh nhân được siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh
viện Đại Học Y Hà Nội. Các tiêu chuẩn chẩn đoán VRT bằng siêu âm theo
tiêu chuẩn của Verroken R. và cộng sự (1996) [41] là:
Dấu hiệu VRT xung huyết, mưng mủ:
- Kích thước RT to ≥ 7mm, thành dày.
- Phản ứng viêm xung quanh RT.
- Có thể thấy dịch xung quanh hoặc sỏi phân trong lòng RT.
Dấu hiệu của VRT vỡ:
- Tăng âm của đường bao quanh RT.
- Không có hoặc đứt đoạn siêu âm lớp dưới niêm mạc.
- Có dịch ổ bụng.

Hoại tử ở thành RT:
- Xoắn vặn cấu trúc lớp đồng tâm ở thành RT.
- Dấu hiệu hình hạt cà phê trong áp xe RT.
Chẩn đoán dương tính khi có một dấu hiệu siêu âm. Hoặc có các hình
ảnh: Ruột thừa tăng kích thước, ấn không xẹp và đau có dày đáy manh tràng,
có dịch HCP và Dougla, trên và dưới gan hoặc có hình ảnh mạc nối lớn, các
quai ruột bọc quanh RT và bên trong có hình ảnh ổ dịch bao quanh RT.
+ Chụp XQuang ổ bụng: không có liềm hơi
+ CT Scanner ổ bụng:
Theo Bixby và cộng sự [43] các dấu hiệu CTscaner đặc hiệu cho VRT gồm:
- Tăng bắt thuốc thành ruột thừa
- Đường kính RT ≥ 7mm.
- Dày thành ruột thừa ≥ 3mm
- Độ sâu tối đa của dịch trong ruột thừa ≥ 2.6mm


25

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa
- Các dấu hiệu khác như: khuyết bắt quang thành khu trú, sỏi phân và khí
ngoài lòng RT, ổ apxe chứng tỏ RT đã thủng.
2.3.1.5. Giá trị các thang điểm
- Thang điểm Alvarado
Thứ tự
1
2
3
4
5
6

7
8
Cộng

Dấu hiệu

Điểm
Đau khu trú HCP
1
Chán ăn, ceton trong nước tiểu
1
Nôn, buồn nôn
1
Phản ứng thành bụng HCP
2
Dấu hiệu Blumberg
1
0
Sốt ≥ 37,3 C
1
3
Số lượng bạch cầu tăng≥10.000/mm
2
Bạch đa nhân trung tính≥ 75%
1
∑= 10
Điểm Alvarado ≥7 được coi là nguy cơ cao bị VRT .

2.3.2. Tình trạng trong mổ
- Tư thế bệnh nhân: đầu thấp hay cao nghiêng trái hay phải.

- Số lượng và vị trí trocar
- Tình trạng ổ bụng: sạch hay có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều hay
ít, vị trí. Có giả mạc không, nhiều hay ít.
- Có dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và mạc
nối lớn, dính giữa các quai ruột với nhau.
- Vị trí RT trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung, sau
quai hồi tràng, dưới gan, hố chậu trái.
- Tình trạng RT: xung huyết, viêm mủ, hoại tử, thủng, gốc RT.
- Vị trí lỗ thủng của RT: đầu, thân, gốc
- Phương pháp cắt RT, kỹ thuật cắt RT: cắt xuôi dòng, ngược dòng