Bệnh viêm phổi và vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

MỤC LỤC

1


DANH MỤC VIẾT TẮT

TỪ GỐC

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

ADR

Tác dụng có hại của thuốc

Adverse Drug Reaction

ATS

Hiệp hội lồng ngực ở cộng đồng

American Thoracic Society

CAP

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Community-acquired
pneumonia

CRP

Protein phản ứng C

C-reactive protein

HAP

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

Hospital-acquired
pneumonia

ESBL

Men kháng beta-lactam phổ rộng

Extended spectrum
beta-lactamases

ICU

Khoa hồi sức cấp cứu

Intensive Care Unit

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu

Minimum Inhibitory
Concentration

MRSA

Tụ cầu kháng methicillin

Meticillin Resistant
Staphylococcus aureus

GARP

Chương trình hợp tác toàn cầu về
kháng kháng sinh

Global Antibiotic Resistant
Partnership

WHO

Tổ chức y tế thế giới

World Health Organization

2


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng viêm phổi bệnh viện…………………7

Bảng 3.1.Phác đồ điều trị khuyến cáo cho HAP/VAP tại ICUa……..............................9
Bảng 3.2. Kháng sinh được khuyến cáo phối hợp: ATS 2005…………………………9
Bảng 3.3. Liều lượng kháng sinh theo khuyến cáo ATS 2005………………………..10
Bảng 3.4. Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viên của ATS/IDSA 2016……………….11
Bảng 3.1. Phác đồ điều trị viêm phổi khoa hồi sức chống độc.....................................13
Bảng 3.2. Các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi………………………….18
Bảng 4.1. Ví dụ về tương tác của một số kháng sinh thường dùng…………………...28
Bảng 4.2 Phân loại ADR theo mức độ………………………………………………..30
Bảng 4.3. Phân loại theo tần suất xảy ra ADR………………………………………..30
Bảng 4.4. Điểm khác biệt chính giữa phản ứng loại A và loại B..................................31
Bảng 4.5. Phân loại theo tính chất dược lý mở rộng………………………………….32

3


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.2. Đánh giá và điều trị viêm phổi cộng đồng………………………………...14

4


CHƯƠNG I. MỞ ĐẦU

Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp thường gặp ở các
nơi trên thế giới. Bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao trong các nhóm bệnh nhiễm trùng
hiện nay ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Tại Mỹ, thống kê cho
thấy trong 10 triệu lượt khám bệnh thì có 2-3 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải ở
cộng đồng, số nhập viện là 500.000 và tử vong là 45.000. Trong số những người nằm
viện có 0,6-1,1% viêm phổi mắc phải ở bệnh viện. Tỷ lệ này tăng cao ở khu chăm sóc

đặc biệt và ở người cao tuổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng không
cần nằm viện < 1%, do viêm phổi cộng đồng phải nằm viện là 14% và do viêm phổi
mắc phải ở bệnh viện là 20-50% [.Nguyễn Văn Thành (2011)]. Tại Việt Nam, theo
thống kê Y tế 2008, trên 100.000 người dân, nguyên nhân tử vong do viêm phổi đứng
thứ 3 sau chấn thương sọ não và hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. Theo ước
tính của Tổ chức thế giới (2010), hàng năm thế giới có khoảng 155 triệu trường hợp
viêm phổi ở tất cả các nhóm tuổi [Alicia Edin et al. (2015)].
Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp
kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết. Vấn đề này luôn là mối quan
ngại, gây ra nhiều bàn cãi của nhiều nhà lâm sàng và vi khuẩn học. Với tình hình sử
dụng kháng sinh một cách không kiểm soát như hiện nay cùng với ý thức của bệnh
nhân trong việc dùng kháng sinh đã dẫn đến tình trạng rất nguy hiểm là vi khuẩn
kháng kháng sinh ngày càng gia tăng.
Vấn đề về thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội
ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Do đó phải dùng kháng sinh một
cách thận trọng và dành các thuốc có hiệu lực nhất cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng
nhất. [WHO khuyến cáo] Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận,
chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn sẽ không thể điều
trị được với bất kỳ thuốc kháng sinh nào, điều này sẽ đưa chúng ta trở lại với tình
trạng giống như khi chưa phát minh ra các thuốc kháng sinh. Như vậy nguy cơ tử vong
bởi những nhiễm khuẩn đơn giản sẽ tăng, thời gian bị bệnh kéo dài và bệnh nhiễm
khuẩn dễ dàng lây lan hơn[Nguyễn Văn Kính (2010)] .
Ở nước ta, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh và nghiên cứu việc chỉ định
kháng sinh hợp lý trong nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói riêng là yêu cầu cấp
thiết trong thực tế lâm sàng và được nhiều tác giả quan tâm. Chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Bệnh viêm phổi và vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi “ với các hai mục tiêu cụ thể như sau:
5

1. Tìm hiểu về bệnh viêm phổi .
2. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi.

6


CHƯƠNG II.
TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI [Bộ Y Tế (2011)]
1.1. Định nghĩa
Viêm phổi do vi khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi bao gồm phần xa
của tiểu phế quản tận, tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang và phế nang
gây ra do vi khuẩn
1.2. Phân loại
Tuỳ theo vị trí tổn thương, viêm phổi được chia thành viêm phổi trái, viêm phổi
phải hoặc viêm phổi thuỳ và phế quản phế viêm. Tuy nhiên hiện nay, nhiều tác giả chia
viêm phổi theo đặc điểm địa dư của vi khuẩn gây bệnh, do vậy viêm phổi được chia
thành:
-

Viêm phổi cộng đồng (CAP-Community-acquired pneumonia)

Viêm phổi cộng đồng là tình trạng viêm nhu mô phổi cấp tính do vi khuẩn có
nguồn gốc từ cộng đồng (không phải ở bệnh viện)
Nguyên nhân: Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Legionella, virus... Ngoài ra trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch
còn có: vi khuẩn gram âm, Staphylococcus aureus, nấm, ...
-

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP-Hospital-acquired pneumonia)

Viêm phổi bệnh viện là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ
(bệnh nhân không có triệu chứng ủ bệnh trước đó). Trong khái niệm này người ta cũng
đề cập đến các trường viêm phổi thở máy, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch,
viêm phổi hít và viêm phổi trên những người có chăm sóc y tế kéo dài như sống ở nhà
dưỡng lão, lọc máu định kỳ, vừa mới sử dụng thuốc kháng sinh tĩnh mạch, đang hóa trị
liệu,…Các trường hợp viêm phổi này thường có đặc tính chung do các tác nhân vi sinh
nguồn gốc bệnh viện gây bệnh và đa kháng thuốc, cần phải phân biệt viêm phổi sớm
(xuất hiện trước 5 ngày kể từ khi nhập viện) và viêm phổi muộn ( ≥ 5 ngày).
Nguyên nhân: vi khuẩn gram âm (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas...), vi khuẩn
gram dương (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae...)

7


1.3. Chẩn đoán [Nguyễn Văn Thành (2011)]
1.3.1. Viêm phổi cộng đồng
*Chẩn đoán xác định Viêm phổi cộng đồng
- Lâm sàng
+ Khởi phát đột ngột với sốt cao 39oC - 40oC, rét run.
+ Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
+ Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu
+
+
+
+
+

vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, trướng bụng, đau bụng.

Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi
Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi…
Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co

giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng
mê sảng, lú lẫn (tỉ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
+ Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường
không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. Xquang phổi
tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình
thùy).
-Cận lâm sàng
+ Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10 Giga/l, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng trên 75 %. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/l: hướng tới
viêm phổi do virus.
+ Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5.
+ Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
+ Xquang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài
hoặc các đám mờ góc sườn hoành.
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế
quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô
kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo
tràn dịch màng phổi.
*Tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng
Nghiên cứu khảo sát mầm bệnh trong viêm phổi cộng đồng và mối liên hệ với
độ nặng viêm phổi
Nghiên cứu tiến cứu với 3523 bệnh nhân Viêm phổi cộng đồng tại Barcelona
(1996 – 2008); có 85% bệnh nhân nội trú (72% nội trú, 14% ICU) và 15% bệnh
nhân ngoại trú

8


Trong đó, có 42% (n=1463) trường hợp xác định được tác nhân gây bệnh
Ở nhóm bệnh nhân xác định được mầm bệnh, tỷ lệ tử vong là 7%
-

S.pneumonia 42%, vi khuẩn không điển hình 18%, và nhiễm đa khuẩn 14% là những
tác nhân hay gặp nhất.
+ Trong nhóm nhiễm đa khuẩn (14%), với S.pneumonia chiếm đa số các trường
hợp (65%)
+ Nhóm bệnh nhân ICU có tỷ lệ nhiễm đa khuẩn tăng cao (22%) so với nhóm
nhập khoa phòng khác (13%)
+ Số bệnh nhân tử vong nhiều nhất với S.pneumonia; Tỷ lệ tử vong cao hơn ở
nhóm S aureus, GNEB, P aeruginosa và đa khuẩn
Các tác nhân hay gặp nhất là S.pneu, vi khuẩn không điển hình và nhiểm đa
khuẩn ở tất cả các đối tượng bệnh nhân.

-

75.5% S.pneumonia đa kháng (MDR) tại Việt Nam
+ Tỷ lệ MDR trong khu vực là 59.3%, các quốc gia có tỷ lệ MDR cao nhất là
Trung Quốc (83.3%), Việt Nam (75.5%), Hàn Quốc (63.9%), Hongkong
(62.2%).
+ Vi khuẩn MDR được định nghĩa là vi khuẩn kháng hơn 3 hoạt chất từ các
nhóm kháng sinh khác nhau
+ S.pneu đa kháng với các kháng sinh : cefuroxime, erythromycin, clindamycin,
and co-trimoxazole.
*Chẩn đoán mức độ nặng Viêm phổi cộng đồng: CURB65
-

C: Rối loạn ý thức

-

U: ure > 7 mmol/L

-

R: tần số thở≥ 30 lần/phút.

-

B: huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg

-

Tuổi ≥ 65

-

Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từđó đánh giá mức độ nặng của viêm
phổi như sau:

+ Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú.
+ Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại bệnh viện.
+ Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại bệnh viện.
9

1.3.2. Viêm phổi bệnh viên.
*Chẩn đoán xác định Viêm phổi bệnh viện.
-Lâm sàng
Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp lâm sàng (sốt cao, ho khạc đàm đục, đau ngực, khó
thở, ran nổ hay hội chứng đông đặc, giảm tri giác hay tụt huyết áp đột ngột không
giải thích được, …)
-Cận lâm sàng
+ Xquang phổi: thâm nhiễm cũ rộng ra hoặc xuất hiện thâm nhiễm mới, tổn
thương đông đặc, hang, tràn dịch màng phổi.
+ Siêu âm màng phổi giúp hổ trợ chẩn đoán tràn dịch màng phổi và chọc dịch
màng phổi.
+ Chọc dò dịch màng phổi
+ Phân lập được mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy bằng chọc hút qua khí quản, chải
phế quản, hoặc sinh thiết phế quản
+ Cấy định lượng dịch rửa phế quản cho kết quả (+) nếu có mọc 10.000 khúm/
ml dịch rửa (tương đương 10 5 – 10 6 khúm vi trùng / ml đàm), cấy dịch hút
từống nội khí quản: 105, Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có đầu bảo vệ: 103
- Cấy máu dương tính
+ Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ dịch tiết đường hô hấp
+ Kháng thể dương tính hoặc hiệu giá kháng thể IgG tăng 4 lần
mô bệnh của viêm phổi.

- Có bằng chứng

*Chẩn đoán mức độ nặng Viêm phổi bệnh viện.
-

Có các nguy cơ viêm phổi hít (tai biến mạch máu não, dùng thuốc an thần liều cao,
phẫu thuật ngực-bụng).

-

Có các bệnh phổi mạn tính (lao phổi, hen phế quản, dãn phế quản, COPD) -Suy
tim, phù phổi.

-

Các bệnh kết hợp (tiểu đường, suy thận mạn, suy gan mạn).

-

Sử dụng kháng H2 hay kháng axit.

-

Điều trị kháng sinh kéo dài.

-

Tuổi >65 -Ung thư.

-

Suy giảm miễn dịch.

10


Bảng 2.2 Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng viêm phổi bệnh viện[ Nguyễn Văn
Thành (2011)]

Ngoài các tiêu chuẩn kể trên, bệnh nhân sẽđược xếp vào tình trạng nặng khi có
một trong các tiêu chuẩn sau: xanh tím, giảm tri giác, sốc (HA max ≤ 90 mmHg), bệnh
nhân cần thở Oxy ≥ 3 l/ph để duy trì SaO2> 90%, thiểu niệu (<20 ml/giờ hoặc <80
ml/4giờ), nhiễm khuẩn máu.
*Phân nhóm bệnh nhân
-

Nhóm I: Các trường hợp nhẹ hoặc trung bình không có yếu tố nguy cơ nặng.

-

Nhóm II: Các trường hợp nhẹ nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ nặng.

-

Nhóm III: Các trường hợp trung bình nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ nặng hoặc
các trường hợp nặng.

-

Nhóm IV: Các trường hợp có các tình huống đặc biệt: suy giảm miễn dịch, thở máy,
nguy cơ viêm phổi hít.
11


CHƯƠNG III.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI
1. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN[ Bộ Y Tế (2011)]
1.1. Nguyên tắc chung

Hình 3.1. Hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện theo ATS năm 2005

1.2. Hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện
-Phác đồ kháng sinh [Trần Đăng Trình (2012)]
Phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện không có
yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc và khởi phát sớm ở mọi mức độ nặng của
bệnh.

12


Bảng 3.1.Phác đồ điều trị khuyến cáo cho HAP/VAP tại ICUa
Piperacillin-tazobactam 4.5g IV q6h, phối hợp:
Amikacin 15 - 20 mg/kg IV hàng ngày.
Hoặc:
Imipenem 500 mg IV q6h, phối hợp:
Amikacin 15 - 20 mg/kg IV hàng ngày.
Hoặc:
Meropenem 1g IV q8h, phối hợp:
Amikacin 15 - 20 mg/kg IV hàng ngày.
Có thể phối hợp với linezolid IV 600mg q12h hoặc vancomycin liều 15 mg/kg IV
q8 - 12h (xem xét tấn công liều 25 - 30 mg/kg x 1 ở bệnh nhân nặng) nếu bệnh nhân
có nguy cơ nhiễm khuẩn MRSA.

Phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện khởi phát
muộn hay có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc và ở mọi mức độ nặng
của bệnh.
Bảng 3.2. Kháng sinh được khuyến cáo phối hợp: ATS 2005
Tác nhân gây
bệnh

Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella
pneumoniae
(tiết ESBL)
Acinetobacter
spp
Legionella
pneumophila

Phối hợp kháng sinh
Cephalosporin chống Pseudomonas (Cefepim, ceftazidim)
Hay
Carbapenem chống Pseudomonas (Imipenem hay Meropenem)
Hay
β - lactam/ chất ức chếβ – lactamase (piperacillin – tazobactam)
Kết hợp với
Fluoroquinolon chống Pseudomonas (Ciprofloxacin hay
Levofloxacin) Hay
Aminoglycosid (Amikacin, Gentamicin, hay Tobramycin)
Kết hợp với
Linezolid hay Vancomycin ‡

Staphylococcu
s kháng
methicillin
nếu nghi ngờ do chủng tạo ESBL nhưKlebsiella, Acinetobacter sp. thì Carbapenem
là kháng sinh ưu tiên. Nếu nghi do L. pneumophila nên có phối hợp thêm kháng sinh
hoặc Macrolid hay Fluoroquinolon tốt hơn phối hợp với nhóm Aminoglycosid

Liều lượng khởi đầu các kháng sinh dùng tĩnh mạch đối với viêm phổi bệnh viện
người lớn xuất hiện muộn hoặc có nguy cơ kháng thuốc.

13


Bảng 3.3. Liều lượng kháng sinh theo khuyến cáo ATS 2005
Nhóm kháng sinh
Cephalosporin

chống

Kháng sinh

Liều lượng

Cefepim

1- 2 g/ 8- 12 h

Ceftazidim

2 g/ 8 h

Imipenem

0,5g/ 6h hay 1g/ 8h

Pseudomonas

Meropenem

1g/ 8h

β - lactam/ chất ức chếβ

Piperacillin/tazobactam

4,5g/ 6h

– lactamase

Ticarcillin/a.clavulanic

3 – 4g (theo liều

Pseudomonas
Carbapenem

chống

Ticarcillin base )/ 4-6 h
Fluoroquinolon
chống
pseudomonas

Ciprofloxacin

400 mg/ 8 h

Levofloxacin

750 mg/ 24h

Moxifloxacin

400 mg/ 24h

Aminoglycoside

Amikacin

20mg/ kg/ 24h

Tobramycin, Gentamicin

7mg/ kg/ ngày

Glycopeptide

Vancomycin

15mg/ kg/ 12h

Oxazolidine

Linezolid

600mg/ 12 h

*Theo phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh 2007 (ATS 2007), khi xác
định căn nguyên gây bệnh
Bảng 3.4. Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viên của ATS/IDSA 2016
Yếu
Tố

Nhóm 1

Nhóm 2

Nguy
cơ
tử
vong cao

Nhóm 3
X

14


Nguy
cơ nhiễm
MRSA

X

Nguy
cơ nhiễm
Gram âm

X

X

Trong đó:
Nguy cơ tử vong cao

1.
2.

Viêm phổi có
thở máy

Nguy cơ nhiễm MRSA

Nguy cơ nhiễm Gram âm

1.

Đã sử dụng KS
đường tiêm truyền
trong 90 ngày trước đó.

1.

Đã sử dụng kháng sinh
đường truyền trong 90
ngày trước đó

2.

Điều trị tại đơn vị có
tỉ
lệ
lưu
hành
MRSA/SA phân lập
được không rõ hoặc
>20%

2.

Bệnh nhân có bệnh
phổi cấu trúc(ví dụ, giãn
phế quản hoặc xơ nang)

3.

Mẫu bệnh phẩm với
trực khuẩn gram âm
chiếm ưu thế

Sốc nhiễm
khuẩn
3.

Nhiễm MRSA trước
đó (cấy hoặc phương
pháp khác)

*Một số lưu ý khi điều trị viêm phổi bệnh viện bằng kháng sinh [Trần Đăng Trình
(2012)]:
-

Điều trị kháng sinh kinh nghiệm phải thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi
bệnh viện.

-

Khi quyết định điều trị kháng sinh, cần cân nhắc đến vấn đề chi phí điều trị, đặc tính vi
khuẩn gây bệnh thường gặp và kháng thuốc tại cơ sở.

-

Cần sử dụng liều đầy đủđể có hiệu quả tốt. Nên khởi đầu điều trị bằng thuốc đường
tĩnh mạch rồi sau đó chuyển sang uống khi bệnh giảm và đường tiêu hóa hoạt động tốt
trở lại.

-

Thời gian điều trị từ 10-21 ngày. Thời gian điều trị sẽ ngắn nếu không phải
Pseudomonas, bệnh đáp ứng tốt, không biến chứng.
15


-

Nếu phân lập được Pseudomonas thì nên kết hợp kháng sinh. Acinetobacter chịu tác
dụng tốt nhất với Carbapenem, Sulbactam, Colistin và Polymycin.

Không nên điều trị bằng Cephalosporin III đơn độc cho Enterobacteriacea tiết
men kháng betalactam phổ rộng, trong trường hợp này Ertapenem là thích hợp. Trong
trường hợp đa kháng thuốc đã không đáp ứng với liều điều trị toàn thân thì cân nhắc
khả năng điều trị bằng khí dung Aminoglycoside hay Polymyxin.
Linezolide là thuốc được sử dụng trong trường hợp Staphylococcus kháng
methicillin.

-

Đáp ứng điều trị thông thường có được sau 48-72 giờ. Đánh giá đáp ứng điều trị bằng
các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: CRP, công thức máu, khí máu động mạch...

-

Liệu pháp xuống thang kháng sinh nên được thực hiện khi bệnh có biểu hiện đáp ứng
tốt bằng việc lựa chọn kháng sinh phổ hẹp dựa trên kết quả vi trùng học và kháng sinh
đồ.

-

Những trường hợp không đáp ứng với điều trị cần nghĩđến các bệnh không nhiễm
trùng, vi khuẩn gây bệnh hiếm hoặc vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng ngoài phổi và
các biến chứng khác của viêm phổi.
1.3.

Nguyên tắc điều trị viêm phổi bệnh viện

Đa số do Gram âm, phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch
Cephalosporin thế hệ 3 + fluoroquinolon
Hoặc Carbapenem + fluoroquinolon

Bảng 3.3. Phác đồ điều trị viêm phổi khoa hồi sức chống độc[Trần Đăng Trình (2012)]
Bệnh viêm phổi

Kháng sinh ban đầu

16

Kháng sinh thay thế


Viêm phổi cộng
đồng

- Cephalosporin thế hệ 3:

Piperacillin/Tazobactam

Cefotaxim 2g IV/6h

3,375 g IV/6h

Ceftriaxon 2g IV/6h

+

- Fluoroquinolon

Macrolid

Ciprofloxacin

400mg

IV/12h
Levofloxacin

750

mg

IV/24h
Hoặc
Macrolid:

Fluoroquinolon

Azithromycin

500mg IV/24h

17

hoặc


Viêm phổi bệnh
viện

Imipenem 0,5 g IV mỗi 6h

Fluoroquinolon

Hoặc Meropenem 1g IV mỗi Ciprofloxacin 400mg IV/12h
6h

+ Vancomycin 1,5g IV/12h
Hoặc Piperacillin/Tazobactam
3,375 g IV/6h
+ Tobramycin 1,5mg/kg/8h
+ Vancomycin

2. VIÊM PHỔI CỘNG ĐÔNG
2.1. Nguyên tắc chung
-

Xử trí tùy theo mức độ nặng.

-

Điều trị triệu chứng.

-

Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh nhưng ban
đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi
bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

-

Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 – 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển
hình, 14 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi không điển hình, trực khuẩn mủ
xanh.

18


Hình 3.2. Đánh giá và điều trị viêm phổi cộng đồng [Nguyễn Đỗ Nguyên (2006)]

19


2.2. Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đông
2.2.1. Yếu tố nguy cơ mắc S.pneumonia kháng thuốc [Adapted from (IDSA
2007)]

S. Pneumonia kháng thuốc

- Và theo hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Hiệp Hội Nhiễm khuẩn hoa
kỳ, cho thấy những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của S.pneu kháng thuốc là
Tuổi trên 65,
Tiếp xúc với trẻ ở nhà trẻ
Nghiện rượu
Tiền sử điều trị với ks trước đó
Bệnh mạn tính
Suy giảm miễn dịch
 liệu pháp kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng không bao phủ được phế cầu,
kể cả phế cầu kháng thuốc

20

2.2.2. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng [Bộ y tế 2015]
Bệnh nhân

Moxifloxacin được khuyến cáo trong các trường hợp:

Ngoại trú

Ở bệnh nhân có bệnh kèm theo : suy tim, suy hô hấp, suy thận,
suy gan, tiểu đường, ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch,
dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong 3
tháng gần đây: đơn trị với FQ hô hấp (Moxi, levo, gemi)

(CURB 65 = 01)

Nội trú trung •
bình
(CURB65=2) •
•

Ở bệnh nhân không có dị ứng penicillin: hoặc betalactam +
Macrolid hoặc đơn trị với FQ hô hấp (Moxi, levo, gemi)
Ở bệnh nhân có dị ứng penicillin : FQ hô hấp (Moxi, levo,
gemi) + aztreonam
Nghi ngờ Pseudomonas : betalactam + aminoglycosid + FQ
hô hấp

Nội trú nặng

Dị ứng penicilline : FQ hô hấp (Moxi, levo, gemi) + aztreonam

(CURB65=3-5)

Nghi ngờ Pseudomonas: betalactam + aminoglycosid + FQ hô hấp

Legionella

Clari +/- Rifampicin
FQ (moxi, cipro, levo, ofloxacin)

Khuyến cáo của ADSA 2007 trên bệnh nhân có nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc
2.3. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng

-

Viêm phổi trên bệnh nhân viêm phổi nhẹ Macrolid hoặc Doxycyllin
21


-

Viêm phổi trên bệnh nhân không phải ICU:

Fluoroquinolon hoặc Betalactam (ceftriaxon, cefotaxim, ampicillin/sulbactam)
+Macrolid
-

Viêm phổi trên bệnh nhân ICU:
Betalactam (ceftriaxon 1-2g/12h, cefotaxim, ampicillin/sulbactam 2g

IV/4-6h) + Azithromycin hoặc fluoroquinolon
Hoặc Penicillin liều cao
Hoặc Carbapenem + fluoroquinolon
Nếu không loại trừ CA-MRSA: Vancomycin
Viêm phổi nặng
Betalactam (ceftriaxon, cefotaxim, ampicillin/sulbactam) + fluoroquinolon
Hoặc Betalactam + Azithromycin
Hoặc Penicillin liều cao
Hoặc Carbapenem + fluoroquinolon
Nếu không loại trừ CA-MRSA: Vancomycin
Viêm phổi trên bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Thường do Hinfluenza, Pneumococcus hoặc moxarella catarrahalis
Betalactam + fluoroquinolon
Macrolid thế hệ mới hoặc Clindamycin 150-450 mg uống. Hoặc Fluoroquinolon
Viêm phổi trên bệnh nhân mắc bệnh kèm theo (tiểu đường, xơ gan, nghiện
rượu, suy thận, ...)
Thường do Klebsiella và Staphylococcus.
Cephalosporin thế hệ 3, Cefoperazon, Fluoroquinolon thế hệ 2.
Clindamycin, oxacillin, vancomycin nếu nghi ngờStaphylococcus.
Viêm phổi hít
Thường là abces phổi hoặc viêm phổi hoại tử:
Cephalosporin thế hệ 3 + fluoroquinolon + metronidazol.
Hoặc Carbapenem + fluoroquinolon + metronidazol.
Lindamycin 150-450 mg uống hoặc IV 600-900 mg/24h + Metronidazol
22


1-1,5g/24h
3. KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG VIÊM PHỔI

3.1. Định nghĩa về kháng sinh [Bộ Y Tế, Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2007)]
Kháng sinh là tất cả những chất hóa học – không kể nguồn gốc – tác động chuyên biệt
trên một giai đoạn chuyển hóa thiết yếu của vi sinh vật.
3.1.1. Các kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi [Trần Đăng Trình (2012)]
Bảng 3.4. Các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi
STT
1

Các nhóm kháng
sinh
Nhóm Beta-lactam

Kháng sinh
-Các Penam: penicillin G, amoxicilin,
ampicilin, ticarcilin, piperacilin… - Các
cephalosporin:
+ Thế hệ 2: cefamandol, cefuroxim… + Thế
hệ 3: cefoperazon, cefotaxim, ceftriaxon,
ceftazidim, cefixim, cefpodoxim…
+ Thế hệ 4: cefepim, cefpirom…
-Các Penem: imipenem, meropenem….
- Monobactam: aztreonam…

2

Nhóm Macrolid

Clarithromycin, azithromycin,
roxithromycin...

3

Nhóm Quinolon

Ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin...

4

Nhóm Aminosid

Gentamycin, tobramycin, amikacin....

5

Nhóm Glycopeptid

Vancomycin...

6

Nhóm Fosfomycin

Fosfomycin...

7

Nhóm Imidazol

Metronidazol, tinidazol,...

Nhóm Beta-lactam
Cơ chế tác dụng chung: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.
Gồm 4 nhóm:
23


Các Penam hay Penicillin: amoxicilin, ampicilin, ticarcilin, piperacilin…
Cephalosporin: cephaloxin, cefuroxim, cefotaxim, cefixim, ceftriaxon… Monobactam:
aztreonam.
Carbapenem: imipenem, meropenem.
Các Penam hay Penicillin
Đặc điểm chung:
-

Ức chế sinh tổng hợp peptidoglycan ở vách tế bào vi khuẩn.

-

Tăng cường phân giải vách tế bào.

Vi khuẩn gram (-) vách tế bào ít peptidoglycan nên ít nhạy cảm với
penicillin hơn vi khuẩn gram (+).
khó thấm.

Vi khuẩn gram (-) có lớp phospholipid bao phủ bên ngoài làm penicillin

Các dạng phối hợp được dùng trong trị liệu: acid clavulanic + amoxcillin, acid
clavulanic + ticarcillin, sulbactam + ampicillin, tazobactam + piperacillin.
Các phối hợp thuốc trên được chỉđịnh trong các trường hợp: Nhiễm trùng tai mũi
họng, khí quản – phổi cấp và mạn tính, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng da và mô

mềm, nhiễm trùng phụ khoa.
Cephalosporin
Chia 4 thế hệ dựa trên phổ kháng khuẩn: Thế hệ trước tác dụng trên gram (+)
mạnh hơn và gram (-) yếu hơn thế hệ sau và ngược lại.
Thế hệ 1: Cephalexin, Cefalotin, Cefazolin, Cefloridin, Cefadroxil.
Phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên một số VK gram (+): tụ cầu, liên
cầu, phế cầu
-

Tác dụng với một số Gram (-): E.coli, Klebsiella,

Không tác dụng với trực khuẩn mủ xanh, Enterococcus, tụ cầu kháng
methicillin (MRSA).
Thế hệ 2: Cefaclor, Cefuroxim, Cefamandol, Cefoxitin, Cefotetan.
Phổ tác dụng tương tự thế hệ1, tác dụng trên gram (+) yếu hơn, còn trên
gram (-) mạnh hơn.
Không tác dụng với trực khuẩn mủ xanh, Enterococcus, tụ cầu kháng
methicillin (MRSA).
24


Thế hệ 3: Cefotaxim, Cefixim, Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefoperazol.
-

Chỉ Cefixim dùng đường uống, còn lại dùng đường tiêm.

Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (-), bền vững với β-lactamase và đạt
nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy.
-

Tác dụng với trực khuẩn mủ xanh (ceftazidim, cefoperazol).

-

Tác dụng yếu trên vi khuẩn gram (+).

Thế hệ 4: Cefepim, Cefpirom
-

Phổ tác dụng tương tự thế hệ 3, nhưng tác dụng mạnh hơn.

Bền vững với β-lactamase do gram (-) tiết ra nên tác dụng với một số vi
khuẩn đã kháng thế hệ 3.
-

Chủ yếu dùng đường tiêm.

Monobactam: aztreonam
-

Phổ tác dụng hẹp, ít dùng.

Carbapenem
Gồm: imipenem, meropenem, ertapenem.
-

Là kháng sinh có phổ rộng nhất hiện nay.

-

Chỉ dùng theo đường tiêm.

Nhóm Macrolid
Gồm:
erythromycin,
troleandomycin,
roxithromycin,
clarithromycin, azithromycin, josamycin, spiramycin. Đặc điểm
Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn do ức chế
tiểu đơn vị 50S của ribosom.
-

Chủ yếu tác dụng trên gram (+): Streptococcus pneumonia,

Staphylococcus.
Ưu điểm: tác dụng tốt với vi khuẩn nội bào (Mycoplasma, Clamydia,
Rickettsia…). Mạnh nhất là azithromycin.
-

Ít độc: dùng được cho nhi khoa.

Nhóm Quinolon
Có thể chia các fluoroquinolon thành 4 nhóm:

25