Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp tại bệnh viện II tỉnh hà nam

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



BÙI NGỌC HOÀN





KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TẠI
BỆNH VIỆN II TỈNH HÀ NAM



LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

Hà Nội, 2012



BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



BÙI NGỌC HOÀN





KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TẠI
BỆNH VIỆN II TỈNH HÀ NAM


LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

Chuyên ngành : Dược lâm sàng
Mã số :


Người hướng dẫn: TS. Đào Thị Vui

Hà Nội, 2013



LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- TS. Đào Thị Vui – Bộ môn Dược lý – Trường Đại học Dược Hà Nội đã
tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
- Các thầy, các cô trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt Bộ môn Dược
lâm sàng đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và đã đóng góp những ý
kiến quý báu giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
- Ban giám đốc, khoa Dược, khoa nội, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh
viện II tỉnh Hà Nam đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng cao
kiến thức chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
- Các anh chị và các bạn lớp Dược sỹ chuyên khoa cấp 1 Dược lâm sàng Khóa
12 đã động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.

Phủ Lý, ngày 05 tháng 04 năm 2012
Học viên


Bùi Ngọc Hoàn

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN I: TỔNG QUAN 2
1.1. Bệnh khớp 2
1.1.1. Đặc điểm về khớp 2
1.1.2. Phân loại các bệnh về khớp 3
1.1.2.1. Viêm khớp dạng thấp 3
1.1.2.2. Viêm khớp nhiễm khuẩn 5
1.1.2.3. Thoái hóa khớp 6
1.1.2.4. Bệnh khớp do thần kinh 7
1.2. Thuốc điều trị viêm khớp 7
1.2.1. Nhóm thuốc glucocorticoid (GC) 7
1.2.1.1. Tác dụng của GC trên cơ thể 7
1.2.1.2. Tác dụng không mong muốn của GC 9
1.2.2. Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid (NSAID) 10
1.2.2.1. Cơ chế tác dụng của thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm 10
1.2.2.2. Tác dụng của thuốc chống viêm 12
1.2.2.3. Tác dụng không mong muốn của thuốc 13
1.2.3. Các nhóm thuốc khác dùng trong điều trị viêm khớp 13
1.2.3.1 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) 13
1.2.3.2. Thuốc kháng sinh 14
PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu 15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu 15
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu 15

2.2.2. Thu thập số liệu 15
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu bệnh án 15
2.3.1. Khảo sát về tình hình bệnh và bệnh nhân 15
2.3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm khớp 15
2.3.3. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp 16
2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu 16
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17
3.1. Kết quả chọn mẫu nghiên cứu 17
3.2. Đặc điểm bệnh viêm khớp trong mẫu nghiên cứu 17
3.2.1. Đặc điểm bệnh theo tuổi và giới tính 17
3.2.2. Các bệnh viêm khớp tại bệnh viện 18
3.3. Khảo sát các nhóm thuốc dùng trong điều trị viêm khớp 19
3.3.1. Các nhóm thuốc chống viêm được sử dụng 19
3.3.2. Các NSAID 20
3.3.3. Các corticoid 21
3.3.4. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) 22
3.3.5. Các phác đồ điều trị 22
3.3.6. Khảo sát sử dụng các thuốc khác dùng phối hợp trong điều trị
viêm khớp 24
3.3.7. Các TDKMM trong điều trị viêm khớp 25
3.3.8. Các tương tác bất lợi 26
3.3.9. Liều dùng 26
3.3.10. Thời gian điều trị 27
3.4. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp 28
3.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ 28
3.4.1.1. Kết quả điều trị chung 28
3.4.1.2. Hiệu quả điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm 29
3.4.1.3. Hiệu quả điều trị của phác đồ có DMARD 30
3.4.2. Đánh giá thời gian điều trị của các phác đồ 30
PHẦN 4: BÀN LUẬN CHUNG 32

4.1. Về đặc điểm bệnh viêm khớp trong mẫu nghiên cứu 32
4. 2. Về việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp 32
4.2.1. Các nhóm thuốc dùng trong điều trị viêm khớp 32
4.2.2. Tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị viêm khớp 33
PHẦN 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 39
5.1. Kết luận 39
5.1.1. Kết luận về thực trạng bệnh viêm khớp 39
5.1.2. Kết luận về tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp 39
5.2. Đề xuất 40

















DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


ACTH

COX
CRF
GC
HLA – B27
HPA

Ig G
NC
NSAID

n
PG
T
qs

TDKMM
t
1/2

: Adrenocorticotropic hormone
: Cyclooxygenase
: Yếu tố giải phóng corticoid
: Glucocorticoid
: Human leukocyte antigen B27
: Trục vùng dưới đồi - Tuyến yên- Tuyến thượng thận
(Hypothalamus Pituitary Adrenocortical)
: Immunoglobulin G
: Nghiên cứu
: Thuốc chống viêm không steroid (Nonsteroidal
antiinflammatory drugs)

: Số trường hợp
: Prostaglandin
: T quan sát (luật phân phối Student)
: Tác dụng không mong muốn
: Thời gian bán thải








DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1:
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Phân loại kết quả điều trị…………………………………… 16
Đặc điểm bệnh theo tuổi và giới………………………………17

Các bệnh viêm khớp tại bệnh viện…………………………….18
Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc……………………………… 19
Các NSAID được sử dụng…………………………………….20
Các corticoid được sử dụng……………………………… … 21
Các phác đồ điều trị………………………………………… 22
Các thuốc khác dung phối hợp trong điều trị viêm khớp…… 24
Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn……………………… 25
Thời gian điều trị viêm khớp………………………………….27
Kết quả điều trị viêm khớp……………………………………28
So sánh hiệu quả điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm…29
Thời gian điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm……… 30

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 3.1:
Hình 3.2:
Hình 3.3:
Hình 3.4:
Hình 3.5:
Hình 3.6:
Hình 3.7:
Phân bố số lượng bệnh nhân theo từng lứa tuổi 18
Tỷ lệ bệnh nhân theo các lứa tuổi 18
Tỷ lệ các bệnh viêm khớp tại bệnh viện 19
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc 20
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các phác đồ 23
Biểu đồ tỷ lệ các tác dụng không mong muốn 26
Biểu đồ tỷ lệ các kết quả điều trị viêm khớp 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp là một bệnh rất phổ biến và thường gặp, đặc biệt là ở Việt
Nam. Bệnh viêm khớp chiếm một tỉ lệ khá cao trong cộng đồng. Bệnh viêm
khớp biểu hiện về lâm sàng bởi nhiều đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến
mạn tính, gây đau nhức mỏi kéo dài làm giảm chất lượng cuộc sống. Viêm
khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn… là những bệnh
thường gặp, đặc biệt là người cao tuổi [2]. Các thuốc điều trị viêm khớp bao
gồm các nhóm thuốc: thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống
viêm corticoid. Hiện nay thuốc thuộc các nhóm này rất phong phú có nhiều
loại biệt dược dưới nhiều dạng bào chế khác, chính những điều này gây khó
khăn cho thầy thuốc và bệnh nhân trong việc lựa chọn thuốc. Các nhóm thuốc
này đều là những thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn đặc biệt tác
dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa như gây viêm loét dạ dày, tá
tràng….[18]. Bệnh viện II Hà Nam là bệnh viện tuyến II có tổng số 650
giường bệnh phục vụ cho mọi đối tượng trong tỉnh. Tại bệnh viện có số lượng
bệnh nhân vào điều trị viêm khớp tương đối nhiều, tuy
nhiên cho tới nay chưa
có đề tài nào đánh giá về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm
khớp về cả hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn tại bệnh viện II Hà
Nam. Vì vậy để góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu
quả, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị
viêm khớp tại khoa nội bệnh viện II Hà Nam” với những mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm khớp điều trị nội trú tại khoa nội
bệnh viện II Hà Nam.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp tại khoa nội
bệnh viện II Hà Nam.

1
Qua đó đưa ra một số đề xuất các biện pháp để nâng cao hiệu quả điều
trị bệnh viêm khớp tại bệnh viện II Hà Nam.
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh khớp
1.1.1. Đặc điểm về khớp
Mỗi khớp có nhiều thành phần khác nhau như dây chằng, sụn, xương,
gân, tất cả hoạt động nhịp nhàng với nhau để giúp thực hiện một chức năng
rất quan trọng, đó là sự di chuyển của con người trong không gian.
Dây chằng có nhiệm vụ neo xương với xương, giữ cho khớp được
vững; gân nối xương với thịt và chuyển sức co của bắp thịt vào xương; còn
sụn là lớp tế bào trong, rất bền và dai, không có mạch máu và dây thần kinh,
có công dụng che chở đầu xương tránh sự cọ xát khi khớp cử động. Quan
trọng như vậy mà sụn lại gồm những tế bào rất mỏng manh, khó nuôi cấy, dễ
thoái hóa và sự tái tạo sau khi bị chấn thương cũng rất khó khăn. Sụn chứa
75% nước. Khi khớp cử động, nước đó ra vào, thấm qua màng hoạt dịch để
lấy chất bổ dưỡng nuôi sụn. Cho nên sụn sẽ bị suy yếu khi khớp bất động,
không được dùng tới. Sụn không có dây thần kinh nên nó không có trách
nhiệm gây đau trong bệnh viêm xương khớp.
Khớp nằm trong một cái túi mà tế bào mặt trong túi tiết ra một hoạt
dịch lỏng nhờn như dầu để làm khớp trơn tru trườn lên nhau khi co duỗi, cử
động. Hoạt dịch cũng là nguồn cung cấp chất bổ dưỡng cho sụn vì sụn không
có mạch máu.
Tùy theo chức năng hoạt động và trong quá trình phát triển của chúng,
các khớp được chia ra hai nhóm lớn:
- Khớp bất động: là loại khớp không có ổ khớp, hầu như bất động về
mặt chức năng, điển hình là các khớp ở đầu như vòm sọ, thái dương đỉnh,
giữa 2 xương mũi.

2
- Khớp động: là khớp có đầy đủ các thành phần của khớp,…Tất cả các
khớp ở tay, chân và một số khớp vùng hàm - mặt. Nói chung là những khớp
cử động được và đó cũng là đối tượng được đề cập trong đề tài này.
Một khớp động được cấu tạo bởi hai đầu xương có bề mặt được phủ
một lớp sụn trơn láng, có thể trượt lên nhau dễ dàng để ngăn tình trạng tiếp
xúc xương với xương. Một tổ chức sợi bao quanh 2 đầu xương, tạo nên một
khoảng trống giữa 2 đầu xương gọi là ổ khớp. Tổ chức sợi này được gọi là
bao khớp. Bao khớp có tác dụng giữ vững khớp. Lót mặt trong của bao khớp
là màng hoạt dịch có khả năng sinh ra chất dịch chứa trong ổ khớp, có tác
dụng bảo vệ và bôi trơn khớp, giúp khớp vận động dễ dàng. Bên ngoài bao
khớp là các thành phần khác như dây chằng, cơ và gân. Các thành phần này
bám vào hai đầu xương giúp khớp được cố định chắc chắn và giữ vững khớp
[13], [18].
1.1.2. Phân loại các bệnh về khớp
Có nhiều cách phân loại các bệnh về khớp. Căn cứ vào nguyên nhân,
diễn biến và đặc điểm của viêm khớp, có thể phân chia bệnh viêm khớp
thường gặp như sau:
- Viêm khớp dạng thấp
- Viêm khớp nhiễm khuẩn
- Thoái hóa khớp
- Bệnh khớp do thần kinh
1.1.2.1. Viêm khớp dạng thấp
Là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp mạn tính ở người lớn,
biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, diễn biến kéo dài, tăng dần,
cuối cùng dẫn đến dính và biến dạng khớp, hiện được coi là một bệnh của hệ
thống liên kết do tự miễn dịch. Bệnh mang tính xã hội vì sự phổ biến và diễn
tiến kéo dài, hậu quả thường dẫn đến tàn phế, mất khả năng lao động vì biến

dạng khớp.


3
Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh: Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut)
tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền.
Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể
này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó
(gọi là tự kháng thể). Kháng thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với
sự có mặt của bổ thể tạo thành những phức hợp kháng nguyên - kháng thể
(kháng nguyên IgG của bản thân cơ thể với tự kháng thể IgG). Những phức
hợp này được bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thực bào.
Sau đó những tế bào này sẽ bị phá hủy bởi chính các enzym tiêu thể mà chúng
giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên- kháng thể trên. Sự phá hủy
các tế bào thực bào giải phóng ra nhiều enzym tiêu thể. Những enzym này sẽ
kích thích và hủy hoại màng hoạt dịch khớp gây nên một quá trình viêm
không đặc hiệu, kéo dài không đứt từ khớp này sang khớp khác. Chính quá
trình này gây ra sự bào mòn khớp [1], [11].
Triệu chứng lâm sàng
- Đau, sưng nề và hạn chế cử động ở các khớp nhỏ thuộc bàn tay, bàn
chân. Thường có tính đối xứng 2 bên phải và trái.
- Buổi sáng sớm thường bị cứng các khớp đó, cố gắng cử động thì bớt
cứng. Các triệu chứng trên thường phát từng đợt. Thường sau mỗi đợt cấp,
các khớp vận động gần như bình thường.
- Các khớp ngón tay bị biến dạng (có hình thoi) sau một thời gian bệnh
tiến triển.
Thường mệt mỏi, gầy sút, ăn ngủ kém, teo cơ vùng quanh khớp vì vận
động bị hạn chế. Các khớp thường bị là bàn tay, cổ tay, bàn chân, cổ chân.
Các khớp khác như khuỷu, gối, vai…cũng có khả năng mắc bệnh. Trong loại
này, có thể có 4 thể bệnh là: cấp, bán cấp, mạn và viêm cột sống dính khớp.

* Thấp khớp cấp
- Nguyên nhân


4
Thấp khớp cấp hay còn gọi là thấp tim hoặc sốt thấp khớp được coi là
một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay hệ thống tạo keo và
là nguyên nhân hàng đầu của bẹnh van tim ở người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp
ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhưng không it trường hợp xẩy ra ở lứa tuổi 20 hoặc
hơn nữa. Nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm
A đường hô hấp trên (Streptococus A).
- Triệu chứng
Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp khớp cấp và khá đặc
hiệu. Có khoảng 41 – 83% số bệnh nhân thấp khớp cấp có biểu hiện viêm tim.
Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài
tim, viêm cơ tim
Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong thấp khớp cấp (80%)
nhưng lại ít đặc hiệu.
Múa giật Sydenham đây là biểu hiện của tổn thương ngoại tháp và khá
đặc hiệu cho thấp khớp cấp.
* Thấp khớp bán cấp
Là bệnh chuyển tiếp giữa thấp khớp cấp và thấp khớp mạn. Bệnh chỉ
gặp ở những người đứng tuổi (30-50 tuổi). Bệnh tiến triển tự nhiên khỏi được
trong vòng 6 tháng đến 2 năm.
* Thấp khớp mạn
Còn gọi là viêm đa khớp kinh diễn tiến triển, bệnh thường gặp ở người
đứng tuổi. Bệnh bắt đầu từ từ, âm thầm, lúc đầu thường là các khớp nhỏ: các
khớp ngón chân, ngón tay sưng thành hình thoi. Có khi bệnh bắt đầu ở các
khớp to như khớp gối, khớp khuỷu. Bệnh tiến triển kéo dài hàng năm, hàng
chục năm thường gây các di chứng là teo cơ và cứng khớp.

1.1.2.2. Viêm khớp nhiễm khuẩn
• Nguyên nhân: Viêm khớp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm khớp do sự xâm
nhập trực tiếp và ổ khớp do vi khuẩn gây ra, theo đường máu hay trực tiếp


5
từ ngõ vào qua vết thương ngoài da, gây tổn thương và phá hủy khớp nếu
không được điều trị kịp thời.
- Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là vi khuẩn Gram (+) như
Staphylococcus aureus, Stap. epidermitis, Sreptococcus pneumonia,
Enterococcus ; Gram (-) như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Enterobaccter
- Vi khuẩn Gram (-) như lậu cầu Nesseria gonorrhea
- Tác nhân khác: nấm, siêu vi, ký sinh trùng.
• Triệu chứng:
- Triệu chứng toàn thân: thường gặp là sốt, lạnh, run. Tùy theo nguồn
nhiễm khuẩn xuất phát từ da, phổi, cơ quan sinh dục, đường tiết niệu mà có
triệu chứng tại các cơ quan đó.
- Triệu chứng tại khớp: thường xẩy ra tại một khớp (75%), xuất hiện
bán cấp hoặc cấp tính với triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ và hạn chế
cử động. Viêm khớp nhiễm trùng do Nesseriae gonorrhea: thường kèm theo
viêm bao gân, hay gặp ở bàn tay, cổ tay. Có thể kèm tổn thương da và ở thân
hay chi kiểu dát xuất huyết, mụn mủ, bóng nước, hồng ban nút, hồng ban đa
dạng.
1.1.2.3. Thoái hóa khớp
• Nguyên nhân: của thoái hóa khớp là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp
lực quá tải kéo dài của sụn khớp và đĩa đệm.
• Triệu chứng
- Đau khớp trong lúc hoạt động hoặc ngay sau đó nghỉ ngơi là bớt đau.
Cảm giác đau âm ỉ tại khớp (thường được mô tả là "rêm mình mẩy") trước

hoặc khi thay đổi thời tiết.
- Khớp thỉnh thoảng có sưng nề, nhưng không bao giờ có nóng đỏ tại
chỗ, và ấn vào không thấy có điểm đau cố định.


6
- Nếu bệnh diễn tiến nặng, đôi khi người bệnh không thể co duỗi khớp
bị đau vì cơ chung quanh cơ cứng. Một số người bệnh có dấu hiệu cứng khớp
vào buổi sáng hoặc lúc bắt đầu vận động.
- Biến dạng khớp do mọc các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát
vị màng hoạt dịch.
1.1.2.4. Bệnh khớp do thần kinh
• Nguyên nhân:
Nguyên nhân của bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh có nhiều, hay
gặp nhất là do bệnh đái tháo đường, giang mai biến chứng thần kinh ( còn có
tên là bệnh tabes dorsalis ) và bệnh rỗng tủy xương (Syringomyelia).
• Triệu chứng:
- Tùy nguyên nhân mà có các triệu chứng khớp hay gặp khác nhau: do
bệnh đái tháo đường các triệu chứng chủ yếu ảnh hưởng tới khớp cơ bản ở
bàn chân và cổ chân; trong bệnh giang mai là khớp gối, háng và cổ chân;
trong bệnh rỗng tủy xương ảnh hưởng tới cột sống và chi trên, đặc biệt ở khớp
vai và khớp khuỷu.
- Khớp sưng nhẹ, phù nề, sung huyết hoặc xuất huyết quanh khớp, sờ
ấm hơn bình thường.
1.2. Thuốc điều trị viêm khớp
1.2.1. Nhóm thuốc glucocorticoid (GC)
1.2.1.1. Tác dụng của GC trên cơ thể
Thuốc có tác dụng điều trị tốt, nhưng có nhiều khuyến cáo rằng khi
dùng kéo dài, mọi tác dụng sinh lý của GC đều có thể sẽ là nguồn gốc của các
tai biến. Thuốc thường được sử dụng trong thời gian ngắn và dùng một lần

vào buổi sáng[14].
• Tác dụng trên chuyển hóa các chất
- Chuyển hóa glucid: GC thúc đẩy tạo glucose từ protid, tăng tạo
glycogen ở gan, làm tăng glucogen máu. Ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và


7
tăng tiết glucagon. Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh
tiểu đường.
- Chuyển hóa protid: tăng dị hóa protid, giảm chuyển acid amin vào tế
bào, ngăn cản tổng hợp protein từ các acid amin, thúc đẩy việc chuyển các
acid amin vào chu trình tổng hợp glucose. Hậu quả là teo cơ, giảm khung
protein của xương và gây mềm xương
- Chuyển hóa lipid:GC gây rối loạn phân bố lipid trong cơ thể, tập
trung nhiều ở nửa thân trên như ở mặt gây bệnh. ở xương đòn gây bệnh gù
châu, nửa thân dưới thì teo đi.
- Ảnh hưởng lên cân bằng điện giải: thuốc có một số tác dụng giống
như aldosteron, nhưng kém về mức độ: tăng tái hấp thu Na
+
ở ống lượn xa
kèm nước, nên có thể gây phù và tăng huyết áp. Tăng thải từ K
+
và H
+
dẫn tới
kiềm huyết và giảm K
+
máu.Tác động lên thụ thể GC, gây tăng sức lọc cầu
thận, tăng cung lượng tim.
- Chuyển hóa phospho, calci: Giảm hấp thu calci ở ruột do đối kháng

với vitamin D và tăng thải trừ calci qua thận, calci sẽ được kéo từ xương ra,
gây tiêu xương. Thuốc còn gây giảm tái hấp thu phospho ở ống thận.
• Tác dụng trên các cơ quan và mô
- Trên mô hạt: GC ức chế các mô hạt và nguyên bào sợi, GC làm chậm
lên sẹo các vết thương
- Trên sự tạo máu: Làm tăng quá trình đông máu, tăng số lượng bạch
cầu, tiểu cầu, hồng cầu, làm giảm tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân.
- Trên hệ thần kinh trung ương: Kích thích, gây sảng khoái, bồn chồn,
mất ngủ hoặc co giật, trầm cảm do ảnh hưởng của sự trao đổi nước - điện giải
của dịch ngoại bào.
- Trên tiêu hóa: Làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất
chất nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 có vai trò trong việc bảo vệ
niêm mạc dạ dày. Do vậy GC có thể gây loét dạ dày - tá tràng.


8
- Trên hệ tim mạch: Do tác dụng giữ Na
+
nên giữ nước, làm thể tích máu
tăng, làm thành mạch tăng nhạy cảm với các yếu tố co mạch nội sinh (renin,
catecholamin, vasopressin). Hậu quả là tăng huyết áp, suy tim mất bù.
• Tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch
Đây là ba tác dụng chính được dùng trong điều trị. Tác dụng chỉ đạt
được khi nồng độ trong máu của GC cao hơn nồng độ sinh lý. Đó là nguyên
nhân dẫn đến các tai biến trong điều trị.
- Tác dụng ức chế miễn dịch: GC ức chế sản xuất ra các interferon
miễn dịch - một sản phẩm của limpho T hoạt hóa. Thực chất tác dụng trên hệ
miễn dịch của GC nhằm ngăn cản việc phản ứng quá mức của cơ thể trước
một tác động của yếu tố ngoại lai để bảo vệ cơ thể. Mặt trái của tác dụng này
là giảm sức đề kháng của cơ thể, do đó tăng khả năng nhiễm khuẩn, nhiễm

nấm [10],
- Tác dụng chống dị ứng: Bằng cách ức chế phospholipase C, GC phong
tỏa sự giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng như histamin,
serotonin, leucotrien….GC là những chất chống dị ứng mạnh [7].
- Tác dụng chống viêm: GC ức chế phospholipase A
2
. Tác dụng này là
gián tiếp, vì GC kích thích sự tổng hợp một protein là lipocortin, chất này
ngăn cản tác động của phospholipase A
2
trên phospholipid, vì vậy GC làm
giảm tổng hợp cả prostaglandin, cả leucotrien[10]
Ngoài ra tác dụng chống viêm của GC còn là kết quả của một loạt tác
dụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng di chuyển và tập trung của
bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng của
enzym tiêu thể (collagenase, elastase),…Các tác dụng đó xuất hiện nhanh,
không bền vững. Do đó tác dụng của thuốc thường nhanh, nhưng khi ngừng
thuốc, bệnh dễ tái phát.


9
1.2.1.2. Tác dụng không mong muốn của GC
- Tiêu hóa: đau thượng vị, loét, chảy máu, thủng dạ dày – tá tràng, viêm
tụy.
- Mắt: đục thủy tinh thể sau dưới bao, tăng nhãn áp.
- Da: trứng cá, teo da, tụ máu, đỏ mắt, chậm liền sẹo, vết rạn da.
- Nội tiết: hội chứng Cuhsing do thuốc (béo mặt và toàn thân ), chậm
phát triển ở trẻ em.
- Chuyển hóa: tăng đường máu, tiểu đường và các biến chứng (nhiễm
toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ), giữ nước, mất kali. Đặc biệt các

rối loạn chuyển hóa đường rất dễ xuất hiện ở người lớn tuổi khi dùng
corticoid.
- Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mất bù.
- Thần kinh – tâm thần: kích thích hoặc trẩm cảm.
- Nhiễm khuẩn và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khởi
phát nhiễm khuẩn tiềm tàng.
- Cơ quan vận động: loãng xương, hoại tử đầu xương, bệnh lý về cơ
(yếu cơ, nhược cơ).
- Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp, tái phát từng đợt
tiến triển của bệnh khớp do giảm liều hoặc ngừng thuốc không dùng đúng
cách [17].
1.2.2. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Các thuốc chống viêm không steroid ở mức độ khác nhau, đều có tác
dụng chống viêm, giảm đau đặc biệt đau do viêm. Đây là nhóm thuốc rất quan
trọng trong lựa chọn điều trị ban đầu bệnh viêm khớp [36]
1.2.2.1. Cơ chế tác dụng
Cơ chế chủ yếu là ức chế quá trình sinh tổng hợp prostaglandin PG.
Năm 1971, Vane đã tìm ra cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là ức chế quá
trình sinh tổng hợp PG do ức chế cyclooxygenase (COX) .


10
PG được sinh tổng hợp ở màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tụy
tạng, thận….) từ acid arachidonic qua xúc tác của COX. Acid arachidonic
được hình thành từ phospholipid màng tế bào nhờ phospholipase A
2
. Bình
thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương và trong bào tương rất
thấp, chủ yếu từ thức ăn và từ mô mỡ. Do đó mức độ tạo thành các PG cũng
rất thấp. Nhưng khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra

nhiều và chủ yếu là từ phospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây
viêm, gây sốt, gây đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là
chất vừa có khả năng gây ra, vừa có khả năng làm tăng viêm, sốt, đau.
Đầu tiên, COX chuyển acid arachidonic thành PGG
2
là một chất trung
gian endoperoxid không bền vững, rồi chất trung gian này lại được chuyển
thành một chất trung gian không bền vững khác là PGH
2
do tác dụng của
peroxydase. Chất trung gian sẽ được chuyển hóa ở mức cao hơn thành PG,
protacylin, thromboxan tùy theo loại tế bào.
PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF. Khi có những kích thích gây
viêm đều làm tăng tổng hợp PG. Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid
arahidonic dưới tác dụng của COX, PGE
2
, PGI
2
làm giãn tiểu động mạch, tiểu
tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề. PG làm cho những ngọn dây thần kinh
đi tới gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải phóng tại ổ viêm. PGE
1
gây
sốt, PGF
2α
gây co trơn phế quản rất mạnh, làm tăng biên độ và tần số bóp của
tử cung có thai, ngược lại PGE
1
, PGF
2

làm giãn phế quản.
Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm ức chế COX nên làm giảm sự tổng
hợp PG, do đó có tác dụng chống viêm, giảm đau và hạ sốt.
COX đóng vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp PG. Nhiều công
trình nghiên cứu vào đầu những năm 90 phát hiện thấy có một đồng dạng
khác của COX tồn tại trong bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Đồng dạng
này được gọi là COX - 2 và dạng COX cơ bản ban đầu được gọi là COX - 1.
Việc phát hiện ra COX - 2 đã giúp cho các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết


11
về cơ chế tác dụng và các tác dụng không mong muốn của NSAID: COX - 1
có nhiều trong mạch máu, dạ dày, tiểu cầu, COX - 1 tham gia tổng hợp các
PG có vai trò điều hòa hoạt động bình thường của tế bào, duy trì cân bằng nội
môi, bảo vệ niêm mạc dạ dày thận. Trong khi đó, COX - 2 chỉ xuất hiện trong
các ỏ viêm và tăng lên rất nhanh khi có mặt các chất trung gian hóa học gây
viêm. Sự có mặt của COX - 2 dẫn đến tăng tổng hợp các PG gây viêm.
Phần lớn các NSAID ức chế cả COX - 1 và COX - 2, ít có tác dụng ức
chế lựa chọn trên COX - 2, nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là
tác dụng gây loét dạ dày. Việc phát hiện ra COX - 1 và COX - 2 đã mở ra
hướng mới trong nghiên cứu các thuốc có tác dụng chống viêm tốt mà ít có
tác dụng không mong muốn trên dạ dày, tá tràng [5], [25], [26].
1.2.2.2. Tác dụng của thuốc chống viêm
• Tác dụng chống viêm
- Do ức chế COX nên ức chế sinh tổng hợp PG, làm giảm PGE
2
và
PGF
1α
là những chất trung gian hoá học gây viêm.

- Làm bền vững màng lysosom, ngăn cản giải phóng các enzym phân
giải, ức chế quá trình viêm.
- Đối kháng tác dụng của histamin, serotonin, bradykinin.
- Ức chế sự di chuyển bạch cầu.
- Ức chế phản ứng kháng nguyên và kháng thể [26].
• Tác dụng giảm đau
Do ức chế sự tiết các chất trung gian hóa học gây đau tại ngọn sợi cảm
giác ở ngoại vi, nên các thuốc này có tác dụng giảm đau, nhưng chỉ có tác dụng
với chứng đau nhẹ và trung bình. Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau
khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng). Khác với morphin, các thuốc này
không có tác dụng giảm đau nặng, không kèm tác dụng gây ngủ và gây nghiện
[26].


12
• Tác dụng hạ sốt
Các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm chỉ làm hạ nhiệt trên những
người sốt do bất cứ nguyên nhân gì ở liều điều trị, không có tác dụng trên người
bình thường. Khi vi khuẩn, độc tố nấm,…(gọi chung là các chất gây sốt ngoại
lai) xâm nhập vào cơ thể, sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây sốt nột tại.
Các chất này hoạt hóa prostaglandin synthetase (COX), làm tăng tổng hợp PG
(đặc biệt là PGE1, PGE2) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi, gây sốt làm
tăng quá trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) và làm giảm quá
trình mất nhiệt (co mạch da). Các thuốc này ức chế prostagladin synthetase, làm
giảm tổng hợp PG nên có tác dụng hạ sốt do làm tăng quá trình thải nhiệt (làm
giãn mạch ngoại biên, ra mò hôi) lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở
vùng dưới đồi. Vì không có tác dụng đến nguyên nhân gây sốt nên thuốc hạ sốt
chỉ có tác dụng chữa triệu chứng, sau khi thuốc bị thải trừ thì cơ thể sẽ bị sốt trở
lại [5].
1.2.2.3. Tác dụng không mong muốn của thuốc

Tác dụng không mong muốn của các thuốc chông viêm không steroid chủ
yếu liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp prostaglandin.
- Trên tiêu hóa: kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể là loét dạ dày tá
tràng, xuất huyết tiêu hóa nguyên nhân do thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin
E1 và E2 làm giảm tiết chất nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho
các yếu tố gây loét xâm lấn.


13
- Trên máu: kéo dài thời gian chẩy máu do ức chế kết tập tiểu cầu, giảm
tiểu cầu và giảm prothrombin. Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất
máu không nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chẩy máu.
- Trên thận: do ức chế prostaglandin E
2
và I
2
(là những chất có vai trò
duy trì dòng máu đến thận) nên giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc
cầu thận, giảm thải dẫn đến ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ.
- Trên hô hấp: gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng
các cơn hen ở người hen phế quản. Nguyên nhân do thuốc ức chế
cyclooxygenase nên acid arachidonic tăng cường chuyển hóa theo con đường
tạo ra leucotrien gây co thắt phế quản.
- Các tác dụng không mong muốn khác: mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc
quá mẫn); gây độc với gan; gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng
đầu của thai kỳ hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và chuyển dạ, xuất huyết khi
sinh [5].

1.2.3. Các nhóm thuốc khác dùng trong điều trị viêm khớp
1.2.3.1 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD)

Nhóm thuốc này còn có tên gọi là nhóm thuốc có thể chuyển biến bệnh
(giảm nhẹ các đợt tiến triển cấp, ngừng hủy hoại, bảo tồn chức năng vận động
khớp). Gọi là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm là do thuốc không có tác
dụng ngay khi điều trị mà thường chỉ có tác dụng sau vài tuần đến vài tháng.
Một số thuốc trong nhóm hay dùng là methotrexat, sulfasalasin, chloroquin
[22].
1.2.3.2. Thuốc kháng sinh
Thuốc kháng sinh được chỉ định chủ yếu trong điều trị viêm khớp là
Penicilin, amoxicilin, cefazolin và lincomycin.
Các kháng sinh trên thường được dùng trong trường hợp bệnh nhân bị
bội nhiễm.


14
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án lưu của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là
viêm khớp điều trị nội trú tại khoa nội bệnh viện II tỉnh Hà Nam từ tháng 10
năm 2008 đến tháng 5 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là viêm khớp
- Điều trị bằng các nhóm thuốc glucocorticoid, thuốc giảm đau chống
viêm không steroid
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân xin chuyển viện trong thời gian điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu
chuẩn loại trừ ( từ tháng 10/2008 đến tháng 5/2011)

- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất, các bệnh nhân thỏa
mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ.
2.2.2. Thu thập số liệu
Lập phiếu khảo sát thu thập thông tin các hồ sơ bệnh án của các bệnh
nhân điều trị nội trú. (Phụ lục 1)
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu bệnh án
2.3.1. Khảo sát về tình hình bệnh và bệnh nhân
- Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính
- Mô hình bệnh viêm khớp ở bệnh viện II tỉnh Hà Nam.
2.3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm khớp
- Các thuốc được sử dụng
- Phác đồ điều trị


15
+ Đơn
+ Phối hợp
- Đường dùng và liều dùng
- Các thuốc dùng kèm
- Tác dụng không mong muốn thường gặp
2.3.3. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp
* Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ
- Kết quả điều trị chung
- Hiệu quả điều trị của phác đồ
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng để đánh giá kết quả điều trị của viêm
khớp như sau
Bảng 2.1 Phân loại kết quả điều trị
Kết quả điều trị
Dấu hiệu lâm sàng
Khỏi

Giảm rõ rệt hoặc hết hẳn các triệu chứng bệnh như hết
sốt, hết sưng nóng đỏ đau, hết cứng khớp và hạn chế vận
động khớp.
Đỡ
Hết sốt, giảm sưng nóng đỏ đau các khớp, còn hạn chế
vận động hoặc vận động gần bình thường, cứng khớp
buổi sáng giảm hoặc hết hẳn.
Không đỡ
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh không giảm

* Đánh giá thời gian điều trị của phác đồ
2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu
Các số liệu thu thập được thống kê và xử lý trên máy vi tính bằng
chương trình Microsoft Excel 2003





16
CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả chọn mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh án của bệnh nhân điều trị viêm khớp trong thời gian từ
tháng 10 năm 2008 đến tháng 06 năm 2011 tại khoa nội bệnh viện đạt tiêu
chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, gồm 312 bệnh án.
3.2. Đặc điểm bệnh viêm khớp trong mẫu nghiên cứu
3.2.1. Đặc điểm bệnh theo tuổi và giới tính
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh theo tuổi và giới tính
Lứa tuổi

Nam
Nữ
Tổng số
n
%
n
%
n
%
<16
1
0,3
0
0
1
0,3
16 - 35
3
1,0
5
1,6
8
2,6
36 - 55
43
13,8
176
56,4
219
70,2

> 55
36
11,5
48
15,4
84
26,9
Tổng số
83
26,6
229
73,4
312
100,0
Tuổi trung bình
53,0 ± 1,3 (tuổi)
49,6 ± 0,6 (tuổi)
50,3 ± 0,6 (tuổi)

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ là khác nhau có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Bệnh nhân tuổi từ 36 – 55 là nhiều nhất, bệnh nhân tuổi <16 vào viện
ít nhất. Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều gấp 2,8 lần so với nam.


17