Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THÙY DƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THÙY DƯƠNG
Mã sinh viên: 1301069

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS Nguyễn Thành Hải
2. ThS.BS Nguyễn Văn Tiến
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Hữu Nghị

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến:
• PGS.TS Nguyễn Thành Hải, Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng.
• ThS.BS Nguyễn Văn Tiến, Bác sĩ khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện
Hữu Nghị.
Là những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn cho em
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: các bác sĩ, cán bộ khoa Dược,
khoa Gây mê hồi sức, khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị, Ban Giám hiệu, phòng
Đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội cùng với các thầy cô trong bộ môn Dược lâm
sàng. Những người đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá trình
thực hiện đề tài.
Cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, người
thân, những người luôn giúp đỡ, động viên, quan tâm đến em trong cuộc sống cũng như
trong học tập.
Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2018
Sinh viên
Lương Thùy Dương


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ ......................................................3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................3

1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................6
1.1.4. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ qua các nghiên cứu....................................10
1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA ............11
1.2.1. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa ..........................................11
1.2.2. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật ........................15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................18
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ...................................................................................18
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................18
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................19
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại
tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị .....................................................................19
2.3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị ................................ 20
2.4. MỘT SỐ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU .....................................................21
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ......................................................................22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 23


3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ .....................................23
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa
Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị trong nghiên cứu .............................. 23
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân ................................ 24
3.1.3. Nhóm phẫu thuật ..........................................................................................25
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nghiên cứu ..25
3.1.5. Đặc điểm về tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ...........................................28

3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN
CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ .........................................................................................................30
3.2.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo thời điểm trước, trong và sau ngày phẫu thuật,
thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật ..............................................30
3.2.2. Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời gian rạch da theo “kiểu dự phòng”
.....................................................................................................................30
3.2.3. Phân nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng......................................31
3.2.4. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước ngày phẫu thuật ...................................33
3.2.5. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh “kiểu dự phòng” được sử dụng .....................33
3.2.6. Đường dùng kháng sinh “kiểu dự phòng” trước khi rạch da .......................34
3.2.7. Liều dùng của kháng sinh trước khi rạch da và 24 giờ sau khi đóng vết mổ
.....................................................................................................................35
3.2.8. Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ......................36
3.2.9. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sau ngày phẫu thuật (sau phẫu thuật trên 24 giờ)
.....................................................................................................................37
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 39
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ .....................................39


4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN CÁC BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
.......................................................................................................................................44
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ..................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC I
PHỤ LỤC II
PHỤ LỤC III
PHỤ LỤC IV

PHỤ LỤC V
PHỤ LỤC VI
PHỤ LỤC VII
PHỤ LỤC VIII
PHỤ LỤC IX


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kì
(American Society of Anesthesiologists)

ASHP

Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kì
(The American Society of Health-System Pharmacists)

BV

Bệnh viện

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì
(Centers for Disease Control and Prevention)

ESBL

Men β-lactamase phổ rộng

FQ

Fluoroquinolon

KS

Kháng sinh

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin

MSSA

Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin

NA

Không có thông tin

NHSN

Hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì
(National Healthcare Safety Network)

NICE

Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh
(National Institute for Health and Care Excellence)

NK

Nhiễm khuẩn

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS

Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ
(National Nosocomial Infections Surveillance System)

PT

Phẫu thuật

SIGN

Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland

(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

TMC/TM

Tĩnh mạch chậm/tĩnh mạch

VM

Vết mổ

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)



DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các tác nhân có thể gây NKVM theo loại phẫu thuật ....................................3
Bảng 1.2. Các tác nhân chính trong NKVM theo số liệu cập nhật định kì của Hệ thống
An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì (NHSN) ..........................................................................5
Bảng 1.3. Thời gian chuẩn của một số phẫu thuật ..........................................................9
Bảng 1.4. Liều dùng khuyến cáo của một số KS sử dụng trong dự phòng. ..................13
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nghiên cứu ....................................23
Bảng 3.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân ................................ 24
Bảng 3.3. Nhóm phẫu thuật ...........................................................................................25
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh nhân về nhiệt độ, chỉ số bạch cầu, CRP trước mổ ...............26
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh nhân về thân nhiệt, chỉ số bạch cầu, CRP sau mổ ...............26
Bảng 3.6. Đặc điểm tình trạng vết mổ của bệnh nhân...................................................27

Bảng 3.7. Tỷ lệ NKVM theo loại phẫu thuật ................................................................ 27
Bảng 3.8. Đặc điểm về vi sinh gây nhiễm khuẩn vết mổ ..............................................28
Bảng 3.9. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được ........................29
Bảng 3.10. Thời điểm sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh sau PT .......30
Bảng 3.11. Thời điểm sử dụng kháng sinh “kiểu dự phòng” ........................................31
Bảng 3.12. Phân nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng ....................................31
Bảng 3.13. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước ngày phẫu thuật ..................................33
Bảng 3.14. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh “kiểu dự phòng” ..........................................34
Bảng 3.15. Đường dùng kháng sinh “kiểu dự phòng” ..................................................34
Bảng 3.16. Liều dùng kháng sinh trước khi rạch da và 24 giờ sau khi đóng vết mổ ....35
Bảng 3.17. Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ ....................36
Bảng 3.18. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng sau ngày phẫu thuật .......................37
Bảng 3.19. Thay đổi phác đồ kháng sinh sau ngày phẫu thuật .....................................38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là biến chứng hậu phẫu phổ biến và là một gánh
nặng lớn với người bệnh phẫu thuật và các chuyên gia y tế [44]. Nhiễm khuẩn vết mổ
gây gia tăng thời gian nằm viện, chi phí y tế, và có liên quan tới 38% trường hợp bệnh
nhân tử vong sau phẫu thuật [25], [69]. Tỷ lệ NKVM ở các bệnh viện tại Mỹ năm 2014
là 0,9% [56], ước tính thời gian nằm viện tăng thêm 9,7 ngày và chi phí điều trị tăng
20.842 đô la Mỹ cho một trường hợp NKVM [36], [56]. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra
ở 5 – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm. Một vài nghiên cứu
ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị
trực tiếp [4].
Sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân phẫu thuật là một trong các biện pháp quan
trọng giúp giảm nguy cơ NKVM. Vào những năm đầu thập niên 60, Burke đã chứng
minh sử dụng kháng sinh (KS) trước khi rạch da giúp giảm tỷ lệ NKVM, tuy nhiên tác
động bảo vệ của kháng sinh không còn ý nghĩa nếu KS được đưa sau khi rạch da 3 – 4
giờ [69]. Hiện nay, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn

vết mổ năm 2012 [4] và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [3] đưa ra các khuyến
cáo cụ thể về việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều
cơ sở y tế trong nước vẫn chưa có quy trình cụ thể quy định việc sử dụng kháng sinh dự
phòng cho bệnh nhân phẫu thuật, và việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa thường
dựa trên kinh nghiệm của các bác sĩ [16], [20]. Những năm gần đây, do việc sử dụng
rộng rãi các kháng sinh phổ rộng trong ngoại khoa, các chủng vi khuẩn gây NKVM đa
kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng phổ biến, hậu quả là tình hình NKVM ngày càng
trở nên khó kiểm soát [9], [12]. Nghiên cứu tại các khoa Ngoại ở bệnh viện Đa khoa
Thống Nhất Đồng Nai cho thấy đa số vi khuẩn phân lập được từ vết mổ nhiễm khuẩn
đều kháng trên 4 loại kháng sinh, trong đó chủng Pseudomonas aeruginosa kháng 12
loại kháng sinh với tỷ lệ kháng từ 66,7 − 100%, và chủng Acinebacter baumannii kháng
16 loại kháng sinh với tỷ lệ kháng từ 60 − 100% [7].
Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội, Bệnh viện đã
và đang thực hiện hàng nghìn ca phẫu thuật mỗi năm. Tại Bệnh viện hiện vẫn chưa có
hướng dẫn cụ thể về sử dụng kháng sinh dự phòng cho các bệnh nhân trong phẫu thuật
1


cũng như chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về thực trạng sử dụng kháng sinh
trong phẫu thuật. Ban giám đốc Bệnh viện và Hội đồng Thuốc và Điều trị cùng với khoa
Dược đang chuẩn bị cơ sở cho việc xây dựng quy trình sử dụng KSDP trong ngoại khoa
nhằm nâng cao hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân phẫu thuật
tại bệnh viện.
Từ các cơ sở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử
dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại bệnh viện Hữu Nghị” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại bệnh viện Hữu
Nghị.
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
tại bệnh viện Hữu Nghị.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong
thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho
tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [4].
NKVM được chia thành 3 loại dựa theo phân loại của Trung tâm kiểm soát và
phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) [58]:
nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu, và nhiễm khuẩn cơ quan hoặc
khoang cơ thể (phụ lục III).
1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho
thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay
đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo vị trí phẫu thuật, và loại phẫu thuật
[4]. Nhóm vi khuẩn chính gây NKVM sau các phẫu thuật sạch là nhóm vi khuẩn trên
da, bao gồm Staphylococcus aureus và tụ cầu không sinh coagulase (ví dụ
Staphylococcus epidermidis). Trong các phẫu thuật sạch nhiễm, bao gồm các phẫu thuật
vùng bụng và cấy ghép tim, thận và gan, nhóm vi khuẩn thường gặp bao gồm các trực
khuẩn Gram âm, enterococci và nhóm vi khuẩn trên da [29], [48].
Bảng 1.1. Các tác nhân có thể gây NKVM theo loại phẫu thuật [69]
Các căn nguyên thường gặp

Loại phẫu thuật
Sạch

Tụ cầu không tiết coagulase,
Tim mạch, xương khớp

S. aureus,
Trực khuẩn Gram âm

Vú

S. aureus
Sạch – nhiễm

Bỏng
Đầu cổ

S. aureus,
Pseudomonas aeruginosa
S. aureus, liên cầu, vi khuẩn kị khí
3


Trực khuẩn ruột, vi khuẩn kị khí

Tiêu hóa

(Bacteroides fragilis)

Sinh dục

Trực khuẩn ruột, cầu khuẩn ruột
Bẩn

Viêm ruột thừa nhiễm khuẩn/đã vỡ

Vết thương hoại tử

Trực khuẩn ruột, vi khuẩn kị khí
(B. fragilis), S. aureus
Streptococcus pyogenes, Clostridium spp.

S. aureus, tụ cầu không tiết coagulase, enterococci, Escherichia coli, và
Pseudomonas aeruginosa là các tác nhất thường gặp nhất. Tuy nhiên, với việc sử dụng
ngày càng nhiều các kháng sinh phổ rộng thì nấm Candida và tụ cầu vàng kháng
methicilin (MRSA) là các tác nhân đang trở nên phổ biến [32], [64]. Theo dữ liệu cập
nhật định kì của hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì NHSN, S. aureus là tác nhân
gây NKVM phổ biến nhất chiếm 30,0% và 30,4% trong các tác nhân gây NKVM báo
cáo vào hai giai đoạn 2006 – 2007 và 2009 – 2010 [48], [66]. Tuy nhiên đến giai đoạn
2011 – 2014, tỷ lệ NKVM gây ra bởi S. aureus đã giảm xuống còn 20,7%. Trong giai
đoạn từ 2011 – 2014, tụ cầu không sinh coagulase là tác nhân gây NKVM được báo cáo
nhiều thứ 3, sau vi khuẩn E. coli dù các thời kì trước đó vẫn đứng thứ hai trong số các
tác nhân gây NKVM [70]. Tỷ lệ NKVM gây ra bởi trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas
aeruginosa) dao động nhỏ (hầu như không đổi) qua các thời kì. Tỷ lệ NKVM gây ra bởi
trực khuẩn mủ xanh qua 3 giai đoạn 2006 – 2007, 2009 – 2010 và 2011 – 2014 lần lượt
là 5,6%; 5,5%; và 5,7%. Bảng 1.2 thể hiện các tác nhân chính gây NKVM theo số liệu
cập nhật định kì của hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì [48], [66], [70].
Dữ liệu ở Anh từ 2003 – 2007 cho thấy tác nhân gây NKVM nhiều nhất là tụ cầu
vàng S. aureus, gây ra 38% nhiễm khuẩn vết mổ, 64% của các nhiễm khuẩn này là do
tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA). Tỷ lệ NKVM gây ra bởi tụ cầu vàng cao nhất
trong phẫu thuật thay khớp háng bán phần (57%), tiếp theo là phẫu thuật cắt cụt chi
(54%) và phẫu thuật nắn xương dài (52%). Enterobacteriaceae (trực khuẩn ruột) gây ra
nhiễm khuẩn vết mổ nhiều thứ hai sau tụ cầu vàng, gây ra 21% NKVM, thường gặp
trong phẫu thuật ruột thừa (33%), phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (32%) và phẫu
thuật loại bỏ một phần ruột non (30%) [69].

4


Bảng 1.2. Các tác nhân chính trong NKVM theo số liệu cập nhật định kì của Hệ
thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì (NHSN) [48], [66], [70]
Tác nhân

Tỷ lệ NKVM (%)
2006 − 2007

2009 − 2010

2011 − 2014

Staphylococcus aureus

30,0

30,4

20,7

Tụ cầu không sinh coagulase

13,7

11,7

7,9

Klebsiella (pneumoniae/oxytoca)

3,7

4,0

4,7

Escherichia coli

9,6

9,4

13,7

Pseudomonas aeruginosa

5,6

5,5

5,7

Enterococcus faecalis

4,9

5,9

7,5

Enterococcus faecium

2,8

2,5

2,8

Các loài Enterococcus khác

3,5

3,2

4,3

Các loài Enterobacter

4,2

4,0

4,4

Các loài Proteus

NA

3,2

2,8

Nấm men (Yeast)

NA

NA

0,4

Candida albican

1,6

1,3

2,2

Các loài Candida khác

0,4

0,5

0,5

Candida glabrata

NA

NA

0,5

Các loài Bacteroides

NA

NA

4,7

Acinetobacter baumannii

0,6

0,6

NA

Các tác nhân khác

19,4

16,1

17,1

Nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Sa Đéc (2012) cho kết quả tác nhân gây bệnh
chủ yếu phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm là tụ cầu vàng (45,4%), còn lại là trực
khuẩn mủ xanh và Enterococcus [5]. Một số nghiên cứu khác ở Việt Nam lại cho thấy
tác nhân gây NKVM phân lập được phần lớn là các vi khuẩn Gram âm, trong đó
Escherichia coli là vi khuẩn gây NKVM phân lập được nhiều nhất, chiếm từ 20,5 đến
76,92% [9], [11], [15], [17]. Nghiên cứu tại Mexico cũng cho thấy sự khác nhau trong
vi trùng học NKVM ở các nước có thu nhập trung bình so với các nước có thu nhập cao.
Trong đó vi khuẩn Gram âm, chủ yếu E. coli là tác nhân thường gặp nhất, tỷ lệ NKVM

5


gây ra bởi tụ cầu vàng có xu hướng giảm dần và tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc như chủng
E. coli sản xuất men β-lactamase phổ rộng gia tăng [47].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ NKVM, có thể phân loại thành yếu tố liên quan đến
người bệnh và yếu tố liên quan đến phẫu thuật [58].
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Các yếu tố sau trên bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ: bệnh
nhân cao tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì (> 20% cân nặng lý tưởng), đang nhiễm khuẩn
tại vị trí khác, đái tháo đường, nghiện thuốc lá, suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng
các thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ như đang sử dụng steroid), thời gian tiền phẫu/hậu
phẫu kéo dài [58]. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM
càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kì (được trình bày trong phụ lục I), người
bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthesiologists) 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [4].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tuổi là một yếu tố nguy cơ của NKVM. Một nghiên
cứu quan sát tiến cứu phân tích dữ liệu thu thập được từ 142 trung tâm y tế xác định tuổi
là một yếu tố nguy cơ độc lập của NKVM. Có 7.025 bệnh nhân bị NKVM trong vòng
30 ngày sau phẫu thuật trong số 163.624 bệnh nhân trong nghiên cứu. Các bệnh nhân

trên 40 tuổi có nguy cơ NKVM cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các bệnh nhân dưới
40 tuổi (OR = 1,24; 95% CI = 1,07 – 1,44) [46], [60]. Một nghiên cứu tiến cứu khác
khảo sát tỷ lệ NKVM ở những bệnh nhân phẫu thuật thay thế toàn bộ xương hông, phẫu
thuật thay khớp háng bán phần ở Anh. Dữ liệu được thu thập từ 102 bệnh viện ở Anh
trong thời gian 4 năm cho thấy tuổi lớn hơn 75 là một yếu tố nguy cơ (so với mức tuổi
nền trong nghiên cứu là 65) khi tất cả các phẫu thuật thay thế xương hông được xem xét
cùng nhau (độ tuổi từ 75 – 79 có OR = 1,56; 95% CI = 1,16 – 2,10; tuổi lớn hơn 80 có
OR = 1,66; 95% CI = 1,24 – 2,21) [46], [62].
Bệnh nhân béo phì với BMI cao cho thấy tỷ lệ NKVM cao hơn bệnh nhân có số
đo cân nặng bình thường. Người béo phì có lượng mỡ trắng cao, với lượng mạch máu
phát triển tại vùng mô mỡ nghèo nàn, có tác động xấu đến sự tưới máu của mô và đáp
ứng miễn dịch của cơ thể. Hơn nữa các phẫu thuật trên bệnh nhân béo phì có thể phức
tạp và kéo dài hơn so với bệnh nhân có chỉ số cơ thể bình thường [46]. Nghiên cứu tiến

6


cứu trên 1.032 bệnh nhân của Beldi cho thấy BMI > 30 kg/m2 làm tăng gấp đôi (OR =
1,98; 95% CI = 1,22 – 3,20) nguy cơ NKVM [27].
Mắc đái tháo đường làm tăng nguy cơ NKVM bởi lượng đường cao trong máu tạo
thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [4]. Phân tích gộp của Fei Q.
cho thấy các bệnh nhân có mắc đái tháo đường có tỷ lệ NKVM cao gấp 2 lần (RR =
2,22; 95% CI = 1,38 – 3,60) tỷ lệ NKVM ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường [42].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải, tỷ lệ NKVM của bệnh nhân có chỉ số đường
huyết > 120 mg% cao gấp 4,67 lần so với bệnh nhân có chỉ số đường huyết ≤ 120 mg%
(PR = 4,67; 95% CI = 3,29 – 6,64) [7].
Những người hút thuốc có nguy cơ NKVM cao hơn người không hút thuốc và quá
trình lành vết thương có thể ảnh hưởng bởi hiệu ứng giãn mạch và sự giảm khả năng
vận chuyển oxy của máu liên quan đến hút thuốc [46]. Tổng quan trên 8.850 bệnh nhân
NKVM cho thấy hút thuốc lá tăng gấp ba lần nguy cơ NKVM so với bệnh nhân không

hút thuốc (OR = 3; 95% CI = 1,5 – 6,2) [31], [53]. Sorensen và cộng sự tiến hành tổng
quan hệ thống và phân tích gộp trên 479.150 bệnh nhân trong 140 nghiên cứu thuần tập,
cho thấy tỷ lệ NKVM ở người hút thuốc lá tăng 1,79 lần so với người không hút thuốc
[53], [67]. 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy bỏ hút thuốc làm
giảm nguy cơ NKVM (OR = 0,43; 95% CI = 0,21 – 0,85) [67].
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
• Loại phẫu thuật:
Theo phân loại của Altemeier (1984) phẫu thuật được chia thành 4 loại [23].
− Phẫu thuật sạch: đường rạch được khâu kín ngay từ lần đầu, không dẫn lưu,
không bị chấn thương, không bị viêm, kỹ thuật vô trùng đảm bảo, không mở vào khí
quản, ống tiêu hóa, bộ phận sinh dục – tiết niệu hoặc đường hô hấp. Tác nhân gây nhiễm
khuẩn là vi khuẩn kí sinh trên da, trong môi trường phòng mổ.
− Phẫu thuật sạch − nhiễm: là phẫu thuật ở vùng, tổ chức cơ quan không nhiễm
khuẩn. Phẫu thuật có mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu nhưng
trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường. Tác nhân gây nhiễm khuẩn
là vi khuẩn ở cơ quan tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục (E. coli…).
− Phẫu thuật nhiễm: vết thương mới do chấn thương, mở đường vào dẫn mật hoặc
đường sinh dục − tiết niệu với mật và nước tiểu bị nhiễm khuẩn, nhiễm bẩn quan trọng

7


bởi chất chứa trong ống tiêu hóa, vỡ lớn một bộ phận vô khuẩn, can thiệp ngoại khoa
khi có viêm cấp tính không có mủ.
− Phẫu thuật bẩn: vết thương do chấn thương bị bẩn hoặc được điều trị muộn, có
các mô bị chết, viêm do nhiễm vi khuẩn với mủ, nhiễm bẩn bởi phân hoặc có dị vật,
thủng tạng.
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch − nhiễm,
nhiễm và bẩn [58], [69].
• Yếu tố môi trường:

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [4]:
− Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
− Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng
quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
− Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
− Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh
tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc
không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
− Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc
lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
− Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng
phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy
định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không
vệ sinh tay/không thay găng tay sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [4].
• Thời gian phẫu thuật:
Thời gian phẫu thuật liên quan đến tỷ lệ NKVM, thời gian phẫu thuật dài (> 75%
các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát) làm tăng nguy cơ NKVM [39].
Trong các nghiên cứu về phẫu thuật tim mạch và phẫu thuật thay khớp háng, thời
gian phẫu thuật kéo dài liên quan tới sự tăng 1,5 – 1,75 lần nguy cơ NKVM [46], [62],
[63]. Tổng quan hệ thống của Han Cheng (2017) chỉ ra nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
tăng lên khi thời gian phẫu thuật tăng. Khả năng NKVM xảy ra tăng thêm 5%, 13%,
17%, 37% cho mỗi 10 phút, 15 phút, 30 phút, 60 phút tăng lên của thời gian phẫu thuật.
8


Những bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ có thời gian phẫu thuật trung bình nhiều hơn
0,82 giờ ± 1,13 (trung vị thời gian phẫu thuật là 0,5 giờ) so với bệnh nhân không có
NKVM [33].

• Kỹ thuật phẫu thuật:
Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm
nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [4].
Chỉ số nguy cơ NNIS
Đánh giá và dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn giúp xác định bệnh nhân nào có lợi ích
khi sử dụng kháng sinh dự phòng. Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial
Infectious Surveillance System risk index) được xây dựng bởi trung tâm Kiểm soát và
Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì được sử dụng để đánh giá nguy cơ này [61]. Xác định chỉ
số nguy cơ NNIS dựa vào 3 bước chính:
1. Xác định điểm ASA (phụ lục I) của bệnh nhân trước phẫu thuật. Bệnh nhân có
điểm số ASA ≥ 3 có 1 điểm nguy cơ NNIS.
2. Xác định phân loại phẫu thuật của bệnh nhân. Bệnh nhân có vết mổ nhiễm, hoặc
bẩn có 1 điểm nguy cơ NNIS.
3. Nếu thời gian ca phẫu thuật của bệnh nhân vượt quá thời gian phẫu thuật chuẩn,
lớn hơn 75% các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát trong hệ thống dữ liệu của
NNIS. Bệnh nhân có thêm 1 điểm nguy cơ NNIS.
Điểm nguy cơ NNIS dao động từ 0 – 3, điểm nguy cơ này càng lớn thì nguy cơ
NKVM của bệnh nhân càng cao [34].
Bảng 1.3. Thời gian chuẩn của một số phẫu thuật [34]
Phẫu thuật

Thời gian chuẩn T-point (giờ)

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

5

Phẫu thuật mở hộp sọ

4

Phẫu thuật ghép bộ phận giả thay thế khớp

3

Phẫu thuật phục hồi thoát vị

2

Phẫu thuật cắt ruột thừa

1

Phẫu thuật cắt cụt chi

1

Phẫu thuật mổ đẻ

1

9


1.1.4. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ qua các nghiên cứu
Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ qua các nghiên cứu trên thế giới
Khảo sát về tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế ở Châu Âu
thực hiện từ 2011 − 2012 cho thấy NKVM đứng thứ hai trong số nhiễm khuẩn liên quan
đến chăm sóc y tế [40]. Phẫu thuật thay thế khớp háng là phẫu thuật có báo cáo nhiều
nhất và chiếm 33% tất cả phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân NKVM cao nhất trong phẫu thuật

đại trực tràng (9,5%), tiếp đến là phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (3,5%), phẫu thuật
mổ đẻ có tỷ lệ NKVM 2,9%, tỷ lệ NKVM ở phẫu thuật cắt bỏ túi mật, thay thế khớp
háng, phẫu thuật mở ống sống và phẫu thuật thay khớp gối lần lượt là 1,4%; 1,0%; 0,8%;
0,75% [41]. Một nghiên cứu công bố năm 2004 đã xem xét dữ liệu từ 84 nghiên cứu và
ước tính thiệt hại kinh tế do NKVM ở châu Âu dao động từ 1,47 − 19,1 tỷ USD. Nghiên
cứu cũng dự đoán rằng số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân sẽ tăng khoảng 6,5
ngày và chi phí tăng gấp 3 lần để điều trị một trường hợp NKVM [57].
Nghiên cứu tiến cứu trên 1.394 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, lồng ngực và tiết
niệu ở Ai Cập cho kết quả NKVM xảy ra ở 17,6% bệnh nhân phẫu thuật, trong đó 40,6%
bệnh nhân phát hiện NKVM khi còn điều trị trong bệnh viện và 59,4% bệnh nhân xuất
hiện NKVM sau khi xuất viện trong vòng 30 ngày. Tuổi > 45, phẫu thuật loại bẩn, thời
gian nằm viện trước mổ dài, điểm ASA ≥ 2 là các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ NKVM.
Trong các tác nhân gây NKVM phân lập được, vi khuẩn Gram âm chiếm tới 78,7%,
trong đó loài Klebsiella, E. coli, Pseudomonas là các tác nhân phổ biến nhất. Đáng chú
ý, trong số vi khuẩn Gram dương phân lập được 100% tụ cầu vàng kháng methicilin và
66,6% Enterococcus faecalis kháng với vancomycin [45].
Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong các nghiên cứu ở Việt Nam
Nghiên cứu hồi cứu trên 607 bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt
Nam Cu Ba năm 2013 cho thấy tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật là 2%, đều là các nhiễm
khuẩn bề mặt da, cấp độ nông và sâu [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Linh tại bệnh
viện đa khoa Đức Giang, hồi cứu trên 142 bệnh án trước khi bệnh viện ban hành phác
đồ kháng sinh dự phòng và tiến cứu trên 287 bệnh nhân sau khi bệnh viện ban hành phác
đồ kháng sinh dự phòng cho thấy tỷ lệ NKVM chung trong nhóm các bệnh nhân hồi cứu
và tiến cứu đều là 4,2%. Trong nhóm bệnh nhân tiến cứu theo loại vết mổ, tỷ lệ NKVM
cao nhất ở bệnh nhân phẫu thuật bẩn (12,5%), số bệnh nhân phẫu thuật nhiễm, bẩn được
chẩn đoán NKVM (9,9%) cao hơn so với tỷ lệ này ở các bệnh nhân phẫu thuật sạch,
10


sạch − nhiễm (2,3%) [15]. Nghiên cứu mổ tả cắt ngang của Lê Tuyên Hồng Dương tại

Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương cho kết quả tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là
8,3%, cao nhất ở nhóm tuổi trên 76 với tỷ lệ 16,7%. Nhóm bệnh thận, tiết niệu, xương
khớp, gan mật, đại tràng và nhóm phẫu thuật bẩn, mổ mở, mổ cấp cứu, thời gian mổ dài,
bệnh nhân sốt trước phẫu thuật có tỷ lệ NKVM cao hơn các nhóm khác [6]. Đặc điểm
vi khuẩn học gây NKVM ở Việt Nam có sự tương đồng với các nước đang phát triển và
khác biệt với các nước phát triển trên thế giới. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được trong các
mẫu bệnh phẩm đa số là vi khuẩn Gram âm. Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ của
Trần Đỗ Hùng (2012) Nguyễn Việt Hùng (2010), và Nguyễn Thị Mai Thảo (2014) cho
kết quả NKVM gây bởi Gram âm chiếm tỷ lệ cao hơn Gram dương và vi khuẩn E. coli
là tác nhân gây NKVM phân lập được nhiều nhất [9], [11], [17].

1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA
1.2.1. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm
khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [3], [29]. KSDP được chỉ định cho tất
cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch – nhiễm. Trong phẫu thuật sạch, liệu
pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể
ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật
tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa). Trong phẫu thuật nhiễm
và phẫu thuật bẩn thì kháng sinh đóng vai trò điều trị nhiễm khuẩn đã xảy ra [4].
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh cho dự phòng phẫu thuật cần (1) ngăn ngừa NKVM, (2) ngăn ngừa
bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, (3) giảm thời gian và chi phí chăm sóc , (4)
không gây phản ứng có hại, và (5) không có hậu quả xấu đối với hệ vi sinh vật của bệnh
nhân hoặc bệnh viện. Để đạt được các mục tiêu này, cần phải có một kháng sinh để (1)
ngăn chặn các mầm bệnh có khả năng gây nhiễm trùng vết mổ, (2) được dùng với liều
lượng thích hợp tại thời điểm đảm bảo đủ nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô
trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm trùng, (3) an toàn, và (4) liệu trình ngắn nhất
để giảm thiểu tác dụng có hại, sự phát triển của đề kháng và chi phí [29].
Các nguyên tắc cần tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng:

11


Lựa chọn kháng sinh:
Lựa chọn kháng sinh dự phòng cần phải cân nhắc rất nhiều yếu tố bao gồm: phổ
tác dụng, tác dụng phụ, độc tính, tương tác thuốc, chi phí, khả năng chọn lọc đề kháng,
dược động học (khả năng thấm vào mô phẫu thuật), dịch tễ học tại địa phương [3]. Bên
cạnh đó tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân (đặc biệt là tiền sử dị ứng với kháng sinh
penicilin), sự trùng cư (colonization) của các vi khuẩn kháng thuốc trên bệnh nhân (đặc
biệt là S. aureus), và tỷ lệ lưu hành của nhiễm khuẩn Clostridium difficile tại bệnh viện
cũng là vấn đề cần lưu ý khi lựa chọn kháng sinh dự phòng [69].
Thông thường, kháng sinh được lựa chọn dự phòng cần bao phủ vi khuẩn Gram
dương bởi vì hầu hết các phẫu thuật liên quan đến rạch da nên các vi khuẩn trên da như
S. aureus, S. epidermidis cần được lưu ý. Quyết định mở rộng phổ của liệu pháp KSDP
để bao phủ cả các tác nhân như Gram âm hay vi khuẩn kị khí phụ thuộc vào vị trí phẫu
thuật cụ thể (ví dụ như đường hô hấp trên, đường tiêu hóa, hay đường tiết niệu) [64].
Các cephalosporin thế hệ thứ nhất và thứ hai là các kháng sinh được nghiên cứu nhiều
nhất trong dự phòng phẫu thuật. Nhiều kháng sinh được sử dụng trong dự phòng không
được nghiên cứu rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng mà chọn dựa vào cơ sở phổ
kháng khuẩn [69].
Trong các lựa chọn cụ thể được khuyến cáo, cefazolin là kháng sinh dự phòng
được lựa chọn cho nhiều loại phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật sạch [3], [64]. Đây
là kháng sinh được nghiên cứu rộng rãi nhất với đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả
cho dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật. Cefazolin có một khoảng thời gian tác dụng phù
hợp, phổ hoạt động chống lại các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật (streptococci, tụ
cầu nhạy cảm với methicilin và một số vi khuẩn Gram âm), an toàn hợp lý, và có chi phí
thấp [37]. Trong trường hợp cần bao phủ các tác nhân Gram âm và vi khuẩn kị khí như
trong phẫu thuật đại trực tràng, ruột thừa chưa biến chứng, phẫu thuật mở vào đường
tiêu hóa, mở vào đường mật thì cefoxitin và cefotetan là các lựa chọn phù hợp [64]. Các

phẫu thuật có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kị khí cao (ví dụ như phẫu thuật liên quan đến
tắc ruột) sử dụng metronidazol kết hợp với cephalosporin thế hệ I hoặc II được khuyến
cáo [37].
Các chất thay thế cho cephalosporin trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với kháng
sinh β-lactam bao gồm vancomycin hoặc clindamycin cho các phẫu thuật mà tác nhân
chủ yếu là vi khuẩn Gram dương. Trong một số trường hợp, cần phải thêm một tác nhân
12


có hoạt tính chống lại vi khuẩn Gram âm như aminoglycosid, fluoroquinolon, hoặc
aztreonam, hay phối hợp thêm với metronidazol trong trường hợp nguy cơ nhiễm vi
khuẩn kị khí cao [29].
Liều dùng kháng sinh dự phòng
Liều dùng KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [3]. Liều
dùng của kháng sinh được tính theo chức năng gan thận bình thường để đảm bảo an
toàn, thuận tiện và không cần hiệu chỉnh liều KSDP nếu chỉ dùng một liều duy nhất ở
các bệnh nhân có suy giảm chức năng gan thận [21]. Bệnh béo phì có liên quan đến gia
tăng nguy cơ NKVM và dược động học của thuốc có thể thay đổi ở bệnh nhân béo phì,
do đó việc điều chỉnh liều lượng dựa trên trọng lượng cơ thể là cần thiết ở những bệnh
nhân này [29].
Bảng 1.4. Liều dùng khuyến cáo của một số KS sử dụng trong dự phòng [21].
Đường dùng

Kháng sinh

Liều người lớn
3g

Liều 24 giờ

Ampicilin/sulbactam

Tiêm TMC

Cephazolin

Tiêm TMC

Cefoxitin

Tiêm TMC

2g

2 g mỗi 6 giờ

Cefoperazon

Tiêm TMC

1g

1 g mỗi 12 giờ

Cefoperazon/sulbactam Tiêm TMC

1g

1 g mỗi 12 giờ

Ceftriaxon

Tiêm TMC

2g

Không áp dụng

Ciprofloxacin

Truyền TM 1 giờ

400 mg

400mg mỗi 12 giờ

Metronidazol

Truyền TM 30 phút 500 mg

500 mg mỗi 8 giờ

2g
(3g nếu > 120kg)

1,5 g mỗi 6 giờ
1 g mỗi 8 giờ

Thời điểm đưa thuốc:
Dự phòng thành công đòi hỏi phải cung cấp kháng sinh đến vị trí phẫu thuật trước

khi nhiễm khuẩn xảy ra. Do đó, kháng sinh nên được sử dụng tại thời điểm đảm bảo
nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của
các vi khuẩn có liên quan đến phẫu thuật, tại thời điểm rạch da và trong suốt thời gian
phẫu thuật [29]. Vì vậy, nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch da nhưng không
sớm hơn hai giờ so với thời điểm mổ [2].
Nghiên cứu của Classen là nghiên cứu lâm sàng đầu tiên cho thấy tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ thấp nhất khi kháng sinh được đưa trong vòng 120 phút trước khi rạch da
13


[35]. Tuy nhiên khoảng thời gian tối ưu trong vòng 120 phút để đưa thuốc vẫn còn chưa
rõ ràng [35]. Các hiệp hội trên thế giới đều khuyến cáo đưa kháng sinh đường tĩnh mạch
trong vòng 60 phút trước khi rạch da [56]. Tổng quan hệ thống của WHO trên 53.975
bệnh nhân phẫu thuật cho kết quả không có sự khác biệt về thời điểm sử dụng kháng
sinh dự phòng 120 – 60 phút trước khi rạch da hay trong vòng 60 phút trước khi rạch
da. Tuy nhiên, nguy cơ NKVM tăng gần gấp đôi nếu KSDP đưa sau khi rạch da (OR =
1,89; 95% CI = 1,05 – 3,40) và nguy cơ NKVM cũng tăng 5 lần nếu KSDP đưa trong
thời gian ≥ 120 phút trước khi rạch da (OR = 5,26; 95% CI = 3,29 –8,39) [35].
Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể đưa thuốc
theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc đường uống nhưng đường tĩnh
mạch được khuyến khích hơn cả [2]. Với đường tĩnh mạch, tốt nhất là đưa thuốc sau
khởi mê, đặc biệt trong phẫu thuật tim mạch; tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm
mổ khoảng 1/2 giờ đến 1 giờ nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn
(metronidazol, aminozid…) [2]. Đường tiêm bắp dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng
có nhược điểm là mức thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so
với tiêm tĩnh mạch và thời điểm thuốc có tác dụng chậm hơn, tiêm trước phẫu thuật từ
1/2 đến 1 giờ [2]. Nếu sử dụng đường đặt trực tràng, thời điểm đưa thuốc phải trước lúc
mổ 2 giờ [2]. Chỉ nên sử dụng kháng sinh đường uống trong các phẫu thuật mổ phiên
để sát khuẩn, chuẩn bị ruột cho phẫu thuật đường tiêu hóa và kháng sinh được uống vào
ngày hôm trước [2].

Các kháng sinh nên được dùng xong trước khi rạch da và đối với các kháng sinh
nhóm β-lactam, thời gian sử dụng tối ưu nhất là trong vòng 15 đến 30 phút trước khi
rạch da [21]. Các cephalosporin tiêm tĩnh mạch trong 3 đến 5 phút ngay trước phẫu thuật
và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút [3]. Các kháng sinh như vancomycin,
ciprofloxacin cần được truyền tĩnh mạch chậm để hạn chế tác dụng không mong muốn
do đó được khuyến cáo truyền trong vòng 2 giờ trước khi rạch da [21], [29].
Độ dài đợt dự phòng:
Độ dài đợt dự phòng không kéo dài quá 24 giờ sau mổ, trong đa số trường hợp chỉ
cần 1 đến 2 liều là đủ. Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật và thời gian bán
thải của kháng sinh được chọn [2].
− Loại phẫu thuật: Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24
giờ sau mổ. Hầu hết các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng đều khuyến cáo không
14


nên kéo dài kháng sinh quá 24 giờ sau phẫu thuật với phần lớn các loại phẫu thuật [56].
Riêng phẫu thuật tim mạch tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây
hậu quả rất nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút bỏ hết
các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ [2], [49]. Một tổng quan hệ thống và phân
tích gộp về sử dụng KSDP trong phẫu thuật tim mạch cho thấy gia tăng nguy cơ NKVM
sâu, viêm màng trong tim khi đợt KSDP kết thúc trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Tuy
nhiên kết quả cũng không cho thấy lợi ích khi sử dụng kháng sinh dự phòng trên 48 giờ
sau phẫu thuật [55]. Việc sử dụng kháng sinh dài bao lâu còn phụ thuộc vào tay nghề
của bác sĩ phẫu thuật, thực trạng của vùng phẫu thuật và thể trạng của bệnh nhân [2].
− Thời gian bán thải của kháng sinh được chọn: Nếu chọn những kháng sinh có
thời gian bán thải dài thì số lần đưa thuốc sẽ giảm bớt và điều này sẽ có ích nếu đó là
những cuộc mổ kéo dài trên 2 giờ. Tuy nhiên việc truyền kháng sinh lại không được
khuyến khích vì nồng độ đạt được thấp và việc truyền sẽ gây trở ngại cho cuộc mổ [2].
Với những cuộc mổ kéo dài quá 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc bệnh nhân
mất máu nhiều (trên 1,5 lít) cần dùng thêm một liều kháng sinh và khoảng cách dùng

thêm kháng sinh được tính từ lần sử dụng kháng sinh trước đó, không phải từ thời điểm
rạch da [21]. Dự phòng bằng các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn như ampicilin,
piperacilin, cefoxitin thời gian nhắc lại trong mổ là 2 giờ, trong khi với các kháng sinh
có thời gian bán thải dài hơn như cephazolin, cefotetan, cefuroxim, clindamycin thời
gian nhắc lại trong mổ là từ 4 đến 6 giờ. Các kháng sinh với thời gian bán thải dài như
fluoroquinolon, ceftriaxon, metronidazol, vancomycin hầu như chỉ cần dùng một liều
duy nhất trừ trường hợp trong các cuộc phẫu thuật kéo dài bất thường [21], [29].
1.2.2. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật
Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật trên thế giới
Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy trước phẫu thuật đã
được khẳng định qua nhiều nghiên cứu. Tổng quan của 5 thử nghiệm lâm sàng cho thấy
khi sử dụng KSDP trong phẫu thuật ung thư vú giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ (RR = 0,66; 95% CI = 0,48 – 0,89) [46]. Nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên các
bệnh nhân dưới 21 tuổi, có chỉ định phẫu thuật tại một trung tâm chăm sóc sức khỏe nhi
cho thấy trong số 5.309 bệnh nhân được chỉ định phác đồ KSDP, 3.901 (73,5%) bệnh
nhân tuân thủ phác đồ KSDP có tỷ lệ NKVM 3,0% trong khi 1.408 (26.5%) bệnh nhân
không tuân thủ phác đồ KSDP có tỷ lệ NKVM là 4,3% (RR = 0,7; 95% CI = 0,5 – 0,9;
15


p = 0,02). Trong số 4.156 bệnh nhân không được chỉ định KSDP, 895 (21.5%) bệnh
nhân vẫn sử dụng kháng sinh có tỷ lệ NKVM là 1,7% so với 0,7% trong số 3.261 (78,5%)
bệnh nhân không sử dụng kháng sinh (RR = 1,6; 95% CI = 0,8 – 3,1; p = 0,18). Như vậy
trong phẫu thuật nhi, việc tuân thủ tuyệt đối phác đồ KSDP giúp giảm nguy cơ NKVM
tới 30% [51]. Phân tích trên 822 bệnh nhân phẫu thuật sọ não cột sống chỉ ra chi phí sử
dụng kháng sinh thấp hơn có ý nghĩa trong khi tỷ lệ NKVM khác nhau không có ý nghĩa
ở nhóm bệnh nhân không kéo dài liệu pháp KSDP quá 24 giờ sau PT so với nhóm bệnh
nhân kéo dài thời gian sử dụng KS sau PT trên 24 giờ [68].
Nghiên cứu trên 1.036 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình ngực cho thấy tỷ lệ NKVM
khác biệt không có ý nghĩa giữa những bệnh nhân sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau

phẫu thuật và bệnh nhân sử dụng KSDP trên 24 giờ sau phẫu thuật (5,01% so với 2,92%;
p = 0,109) [38].
Tuy các hướng dẫn điều trị trên thế giới khuyến cáo ngừng KSDP trong vòng 24
giờ sau phẫu thuật, nhiều bác sĩ phẫu thuật vẫn có xu hướng kéo dài thời gian sử dụng
kháng sinh tới vài ngày sau phẫu thuật [56]. Nghiên cứu thuần tập trên 34.133 bệnh nhân
phẫu thuật ở Mỹ cho thấy chỉ 40,7% (95% CI = 40,2% − 41,2%) bệnh nhân phẫu thuật
được chỉ định ngừng KSDP trong vòng 24 giờ sau mổ [30]. Khảo sát trên các phẫu thuật
đại trực tràng tại Nhật Bản cho thấy sử dụng kháng sinh dự phòng chỉ được ngừng trong
vòng 24 giờ tại 10% các cơ sở y tế khảo sát [52].
Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại Việt Nam
Nghiên cứu tại các bệnh viện Việt Nam cho thấy β-lactam là nhóm kháng sinh
chính được sử dụng trong nhiều khoa phẫu thuật. Trong đó các kháng sinh C3G,
penicilin/chất ức chế β-lactamase, và C2G chiếm tỷ lệ cao nhất. Nghiên cứu tại bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 năm 2014 trên các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, C3G
là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong nhóm bệnh nhân sử dụng KS dự phòng
(69,3%), và cả trong nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài sau mổ (81,6%) [14].
Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2012, tất cả các bệnh nhân phẫu thuật được sử
dụng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da và kéo dài trên 24 giờ sau mổ. Trong đó,
các kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ theo kiểu dự phòng chủ yếu là 3 kháng sinh
amoxicilin/clavulanat, cefoperazon, cefuroxim chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,09%; 28,87%;
22,68% [13]. Tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015, tất cả bệnh nhân được sử dụng
kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn, trong đó kháng
16