Tràn máu tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
BỘ MÔN NGOẠI
----

TIỂU LUẬN

TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ TRÀN MÁU TRÀN
KHÍ KHOANG MÀNG PHỔI DO CHẤN
THƯƠNG NGỰC KÍN

HỌC VIÊN : HUỲNH BÁ SƠN TÙNG
LỚP BSNT NGOẠI KHOA K11

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
BỘ MÔN NGOẠI
----

TIỂU LUẬN

TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ TRÀN MÁU TRÀN
KHÍ KHOANG MÀNG PHỔI DO CHẤN
THƯƠNG NGỰC KÍN

HỌC VIÊN : HUỲNH BÁ SƠN TÙNG
LỚP BSNT NGOẠI KHOA K11

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
I. TỔNG QUAN............................................................................................3
1. Lịch sử điều trị...........................................................................................3
2. Giải phẫu lồng ngực ..................................................................................5
3. Sinh lý hô hấp ..........................................................................................14
4. Giải phẫu, sinh lí bệnh .............................................................................15
II. TRIỆU CHỨNG......................................................................................23
1. Triệu chứng lâm sàng...............................................................................23
2. Triệu chứng cận lâm sàng.........................................................................25
III. ĐIỀU TRỊ ..............................................................................................28
1. Sơ cứu .....................................................................................................28
2. Điều trị thực thụ .......................................................................................29
3. Điều trị sau mổ.........................................................................................30
4. Đánh giá kết quả điều trị...........................................................................32
IV. KẾT LUẬN............................................................................................34
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................35


DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

:

Bệnh nhân

CTN

:

Chấn thương ngực

CTNK

:

Chấn thương ngực kín

DLMP

:

Dẫn lưu khoang màng phổi

MP

:

Màng phổi

MSDĐ

:

Mảng sườn di động

RRPN

:

Rì rào phế nang

TKMP

:

Tràn khí khoang màng phổi

TMMP

:

Tràn máu khoang màng phổi

TM-TKMP

:

Tràn máu và tràn khí khoang màng phổi

TNGT

:

Tai nạn giao thông

TNLĐ

:

Tai nạn lao động

TNSH

:

Tai nạn sinh hoạt


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực kín (CTNK) là những chấn thương gây tổn thương
vào thành ngực và các tạng trong lồng ngực, nhưng khoang màng phổi khụng
thụng với bên ngoài [Error: Reference source not found]. Đây là một cấp cứu
ngoại khoa nặng và thường gặp. Theo các báo cáo, CTNK là yếu tố chính gây
tử vong cho khoảng 25% số nạn nhân bị đa chấn thương . Tổng kết tại Hoa
Kỳ năm 2007 cho thấy trong số tử vong do chấn thương thì nguyên nhân chấn
thương ngực chiếm 25% [13]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanh
chóng của nền kinh tế, số bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông, tai
nạn lao động và sinh hoạt có xu hướng ngày càng tăng, trong đú có CTNK với tỷ lệ chiếm hơn 70% chấn thương ngực chung. Các nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ CTNK do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian, từ 17,4%
(1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006) [3], [Error: Reference source not
found].
Đối với đại đa số các thể thường gặp của CTNK, thì thương tổn hầu hết

chỉ nằm ở một bên ngực; và trong các thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn
khí màng phổi (TKMP) và cả tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, thì gặp nhiều
nhất là thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới
80,8%. Các nghiên cứu cũng như tài liệu kinh điển đều cho rằng chẩn đoán
các thể bệnh này không khó, dựa vào dấu hiệu cơ năng (đau ngực, khó thở),
triệu chứng tại lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), và X quang ngực thông
thường [9], [22]. Biện pháp điều trị chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu
(DLMP), theo nghiên cứu gần đây của bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn thuần
chiếm 95,8%, chỉ có 4,2% là cần phải mở ngực [Error: Reference source not
found].


2

Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP 1 bên và đặc biệt 2 bên là thể
bệnh khó và hay bị sót thương tổn ở 1 bên ngực trong chẩn đoán và điều trị
cấp cứu thì đầu [Error: Reference source not found], gây ảnh hưởng rất nhiều
đến kết quả điều trị. Có thể đưa ra nhiều cách giải thích như: do có nhiều
thương tổn phối hợp nặng, do ít kinh nghiệm, do mức độ thương tổn 2 bên
ngực không giống nhau nên hay sót bên bị nhẹ hơn, do hầu hết là chụp x
quang ngực tư thế nằm ngửa nờn khú đánh giá thương tổn [Error: Reference
source not found].Chính vì vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TMTKMP 1 hoặc 2 bên về nguyên nhân – cơ chế tai nạn, các đặc điểm lâm sàng
– cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ và kết quả điều
trị, là cần thiết nhằm góp phần nâng cao năng lực và chất lượng chẩn đoán
cũng như điều trị tại các cơ sở ngoại khoa.
Vì vậy em thực hiện chuyên đề : “Tổng quan về điều trị tràn máu,
tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín” với hai mục tiêu như
sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị của
tràn máu - tràn khí màng phổi trong CTNK.

2. Đánh giá kết quả điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi .


3

I. TỔNG QUAN
1. Lịch sử điều trị chấn thương ngực.
1.1. Trên thế giới:
Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hypocrat (460-377 trước công
nguyên) đã biết rằng gẫy xương sườn trong CTNK có thể kèm theo ho ra máu
và chỉ điều trị bằng cách cho bệnh nhân nghỉ ngơi và cầm máu nội khoa. Ông
cũng đề nghị bó bất động thành ngực để giảm đau do chấn thương [22], [27].
Năm 1623, Ambrois Parộ (Pháp) đó lần đầu tiên mô tả hiện tượng “tụ
khớ” trong màng phổi trên một bệnh nhân CTNK có gãy xương sườn kèm
theo tràn khí dưới da, vì trong thời kỳ ấy rất khó phát hiện tràn khí màng phổi
(TKMP) với số lượng ít [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Sau đó khoảng một thế kỷ, vào năm 1724,
Boerhave mô tả trường hợp TKMP nặng và xẹp phổi mà không phải do chấn
thương ngực (CTN). Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKMP để mô tả trọn
vẹn thương tổn này [22], [30].
Vào nửa cuối thế kỷ XIX đó cú một tiến bộ quan trọng trong điều trị
CTN của một số phẫu thuật viên - đó là làm DLMP, như Hewit ở Anh (1876),
Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891). Tuy nhiên, do còn hạn chế trong hiểu
biết về giải phẫu và sinh lý của phổi – màng phổi, nên việc DLMP để điều trị
tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (MP) vẫn chưa được áp dụng rộng rãi
.Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric Bastiane và một số thầy
thuốc ở Ý, đó dựng phương pháp chọc hút không hoàn toàn: Sau khi chọc hút
máu MP thì bơm lại vào khoang MP một khối lượng không khí bằng nửa số
máu đó hút ra [30]. Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về gây mê hồi sức,
sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu – sinh lý hô hấp, và sự ra đời của

Penicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại kháng sinh phổ rộng khỏc nờn


4

ngành phẫu thuật lồng ngực đó cú những bước tiến rất lớn cả trong chẩn đoán
và trong điều trị gần đây là sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực
trong chấn thương. Năm 1946, Branco, người Brazil lần đầu tiên thực hiện
nội soi lồng ngực trong chấn thương. Năm 1993, Kirby ở Mỹ và Walker ở
Anh đã thực hiện cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực [31].Tuy nhiên, riêng
đối với CTN, thì các biện pháp đơn giản như chọc hút và DLMP vẫn luôn là
biện pháp điều trị chủ yếu trên thế giới [Error: Reference source not found].
1.2. Ở Việt Nam:
Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt Nam được theo dõi từ kháng
chiến chống Pháp.Thời kỳ này việc điều trị CTN cho các thương binh có
TMMP, TKMP chỉ chọc hút khi có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nhiều
gây khó thở .Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm, không hút hết hoàn toàn và
dựa theo quan niệm là máu đọng trong khoang màng phổi có tác dụng đè ép
làm ngừng chảy máu [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found].
Đến thời kỳ chống Mỹ đó cú tiến bộ hơn về mặt điều trị TM-TKMP.
Những trường hợp TM-TKMP trong chiến trường đã được chọc hút hết hoàn
toàn cho phổi nở, còn ở hậu phương đã được chọc hút hoặc dẫn lưu, nếu TMTKMP nhiều thì có chỉ định mở ngực [Error: Reference source not found].
Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ: Năm 1978 nghiên cứu của Đồng Sỹ
Thuyên, Nguyễn Văn Thành, Phạm Văn Phương, nhân 324 vết thương ngực
xử trí tại bệnh viện dã chiến, đã nhận thấy một số thương binh được dẫn lưu ở
tuyến trước bằng ống dẫn lưu quá nhỏ như ống Nelaton đã bị tắc bởi máu cục,
có trường hợp hở hoặc tụt dẫn lưu gây TKMP [Error: Reference source not
found].
Nghiên cứu 106 bệnh nhân bị vết thương ngực ở biên giới phía bắc từ

18 tháng 2 đến 18 tháng 3 năm 1979, tác giả Nguyễn Thấu và Phạm Công


5

Dương đã nhận xét: điều cơ bản cần nhận rõ là nhận rõ là phải hút hết máu và
khí trong màng phổi càng sớm càng tốt, để phổi nở sát thành ngực như vậy
mới tránh được nhiễm trùng và hạn chế dày dính màng phổi. Nên đặt dẫn lưu
ở khoang liên sườn 6,7 đường nách giữa không nên đặt quá thấp dễ gây tổn
thương gan, lách hoặc ống dễ bị gấp do cơ hoành lên xuống khi hô hấp, dẫn
lưu cần được cắt nhiều lỗ bên và đặt sâu ít nhất 7cm [26].
Nguyễn Hữu Ước và cộng sự nghiên cứu trên 703 trường hợp CTN tại
bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9 –
nam giới chiếm 86,5%. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT (51,1%).
CTNK chiếm 71%. Số bệnh nhân qua tuyến trước chiếm 72,3% - chỉ 11,4%
được điều trị bằng DLMP. Thể bệnh chính là TM-TKMP chiếm 80,8% [Error:
Reference source not found]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hữu Ước về
điều trị MSDĐ bằng khâu treo cố định ngoài (2007) cho thấy: 26,3% là đa
chấn thương, 21,1 % trong tình trạng sốc, 75% MSDĐ trước, và 42,1% CTN
hai bên đều thuộc MSDĐ trước. Nghiên cứu này cũng củng cố quan điểm về
điều trị MSDĐ có TM-TKMP 2 bên trong điều kiện Việt Nam là cố định
mảng sườn (chủ yếu là khâu treo cố định ngoài) kết hợp với DLMP 2 bên, với
tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thời cũng đưa ra được mối liên quan giữa MSDĐ
trước và CTN 2 bên [Error: Reference source not found].
2. Sơ lược giải phẫu lồng ngực:
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. giới hạn trên lồng ngực
gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trờn cỏn xương ức ở trước, cùng
với hai xương – sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dưới là cơ hoành [Error:
Reference source not found].

6

2.1. Thành ngực:
Khung xương cứng: [14], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống
ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn (Hình 1.1). Giữa các xương
sườn có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp
co-dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực
có tính đàn hồi.

Hình ảnh: Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) và sau (2) [3].
Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung
xương cứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:
- Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải
và trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú


7

trong, phía sau liên quan với các tạng trong trung thất. Vì vậy, chấn thương
mạnh vào vùng xương ức và các sụn sườn 2 bên – gây MSDĐ trước và TMTKMP 2 bên, và tổn thương các tạng trung thất nhất là tim[Error: Reference
source not found] và phế quản gốc [25].
- Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịp
thở, bờ dưới mỗi xương cú bú mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan
với xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2).

Hình ảnh : Các động mạch và thần kinh liên sườn. [3]
Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương

sườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây
nên TM-TKMP. TM-TKMP hai bên có thể xảy ra khi có lực tác động đồng
thời cả hai bên thành ngực hay lực đập mạnh từ trước ra sau gây gẫy các
xương sườn ở 2 bên [Error: Reference source not found].
- Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với
các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung
thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo
vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn. Khi chấn thương trực


8

tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cung
sau tương ứng, dẫn đến TM-TKMP hai bên.
Cơ hoành: [14], [24],[Error: Reference source not found]
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao
hơn bên trái 0,5 – 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên
sườn V đường nách giữa,
Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong đó các gân
trung gian bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên một bản cân ở giữa gọi là
tâm hoành.

Hình ảnh : Cơ hoành mặt ngực, mặt bụng. [3]
Các thân cơ bám vào chung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tận
bằng các gân trung gian ở trung tâm sợi hoành. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho
các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng
lên ngực. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70%
dung tích hô hấp bình thường. Do vậy, những bệnh nhân béo bệu hoặc có

9

chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp cho bệnh nhân
bị CTN.
2.2. Các cơ quan trong lồng ngực: [13], [14], [Error: Reference source not
found]
- Phổi: là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu
của bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi
trung thất. Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên trái
(trên và dưới). Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản –
phổi, mỗi phân thùy này có thể có một phế quản phân thùy, một động mạch
và một tĩnh mạch phân thùy.

1

2

1

2

Hình ảnh : Các phân thùy phế quản phổi phải(1) và trái (2) nhìn từ mặt
bên và mặt trung thất [3].
Các thùy phổi có hình nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đáy thùy ở
trên bề mặt phổi, nếu rạch chính xác theo đường ranh giới của phân thùy (nơi
có các tĩnh mạch phân thùy) thì sẽ ít gây chảy.


10

Hình ảnh : Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1). Phổi và màng phổi nhìn
trước (2) [3].
Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và
theo thì thở vào hoặc thở ra.
- Khoang liên sườn V: thường tương ứng với rãnh liên thùy giữa, thùy
trên và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi. Vì vậy, đường mở ngực
qua vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực .
Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là
hệ tiểu tuần hoàn (động mạch – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,
dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg. Thứ hai là hệ
mạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch
và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thống
mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương
làm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi
ra ngoài đường hô hấp, cụ thể là bên trong vừa gây tràn máu – tắc nghẽn
đường hô hấp. Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với các tổn thương
nhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp trong CTN ) thì chảy máu thường tự


11

cầm, do vậy đa số chỉ cần điều trị bằng DLMP – thậm chí chỉ chọc hút đơn
thuần là khỏi, mà không cần phải mở ngực. Nhu mô phổi mềm và xốp như bọt
biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi
luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong CTN.
- Màng phổi và khoang màng phổi:
+ Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lỏ lỏ thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ
mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bàng một lớp mô liên kết mỏng gọi là
mạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên trung
thất. Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài nhẵn

bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang MP, ở giữa có thấm thanh
dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng cũng lách
vào các khe liên thùy làm ngăn cách cỏc thùy với nhau, ở mặt trong dính chặt
vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở vùng đỉnh
phổi, MP được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng phổi, đến từ
đốt sống và các xương sườn lân cận.
+ Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang
màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng
trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp.
Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính
hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực
từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2mmHg. Nhờ áp lực âm tính của
khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai khoang màng
phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hai
nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [Error: Reference source not found],
[7], [14].


12

Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20 micromet, đóng vai trò rất
quan trọng trong sinh lý hô hấp. là nơi trao đổi và vận chuyển dịch và tế bào;
phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi, góp phần phân bổ áp lực âm tính
của khoang màng phổi .
Khoang màng phổi: là một khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi
âm tính (- 4 đến -7mmHg). áp lực màng phổi bao quanh phổi và quyết định
thể tích của phổi . Bình thường trong khoang màng phổi không có không khí
mà chỉ có một vài mili lít thanh dịch để giúp cho lá thành và lá tạng trượt lên
nhau một cách dễ dàng trong các động tác hô hấp (khoảng từ 10-15ml hoặc

0,1ml-0,2 ml /1kg cân nặng cơ thể). Lượng protein dịch màng phổi khoảng
1g/dl .
Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch này bình thường được cần bằng để đảm
bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi. Dịch được tiết ra
từ màng phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng
(một phần nhỏ được hấp thu bởi mao mạch ở lá thành). Ở người bình thường
tiết dịch và hấp thu dịch tuân theo luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu,
áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá
tạng. Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ
dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi .
Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ
choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa
khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi
co dúm về phía rốn phổi. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương,
thì ngực bên kia sẽ cú cỏc hoạt động bù trừ. Khi chấn thương cả hai bên ngực
các diễn biến trên diễn ra đồng thời ở cả hai khoang màng phổi, mất sự bù trừ
thể tích khoang lồng ngực, mất máu, xẹp phổi, chèn ép trung thất, tim nên
diễn biến có thể nặng hơn nhiều.


13

- Trung thất: [1], [Error: Reference source not found], [8]
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP,
chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn
trừ hai phổi. Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có hai cách
phân chia khác nhau:
+ Cách cổ điển: chia trung thất thành hai thành phần là trung thất trước và
trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính.
+ Cách phân chia hiện đại: cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hội

nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đú thỡ trung thất được chia thành 4 khu
là: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng
ngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung
động mạch chủ, ống ngực, thực quản. Trung thất trước (khoang rất hẹp nằm
giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần là các mạch máu
nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa
tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lờn, thõn động mạch phổi, các tĩnh mạch
phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoài
tim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính), gồm các
thành phần như thực quản cùng các dây thần kinh X, động mạch chủ xuống,
ống ngực.


14

Hình ảnh : Hình ảnh trung thất nhìn bên phải và trái. [3]
Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mỡ và tổ
chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn
khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung
thất, nhất là cản trở máu về tim. Vì vậy khi có TM-TKMP hai bên do chấn
thương sẽ tác động đồng thời vào trung thất, trung thất không còn khoảng
trống bù khi bị chèn ép gây nên rối loạn tuần hoàn, hô hấp nghiêm trọng.
3. Sinh lý của hô hấp: [8], [14], [Error: Reference source not found]
Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lý
sau: Hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của
phổi, và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
- Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phôi nở,
làm giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chờnh
ỏp với áp suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:

15

+ Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của
lồng ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào
gắng sức thỡ nú có thể thay đổi tới 7-8cm.
+ Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn
từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước sau, và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào
cơ chế này. Khi hít vào gắng sức, thỡ cú thờm một các cơ khác tham gia vào,
như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nên
lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức chống đối
của các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành
nâng lên cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng
áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài.
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong
khoang MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong
hoạt động sinh lý của sự thở.
Khi có CTN sẽ tác động đến sự thở như sau:
- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo
chiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều
trên dưới. sẽ là nặng hơn nếu thương tổn cả hai bên lồng ngực làm giảm biên
độ hô hấp ở cả hai bên.
- TM-TKMP làm giảm thể tích khoang MP, làm tăng áp suất khoang
màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang
màng phổi. Khi có TM-TKMP hai bên thì sự tác động này diễn ra đồng thời,
mất sự thở bù và bù trừ thể tích giữa hai khoang màng phổi. Do vậy, TMTKMP hai bên là một thể CTN rất nặng.


16

4. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK:
4.1. Thương tổn ở khoang màng phổi:
- Tràn khí màng phổi [7], [8], [14], [Error: Reference source not
found]: Trong CTNK, nguồn không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do
đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần phổi – phế quản bị dập – rách do
chấn thương. Thường thì khi lượng khí chiếm hơn 1/3 phế trường trên phim X
quang ngực thẳng thì mới đủ gây suy hô hấp trên lâm sàng. Trong một số
thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào khoang màng phổi
liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây TKMP dưới áp lực, chèn ép
nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ
tử vong cao.
Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu
mô phổi xẹp co dúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao,
và đẩy trung thất sang bên dối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới. Khi có TKMP
hai bên thì tổn thương sẽ tác động vào hai khoang màng phổi cựng lỳc nờn rối
loạn hô hấp sẽ nghiêm trọng hơn. Trong CTN, rất ít khi gặp thể TKMP đơn
thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu. Tuy nhiên, có một
vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máu ớt, nờn rất khó phát
hiện trên lâm sàng cũng như X quang, và thường được gọi là TKMP. Xét ở
góc độ giải phẫu, TKMP đơn thuần chỉ gặp ở các trường hợp vỡ kộn khớ bệnh
lý của phổi, do tự phát hoăc do chấn thương (thường rất nhẹ) vào thành ngực.
- Tràn máu khoang màng phổi:
Nguồn máu chảy vào MP có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy
xương sườn, vùng dập – rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn.
Lượng máu mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml. Nước
máu trong khoang MP không đông, thường là nước máu đen. Thông thường,
khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi lấp kín góc sườn

17

hoành/phim X quang ngực thẳng – tư thế đứng), thì mới gây suy hô hấp trên
lâm sàng. Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả
nước máu không đông lẫn cục máu đông.
Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép
vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện. Khi có TMMP hai bên sẽ làm
tăng mức độ mất máu, chiếm thể tích của cả hai bên khoang màng phổi, trung
thất bị chèn ép mất không gian bù trừ, do đó thể bệnh này là rất nặng.
Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn
máu kốm tràn khí. Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khớ quỏ ớt hoặc
lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang
(nhất là chụp ở tư thế nằm), và thường được gọi là TMMP.
- Tràn máu – tràn khí màng phổi:
Đây là thương tổn thường gặp nhất trong CTN. Nguồn gốc của máu và
khí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên –
với nhiều cấp độ khác nhau. Máu luụn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên
cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi
so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh
nhân được chụp phim ở tư thế nằm. Khi có TM-TKMP hai bên tác động vào
cả hai bên khoang màng phổi đồng thời, làm giảm thể tích khoang màng phổi
do cả khí và máu, lượng máu mất tăng, chèn ép vào trung thất từ hai phía, gây
rối loạn tuần hoàn hô hấp nghiêm trọng.
- Tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên:
Đây là hậu quả của một chấn thương rất nặng gây tổn thương cả hai
bên ngực. Như đã trình bày ở trên, thể chấn thương nặng này gây rất nhiều
thương tổn giải phẫu – sinh lý bệnh cùng lúc ở cả hai bên MP. Do vậy, biểu
hiện lâm sàng có thể sẽ không còn điển hình như trong CTN một bên. Hơn
nữa, tổn thương này thường kèm theo đa chấn thương ở bụng, sọ não, cột

18

sống, làm bệnh cảnh trở nên nặng nề hơn. Mặt khác, X quang ngực thường
được thực hiện ở tư thế nằm, nên rất dễ nhầm lẫn trong nhận định tổn thương,
nhất là ở tuyến y tế cơ sở không có chuyên khoa về lồng ngực.
- Máu cục màng phổi:
Khi lượng máu chảy vào khoang MP quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từ
thành ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành các
cục máu đông. Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng
ngực, còn nếu nhiều thì nó bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm
toàn bộ lồng ngực. Đối với máu cục màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng
DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực hoặc nội
soi. Nếu điều trị không tốt, máu cục màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy
dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rất
khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏ
fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khó bóc tách và gỡ dính. Tuy nhiên
thương tổn này ít gặp trong CTNK [14].
4.2. Tổn thương ở thành ngực: [8], [12], [14], [24], [29], [Error: Reference
source not found].
- Gãy xương sườn:
+ Gãy xương sườn là một thương tổn hay gặp trong CTNK. Cơ chế chủ
yếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập, nên thường
có xây xát da ở vùng gãy xương sườn. Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm vào
sâu gây tổn thương màng phổi - phổi. Số lượng xương gãy khác nhau tùy theo
chấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở 1 hoặc 2 bên của lồng
ngực. Nơi hay gãy nhất là cung sau hoặc cung bên; cung trước ít gặp hơn
nhưng lại khó phát hiện trên X quang ngực do cấu trúc sụn ít cản quang.
Những xương sườn số 5 – 9 có tỷ lệ gãy cao nhất.

19

+ Các xương sườn ở cao (xương sườn 1-3) ít khi bị gãy vì có xương
sườn 2 nhô ra ngoài như một vòng cung che chở, sau ngoài có cơ và xương
bả, phía trước nơi nông nhất của sườn 1 có xương đòn nhô ra, nên xương
sườn thường gãy cùng với xương sườn 2 và xương đòn, trật khớp quạ đòn
hoặc khớp ức đòn, có khi gãy cả xương bả. Thương phải là chấn thương mạnh
mới gây nên gãy như vậy. Khi sườn 1 gãy có thể gặp các tổn thương động
mạch, tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay do nằm sát xương.
Màng phổi và đỉnh phổi nhô lên ở ngay sau xương sườn 1, do đó khi gãy sườn
1 phổi và màng phổi có thể bị rách. Sườn 1 còn liên quan gián tiếp với thực
quản và khí quản, theo thống kê của Le Brigand thì khoảng 10% các trường
hợp rách khớ phế quản trong CTNK có kèm theo gãy xương sườn 1[22], vì
vậy cần chú ý phát hiện tổn thương thực quản, khí quản trong trường hợp gãy
xương sườn 1.
- Tràn khí dưới da:
Khi có TKMP nhiều (do rách nhu mô phổi) kết hợp với tổn thương
thành ngực do gãy xương sườn, thì không khí từ khoang màng phổi có thể
chui qua tổ chức dưới da, hình thành nên tràn khí dưới da. Diện tràn khí có
thể rất rộng, lan ra cả vùng cổ, thành bụng.
- Mảng sườn di động (MSDĐ):
MSDĐ là một phần của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược
chiều so với lồng ngực khi thở. Chỉ khi nào có ít nhất 3 xương sườn liền nhau
bị gãy ở hai nơi trên một xương thì mới tạo thành MSDĐ. Thương tổn này
thường là hậu quả của một chấn thương rất mạnh vào thành ngực, nên ngoài
những tổn thương ở thành ngực, còn có thể gây cỏc thương tổn khác như: dập,
rách rộng nhu mô phổi, vỡ phế quản rách cỏc mạch máu lớn trong lồng ngực
hoặc tổn thương ở các cơ quan khác trong đa chấn thương (23,3% là đa chấn

20

thương). Tùy theo vị trí giải phẫu, MSDĐ được phân loại thành mảng sườn
trước, mảng sườn bên, mảng sườn sau, và nhiều thể trung gian khỏc. Riờng
MSDĐ trước chiếm 75%, và MSDĐ trước đều có CTN hai bên [Error:
Reference source not found].
- Gãy xương ức:
Gãy xương ức là thương tổn ít gặp, thường do chấn thương mạnh và
trực tiếp vào vùng trước ngực. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy
cung trước các xương sườn (sụn sườn) tạo ra MSDĐ trước và hầu hết gây
CTN hai bên. Do vậy thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương
tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim.
- Vỡ cơ hoành:
Thương tổn này hiếm gặp, cơ chế chấn thương thường do đố ộp hoặc ngã cao.
Cơ hoành trái bị vỡ nhiều hơn bên phải. Vỡ cơ hoành làm các tạng và dịch
trong ổ bụng chui qua lỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành và tràn
dịch màng phổi [30].
4.3. Thương tổn các tạng trong lồng ngực [Error: Reference source not
found], [30, [25], [Error: Reference source not found]:
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị
vật hoặc đầu các xương gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu vào khoang MP.
- Rách các phế quản lớn: ít gặp, thường do cơ chế giằng – xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
máu sớm trên lâm sàng.
- Tụ máu đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách – dập nát thành từng
mảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột
ngột. Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu

21

mô phổi, đặc biệt là mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lòng các
phế quản gây tắc hoặc xẹp cả những vùng phổi không tổn thương. Một số thể
nặng – thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương,
làm tắc nghẽn đường hô hấp,và nhanh chóng dẫn đến tử vong.
- Xẹp phổi: đõy là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN. Xẹp phổi
là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặc
toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở ra được, không trao đổi không khí,
và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngược với TM-TKMP, xẹp phổi gây
co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp các
khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn. Có rất nhiều
yếu tố gây ra xẹp phổi xuất hiện ở nhiều thời điểm khác nhau sau khi bị
thương, và thường tạo thành một vòng xoắn bệnh lý rất khó điều chinh.
- Chấn thương tim: đụng dập – tụ máu màng tim hoặc tim, vỡ tim,
rách cỏc van tim. Vị trí chấn thương thường vào vùng trước xương ức. Rất
hiếm gặp thể tổn thương này trên lâm sàng, do bệnh quá nặng hoặc thương
tổn rất nhẹ (khó phát hiện, hoặc quá nặng – gây tử vong ngay sau tai nạn).
Tuy nhiên, một nguyên nhân gây TM-TKMP hai bên là MSDĐ trước do chấn
thương vào vùng xương ức, do vậy khi có CTN hai bên kết hợp với MSDĐ
trước, cần thăm khám loại trừ chấn thương tim [Error: Reference source not
found].
- Ngoài ra còn có các tổn thương hiếm gặp khác: vỡ eo động mạch
chủ, vỡ thực quản… [Error: Reference source not found].
4.4. Sinh lý bệnh tràn khí - tràn máu màng phổi trong CTNK:
- Bình thường khoang MP là một khoang ảo có một ít dịch. Khi có
không khí hoặc máu trong khoang MP thì phổi bị xẹp lại ngăn cản nhu mô
phổi nở ra, diện tích hô hấp thu hẹp quá trình khuếch tán giữa phế nang và
mạch máu bị giảm, do vậy thông khí bị rối loạn. Trường hợp TKMP có van,