Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIVAIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (13.08 MB, 91 trang )
B ồ• GIÁO DUC
& ĐÀO TAO
•
•
B ờ Y TẾI
TRƯỜNG ĐẠI
• HỌC
•
Dược
• HÀ NỘI
•
ĐỒ THỊ HỒNG SÂM
ĐÁNH GIá VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ
CÔNG TÁC T ư VẤN DÙNG THUố C CỦA
DƯỢC
• SĨ TRONG ĐIỀU TRỊ• ĐỐI VỚI BỆNH
•
NHÂN NHIỄM HIV/AIDS
TẠI KHOA Y HỌC LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỐNG ĐA - HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC s ĩ
Dược HỌC
Chuyên ngành: Dược lý - Dược Lâm sàng
Mã số: 62.73.05
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
Ch 4 S1
'\
« í'jV Ỉ Ẹ \'
j q / Z / O 'X .J
HÀ NỘI-2008
L Ờ Ĩ C Ả m ơ R
Itàtỷ t ỉ làncỷ cẩm
chân thành aà iâu, iắ c tái:
PQễ. V ễ cMoànq, 7h i Kùn Jíuiỷề*i —Gh toỉùệm Hặ mon jhtf&óJ!âM
ễàncỳ,
J ỉà ÌVặi.
Jlà nẹtàti, tkàiỷ đã tnựữ tiếp hư&Hq, dẫn,, (ỷiúp đ& t&9tận, ừnk hứncị,
(ịuá trìn h thực kiện, luận, văn nàiỷ.
'lòũ ■xin cỉtâa tkàak cẩm
ễcUuị, aà cảo tkàiỷ cò-1jiáữ■butàncỊ, (tại Uọc ^bưceo
đề tài.
- Các bác ảíỷ' dtiểu' dtf&nq, ầUoa, ỉj
-bấncị, %a.
% ã nhiệt ũnk (ỷiúp, ỉtstô -9 hoàn, ikà n k luận, uãa tiãiỷ.
Guấl cỉuuỹ tò!) 4Ù*1 ỉtăiỷ iẨ Ỉồ+Uỷ ỉù ể t Cờt của, tẵŨ t&L (ỊÀa, đìn h , MỷưxA
tkân oà bạn bè đã luôn, (Ịặttẹ, viên, ẹiúp, đ$ tô!) bưuuỷ <ịuá bunk bọc
tập.■và thực hiện đề tài.
J í à N ụ , nẹàiỷ 2 2 íká+Kỷ í 2 H ăm 2 0 0 8
Đỗ Thị Hồng Sâm
MỤC LỤC
Danh mục những chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh muc
• các hình vẽ,/ đồ thi«
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
3
1.1.
3
1.1.1.
VỀ HIV / AIDS
HIV
3
1.1.1.1. Đặc điểm riêng của HIV
3
Ll.1.2. Phân loại HIV 3
1.1.2.
Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS
4
1.1.2.1. Phân loại theo lâm sàng và theo chỉ sổ xét nghiệm
4
1.1.2.2. Phân loại giai đoạn lầm sàng HIV/AIDS cho
người lớn và vị thành niên
1.1.2.3. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội
6
8
1.1.3. Điều trị kháng retrovirus
10
1.1.3.1. Mục đích điều trị khảng retrovirus
11
1.1.3.2. Nguyên tắc điều trị
11
1.1.4. Thuốc ARV
14
1.1.4.1. Thuốc ức chế men sao chép ngược
17
1.1.4.2. Thuốc ức chế Pro tease (PI)
21
ỉ. 1.4.3. Thuốc ức chế sự hợp nhất của virus vào
1.2.
màng tể bào (Fusion inhibitor)
23
CÔNG TÁC T ư VÁN TRONG s ử DỤNG THUỐC ARV
27
1.2.1. Tầm quan trọng của công tác tư vấn trong sử dụng thuốc ARV 27
1.2.2. Lựa chọn bệnh nhân để quyết định cho sử dụng thuốc ARV
29
1.2.3. Tư vấn theo dõi điều trị
30
1.2.3.1.
Đảnh giá trước điều trị
30
1.2.3.2.
Theo dõi điều trị ARV
30
1.2.3.3.
Thất bại điều trị
32
1.2.3.4.
Đáp ứng điều trị
33
1.3.
CÁC D ự ÁN ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS ĐANG TIẾN HÀNH TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỐNG ĐA
33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CÚXJ
37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
37
2.2.1. Chọn bệnh nhân cho mẫu nghiên cứu
37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
37
2.2.3. Tiêu chuẩn đánh giá
38
2.2.3.1. Đánh giá sử dụng thuốc AR V qua bệnh án
38
2.2.3.2. Đánh giả công tác tư vấn sử dụng thuốc AR V
38
2.2.4. Một số quy ước dùng trong nghiên cứu
39
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
39
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
40
3.1. ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ARV
40
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
40
3.1.1.1. Độ tuổi, giới tính
40
3.1.1.2. Đường lây truyền
41
3.1.2. Đánh giá về thuốc đã sử dụng
41
3.1.2.1. Các thuốc AR V gặp trong mẫu nghiên cứu
41
3.1.2.2. Tỷ lệ các phác đồ
42
3.1.2.3. Chỉ p h ỉ thuốc AR V cho từng phác đồ
43
3.1.3. Đánh giá kết quả sử dụng thuốc
43
3.1.3. ỉ. Theo dõi tiến triển lâm sàng
43
3.1.3.2. Thay đổi số lượng CD4
44
3.1.3.3. ADR
47
3.2. ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC T ư VẨN CỦAD ư ợ c SỸ
ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN HIV/AIDS
50
3.2.1. Đối tượng làm tư vấn và địa điểmlàm tư vấn
50
3.2.2. Cách thức tư vấn
52
3.2.3. Hiệu quả đạt được khi tư vấn
52
3.2.3.1. Tỷ lệ sai sót gặp khi tư vấn
52
3.2.3.2. Tư vẩn về ADR
53
3.2.3.3. Sự hài lòng của bệnh nhân
54
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
56
4.1. ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ d ụ n g
thuốc
ARV
56
4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
56
4.1.1.1. Độ tuổivà giới tính
56
4.1.1.2. Đường lây truyền
57
4.1.2. Đánh giá về thuốc ARV đã sử dụng
57
4.1.2.1. Các thuốc ARV sử dụng
57
4.1.2.2. Tỷ lệ các phác đồ
57
4.1.2.3. Lựa chọn phác đồ
57
4.1.2.4. Liều lượng và cách dùng các phác đồ
58
4.1.2.5. Chỉ phí thuốc ARV
58
4.1.3 Đánh giá kết quả sử dụng thuốc
59
4.1.3.1. Theo dõi tiến triển lâm sàng
59
4.1.3.2. Thay đổi CD4
59
4.1.3.3. ADR
60
4.2. ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC T ư VẮN DÙNG THUỐC
CỦA DƯỢC SỸ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH
NHÂN NHIỄM HIV/AIDS
61
4.2.1. Đối tượng làm tư vấn và địa điểm tư vấn
61
4.2.2. Cách thức tư vấn
61
4.2.3. Hiệu quả đạt được khi tư vấn
62
4.2.3. ỉ. Tỷ lệ sai sót khi tư vẩn
62
4.2.3.2. Tư vấn về ADR
63
4.2.3.3. Sự hài lòng của bệnh nhân
64
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
66
CÁC PHỤ LỤC
NHỮNG CHỮ VIẾT TẤT
ADR
Adverse Drug Reaction (Tác dụng không mong muốn)
ADN
Acid desoxyribosenucleic
AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
ARN
Acid ribonucleic
ARV
AntiRetrovirus (Kháng Retrovirus)
BN
Bệnh nhân
DOT
Directly observed therapy
(Điều trị cỏ giám sát trực tiếp)
FDA
Food and Drug Administration
(Cơ quan quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ)
HAARI
Highly active antiretroviral therapy
(Điều trị kháng retrovirus hiệu quả cao)
HIV
Human Immunodeficiency Virus
(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)
HT
Huyết tương
N ef
Negative factor gene (gen điều hoà chậm)
NRTI
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside)
NNRTI
Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(Thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside)
NTCH
Nhiễm trùng cơ hội
PI
Protease inhibitor (Thuốc ức chế men protease)
Rev
Regulation gene (gen điều hoà)
RT
Reverse Transcriptase (Enzym phiên mã ngược)
SKD
Sinh khả dụng
Tat
Transactivation gene (Gen điều hoà nhanh)
TB
Te bào
TCD4
Tế bào lympho T mang thụ cảm CD4
UN AIDS
The United Nation on HIV/AIDS
(Cơ quan Liên hợp quốc về HIV/AIDS)
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
YHLS
Y học lâm sàng
DANH
MUC
CAC BANG
-------------------*---------------------------------TT
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 1.3
Bảng 1.4
Bảng 1.5
Bảng 1.6
Bảng 1.7
Bảng 1.8
Bảng 1.9
Bảng 1.10
Bảng 1.11
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bàng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 4.1
Bảng 4.2
TEN BANG
TRANG
Các bệnh NTCH thường gặp ở bệnh nhân theo số tề bào
9
TCD4
Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị và tỷ lệ điều
13
trị thành công
VỊ trí tác dụng của các thuôc ARV
14
Một sô thuôc ARV hiện đang lưu hành
15
Các thông sô DĐH của các NRTI
17
Các thông sô DĐH của các NNRTI
20
21
Các thông sô DĐH của các PI
Các độc tính chủ yêu của thuôc ARV và xử trí
24
Phác đô điêu tri HIV/AIDS
26
Các phôi hợp thuôc không nên sử dụng
26
32
Các biểu hiện thất bại điều trị ở người bệnh người lớn
và vị thành niên
Đường lây truyên của bệnh nhân HIV/AIDS trong mâu
40
nghiên cứu (n = 78)
41
Các thuôc ARV dùng trong nghiên cứu
42
Tỷ lệ bệnh nhân của từng phác đô
43
Chi phí thuốc ARV theo từng phác đồ
44
Biểu hiện đáp ứng điều trị trên lâm sàng (n = 78)
44
Chỉ số CD4 qua các lần xét nghiệm định kỳ (n = 78)
46
Mức tăng CD4 của bệnh nhân được điêu trị ARV (n =
78)
48
Các tác dụng phụ nhẹ của thuôc ARV (n = 78)
48
Độc tính chủ yếu của thuốc ARV (n = 78)
49
Ảnh hưởng độc tính của thuốc qua chỉ số xét nghiệm (n
= 78)
50
Đối tượng và địa điểm tư vấn cho bệnh nhân sử dụng
thuốc ARV
51
Các câu hỏi cơ bản hướng dẫn dùng thuốc của được sĩ
đã thưc hiên
52
Sai sót do dược sĩ phát hiện được trong quá trình tư vân
54
Số lượng bệnh nhân được tư vấn khi gặp ADR (n = 78)
55
Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau khi tư vân
62
So sánh tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS không tuân thủ điêu
tri
63
So sánh kết quả điều trị giữa hai nghiên cứu
DANH MỤC CÁC HÌNH VỄ, ĐÒ THỊ
TT
Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 3.1
Hình 3.2
Hình 3.3
TEN HINH VE, ĐO TH Ị
Câu trúc HIV
Tình hình bệnh nhân nhiêm HIV/AIDS tại bệnh viện ĐK
Đống Đa
Tỷ lệ bệnh nhân có HIV/AIDS theo giới tính trong mâu
nghiên cứu (n = 78)
Diễn biến tăng CD4 trung bình qua 1 năm điều trị ARV
Tỷ lệ tăng CD4 của bệnh nhân sau khi điêu trị thuôc
ARV
TRANG
4
35
40
45
47
ĐẬT VẤN ĐÈ
Hiện nay, đại dịch HIV/AIDS đang có chiều hướng gia tăng, theo thống
kê, trên thế giới trong năm 2006 có hơn 11.000 người nhiễm HIV mới mỗi ngày.
Tác hại của nó đã gây ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế và xã hội, cụ thể:
HIV/AIDS làm chúng ta mất đi các nhà nông, nhân viên kỹ thuật và điều hành
cơ sở dẫn đến sự phát triển kinh tế bị suy giảm mau chóng, chúng ta mất đi các
giáo viên dẫn đến việc đào tạo chuyên gia cho thế hệ mai sau bị ngừng trệ, chúng
ta mất đi nhân viên y tế vì quá mệt mỏi và căng thẳng, cha mẹ chết đi tạo nên
một số lượng lớn trẻ mồ côi...
Do vậy, công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS đang là vấn
đề được quan tâm. Tuy nhiên, việc ngăn chặn sự lan tràn của HIV rất khó khăn,
thứ nhất do bản năng tự nhiên của HIV: Bệnh nhân sau một thời gian dài nhiễm
trùng mà không phát hiện triệu chứng, khả năng tự vệ đặc biệt của HIV chống
tác dụng của thuốc, năng suất sinh sản và đột biến rất cao; thứ hai do rào cản tâm
lý của bệnh nhân: Lo sợ bị kỳ thị, phân biệt đối xử vì vậy bệnh nhân không dám
thổ lộ dẫn đến lây truyền; thứ ba, nhóm thuốc điều trị HIV có khá nhiều tác dụng
phụ, khi gặp phải bệnh nhân có thể mệt mỏi dẫn đến bỏ thuốc làm điều trị thất
bại. Hơn nữa, người tham gia hướng dẫn cho bệnh nhân HIV/AIDS tại bệnh
viện là bác sĩ và điều dưỡng, chưa có vai trò của dược sĩ tham gia hướng dẫn sử
dụng thuốc, bác sĩ là người đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ
điều trị, hướng dẫn và giám sát điều trị cho bệnh nhân, nhưng một bác sĩ phải
quản lý một số lượng bệnh nhân khá lớn do đó việc hướng dẫn theo dõi, tuân thủ
điều trị của bệnh nhân phần nào bị hạn chế.
Vì vậy, trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS , dược
sĩ lâm sàng là một mắt xích khá quan trọng giúp người bệnh hiểu rõ hơn về
thuốc, những phản ứng phụ gặp phải khi dùng thuốc, lợi ích khi tuân thủ điều
trị...có như vậy kết quả điều trị mới đạt hiệu quả giúp bệnh nhân khoẻ hơn, yêu
đời hơn và hơn hết là họ cùng với nhân viên y tế tham gia công tác tuyên truyền
ngăn chặn đại dịch HIV/AIDS.
Bệnh viện Đống Đa - Hà nội là viện đầu ngành truyền nhiễm của Hà nội.
Cùng với sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế về HIV, bệnh viện đã và đang triển
khai các hoạt động chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS. Hiện tại bệnh
viện tiếp nhận nhiều chương trình như chương trình Esther của chính phủ Pháp,
chương trình Pepfar của chính phủ Mỹ về phòng chống và hỗ trợ bệnh nhân
HIV/AIDS.
Nhằm góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân
HIV/AIDS , chúng tôi tiến hành luận văn: " Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và
công tác tư vẩn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đổi với bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS tại Khoa Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới - bệnh viện Đống đa - Hà
nội" nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV trong điều trị bệnh nhân HIV/AIDS.
2. Đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân
HIV/AIDS .
Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi đề xuất một số khuyến cáo với bệnh viện
nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus cũng như vai trò
tư vấn, cung cấp thông tin dùng thuốc của dược sĩ trong công tác chăm sóc và
điều trị bệnh nhân HIV/AIDS.
CHƯƠNG 1.
TỎNG QUAN
1.1. VỀ HIV/AIDS
1.1.1. HIV
Tác nhân gây ra AIDS là do HIV (Human Immunodeficiency Virus). HIV là
một trong 5 virus phiên mã ngược (retrovirus) gây bệnh ở người được biết đến.
Virus này thuộc nhóm Lentivirus, bao gồm những virus gây nhiễm trùng kinh
diễn với giai đoạn tiềm tàng kéo dài [9].
1.1.1.1. Đặc điểm riêng của H1V
- Là một RNA virus, genom là một chuỗi đơn RNA, có enzym sao chép
ngược (RT: Reverse Transcriptase).
- Nhân lên và phát triển chậm.
- Tính kháng nguyên dễ thay đổi, vì vậy gây nhiều khó khăn cho phản ứng
bảo vệ của cơ thể và việc sản xuất vaccin phòng bệnh [20].
1.1.1.2. Phân loại HIV
Có hai loại HIV là HIV-1 và HIV-2. Hai loại virus này đều gây nên AIDS.
- HIV-1: gây bệnh phổ biến trên thế giới.
- HIV-2: Chỉ khu trú ở một số địa phương đặc biệt là Tây Phi [24].
v ề bệnh cảnh lâm sàng và đường lây của hai loại virus này hoàn toàn giống
nhau, nhưng giữa chúng có một số điểm khác biệt:
- về di truyền: genom của HIV-2 gần với genom của SIV (SIV - virus gây
suy giảm miễn dịch ở khỉ).
- về kháng nguyên: lớp capsid của HIV-1 là pl7, HIV-2 là pl8.
- Thời gian ủ bệnh: HIV-2 dài hơn HIV-1.
- Khả năng lây nhiễm: HIV-1 cao hơn HIV-2.
N ếu dự a vào chuỗi di truyền N ucleotide để phân loại thì HIV-1 đư ợc chia thành m ột số
type và được đặt tên theo bảng chữ cái, bao gồm các nhánh (clade): A, B,
D, E, F,
G, H. T uy nh iên sự phân bố m ỗi nhóm lại khác nhau ở từng vùng địa lý trên thế giới.
Tại V iệt N am , khi định type HIV trong các m ẫu bệnh phẩm ở T hành phố Hồ C hí M inh
và m ột sổ tỉnh thành khác thì hầu hết là nhóm E [17]. c ấ u trúc củ a virus HIV được m ô
tả qua hình 1.1.
c,
Hình 1.1. Cấu trúc của HIV.
1.1.2. Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS
AIDS (Acquired Ịmmuno Deficiency Syndrom), nghiã là Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, AIDS là giai đoạn cuối của quá
trình nhiễm HIV [25].
1.1.2.1. Phân loại theo lâm sàng và theo chỉ sổ xét nghiệm
Phân loai theo lầm sàng; Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào
các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội,
các bệnh ác tính, mức độ động về thể lực. Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm
sàng giai đoạn IV được coi là AIDS [8].
Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS [15], [16]:
- Nhiễm HIV cấp:
Sau khi nhiễm 2-4 tuần thì bệnh nhân có biểu hiện hội chứng giống với biểu
hiện lâm sàng của bệnh tăng bạch cầu đơn nhân, sốt 38-39°C, vã mồ hôi, mệt
mỏi tăng dần, nhức, đau cơ khớp, viêm hầu họng là các triệu chứng thường gặp.
Ngoài ra có thể sưng hạch cổ, nách, lách to, phát ban dạng sởi, sẩn ngứa trên da,
tăng bạch cầu lympho, tăng Transaminase máu và có thể phát hiện kháng nguyên
gp 24 trong huyết tương và dịch não tuỷ.
Sau đó khoảng 8-12 tuần xuất hiện kháng thể đặc hiệu là có thể chẩn đoán
HIV bằng các test huyết thanh.
- Nhiễm HIV không triệu chủng:
Người nhiễm HIV không có biểu hiện lâm sàng trong một khoảng thời gian
2-8 năm. v ề miễn dịch: CD4 giảm dần (60 tế bào/mm3/năm). Nguy cơ chuyển
sang giai đoạn AIDS tăng theo thời gian.
Các yếu tố tiên lượng xấu có thể là:
. về lâm sàng: Các biểu hiện toàn thân, biểu hiện ở da và mạch máu.
. về sinh học: số lượng CD4 lúc đầu thấp hoặc hạ đột ngột.
- Nhiễm HIV có triệu chứng:
. Trên lâm sàng: Người bệnh xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, bệnh khối u.
Biểu hiện hội chứng suy mòn và các hội chứng thần kinh.
Thời gian này kéo dài trung bình tò 1-5 năm.
. về sinh học: số lượng tế bào CD4 giảm mạnh nhất trong khoảng thời gian
1,5-2 năm trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS.
- AIDS: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải:
Biểu hiện triệu chứng bệnh trầm trọng: Bệnh nhiễm trùng cơ hội, rối loạn
thần kinh, suy kiệt, gầy mòn (Các bệnh tương ứng với lâm sàng loại c , lượng
CD4 < 200 hay tỷ lệ tế bào CD4 < 14% so với tổng tế bào ỉympho, thời gian
sống trung bình ở giai đoạn này là 3-7 năm).
AIDS giai đoạn cuối: Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng về khả năng miễn dịch
của bệnh nhân đã quá suy giảm số lượng tế bào CD4 thường dưới 50 tế bào/ml
máu.
Phân loai theo chỉ số xét nghiêm: Biểu hiện đặc hiệu nhất là trong huyết thanh
có kháng thể đặc hiệu kháng HIV hoặc kháng nguyên của HIV. Bên cạnh đó vì
HIV phá huỷ hệ miễn nhiễm của cơ thể, diệt CD4 nên đây là chỉ số thường đùng
để phân loại mức độ bệnh. Bình thường số lượng TCD4 từ 500-1.500 tế
bào/mm3, ở giai đoạn đầu (kéo dài khoảng 5-10 năm), bệnh nhân chưa só triệu
chứng vì cơ thể chưa bị mất hoàn toàn sức chống đỡ với các tác nhân nhiễm
trùng. Số lượng TCD4 giảm tương ứng với mức độ suy giảm miễn dịch. Triệu
chứng lâm sàng chỉ bắt đầu khi tế bào TCD4 giảm < 200 tế bào/mm3.Người
nhiễm HIV có TCD4 < 200 tế bào/mm3 hoặc TCD4 = 200 tế bào/mm3 được coi
là suy giảm miễn dịch nặng, đây là giai đoạn mà các nhiễm trùng cơ hội và ung
thư bắt đầu xuất hiện . Nếu không có xét nghiệm TCD4, tổng số tế bào lympho
có thể được sử dụng thay thể. Người nhiễm HIV có tổng số lympho < 1.200 tế
bào/mm3 và các triệu chứng liên quan đến HIV cũng được coi là suy giảm miễn
dịch nặng. Ngoài ra, số lượng lympho toàn phần cũng giảm; tỷ lệ TCD4/TCD8 <
1 (bình thường tỷ số này là 1,5 - 2,5). ở giai đoạn muộn, số lượng hồng cầu, tiểu
cầu, bạch cầu đều giảm.
1.1.2.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho người lớn và vị thành niên
[8]
Lâm sàng giai đoạn I
- Không có triệu chứng
- Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng
- Hoạt động mức độ 1: Không có triệu chứng, hoạt động bình thường
Lăm sàng giai đoạn II
-
Sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể
-
Biểu hiện nhẹ tại da và niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loét miệng
tái diễn, viêm góc miệng)
-
Zona trong vòng 5 năm gần đây
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (Viêm xoang do vi khuẩn)
-
Và/hoặc Hoạt động mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưng vẫn hoạt động
bình thường [8].
Lăm sàng giai đoạn III
Sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể
Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hay liên tục) với
thời gian trên 1 tháng
Nhiễm nấm Candidan ở miệng
Bạch sản dạng lông ở miệng
Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây
Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ)
Và/hoặc Hoạt động mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% số ngày
trong tháng trước đó
Lâm sàng giai đoạn IV
Hội chứng suy mòn do HIV (sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể, cộng
với tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và
sốt kéo dài không rõ căn nguyên > 1 tháng)
Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci
Bệnh do toxoplasma ở não
Bệnh do Cryptosporidia có tiêu chảy > 1 tháng
Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi
Bệnh do cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch
Nhiễm Herpes simplex virus da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nội tạng
Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển
Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan toả toàn thân (như
nấm histoplasma, penicillium)
Bệnh nấm cadida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi
Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân
Nhiễm khuẩn huyết Samonella không phải thương hàn
Lao ngoài phổi
u lympho
Sarcoma Kaposi
Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năng
tri thức và/hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt
hàng ngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý
nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này
Và/hoặc Hoạt động mức độ 4: Nằm liệt giường trên 50% số ngày trong
tháng trước đó
1.1.2.3. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội
Các bệnh nhiễm trùng cơ hội là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong
chính ở người nhiễm HIV/AIDS. Tần suất mắc và lâm sàng của các NTCH phụ
thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch, các hành vi nguy cơ và các yếu tố khác
[8]. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện nhiều khi số lượng tế bào CD4 < 200
tế bào/mm3 và rất đáng lo ngại nếu CD4 < 100 tế bào/mm3 [42].
Các bệnh NTCH phải được điều trị kịp thời, hợp lý để hạn chế bệnh tật và
tử vong cho người bệnh. Một số NTCH cần được điều trị duy trì kéo dài để giảm
tái phát [8].
Chẩn đoán các bệnh NTCH phải dựa vào biểu hiện lâm sàng, các xét
nghiệm hỗ trợ về vi sinh, thăm dò hình ảnh, số liệu sẵn có về dịch tễ học và các
xét nghiệm đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân như số tế bào
TCD4, số lượng tuyệt đối các tế bào lympho [8].
Bảng 1.1. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp
ở bệnh nhân HIV theo số tế bào TCD4 [8]
Số lượng tể bào
Các bệnh NTCH
TCD4
Hội chứng nhiêm retrovirus
Các bệnh nhiễm trùng thường gặp trong cộng đồng
Viêm âm đạo do Candida
Bệnh lý hạch kéo dài toàn thân
> 500 tế bào/mm3 Viêm màng não nước trong do HIV
Nhiễm Salmonella
Giang mai
Viêm nội tâm mạc (đặc biệt ở người tiêm chích, do tụ
cầu
Viêm phổi do phế cầu và các vi khuẩn khác
Lao phổi
Zona (Herpes zoster)
500-200 tế
Bệnh nhiễm nấm họng - thực quản
bào/mm3
Tiêu chảy cấp tính do Cryptosporidia
Sarcoma Kaposi
Bạch sản dạng lông ở miệng*
u
mạch
trực
khuẩn
(Bartonella
henselae
hoặc
B.quintana)
Sốt do HIV
Ưng thư trong biểu mô cổ tử cung và ung thư cổ tử
cung*
Viêm phổi kẽ xâm nhiễm tế bào lympho*
Viêm phổi do p.jiroveci
Bệnh nhiêm nâm Hisstoplasma lan toả
Bệnh nhiễm nấm Coccidioido lan toả
< 200 tế bào/mm3 Lao kê/ngoài phổi
Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển*
Ư lympho non-Hodgkin*
Nhiễm Nocardia
Suy mòn
Nhiêm Herpes simplex lan toả
Nhiễm Toxoplasma
Nhiễm Cryptococcosis
< 100 tế bào/mm3 Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia
Tiêu chảy mạn tính do Microsporidia
Viêm thực quản do Candida
Nhiễm Leishmania nội tạng
Nhiễm Penicillium mameffei lan toả
Nhiễm
< 50 tế bào/mm3
phức
hợp
Mycobacterium
avium và các
mycobacteria khác lan toả (M.kansasii, M.haemophilum,
M.fortuitum, v.v.)
Nhiễm Cytomegalovirus lan toả
u lymphon Hệ Thần kinh Trung ương*
* Những bệnh u này có liên quan đến nhiễm một số loại virus như EpstainBarr, virus Herpes-8, virus JC...
1.1.3. Điều trị kháng retrovirus (ARV)
1.1.3. ỉ. Mục đích điều trị kháng retrovirus
- Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus
- Phục hồi chức năng miễn dịch
- Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên qua đến HIV
- Cải thiện sức khoẻ và kéo dài thời gian sống
- Làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau phơi nhiễm
[8],
1.1.3.2. Nguyên tắc điều trị
Có 4 nguyên tắc điều trị phải tuân thủ:
- Phải dùng thuốc AR V suốt đời:
Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc
và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV [8].
Thuốc ARV không chữa khỏi bệnh HIV/AIDS mà chi ngăn chặn sự phát
triển của HIV, nhờ đó giúp bảo toàn và tăng cường hệ thống miễn dịch nên
người bệnh phải điều trị kéo dài suốt đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự
phòng để tránh lây truyền virus cho người khác [8]. Nếu ngừng thuốc, bệnh sẽ
chuyển thành AIDS. Kể cả ở những bệnh nhân dùng lại thuốc ARV sau một thời
gian ngừng thuốc thì nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và tử vong rất
lớn [46].
Tải lượng virus tăng lại rất nhanh khi ngừng thuốc ARV: Sau 1,6 đến 2,2
ngày đã tăng gấp đôi và sau khoảng 10 ngày đến 20 ngày thì quay trở lại số
lượng trước khi điều trị.
Vì vậy, việc quyết định khi nào sử dụng thuốc rất quan trọng. Dùng thuốc
sớm ngay khi mới phát hiện cũng không có lợi vì ở giai đoạn này bệnh nhân vẫn
sinh hoạt bình thường và quá trình này có thể kéo dài khoảng 10 năm. Neu bắt
đầu điều trị sớm quá sẽ làm kéo dài quá trình dùng thuốc, kéo theo chi phí thuốc
của bệnh nhân tăng lên, hơn nữa thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ (ADR)
kéo theo bệnh nhân phải chịu những ADR sớm khi không cần thiết. Vì những lý
do này nên việc dùng thuốc càng lâu thì khả năng thành công càng ít và dễ tạo
thêm chủng kháng thuốc. Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình
trạng miễn dịch được phục hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng
cơ hội [8]. Do đó, nguyên tắc điều trị là chỉ chọn những đối tượng có khả năng
tuân thủ điều trị tốt, không được điều trị nửa vời.
- Hạn chế ADR trước mắt và lâu dài:
Thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ, đặc biệt khi ta sử dụng phác đồ
HAART. Có tới 40% bệnh nhân sử dụng HAART phải ngừng thuốc trong năm
đầu do gặp ADR [36]. Tỷ lệ ADR phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân, tương tác
thuốc và bản thân phân tử thuốc. Những loại ADR nhẹ như ban đỏ, ỉa chảy, mệt
mỏi, nhức đầu... nếu kéo dài cũng ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống bình
thường của bệnh nhân cũng như sự hoà nhập của bệnh nhân trong cộng đồng.
Những độc tính nguy hiểm như viêm gan, thiếu máu, rối loạn chuyển hoá (nhiễm
toan lactic, tăng đường huyết, tăng lipid huyết... cần được cân nhắc kỹ trước và
trong quá trình dùng thuốc. Do đó, hiểu rõ ADR và tình trạng sức khoẻ của bệnh
nhân là việc cần làm trước khi lựa chọn phác đồ.
- Không được dùng 1 hoặc 2 thuốc mà phải phổi hợp ít nhất 3 thuốc:
Từ năm 1986, Zidovudin và lần lượt các thuốc khác đã được sử dụng trong
điều trị nhiễm HIV với mục tiêu: ức chế quá trình nhân lên của HIV (được đánh
giá qua biến động của nồng độ HIV trong máu) và sửa chữa lại hệ miễn dịch của
bệnh nhân (được đánh giá qua biến động của số lượng tế bào CD4) [30]. Tuy
nhiên, ngay sau đó hiện tượng kháng thuốc đã xảy ra rất nhanh, sự kháng thuốc
của HIV là tác nhân chính gây ra sự thất bại điều trị [41]. Từ năm 1995, cùng với
phát minh ra nhóm Protease Inhibitor (PI), liệu pháp 3 thuốc ra đời và đã thu
được nhiều kết quả trong điều trị nhiễm HIV. Phác đồ điều trị dùng 3 thuốc phối
hợp trở lên được gọi là HA ART (Hightly Active Anti-Retroviral Therapy).
HAART là liệu pháp sử dụng tổng hợp các ARV tác dụng mạnh, đây là giải pháp
đối phó với tình trạng kháng thuốc vì HIV có tỷ lệ đột biến rất cao, các đột biến
đơn lẻ hầu như xảy ra ở mỗi lần sao chép virus, nhưng cơ hội cho 3 đột biến
cùng một lúc xảy ra là cực kỳ thấp [42]. Sử dụng HAART sẽ khống chế được tải
lượng virus, bảo tồn và tăng được T-CD4, nhờ đó giúp bệnh nhân có được cuộc
sống bình thường và ngăn ngừa đột biến, giảm kháng thuốc.
- Phải luôn đảm bảo nồng độ điều trị:
Những nguyên nhân làm nồng độ thuốc trong máu không đủ nồng độ điều trị
có thể là:
+ Tuân thủ kém: uống không đủ liều, uống không đúng khoảng cách quy định.
+ Thuốc kém chất lượng; Liều sai; Hấp thu kém; Độ thanh thải nhanh; Hoạt lực
kém; cấu trúc di truyền của bệnh nhân; Gặp tương tác thuốc. [36]
Do đó, bên cạnh sự tác động của bản chất thuốc cũng như cơ địa đáp ứng với
thuốc của từng bệnh nhân thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh là hết sức
quan trọng. Trong vấn đề tuân thủ điều trị thì nguyên nhân gây thất bại điều trị
thường do không uống thuốc đều đặn. Điều trị được coi là thành công khi tải
lượng virus < 500 copies/ml. Việc tự ý bỏ thuốc, quên uống thuốc sẽ giảm tỷ lệ
thành công. Bảng 1.2 sẽ chỉ ra tỷ lệ thành công khi bệnh nhân tuân thủ điều trị.
Bảng 1.2. Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị
và tỷ lệ điều trị thành công
Mức tuân thủ (%)
Tỷ lệ thành công (%)
>95
81
90-95
64
80- 89
50
70- 79
25
<70
6
Nếu quên thuốc trên 3 lần trong 1 tháng thì sẽ dẫn đến kháng thuốc và mất
hiệu quả điều trị. Như vậy, việc tư vấn dùng thuốc để bệnh nhân chấp nhận
uống thuốc đều đặn là rất quan trọng.
1.1.4. Thuốc ARV
Quá trình nhiễm HIV xảy ra trong nhiều năm và thường kết thúc bằng những
biểu hiện của AIDS với một hoặc nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội, có hoặc
không kèm theo bệnh ác tính, hơn nữa các trường hợp lây nhiễm HIV không
được điều trị, hầu hết rơi vào bệnh cảnh cuối cùng là AIDS. Vì vậy, ngoài
việc điều trị nhiễm trùng cơ hội, điều trị đặc hiệu bằng các thuốc ARV cho
người nhiễm HIV là hết sức cần thiết và quan trọng [5], [50],
Thuốc ARV được phân loại theo vị trí tác dụng trên từng giai đoạn nhân lên
của HIV [36]
Bảng 1.3. Vị trí tác dụng của các thuốc ARV.
Tên nhóm ARV tác dụng
Chu trình nhân lên của
Kỷ hiệu
HIV
Thuôc ức chê men sao chép ngược
tương
tự
Nucleosid
(Nucleosid
Reverse Transcriptase Inhibitor)
Sao mã sớm nhờ Reverse
Trancriptase
NRTI
Thuốc ức chế men sao chép ngược
không tương tự Nucleosid (Non
Nucleosid
Reverse
Transcriptase
NNRTI
Inhibitor)
Lắp ráp trong bào tương
thành HIV mới nhờ
Thuốc ức chế Protease (Protease
Inhibitors)
protease
Thuốc ức chế sự hợp nhất của virus
Hoà màng tế bào
vào màng tế bào (Fusion inhibitor)
PI
Các chất thuộc nhóm NRTI có cấu tạo từ nucleosid, tuy nhiên có 1 chất
cấu tạo từ nucleotid là Tenofovir nên có nhiều tài liệu viết riêng thành 1
nhóm là NtRTI (Nucleotid Reverse Transcriptase Inhibitor).
Các thuốc ARV hiện đang lưu hành được trình bày qua bảng 1.4.
Bảng 1.4. Một số thuốc ARV hiện đang lưu hành [8], [26], [44],
rr A
Ấ
T ên quoc
T ê n b iệ t
tê
dược
D ạng bào chế
Liêu khuyên cáo
Nhóm thuôc NRTI
Zidovudin
Retrovir
(AZT)
Didanosin
Videx
(ddl)
Viên nén lOOmg; 300mg.
200m g X 3 lân/ngày hoặc 300mg
Lọ IV 10mg/ml.
X 2 lần/ngày (hoặc với 3TC 1 viên
K ết hợp 3TC 150mg.
X 2 lần/ngày)
Viên nén 25;50;100;150mg.
Trên 60kg: 200mg X 2 lần/ngày
Gói bột 100; 167; 250mg
hoặc 300-400m g/ngày
Dưới 60mg: 125mg X 2 lần/ngày
Lamivudin
Epivir,
Viên nén 150mg.
150mg X 2 lân/ngày hoặc với
(3TC)
Avolam
K ết họp với AZT 300mg.
AZT: 1 viên X 2 lần/ngày.
Dưới 50mg: 2mg/k X 2 lần/ngày.
Stavudin
Zerid
Viên nang 15;20;30;40mg
(d4T)
Trên 60kg: 40mg
X
2 lần/ngày.
Dưới 60kg: 30mg
X
2 lần/ngày.
Bệnh lý thần kinh: 20mg
lần/ngày.
Abacavir
Ziagen
Viên nén 300mg
300m g
Hivid
Viên nén 0,375; 0,75mg
0,75m g
Viên nén 300mg
300m g
X
2 lân/ngày
(ABC)
Zalcitabin
X
3 lân/ngày
(ddC)
Nhỏm thuôc NtRTI
Tenofovir
(TDF)
Viread
X
1 lân/ngày
X
2
