Nghiên cứu hình thái, chức năng, mô bệnh học và kết quả phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Trần Quán Anh
2. PGS.TS. Nguyễn Quang

HÀ NỘI – 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Mạnh Thắng


LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều các
thầy, các cô cùng với nhiều cá nhân và tập thể khác. Nhân dịp hoàn thành
công trình này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy, các cô,
các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng đào tạo sau đại học - Học Viện Quân Y
đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập, nghiên cứu.

- Ban Giám đốc, tập thể Khoa phẫu thuật tiết niệu, Trung tâm nam học
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi nghiên
cứu và hoàn thành luận án.
- Tập thể các thầy, các cô trong Bộ môn-Khoa Ngoại tiết niệu, Học viện
Quân Y đã tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
- Các nhà khoa học trong Hội đồng cấp cơ sở và các Giáo sư phản biện
kín đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
NGND.GS.TS Trần Quán Anh, PGS.TS Nguyễn Quang, những người thầy đã tận
tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân
trong gia đình, bạn bè đã luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận
lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.
Hà nội, Tháng 6 năm
2019
Nguyễn Mạnh Thắng


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. PHÔI THAI TINH HOÀN......................................................................3
1.1.1. Giai đoạn trung tính..........................................................................3
1.1.2. Phát triển của tinh hoàn....................................................................3
1.1.3. Sự di chuyển của tinh hoàn..............................................................5
1.1.4. Yếu tố kiểm soát sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn..................8
1.2. NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN.....................................................8
1.2.1. Yếu tố tuổi và cân nặng....................................................................8
1.2.2. Yếu tố nội tiết...................................................................................9
1.2.3. Yếu tố cơ học....................................................................................9
1.2.4. Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hoàn ẩn.............................10
1.3. GIẢI PHẪU TINH HOÀN VÀ CÁC THÀNH PHẦN LIÊN QUAN..10
1.3.1. Giải phẫu bình thường....................................................................10
1.3.2. Giải phẫu tinh hoàn ẩn....................................................................12
1.4. LH, FSH, TESTOSTERONE VÀ CƠ CHẾ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
CHỨC NĂNG SINH DỤC NAM.........................................................14
1.5. PHÂN TÍCH TINH DỊCH ĐỒ BỆNH NHÂN TINH HOÀN ẨN.......16
1.5.1. BN tinh hoàn ẩn hai bên.................................................................16
1.5.2. Nhóm tinh hoàn ẩn một bên...........................................................16


1.6. MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN.....................................................17
1.6.1. Cơ chế biến đổi mô học..................................................................17
1.6.2. Biến đổi mô học theo lứa tuổi........................................................18
1.6.3. Biến đổi ác tính tế bào mầm...........................................................19
1.7. BIẾN CHỨNG CỦA TINH HOÀN ẨN...............................................19
1.7.1. Vô sinh............................................................................................19
1.7.2. Ung thư tinh hoàn...........................................................................21
1.7.3. Xoắn tinh hoàn...............................................................................23

1.7.4. Thoát vị bẹn....................................................................................24
1.7.5. Sang chấn tâm lý............................................................................25
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN..........................26
1.8.1. Liệu pháp hormone.........................................................................26
1.8.2. Các kỹ thuật mổ mở hạ tinh hoàn...................................................27
1.8.3. Các kỹ thuật nội soi hạ tinh hoàn...................................................34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.....................................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................39
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................39
2.2.2. Nội dung nghiên cứu......................................................................39
2.2.3. Kỹ thuật mổ....................................................................................49
2.2.4. Phương pháp phân tích thống kê....................................................51
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu........................................................................52
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU...........................54
3.1.1. Tổng số bệnh nhân và số tinh hoàn hạ...........................................54
3.1.2. Tuổi bệnh nhân...............................................................................54
3.1.3. Lý do vào viện................................................................................55


3.1.4. Tiền sử bản thân..............................................................................56
3.1.5. Số bên tinh hoàn ẩn và liên quan....................................................57
3.1.6. Sự phát triển thể chất và các bệnh lý phối hợp...............................58
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TINH HOÀN ẨN..60
3.2.1. Vị trí tinh hoàn ẩn...........................................................................60
3.2.2. Thể tích tinh hoàn ẩn......................................................................62

3.2.3. Mật độ tinh hoàn ẩn........................................................................65
3.2.4. Đặc điểm mào tinh trong mổ..........................................................66
3.2.5. Đặc điểm cuống mạch tinh.............................................................67
3.2.6. Hormone nam trước mổ.................................................................68
3.2.7.Tinh dịch đồ trước mổ.....................................................................69
3.2.8. Kháng thể kháng tinh trùng trước mổ............................................71
3.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN QUA SINH THIẾT
TRONG MỔ..........................................................................................71
3.3.1. Mức độ xơ hóa tinh hoàn ẩn...........................................................72
3.3.2. Quá trình sinh tinh của tinh hoàn ẩn...............................................73
3.3.3. Biến đổi mô học khác của tinh hoàn ẩn..........................................74
3.4. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT HẠ TINH HOÀN............................75
3.4.1. Thời gian theo dõi bệnh nhân.........................................................75
3.4.2. Vị trí tinh hoàn ẩn sau mổ..............................................................75
3.4.3. Thể tích tinh hoàn ẩn sau mổ..........................................................76
3.4.4. Hormone nam sau mổ.....................................................................76
3.4.5. Tinh dịch đồ và vấn đề sinh con sau mổ.........................................78
3.4.6. Kháng thể kháng tinh trùng sau mổ................................................80
3.4.7. Tổng hợp đánh giá kết quả sau mổ.................................................81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................82
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN...................................................82
4.1.1. Tuổi.................................................................................................82
4.1.2. Lý do vào viện................................................................................82
4.1.3. Tiền sử bản thân..............................................................................83


4.1.4. Số bên tinh hoàn ẩn và liên quan....................................................84
4.1.5. Phát triển thể chất và bệnh lý phối hợp..........................................85
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TINH HOÀN ẨN...86
4.2.1. Vị trí tinh hoàn ẩn...........................................................................86

4.2.2. Thể tích tinh hoàn ẩn......................................................................90
4.2.3. Mật độ tinh hoàn ẩn........................................................................93
4.2.4. Đặc điểm mào tinh trong mổ..........................................................94
4.2.5. Đặc điểm cuống mạch tinh.............................................................95
4.2.6. Hormone nam trước mổ.................................................................96
4.2.7. Tinh dịch đồ trước mổ....................................................................98
4.2.8. Kháng thể kháng tinh trùng..........................................................100
4.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN..............................100
4.3.1. Mức độ xơ hóa tinh hoàn ẩn.........................................................100
4.3.2. Quá trình sinh tinh của tinh hoàn ẩn.............................................101
4.3.3. Biến đổi mô học khác của tinh hoàn ẩn........................................103
4.4. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT HẠ TINH HOÀN..........................103
4.4.1. Thời gian theo dõi BN..................................................................103
4.4.2. Vị trí tinh hoàn ẩn sau mổ............................................................104
4.4.3. Thể tích tinh hoàn ẩn sau mổ........................................................104
4.4.4. Hormone nam sau mổ...................................................................106
4.4.5. Tinh dịch đồ và vấn đề sinh con sau mổ.......................................107
4.4.6. Kháng thể kháng tinh trùng sau mổ..............................................110
4.4.7. Đánh giá mức độ thành công sau phẫu thuật................................111
KẾT LUẬN..................................................................................................113
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Body mass index

CGRP

: Calcitonin gene-related peptide

CIS

: Cancer in situ

CS

: Cộng sự

CT

: Computer tomography

FS

: Fowler Stephen

FSH

: Follicle stimulating hormone

GFN

: Genitofemoral nerve

HCG

: Human chorionic gonadotropin

INSL3

: Insulin-like hormone 3

LH

: Luteinsing hormone

LHRH

: Luteinizing hormone releasing hormone

NC

: Nghiên cứu

MRI

: Magnetic resonance imaging

WHO

: World health organization


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Tiền sử hôn nhân và sinh con............................................................56

3.2.

Tiền sử quan hệ tình dục...................................................................56

3.3.

Phát triển thể chất..............................................................................58

3.4.

Các bệnh lý phối hợp vùng bẹn-bìu..................................................59

3.5.

Vị trí tinh hoàn ẩn trên siêu âm.........................................................60

3.6.

Vị trí tinh hoàn ẩn trên CT Scanner..................................................61

3.7.

Vị trí tinh hoàn ẩn trong mổ..............................................................62

3.8.

Thể tích tinh hoàn ẩn sờ thấy theo thước Prader...............................62

3.9.

So sánh thể tích trung bình tinh hoàn ẩn một bên và tinh hoàn ẩn hai
bên trên siêu âm................................................................................63

3.10.

So sánh thể tích trung bình tinh hoàn ẩn một bên và tinh hoàn bình
thường trong bìu bên đối diện, trong trường hợp tinh hoàn ẩn một bên64

3.11.

Thể tích tinh hoàn ẩn trong mổ.........................................................64

3.12.

Mật độ tinh hoàn ẩn sờ thấy..............................................................65

3.13.

Mật độ tinh hoàn trong mổ................................................................65

3.14.

Vị trí tinh hoàn ẩn và đặc điểm cuống mạch tinh sau hạ..................68

3.15.

Hormone nam....................................................................................68

3.16.

Các chỉ số tinh dịch đồ ở nhóm tinh hoàn ẩn một bên......................70

3.17.

Tổng hợp bất thường tinh dịch đồ nhóm BN tinh hoàn ẩn 1 bên......70

3.18.

Kháng thể kháng tinh trùng...............................................................71

3.19.

Mức độ xơ hóa và vị trí tinh hoàn khám trước mổ...........................72

3.20.

Quá trình sinh tinh và vị trí tinh hoàn trước mổ................................74

3.21.

Biến đổi mô học khác........................................................................74

3.22.

Vị trí tinh hoàn ẩn khi khám lại sau mổ............................................75


Bảng

Tên bảng

Trang

3.23.

So sánh thể tích tinh hoàn qua siêu âm trước mổ và sau mổ............76

3.24.

Hormone nam sau mổ.......................................................................76

3.25.

Hormone nam ở BN tinh hoàn ẩn 1 bên. So sánh trước và sau mổ.......77

3.26.

Hormone nam ở BN tinh hoàn ẩn 2 bên. So sánh trước và sau mổ......77

3.27.

Các chỉ số tinh dịch đồ ở nhóm tinh hoàn ẩn một bên sau mổ..........79

3.28.

Tổng hợp bất thường tinh dịch đồ ở nhóm tinh hoàn ẩn một bên sau mổ.
...........................................................................................................79

3.29.

Vấn đề sinh con sau mổ....................................................................80

3.30.

Kháng thể kháng tinh trùng sau mổ..................................................80

3.31.

Phân loại mức độ thành công sau mổ hạ tinh hoàn ẩn......................81


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1.

Tỷ lệ ung thư tinh hoàn theo độ tuổi phẫu thuật................................22

3.1.

Phân bố theo nhóm tuổi BN tinh hoàn ẩn..........................................54

3.2.

Lý do vào viện....................................................................................55

3.3.

Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên......................................................57

3.4.

Số bên tinh hoàn ẩn và lý do vào viện vì chậm con...........................57

3.5.

Số bên tinh hoàn ẩn và rối loạn cương...............................................58

3.6.

Tinh hoàn ẩn sờ thấy và không sờ thấy..............................................60

3.7.

Sự kết dính mào tinh- tinh hoàn.........................................................66

3.8.

Đặc điểm cuống mạch tinh sau hạ......................................................67

3.9.

Mật độ tinh trùng của BN trong nhóm tinh hoàn ẩn 1 bên và hai bên.....69

3.10.

Mức độ xơ hóa tinh hoàn....................................................................72

3.11.

Đặc điểm quá trình sinh tinh..............................................................73

3.12.

Mật độ tinh trùng sau mổ...................................................................78


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Sự biệt hoá tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn..........................3

1.2.

A: Ống sinh tinh trong tháng thứ 4 B: Ống sinh tinh sau khi có sự di
cư của tinh hoàn....................................................................................4

1.3.

Sự di chuyển của tinh hoàn giai đoạn trong ổ bụng..............................6

1.4.

Sự di cư của tinh hoàn ở thai người......................................................7

1.5.

Giải phẫu tinh hoàn bình thường.........................................................11

1.6.

Tinh hoàn bình thường và mào tinh, ống dẫn tinh..............................12

1.7.

Phân bố động mạch ở tinh hoàn bình thường......................................13

1.8.

Phân bố động mạch ở tinh hoàn ẩn.....................................................14

1.9.

Xoắn tinh hoàn ẩn bên trái..................................................................24

1.10.

A: Vỏ bao thoát vị. B: Tinh hoàn hợp thành vỏ bao thoát vị..............25

1.11.

Hạ tinh hoàn nhiều giai đoạn với màng plastic...................................27

1.12.

Kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc của Prentiss R.J...............................28

1.13.

Đường mổ theo kỹ thuật Jones............................................................28

1.14.

Bộc lộ bao thoát vị theo kỹ thuật Jones...............................................29

1.15.

Bộc lỗ tinh hoàn và di động tinh hoàn................................................29

1.16.

Đưa tinh hoàn xuống dưới cân chéo ngoài..........................................30

1.17.

Cố định ngoài cân Dartos....................................................................30

1.18.

Hạ tinh hoàn một bên qua đường bìu.................................................31

1.19.

Kỹ thuật Walther-Ombredane..............................................................32

1.20.

Hạ tinh hoàn theo phương pháp tiêu chuẩn.........................................35

1.21.

Tinh hoàn ẩn cao trong ổ bụng >2cm từ lỗ bẹn trong được kẹp clip
trong phẫu thuật nội soi Fowler Stephen 2 thì....................................36

2.1.

Thước đo tinh hoàn Prader..................................................................41

2.2.

Thước kẹp panme đo kích thước tinh hoàn trong mổ.........................45


Hình
2.3.

Tên hình

Trang

a- Chỉ có tế bào sertoli, b- Không hoàn thiện quá trình sinh tinh, cSuy giảm số lượng các tế bào sinh dục, d- Quá trình sinh tinh bình thường 47

2.4.

Cố định tinh hoàn ngoài cân Dartos....................................................51

3.1.

Tinh hoàn ẩn bên phải kèm theo thoát vị bẹn phải..............................59

3.2.

Kết dính một phần mào tinh- tinh hoàn..............................................67

3.3.

Sinh thiết trong mổ hạ tinh hoàn.........................................................71


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tinh hoàn ẩn là một dị tật hay gặp của hệ tiết niệu sinh dục nam giới
khi sinh. Thời kỳ bào thai, tinh hoàn được hình thành ở vị trí rất cao so với vị
trí vĩnh viễn của nó khi trưởng thành. Do đó trong quá trình phát triển tinh hoàn
di chuyển rất xa, từ khoang bụng xuống bìu. Quá trình di chuyển được chia
thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 và giai đoạn
bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 [1], [2]. Dị tật tinh hoàn ẩn xảy ra khi có sự thất
bại trong quá trình di chuyển tự nhiên của tinh hoàn xuống bìu. Tỷ lệ tinh hoàn
ẩn từ 2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng và 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [3].
Tinh hoàn ẩn là yếu tố nguy cơ lâu dài gây ra các biến chứng như vô
sinh, ung thư tinh hoàn, thay đổi hormone, thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn hay
gây những tổn thương về tâm lý cho người bệnh [3].
Nghiên cứu của hầu hết các tác giả đều cho rằng tinh hoàn ẩn sẽ gây ra
những biến đổi cả về cấu trúc và chức năng. Các tác giả cũng đồng thuận
“Bệnh nhân tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [4],
[5], [6]. Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộng
rãi, nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sự
giảm sút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [7], [8],
[9]. Một số nghiên cứu về tinh hoàn ẩn một bên còn nói đến sự biến đổi của
tinh hoàn còn lại bình thường trong bìu [9].
Tinh hoàn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy cơ
ung thư của tinh hoàn ẩn cao hơn tinh hoàn trong bìu từ 4 - 40 lần ở các
nghiên cứu [10]. Tinh hoàn ẩn càng cao, nguy cơ ung thư càng tăng. Đặc biệt
trường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bình thường trong ống bẹn

cũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với người bình thường [11].
Điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân tinh hoàn ẩn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên, có sờ thấy hay không, độ tuổi của


2
bệnh nhân cũng như các bệnh kèm theo. Việc điều trị được đặt ra từ sau 6
tháng đến 1 năm tuổi với liệu pháp hormone HCG (human chorionic
gonadotropin) hoặc LHRH (luteinizing hormone releasing hormone), khi thất
bại với liệu pháp hormone, phẫu thuật sớm là chìa khóa để điều trị [6], [12].
Thời điểm phẫu thuật hạ tinh hoàn có vai trò quan trọng trong việc hạn
chế các biến chứng. Nhiều nghiên cứu về tinh hoàn ẩn cũng như hướng dẫn
của các Hội tiết niệu đều đồng thuận quan điểm phẫu thuật sớm, chậm nhất là
18 tháng tuổi, tuy nhiên trên thực tế còn nhiều trường hợp mổ muộn mặc cho
việc chẩn đoán tinh hoàn ẩn là tương đối dễ dàng [13], [14], [15]. Trong hiện
trạng chung đó, ở Việt nam việc điều trị tinh hoàn ẩn còn rất muộn, thậm chí
chỉ phẫu thuật khi có biến chứng, Tỷ lệ mổ sau tuổi dậy thì từ 30-40% [16].
Vì vậy rất nhiều nam giới ở độ tuổi trưởng thành vẫn có tinh hoàn ẩn.
Bên cạnh đó, quan điểm cắt tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành còn phổ
biến ở Việt Nam có thể làm gia tăng những ảnh hưởng về tâm lý, nội tiết,
thiếu hụt khả năng sinh sản [17]… Ngoài ra, sẽ phải cân nhắc nếu đó là tinh
hoàn ẩn hai bên, và nhất là những trường hợp đang hiếm muộn con hoặc tinh
dịch đồ bất thường ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn. Trong khi vấn đề vô sinh nam
giới ngày càng được chú ý, các kỹ thuật thụ tinh ngày càng phát triển thì bất
kỳ sự cải thiện nào về tinh dịch đồ đều làm tăng thêm cơ hội có con cho người
bệnh. Vậy nếu vẫn hạ tinh hoàn ở người trưởng thành thì có tác dụng hay
không, tác dụng ở mức độ nào? Chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân tinh
hoàn ẩn độ tuổi trưởng thành được hạ và giữ lại tinh hoàn, qua đó đánh giá sự
cải thiện sau mổ, và thực hiện các mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh

hoàn ẩn ở người trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn ở
người trưởng thành.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHÔI THAI TINH HOÀN
1.1.1. Giai đoạn trung tính
Giai đoạn trung tính (chưa có giới tính, chưa biệt hoá) của quá trình phát
triển các tuyến sinh dục bắt đầu từ tuần thứ 3 và kết thúc vào cuối tuần thứ 6 của
đời sống trong bụng mẹ. Mặc dù giới tính di truyền của phôi đã được xác định khi
trứng thụ tinh, tuyến sinh dục không thể có được đặc điểm hình thái là nam hay nữ
cho tới tuần lễ thứ 7 [18], [19].
1.1.2. Phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7, nếu là phôi nam, các tế bào mầm nguyên thuỷ mang
bộ nhiễm sắc thể giới tính XY. Dưới ảnh hưởng của nhiễm sắc thể Y mang mật
mã TDF (yếu tố xác định tinh hoàn) và gen SRY (sex determining region of
chromosome Y), các dây sinh dục nguyên phát bắt đầu ngắn lại và tạo nên hình
dạng giống tinh hoàn, vùng này kết nối với trung thận đã thoái triển, dây sinh dục
nguyên phát tiếp tục tăng sinh phì đại và xâm nhập sâu vào vùng tuỷ (của mào
sinh dục) đề hình thành các dây tinh hoàn còn gọi là các dây tuỷ (nơi có chức năng
sinh sản sau này). Vùng rốn của tuyến, các dây tuỷ hình thành lưới các sợi nhỏ,
sau đó chúng sinh ra các dây lưới tinh hoàn hay lưới Haller [2], [20].

Hình 1.1. Sự biệt hoá tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn

4
* Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]

Màng trắng gần như bọc toàn bộ tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát
sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới để giới hạn những tiểu thuỳ,
khoảng 150 tiểu thuỳ. Vào khoảng tháng thứ 4 trong bụng mẹ, tinh hoàn
không dài như trong giai đoạn phát triển trước, nó trở thành hình thoi, rồi hình
trứng, đặc và chắc [20].
- Phát triển của các ống sinh tinh
Ở tinh hoàn thai, mỗi dây tinh hoàn phân thành 3-4 dây nhỏ hơn nằm
trong một tiểu thuỳ. Những dây ấy vẫn đặc đến tháng thứ 6 trong bụng mẹ.
Lúc bấy giờ mỗi dây nhỏ sẽ tạo thành một ống sinh tinh.

Hình 1.2. A: Ống sinh tinh trong tháng thứ 4.
B: Ống sinh tinh sau khi có sự di cư của tinh hoàn
*Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]

Trong ống sinh tinh, một số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hoá rồi
biến mất, không tham gia vào quá trình tạo tinh trùng. Những tế bào sinh dục
nguyên thuỷ còn lại, do gián phân và biệt hoá, sẽ tạo ra những tinh nguyên
bào. Những tế bào biểu mô nằm trong các dây sinh dục nguyên phát (đã trở


5
thành những dây tinh hoàn rồi ống sinh tinh), vốn có nguồn gốc trung mô, vây
quanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli. Lòng ống sinh
tinh chưa xuất hiện [19].
Những ống sinh tinh duy trì cấu tạo như vậy cho tới tuổi dậy thì. Ở trẻ
em và thiếu niên, tinh hoàn lớn lên do sự tăng sinh tế bào nhưng cho tới tuổi
dậy thì, trong ống sinh tinh không có sự biệt hoá nào của tế bào dòng tinh.

Chỉ từ tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh mới xuất hiện và mới có sự biệt hoá và
tiến triển của các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [18], [20].
- Sự phát triển của tuyến kẽ.
Những tế bào kẽ Leydig có nguồn gốc trung mô của mào sinh dục, nằm
giữa các dây tuỷ, phát triển ngay sau lúc các dây này biệt hoá, phát triển mạnh
trong khoảng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng của chúng giảm
dần đi. Vào tuần thứ 8, tế bào Leydig bắt đầu sản xuất testosterone, gây ảnh
hưởng lên sự biệt hoá giới tính của các ống sinh dục và cơ quan sinh dục ngoài
theo hướng nam. Insulin-like hormone 3 (INSL3) cũng được sản xuất bởi tế
bào Leydig và là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của dây chằng mào
tinh hoàn cũng như sự di cư của tinh hoàn trong giai đoạn 1 (Giai đoạn trong
ổ bụng) [2], [20], [21].
1.1.3. Sự di chuyển của tinh hoàn
Quá trình di chuyển được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong
ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 (bao gồm giai đoạn hình thành tinh hoàn và di
chuyển trong ổ bụng) và giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 (Bao gồm
giai đoạn trong ống bẹn và trong bìu). Giữa 2 giai đoạn có một khoảng thời
gian tạm dừng di chuyển [1], [2], [18], [22].
1.1.3.1. Giai đoạn trong ổ bụng
Tinh hoàn sau khi biệt hóa nằm cao trong ổ bụng ngang mức đốt sống
ngực cuối. Vào khoảng tuần thứ 5 của thai kỳ, trong khi tuyến sinh dục đang
được biệt hóa, phần cuối của trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu kết nối


6
với nhau gần lỗ bẹn trong. Khi tinh hoàn hình thành, một dây treo ở mặt lưng
kết nối với phần trên trung thận đến cơ hoành. Hai dây treo này giữ cố định vị
trí tinh hoàn. Khi bào thai phát triển dài ra, ổ bụng thay đổi, dây treo tinh hoàn
phía trên, trung thận thoái triển, tinh hoàn được giữ gần lỗ bẹn theo đường đi
mà trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu đã kết nối. Cuối cùng, giai đoạn

di chuyển trong ổ bụng thường kết thúc vào khoảng tuần thứ 10- 15 thai kỳ,
tinh hoàn được thấy ở vùng bẹn [23], [24].
Trong giai đoạn sớm của 3 tháng giữa có sự tăng cao của testosterone
và INSL3 được sản xuất bởi tế bào Leydig tinh hoàn thai. Điều này xảy ra sau
giai đoạn di chuyển trong ổ bụng của tinh hoàn, kéo theo là sự ngắn đi và dầy
lên của dây chằng tinh hoàn bìu đưa tinh hoàn gần với lỗ bẹn trong và tạo một
đường hầm trong ống bẹn chuẩn bị cho tinh hoàn đi qua [2], [22].

1. Dây chằng tinh hoàn – bìu 2.Dương vật 3.Ống bẹn
4.Tinh hoàn 5.Ổ bụng 6.Ống dẫn tinh
Hình 1.3. Sự di chuyển của tinh hoàn giai đoạn trong ổ bụng
*Nguồn: Hutson J.M. (2012) [24]

1.1.3.2. Giai đoạn bẹn bìu


7
Khoảng tuần 25-28, tinh hoàn di chuyển nhanh chóng qua ống bẹn mới
được tạo thành, sau đó di chuyển ngang qua vùng mu và xuống bìu, đến nơi
vào khoảng tuần thứ 35-40 [23].
Trong giai đoạn này áp lực trong ổ bụng tăng cao được coi là yếu tố chính
đẩy tinh hoàn xuống dưới. Tuy nhiên ảnh hưởng của dây thần kinh sinh dục-đùi
GFN (genitofemoral nerve) sản xuất CGRP (Calcitonin gene-related peptide)
kích thích sự co bóp của các sợi cơ trong từ cơ thắt lưng chậu và xung quanh dây
chằng bìu – tinh hoàn thúc đẩy sự di chuyển của tinh hoàn [2], [21], [22], [25].
Khi đi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh và các mạch máu rồi
được các lớp của thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh. Mạc
ngang sẽ trở thành mạc tinh trong, cơ chéo trong sẽ trở thành cơ bìu và mạc
bìu, cân cơ chéo ngoài thành mạc tinh ngoài [20].

Hình 1.4. Sự di cư của tinh hoàn ở thai người
A: 5 tháng. B: 6 tháng. C: 7 tháng. D: 8 tháng
*Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]


8

1.1.4. Yếu tố kiểm soát sự di chuyển xuống bìu của tinh
hoàn
Còn chưa được biết đầy đủ, tuy nhiên có thể chia thành 2 nhóm: Giải
phẫu và hormone.
Yếu tố
Giai đoạn di chuyển trong bụng Giai đoạndi chuyển bẹn bìu
kiểm soát
Giải phẫu 1. Thoái triển của dây treo tinh hoàn. 1. Dịch chuyển của dây chằng
2. Phì đại dây chằng bìu tinh hoàn
bẹn bìu từ lỗ bẹn ngoài
xuống bìu.
2. Ống phúc tinh mạc phát
triển bên cạnh dây chằng
bìu – tinh hoàn.
3. Tinh hoàn di chuyển bên
trong ống phúc tinh mạc.
4. Ống phúc tinh mạc bịt lại
sau khi tinh hoàn di chuyển
Hormone 1. Testosterone thúc đẩy thoái hóa Testosterone kiểm soát sự di
dây treo tinh hoàn.
cư tinh hoàn gián tiếp qua GFN
2. Insl3 kích thích sự phì đại dây và CGRP
chằng bìu – tinh hoàn

*Nguồn: Theo Hutson J.M. (2004)[26]

1.2. NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN
Các nghiên cứu về sự di chuyển của tinh hoàn đều cho rằng bản chất
của tinh hoàn ẩn là sự thất bại trong các pha di chuyển của tinh hoàn. Thất bại
trong pha di chuyển thứ nhất dẫn đến tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, thất bại trong
pha thứ hai thường gặp là những tinh hoàn ẩn sờ thấy.
Nguyên nhân chính xác gây nên tinh hoàn ẩn vẫn chưa biết rõ, một số
giả thuyết và yếu tố có liên quan như:


9
1.2.1. Yếu tố tuổi và cân nặng
- Trẻ sinh thiếu cân (<2500gr) có nguy cơ tinh hoàn ẩn cao hơn gấp 2 lần
trẻ bình thường. Trẻ sinh non thiếu tháng < 37 tuần tỷ lệ tinh hoàn ẩn cao hơn 3
lần trẻ bình thường [27], [28].
1.2.2. Yếu tố nội tiết
- Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục: Suy tuyến yên, làm
thiếu gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ. Thực nghiệm
cắt tuyến yên trong thời kỳ bào thai làm tinh hoàn không xuống bìu.
Sự di chuyển tự nhiên của tinh hoàn còn diễn ra sau khi sinh, do khi trẻ
3 tháng cho đến 6 tháng tuổi có một giai đoạn tăng đột ngột hormone sinh
dục, còn gọi là giai đoạn dậy thì sơ khai. Nhiều nghiên cứu nhận thấy ở giai
đoạn này LH (luteinsing hormone) và testosterone của trẻ tinh hoàn ẩn giảm
so với trẻ có tinh hoàn di chuyển bình thường xuống bìu. Đó là lý do căn bản
cho liệu pháp điều trị bổ sung hormone trong điều trị tinh hoàn ẩn [28].
- Sai lệch tổng hợp testosterone: Do thiếu men 17α-hydroxylase, 5α reductase, testosterone không chuyển được thành dihydrotestosterone.
Testosterone ảnh hưởng đến pha di chuyển bẹn bìu của tinh hoàn, trong khi
dihydrotestosterone tác động đến sự biệt hóa cơ quan sinh dục ngoài, vì vậy
sự thiếu hụt testosterone gây chứng tinh hoàn ẩn kèm rối loạn kiểu hình của

cơ quan sinh dục ngoài [2].
- Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen: Các
thụ thể Androgen trên dây chằng tinh hoàn bìu giảm khả năng cảm nhận
Androgen, yếu tố chính dẫn đến sự dịch chuyển của dây chằng bẹn bìu gây
tinh hoàn ẩn [28].
- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: Mẹ
mang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen.
1.2.3. Yếu tố cơ học


10
- Dây chằng tinh hoàn bìu: Được coi như chìa khóa về cấu trúc giải
phẫu trong sự di chuyển của tinh hoàn. Phát triển bất thường của dây chằng tinh
hoàn – bìu gây ảnh hưởng lên cả 2 giai đoạn di chuyển của tinh hoàn. Ở giai
đoạn trong ổ bụng sự phì đại của dây chằng giúp cố định tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu.
Giai đoạn sau là sự di chuyển của dây chằng qua ống bẹn xuống bìu kéo theo
tinh hoàn di chuyển. Dây chằng tinh hoàn bìu xuất hiện trước cả sự phát triển các
cơ thành bụng, thúc đẩy sự phát triển của ống bẹn. Nếu không có sự phát triển
của dây chằng tinh hoàn – bìu, tinh hoàn vẫn nằm cao trong ổ bụng [29].
- Bất thường mào tinh hoàn: Do vị trí đính của dây chằng tinh hoàn-bìu
là mào tinh nên bất thường mào tinh cũng ảnh hưởng đến sự di cư của tinh
hoàn dẫn đến tinh hoàn ẩn [29].
- Giảm áp suất trong ổ bụng: Những BN bị hội chứng bụng quả mận
(Prune-Belly syndrome), thoát vị rốn và những khiếm khuyết của cơ thành
bụng thường kèm tinh hoàn ẩn do không tạo được áp lực đẩy tinh hoàn xuống
bìu, đặc biệt trong pha bẹn – bìu [29].
- Ngoài ra các yếu tố cơ học khác làm cản trở sự di chuyển của tinh hoàn
như: các cuống mạch máu của tinh hoàn ngắn, xơ hóa vùng ống bẹn [29].
1.2.4. Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hoàn ẩn
Lỗ tiểu đóng thấp, hội chứng tinh hoàn nữ hóa, lưỡng giới giả nam… và

một số bất thường khác liên quan đến sự di chuyển của tinh hoàn: Thoát vị bẹn
gián tiếp bẩm sinh, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh [27], [28].
1.3. GIẢI PHẪU TINH HOÀN VÀ CÁC THÀNH PHẦN LIÊN QUAN
1.3.1. Giải phẫu bình thường
- Tinh hoàn: Tinh hoàn ở người trưởng thành cân đối về kích thước
nhưng không cân đối về vị trí: Tinh hoàn trái có thừng tinh dài hơn và nằm
thấp hơn bên phải. Mỗi tinh hoàn có kích thước khoảng 4cm chiều dài, 3,5 cm
chiều rộng, 3cm độ dày và thể tích tinh hoàn khoảng 30ml [30].


11
Tinh hoàn được bao bọc bởi lớp áo gồm 3 lớp bao phủ đến cả thừng tinh,
hình thành bởi các lớp của thành bụng trước: lớp ngoài là cân ngoài thừng tinh
(external spermatic fascia), lớp giữa là cân cơ bìu (cremasteric fascia) có khả
năng co giãn giảm nhiệt độ trong bìu, bảo vệ tinh hoàn khỏi những chấn thương,
lớp trong là cân trong thừng tinh (internal spermatic fascia) [30].

Động mạch, tĩnh mạch
thừng tinh
Ống dẫn tinh

Khoảng trống
Mào tinh
Tinh hoàn
Bao phúc tinh mạc

Hình 1.5. Giải phẫu tinh hoàn bình thường
*Nguồn: Theo MacLennan G.T. (2012) [30]

- Thừng tinh: Thừng tinh đi từ lỗ bẹn trong, kết thúc tại tinh hoàn và

mào tinh, gồm có 3 lớp cân ngoài thừng tinh, cân cơ bìu và cân trong thừng
tinh tạo thành lớp áo bao bọc các thành phần: ống dẫn tinh, động mạch tinh
hoàn, động mạch mào tinh, đám rối tĩnh mạch tinh [30].
- Mào tinh hoàn: Các ống sinh tinh gộp lại thành 12-15 ống ra nhỏ
xuyên qua bao trắng đến vùng đầu của mào tinh, sau đó phì đại chập lại tạo
thành các tiểu thùy mào tinh. Các tiểu thùy mào tinh tạo nên đầu của mào tinh
hoàn. Hệ thống ống của tiểu thùy mào tinh xoắn lại tạo thành ống mào tinh
hoàn có chiều dài 5-6m, đi đến đuôi mào tinh hoàn nơi ống này phì đại và
xoắn lại lần cuối rồi trở thành ống dẫn tinh [30].