Tổng quan chẩn đoán và điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

CHUYÊN ĐỀ
TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO

Học viên

: HUỲNH BÁ SƠN TÙNG

Lớp

: BSNT BỆNH VIỆN – K11

Chuyên ngành : NGOẠI KHOA

THÁI NGUYÊN, 2018


KÍ HIỆU VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

BV:

Bệnh viện


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH.................................................................................1
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................2
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................3
I. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG......................5
1. Giải phẫu ống hậu môn.............................................................................5
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH TRĨ.. .11
1. Các yếu tố thuận lợi gây bệnh.................................................................11
2. Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ........................................................................13
III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ TRĨ.........................................................14
1. Chẩn đoán bệnh trĩ..................................................................................14
2. Chẩn đoán phân biệt................................................................................16
3. Phân độ và phân loại trĩ...........................................................................17
IV. ĐIỀU TRỊ.................................................................................................21
1. Chỉ định và chống chỉ định.....................................................................21
2. Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo.................................................................22
3. Các bước tiến hành phẫu thuật Longo.....................................................22
4. Thời gian phẫu thuật...............................................................................24
5. Xử lý các phối hợp..................................................................................25
V. KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT.....................................................25
1. Đau sau phẫu thuật..................................................................................25
2. Chảy máu sau phẫu thuật........................................................................26
3. Bí đái sau phẫu thuật...............................................................................27
4. Đại tiện sau phẫu thuật............................................................................28
5. Thời gian nằm viện..................................................................................29
VI. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT......................................................30
1. Thời gian trở lại công việc bình thường..................................................30
2. Tái phát trĩ...............................................................................................31
3. Hẹp hậu môn...........................................................................................31
4. Tự chủ hậu môn.......................................................................................32
5. Các triệu chứng lâm sàng khác................................................................33

6. Các bệnh lý phổi hợp..............................................................................34
7. Sự hài lòng của bệnh nhân......................................................................34


8. Kết quả phẫu thuật..................................................................................35
VII. CÁC ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT LONGO. 36
1. Ưu điểm...................................................................................................36
2. Nhược điểm, các biến chứng sau phẫu thuật...........................................37
KẾT LUẬN.....................................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................39


1
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 0.1 Cấu tạo ống hậu môn..........................................................................6
Hình 0.2 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn.................................9
Hình 0.3 Bộ dụng cụ trong phẫu thuật Longo.................................................22
Hình 0.4 Các bước trong phẫu thuật Longo....................................................23


2

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1 Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến bệnh trĩ.....................12
Bảng 2 Một số nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng trong bệnh trĩ................15
Bảng 3 Một số nghiên cứu về cận lâm sàng trong bệnh trĩ.............................16
Bảng 4 Một số nghiên cứu về phân độ bệnh trĩ...............................................18
Bảng 5 Một số nghiên cứu về phân loại bệnh trĩ.............................................19
Bảng 6 Một số nghiên cứu các tổn thương phối hợp trong bệnh trĩ................20
Bảng 7 Một số nghiên cứu về thời gian phẫu thuật trĩ bằng phương pháp

Longo..............................................................................................................24
Bảng 8 Một số nghiên cứu về xử lý các bệnh phối hợp trong phẫu thuật cắt trĩ
bằng phương pháp Longo................................................................................25
Bảng 9 Một số nghiên cứu về đau sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp
Longo..............................................................................................................26
Bảng 10 Một số nghiên cứu về chảy máu sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương
pháp Longo......................................................................................................27
Bảng 11 Một số nghiên cứu về bí đái sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp
Longo..............................................................................................................28
Bảng 12 Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến đại tiện sau phẫu
thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo............................................................29
Bảng 13 Một số nghiên cứu về thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật
cắt trĩ bằng phương pháp Longo.....................................................................30
Bảng 14 Nghiên cứu về thời gian trở lại công việc bình thường của các bệnh
nhân sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo.....................................31
Bảng 15 Nghiên cứu về tỷ lệ tái phát trĩ sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương
pháp Longo......................................................................................................31
Bảng 16 Nghiên cứu về tỷ lệ hẹp hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương
pháp Longo......................................................................................................32


3
Bảng 17 Nghiên cứu về khả năng tự chủ hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ bằng
phương pháp Longo........................................................................................33
Bảng 18 Nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng khác khi đến khám lại của
bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo............................33
Bảng 19 Nghiên cứu về các bệnh lý phối hợp khi đến khám lại của các bệnh
nhân sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo.....................................34
Bảng 20 Nghiên cứu đánh giá về sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt
trĩ bằng phương pháp Longo...........................................................................35

Bảng 21 Nghiên cứu đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ
bằng phương pháp Longo.................................................................................35


4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn. Bệnh trĩ là tập hợp
những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ
chức tiếp xúc với mạng mạch này. Bệnh trĩ tuy không đe doạ đến sự sống còn,
nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50% số người ở độ tuổi trên 50
mắc bệnh trĩ [2], nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ
25- 42 % [2]. Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực
tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân
số. Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85 % các bệnh lý ngoại
khoa vùng hậu môn trực tràng [2].
Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó
chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ trên thế giới
cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ ăn uống,
chế độ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ,
các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng...) cho đến các phương pháp phẫu
thuật kinh điển (Milligan- Morgan, Toupet...). Các phương pháp cắt trĩ kể trên
đã được thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹ
thuật nói chung có kết quả tốt. Tuy nhiên đau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau
mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngại
cho người bệnh và phẫu thuật viên.
Tháng 8/1998, tại Hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome
phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo đã trình bày tổng kết một phương
pháp phẫu thuật để điều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc,
dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và

niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu đi từ niêm
mạc tới cho các búi trĩ [6].
Được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực


5
hiện đặc biệt ít đau sau mổ và nhanh chóng đưa bệnh nhân trở về sinh hoạt
bình thường, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu
thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển. Tại Việt Nam đã được nhiều cơ
sở y tế áp dụng và đã có nhiều thông báo cho kết quả khả quan. Vì vậy
chuyên đề này được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Tổng quan, phân tích một số yếu tố liên quan, triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh trĩ.
2. Tổng quan kết quả phẫu thuật bệnh trĩ bằng phương pháp Longo.


6
I. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
1. Giải phẫu ống hậu môn
Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực
tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi giải
mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt
ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một
góc 900- 1000 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn ở tam giác đáy
chậu sau. Ống hậu môn dài 3- 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ
động. Từ ngoài vào trong ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm
mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [7].
1.1. Lớp niêm mạc hậu môn
Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ
trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da

quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của
trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô
giản da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn.
 Một số mốc giải phẫu cơ bản cần nắm được:
- Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng.
Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác
biệt mô học là rõ rệt:
.Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng.
. Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang
lông gọi là niêm mạc Herman.
- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm
mạc của ống hậu môn.
- Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ thắt
trong. Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường lược
khoảng 1 cm.


7
- Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực
tràng [7], [8].

Hình 0.1 Cấu tạo ống hậu môn * Frank Netter, Atlas Giải phẫu người, tr. 393*
1.2. Mạch máu của hậu môn – trực tràng
- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này:
+ Độn g mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động
mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước,
nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp
trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [7], [8]. Các
nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt.
+ Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng

giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần
dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn.
+ Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới
bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ
thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn.


8
- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoài.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn
về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa).
Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.
+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào
tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh
mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng
này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ
liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm
riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [7], [8].
Theo Treitz và Stelzner cấu trúc mạch máu trong các mô dưới niêm mạc và
dưới da của ống hậu môn mà ông gọi là thể hang của trực tràng, tổ chức này
ngoài khả năng co giãn còn có thể chun lại góp phần trong sự tự chủ của hậu
môn. Giả thuyết này có cơ sở ở một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ rối
loạn tự chủ của hậu môn, có thể do bị cắt mất thể hang này [8].
- Các nối thông động – tĩnh mạch:
Durett cho thấy có sự thông thương giữa động – tĩnh mạch ở lớp dưới niêm
mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu động mạch nên tác giả đưa ra lý
thuyết thông động tĩnh mạch góp phần gây bệnh [7].
Theo Thomson có sự liên thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở mạng

mạch trĩ, toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc
trong một hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thực
vật [7].
Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các rối
loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không phải
là do hiện tượng giãn tĩnh mạch [7], [8].


9
1.3. Thần kinh
Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật.
Hoạt động bài tiết phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối của hai
hệ thần kinh này.
- Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ
dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác
vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự
chủ khi đại tiện.
- Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ
đám rối hạ vị.
+ Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.
+ Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn.
. Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới,
qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và chỉ
huy việc tiết dịch trực tràng.
. Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ
trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu
dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu
thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật [10].

10

1.4.

Hình 0.2 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn
*Nguồn: Frank Netter, Atlas Giải phẫu người, tr. 398*

Giải
phẫu
học
ứng
dụng

Vùng hậu môn là vùng có nhiều phản xạ nên khi nong hậu môn cần thực
hiện từ từ và nhẹ nhàng không thô bạo để tránh phản xạ có thể gây ngừng tim.
Đường lược được xem là ranh giới giữa 2 đoạn niêm mạc:
- Một của đại tràng tiết ra chất nhày.
- Một có cấu trúc tương tự như da có nhiều cảm thụ thần kinh cảm giác.
Vì thế cần lưu ý các điểm sau:
+ Đây cũng là ranh giới giữa trĩ nội và trĩ ngoại. Cuống trĩ nằm bên trên
đường lược là trĩ nội. Vùng này cảm giác đau mơ hồ nên có thể tiêm xơ hóa
búi trĩ để điều trị. Ngược lại không nên tiêm xơ hóa búi trĩ ngoại vì gây đau


11
nhiều.
+ Sau phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng cần đính lại vị trí đường lược
cũ để tránh sa niêm mạc đại tràng phía trên xuống vì như thế niêm mạc sẽ bài
tiết chất nhày gây ướt quần lót và gây ngứa rất khó chịu cho bệnh nhân.
Lớp niêm mạc hậu môn có thể bóc tách lớp này ra khỏi các búi trĩ nằm bên

dưới: áp dụng trong phẫu thuật Parks cắt trĩ dưới niêm.
Tiêm xơ hóa búi trĩ là chất kích thích gây tạo mô xơ dưới niêm mạc và
quanh các búi trĩ. Hiện tượng xơ sẽ làm teo các búi trĩ lại.
Dây chằng Parks là một cấu trúc rất tế nhị khi cấu trúc này bị giãn sẽ xuất
hiện hiện tượng sa niêm mạc trực tràng.
Xơ gan tạo ra tuần hoàn bàng hệ. Quan niệm cũ cho rằng trĩ cũng là một
thành phần này và tránh cắt trĩ vì như thế có thể làm nặng thêm tình trạng
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (kinh nghiệm của Shackelford).
Ngày nay, một số tác giả cho rằng điều này không đúng vì chỗ thông nối
trong tăng áp lựctĩnh mạch cửa nằm cao hơn vùng có trĩ. Tuy nhiên, khi bệnh
nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa chúng ta chỉ can thiệp phẫu thuật về trĩ khi
thật cần thiết và dùng biện pháp nhẹ nhàng, đơn giản càng tốt.
Đẩy trĩ thuyên tắc là hành động có thể gây thuyên tắc phổi dù rất hiếm thấy
nhưng chúng ta cần cẩn thận vì trĩ thuyên tắc gặp nhiều trong thực tế lâm sàng
hằng ngày.
Muốn tránh teo hậu môn sau phẫu thuật trĩ thì khi làm phẫu thuật viên cần
giữ lại niêm mạc hậu môn tối đa, ít nhất cũng phải là 6cm.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH
TRĨ
1. Các yếu tố thuận lợi gây bệnh


12
Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng. Nhiều yếu
tố được coi như là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh:
- Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồi
nhiều. Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là
25 cm nước khi đứng áp lực tăng lên là 75 cm nước [4].
- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp

lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng đây là một
nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ [4].
- Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao động tay chân nặng nhọc,
suy tim… áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện.
- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực
tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ.
- Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang
thai, trĩ đều nặng hơn. Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây
trĩ nhiều nhất [4].


13
Bảng 1 Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến bệnh trĩ

Trịnh

Nguyễn

Hồng

Thành

Sơn

Quang

(2006)

(2010)

47

48

1,247

Hồ Hữu

Nguyễn Nguyễn

Trần

Văn

Thế

Trọng

Trung

Hương

Trường

Dương

bình

(2012)

(2012)

(2012)

65

46

65

41

52

1,193

3,15

1,9

3,16

3,35

2,33

Cán bộ

Cán bộ

Cán bộ

Cán bộ

Cán bộ

Cán bộ

Cán bộ

Nghề nghiệp

và hưu

và hưu

và hưu

và hưu

và hưu

và hưu

và hưu

(%)

trí

trí

trí

trí

trí

trí

trí

(58,9)

(72,2)

(83)

(51,4)

(83,6)

(78,6)

(71,3)

38,6

34,4

43,5

39,2

26,3

31,3

35,55

10,9

7,8

15,7

14,9

31,8

16,4

16,25

57,9

56,6

54,7

21,5

24,5

58,3

45,56

22,8

26,7

25,9

31,6

42,7

25,4

29,18

Yếu
tố
liên
quan
Tuổi TB
Tỷ lệ
Nam/Nữ

Bệnh

Táo

kèm

bón

Đức
(2011)

theo
(%)
Thời
gian

THA
1-5
năm

bị
bệnh
(%)


6-10
năm

Nhận xét: qua bảng trên ta thấy:

+ Tuổi mắc bệnh trung bình là 52 tuổi, tuổi trung bình cao nhất là 65 tuổi,
thấp nhất là 41 tuổi.
+ Tỷ lệ nam/ nữ: trung bình là 2,33; cao nhất là 3,35; thấp nhất là 1,247.
+ Nghề nghiệp hay gặp nhất là cán bộ và hưu trí: trung bình 71,3%.


14
+ Trong các bệnh lý kèm theo thì táo bón chiếm tỉ lệ cao nhất 35,55%; theo
sau là tăng huyết áp 16,25%.
+ Thời gian bị bệnh từ 1-5 năm chiếm 45,56%; 6-10 năm chiếm 29,18%.
2. Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ
Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh của bệnh trĩ. Những công trình này đã dựa trên cơ sở nhận xét lâm
sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ
chế bệnh sinh. Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều người chấp
nhận.
- Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản
ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các
shunt động – tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở
rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức,
nhất là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh
vì táo bón, co thắt cơ tròn…) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá
khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến
chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch [4].
- Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các
bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn
là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn,
luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn
đưa máu đến vì áp lực cao. Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm
mức độ sa trĩ càng nặng lên [4].

III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ TRĨ
1. Chẩn đoán bệnh trĩ


15
1.1. Lâm sàng
Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu môn và đau
- Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau, chảy máu là triệu
chứng báo động, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50% đến 75%
đôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân đi khám cấp cứu. Thường máu chảy
không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân, nguyên nhân thường do các
búi trĩ giãn quá mức, xung huyết.
- Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng
sức. Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèm
chảy dịch hậu môn, ngứa… gây khó chịu.
- Đau vùng hậu môn, tuy không thường có nhưng vẫn chiếm khoảng
15% mà nguyên nhân do sa trĩ tắc mạch.
. Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm dưới
da rìa hậu môn. Phần lớn sẽ tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn.
. Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn đau dữ dội trong
ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ.
. Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng hậu
môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực tràng,
tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi bó trĩ nhỏ lại tạo thành di
tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiến triển thành hoại tử.
- Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ, ngoài xác
định mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như apxe,
rò, nứt kẽ còn phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng
như ung thư hậu môn trực tràng.

- Cho bệnh nhân ngồi xổm rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu
của búi trĩ.


16
Bảng 2 Một số nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng trong bệnh trĩ (đơn vị %)
Trịnh

Nguyễn

Hồ

Hồng

Thành

Hữu

Văn

Thế

Trọng

Trung

Sơn

Quang

Đức

Hương

Trường

Dương

bình

(2006)

(2010)

(2011)

(2012)

(2012)

(2012)

70,4

57,7

59,2

58,3

44,6

75,4

60,9

87,2

78 ,6

91,3

62,4

51,8

52,46

70,63

80,2

45,5

68,5

73,2

58,2

32,78

59,73

Triệu
chứng
Chảy
máu
Sa khối
trĩ
Đau


Nguyễn Nguyễn

Trần

Nhận xét:
- Triệu chứng chảy máu xuất hiện trung bình khoảng 60,9% BN, nhiều

nhất 75,4%, ít nhất 44,6%.
- Triệu chứng sa khối trĩ xuất hiện trung bình khoảng 70,63% BN, nhiều
nhất 91,3%, ít nhất 51,8%.
- Triệu chứng đau xuất hiện trung bình khoảng 59,73% số BN, nhiều
nhất 80,2%, ít nhất 45,5%.
1.2. Cận lâm sàng
- Soi hậu môn – trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, vị trí chân búi trĩ so với
đường lược (phân loại trĩ nội, trĩ ngoại), phát hiện các tổn thương để chẩn
đoán phân biệt.
- Soi đại tràng toàn bộ: với các bệnh nhân tuổi trên 50, có triệu chứng đi

ngoài ra máu nên soi đại tràng ống mềm toàn bộ để loại trừ tổn thương phối
hợp ở đại trực tràng (ung thư, lao ruột…).
- Các xét nghiệm cơ bản đánh giá hậu quả bệnh trĩ (xét nghiệm máu để
đánh giá mức độ thiếu máu do chảy máu từ trĩ,…) hoặc các bệnh lý phối hợp:
lao phổi (chụp xquang phổi), tiểu đường (sinh hóa máu), bệnh tim mạch (điện
tim, siêu âm), cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng khác (làm Bilan trước
mổ…).


17

Bảng 3 Một số nghiên cứu về cận lâm sàng trong bệnh trĩ (đơn vị %)

Trịnh

Nguyễn

Hồ

Nguyễn Nguyễn

Trần

Hồng

Thành

Hữu

Văn

Thế

Trọng

Trung

Cận

Sơn

Quang

Đức

Hương

Trường

Dương

bình

lâm

(2006)

(2010)

(2011)

(2012)

(2012)

(2012)

19,1

17

16,7

18,3

20,4

19,4

18,5

18,5

10,8

13,8

15,7

16,9

10,2

14,3

sàng
Soi hậu
môn trực
tràng
Soi đại
tràng
toàn bộ


Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân được soi hậu môn trực tràng trung bình là 18,5%,

trong đó tỷ lệ cao nhất là 20,4%, thấp nhất là 17%.
- Tỷ lệ bệnh nhân được soi đại tràng toàn bộ bằng ống mềm trung bình là
14,3%, trong đo tỷ lệ cao nhất là 18,5%, thấp nhất là 10,2%.
2. Chẩn đoán phân biệt
+ Ung thư ống hậu môn, trực tràng, đại tràng:
Thăm trực tràng là động tác lâm sàng quan trọng nhất để phát hiện ung thư
1/3 giữa và 1/3 dưới trực tràng để tránh bỏ sót đáng tiếc. Nếu có nghi ngờ ung
thư tốt nhất nên soi đại tràng ống mềm làm chẩn đoán trước khi quyết định
phẫu thuật điều trị trĩ. Một vài dấu hiệu gợi ý: tuổi trung niên, gầy sút, phân lờ
máu cá…
+ Nứt kẽ hậu môn: thường gặp với tam chứng

18
. Đau hậu môn (dễ nhầm với áp xe cạnh hậu môn hoặc trĩ tắc mạch hoặc có
tổn thương đồng thời), đặc biệt đau dữ dội khi rặn ỉa.
. Vết loét (vết nứt) khám hậu môn bằng cách banh nhẹ hậu môn (tránh đau)
thấy vết nứt hình vợt thường ở dưới đường lược vị trí 6h, có thể thấy thớ cơ
thắt hậu môn dưới vết nứt (tùy theo cấp hay mãn). Có thể quan sát thấy cột
báo hiệu rìa hậu môn dưới vết nứt ống hậu môn.
. Cơ thắt co bóp chặt (nếu có nứt kẽ cấp tính khó có thể thăm trực tràng vì
bệnh nhân rất đau, cơ thắt co bóp chặt không thể cho ngón tay để thăm trực
tràng được).
+ Các bệnh lý khác: Viêm ống hậu môn, sa trực tràng, u nhú vùng hậu môn,
polyp hậu môn trực tràng…
3. Phân độ và phân loại trĩ
3.1. Phân độ trĩ
Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ
định điều trị, phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và
giải phẫu. Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ được nhiều tác giả
phân độ:
** Theo tiêu chuẩn của bệnh viện S’t Maks London, tuỳ theo quá trình phát
triển trĩ nội chia làm 4 độ: [2].
- Độ 1: trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong lòng
ống hậu môn).
- Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài.
- Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.
- Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch.


19
Bảng 4 Một số nghiên cứu về phân độ bệnh trĩ (đơn vị %)

Phân
độ
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4

Trịnh

Nguyễn

Hồ

Nguyễn Nguyễn

Hồng

Thành

Hữu

Văn

Sơn

Quang

Đức

Hương

Trường Dương

(2006)

(2010)

(2011)

(2012)

(2012)

(2012)

0
6,7
80
13,3

0
2,2
36,7
61,1

0
0
94,5
5,5

0
0
66,7
33,3

0
19,1
57,3
23,6

0
0
70,49
29,51

Thế

Trần
Trọng

Trung
bình

0
4,7
67,6
27,7

 Nhận xét:
- Không có BN nào có trĩ độ 1.

- Độ 2: tỷ lệ trung bình là 4,7%, cao nhất là 19,1%, thấp nhất là 0 %.
- Độ 3: tỷ lệ trung bình là 67,6%, cao nhất là 94,5%, thấp nhất là 57,3%.
- Độ 4: tỷ lệ trung bình là 27,7%, cao nhất là 33,3%, thấp nhất là 5,5%.
3.2. Phân loại trĩ
** Theo giải phẫu lấy đường lược làm mốc người ta chia thành trĩ nội và trĩ
ngoại [2].
- Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có nguồn
gốc từ đám rối trĩ nội.
- Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, từ


20
đám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới).
- Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi
vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây
chằng Parks. Khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo ra không đủ sức phân
cách trĩ nội và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn
hợp.
Bảng 5 Một số nghiên cứu về phân loại bệnh trĩ (đơn vị %)

Phân loại
Trĩ nội
Trĩ ngoại
Trĩ hỗn hợp

Trịnh

Nguyễn

Nguyễn

Trần

Hồng

Thành

Thế

Trọng

Trung

Sơn

Quang

Trường

Dương

bình

(2006)
46,4
6,3
47,3

(2010)
45,2

4,5
50,3

(2012)
37,3
31,8
30,9

(2012)
71,3
10,4
18,3

50,05
13,25
36,7

 Nhận xét:
- Trĩ nội: Tỷ lệ trung bình là 50,5%, cao nhất là 71,3%, thấp nhất là
37,3%.
- Trĩ ngoại: Tỷ lệ trung bình là 13,25%, cao nhất l à 31,8%, thấp nhất là
4,5%.
- Trĩ hỗn hợp: Tỷ lệ trung bình là 36,7%, cao nhất là 50,3%, thấp nhất là
18,3%.
** Theo tiến triển và biến chứng
- Trĩ thường
- Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh


21

nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng.
- Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thương búi
trĩ, rối loạn chế độ ăn uống và nhất là sự co thắt của cơ thắt.
- Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội.
- Trĩ có sa búi trĩ và niêm mạc hậu môn - trực tràng: bệnh trĩ lâu ngày
không được điều trị dẫn đến sa các búi trĩ. Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là các
búi tiên phát, hoặc các búi tiên phát và thứ phát kết hợp với nhau tạo thành
vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa. Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực
tràng thành vòng gọi tắt là trĩ vòng.
- Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu
máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu.
- Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:
+ Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ
thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung - đại tiện mất tự chủ).
+ Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau. Một trong những biện
pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn.
- Trĩ có các bệnh kèm theo:
+ Nứt hậu môn.
+ Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến.
+ Áp xe quanh hậu môn.
+ Rò hậu môn.
Bảng 6 Một số nghiên cứu các tổn thương phối hợp trong bệnh trĩ (đơn vị %)
Nguyễn

Trần

Thành

Trọng

Trung

Quang

Dương

bình

(2010)

(2012)

10

8,9

1,64

6,85

13,3

11,1

3,28

9,2

2,5

23,3

5,7

10,5

Trịnh
hậ

Bệnh
kèm theo
Nứt kẽ hậu môn
Polyp ống hậu
môn
Da thừa

Hồng Sơn
(2006)

N
n