Phân tích và bình luận bệnh án viêm phổi không phân loại trên bệnh nhân viêm phổi không phân loại đang điều trị tại bệnh viện nhi đồng thành phố cần thơ

CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
Trong công tác khám và điều trị bệnh thì trẻ em là đối tượng cần có sự quan tâm đặc biệt.
Trẻ em có sự nhạy cảm đặc biệt về thể chất cũng như tinh thần, có cơ thể phát triển chưa hoàn
thiện, sức đề kháng còn yếu do đó rất dễ mắc bệnh. Ngoài ra cơ thể trẻ có những đặc trưng riêng
do vậy hay mắc một số bệnh đặc thù. Việc khám và chuẩn đoán cho trẻ khá khó khăn do đây là
đối tượng nhạy cảm về tâm sinh lý. Việc điều trị và sử dụng thuốc cho trẻ còn khó khăn hơn nữa.
Trẻ em hoàn toàn không phải là người lớn thu nhỏ, cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn và phát triển,
ngoài ra chức năng một số cơ quan trẻ còn chưa hoàn thiện. Vì vậy việc điều trị và sử dụng thuốc
trong điều trị cho trẻ em cần hết sức cẩn thận.
Viêm phổi là một trong số những bệnh thường gặp và gây nguy hiểm cho trẻ, đặc biệt là
quá trình phát triển và chuyển biến bệnh lý rất khó nắm bắt do trẻ còn nhỏ chưa đưa ra được các
dấu hiện tiến triển bệnh trong cơ thể đến người nhà và đội ngủ y- bác sĩ điều trị.
Với tính nguy hiểm của bệnh viêm phổi ở trẻ em gây nhiều hậu quả nghiêm trọng cần
được tìm hiểu thông qua đề tài : Phân tích và bình luận bệnh án viêm phổi không phân loại trên
bệnh nhân viêm phổi không phân loại đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ.


CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
A-BÌNH BỆNH ÁN


Sở Y tế: ........................................
Bệnh viện: Nhi Đồng TP CT
Khoa: SXH
Phòng...10....

Số lưu trữ: .
Mã YT/729/116/8/

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:

Tuổi

1. Họ và tên (In hoa):VÕ THỊ DIỄM MY
3. Giới:

2. Sinh ngày: 2016

2. Nữ 

1. Nam

13th

4. Nghề nghiệp: .............

5. Dân tộc: ...................................................
6. Ngoại kiều: ..................................................
7. Địa chỉ: Số nhà ..147/32.Nguyễn Văn Cừ .............................. Xã, phường........................An Hòa....................
Huyện (Q, Tx) ...........Ninh kiều.................................
Tỉnh, thành phố......Cần Thơ..........................
8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng : 1.BHYT  2.Thu phí
3.Miễn
4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày ....26..tháng..12... năm ..2017......Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Mẹ: Trần Kiều Anh.............................................................................
................................................................................................. Điện thoại số: 0939430818..................................

II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

12. Vào viện: 20 giờ 30

Ngày 26/10/2017

14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế

2.Tự đến  3.Khác

13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu
2.KKB
3.Khoa điều trị
Khoa Nội 19 / 04 /16 Số ngày ĐTr: 11

- Vào viện do bệnh này lần thứ
17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên

15. Vào khoa

- Chuyển đến ..........................................................................

.....8.Giờ..15..phút...26/.10../2017....

2.Tuyến dưới

3.CK

.................................................................................................
16. Chuyển

......Giờ.....phút...../....../...........

Khoa

18. Ra viện: ..... giờ 00 ngày ...../..../........

......Giờ.....phút...../....../...........

1. Ra viện

2. Xin về

3. Bỏ về

4.Đưa về

SXH
19. Tổng số ngày
điều trị..........11 ngày

......Giờ.....phút...../....../...........

III. CHẨN ĐOÁN



MÃ

MÃ

20. Nơi chuyển đến: ...........................................................................

23. Ra viện:

........................................................................................

+ Bệnh chính: viêm phổi

21. KKB, Cấp cứu
+ Bệnh kèm theo ................................................................
22. Khi vào khoa điều trị: Viêm phổi, mệt, ăn uống kém

...........................................................................
+ Tai biến:

+ Thủ thuật:

+ Biến chứng:

+ Phẫu thuật:

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
24. Kết quả điều trị

26. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph

1. Khỏi

4. Nặng hơn

2. Đỡ, giảm



5. Tử vong

ngày........ tháng ...... năm ..........

1. Do bệnh

2.Do tai biến điều trị

1. Trong 24 giờ vào viện

2.Sau 24 giờ vào viện

3. Khác

3. Không thay đổi

27. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................

25. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):

........................................................................................................

1. Lành tính

28. Khám nghiệm tử thi:

2.Nghi ngờ

3.Ác tÝnh

29. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ..........................

................................................................................................

Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện

Họ và tên .............................................

Trưởng khoa

Họ và tên .........................................


I. Bệnh án
1. Lý do vào viện: ho khò khè, khó thở
2. Hỏi bệnh:
2.1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v...):
sốt lừ đừ nên nhập viện.
2.2 Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: khỏe
Đặc điểm liên quan bệnh:
TT
Ký Thời gian (tính theo TT
Ký hiệu
Thời gian (tính theo
hiệu

tháng)
tháng)
01 - Dị ứng

04

- Thuốc lá

02 - Ma tuý

05

- Thuốc lào

03 - Rượu bia

06

- Khác

+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất
v.v...).
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3-Khám bệnh:
3.1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di
Mạch ...120.. lần/ph
động v.v...)
Nhiệt độ.. 37,50C
Bé tỉnh, tiếp xúc tốt, cân nặng 6.4kg
Da niêm hồng, tim đều, thở đều, bụng mềm.

Huyết áp ..... mmHg
Nhịp thở........20..... lần/ph
Cân nặng .........6.4. .kg

3.2. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: tim đều, lồng ngực đều theo nhịp thở, không âm thổi bất thường.
Harze (-), T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý
+ Tiêu hoá: Bụng di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, ấn đau thượng vị, gan
lách sờ không chạm
+ Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co khéo cơ hệ hô hấp phổi, phổi ran
ẩm nổ 2 đáy phổi, rung thanh đều 2 bên
+ Thận- Tiết niệu- Sinh dục: Khỏe
+ Thần Kinh: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Cơ- Xương- Khớp: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Tai- Mũi- Họng: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Răng- Hàm- Mặt: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Mắt: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý


3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Xét nghiệm huyết học, hóa sinh máu
3.4. Tóm tắt bệnh án: Nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp ở nhiều nơi và vị trí không
phân loại (J06)
4. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị:
+ Bệnh chính: Theo dõi viêm phổi
+ Bệnh kèm theo (nếu có):
+ Phân biệt:
5. Tiên lượng:
6. Hướng điều trị: Nhiễm trùng đường hô hấp.

Ngày......tháng......năm....
Bác sỹ làm bệnh án

Họ và Tên........................


II. Tóm tắt bệnh án từng ngày theo SOAP

Thông
tin

S

Bệnh
nhân
khai

Khám
bệnh

O

Cận
lâm
sàng

Ngày
26/10/2017

Ngày
28/10/2017

Bé bệnh 2
ngày
Ho khò khè
Thở mệt
Không sốt

Bé ngủ yên
Môi hồng
Bé ọc sữa 01
lần

Bé ngủ yên
Môi hồng

Bé tỉnh
Môi hồng
t: 370c
Mạch quay
rõ 110 l/p
Thở co lõm
ngực 45 l/p
Tim điều
Phổi
rale
ngáy, rít
Bụng mềm

t: 370c
Mạch quay rõ
140 l/ph
Thở co lõm
ngực 40 l/p
Tim điều
Phổi rale ngáy
Bụng mềm

Chi ấm
Mạch quay rõ
Thở co lõm
ngực nhẹ
Tim điều
Phổi rale ấm
Bụng mềm

Ngày
Ngày
29/10/201 30/10/20
7
17
Bé tỉnh
Bé tỉnh
Môi hồng Môi hồng

Chi ấm
Mạch
quay rõ
Thở co

lõm ngực
nhẹ
Tim điều
Phổi rale
ấm
Bụng
mềm

Chi ấm
Mạch
quay rõ
Thở co
lõm ngực
nhẹ
Tim điều
Phổi rale
ấm
Bụng
mềm

Viêm phổi

Viêm phổi

Xét ngiệm
tổng phân
tích tế bào
máu bằng
lazer
X-quang tim

phổi thẳng
CRP định
lượng

Viêm phổi
Chẩn Cơn hen phế
đoán: quản mức độ
trung bình
Đánh

Ngày
27/10/2017

Bệnh tỉnh,

Viêm phổi

Bệnh tỉnh, tiếp

Viêm phổi

Ho khò khè,

Bệnh tỉnh,

Bệnh


A

P

giá
tình
trạng
bệnh
nhân
Mục
tiêu
điều
trị

Kế
hoạch
điều
trị

tiếp xúc tốt,
thở khó, ho
khò khè

xúc tốt, có ọc
bệnh tỉnh,
sữa, ho khò khè tiếp xúc tốt

tiếp xúc
tốt

tỉnh, tiếp
xúc tốt

Điều trị viêm
phổi
Giảm cơn
hen phế quản

Điều trị viêm
phổi
Giảm cơn hen
phế quản

Điều trị viêm
phổi

Điều trị
viêm phổi

Điều trị
viêm
phổi

Taxibiotic 1g
0,6 x 2 (tmc)
(20h30 – 4h)
Vinphason
0,1g
60mg x 2
(tmc)
(20h30 –
4h00)

Taxibiotic 1g
0,6 x 2 (tmc)
(20h30 – 4h)
Vinphason 0,1g
60mg x 2 (tmc)
(20h30 – 4h00)
Ventolin 2,5 mg
Nacl 0,9% 3ml
Khí dung 3 cử
mỗi cữ 20phút
(20g30 – 20h50
– 21h10)
-cháo
- sữa
- chăm sóc cấp
II

Taxibiotic 1g
0,6 x 2 (tmc)
(20h30 – 4h)
Vinphason
0,1g
60mg x 2
(tmc)
(20h30 –
4h00)
Ventolin 2,5
mg
Nacl 0,9%

3ml
Khí dung 3
cử mỗi cữ
20phút
(20g30 –
20h50 –
21h10)
-cháo
- sữa
- chăm sóc
cấp II

Taxibiotic
1g
0,6 x 2
(tmc)
(8h –
20h )
Vinphason
0,1g
60mg x 2
(tmc)
(8h – 20h)
Solmux
broncho
2,5ml x
3(u)
Ventolin
2,5 mg
Nacl 0,9%

3ml
Khí dung
3 cử
-cháo
- sữa
- chăm
sóc cấp III

Taxibioti
c 1g
0,6 x 2
(tmc)
(8h – 20h
)
Vinphaso
n 0,1g
60mg x 2
(tmc)
(8h –
20h)
Solmux
broncho
2,5ml x
3(u)
Ventolin
2,5 mg
Nacl
0,9% 3ml
Khí dung
3 cử

-cháo
- sữa
- chăm
sóc cấp
III

Ventolin 2,5
mg
Nacl 0,9%
3ml
Khí dung 3
cử mỗi cữ
20phút
(20g30 –
20h50 –
21h10)
-cháo
- sữa
- chăm sóc
cấp II


III. Tóm tắt cận lâm sàn:
1.Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu:
Tên
xét nghiệm
Urê
Glucose
Creatinin

Trị số
bình thường
2,5-7,5 mmol/L

BilirubinT.P
BilirubinT.T

3,9- 6,4 mmol/L
Nam: 62- 120 µmol/L
Nữ : 53- 100
µmol/L
Nam:180- 420
µmol/L
Nữ : 150- 360
µmol/L
≤ 17 µmol/L
≤ 4,3 µmol/L

BilirubinG.T
ProteinT.P
Albumin

≤ 12,7 µmol/L
65- 82 g/L
35- 50 g/L

Acid Uric

Globulin
Tỷ lệ A/G

24- 38 g/L
1,3-1,8

Fibrinogen
Cholesterol
Triglycerid

2- 4 g/L
3,9- 5,2 mmol/L
0,46- 1,88 mmol/L

HDL- cho.

≥ 0,9 mmol/L

LDL- cho.
Na+
K+
Cl-

≤ 3,4 mmol/L
135- 145 mmol/L
3,5- 5 mmol/L
98- 106 mmol/L

Calci
Calci ion hoá
Phospho

2,15- 2,6 mmol/L
1,17- 1,29 mmol/L
TE: 1,3- 2,2 mmol/L
NL: 0,9- 1,5 mmol/L

Kết quả

Tên
xét nghiệm
Sắt
Magiê
AST (GOT)

Trị số
bình thường
Nam: 11-27 µmol/L
Nữ : 7-26 µmol/L
0,8- 1,00 mmol/L
≤ 37 U/L- 370 C

ALT (GPT)

≤ 40 U/L- 370 C

Amylase
CK
CK-MB
LDH
GGT

Nam: 24-190U/L- 370
Nữ: 24- 167 U/L- 370
≤ 24 U/L- 370
230- 460 U/L- 370
Nam: 11- 50 U/L- 370
Nữ : 7- 32 U/L- 370
5300- 12900 U/L- 370

Kết
quả

Cholinesterase
Phosphatase
kiềm
Các xét nghiệm khí máu
pH động mạch
7,37- 7,45
pCO2
Nam: 35- 46 mmHg
Nữ : 32- 43 mmHg
pO2
động
71- 104 mmHg
mạch
HCO3 chuẩn
21- 26 mmol/L
Kiềm dư
-2 đến +3 mmol/L
Các xét nghiệm khác
Xác định yếu tố vi lượng (11,5 – 15,3

(mmol/L)
Định lượng lactat (0,5 – 2,22 mmol/L)
CRP định lượng (<5 mg/L)
7.4
Calci ion hóa (1.17 – 1,29 mmol/L)


2. Kết quả xét nghiệm huyết học:
Chỉ số
Kết quả
Số lượng HC: nam (4,0-5,8 4.42
x1012/l)

Kết quả
17,7

Thành phần bạch cầu (%):

nữ (3,9-5,4
x1012/l)
Huyết sắc tố: nam (140-160 g/l)
nữ (125-145 g/l)
Hematocrit nam (0,38-0,50 l/l)
nữ (0,35-0,47 l/l)
MCV
(83-92 fl)
MCH
(27-32 pg)
MCHC
(320-356 g/l)

Chỉ số
Số lượng BC (4-10 x 109/l)

115
0,373
84,6
26,0
308

- Đoạn trung tính
- Đoạn ưa a xít
- Đoạn ưa ba zơ
- Mono
- Lympho
- Tế bào bất thường
Máu lắng: giờ 1

73,5
2,3
0,1
3,2
20,9
(< 15

mm)
giờ 2 (< 20

9

Hồng cầu có nhân (0 x 10 /l)
mm)
Hồng cầu lưới
(0,1-0,5 %)
Số lượng tiểu cầu
(150-400 310

MPV (6,5 – 12 fL)

4,4

PCT (0.10 – 0,28 fL)
PDW (9 – 15%)

0,13
5,7

x109/l)
KSV sốt rét:

IV. Phân tích thuốc
DƯỢC
CHẤT
BIỆT
DƯỢC
CHỈ
ĐỊNH

Cefotaxime
Taxibiotic 1g

Hydrocortison
natri succinat
Vinphason 0,1g

Carbocysteine, Salbutamo
l
Solmux broncho

Ventolin 2,5 mg
Nacl 0,9% 3ml
Khí dung

Các nhiễm
- Hen phế quản Giảm ho, khó thở có nhiều điều trị co thắt
khuẩn nặng:
khó thở kịch
đàm nhầy thường đi kèm phế quản ở bệnh
nhiễm
phát.
trong các rối loạn hô hấp
nhân mắc đồng
khuẩn đường hô - Hen phế quản như viêm phế quản cấp và
thời bệnh tim
hấp,
khó thở liên tục. mãn tính, hen phế quản và
hay cao huyết
Nhiễm khuẩn
- Các dạng co
giãn phế quản.

áp.
huyết, viêm
thắt của bệnh phế
màng não và
quản-phổi tắc
viêm màng
nghẽn mãn tính.
trong tim nhiễm


khuẩn;

TÁC
DỤNG
PHỤ

Phản ứng ngoài
da, sốt, rối loạn
đường tiêu hóa

Mẫn cảm, Dị
ứng chéo với
penicillin và
dẫn xuất, Phụ
nữ có thai, nhất
là 3 tháng đầu

CHỐNG
CHỈ
ĐỊNH

(khi sử dụng
chung với
những thuốc
sau đây, sẽ gây
ảnh hưởng tác
dụng của thuốc)

Tương
tác
thuốc



Cephalos
porin,
colistin.



Azlocilli
n.
Cyclosporin.


Giảm
liều cefotaxim
khi dùng
chung
aziocillin hay

mezolocillin

Cơ xương:
Loãng xương,
teo cơ
Nội tiết: Hội
chứng dạng
Cushing ở một
mức độ nào đó,
chậm lớn ở trẻ
em
Quá mẫn với
theophylline. Trẻ
< 3 tuổi Không
kết hợp với
troleandomycine,
erythromycine.

Rất ít gồm run tay, lo âu,
co cứng cơ, nhức đầu, tim
đập nhanh.

Cần thận trọng khi dùng
cho bệnh nhân mắc bệnh
tim mạch, bệnh não, bệnh
gan và bệnh nhân có tiền
sử lo t đường tiêu hóa.
Nên theo dõi cẩn thận khi
dùng cho trẻ em

mẫn cảm với bất
kỳ thành phần
nào của thuốc

bệnh nhân bị
nhiễm độc do
tuyến giáp

Khi sử dụng đồng thời,
carbocyst ine tăng sự hấp
thu của amoxicilline
sodium. Nếu trước đó điều
Không nên dùng
trị bằng cimetidine sẽ làm
các chế phẩm
giảm thải trừ carbocyst ine
Ventolin đường
sulfoxid trong nước tiểu.
uống cùng với
Khi sử dụng đồng thời với
các thuốc chẹn
thuốc lợi tiểu có thể gia
bêta như
tăng sự hạ kali máu nếu
propranolol.
dùng liều lớn salbutamol.
Các tác dụng của thuốc bị
ức chế bởi các thuốc chẹn
bêta.

Người lớn và
trẻ > 12 tuổi: 12 g mỗi ngày
chia 2 lần.
LIỀU
DÙNG

Sơ sinh và trẻ <
12 tuổi: 50-100
mg/kg/ngày
chia đều từng
liều cách nhau
6-12 giờ

- Người lớn 10
mg/kg/ngày,
dùng 1 lần trước
khi đi ngủ hoặc
Người lớn: Mỗi lần uống
dùng 2 lần sáng,
1 đến 2 muỗng café hỗn
tối.
dịch hoặc 1 đến 2 viên,
- Trẻ > 3 tuổi 10
ngày 3 hay 4 lần.
- 16 mg/kg/ngày, Trẻ em: Từ 7 đến 12 tuổi:
trung bình 13
Mỗi lần uống 1/2 đến 1
mg/kg/ngày, chia
muỗng café hỗn dịch,

thành 2 lần, sáng ngày 3 hay 4 lần. Từ 2 đến
& tối.
6 tuổi: Theo sự hướng dẫn
- Liều nên tăng
của Bác sĩ.
dần từng nấc từ
50 - 100 mg, tối
đa 20
mg/kg/ngày.

Người lớn: 200
hay 400 mg
3, 4 lần/ngày
Trẻ em: 200 mg
3, 4 lần/ngày

V. Nhận xét bệnh án:
Bệnh nhân viêm phổi kèm hen phế quản khó thở, bác sĩ điều trị hen phế quản bằng
Vinphason 0,1g cùng Solmux broncho và Ventolin 2,5 mg Nacl 0,9% 3 ml giúp giảm ho,
điều trị co thắt phế quản. Kết hợp với Taxibiotic 1g là một kháng sinh dùng điều trị bệnh
viêm nhiễm thích hợp cho bệnh nhân viêm phổi song song việc sử dụng liều hợp lý cho
trẻ em.


B. TỔNG QUAN VỀ BỆNH:
Đặc điểm giải phẫu sinh lý và bịnh lý bộ máy hô hấp trẻ em:
Từ tuần thứ tư của phôi, bộ máy hô hấp đã bắt đầu hình thành. Đến ngày sinh, phổi
mới bắt đầu hoạt động.
Cấu trúc và chức năng của hệ thống phế quản, phế nang tiếp tục phát triển cho tới
tuổi trưởng thành. Vì thế, bịnh hô hấp ở trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau đều khác nhau và

rất khác biệt so với người lớn.
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao ; Mao mạch lớp
dưới niêm mạc nhiều nên khi viêm dễ phù nề,nhiều xuất tiết dẫn đến tắc hẹp .
Đường hô hấp ngắn nên khi viêm dễ lan toả rộng và lan xa nhanh vì thế bệnh diễn
tiến nhanh và nặng
Do phế nang ít về số lượng nên khi thở, hầu hết phế nang đều hoạt động. Trong
khi đó,do nhu cầu oxygen/kg của trẻ em cao hơn người lớn nên bình thường nhịp thở của
trẻ em đã cao hơn người lớn, và khi bị viêm phế nang, để bù trừ, cơ thể trẻ phải tăng nhịp
thở nhiều hơn nữa, có thể lên đến 80-100 lần/phút nhưng không thể kéo dài mãi, cuối
cùng trẻ bị kiệt sức ,suy hô hấp và ngưng thở,nhất là trẻ dưới 1 tuổi.
Các cơ hô hấp yếu,xương sườn mềm và sắp xếp nằm ngang nên sự giãn thể tích
lồng ngực ra phía trước và phía trên không đáng kể, trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành.
Trung tâm điều hoà hô hấp còn non kém nên trẻ sơ sinh có cơn ngưng thở tự nhiên
và trẻ dưới 6 tuổi dễ bị ức chế bởi một số thuốc như thuốc an thần,thuốc ngủ ,thuốc
ho,thuốc gây mê,á phiện…
Ở trẻ nhũ nhi, dù chức năng phổi khá hơn nhưng vẫn dễ dàng viêm phổi lan toả,
suy hô hấp kiệt sức và ngưng thở.
Ở trẻ lớn hơn, bộ máy hô hấp phát triển nhanh, đường kính tiểu phế quản tăng
nhanh (0.05mm sơ sơ sinh lên thành 0.2mm ở người lớn), phế quản trẻ sơ sinh phân chia
16 thế hệ nay đã có 30-32 thế hệ làm cho số phế nang tăng nhiều (từ 24 triệu lúc sơ sinh
lên 300 triệu lúc 8 tuổi,600 triệu ở người lớn) và trao đổi khí của phế nang cũng tăng
nhanh.
Ở trẻ lớn trên 5 tuổi, khả năng bị nhiễm trùng phổi giảm nhiều, nếu có thì sự lan
toả không cao hoặc khu trú ở phân thuỳ hoặc ở thuỳ phổi. Các biến chứng ngưng thở, suy
hô hấp cũng ít gặp. Tỉ lệ nhập viện do suy hô hấp ở lứa tuổi này trở đi cũng giảm hẳn.
II.
Định nghĩa và phân loại:
1. Định nghĩa:
Theo Tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4 thể lâm
sàng: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi thuỳ, Viêm phế quản và Áp xe phổi.

2. Phân loại:
Phân loại theo độ nặng:
Viêm phổi: 4 thể lâm sàng trên và không kèm theo bất kì một trong 4 dầu hiệu nguy hiểm
toàn thân (*) hay một trong 2 dấu hiệu nặng hô hấp (rút lõm lồng ngực, tiếng thở rít lúc
hít vào).
I.

-


-

-

-

Viêm phổi nặng: 4 thể lâm sàng trên và có kèm ít nhất một trong số 6 dấu hiệu nặng nói
trên.Viêm phổi nặng thường có suy hô hấp độ II, III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội
chứng nhiễm độc.
Phân loại theo giải phẫu:
Viêm phế quản phổi: theo các thống kê các bệnh viện trẻ em của nước ta, đây là thể lâm
sàng phổ biến nhất của viêm phổi, hay gặp nhất ở trẻ dưới 3 tuổi (trên 80%), trong đó
dưới 12 tháng đã là 65%.
Viêm phổi thuỳ hoặc tiểu thuỳ: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi.
Viêm phổi kẽ: mọi tuổi.
Viêm phế quản đơn thuần: ít gặp ở trẻ nhỏ.
III.
Dịch tễ học:
Theo Tổ chức y tế thế giới, hằng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong,
trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi – 35%, kế đến là tiêu chảy 22%. Ở nước ta,

theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do
mọi nguyên nhân.
Vì lây truyền bằng đường hô hấp nên tác nhân gây viêm phổi phát tán từ người
sang này người khác rất nhanh ,dễ biến thành dịch hoặc đại dịch.
IV.
Điều kiện thuận lợi:
- Tuổi: càng nhỏ càng dễ bịnh và bệnh càng nặng.
- Thời tiết: thời tiết lạnh, giao mùa.
- Cơ địa: đẻ non, đẻ yếu, suy dinh dưỡng.
- Dị tật (chẻ vòm hầu, tim bẩm sinh, hội chứng Down…)
- Điều kiện vệ sinh, điều kiện môi trường xấu (khói, khói thuốc lá, bụi, khí
độc, nhà ở tối tăm chật hẹp…)
- Điều kiện lây nhiễm (nhà trẻ, trường học, gia đình…)
V.

-

-

Nguyên nhân:

Do virus:
Đây là nguyên nhân chính gây viêm phổi trẻ em (80-85%), lây bằng các hạt chất tiết
từ đường hô hấp của người bệnh hoặc lây do tiếp xúc trực tiếp (hôn hít). Đứng hàng đầu
là virus đường hô hấp như virus hô hấp hợp bào (RSV), á cúm, cúm…với đặc điểm lây
lan nhanh theo đường hô hấp có thể thành dịch,xảy ra theo mùa.
Do vi trùng:
Sơ sinh:
Streptococci nhóm B
Chlamydia

Trực khuẩn đường ruột
Từ 1 tới 6 tuổi:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae nhóm B:( giảm nhờ vaccine)
Staphylococcus
Streptococcus nhóm A
Ho gà


Lao
Trên 6 tuổi:
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Clanmydia pneumoniae
Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch:
Klebsiella
Pseudomonas
E. coli
Candida albicans
Pneumocystic carinii
Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự thường gặp là: S.
pneumoniae, Hemophilus influenzae, S. aureus.
-Do hít sặc :thức ăn,chất ói,hóa chất, dầu hôi ...
VI.
Lâm sàng:
1. Giai đoạn khởi phát:
- Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp: sổ mũi, nghẹt mũi, ho khan, sốt, đau
mình, bỏ chơi, giảm bú, mệt mỏi, quấy khóc.
- Trẻ có thể rối loạn tiêu hoá như: ọc sữa, ói, chướng bụng tiêu chảy.
- Tại phổi có thể chưa phát hiện triệu chứng.

2. Giai đoạn toàn phát:
Triệu chứng hô hấp: có giá trị chẩn đoán nhưng nhiều khi không rõ ràng ở trẻ nhỏ :
- Ho: ban đầu ho khan, sau có đàm, trẻ nhỏ hoặc trẻ yếu có khi không ho hoặc
ho ít.
- Dấu hiệu thở nhanh: dưới 2 tháng thở ≥ 60 lần/phút, từ 2 tháng đến 1 tuổi ≥
50 lần/phút, từ 1 tuổi đến 5 tuổi ≥ 40 lần/phút. Đây là phản ứng bù trừ ,cơ
thể tăng nhịp thở và không thể tăng mãi ; Nếu không điều trị kip thời và
đúng mức , bệnh không cải thiện,trẻ sẽ suy hô hấp ,kiệt sức , nhịp thở chậm
lại và ngưng thở.
- Dấu hiệu khác : tím tái da niêm, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, rút
lõm hõm trên ức. phập phồng cánh mũi, thở rên…
- Gõ đục khi có tràn dịch hoặc đông đặc.
- Nghe: phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, phế âm giảm, ran ẩm nhỏ hạt,
ran nổ của viêm phế nang, ran rít, ran ngáy…
3. Triệu chứng khác đi kèm:
Viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai giữa, viêm Amidan, viêm thanh thiệt, viêm
màng ngoài tim…
Viêm phổi trẻ em , không nhất thiết chờ kết quả cận lâm sàng, nếu được chẩn đoán
và điều trị sớm thì diễn tiến thường tốt và khỏi bịnh sau 7-10 ngày. Nếu trẻ đến muộn
hoặc điều trị không đúng mức, nhất là trẻ dưới 12 tháng, thì tử vong rất cao.
Cận lâm sàng:
X-quang phổi:

VII.
1.


Một mình X-quang phổi không thể xác định chẩn đoán hoặc xác định tác nhân
bệnh được; X-quang thường không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là trẻ
nhũ nhi và trẻ nhỏ.Hình ảnh tổn thương trên X-quang vẫn còn tồn tại vài tuần sau

khi mất hêt các triệu chứng lâm sàng. Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề
nhưng trên x-quang không phản ảnh tương xứng.
- S. pneumoniae: hình ảnh mờ đồng nhất phân thuỳ hoặc thuỳ phổi,hoăc hình
các khối tròn trên phim.
- S. aureus: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên, nhiều áp xe nhỏ.
- Virus, M. pneumoniae: hình ảnh tổn thương mô kẽ.
2.
Công thức máu:
- Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý viêm phổi do
vi trùng.
3. CRP tăng trên 20mg/l trong viêm phổi cấp do vi trùng.
4. Xét nghiệm đàm (soi, cấy): ở trẻ lớn ho khạc được, ở trẻ nhỏ thì hút dịch phế
quản hoặc dịch dạ dày,xét nghiệm này rất dễ bị ngoại nhiễm
5. Cấy máu: đặc hiệu xác định được tác nhân gây bệnh nhưng không phải lúc nào
cũng dương tính.
6. Xác định kháng nguyên vi khuẩn bằng điện di miễn dịch đối lưu hoặc ngưng kết
hạt latex.
7. Các xét nghiệm khác:
- CT-scan: xác định các bất thường, các tổn thương trong phổi.
- Nội soi phế quản.
- Sinh thiết, chọc hút qua da: hay gây biến chứng xuất huyết, tràn máu màng phổi,
tràn khí màng phổi nên ít dùng.
VIII. Chẩn đoán :
- Trẻ dưới 2 tháng :
Chỉ cần thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực sâu , hoặc nếu trẻ có một
trong các dấu hiệu sau : thở rên, cánh mũi phập phồng, bỏ bú, nôn tất cả mọi
thứ, co giật, ngủ li bì khó đánh thức, sốt , hạ thân nhiệt …,là trẻ có khả năng
nhiễm khuẩn nặng, trong đó có viêm phổi nặng.
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi:
.Trẻ ho hoặc khó thở nhưng không có dấu hiệu nguy hiem toàn thân ,

cũng không có dấu hiệu nặng hô hấp mà có nhịp thở nhanh là trẻ bị viêm phổi;
còn không có dấu hiệu thở nhanh là trẻ không viêm phổi.
.Trẻ ho hoặc khó thở mà có thêm bất kì một trong 6 dấu hiệu nặng nói
trên : trẻ viêm phổi nặng hoặc bịnh rất nặng, cần được điều trị nội trú tại bệnh
viện
- Chẩn đoán viêm phổi cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (mục VI) và
cận lâm sàng (thường dùng là công thức máu, X-quang phổi ).
-

Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi : Không đươc chủ quan xác định tác
nhân gây bệnh nếu chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng hoặc X-quang .


-

IX.

Đa số trẻ em viêm phổi không xác định được tác nhân gây bệnh, vì vậy
trong thực tế không cần chờ kết quả cận lâm sàng mới bắt đầu điều trị mà
kết quả điều trị vẫn tốt.

Chẩn đoán phân biệt:
-

Lao phổi: trẻ có ho kéo dài trên 3 tuần, có tiếp xúc nguồn lây, IDR ≥ 10mm,
VS tăng, BK đàm hoặc dịch dạ dày dương tính.
Dị vật đường thở: trẻ có hội chứng xâm nhập, dị vật gây viêm phổi kéo dài
hoặc lặp đi lặp lại.
Suy tim.
Toan máu: trẻ thở nhanh không tương xứng với tổn thương của phổi trên Xquang.

X.
Điều trị:
1. Điều trị viêm phổi:

Nếu trẻ chưa được điều trị kháng sinh thì kháng sinh ban đầu được chọn là 1 trong 2
loại:
- Amoxicillin 50mg/kg/ngày, chia làm 3-4 lần uống, dùng trong 5 ngày, hoặc
- Trimethroprim-Sulfamethoxazol 48 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần uống, dùng
trong 5 ngày.
- Dặn khám lại ngay bất cứ lúc nào khi trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
hoặc thở nhanh hơn mệt hơn hoặc bệnh nặng hơn.
- Dặn khám lại sau 2 ngày.
Sau hai ngày :
Nếu tình trạng không thay đổi, dùng loại kháng sinh thứ 2, dặn 2 ngày tái khám hoặc
chuyển viện.
Nếu tình trạng trẻ tốt hơn thì tiếp tục điều trị đủ 5 ngày.
Nếu chuyển thành viêm phổi nặng thì điều trị như viêm phổi nặng.
2. Điều trị viêm phổi nặng :
Ở tuyến cơ sở:
Cho 1 liều kháng sinh thích hợp, chích hoặc uống nếu còn uống được và
chuyển gấp.
-

Ở cơ sở điều trị nội trú:
Theo 4 nguyên tắc điều trị viêm phổi nặng:
• Hỗ trợ hô hấp.
• Kháng sinh.
• Điều trị hỗ trợ khác
• Điều trị biến chứng.

-


Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy khi trẻ tím tái hoặc SaO 2 < 90% hoặc thở nhanh trên 70 lần/ phút
hoặc rút lõm lồng ngực nặng.
Thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi) khi thất bại với thở oxy
.
Kháng sinh:
Đối với phế cầu, thuốc được lựa chọn là Penicillin G 100.000 đơn vị/kg/ngày, nếu
kháng Penicillin, thay bằng Ceftriaxon 75mg/kg/ngày hoặc Cefotaxim
150mg/kg/ngày hoặc Vancomycin 40mg/kg/ngày nếu phế cầu kháng Cefalosporin.
Đối với H. influenzae: dùng Cefotaxim 150mg/kg/ngày hoặc Ceftriaxon 75
mg/kg/ngày hoặc Ampicillin 100mg/kg/ngày nếu còn nhạy cảm (TM 7 ngày sau đó
uống đủ 14 ngày).
Đối với tụ cầu: dùng Methicillin hoặc Nafcilin 200 mg/kg/ngày TM hoặc
Cefazolin hoặc Clindamycin hoặc Vancomycin nếu kháng Methicilin; điều trị trong
4 tuần.
Trên thực tế không dễ dàng xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay
virút,cho dù đa số trường hợp (80-85%) viêm phổi ở trẻ em là virút,nhưng vì tỉ lệ trẻ
bị bội nhiễm rất cao nên kháng sinh là thuốc đươc sử dụng rộng rãi trong điều trị
viêm phổi và viêm phổi nặng.
Điều trị hỗ trợ khác:
Dinh dưỡng, hạ sốt, dãn phế quản, giảm ho, xoay trở, vật lí điều trị…
Điều trị biến chứng:
Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…
Phòng bệnh:
- Chăm sóc sức khoẻ sản phụ, hạn chế các trường hợp sinh non, thiếu cân.
- Bảo đảm vệ sinh vô trùng khi sinh và chăm sóc sơ sinh.
- Trẻ được bú mẹ sớm, ăn dặm, tránh suy dinh dưỡng.
- Tiêm chủng đầy đủ, trẻ được sống ở môi trường trong lành, không bụi khói

độc hại, nhang trù muỗi, thuốc lá, tránh khí độc, ô nhiễm,nơi ở tối tăm chật
chội ẩm thấp…
- Tránh tối đa nguồn lây
- Chủng ngừa (cúm, á cúm, thuỷ đậu, HiB, phế cầu…).
XII. Kết luận:
Viêm phổi trẻ em là bệnh rất thường gặp,là bệnh chữa được nếu đến sớm và chẩn
đoán điều trị đúng; Trái lại,dễ dẫn tới tử vong nếu trẻ đến muộn hoặc không được điều
trị đúng mức.
XI.

CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


I. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY
1. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
Ngày: 26/10/2017
(Ngày thứ nhất)
Họ và tên bệnh nhân: Võ Thị Diễm My

Tuổi: 13th

Nữ

Chẩn đoán bệnh: Viêm phổi tác nhân không đặc hiệu, hen phế quản mức độ trung bình
Ngày nhập viện: 26/10/2017
Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân
Trả lời
TT

Tiêu chí

1

Có đúng về hình thức
của qui chế kê đơn (đối
với đơn thuốc), theo
TT23/2011 (BYT)(đối
với bệnh án)

Có/
không

Không

2

Có kê thực phẩm chức
năng trong đơn thuốc
không?

Không

3

Trong đơn có kê 2 thuốc
cùng hoạt chất, cùng
nhóm tác dụng không?

Không

4

Minh chứng

-Theo điều 3, khoảng 1: khi khám bệnh thầy
thuốc phải liệt kê các thuốc người bệnh đã
dùng trước khi nhập viện trong vòng 24h vào
hồ sơ bệnh án (trong bệnh án BS không liệt
kê thuốc BN đã dùng trong vòng 24h).
- Chưa ghi thời điểm dùng thuốc của Orieso
40 mg, Elthon 50 mg (Theo điều 3, khoảng
3- cách ghi chỉ định thuốc)

Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đoán hay không?
a. Có vấn đề BN được
chẩn đoán nhưng BN
chưa có thuốc trong
đơn/bệnh án không?

Có

BN được chuẩn đoán cao huyết áp, đái tháo
đường nhưng chưa có thuốc trong đơn.

b. Có thuốc trong đơn/
bệnh án mà không

Có

Có thuốc Orieso 40, Elthon 50 mg nhưng

chưa thấy ghi chuẩn đoán trong bệnh án.


không có chẩn đoán (dư
thuốc) không theo các
hướng dẫn điều trị
không?
c. Chỉ định thuốc trong
đơn/bệnh án không phù
hợp Tờ hướng dẫn sử
dụng và DTQG VN,
medscape.com,…

Không

5

Thuốc
trong
đơn
KHÔNG phù hợp với
tình trạng bệnh lý và cơ
địa người bệnh

Không

6

- Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh

(TT 23/2011 BYT), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú (đối với đơn thuốc)
6a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và
ĐÚNG theo quy chế kê
đơn hoặc hướng dẫn
sử dụng thuốc trong
BV hay không?

Không

- Theo điều 3, khoảng 1: khi khám bệnh thầy
thuốc phải liệt kê các thuốc người bệnh đã
dùng trước khi nhập viện trong vòng 24h vào
hồ sơ bệnh án.
- Chưa ghi thời điểm dùng thuốc của Orieso
40 mg, Elthon 50 mg (Theo điều 3, khoảng
3- cách ghi chỉ định thuốc).

6b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và
ĐÚNG về cách dùng:
Liều dùng 1 lần
1. Liều dùng 24h Số lần
dùng trong ngày,
2. Thời điểm dùng
thuốc (so với bữa ăn,
ngày, đêm, so với thuốc
khác)
3. Lưu ý đặc biệt khi sử
dụng thuốc

Không

- Orieso không ghi thời điểm dùng thuốc và
thời điểm dùng thuốc chưa hợp lý. Nên dùng
trước bữa ăn sáng 1 giờ (theo tờ hướng dẫn
sử dụng).
- Elthon 50 mg nên uống trước bữa ăn (theo
tờ hướng dẫn sử dụng).


7

6c. Có KHÔNG đánh
số thứ tự ngày dùng các
nhóm thuốc đặc biệt:
phóng xạ, Gây nghiện,
HTT, Kháng sinh,
corticoid, điều trị lao
hay không? (chỉ áp
dụng cho Bệnh án)
Có tương tác thuốc
trong đơn** hay không?

Không

Những yếu tố làm
bệnh nhân kém tuân
thủ:
- tác dụng phụ
- Nhiều thời điểm
dùng thuốc?

- Giá tiền

Không

8

Không

Kết quả xét tương tác thuốc:
Các tương tác thuốc trong đơn theo Sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
(BYT Việt Nam)

ST
T
1

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục

Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM

ST
T
1

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục

Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM

ST
T
1

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục

TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN


Phát hiện vấn đề trong

Đề xuất can thiệp

□ Hỏi

□ Thời điểm

□Thời

Can thiệp được đề xuất với:

tiền sử

người bệnh

điểm

□Bác sỹ điều trị

nhập viện

người bệnh

□Y tá

xuất viện

Yêu cầu can thiệp được:

□ Đơn

□ Trong quá

thuốc

trình theo dõi
người bệnh

□Bác sỹ đi học/nội trú

□Người bệnh

□Trao đổi trực tiếp

□Khác:...

□Văn bản

□Khác:...

LÝ DO CAN THIỆP
□1. Chỉ định không phù hợp□/ kê đơn
thuốc trùng lặp trong đơn□/ thời gian dùng
thuốc quá dài□
□2. Bệnh không được chỉ định thuốc□/
thời gian dùng thuốc quá ngắn □
□3. Thuốc đắt tiền và có thể thay thế bằng
thuốc khác
□4. Thuốc không phải lựa chọn ưu tiên
□5. Đường dùng□/ Dạng bào chế không
thích hợp□
□6. Chống chỉ định tuyệt đối□/ tương đối□
□7. Liều dùng 1 lần hoặc liều hàng ngày
quá thấp□/ quá cao□

□8. Kỹ thuật đưa thuốc/thao thác không
hợp lý
□9. Thời điểm dùng thuốc không hợp lý
□10. Tác dụng không mong muốn
□11. Tương tác thuốc
□12. Theo dõi điều trị chưa hợp lý
□13. Tuân thủ điều trị kém
□14. Trả lời các câu hỏi của cán bộ y tế liên
quan đến sử dụng thuốc
□15. Các vấn đề dược chính

CAN THIỆP
□a. Ngừng dùng thuốc □/ Giảm dần liều □
□b. Đề nghị thêm thuốc mới□/ dùng lại
một thuốc□
□c. Thay thuốc/đổi thuốc
□d. Thay đổi đường dùng thuốc□/ dạng
bào chế□
□e. Thay đổi liều□/ số lần dùng thuốc□
□f. Thay đổi kỹ thuật đưa thuốc□/ thời
điểm dùng thuốc□
□g. Tư vấn để tối ưu quá trình theo dõi
người bệnh
□/ Đề nghị hội chẩn chuyên khoa
□h. Tư vấn, hướng dẫn cho người bệnh
□i. Trả lời câu hỏi liên quan của cán bộ
y tế liên quan đến sử dụng thuốc
□j. Kiểm tra lại bệnh án□/ chuẩn bị tư
vấn về dược khi xuất viện□
□k. Khác:...

□16. Khác:...
CHẤP NHẬN CAN THIỆP CỦA CÁN BỘ Y TẾ
□Đồng ý
□Không đồng ý
□Đồng ý một phần và/hoặc chưa thực hiện
theo ý kiến can thiệp
□Không áp dụng trong trường hợp này

Mô tả:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

Dược sĩ lâm sàng

2. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
Ngày: 26-30/10/2017
(Ngày thứ hai, ba,
tư, năm)
Họ và tên bệnh nhân: Võ Thị Diễm My

Tuổi: 13th

Nữ

Chẩn đoán bệnh: Viêm phổi tác nhân không đặc hiệu, hen phế quản mức độ trung bình
Ngày nhập viện: 26/10/2017

Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân
Trả lời
TT

Tiêu chí

1

Có đúng về hình thức
của qui chế kê đơn (đối
với đơn thuốc), theo
TT23/2011 (BYT)(đối
với bệnh án)

2

Có kê thực phẩm chức
năng trong đơn thuốc

Có/
không

Không

Không

Minh chứng

-Theo điều 3, khoảng 1: khi khám bệnh thầy
thuốc phải liệt kê các thuốc người bệnh đã

dùng trước khi nhập viện trong vòng 24h vào
hồ sơ bệnh án (trong bệnh án BS không liệt
kê thuốc BN đã dùng trong vòng 24h).
- Chưa ghi thời điểm dùng thuốc của Orieso
40 mg, Elthon 50 mg (Theo điều 3, khoảng
3- cách ghi chỉ định thuốc)


không?
3

4

Trong đơn có kê 2 thuốc
cùng hoạt chất, cùng
nhóm tác dụng không?

Không

Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đoán hay không?
a. Có vấn đề BN được
chẩn đoán nhưng BN
chưa có thuốc trong
đơn/bệnh án không?

Có

BN được chuẩn đoán cao huyết áp, đái tháo
đường nhưng chưa có thuốc trong đơn.

b. Có thuốc trong đơn/
bệnh án mà không
không có chẩn đoán (dư
thuốc) không theo các
hướng dẫn điều trị
không?

Có

Có thuốc Orieso 40, Elthon 50 mg nhưng
chưa thấy ghi chuẩn đoán trong bệnh án.

c. Chỉ định thuốc trong
đơn/bệnh án không phù
hợp Tờ hướng dẫn sử
dụng và DTQG VN,
medscape.com,…

Không

5

Thuốc
trong
đơn
KHÔNG phù hợp với
tình trạng bệnh lý và cơ
địa người bệnh

Không

6

- Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh

(TT 23/2011 BYT), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú (đối với đơn thuốc)
6a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và
ĐÚNG theo quy chế kê
đơn hoặc hướng dẫn
sử dụng thuốc trong
BV hay không?

Không

- Theo điều 3, khoảng 1: khi khám bệnh thầy
thuốc phải liệt kê các thuốc người bệnh đã
dùng trước khi nhập viện trong vòng 24h vào
hồ sơ bệnh án.
- Chưa ghi thời điểm dùng thuốc của Orieso
40 mg, Elthon 50 mg (Theo điều 3, khoảng


3- cách ghi chỉ định thuốc).
6b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và
ĐÚNG về cách dùng:
Liều dùng 1 lần

Không

1. Liều dùng 24h Số lần

dùng trong ngày,

- Elthon 50 mg nên uống trước bữa ăn (theo
tờ hướng dẫn sử dụng).

2. Thời điểm dùng
thuốc (so với bữa ăn,
ngày, đêm, so với thuốc
khác)

7
8

3. Lưu ý đặc biệt khi sử
dụng thuốc
6c. Có KHÔNG đánh
số thứ tự ngày dùng các
nhóm thuốc đặc biệt:
phóng xạ, Gây nghiện,
HTT, Kháng sinh,
corticoid, điều trị lao
hay không? (chỉ áp
dụng cho Bệnh án)
Có tương tác thuốc
trong đơn** hay không?
Những yếu tố làm
bệnh nhân kém tuân
thủ:
- tác dụng phụ
- Nhiều thời điểm

dùng thuốc?
- Giá tiền

- Orieso không ghi thời điểm dùng thuốc và
thời điểm dùng thuốc chưa hợp lý. Nên dùng
trước bữa ăn sáng 1 giờ (theo tờ hướng dẫn
sử dụng).

Không

Không
Không

Kết quả xét tương tác thuốc:
Các tương tác thuốc trong đơn theo Sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
(BYT Việt Nam)

ST
T

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục


1

Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM

ST
T
1

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục

Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM

ST
T
1

Cặp tương tác

Mức độ

Hậu quả

Hạn chế, khắc phục

TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN
Phát hiện vấn đề trong

Đề xuất can thiệp

□ Hỏi

□ Thời điểm

□Thời

Can thiệp được đề xuất với:

tiền sử

người bệnh

điểm

□Bác sỹ điều trị

nhập viện

người bệnh

□Y tá

xuất viện

Yêu cầu can thiệp được:

□ Đơn

□ Trong quá

thuốc

trình theo dõi
người bệnh

□Bác sỹ đi học/nội trú

□Người bệnh

□Trao đổi trực tiếp

□Khác:...

□Văn bản

□Khác:...

LÝ DO CAN THIỆP
□1. Chỉ định không phù hợp□/ kê đơn
thuốc trùng lặp trong đơn□/ thời gian dùng
thuốc quá dài□
□2. Bệnh không được chỉ định thuốc□/
thời gian dùng thuốc quá ngắn □
□3. Thuốc đắt tiền và có thể thay thế bằng
thuốc khác
□4. Thuốc không phải lựa chọn ưu tiên
□5. Đường dùng□/ Dạng bào chế không

CAN THIỆP
□a. Ngừng dùng thuốc □/ Giảm dần liều □
□b. Đề nghị thêm thuốc mới□/ dùng lại
một thuốc□
□c. Thay thuốc/đổi thuốc
□d. Thay đổi đường dùng thuốc□/ dạng
bào chế□
□e. Thay đổi liều□/ số lần dùng thuốc□
□f. Thay đổi kỹ thuật đưa thuốc□/ thời
điểm dùng thuốc□