Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

Duy linh

CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
Thời đại phát triển kinh tế và công nghiệp đã đem lại cho con người nhiều lợi ích
thiết thực, nhưng đồng thời cũng đem lại cho con người nhiều nỗi lo phải đương đầu
với bệnh tăng huyết áp (THA), một bệnh không chỉ có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe
của cộng đồng mà còn là gánh nặng cho nhiều nước trên thế giới.
Trên toàn thế giới, bệnh lý Tim mạch đã vượt xa các bệnh nhiễm khuẩn nói chung
và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong). Tăng
huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh Tim mạch ở các nước công nghiệp và
tại nước ta (Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2008). Tỷ lệ người mắc THA ngày
càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ. Vào 2000 theo ước tính của Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA và con số này được
ước tính vào khoảng 1,56 tỷ người vào 2025 ( Phạm Gia Khải cs.,2010).
Tăng huyết áp rất phổ biến ở Việt Nam: Tỷ lệ hiện mắc THA ở người trưởng
thành ≥25 tuổi 2008 ở Việt Nam ước tính khoảng 25.1%(Nguyễn Quang Tuấn ,2014).
THA ngày càng gia tăng: 2001-2002 tỷ lệ THA ở Hà Nội là khoảng 23% và tỷ lệ mắc
THA ở Việt Nam (2012-2013) ước đạt 33-35%, trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân THA được
điều trị bằng thuốc bằng thuốc chỉ chiếm 11.49%, như vậy còn 90% bệnh nhân vẫn
chưa được điều trị (Nguyễn Luân Kiệt, 2015; Phạm Gia Khải và cs, 2003).
Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng
các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như Tai biến mạch máu não, nhồi
máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận thậm chí dẫn đến tử
vong. THA nguy hiểm bởi vì các biến chứng của THA không chỉ có thể gây chết người
mà còn để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân và là gánh nặng cho chính người bệnh, cho gia đình họ và cho xã hội (Nguyễn
Lân Việt, 2015).
Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị THA ngày
càng đa dạng về các chế phẩm bào chế, các dược chất khác nhau, hàm lượng khác
nhau, biệt dược khác nhau, cũng như về giá thành, đây là điều kiện thuận lợi lớn để
các thầy thuốc lựa chọn các biện pháp tối ưu trong điều trị nhưng cũng là thách thức

không nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và
hiệu quả.
Vì vậy, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp, đề tài “
Khảo sát tình hình bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện Đa
khoa trung ương Cần thơ, thành phố Cần Thơ năm 2018” đã được tiến hành với
mục tiêu:Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc điều
trị THA tại khoa tim mạch bệnh viện Đa khoa trung ương Cần thơ.
1


Duy linh

2


Duy linh

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. TĂNG HUYẾT ÁP
1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp
Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên ủy ban
quốc tế về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất đưa ra định nghĩa về tăng
huyết áp như sau: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và /
hoặc huyết tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng huyết áp.
1.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp
1.2.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới
Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính chiếm tỉ lệ cáo trong các bệnh tim mạch,
tần suất thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và địa dư (Phạm Nguyễn Vinh, 2008; Phạm
Thị Kim Hoa, 2011). Theo WHO, tỷ lệ THA khoảng 8 – 18% dân số thế giới (Nguyễn
Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011; Trần Thị Minh Nguyệt, 2006) tần suất THA ở

khoảng 40% tại các nước phát triển, khoảng 32% tại các nước đang phát triển. ở các
nước châu Âu và Bắc Mĩ, tỉ lệ THA ở nười lớn chiếm khoảng 15 – 20%, năm 1988 tỷ
lệ này là 24%, năm 2003 tỉ lệ này vượt lên 31,3% đồng thời người cao tuổi có tỷ lệ
65,4% (Phạm Thị Kim Hoa, 2011; Trần Thị Minh Nguyệt, 2006). Ở các nước châu Á,
tỷ lệ THA ở Hàn Quốc là 32%, ở Nhật 33%, ở Trung Quốc là 27% (Phạm Thị Kim
Hoa 2011).
1.2.2 Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam
Ở Việt Nam tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển, các số
liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: Năm 1960, THA chiếm 1,0% dân số,
1982 là 1,99% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3%
(Đăng Vạn Phước, 2008)
Thống kê từ năm 2002 đến năm 2008 tại Việt Nam cho thất THA chiếm tỷ lệ
khá cao, có sự gia tăng theo độ tuổi và đa số gặp ở người cao tuổi. Tỷ lệ THA ngày
càng tăng ở tất cả các vùng và có xu hướng ngày càng trẻ hóa. Bệnh chưa được phát
hiện đầy đủ trong cộng đồng, chưa được điều trị và chưa điều trị đúng cách dù đã được
phát hiện (Nguyễn Huy Dung, 2000). Năm 2011 – 2012, tỷ lệ THA trên người cao tuổi
ở khu vực miền Tây Nam Bộ chiếm 43 – 59% (Lê Triều Minh, 2012; Nguyễn Thị
Minh Hiền, 2011; Phạm Nông, 2012; Viên Minh Sử, 2011).
1.3 Phân độ tăng huyết áp
1.3.1 Phân bộ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp
Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổ theo giời trong ngày, xu
hướng cao vào buổi sáng và thấp vào ban đêm, theo phản ứng của cơ thể như lức ngủ,
3


Duy linh

khi có stress, sau khi ăn no, … ngoài ra, HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc,
tuổi… Vì vậy, xâu dựng tiêu chuẩn riêng về HA cho tùng người phù hợp với dân tộc,
giới tinh, lứa tuổi, xã hội mà người đó đang sống là rất khó (Đặng Vạn Phước và Châu

Ngọc Hoa, 2009; Phạm Song và Nguyễ Hữu Quỳnh, 2008). Phân độ THA được sử
dụng phổ biến nhất, đước trình bài tại bảng 1, 2 và 3:
Bảng 2.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010.
Phân độ Huyết áp

Huyết áp

Huyết áp

Tâm thu

Tâm trương(mmHg)

(mmHg)
<120
<80
Huyết áp tối ưu
và
120 – 129
80 – 84
Huyết áp bình thường
Và/hoặc
130 – 139
85 – 89
Tiền tăng huyết áp
Và/hoặc
140 – 159
90 – 99
Tăng huyết áp độ 1
Và/hoặc

160 – 179
100 – 109
Tăng huyết áp độ 2
Và/hoặc
≥180
≥110
Tăng huyết áp độ 3
Và/hoặc
≥140
<90
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
và
(Nguồn: Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2011)

Phân độ này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATT và HATTr không cùng
một phân độ thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại.
Bảng 2.2 Phân độ THA theo JNC (2003).
Phân loại

Huyết áp

Huyết áp

Tâm thu

Tâm trương(mmHg)

(mmHg)
<120
<80

Bình thường
Và
120 – 139
80 – 89
Tiền tăng huyết áp
Hoặc
140 – 159
90 – 99
Tăng huyết áp độ 1
Hoặc
≥160
≥100
Tăng huyết áp độ 2
Hoặc
(Nguồn: United states department of health and human services, 2003)

Nhiều tác giả trong nước khi nghiên cứu sử dụng phân độ JNC 7, tuy vậy việc
áp dụng phân độ này không phổ biến. Khái niệm tăng huyết ap không áp dung mặc dù
việt sử dụng nghiên cứu này có ý nghĩa dịch tễ học nhưng bất lợi về mặt tâm lý cho
bệnh nhân do làm họ quá lo âu không cần thiết (Trần Thị Minh Nguyệt, 206).
Bảng 2.3 Phân đột THA theo hội tim mạch châu Âu ESH/ESC 2013.
Phân độ Huyết áp

Huyết áp

Huyết áp

Tâm thu

Tâm trương(mmHg)

4


Duy linh

(mmHg)
<120

Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường

120 – 129

Bình thường cao

130 – 139

Tăng huyết áp độ 1

140 – 159

Tăng huyết áp độ 2

160 – 179

Tăng huyết áp độ 3

≥180

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

≥140

<80

và
Và/hoặ
c
Và/hoặ
c
Và/hoặ
c
Và/hoặ
c
Và/hoặ
c
và

80 – 84
85 – 89
90 – 99
100 – 109
≥110
<90

(Nguồn: Giuseppe Mancia et al, 2013)
1.3.2 Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch
Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA mà còn theo các
yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.

Bảng 2.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch.
Nguy cơ nhóm A
Không có
YTNCTM nào.

Nguy cơ nhóm B
Có từ 1 – 2
YTNCTM

Nguy cơ nhóm C
Có ≥ 3 YTNCTM
hoặc hội chứng
chuyển hóa hoặc
tổn thương cơ quan
đích hoặc ĐTĐ.

Nguy cơ nhóm D
Đã có biến cố hoặc
có bệnh tim mạch
hoặc có bệnh thận
mạn tính.

1.4 Cơ chế bệnh sinh
Huyết áp đông mạch được tính theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim × Sức cản ngoại vi
Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hayi yếu tố tăng sẽ làm cho huyết áp tăng cao.
TK giao cảm ↑

Co tĩnh mạch và
tiểu động mạch

↑ Ion Na+

Giữ nước

↑ Hệ renin-angiotensin-aldosteron

Tăng mẫn cảm
thành mạch với
amin co mạch

5
↑ co bóp cơ tim & tần số tim THA
↑cung lượng Tim

Co mạch

↑ Tái hấp thu
Na+

Giữ nước
↑ Sức cản ngoại vi


Duy linh

Hình 2.1 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp
(Nguồn: Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012).
 Tăng hoạt động thần kinh giao cảm
Khi kích thích hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến

tăng tần số tim và cung lượn tim. Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống
động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là
THA động mạch (Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012).
 Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldostesrol (R.A.A)
Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác
tiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của
tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích
thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc
ở tiểu cầu thận. Yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích
thích thụ cảm thế β adrenergic, khi renin được tiết ra, sẽ chuyển angiotensinogen thành
angiotensin I, sau đó nhờ enzym chuyển angiotensin I thành angiotensin II,
angiotensin II có tác dụng tăng huyết áp do (Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường
đại học Y Hà Nội, 2012; Nguyễn Huy Dung 2005):
+ Kích thích vô thượng thận tăng tiết adlosterol gây tăng giữ nước và muối
+ Có hoạt tính co mạch
6


Duy linh

Angiotensinogen

Hệ thống cầu thận và

(α2 Globulin do gan sản xuất)

một số tổ chức khác
Renin

Angiotensin I

Enzym chuyển
Angiotensin II

Chất trung gian
Angiotensin III

Kích thích vỏ thượng
Thận tăng sản xuất

Co mạch

Tăng tái hấp thu
Muối và nước

THA

Tăng thể tích máu

Hình 2.2 Vai trò R.A.A trong tăng huyết áp
 Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA
Lượng muối ăn vào nhiều mỗi ngày là gia tăng thể tích tuần hoàn, làm tăng
cung lượng tim do đó dẫn đến THA. Bên cạnh cơ chế đó hàm lượng muối cao còn tác
động gây THA theo cơ chế khác như làm tăng canxi nội bào, đề khán insulin, điều hòa
lên thụ thể angiotensin I (Đặng Vạn Phước, 2008).
 Giảm chất điều khòa huyết áp:
Prostaglandin E2 và kallikrein ở thân có chức năng sinh lý điều hoa huyết áp,
hạ calci máu, tăng calci niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây tăng huyết áp
(Nguyễn Thị Tuyết Lan, 2014).
 Quá trình tự xơ vữa:
7

Duy linh

Quá trình tự xơ vữa làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch lớn gây THA,
thường gặp ở người già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mức bình thường
(Nguyễn Thị Tuyết Lan, 2014).
1.2 Phân loại
Tăng huyết áp thường được chia thành hai loại chính:
1.2.1 Tăng huyết áp nguyên phát (hay THA vô căn)
Là trường hợp THA không tìm thấy nguyên nhân, hiện nay bệnh THA nguyên
phát chiếm 90 – 95% tổng số bệnh nhân THA.
Tính di truyền: Tính di truyền được xác đinh trong bệnh THA thông qua các
nghiên cứu về di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cũng như các phân tích
gia hệ (Đặng Vạn Phước, 2008).
-

Tần suất bệnh THA cao từ 2 – 7 lần ở người có bố hoặc mẹ bị THA so với
quần thể chung (Đặng Vạn Phước, 2008).

-

Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA cao hơn so với trẻ chỉ có
một trong người bố hoặc mẹ bị THA (Đặng Vạn Phước, 2008).

2.2.1 Tăng huyết áp thứ phát
Tăng huyết áp thứ phát là một triệu chứng của những tổn thương ở một cơ quan
như thận, nội tiết, tim mạch, não… Điều trị nguyên nhân huyết áp sẽ trở lại bình
thường (Bộ môn Dược lý, trường đại học Y Hà Nội, 2013). Nguyên nhân gây ra THA
có thể là (Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwers JRBJ, 2014):

 Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
 Hẹp động mạch thận.
 Cường aldosterol tiên phát.
 U tủy thượng thận.
 Hội chứng Cushing.
 Bệnh lý giáp/cận giáp, tuyến yên.
 Do thuốc, liên quan đế thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất chống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi,
…).
8


Duy linh

 Hẹp eo động mạch chủ.
 Bệnh Takayasu.
 Nhiễm độc thai nghén.
 Ngừng thở khi ngủ.

2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA BỆNH
NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
2.1 Một số nguy cơ của bệnh THA
Một số yếu tố nguy cơ gây bênh THA thường gặp (Hội tim mạch học Việt Nam,
2014 Nguyễn Lân Việt, 2015):
 Tăng huyết áp (độ 1 – độ 3).
 Giới nam.
 Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ)
 Hút thuốc lá, thuốc lào: Gây co động mạch và xơ vữa động mạch.
 Rối loạn lipid máu.

 Đái tháo đường.
 Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (Nam trước 55 tuổi, nữ trước 65
tuổi).
 Ít hoạt động thể lực.
 Chế độ ăn không phù hợp: Qúa nhiều muối, ít rau quả, nhiều chất béo.
 Thừa cân/béo phì; béo bụng; Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23 kg /
m3 có nguy cơ bị tăng huyết áp cao hơn
 Stress và căng thẳng tâm lý.
 Uống nhiều rượu, bia.
 Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60ml/ phút.
 Hút thuốc lá, thuốc lào
Trong thuốc lá, thuốc lào có rất nhiều chất kích thích, đặc biệt có chất nicotin
kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch và gây THA. Nhiều nghiên cứu ghi
9


Duy linh

nhận khi hút thuốc lá có thể là THA tối đa, còn gọi là HATT lên tới 11 mmHg và huyết
áp tối thiểu, còn gọi là HATTr lên tới 9 mmHg và kéo dài trong khoảng thời gian từ 20
– 30 phút. Vì vậy, nếu trong sinh hoạt hằng ngày không hút thuốc lá, thuốc lào cũng là
một bệnh pháp phòng bệnh THA.
Theo báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), người có thói
quen hút thuốc lá sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,45 lần người không hút
thuốc lá (p<0,01). Theo nghiên cứu của Phạm Nông (2012) trên người cao tuổi huyện
Thanh bình, tỉnh Đồng Tháp cho thấy số người hút thuốc lá bị THA Chiếm 37,61%, đã
bỏ thuốc lá chiếm 2,56%. Kết quả nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên 540 đối
tượng từ 25 – 65 tuổi ( p<0,01), nhóm hút thuốc lá hằng ngày có 47,3% THA, thỉnh
thoảng hút chiếm 31,9%.
 Uống rượu, bia

Uống rượu bia quá mức cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch nói chung
và bệnh THA nói riêng. Đối với những người phải dùng thuốc để điều trị THA thì
uống rượu, bia quá mức hoặc nghiện rượu sẽ là mất tác dụng của thuốc hạ huyết áp,
như vậy làm cho bệnh càng nặng hơn. Ngoài ra uống rượu bia quá mức còn gây bệnh
xơ gan và các tổn thương thần kinh nặng nề khác, từ đó mà gián tiếp gây THA. Vì vậy
không nên uống quá nhiều rượu, bia để phòng bệnh THA. Lượng rượu cần dùng hạn
chế ít hơn 30ml/ngày ( ít hơn 720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60ml rượu Whisky).
Báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), người có thói quen
uống rượu sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,72 lần người không uống rượu
( p<0,01). Theo nghiên cứu của Văn Hữu Tài (2009), nếu lấy nhóm không uống rượu
làm tham chiếu thì nhóm bỏ rượu có tỷ lệ THA gấp 2,9 lần, có ý nghĩa thống kê.
 Ăn mặn
Người thường hay ăn mặn, có nhiều chất muối natri chlorure thì nguy cơ mắc
bệnh THA càng cao. Người dân ở vùng ven biển có tỷ lệ THA cao hơn so với người
dân ở vùng đồng bằng và miền núi. Tuy nhiên, cũng có người ăn mặn, có thói quen ăn
nhiều chất muối nhưng không bị THA. Ở những gia đình có tiền sử THA, có thói quen
ăn nhìu chất muối ngay từ khi còn nhỏ sẽ có nguy cơ THA khi trưởng thành. Nhiều
bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ chỉ cần chỉ cần thực hiện chế độ ăn giảm bớt chất muối
thì có thể điều trị được bệnh. Chế độ ăn giảm bớt chất muối là một biện pháp quan
trọng để điều trị cũng
Như phòng bệnh THA. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nếu thực hiện chế độ
ăn nhạt dưới 6 gam muối mỗi ngày có thể làm giảm được huyết áp trung bình từ 4 đến
8 mmHg.

10


Duy linh

Nghiên cứu của Trần Phi Hùng (2012) cho thấy những người ăn mặn hơn

những người khác trong gia đình bị THA cao hơn 2,53 lần so với những người không
có ăn mặn (p = 0,001), nghiên cứu của Nguyễn Minh Luân (2016) thì tỷ lệ người dân
từ 40 tuổi trở lên có thói quen ăn mặn bị THA cao hơn người không ăn mặn là 2,203
lần (p = 0,001).
 Đái tháo đường
Ở người bị tiểu đường, tỷ lệ bênh nhân bị THA cao gấp đôi so với những người
không bị tiểu đường. Khi có cả THA và tiểu đường sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng
mạch máu lớn và nhỏ, làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA đơn
thuần. Vì vậy, nếu bị bệnh tiểu đường cần điều trị bệnh này sẽ góp phần khống chế
được bện THA kèm theo.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và ctv. (2011) về tỷ lệ THA và một số
yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa
Trung Ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 61,1%,
không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p>0,05). Thời gian phát bệnh ĐTĐ càng dài thì
tỷ lệ THA càng tăng. ĐTĐ dưới 1 năm có tỷ lệ THA là 51,4%. Sau 5 năm là 64,5%
(p<0,05).
 Rối loạn mỡ máu
Nồng độ chất cholesterol trong máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình
xơ vữa động mạch, dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơ
quan khác trong cơ thể. Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi và đây cũng chính là yếu
tố là THA. Vì vậy, cần ăn chế độ giảm lipid máu sẽ giúp phòng bệnh tim mạch nói
chung và bệnh THA nói riêng.
Nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên đối tượng là người dân từ 25-65 tuổi
tại Bạc Liêu cho thấy người có rối loạn lipid máu có nguy cơ THA cao hơn người bình
thường là 1,146 lần (p<0,001) [30]. Báo cáo kết quả của Nguyễn Minh Luân (2016),
người có thói quen ăn mỡ động vật bị mắc THA cao gấp 1,597 lần so với người không
có thói quen ăn mỡ động vật (p=0,033).
 Thừa cân, béo phì
Cân nặng có quan hệ khá tương đồng với bệnh THA, người báo phì hay tăng
cân theo tuổi cũng làm tăng nhanh huyết áp. Vì vậy, chế độ làm việc, ăn uống hợp lý

và luyện tập thể dục thể thao thường xuyên sẽ tránh dư thừa trọng lượng cơ thể, đồng
thời cũng là biện pháp rất quan trọng để giảm nguy cơ THA.
Theo WTO năm 1998 và IDI & WPRO năm 2000 phân loại thừa cân và béo phì như
sau:
11


Duy linh

Bảng 2.5 Phân loại thừa cân và béo phì
Chỉ số BMI (kg/m2)
WHO, 1998

Phân loại

IDI & WPRO, 2000
(Cho các nước Châu Á)
<18,5
18,5-22,9
≥23,0
23,0-24,9
25,0-29,9
≥30,3

Gầy
<18,5
Bình thường
18,5-24,9
Thừa cân
≥25,0

Tiền béo phì
25,0-29,9
Béo phì độ 1
30,0-34,9
Béo phì độ 2
35,0-39,9
Béo phì độ 3
≥40,0
Tăng cân làm tăng tần suất THA. Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) là 23 hoặc
cao hơn có nguy bị THA cao hơn. Kết quả nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) cho
thấy nhóm người có chỉ số BMI càng lớn tỷ lệ THA càng cao như béo phì độ II tỷ lệ
THA đến 80% (p<0,001). Trần Văn Long (2015) nghiên cứu tại Nam Định cho kết quả
người cao tuổi có chỉ sô BMI từ 23 trở lên có tỷ lệ mắc THA cao gấp 1,47 lần so với
người có chỉ số BMI dưới 23 (Ỏ=1,47;p>0,05).
 Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp
Theo thống kê của nhiều tác giả cho thấy bệnh THA có thể có yếu tố di truyền.
Trong gia đình nếu ông, bà, cha, mẹ bị THA thì con cái có nguy cơ mắc bệnh này
nhiều hơn. Vì vậy những người mà tiền sử gia đình có người thân bị THA càng cần
phải cố gắng loại bỏ các yếu tố nguy cơ THA, như vậy mới có thể phòng tránh được
bệnh THA.
Báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), tiền sử gia đình có
người bị THA sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,47 lần người không có tiền sử
gia đình THA (p<0,01). Nghiên cứu của tác giả Trần Phi Hùng (2012) tại quận Ninh
Kiều, thành phố Cần Thơ, những người có tiền sử gia đình bị THA thì bị THA cao hơn
1,58 lần so với những người không có tiền sử gia đình bị THA (p=0,037).

 Tuổi
Tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng nhiều do thành động mạch bị lão hóa và xơ
vữa, giảm tính đàn hồi, trở nên cứng hơn;làm cho huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu
tăng cao hơn, gọi là THA tâm thu đơn thuần.

Theo nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên đối tượng từ 25 đến 65 tuổi tại
Thành phố bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu cho thấy nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng
12


Duy linh

cao (p<0,001), tỷ lệ THA ở nhóm 25-34 tuổi là 10,8%, nhóm 35-44 tuổi là 14,4%,
nhóm 45-54 tuổi là 26,3%, nhóm 56-65 tuổi là 32,7%.
 Ít vận động thể lực
Người ít vận động thể lực hay có lối sống tĩnh tại cũng được xem là một nguy
cơ của bệnh THA. Việc vận động thể lực hằng ngày đều đặn trong khoảng thời gian từ
30 đến 45 phút sẽ mang lại lợi ích rõ rệt trong biện pháp làm giảm nguy cơ tim mạch
nói chung và bệnh THA nói riêng.
Nguyễn Thị Nhi (20155) nghiên cứu trên đối tượng là người dân từ 25 tuổi trở
lên tại thị trấn Phong Điền, huyện Phong Điền nguoief không hoạt động thể lực có tỷ
lệ THA cao hơn 4,28 lần so với người có hoạt động thể lực (Ỏ=4,28 và p=0,001).
 Căng thẳng, lo âu quá mức
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được những người bị căng thẳng thần kinh,
lo âu quá mức hay bị stress sẽ làm tăng nhịp tim. Dưới tác dụng của các chất trung
gian hóa học là adrenalin, nỏadrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA. Vì vậy,
mỗi người cần rèn luyện cho mình tính tự lập, kiên nhẫn và luôn luôn biết làm chủ bản
thân truowdc mọi vấn đề xảy ra trong cuộc sống. Nếu thực hiện được vấn đề này thì có
thể hạn chế tối đa những căng thẳng, lo âu, stress xảy ra đối với mình, đồng thời đây
cũng chính là một biện pháp phòng bệnh THA.
 Phòng ngừa và kiểm soát THA trong cộng đồng
Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát THA:
-

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng.

+ Hạn chế ăn mặn: ≤1 thìa cà phê muối hay dưới 6 gam muối mỗi ngày.
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
+ hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no (mỡ, mực, phủ tạng động vật).
+ Ăn cá tươi ít nhất 2 lần/ tuần.
- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số cơ thể
(BMI) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia: lượng rượu cần dùng hạn chế ít hơn 30 ml/ngày (ít hơn
720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60 ml rượu Whisky). Ngừng hoàn toàn việc hut thuốc
lá, thuốc lào.
- Nên tập thể dục đều đặn trên 30 phút mỗi ngày, ít nhất 5 ngày/tuần.
- Kiểm tra huyết áp thường xuyên.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần có chế độ thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
2.2 Phân tầng nguy cơ đối với bệnh nhân THA
13


Duy linh

Những quyết định điều trị ở bệnh nhân THA không chỉ đơn thuần dựa vào mức
huyết áp qua đo huyết áp, mà còn xem là có sự hiện diện những yếu tố nguy cơ tim
mạch khác, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng liên quan.
Bảng 2.6 Phân tầng YTNC tim mạch theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt
Nam 2014.
Những yếu tố nguy cơ và
tổn thương cơ quan và
bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao
HATT: 130 –
139 hoặc
HATTr: 85 – 89
mmHg

Không có yếu tố nguy cơ
Có 1 – 2 yếu tố nguy cơ

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ

Tổn thương cơ quan đích,
bệnh thận mạn gđ 3 hoặc
đái tháo đường
Bệnh tim mạch có triệu
chứng. Bệnh thận mạn gđ
≥ 4 đi kèm hoặc ĐTĐ có

Nguy cơ thấp

THA độ 1
HATT: 140
– 159 hoặc
HATTr: 90
– 99
mmHg
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ thấp

Nguy cơ

Đến trung bình

trung bình
đến cao
Nguy cơ
cao

Nguy cơ
trung bình đến
cao
Nguy cơ rất cao

Nguy cơ
rất cao

THA độ 2
HATT: 160
– 179 hoặc
HATTr: 100
– 109mmHg

THA độ 3

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ

Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao

trung bình
đến cao
Nguy cơ
cao

HA≥
180 /
100mmHg

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao đến
rất cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ

rất cao

TTCQĐ/ nhiều YTNC
(Nguồn: Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học Việt Nam, 2014)
Các YTNC được xếp thành 4 nhóm chính như sau (Hội tim mạch học Việt
Nam, 2014; Nguyễn Lân Việt, 2015):
-

Nhóm nguy cơ thấp bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm 1
– 2 YTNC hoặc những bệnh có THA độ 1 không có YTNC, không tổn
thương cơ quan đích (TTCQĐ).

-

Nhóm nguy cơ trung bình bao gồm những bệnh có HA bình thường cao
kèm >2 YTNC hoặc những bệnh có THA (độ 1 – 2), kèm 1 – 2 YTNC
nhưng không kèm TTCQĐ hoặc bệnh ĐTĐ.

14


Duy linh

-

Nhóm có nguy cơ cao bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm
TTCQĐ, hoặc những bênh có THA (độ 1 – 2) có > 3 YTNC kèm
TTCQĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3, hoặc những bênh nhân có THA
độ 3 nhưng không kèm YTNC.

-

Nhóm nguy cơ rất cao, là những bệnh nhân có THA độ 3 kết họp nhiều
YTNC, TTCQĐ, kèm bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý khác.

2.3 Tổn thương cơ quan đích
Do tổn thương cơ quan đích đống vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ tim
mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc khám phải được tiến hành cẩn thận
(Hoàng Khánh, 2014). Sau đây là một số tổn thương cơ quan đích thường gặp ở
bệnh nhân THA (Bộ môn Nội koa, trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí
Minh, 2012);
-

Dày thất trái.

-

Đáu thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim cũ.

-

Suy tim.

-

Đã điều trị tái tưới máu động mạch vành.

-

Tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua.

-

Bệnh động mạch ngoại vi.

-

Bệnh lý thận do tăng huyết áp.

-

Bệnh võng mạc do thăng huyết áp.

-

Sa sút trí tuệ.

3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
3.1 Nguyên tắc chung
Nguyên tắc điều trị THA bao gồm (Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học quốc gia
Việt Nam, 2008):
-

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng nà đủ ngày, điều
trị lâu dài.

-

Giảm tối đa nguy cơ tim mạch

-

Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa “nguy cơ
tim mạch”.

-

“Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu bệnh
nhân vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì
HAMT cần đạt là <130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục
15


Duy linh

duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định lì điều
chỉnh kịp thời.
-

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
Không nên hạ HA quán nhanh để tranh biến chung thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.

-

Kết hợp điều trị thuốc với chế đọ sinh hoạt hợp lý.

-

Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp với đối tượng bệnh.

-

Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm (nếu có).

-

Giáo dục truyền thông sức khỏe đối với người dân nói chung và người bênh
nói riêng có đầy đủ kiến thứ về THA và các yếu cố nguy cơ tim mạch, về lối
sống tốt cho tim mạch, về muc tiêu và tuân thủ điều trijlaf tiền đề quan trọng
để nâng cao hiệu quả điều trị với người THA và dự phong THA với nhưng
người chưa THA (Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, 2012; Nguyễn Lân
Việt, 2015).

3.2 Điều trị cụ thể
3.2.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc
Điều trị không dung thuốc là điều trị bằng cashc thay đổi lối sống. Phương pháp
này có thể thước hiện cả trước và trong khi sử dụng thuốc, giúp làm giảm huyết áp
ngăn chặn tiến triển thành THA, giảm liều thuốc hạ áp, giảm nguy cơ tim mạch.
Ở bệnh nhân THA độ 1, không có biến chứng bệnh tim mạch và tổn thương cơ
quan đích, đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4 – 6 tháng đầu. Nên bắt đầu biện
pháp thay đổi lối sống cùng với việc dùng thuốc ở bệnh nhân THA nặng (Hội tim
mạch Quốc gia Việt Nam, 2008).
 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống (Bộ Y tế, 2010):
-

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảm đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (<6g muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và các acid béo no.

16


Duy linh

-

Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối
cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/cm2.

-

Cố gắng phát huy vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.

-

Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2
cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9
cốc chuẩn/tuần (nữ), 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml
bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.

-

Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

-

Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vận
động ở mức vừa phải, đều đặn khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày.

-

Tránh lo âu căng thẳng thần kinh. Cần chú ý đến việc thư giản, nghĩ ngơi
hợp lý.

-

Tránh bị lạnh đột ngột.

 Lợi ích của điều chỉnh lối sống
-

Dự phòng THA.

-

Hạ huyết áp có hiệu quả.

-

Giảm được số lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc.

-

Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM).

Bảng 2.7 Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị THA (JNC 7-2003).
Điều chỉnh
Giảm cân
Tuân thủ ăn kiêng

để giảm huyết áp

Khuyến cáo
Duy trì BMI 18,5 – 24,9.

HATT giảm
Giảm 5 – 20 mmHg/10kg
cân nặng
Ăn nhiều trái cây, rau, giảm mỡ
8 – 14 mmHg
bảo hòa và mỡ toàn phần.

Giảm muối ăn

Giảm Natri trong khẩu phần ăn
<100 mEq/l (2,4 g Na hay 6g
NaCl).
Hoạt động thể lực Hoạt động thể lực đều đặn như đi
bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ngày
vào hầu hết các ngày trong tuần).
Hạn chế số lượng Uống không quá 2 ly rượu nhỏ
rượu uống hằng mỗi ngày tương đương 30 ml
ngày
Ethanol 720 ml bia, 300 ml rượu
hay 90 ml Whisky cho nam giới.
Với nữ giới và người nhẹ cân:
17

2 – 8 mmHg

4 – 9 mmHg

2 – 4 mmHg


Duy linh

liều lượng rượu cần giảm chỉ còn
một nửa.
(Nguồn: United states department of health and human services, 2003)
3.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở
Quy trình điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở (Bộ Y tế, 2010).
-

Chọn thuốc khởi đầu:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm:
 Lợi tiểu thiazid liều thấp.
 Ức chế men chuyển.
 Chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài.
 Chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).
+ Tăng huyết áp độ 2 trở lên: Nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh
canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao
cảm).
+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi
tiểu thiazid (hydrochlorothiazid 12,5 mg / ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng
thích chậm (nifedipin chậm (retard) 10 – 20 mg/ngày), ức chế men chuyển
(enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5 – 5 mg/ ngày…).
-

Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được
uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái
khám, phát hiện sớm biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4
bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (phụ lục D).

-

Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: Chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm
một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.

-

Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: Cần chuyển
tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.

 hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
18


Duy linh

Hướng dẫn cụ thể điều trị THA theo hội tim mạch Quốc gia Việt Nam
HA≥140 /90 mmHg ở BN >18 tuổi
(BN >80 tuổi: HA ≥ 150/90mmHg hoặc HA≥140 /90mmHg ở BN ĐTĐ,bệnh thận mạn).
Thay đổi lối sống.
Điều trị thuốc.
THA độ 2,3.

THA độ 1.

THA có chỉ định điều trị bắt
buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB+.

Phối hợp 2 thuốc khi HATT >20mmHg hoặc HATTr
>10mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/ CTTA + lợi tiểu + CKCa.
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn
Bệnh thận mạn: ƯCMC/ CCTA.
beta, kháng aldosterone hay nhóm • - THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chận
ĐTĐ: U7CMC/CCTA.
khác.

dụng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống.
Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu,
CKCa
CCTA,
CKCa.và không nên dùng
Tham khảo chuyên gia về THA điều trị BB
can thiệp.

Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB,

- < 60: ưu tiên ƯCMC / CTTA

Lợi tiểu, kháng aldosterone.

•• - Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu.

Ưu tiên phối hợp: Ư CMC / CTTA + CKCa hoặc lợi
tiểu
ƯCMC: Ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thế Angiotesin II; CKCa: Chẹn kênh Canxi;
BB: Chẹn beta; YTNC: Yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm
trương; ĐTĐ: Đái tháo đường

Hình 2.3 Sơ đồ hướng dẫn điều trị THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2014
(Nguồn: Hội tim mạch học Việt Nam, 2014)
Nhìn chung, bệnh nhân khi mắc bệnh THA thường kèm theo nhiều bệnh khác.
Các bệnh mạch vành, suy thận và việc tăng nguy cơ đột quỵ, có liên quan trực tiếp với
việc kiểm soát HA kém (Giuseppe Mancia et al,, 2009). Do đó kiểm soát huyết áp hiệu
quả sẽ làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch (K.J.J van Hateren et al,, 2012). Vì
vậy việc điều chỉnh HA về mức HA mục tiêu có ý nghĩa rất lớn.
19


Duy linh

Có rất nhiều khuyến cáo đề cập đến mức HA mục tiêu cho bênh nhân THA.
Bảng 2.8 So sánh huyết áp mục tiêu ở một số khuyến cáo.
Khuyến cáo

Bệnh Nhân

HA mục tiêu
(mmHg)

Bệnh nhân > 60 tuổi

< 150/90

JNC 8 (2014) Bệnh nhân < 60 tuổi

< 140/90

Đái tháo đường (ĐTĐ)

< 140/90

Bệnh thận mạn (BTM)

< 140/90

Không phải bệnh nhân cao tuổi (<70 tuổi)

< 140/90

Bệnh nhân cao hơn < 80 tuổi

< 150/90

Bệnh nhân cao tuổi ≥ 80 tuổi

< 150/90
< 140/85

ESH/ESC 2013 Đái tháo đường
BTM không tiểu đạm

< 140/90

BTM có tiểu đạm

< 130/90

Bệnh nhân < 80 tuổi

< 140/90

Bệnh nhân ≥ 80 tuổi

< 150/90

CHEP 2014 Đái tháo đường

< 130/90

Bệnh thận mạn

< 140/90

ADA (2013) Đái tháo đường

< 140/80

3.3 Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp

Bảng 2.9 Chỉ định bắc buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp.
Tình huống
lâm sàng

Lợi tiểu

Chẹn
kênh
Canxi

Ức chế
men
chuyển
20

Ức chế
thụ thể
AT1

Chẹn
Beta

Kháng
Aldosteron


Duy linh

Suy tim

X

Sau nhồi
máu cơ tim
Bệnh ĐMV
(nguy cơ
cao)
Đái tháo
đường
Suy thận
mạn
Dự phòng
tái phát đột
quỵ

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

( Lợi tiểu
quai)
X

X

(Nguồn: Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwers J.R.B.J, 2014).
3.4 Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp
Các thuốc điều trị THA có thể phối hợp với nhau trong điều trị nếu chúng thỏa
mãn các yêu cầu sau:
-

Các thuốc này có cơ chết tác dụng khác nhau.

Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn
so với dùng đơn độc từng thuốc.
Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu
được tác dụng không mong muốn của từng thuốc.
Sự phối hợp giữa chẹn beta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở bệnh
nhân có hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ.

4. THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP
4.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống tăng huyết áp
Hiện nay có rất nhiều thuốc chống tăng huyết áp được sử dụng trong điều trị
THA cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau (Hoàng Thị
Kim Huyền và Brouwers J.R.B.J, 2014):
Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là do bản thân sự hạ HA đem lại.
nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là lợi tiểu thiazid, chẹn kênh canxi, ức chế men
chuyển, chẹn thụ thể AT1 và chen beta giao cảm, đều có thể được lựa chọn để điều
21


Duy linh

trị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đợ độc hoặc phối hợp trên bệnh nhân. Các thuốc
chẹn beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với lợi tiểu thiazid, không nên lựa chọn
cho bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao đái tháo
đường.
Việc nhấn mạnh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện không có nhiều ý
nghĩa do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc. Tuy nhiên, cần lưu ý đến tình
trạng lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng hộ cho việc

ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn là nhóm thuốc khác trong từng điều kiện cụ
thể
Trong phạm vi các thuốc hiện có, việc chọn thuốc nào/phối hợp nào và tránh thuốc
nào sẽ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm:
-

Kinh nghiệm sử dụng nhóm thuốc đó trên BN cho thấy phù hợp hay không phù
hợp.

-

Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.

-

Sự có mặt của tổn thương cơ quan đích; ệnh tim mạch, bệnh thận, hoặc đái tháo
đường cũng sẽ giúp chọn hay tránh dùng một số nhóm thuốc.

-

Một số bệnh cành lâm sàng khác của bệnh nhân có thể làm hạn chế sử dụng một
số thuốc nhất định.

-

Tương tác với các thuốc bệnh nhân đang dùng.

-

Giá thành của thuốc.

Cần lưu ý đến các tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ bản
dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
Cần duy trì tác dụng hạ HA suốt 24 giờ. Hiệu quả này có thể được kiểm tra bằng
cách theo dõi HA tại thời điểm đáy (trước khi dung liều thuốc tiếp theo) hoặc theo
dõi HA liên tục 24 giờ.
Các thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày có ưu thế sờ vì lịch
dùng thuốc đợn giản, làm tăng tuân thủ điều trị cho bệnh nhân.

4.2 Các nhóm thuốc chống tăng huyết áp chính trong điều trị THA
Theo thời gian, ngày càng ra đời nhiều thuốc tăng huyết áp mới có tác dụng
mạnh hơn, tác dụng phụ ít hơn và khả năng dung nạp dễ hơn. Hiện tại có rất nhiều các
loại thuốc chông tăng huyết áp khác nhau với nhiều cơ chế tác dụng phong phú
(Nguyễn Lân Việt, 2015).
 Thuốc lợi tiểu
22


Duy linh

Thuốc lợi tiều được đưa vào điều trị bệnh tăng huyết áp từ năm 1958. Hiệu lực
của thuốc được xác định ngay và cho đến nay, người ta đã coi thuốc lợi tiểu là một
trong những thuốc đầu tiên không thể thiếu được để chữa bệnh tăng huyết áp, có thể
đùng đơn thuần nhưng thường là phối hợp với các thuốc chông tăng huyết áp khác
(Phạm Tử Dương, 2014).
Trong nhóm thuốc lợi tiểu, có 3 nhóm thuốc thường dùng trong điều trị THA:
thuốc lợi tiểu quai, thuốc lợi tiểu thiazid/ tương tự thiazid, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali.
Mỗi nhóm có vai trò khác nhau trong việc điều trị tăng huyết áp (Hoàng Thị Kim
Huyền và Brouwer L.R.B.J, 2014).
 Phân loại và cơ chế tác dụng

 Thuốc lợi tiểu quai (bumetanid, furosemid, torsemid): là thuốc lợi
tiểu tác dụng lên quai Henle, tác dụng rất mạnh, mạnh hơn nhiều so với các loại thuốc
lợi tiểu khác, bài tiết (5 – 25% Na+ trong dịch lọc. Ngoài cơ chế ức chế tái hấp thu Na+
K+ - 2 Cl- ở phần đáy nhanh lên quai Henle, thuốc lợi tiểu quai còn tăng đào thải K +,
H+, Ca2+, Mg2+ dẫn đến nhiễm kiểm, hạ K+ máu, tăng acid uric. Thuốc lợi tiểu quai làm
giãn tĩnh mạch (do tiết prostaghlandin) nên giảm áp suất làm đầy tâm thất trái, làm
tăng lưu lượng thận (Trần Thị Thu Hằng, 2016).
 Thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid
- Cơ chế: Do thải natri qua sự ức chế tái hấp thu natri ở ống thận góp
phần vào tác dụng hạ huyết áp. Giảm thể tích máu bằng thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự
thiazid có thể đi kèm với kích hoạt phản xạ cơ chế co mạch khác nhau gồm cả hệ
thống renin – angiotensin – aldosteron mà hệ thống này sẽ làm tăng thoáng qua kháng
lực ngoại vi và làm suy giảm tách dụng hạ HA. Tuy nhiên, với liều nhỏ hiện tượng
giảm thể tích máu được các cơ chế bù trừ cân bằng làm tác dụng hạ HA không còn
nhưng cơ chế thứ hai bền vững hơn của lợi tiểu là tác động trực tiếp vào thành mạch
dẫn đến tác dụng ha HA diễn ra sau vài ngày dùng thuốc nhờ làm giảm sức cản ngoại
vi (Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2008).
- Tác dụng không mong muốn: giảm kali máu, suy giảm dung nạp
glucose, tăng nhẹ LDL – cholesterol máu, triglycerid và urat (Hội tim mạch học Quốc
gia Việt Nam, 2008)
-

Thuốc thường dùng: Hydrochlorothiazid, chlorthalidon, indapamid…

 Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (spironolacton, triamteren, amilorid):
Thuốc có vai trò chính trong điều trị tăng huyết áp. Đầu tiên, có thể phối hợp thuốc
này ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid nhằm hạn chế mất
kali. Thứ 2, spironolacton đóng vai trò quan trọng trong hạ huyết áp khi ngày càng có
23

Duy linh

nhiều bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị do cường aldosteron. Thuốc tác động bằng
cách chẹn trao đổi ion natri/kali ở ống lượn xa (Trần Thị Thu Hằng, 2016).
Không nên dùng thuốc này như là thuốc lợi tiểu đầu tay ngoại trừ trường hợp
cường aldonsteron mà nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid.
Chú ý ở BN suy thận, dùng thuốc ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin II do nguy cơ tăng
kali máu. Tác dụng phụ của spiromolacton là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác
dụng androgen (Trần Thị Thu Hằng, 2016).

 Thuốc chẹn beta giao cảm
Từ hơn 30 năm, chẹn beta được dùng phổ biến trong điều trị THA. Cho đến
năm 2003, hội tim mạch Châu Âu và JNC 7 còn khuyến cáo chẹn beta là thuốc lựa
chọn đầu tiên trong điều trị THA (Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam, 2011). Tuy nhiên,
thuốc chẹn beta giao cảm đã không còn được một số khuyến cáo gần đây như JNC 8
(Jame P.A et al., 2014) coi là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh nhân THA ngoại trừ
trường hợp THA kháng trị hoặc THA có kèm theo bệnh tim mạch hay các chỉ định bắt
buộc (suy tim, bệnh mạch vành) (Phan Đình Phong và cs, 2014).
 Phân loại: Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm chọn
lọc với thụ thể β1 và không chọn lọc (chẹn cả β1 và β2). Tuy nhiên, với liều cao thì các
thuốc chọn lọc β1 sẽ không còn chọn lọc nữa (Bộ môn Nội – Trường đại học Y Hà Nội,
2011).
-

Loại chẹn chọn lọc β1: Atennolol, bisoprolol, metoprolol…

-

Loại chẹn không chọn lọc: Propranolol, timolol, pindolol

-

Loại chẹn cả beta và alpha giao cảm: carvedilol, labetalol…

-

Loại chẹn chọn lọc β1 và có tĩnh mạch: Nebivolol

 Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể beta giao cảm với
catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ
renin trong máu, làm tăng giải phóng prostaglandins gây giãn mạch (Bộ môn Nội –
Trường đại học Y Hà Nội, 2011).
 Chống chỉ định và tác dụng không mong muốn (Bộ môn Nội Trường đại học Y Hà Nội, 2011):
-

Nhịp chậm, đặc biệt là block nhĩ thất độ cao.

-

Suy tim nặng.

-

Hen phế quản.

-

Bệnh động mạch ngoại vi.
24

Duy linh

-

Thận trọng ở BN đái tháo đường, rối loạn lipid máu.

-

Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaus, liệt dương, mất ngủ, trầm
cảm..

-

Hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột.

 Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc có tác dụng ức chế dòng canxi chậm đi vào cơ trơn mạch máu nên có tác
dụng giãn mạch, hạ áp. Thuốc chẹn canxi gồm có 2 nhóm là nhóm DHP
(dihidropyridin) bao gồm nifedipin, nicardipin, amlodipin, felodipin. Nhóm non-DHP
bao gồm benzothiazepin (diltiazem), diphenyl alkyamin (verapamil).
 Hai nhóm này khác nhau về vị trí cách tác dụng :
 Nhóm DHP : có hoạt tính mạnh trên mạch máu ngoại vi, ít có tác dụng lên sự
co bóp, tính dẫn truyền tim, không có tác dụng lên nút xoang và nút nhĩ – thất.
 Nhóm non-DHP thì ngược lại, tác dụng lên nút xoang và nút nhĩ – thất là chính.
Ưu thế của nhóm là không ảnh hưởng lên chuyển hóa đường và lipit.
 Chống chỉ định :


Suy tim : đặc biệt với nhóm non-DHP (nhóm DHP, trong đó amlodipin và

felodipin là dùng được).
 Nhịp tim chậm.
 Block nhĩ thất.
Tác dụng không mong muốn : Thường gặp là đỏ bừng mặt, hồi hộp, ù tai khi
dùng nhóm DHP tác dụng ngắn. Các thuốc tác dụng dài có thể gây phù mắt cá chân, có
thể giảm tác dụng phụ khi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
angiotensin (Bộ môn Nội khoa – Trường ĐH Y Dược TPHCM, 2012).

 Thuốc ức chế men chuyển
 Cơ chế : Gắn vào ion kẽm của men chuyển angiotensin I dẫn đến làm giảm tốc
độ chuyển angiotensin I thành angiotensin II – đây là một chất có tác dụng co mạch
mạnh. Do đó thuốc ức chế men có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, hạ
HA. Bên cạnh đó, các thuốc ƯCMC còn có tác động lên hệ thống kallikrein – kinin
(làm giảm phân hủy dẫn đến tăng nồng độ bradykinin) và làm tăng tổng hợp
25