Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị của neurontin trong đau thần kinh trên bệnh nhân ung thư tại khoa chống đau bệnh viện k trung ương (từ tháng 112006 đến tháng 5 2007 )

BÔ GIÁO Dục & ĐÀO TAO

BỘ Y Tế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
_________________________________ s ________________ • ________________________ •

'ẬOỊ v t ậ

ỈM

I

W

'If< &

•


ĩ*

**ề

M

I c tC r i ■

AAirXU

TRẦN THỊ HƯƠNG

CtmX'd Wy Ỉ9Vj
w

(/4
W / w / 2 -M i

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ Hỗ TRỢ ĐIề U TRỊ
CỦA NEURONTIN TRONG ĐAU THầ N KINH
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI KHOA
CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC s ĩ
•

•

Dược HỌC
•

•

Chuyên ngành

Dược lý - Dược lâm sàng

Mã sổ

607305

N guòi hướng dẫn

PGS. TS. Phạm Duy Hiển
BS. CKI. Nguyễn Phi Yến

Hà Nội, năm 2007


Lời cảm ơn
Trong qua trìnli nghiên cứu tìm hiểu để hoàn thành đề tài này tôi đã nhận
được sự hướng (lẫn, giúp đỡ, động viên của các thầy cô, bọn bè và gia đìnlt.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Phạm Duy Hiển - PGĐ Bệnh Viện K trung ương.
BS.CKI. Nguyễn Plti Yến - Phó trưởng khoa chống đau Bệnh Viện K
trung ương.
Những người đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực
hiện đề tài này.
Xin chân thành cảm ơn:
-

PCS. TS. Hoàng Kim Huyền, Thạc s ĩ Phan Quỳnh Lan đã tận tình
hướng (lẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện công trình này.

-

Các Bác sĩ, y tả khoa chống đau bệnh viện K trung ương đã tạo điều
kiện giúp tôi thu thập số liệu.

-

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Dược lâm sàng,
các thầy cô giảo, bạn bè đồng nghiệp trường đại học Dược Hà Nội đã
nhiệt tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt khoả học.

Tôi xin bày tỏ lòng kỉnh yêu và biết ơn tới những người thân và gia đình đã
luôn tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quả trình học tập để tôi có được nhu'
ngày hôm nay.
Xin chân íliànlt cảm ơn tất cả sụ'giúp đỡ quỷ báu đó!


MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, viết tất
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Đăt vấn đề

1

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN

3

1.1 Ung thư và đau ung thư

3

1.1.1 Dịch tễ học

3

1.1.2 Các giai đoạn ung thư

4

1.1.3 Đau do ung thư

5

1.2 Điều trị đau bằng thuốc

9

1.2.1 Nguyên tắc chung

9

1.2.2 Các thuốc giảm đau

11

1.3 Neurontin

18

CHƯƠNG II. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

21

2.1 Đối tượng nghiên cứu

21

2.1.1 Thuốc nghiên cứu

21

2.1.2.Bệnh nhân nghiên cứu

21

2.2 Phương pháp nghiên cứu

22

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

22

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

22

2.2.3 Phác đồ điều trị

22

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá

25

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

26


CHƯƠNG III. KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

27

3.1 Khảo sát chung

27

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cửu

27

3.1.2 Giai đoạn ung thư

28

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến đau thần kinh trước khi
điều trị (T0)

29

3.1.4 Mức độ đau của bệnh nhân trước điều trị (To)

31

3.1.5 Các phác đồ sử dụng thuốc giảm đau thông thường

32

3.2 Đánh giá mức độ giảm đau sau khi sử dụng Neurontin

33

3.2.1 Sau 5 ngày điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường

33

3.2.2 Sau 15 ngày điều trị

36

3.2.3 Sau 25 ngày điều trị

39

3.2.4 Tổng hợp kết quả giảm đau sau khi dừng nghiên cứu
(so với thời điểm T0)

44

3.2.5 Đánh giá hiệu quả giảm đau trong toàn bộ quá trình điều trị

47

CHƯƠNG IV. K ế T LUẬN VÀ KIế N NGHỊ

49

4.1 Kết luận

49

4.1.1 Khảo sát chung

49

4.1.2 Đánh giá hiệu quả trong điều trị

49

4.2 Kiến nghị

51

Tài liêu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CAC KY HIẸU

To

Thời điểm trước khi điều trị

t5

Thời điểm sau khi điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường 5 ngày
Thời điểm sau khi điều trị bàng Neurontin + thuốc giảm đau thông

T í5

thường trong thời gian 10 ngày
Thời điểm sau khi điêu trị băng Neurontin + thuôc giảm đau thông

t 25

thường trong 10 ngày tiếp theo.


Tên bảng

STT
Bảng 1.1

Một sổ thuốc giảm đau Opioid

T rang
12

Một sổ tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau

13

Bảng 1.2
Opioid và cách khắc phục
Bảng 1.3

Một số thuốc giảm đau không Opioid

14

Bảng 1.4

Một số công thức phối hợp thuốc giảm đau

16

Bảng 1.5

Một sổ thuốc hỗ trợ trong điều trị đau

17

Bảng 2.1

Quy ước mức độ đau

25

Bảng 2.2

Quy ước vê hiệu quả giảm đau

26

Bảng 3.1

Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuôi

27

Bảng 3.2

Các giai đoạn ung thư

28

Bảng 3.3

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm T0

30

Bảng 3.4

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm To

31

Bảng 3.5

Các phác đô sử dụng thuôc giảm đau thông thường

32

Bảng 3.6

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T0 và T5

34

Bảng 3.7

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm To và T5

35

Bảng 3.8

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điểm T5 và T 15

37

Bảng 3.9

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm T5 và Tị 5

38

Bảng 3.10 Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T i 5 và T 25

40

Bảng 3.11 Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm T]5 và T 25

42

Bảng 3.12 Sự giảm liều của các thuôc giảm đau thông thường

44

Bảng 3.13 Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm To và T 25

44

Bảng 3.14 Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm To và T 25

46

Bảng 3.15 Đánh giá hiệu quả giảm đau trong toàn bộ quá trình điêu trị

47


Tên hình

STT

Trang

Hình 1.1

Thang điêm sô

8

Hình 1.2

Thang điếm theo nét mặt Wong - Baker

9

Hình 1.3

Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới

11

Hình 1.4

Công thức cấu tạo của Gapapentin

18

Hình 2.1

Sơ đồ tóm tắt phác đồ điều trị

24

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐÒ

STT

r r i A

1

• Ẫ

Tên biêu đo

T rang

Biêu đô 3.1

Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuôi

28

Biêu đô 3.2

Nhóm bệnh nhân theo giai đoạn bệnh

29

Biêu đô 3.3

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điểm To

30

Biêu đô 3.4

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điểm To

32

Biêu đô 3.5

Phác đô sử dụng thuôc giảm đau

33

Biêu đô 3.6

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T0 và T5

34

Biêu đô 3.7

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm To và T5

36

Biêu đô 3.8

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T5 và T]5

37

Biêu đô 3.9

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm T5 và T ]5

39

Biêu đô 3.10 Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T ]5 và T 25

41

Biêu đô 3.11 Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm T 15 và T 25

42

Biêu đô 3.12 Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm To và T 25

45

Biêu đô 3.13 Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm To và T 25

46

Biêu đô 3.14 Hiệu quả giảm đau trong toàn bộ quá trình điêu trị

47


ĐẶT VẤN ĐẺ
•

Ung thư là mối lo của nhân loại trong thế kỷ XXI. Đây là căn bệnh gây
tử vong đứng hàng thứ hai ở người sau bệnh tim mạch. Đời sống kinh tế xã
hội ngày càng tăng, tuổi thọ tăng lên, công nghiệp phát triển đồng nghĩa với
tỷ lệ mắc ung thư ngày càng tăng [5].
Bệnh nhân ung thư cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của
họ. Có khoảng 30% số bệnh nhân được điều trị ung thư xuất hiện đau, đặc
biệt đối với những bệnh nhân ở giai đoạn muộn thì hơn 65% trong sổ này có
đau. Vì vậy nhu cầu về điều trị đau và giảm nhẹ triệu chửng trong ung thư là
rất lớn [5]. Đây là một trong bốn ưu tiên của chương trình phòng chống ung
thư của Tố chức Y tế Thế giới (dự phòng ung thư, sàng lọc và phát hiện sớm
bệnh ung thư, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư, điều trị đau
và giảm nhẹ triệu chứng trong ung thư).
Trong khi chờ đợi hiệu quả chữa bệnh cao hơn nhờ việc phát hiện bệnh
sớm và các thành tựu của y học hiện đại. Việc quan tâm làm giảm đau, nâng
đỡ sức khỏe và tinh thần tạm thời cũng là công việc rất cần thiết nhằm mang
lại cho người bệnh chất lượng sống cao hơn, giảm bớt được nỗi đau thể xác
cũng như tinh thần.
Điều trị đau do ung thư tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với
những phương pháp như: điều trị bằng thuốc, phẫu thuật thần kinh, tâm lý
học... trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo.
Một số loại đau có đáp ứng tốt khi kết hợp giữa Opioid và không
Opioid. Với một số loại đau khác có thể giảm đau bằng sự kết hợp một thuốc


Corticoid và một Opioid. Đau do bệnh thần kinh thường ít đáp ứng với thuốc
giảm đau có và không có Opioid nhưng có thể được điều trị bằng thuốc chống
trầm cảm ba vòng và thuốc chống co giật [12].
Với mục đích góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị đau đối với
bệnh nhân ung thư chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả
hỗ trợ điều trị của Neurontin trong đau thần kinh trên bệnh nhân ung thư tại

khoa chổng đau bệnh viện K trung ương” nhằm mục tiêu:
Đánh giá tác dụng hỗ trợ giảm đau của Gabapentin (Neurontin) khi phối
hợp với các thuốc giảm đau thông thường trong đau thần kinh dựa trên các
tiêu chí sau:
-

Sự thuyên giảm mức độ đau.

-

Sự thay đổi cảm giác đau.

-

Liên quan giảm đau với mức liều sử dụng.

-

Sự giảm liều của các thuốc giảm đau thông thường khi phối hợp với
Neurontin.

Từ đó đề xuất ý kiến về sử dụng Neurontin trong giảm đau thần kinh cho
bệnh nhân ung thư.


CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN
1.1

Ung thu- và đau do ung thư:

1.1.1 Dich tễ hoc:
•

•

• Tình hình ung thư trên thế giói:
Tổ chức Y tế Thế giới ước tính hàng năm trên thế giới có khoảng 11 triệu
trường hợp mới mắc và khoảng trên 6 triệu người chết do ung thư. Tại các
nước phát triển ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau
bệnh tim mạch. Ở các nước đang phát triển ung thư đứng hàng thứ ba sau
bệnh nhiễm khuẩn/kỷ sinh vật và tim mạch.
Tình hình ung thư trên thế giới rất khác biệt giữa các nước và các vùng.
Nơi có tỷ lệ mới mắc cao nhất là vùng Bắc Mỹ và thấp nhất là vùng Bắc Phi.
Sự khác biệt của một số loại ung thư có thể lên tới hàng trăm lần, tuỳ thuộc
vào mức độ tiếp xúc của cộng đồng với các yếu tố nguy cơ và yếu tố di
truyền. Ngay trong một quốc gia, tỷ lệ mắc các ung thư cũng dao động rất lớn.
Các ung thư hàng đầu trên thế giới ở nam giới là ung thư phổi, dạ dày,
đại-trực tràng, tuyến tiền liệt, gan. Ở nữ giới là vú, đại-trực tràng, cổ tử cung,
dạ dày và phối [6].
• Tình hình ung thư ỏ’ Việt Nam:
Trong giai đoạn 2001 - 2004 các số liệu ghi nhận ung thư tại năm tỉnh
thành: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, cầ n Thơ như sau:
■ Ở nữ giới:
Tại Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế ung thư vú đứng
thứ nhất và ung thư dạ dày đứng thứ hai. Riêng tại cần Thơ ung thư vú đứng


thứ hai sau ung thư cổ tử cung, ung thư gan đứng thứ ba và ung thư dạ dày
đứng thứ tư.
Ưng thư phế quản phổi đứng thứ ba tại Hà Nội, Hải Phòng, đứng thứ tư

tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và đứng thứ sáu tại cần Thơ [6].
■ Ớ nam giới:
Ung thư phế quản phổi đứng hàng đầu tại Hà Nội, Hải Phòng, Thái
Nguyên, đứng thứ ba tại Thừa Thiên Huế, đứng thử tư tại cần Thơ.
Ung thư dạ dày đứng thử hai ở hầu hết các vùng, riêng tại Thái Nguyên
đứng thứ ba.
Ưng thư gan đứng hàng đầu tại Thừa Thiên Huế, cầ n Thơ, đứng thứ hai
tại Thái Nguyên, đứng thứ ba tại Hà Nội, Hải Phòng.
Như vậy trung bình mỗi năm ước tính ở Việt Nam có tối thiểu 78.000
trường hợp ung thư mới mắc được ghi nhận trong đó 41.500 trường hợp nam
và nữ 36.500 tnrờng hợp. Mồi năm có khoảng 8.000 trường hợp ung thư phổi,
7.000 trường hợp ung thư vú, 4.000 trường hợp ung thư dạ đày và 2.000
trường hợp ung thư gan.. ..[6]
1.1.2 Các giai đoạn ung thư:
Chẩn đoán giai đoạn ung thư là để đánh giá sự xâm lấn và tràn lan của
ung thư từ đó tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị tối un nhất.
Cỏ hai cách phân loại ung thư:
• Phân loại TNM [1]:
- T (Tumor): Ti - T4 dựa vào kích thước khối u.
- N (Nodes): N| - N3 dựa vào dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng.
- M (Metastasis): Di căn xa
• Phân loại theo giai đoạn [1]:


Dựa vào sự tiến triển của ung thư: Tại chỗ, tại vùng, toàn thân mà chia thành
các giai đoạn I, II, III, IV.
- Giai đoạn I: Ti, No, M0: Ưng thư khu trú ở cơ quan gốc.
- Giai đoạn II: T2, Ni, M0: Ung thư nguyên phát xâm lấn tới các mô lân cận và
có di căn hạch vùng.
- Giai đoạn III: T3, N2, M0: Ung thư nguyên phát xâm lấn rộng, sâu tới các mô

lân cận và di căn vào chặng 2 của hạch vùng.
-

Giai đoạn IV: T4, N3, M ị : Ưng thư đã có di căn xa hoặc T bất kỳ, N bất kỳ

và Mị.
Trên đây chỉ là phác hoạ một cách cơ bản, còn xếp giai đoạn cụ thể thì còn
tuỳ thuộc vào từng loại ung thư [2],[19].
1.1.3 Đau do ung thư:
• Khái niệm:
Đau là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư, là triệu chứng cơ
năng chủ quan do cá nhân cảm nhận thấy. Tổ chức Y tế Thế giới thống kê có
khoảng 70 - 80% bệnh nhân ung thư có đau và 2/3 trong số đó đau mức độ
vừa và nặng. Theo khảo sát mới nhất tại Việt Nam (08/2005) có 75,2% bệnh
nhân bị đau trong đó 57% bị đau nặng và 53,2% đau thường xuyên [12].
Với số lượng bệnh nhân ung thư mới mắc hàng năm tại Việt Nam
khoảng hơn 150.000 người, trong đó đa số đen viện ở giai đoạn muộn hoặc
không có điều kiện tham gia điều trị tích cực thì kiểm soát đau có hiệu quả
vừa là nhu cầu vừa là sự giúp ích lớn cho người bệnh [12].
Định nghĩa đau: Đau là cảm giác khó chịu và chịu đựng về mặt cảm
xúc của người bệnh, do tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô
tả như có tổn thương mô thực sự ( Tổ chức Quốc tế nghicn cứu Đau) [12].


• Phân loại:
Có hai kiểu chính: Đau thụ cảm và đau thần kinh
o Đau thụ cảm:
Là đau do các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh bị kích thích. Đau
thụ cảm được chia thành đau thân thể và đau tạng.
- Đau thân thể: Đau tại da, cơ, xương, khớp. Thường là đau khu trú rõ ràng.

Có cảm giác nhức, tưng tức, âm ỉ, chói buốt.
- Đau tạng: Đau gan, dạ dày, đại trực tràng... do bị tổn thương hay xâm lấn,
chèn ép. Thường không khư trú. Cảm giác co thắt, quặn, siết chặt.. .[6]
o Đau thần kinh:
Là đau do kích thích các mô thần kinh bị tổn thương làm truyền các xung
động sai về não.
Đau khởi đầu hoặc gây ra bởi tổn thương hoặc rối loạn chức năng tiên
phát ở hệ thần kinh:
- Tổn thương dây thần kinh: Đè ép, u thần kinh.
- Tổn thương hệ thần kinh trung ương: Ép tủy, hội chứng đồi thị [6].
• Chẩn đoản đau nguồn gốc thần kinh:
• Những hoàn cảnh hay gây đau nguồn gốc thần kinh:
Đái tháo đường
HIV-AIDS
Đau do ung thư
Phẫu thuật cột sống
Ngộ độc rượu
Herpes Zoster


Cắt cụt chi
■ Đặc điếm lâm sàng:
+ Đau tự phát:
- Kịch phát hoặc liên tục
- Cảm giác đau: Tê bì, chói giật, bỏng rát.
- Thời gian đau: Đau tăng vào ban đêm
+ Dị cảm (Allodynia): Đau sau kích thích không gây hại.
+ Tăng cảm (Hyperalgesia): Đau quá mức sau kích thích gây hại.
+ Phù thần kinh (Neurogenic edema): Chi nề, đỏ, lạnh, mồ hôi tăng [10].
* Nguyên nhân đau trong ung thư:

* Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến):
- Xâm lấn tới tổ chức phần mềm
- Khối u thâm nhiễm tới nội tạng
- Khối u thâm nhiễm xương
- Chèn ép thần kinh
-

Tổn thương thần kinh

-

Tăng áp lực trong sọ

* Liên quan tới ung thư: Tổn thương ung thư làm co cơ, sưng nề bạch mạch,
táo bón, viêm loét do nằm lâu...
* Liên quan tới điều trị ung thư: Đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm
niêm mạc do điều trị bằng hoá chất...
* Gây ra do một rối loạn đồng thời: Thoái hóa cột sống chèn ép dây thần
kinh, viêm xương khớp, đái tháo đường...


Nhiều bệnh ung thư ở giai đoạn muộn, đau nặng do đồng thời nhiều nguyên
nhân trên [10].
• Đánh giá đau:
■Tiền sử đau:
Đau từ bao giờ, kéo dài bao lâu, yếu tố nào làm cho đau tăng lên hoặc
giảm đi, vị trí đau, có lan xuyên không, các biện pháp điều trị đã dùng,
các bệnh liên quan...
■Kiểu đau: Đau cảm thụ hay đau thần kinh hay kết hợp cả hai.
■ Nguyên nhân đau: Do khối u hay do các triệu chứng liên quan, bệnh kèm

theo hay yếu tố tâm lý xã h ộ i...
■ Mức độ đau: Sử dụng một trong các công cụ dưới đây để đánh giá mức độ
trầm trọng của đau:
- Công cụ số 1: Thang điểm số [6]
Công cụ này thích hợp với người lớn có thể dùng để đánh giá
mức độ đau cả ở lần khám hiện tại và những lần đau trước đây.

I— I— I— I— I— I— I— I— I— I— I
0
1
Không
đau

2

3

4

5

6
^ au
v“a

7

8

Hình 1.1: Thang điểm sổ

- Công cụ sổ 2: Thang điểm theo nét mặt Wong - Baker [6]

9

10
Đau khủng
khiếp nhất


Công cụ này đơn giản thích hợp cho trẻ em và người bệnh không nói
được, thích hợp để đánh giá mức độ đau của lần khám hiện tại. Mức độ đau
biểu hiện bằng độ cong và chiều cong của miệng, cung mày, ánh mắt và cảm
xúc của khuôn mặt [6],[7],[12].

0

Không
đau

1

Hơi
đau

2

3

4

5

Hơi
đau hơn

Đau
hơn nữa

Đau
nhiều

Đau
cực kỳ

Hình 1.2: Thang điểm theo nét mặt Wong - Baker
Kết quả đánh giá mức độ đau:
Đau nhẹ: Từ 1 đến 3 điểm
Đau vừa: Từ 4 đến 7 điểm
Đau nặng: Từ 8 đến 10 điểm
1.2

Điều trị đau bằng thuốc:

1.2.1 Nguyên tắc chung:
* Ưu tiên đường uống: Là cách đưa thuốc giảm đau thuận tiện nhất, áp dụng
được mọi lúc mọi nơi. Trừ khi người bệnh quá yếu

hay không còn khả năng

nuốt hay cần một xử trí có tính chất cấp cún mới áp dụng các đường khác như

tiêm, dán hay đặt trực tràng [7],[12].
* Theo giờ: Thuốc giảm đau cần được đưa đều đặn theo giờ để duy trì được
nồng độ thuốc đủ để khống chế cơn đau và tránh tái phát. Đặc biệt với nhóm


thuốc giảm đau có Opioid, thường được đưa cách 4-6 giờ một lần, trừ dạng
bào chế có tác dụng kéo dài [12].
* Liều lượng:
-

Liều đều đặn theo giờ: Hay còn gọi là liều “thường xuyên”. Đưa
thuốc giảm đau theo khoảng thời gian cố định, liều tiếp theo phải
dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng.

-

Liều đột xuất: Hay còn gọi là liều “cứu hộ” là liều bổ sung vào liều
thường xuyên để khống chế những cơn đau đột xuất. Thường bằng
1/6 tổng liều thường xuyên trong ngày.

Khi có trên ba liều đột xuất trong ngày thì cần tính lại liều thường xuyên theo
giờ [12],[14].
* Theo từng cá nhân: Mỗi bệnh nhân có sự đáp ứng với thuốc giảm đau khác
nhau, liều đúng là liều đủ để khống chế cơn đau của họ [12].
* Theo thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới:
Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm thang giảm đau như là một cách để
khuyến khích sử dụng hợp lý các Opioid giảm đau để tương xứng với mức độ
đau của bệnh nhân [12]:
- Lựa chọn thuốc theo mức độ đau. Nếu ban đầu đau nhẹ dùng thuốc giảm
đau không Opioid và thuốc hỗ trợ.

- Nếu đau vẫn còn tiếp diễn hoặc tăng thì phối hợp thuốc giảm đau không
Opioid với một Opioid yếu và thuốc hỗ trợ.
- Nếu đau vẫn tiếp diễn hoặc tăng, chuyển sang đau nặng thì phối hợp thuốc
giảm đau không Opioid với một Opioid mạnh và thuốc hỗ trợ.


Hình 1.3: Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giói

1.2.2 Các thuốc giảm đau:
Có ba nhóm chính: Không Opioid, nhóm Opioid và nhóm hỗ trợ.
• Thuốc giảm đau Opioid:
Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau
ở não và ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ sống lên não. Do tác
dụng giảm đau thường kèm theo tác dụng gây ngủ nên còn gọi là nhóm thuốc
giảm đau gây ngủ. Tác dụng giảm đau luôn kèm theo tác dụng gây nghiện nên
còn gọi là nhóm thuốc giảm đau gây nghiện [3].
Nhóm thuốc này được phân làm hai phân nhóm theo mức độ giảm đau
[6],[7]:


■ Các thuốc Opioid mạnh: Morphin, Oxycodon, Pethidin, Methađon,
Hydromorphon, Fentanyl
■ Các thuốc Opioid yếu: Codein, Dextropropoxyphen, Tramadol
Bảng 1.1: Một số thuốc giảm đau Opioid
Loai
•

r r l /\

r

/\

r

Tên (ỊUÔC te

Opioid
Morphin

Pethidin

Opioid

Hydromorphon

mạnh
Methadon

Fentanyl

Đường

Liêu tuo'ng

T 1/2 (giờ) Độ dài tác

dùng

đương (ntg)

dụng (già’)

ưông

30

Tiêm

10

Uông

300

Tiêm

100

Uông

7.5

Tiêm

1.5

ưông

20

Tiêm

10

Tiêm

0,05-0,1

2

3 -5

3 -4

2 -5

2 -3

3 -5

1 5 -3 0

4-5 (câp)
>8 (mạn)

3 -4

1 -2
72

Miếng dán 25ug/h
qua da
Codein
Opioid
yêu

Tramadol

Propoxyphen

ưông

130

Tiêm

75

Uông

100

Tiêm

100

ưông

130

3

4 -6

6 -7

4 -6

6 - 12

4 -6


- Một số tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau Opioid và cách khắc
phục:
Bảng 1.2: Mội sổ tác dụng klĩôitg mong muốn của thuốc giảm đau Opioid
và cách klíẳc phục:

Tác dụng phụ

Cách khăc phục

Buôn nôn, nôn

Dùng thuốc chống nôn: Haloperidol, Odansetron,
metoclopramid.......

Tảo bón

Uổng nhiều nước, tăng chất xơ, tăng vận động

Dùng thuốc nhuận tràng: Sorbitol

Co thăt cơ vòng

Dùng thuôc giãn cơ vòng: Atropin
Dùng thuốc giãn cơ ngắn: Succinylcholin

Suy hô hấp

Chuân bị săn phương tiện câp cứu

Tụt huyết áp

Chuân bị săn phương tiện câp cứu

•Thuốc giảm đau không Opioid:
■ Các thuốc thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành
prostaglandin, chất trung gian hoá học khởi phát những quá trình sinh lý và
bệnh lý của cơ the. Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung
gian hoá học khác như: Serotonin, bradikinin, histamin... ở ngọn sợi cảm giác
nên các thuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi.
Các chế phẩm thuộc nhóm này thường có cả tác dụng chống viêm (trừ
Paracetamol) và hạ sốt nên còn gọi là thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm [3].


■Phân loại:
Phân loại thuốc giảm đau không Opioid theo cấu trúc hoá học và tác dụng [6],[7]:
Dần xuất acid salicylic:

Acid acetyl-salicylic (Aspirin), Methyl salicylat

Dan xuất pyrazolon:

Phenylbutazon, Sulindac, Etodolac

Dan xuất indol:

Indomethacin

Dan xuất oxicam:

Piroxicam, Tenoxicam

Dan xuất propionic:

Ibuprofen, Fenoprofen, Ketoprofen, Naproxen

Dan xuat acid phenylacetic: Diclofenac
Dan xuat acid acetic:

Ketorolac

Dan xuất coxib:

Celecoxib, Rofecoxib

Dan xuất para aminophenol: Acetaminophen (Paracetamol)
Bảng 1.3: M ội so thuốc giảm đau klỉông Opioid:
Độ dài tác

Liêu giảm đau tôi

Liêu giảm đau tôi

r Jr
rri
Ã
Tên quôc tê

T 1/2 (giờ)

dụng (già)

đa một lần (mg)

đa một ngày (mg)

Aspirin

0,25 - 0,33

3 -6

650

4000

Diclofenac

1 -2

6 - 8

50

150

Indomethacin

4,5

8

50

150

Sulindac

16,4

12

200

400

Ibuprofen

1 -2,5

4-

400

1200

Naproxen

12-17

12

550

1375

Ceỉecoxib

11

1 2 -2 4

200

800

Rofecoxib

17

24

12,5

25

Piroxicam

50

24

20

40

Meloxicam

20

24

7,5

15

Paracetamol

1,25-3

3 -6

1000

4000

6


■ Một số tảc dụng không mong muốn của thuốc giảm đau không Opioid:
* Loét ống tiêu hoá: Chủ yếu hay gặp là loét dạ dày - tá tràng và chảy
máu đường tiêu hoá, đặc biệt là khi sử dụng lâu dài. Do đó nên dùng
kèm các thuốc chống loét dạ đày như các chất kháng thụ thể H2
(Ranitidin, Famotidin), các chất chẹn bơm proton (Omeprazol,
Lansoprazol...)
* Chảy máu: Tác dụng gây chảy máu, mất máu kéo dài xảy ra không
phụ thuộc vào liều. Nguyên nhân là do các thuốc làm giảm kết tập tiểu
cầu nên kéo dài thời gian đông máu. Do vậy không được sử dụng trong
những trường hợp có chảy máu và tạng chảy máu.
* Suy thận: cần đặc biệt lưu ý khi sử dụng Paracetamol cho những
bệnh nhân có tốn thương thận vì có thế gây tăng nồng độ máu ngay ở
mức liều điều trị.
* Viêm gan, hoại tử gan: Đây là tai biến thường gặp do dùng vượt quá
mức liều cho phép với Paracetamol, liều cao có thể gây hoại tử gan
(trên lOg với người lớn và trên 3g với trẻ em dưới hai tuổi) [3].
* Một số công thức phối hợp thuốc giảm đau:


Tác dụng phụ

Muc đích

Aspirin

Chảy máu, loét ông tiêu hoá

Đau có

Paracetamol

Viêm gan (liều cao)

kèm viêm

Kiêu phôi hợp

Tên biêí du'0'c
•

•

Codein

Efferalgan-codein

Paracetamol

Dafalgan-codein

FT1 r

1

r

r

1

Á.

1

/\

•

1

r\

Táo bón, ức chê hô hâp
Viêm gan (liều cao)

Đau vừa

Dextropropoxyphen

Táo bón, ức chê hô hâp

Đau vừa

Paracetamol

Viêm gan (liều cao)

và nặng

Ibuprofen

Chảy máu, loét ống tiêu hoá

30mg/500mg

Dextropropoxyphen

Di-Antalvic

Táo bón, ức chê hô hâp

Paracetamol

Dopharalgic

Viêm gan (liều cao)

Đau vừa

30mg/400mg

Oxycodon
Aspirin

r p

r

1

r

r

1

7
A

1

A

1

r

A

Táo bón, ức chê hô hâp

Đau vừa

Chảy máu, loét ống tiêu hoá

• Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau:
Nhóm thuốc này không có tác dụng giảm đau trực tiếp nhưng có tác dụng
giảm một số dấu hiệu đi kèm với đau như bỏng rát, chói giật thường gặp trong
đau thần kinh, hay phù nề, co thắt... [6], [7]
■Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptylin, Imipramin
■Thuốc chống động kinh: Gabapentin, Phenyltoin, Carbamazepin
■Các thuốc Benzodiazepin: Diazepam, Clonazepam
■Các thuốc Corticoid: Prednisolon, Dexamethason
■Các thuốc hướng tâm thần: Methylphenidat
■Các thuốc chống loạn nhịp, gây tê tại chỗ: Lidocain
■Các thuốc bisphosphonat: Pamidronat, Acid Zoledronic


Bảng 1.5: M ột số thuốc hỗ trợ trong điều trị đau
Nhóm thuôc

Corticoid

Á

J Á

Liều dùng
(mg/ngày)

Prednisolon

20-80

Dexamethason

8-20

Amitriptylin

25-100

Imipramin

25-75

Valproat Natri

15-60 mg/kg

Đau do tôn
thương thần
kinh
Đau do tôn
thương thần
kinh ngoại vi

Gabapentin

300-3600

Lidocain

4,5 mg/kg
phong bế
50-150mg
phong bể
30-100 uông,
tiêm bắp
320-480 uống
40-120 tiêm bắp
hoặc tĩnh mạch
5-10
5-20
60-90mg tiêm
tĩnh mạch cách
4 tuần một lần
4mg tiêm tĩnh
mạch cách 4-8
tuần một lần

Chỉ đinh chính

Làm giảm phù
nề xung quanh
khối u

Đau do phù nề,
viêm, chèn ép
thần kinh, tuỷ
sống

Đau do tôn
thương thần
kinh

ức chế đường
dẫn truyền
Chống trầm
xuống của tuỷ
cảm ba vòng
sống
ức chế GABA
và kích thích
Chống động
Glutamat tại
kinh (chống co sừng sau tuỷ
Chẹn kênh
giật)
calci lựa chọn

rp A

Ten quôc te

Co' chê hoạt
động

Đau do tôn
thương thần
kinh

Chẹn đường
dẫn truyền
thần kinh

Chẹn đường
đẫn truyền
cảm giác

Thuôc chông
co thăt cơ trơn

Giãn cơ trơn
đường tiêu hoá

Đau do co thăt
cơ trơn đường
tiêu hoá

Scopolamin
butylbromid
Spasfon

Thuôc giãn cơ

Giãn cơ vân

Diazepam
Baclofen
Pamidronat

Biphosphonat

Chặn các hoạt
động của huỷ
cốt bào

Đau do co cứng
cơ
Đau trong ung
thư di căn
xương

Bupivacain

Acid Zoledronic


Điều trị đau ung thư bằng thuốc giảm đau là nền tảng cơ bản nhất. Tuy nhiên
để tăng hiệu quả điều trị đau bệnh nhân còn được sử dụng thêm nhóm thuốc
giảm đau hỗ trợ. Trên cùng bệnh nhân có thể sử dụng một hoặc đồng thời
nhiều thuốc giảm đau hỗ trợ [7],
Các thuốc hỗ trợ giảm đau đồng thời cũng làm tăng tác dụng giảm đau của
nhóm thuốc giảm đau không Opioid hoặc Opioid, đôi lúc có thể sử dụng để
giảm liều và do đó làm giảm nguy cơ về tác dụng không mong muốn của các
thuốc giảm đau Opioid hoặc không Opioid.
Đặc biệt các thuốc hỗ trợ giảm đau này có tác dụng trong điều trị đau thần kinh.
Các thuốc bisphosphonat thường đặc biệt có tác dụng trong điều trị đau do di căn
xương.
1.3

GABAPENTIN (NEƯRONTIN):

♦ Công thức cấu tạo của Gabapentin (Neurontin) [11]:

X

CH2NH2

OCOCH3

Hình 1.4: Công thức cấu tạo của Gabapentin
C 9 H 17NO 2 - Trọng lượng phân tử M = 171
♦ Gabapentin là chất rắn kết tinh từ mầu trắng đến trắng ngà. Dễ dàng tan
trong nước và trong dung dịch của các acid và bazơ trong nước.
♦ Dạng bào chế: Bao gồm ba dạng
Viên nang cứng

: 100 mg, 300 mg, 400 mg Gabapentin

Viên nén bao phim: 600 mg, 800 mg Gabapentin