KẾ HOẠCH CHĂM sóc LAO thanh HUONG (2)

TRƯỜNG ĐHYD CẦN THƠ
LỚP:CNĐD K30 AG
ĐỖ MINH THIỆN
MSSV:1633050114

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
KHOA LAO

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên bệnh nhân:NGUYỄN CÔNG VINH, Tuổi: 42 tuổi, Giới: Nam
- Nghề nghiệp: làm ruộng
- Địa chỉ:Mỹ Hòa – Nhơn Mỹ - Chợ Mới - An Giang
- Ngày vào viện: 18h 45, ngày 19/05/2019
II.NHẬN ĐỊNH:
1.Lý do vào viện: Ho máu
2.Bệnh sử:
Bệnh nhân khai ,bệnh phát sốt về chiều kèm nặng ngực,ho khạc đàm,ho máu đỏ
tươi,sụt cân nhập viện BVĐKTTAG .
3.Tiền sử:
Bản thân:
+ Nội khoa:Lao phổi điều trị 1 đợt
+ Ngoại khoa: không mắc các bệnh ngoại khoa trước đây.
+ Tiền sử không dị ứng thuốc
+ Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
4.Nhận định hiện tại: ( 8giờ 00’, Ngày 22tháng 05 năm 2019)
 Tổng trạng: Trung bình

Cân nặng:55kg

Chiều cao: 162 cm

BMI: 20.96

 DHST :Nhiệt độ: 370C Mạch: 92 l/p Nhịp thở:20 l/p Huyết áp:140/100 mmHg
-

Bệnh tỉnh

-

Da niêm hồng

-

Hạch ngoại vi sờ không to

- Tổng trạng suy kiệt
4.1. Cơ quan:
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái
+ Mạch quay nẩy đều rõ
+ Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
- Hô hấp:
+ Lồng ngực hai bên cân đối ,di động đều theo nhịp thở
+ Phổi ran ẩm , nổ
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, không chướng, không nôn
+ Gan lách sờ không chạm
+ Đi tiêu 2 ngày/lần, phân bình thường
- Thận - tiết niệu - sinh dục:
+ Thận sờ không chạm, cầu bàng quang không căn.

1


+ Chưa phát hiện bệnh lý
+ Tiểu ngày 4 lần, nước tiểu màu vàng trong, số lượng khoảng 1500 ml, không
tiểu buốt tiểu gắt.
- Thần kinh: bình thường
- Cơ – Xương – Khớp: bình thường
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.
4.2. Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: ăn cơm ngày 2 lần, mổi lần # 1,5 chén với thịt và canh,
- Tinh thần: bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh
4.3.Cận lâm sàng: ( ngày 19/05/2019 )

- Tổng phân tích tế bào máu :
+ Số lượng bạch cầu : 6.33 K/uL bình thường
 BASO : 0.3%
 ESO : 3.8%
 MONO : 8.7%
 NEU : 47.5%
+ Số lượng hồng cầu : 4.67 M/uL bình thường





HGB : 14.9 g/dL
HCT : 42.9%
MCV : 91.9fL
MCHC : 34.7g/dL

+ Số lượng tiểu cầu : 280 K/uL bình thường
- Xét nghiệm sinh hóa máu :
 Urê : 2.69 mmol/L
 Glucose : 6.19 mmol/L
 Creatinine : Creatinin : 84.9 umol/L
eGFR : 85.96 ml/phút/l
 Na : 133 mmol/L
 K : 3.22 mmol/L
 Cl : 98 mmol/L
 Calci ion hóa : 1.03 mmol/L
 Mg : 0.75 mmol/L
 AST : 31.4 U/L
 ALT : 13.9 U/L
 GGT : 88 U/L
4.4.Chẩn đoán:
- Vào viện( ngày 19 tháng 05 năm 2019 ): Lao phổi tái phát
- Vào khoa( ngày 19 tháng 05 năm 2019 ): Lao phổi HRM
- Hiện tại( ngày 22 tháng 05 năm 2019 ): Lao phổi HRM
4.5.Y lệnh:( Ngày 22 tháng 05 năm 2019 )
- Thực hiện y lệnh thuốc
+ Natri clorua 0,9% 500ml (TTM) XXX g/p
+ Acid tranxamic 500mg 1 ống TMC
2


- Theo dõi tình trạng ho máu
- Theo dõi và phát hiện biến chứng
III.CHẨN ĐOÁN CHĂM SÓC
- Ho máu

- Nặng ngực
- Lo lắng về bệnh
- GDSK cung cấp kiến thức
IV. THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
VẤN ĐỀ CẦN CHĂM
SÓC

LẬP KẾ HOẠCH
CHĂM SÓC

Ho máu đỏ tươi

Hết ho máu

Nặng ngực

Hết nặng ngực

Bệnh nhân lo lắng về Giảm lo lắng
tình trạng bệnh

THỰC HIỆN
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

ĐÁNH GIÁ

-Cho bệnh nằm đầu bằng,
nghiêng sang bên
-Cho người bệnh nghỉ ngơi
tại giường

-Thực hiện thuốc theo y
lệnh :
+Truyền dịch : Acetate
Ringer 500ml (TMM)
XXXg/p
+Thuốc :
Transamin 250mg 1 ống x 2
(TMC)
Fexofenadine 60mg 1v x 2
(u)
Alimemazin 5mg 1v x 2 (u)
-Theo dõi tính chất cơn ho,
tần số ho
-Theo dõi dấu thiếu máu.
-Cho bệnh nằm nghỉ ngơi
tại giường
-Theo dõi dấu hiệu sinh
tồn
-Theo dõi cơn nặng ngực,
hô hấp
-Thực hiện thuốc theo y
lệnh

Người
bệnh
giảm và hết ho
máu

-Giải thích cho bệnh nhân
và gia đình hiểu về tình

trạng bệnh
-Hướng dẫn nội quy khoa
phòng
-Hướng dẫn bệnh nhân ăn
uống đầy đủ dinh dưỡng
- Hướng dẫn bệnh nhân
phải luôn mang khẩu trang

Bệnh nhân an
tâm điều trị

Bệnh nhân hết
nặng ngực

3


V.GIÁO DỤC SỨC KHOẺ

- Hướng dẫn người bệnh tuân thủ dùng thuốc theo toa bác sĩ, không bỏ
thuốc.
- Khuyên người bệnh không hút thuốc lá.
- Hướng dẫn người bệnh và thân nhân biết cách phát hiện các dấu hiệu
bệnh nặng hơn.
- Dặn người bệnh khi ra viện tái khám định kỳ.

4