Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên (tt)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất trong các vị trí sỏi trên
đường tiết niệu Điều trị sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến bộ,
vẫn đang là thách thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mở lấy sỏi
thận chỉ còn chiếm tỷ lệ dưới 10% tại các nước phát triển. Tỷ lệ sót
sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận được thống kê phụ thuộc vào tính chất
phức tạp của sỏi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường (2007),
tỷ lệ sót sỏi 34,6%; Trần Văn Hinh là 47,22%; Huỳnh Văn Nghĩa
(2010) là 17%.
Để hạn chế tình trạng sót sỏi, nhiều tác giả trong và ngoài nước
đã nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mô
thận hay sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục đích lấy
hết sỏi, hạn chế tổn thương nhu mô và mạch máu thận như: ứng dụng
xquang, siêu âm hay nội soi trong mổ, ứng dụng các chất đông sinh
học. Kết quả thu được qua các nghiên cứu tuy có nhiều khích lệ
nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn.
Kỹ thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong tán sỏi thận
từ đầu thế kỷ 21, đã nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán
sỏi tiết niệu. Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều
trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép
tiếp cận sỏi trong các đài thận mà không cần mở nhu mô thận, vì vậy
vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận. Các
nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này còn đang trong giai đoạn đầu và
chưa nhiều.
Trong hoàn cảnh như vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá
kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều
viên” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều
trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh
viện Thanh Nhàn.


2
Đóng góp mới của luận án:
Nghiên cứu được thực hiện ở 55 bệnh nhân/56 quả thận, được
chẩn đoán sỏi thận nhiều viên, trong thời gian 5 năm (3-2012 đến 72017) tại Bệnh viện Thanh Nhàn Thành Phố Hà Nội, bệnh nhân được
theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng. Nghiên cứu đã phân tích và đánh
giá chi tiết tính hiệu quả, tính an toàn và bảo tồn được nhu mô thận
trong phẫu thuật.
Nghiên cứu đã cho thấy tính ưu việt của nội soi ống mềm được
xử dụng trong phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận và nhiều viên.
Luận án cũng đã phân tích và tìm một số yếu tố liên quan ảnh
hưởng đến kết quả điều trị như: tuổi, hình thái viên sỏi bể thận, vị trí
số lượng kích thước viên sỏi, góc bể thận đài dưới… Nội soi thận
bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là
một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài
thận mà không cần mở nhu mô thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi
đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận.
Bố cục của luận án:
Luận án gồm 120 trang, trong đó có 45 bảng, 6 biểu đồ, Đặt vấn
đề 2 trang, Tổng quan 30 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 22 trang. Kết quả nghiên cứu 25 trang. Bàn luận 39 trang, Kết
luận 2 trang, Tài liệu tham khảo 120 (18 tài liệu tiếng Việt,102 tài
liệu tiếng Anh).
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật
1.1.1. Phân loại sỏi thận: Phân loại sỏi thận theo Rocco F.
C (Calculi): mô tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại:

- C1: sỏi bể thận đơn thuần.
- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có
hoặc không có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.
- C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh
xuống đài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có
hoặc không kết hợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận.
- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.


3
1.2. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Do tính chất ít xâm phạm và nhẹ nhàng của Tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT) mà một số tác giả đã chỉ định TSNCT để điều trị cho các
trường hợp sỏi thận. TSNCT điều trị được 70-75% số bệnh nhân, tuy
nhiên phải tán làm nhiều đợt với số lần tán trung bình là 3-4 lần,
ngoài ra còn phải dùng thêm các biện pháp hỗ trợ khác 17-57%.
1.2.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với
tán sỏi ngoài cơ thể
Cũng như TSNCT, LSTQD cũng đã và đang được ứng dụng để
điều trị SSH. LSTQD nhằm phá hủy một SSH lớn không phải là kỹ
thuật thực hiện dễ dàng, nhiều tác giả do dự khi phải chọc nhiều
đường vào thận vì tin rằng việc làm này sẽ làm tăng các biến chứng.
Để giảm các tổn thương mà kỹ thuật PCNL chuẩn gây ra, dụng
cụ được cải tiến nhỏ hơn gọi là PCNL xâm lấn tối thiểu hoặc miniPCNL đã hạn chế chảy máu, tổn thương nhu mô thận và an toàn hơn.
1.2.3. Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận
Đối với sỏi thận và nhiều viên chỉ định mổ mở vẫn cần thiết
trong các trường hợp sau.
- Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước hoặc ứ mủ thận.

- Sỏi có kết hợp với bất thường giải phẫu hệ tiết niệu.
- Sỏi quá lớn và có nhiều nhánh lan tỏa.
- Sỏi đã được TSNCT hoặc LSTQD thất bại.
1.3. Mở bể thận lấy sỏi thận
Đã có nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới
cũng như trong nước về các phương pháp điều trị sỏi thận. Tuy nhiên,
dù ra đời các phương pháp điều trị mới nào, cũng đều nhằm mục
đích: 1- lấy hết sỏi, khôi phục lưu thông đường niệu; 2- giải quyết
tình trạng nhiễm khuẩn tại thận, và 3- bảo tồn hay cải thiện chức
năng thận.


4
Mở bể thận lấy sỏi là kỹ thuật hay được lựa chọn vì: kỹ thuật tương đối
đơn giản, ít chảy máu, không gây tổn thương nhu mô, không ảnh hưởng đến
chức năng và hình thái thận, ít tai biến và biến chứng.
1.4. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị
sỏi thận
Phẫu thuật sỏi thận phức tạp và nhiều viên là phẫu thuật khó
khăn, mối lo hàng đầu của các phẫu thuật viên đó là sót sỏi trong mổ,
sau đó mới đến là chảy máu trong và sau phẫu thuật. Sỏi thận phức
tạp thường đi kèm nhiều viên sỏi nhỏ trong các đài thận, các viên sỏi
nhỏ này dễ bỏ sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mô thận dày, cổ
đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều. Khi sỏi sót gây rất nhiều tai biến
và biến chứng tiếp theo như rò nước tiểu, nhiễm khuẩn niệu... Các biện
pháp hỗ trợ chống sót sỏi ứng dụng trong mổ sỏi thận bao gồm:
1.4.1. Sử dụng Xquang trong mổ
Sử dụng Xquang chụp trong mổ để lấy những viên sỏi nhỏ mà
bằng tay và dụng cụ không thể kiểm soát được đã được áp dụng từ
những năm 1980 của thế kỷ trước. Hiện nay, do sự phát triển của

Xquang với cánh tay C-arm cho phép sử dụng phương pháp này có
hiệu quả hơn vì không những cho biết khu trú của sỏi nằm ở nhóm
đài trên hay đài giữa mà khi xoay cánh tay có thể cho biết các đài mặt
trước hay mặt sau của thận
1.4.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ
Schlegel J.U. (1961) dùng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ
trong các đài thận. Tương tự Sigel và CS (1982) sử dụng siêu âm
trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận và nhờ siêu âm mà các
đường mở nhu mô đi vào trực tiếp sỏi hơn. Theo tác giả nhờ siêu âm
mà lấy sạch sỏi cho 15/16 bệnh nhân.
1.4.3. Nội soi trong mổ
Năm 1964 Victor F. Marsall đã dùng nội soi ống mềm để soi
niệu quản và bể thận. Năm 1980, Zingg E.J. và CS sử dụng ống cứng
để nội soi trong mổ sỏi thận san hô và nhiều viên, kết quả quan sát
phát hiện trên 60% các đài thận và sỏi nhỏ trong đó mà nhẽ ra sỏi


5
nằm vị trí này sẽ sót lại trong thận. Sau đó Terris M.K. kiểm tra trong
mổ mở sỏi san hô đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống
soi cứng hoặc thậm chí có thể dùng ống soi bàng quang để kiểm tra,
định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận.
Năm 2004 Unsal A. sử dụng máy tán sỏi “xung hơi” đưa qua
đường mở bể thận để tán những nhánh sỏi và những viên sỏi nằm
trong các đài sau khi đã lấy viên sỏi ở bể thận. Traxel O. và CS
(2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser để tìm và tán sỏi nhỏ
trong thận.
1.5. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và Laser Holmium
trong điều trị sỏi thận
Việc ứng dụng nội soi ống mềm để xử lý các viên sỏi nhỏ nằm rải

rác ở các nhóm đài thận trong điều trị sỏi thận và nhiều viên được nhiều
tác giả trong nước và ngoài nước đặc biệt quan tâm, các tác giả cho rằng
mọi trường hợp cần phải được điều trị tích cực, lấy hết sỏi càng sớm
càng tốt, thanh toán tình trạng nhiễm khuẩn tại thận, cần can thiệp trước
khi viêm thận - bể thận mạn quá nặng do nhiễm khuẩn.
Theo nghiên cứu Ono Y. và CS cho rằng những yếu tố dễ gây sót
sỏi là: số lượng và hình dáng của sỏi (SSH kết hợp với nhiều viên sỏi
nhỏ, sỏi nằm rải rác ở nhiều đài), hình dáng của đài - bể thận (bể thận
nhỏ với các cổ đài hẹp và các đài thận giãn), nhu mô thận dày và kỹ
thuật mổ cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sót sỏi sau mổ.
Chính vì vậy nhiều kỹ thuật ít xâm lấn được thực hiện và mang lại
kết quả rất khả quan và đáng khích lệ như: không phải rạch nhu mô thận
và bảo tồn được thận, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện được rút
ngắn… Tuy vậy mỗi kỹ thuật đều có những ưu nhược điểm.
1.5.1. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hay qua ổ bụng lấy sỏi ban đầu
thường được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản đơn thuần,
hay gặp là vị trí niệu quản 1/3 trên hoặc là sỏi bể thận ngoài xoang.


6
Nhờ sự phát triển và cải tiến của ống soi mềm, các phẫu thuật
viên đã xử lý được những viên sỏi nằm sâu trong thận, các viên sỏi
nằm ở đài thận mà trước đây phải rạch nhu mô mới lấy được.
Trong báo cáo của Ramakumar và CS báo cáo 90% tỷ lệ sạch sỏi
trong ba tháng ở 19 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi và nội soi
ống mềm. Kết quả tương tự đã được báo cáo gần đây bởi Srivastava
và CS, Wang X. và CS với tỷ lệ sạch sỏi là 75% và 80%.
1.5.2. Nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống
soi mềm tán sỏi

Trước khi ra đời các thế hệ ống soi mềm với đường kính nhỏ, vai
trò của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng trong điều trị sỏi thận
còn rất hạn chế, trong đó tỷ lệ các tai biến và biến chứng cao.
Tiến bộ của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi
mềm đã giúp cho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ niệu quản
và hệ thống đài bể thận, tuy nhiên chỉ định vẫn còn nhiều tranh luận
1.5.3. Lấy sỏi thận qua da sử dụng nội soi ống mềm
Sự ra đời và cải tiến của nội soi ống mềm đã giúp các nhà niệu
khoa rất nhiều trong điều trị sỏi, việc ứng dụng ống soi mềm trong
LSQD đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ. LSQD đã điều trị
được các trường hợp sỏi phức tạp, tuy nhiên việc sỏi sót trong mổ
cũng làm ảnh hưởng tới chất lượng điều trị. Trong khoảng thời gian
gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã chủ động sử dụng ống soi mềm
để xử lý các viên sỏi còn sót lại trong thận trong cùng một cuộc mổ
và mang lại hiệu quả tốt
1.5.4. Mổ mở kết hợp nội soi ống mềm
Phẫu thuật sỏi san hô là một phẫu thuật khó, sỏi san hô thường đi
kèm viên nhỏ trong các đài thận, các viên nhỏ này dễ bỏ sót trong
phẫu thuật nhất là khi nhu mô thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có
chảy máu nhiều. Tính chất của sỏi: thường sót ở nhóm sỏi nhiều viên
nhưng nằm rải rác cả 3 nhóm đài.
Phẫu thuật nhằm bảo tồn nhu mô thận được các nhà tiết niệu hết
sức quan tâm, làm sao phải lấy cho được hết các sỏi trong mổ đồng


7
thời giảm tổn thương nhu mô thận, giải phóng được hiện tượng ứ tắc
đường tiểu. Nếu để sót sỏi nhỏ trong mổ sẽ gây nhiều biến chứng như
nhiễm khuẩn niệu, rò nước tiểu, sỏi hình thành tái phát nhanh...
Để khắc phục các yếu tố đó nhiều tác giả đã sử dụng ống soi

mềm trong cùng cuộc mổ để lấy hết những viên sỏi còn sót nằm rải
rác ở các nhóm đài. Năm 2006 tác giả Terris M.K. kiểm tra trong mổ
mở lấy sỏi san hô đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống
soi cứng hoặc thậm chí có thể dùng ống soi bàng quang để kiểm tra,
định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận.
Traxel O. và CS (2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser
để tìm và tán sỏi nhỏ trong thận. Traxel O. và CS (2010), đã tiến hành
phẫu thuật cho 17 BN sỏi san hô trên thận móng ngựa có sử dụng ống
soi mềm kết hợp với nguồn Holmium Laser từ tháng 12-2004 đến
tháng 05-2009 cho kết quả 15/17 chiếm 88,2% sạch sỏi, 02/17 còn
sỏi sót chiếm 11,8%.
1.5.5. Vai trò của Laser Homium trong điều trị
Hiệu quả tán sỏi của Holmium Laser phụ thuộc vào năng lượng
xung phát ra và đường kính của dây quang học, với loại dây 365µm
và 550µm, trong khi dây 200µm có tác dụng “khoan” sỏi tốt hơn.
Các loại 365µm và 550µm sẽ dễ làm đẩy sỏi lên cao hơn là loại dây
dẫn 200µm. Không cần thiết dùng dụng cụ bảo vệ mắt khi tán sỏi;
chẳng hạn, nếu năng lượng dưới 15W, kết mạc và giác mạc của người
sử dụng bị tổn hại chỉ khi khoảng cách đầu sợi Laser cách mắt <
100mm.
Loại sợi dây dẫn Laser: Dây dẫn Holmium Laser có các kích cơ
đường kính như sau: 200, 230, 272, 365, 550 và 1000 µm.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 55 BN được chẩn đoán sỏi thận nhiều viên, được phẫu
thuật mở bể thận đơn thuần lấy sỏi và dùng nội soi ống mềm kiểm
soát và xử lý những viên sỏi còn lại trong thận tại Bệnh viện Thanh
Nhàn, Hà Nội từ tháng 3/2012 đến tháng 7/2017.

8
Có 1 bệnh nhân được tiến hành mổ lấy sỏi thận 2 bên, trong đó
mỗi bên thận đều đảm bảo tiêu chuẩn của nghiên cứu. Do vậy sẽ có
56 lần phẫu thuật đã được thực hiện trong nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Chẩn đoán xác định sỏi thận nhiều viên: Có 1 viên bể thận + ít
nhất 2 viên sỏi đài thận.
- Mổ mở lấy sỏi bể thận.
- Có sử dụng ống soi mềm nhằm kiểm soát tình trạng còn sỏi và
xử lý số sỏi còn lại trong thận trong cùng một cuộc mổ.
- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Có đủ hồ sơ để tiến hành phân tích và thống kê số liệu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thận ứ nước nặng, nhu mô thận giãn mỏng
- Bệnh nhân được rạch nhu mô thận kết hợp để lấy sỏi.
- Bệnh nhân được nội soi trong mổ không phát hiện còn sỏi
2.2. Công thức tính cỡ mẫu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, các bệnh nhân được chuẩn bị theo thiết kế
nghiên cứu, thu thập và phân tích kết quả dựa vào theo dõi mô tả các
chỉ số nghiên cứu theo thời gian theo dõi dọc.
2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng
Tuổi và giới tính; chỉ số BMI; bệnh lý toàn thân kết hợp.
2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
- Các xét nghiệm máu được làm tại Bệnh viện Thanh Nhàn
- Phân độ suy thận: Phân độ suy thận theo KDIGO
* Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu

- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
* Siêu âm tiết niệu: đánh giá mức độ giãn đài bể thận (4 mức độ)


9
* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB) đánh giá:
- Bên thận có sỏi, sỏi một bên hay hai bên.
- Số lượng sỏi: SSH nguyên khối hay kết hợp nhiều sỏi nhỏ.
- Kích thước viên sỏi đài thận.
- Vị trí các nhánh sỏi và các sỏi nhỏ với các đài thận: Chỉ lựa
chọn sỏi C3, C4, C5 vào nhóm nghiên cứu.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), chụp CT Scanner, đánh giá
chức năng bài tiết của thận có sỏi và thận bên đối diện; độ giãn của
thận và chiều dày của nhu mô thận; vị trí các nhánh sỏi và vị trí các
sỏi nhỏ với các đài liên quan.
2.4.3. Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể
thận đơn thuần và sử dụng ống soi mềm kiểm soát trong mổ
2.4.3.1. Chỉ định phẫu thuật
- Tuổi: từ 18 tuổi trở lên; BMI < 30.
- Tiền sử phẫu thuật sỏi niệu: sỏi thận cùng bên; sỏi thận đối bên.
- Đặc điểm của sỏi thận: 1 viên bể thận và > 2 viên sỏi đài thận
+ Sỏi bể thận loại: C3, C4, C5 theo phân loại của Rocco.
+ Kích thước sỏi đài thận: dưới 20mm/ 1 viên sỏi.
+ Loại bể thận: B2, B3 và B4.
+ Góc bể thận đài dưới: ≥ 30o.
* Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống
* Tư thế bệnh nhân: Tư thế nằm nghiêng 90o
2.4.3.2. Kỹ thuật mổ
Thì 1: Mở bể thận đơn thuần lấy sỏi
- Đường mổ vào thận

- Mở bể thận đơn thuần, mở bể thận theo Gil-Vernet
- Gắp và lấy sỏi qua đường mở bể thận.
Thì 2: Nội soi thận bằng ống mềm.
- Dàn nội soi phẫu thuật cơ bản của hãng Karl Storz
- Ống soi mềm 10Fr Olympus CYF-4
- Các dụng cụ : dây dẫn laser 272µm, kìm 3 chấu, rọ Dormia.
Kỹ thuật:


10
- Bơm rửa đài bể thận bằng NaCl 0,9%; khâu kín đường mở bể
thận bằng Vicryl 4/0, chỉ để một phần cho ống soi mềm đi qua.
- Dùng ống soi mềm 10Fr, tiến hành soi các đài thận và bể thận;
thứ tự soi: bể thận, đài trên, đài giữa và đài dưới thận; khi phát hiện
còn sỏi: sẽ tiến hành lấy sỏi bằng rọ Dormia hoặc kìm 3 chấu nếu sỏi
nhỏ. Nếu sỏi lớn, không lấy qua được cổ đài được, sẽ dùng Laser
Holmium tán vơ sỏi và kéo các mảnh sỏi nhỏ ra ngoài.
Năng lượng Laser Holmium thường dùng khi tán sỏi, loại dây
272 µm, áp dụng ở hai mức độ:
+ Sỏi mềm mức năng lượng là 1,2J, tần số 10Hz.
+ Sỏi rắn mức năng lượng là 1,4 – 1,6J, tần số 12-14Hz.
- Tiến hành soi kiểm lại toàn bộ các nhóm đài trên, giữa, dưới,
kiểm soát tình trạng sót sỏi.
- Khi không còn sỏi trong các đài, rút ống soi mềm đặt sonde JJ
bể thận niệu quản đóng bể thận bằng chỉ Vicryl 4/0 bằng cách khâu
vắt hoặc khâu mối rời.
2.4.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật
- Kết quả phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi
- Phân loại kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan
+ Thành công và thất bại, yếu tố liên quan

+ Thời gian tán sỏi nội soi cho từng đài thận: tính từ khi đặt ống
soi cho đến lúc kết thúc.
+ Thời gian nằm viện, rút thông JJ.
+ Kết quả sau mổ: tại 2 thời điểm sau ra viện 1 tháng và 3 tháng.
2.4.3.4. Cách đánh giá một số tai biến trong phẫu thuật
* Chảy máu trong mổ chia thành 3 mức: nặng – vừa – nhẹ.
Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ chảy máu và loại bể thận.
2.4.3.5. Cách đánh giá một số biến chứng sau phẫu thuật
* Màu sắc nước tiểu.
* Biến chứng chảy máu: mức độ chảy máu.
2.4.3.6. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ
* Đánh giá khi bệnh nhân xuất viện


11
- Đánh giá sỏi sót: Hết sỏi, còn sỏi
- Đánh giá vị trí sỏi, kích thước sỏi, số lượng sỏi
Đối với các trường hợp sỏi ≤ 4mm tiên lượng sỏi có thể tự đào
thải ra được, tiến hành rút sonde JJ, với sỏi ≥ 10mm TSNCT.
* Đánh giá tại thời điểm 1 tháng sau mổ
+ Siêu âm HTN để đánh giá độ dày, mỏng của nhu mô thận
+ Chụp phim KUB để đánh giá: vị trí, số lượng, kích thước sỏi.
+ XN lại chức năng thận (suy thận trước mổ).
+ Không có tai biến và biến chứng sau mổ
* Đánh giá kết quả điều trị bổ sung các trường hợp sót sỏi
* Đánh giá kết quả 3 tháng sau mổ:
- Tốt: thận mổ hết sỏi, không có sỏi tái phát hoặc sỏi sót sau mổ
đã được điều trị TSNCT có kết quả; chức năng thận mổ cải thiện (áp
dụng đối với bệnh nhân có suy thận trước mổ); không có tai biến và
biến chứng sau mổ.

- Trung bình: BN có sỏi sót sau mổ được TSNCT kết quả còn
mảnh sỏi dưới 5mm; chức năng thận mổ giảm (suy thận trước mổ).
- Xấu: sỏi vơ ít sau TSNCT; thận mổ có sỏi tái phát sớm sau mổ;
suy thận tăng lên (suy thận trước mổ); có biến chứng thận ứ mủ hay
thận ứ nước toàn bộ phải mổ lại
2.5. Cơ sở đạo đức của nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của
Học viện Quân y 103.
- Bệnh nhân được giải thích kỹ trước khi tham gia vào quá trình
nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện có đơn kèm theo.
- Các số liệu và bệnh án được lưu giữ tuân thủ các qui định của
Bộ Y tế và qui định của luật pháp hiện hành.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới phẫu thuật


12
Bảng 3.1. Tuổi trung bình 54 ± 12 (26- 81).
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nam/nữ là 3/2.
Bảng 3.2. Đau vùng TL 94,6%; tiểu máu 1,8%; tình cờ phát hiện
bệnh 1,8%.
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh 1 năm 46 BN (83,6%), 1-3 năm 8
BN (14,5%), 1 BN > 3 năm (1,8%).
Bảng 3.4. Bệnh kết hợp ĐTĐ 7 BN (12,7%), THA 1 BN (1,8%),
lao phổi cũ 1 BN (1,8%).
Bảng 3.5. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu, 45 BN chưa can thiệp 81,8%,
3 BN đã can thiệp sỏi 5,5%; 2 BN có sỏi NQ cùng bên 3,6%; 3 BN
có sỏi NQ bên đối diện 5,5%.

Bảng 3.6. Chỉ số BMI trung bình 54,5%.
Bảng 3.7. Nồng độ Ure, Creatinin huyết thanh trước mổ.
Bảng 3.8. Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ.
Bảng 3.9. Đánh giá mức độ suy thận, 80% trường hợp bình
thường; 4 TH suy thận độ 1 chiếm 7,3%; 6 TH suy thận độ 2 chiếm
10,9% và 1 TH suy thận độ 3 chiếm 1,8%.
Bảng 3.10. 3 TH cấy nước tiểu có vi khuẩn (5,4%).
Biểu đồ 3.2. Thận ứ nước độ 1 25%; độ 2 8,9%; độ 3 3,6%.
Biểu đồ 3.3. Sỏi thận phải 57,1%, sỏi thận trái 42,9%.
Biểu đồ 3.4. Phân loại sỏi thận theo Rocco F: sỏi C3 32,1%, C4
51, 8%, C5 16,1%
Bảng 3.11. Sỏi đài giữa, dưới 42,9%, sỏi 3 nhóm đài 16,1%.
Bảng 3.12. 272 viên sỏi /56 thận, TB 4,9 viên/thận.
Bảng 3.13. Kích thước sỏi ≤ 10mm (62,5%), 20mm (37,5%).
Bảng 3.14. 52 quả thận ngấm thuốc tốt 92,9%, 4 quả thận chức
năng ngấm thuốc TB 7,1%.
Bảng 3.15. Sỏi B2 26,8%, sỏi B3 16,1%, sỏi B4 57,1%
Bảng 3.16. 5 TH góc bể thận ≤ 450 chiếm 13,2%; 33 TH góc bể
thận ≥ 450 chiếm 86,8%.
3.2. Kết quả phẫu thuật


13
Bảng 3.17. Mở bể thận đơn thuần 19,6%; mở bể thận theo GilVernet điển hình 53,6%; Gil-Vernet không điển hình 26,8%.
Bảng 3.18. Kết quả bơm rửa: 96 viên sỏi/47 quả thận; lấy được
sỏi 83,9%.
Bảng 3.19. Có 51 cuộc mổ đưa ống soi mềm tiếp cận cả 3 nhóm
đài 91,1%; có 5 lần ống soi không vào được đài dưới.
Bảng 3.20. 4 ca nong cổ đài thành công 7,1%; 2 ca nong không
thành công 3,6%.

Bảng 3.21. Số lượng sỏi soi trong mổ 157 viên: Đài trên 35 viên
(22,3%), đài giữa 74 viên (47,1%), đài dưới 48 viên (30,6%).
Bảng 3.22. Sỏi lấy bằng dụng cụ: đài trên 29,8%, đài giữa
55,3%, đài dưới 14,9%. Số lượng sỏi tán bằng Laser: đài trên 19,8%,
đài giữa 43,8%, đài dưới 36,5%.
Bảng 3.23. 2 TH (3,6%) sỏi di chuyển từ đài trên xuống đài dưới.
Bảng 3.24. Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium: Đài trên TB là
31 phút, đài giữa 33- 40 phút), đài dưới 39- 50 phút, ≥ 4 viên 80 phút
Bảng 3.25. Liên quan tán sỏi bằng laser với số lượng sỏi soi thực
tế: 21 TH có 1-2 viên sỏi 37,5% thời gian tán sỏi TB là 63 phút; 25
TH có 3 viên sỏi 44,6% thời gian tán sỏi TB là 69 phút; 7 TH có 4
viên sỏi 12,5% thời gian tán sỏi TB là 82 phút; 3 TH ≥ 5 viên sỏi trở
lên chiếm 5,4% thời gian tán sỏi TB là 87 phút.
Bảng 3.26. Nguyên nhân của các thất bại của NSOM. 4 TH rách
bể thận và tổn thương cổ đài 7,1%; 3 TH không bẻ được ống soi để
đưa vào đài dưới do góc nhọn dưới 45o 5,4%; có 2 TH cổ đài chít
hẹp không đưa ống soi qua được 3,6%.
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan
Bảng 3.27. Sỏi ≤ 10mm tỷ lệ thành công cao, chiếm 94,3%. Sự
khác biệt có ý nghĩa so với nhóm sỏi kích thước từ 11-20mm.
Bảng 3.28. Số lượng sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Bảng 3.29. Nhóm BN có sỏi ở cổ đài dưới có tỷ lệ thất bại cao
hơn nhóm không có sỏi ở cổ đài dưới, có ý nghĩa thống kê (p <0,05).
Bảng 3.30. Nhóm BN góc bể thận đài dưới < 45 0 có tỷ lệ thất
bại cao hơn nhóm góc ≥ 450, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).


14
Biểu đồ 3.6. Mức độ chảy máu trong mổ: 4 TH do rách bể thận
và tổn thương cổ đài, 3 TH do sỏi to, rắn.

Bảng 3.31. Gặp 3 TH rách phúc mạc và phế mạc do mổ cũ.
3.4. Kết quả theo dõi sau mổ và các biến chứng
Bảng 3.32. 14 TH chiếm 25% nước tiểu đỏ sẫm, 42 TH chiếm
75% nước tiểu hồng nhạt.
Bảng 3.33. Thời gian nằm viện TB 11,6 ngày.
Bảng 3.34. Sau mổ có 40 quả thận sạch sỏi hoàn toàn chiếm
71,4%, 16 quả thận còn sỏi chiếm 28,6%.
Bảng 3.35. Vị trí sỏi sót: đài dưới 62,5%, đài trên và đài dưới
6,3%, đài giữa và đài dưới 12,5%.
Bảng 3.36. Có 20 viên sỏi sót có KT < 10mm chiếm tỷ lệ 62,5%,
12 viên sỏi sót lại có KT ≥ 10mm chiếm tỷ lệ 37,5%.
Bảng 3.37. Mức độ ứ nước thận sau mổ 1 tháng giảm so với
trước mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.38. Tỷ lệ suy thận trước và sau mổ một tháng khác nhau
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.39. Điều trị bổ sung. 3 BN không phải điều trị bổ sung
chiếm 18,8%, 13 BN TSNCT chiếm 81,3%.
Bảng 3.40. 3 quả thận sạch sỏi xếp loại tốt chiếm 23,1%, 7 quả
thận xếp trung bình chiếm 53,8%, 3 quả thận xấu chiếm 23,1%.
Bảng 3.41. Kết quả 3 tháng sau mổ: Tốt 82,2%; TB 12,5%. Xấu 5,3%.
Bảng 3.42. Mức độ ứ nước thận sau mổ 3 tháng giảm so với
trước mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.43. Mức độ suy thận sau mổ giảm so với trước mổ có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về chỉ định và kết quả phẫu thuật mở bể thận có
nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên
4.1.1. Chỉ định nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi thận

15
Chỉ định sử dụng kỹ thuật nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi
phụ thuộc vào những yếu tố: đặc điểm của sỏi thận, đặc điểm của đài
bể thận, các biến chứng của sỏi và đặc điểm lâm sàng, thể trạng
chung của bệnh nhân.
4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tuổi, giới tính, chỉ số BMI và tiền sử phẫu thuật
Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 41 - 60 tuổi chiếm 50,9%, BN ít
tuổi nhất 26 và nhiều tuổi nhất 81 (Bảng 3.1). Theo Nguyễn Kỳ và
CS, lứa tuổi hay gặp nhất của bệnh nhân bị sỏi niệu từ 31 - 60 tuổi.
Trần Văn Hinh cũng nhận thấy tuổi bệnh nhân tập trung nhiều trong
độ tuổi từ 20 - 60 (91,78%). Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/2,
khác với nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ mắc bệnh của
nam và nữ tương đương nhau.
Chỉ số BMI cũng là yếu tố cần được cân nhắc khi chỉ định kỹ
thuật nội soi ống mềm trong mổ để hỗ trợ xử lý tình trạng sót sỏi.
* Lý do vào viện và bệnh lý phối hợp
Tỷ lệ bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng trong nghiên cứu có 52/55
BN, chiếm tỷ lệ 94,6%, thấp hơn so với Nguyễn Kỳ và CS chiếm
96,28% trên 2316 BN sỏi tiết niệu,Trần Văn Hinh và CS là 90%
Có 9 BN chiếm 16,4% có các bệnh kết hợp, trong đó hay gặp nhất
là đái tháo đường 7 BN chiếm 12,7%, bệnh lý tim mạch tăng huyết áp
gặp 1 BN chiếm 1,8%, 1 BN lao phổi cũ chiếm 1,8% (Bảng 3.4).
Các triệu chứng trên cũng tương đương với các tác giả trong
nước: Nguyễn Kỳ (1993) tổng kết về phẫu thuật sỏi tiết niệu. Theo
Martin và CS (2014), phát hiện tình cờ (10 BN chiếm 13,6%), đau
vùng thắt lưng (12 BN chiếm 16,4%), đái máu (4 BN chiếm 5,4%),
đau quặn thận (39 BN chiếm 53,4%).
4.1.1.2. Đặc điểm của sỏi thận
Đặc điểm của sỏi thận là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới

chỉ định phẫu thuật. Đây là kỹ thuật được chỉ định cho những trường
hợp sỏi thận nhiều viên, ngoài viên sỏi ở bể thận còn những viên sỏi
đài thận có nguy cơ sót sỏi cao nếu chỉ được mổ mở đơn thuần.


16
Tỷ lệ sót sỏi khi mổ mở lấy sỏi thận nhiều viên của các tác giả là
khá lớn, theo Nguyễn Hồng Trường (2007) 34,6%, Trần Văn Hinh
(2011) 47%.
Tuy nhiên, nội soi ống mềm trong mổ là một kỹ thuật khó, chỉ
cần có chảy máu do xước rách niêm mạc hay cổ đài thận là sẽ ảnh
hưởng nghiêm trọng tới trường nhìn, thậm chỉ không thể soi được.
Do vậy những đặc điểm của cả viên sỏi bể thận cũng như những viên
sỏi đài thận đều ảnh hưởng tới chỉ định của kỹ thuật nội soi này.
* Đặc điểm của viên sỏi bể thận
Biểu đồ 3.4 cho thấy, có 9 quả thận có sỏi đủ 3 nhánh vào 3
nhóm đài trên, giữa và dưới; có 47 quả thận có sỏi vào 2 nhóm đài.
Để có được tỷ lệ sỏi thận và nhiều viên như vậy, thực tế chúng
tôi đã loại khỏi nhóm nghiên cứu những trường hợp hợp sỏi có rạch
nhu mô thận lấy sỏi. Nếu lựa chọn những trường hợp này thì số
lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi sẽ cao hơn. Và cũng chính
điều này làm hạn chế số bệnh nhân nghiên cứu chỉ là 55 với 56 quả
thận được mổ. Nó đòi hỏi sự chặt chẽ trong chỉ định.
* Số lượng, vị trí và kích thước sỏi đài thận
- Số lượng và vị trí sỏi trên phim KUB: Ngoài viên sỏi bể thận
có nhánh vào các đài, còn có 216 viên sỏi đài thận
- Vị trí phân bố các viên sỏi đài thận trong nhóm nghiên cứu
được thể hiện tại (bảng 3.11), cụ thể: đài giữa và đài dưới chiếm
nhiều nhất với 24/56 quả thận, chiếm 42,9%. Ở 9 quả thận có sỏi kết
hợp cả 3 nhóm đài, chiếm 16,1%.

Tổng số sỏi trên phim KUB là 272 viên/56 thận, trung bình mỗi
thận có 4,9 viên (bảng 3.12).
Trong tổng số 216 viên sỏi đài thận, được phân bố với số lượng
ở các đài như sau: 20 quả thận có 3 viên sỏi chiếm tỷ lệ 35,7%; 23
quả thận có 4 viên sỏi chiếm tỷ lệ 41,1% và 12 quả thận có từ 5 viên
sỏi, chiếm 21,5%.
- Kích thước sỏi trên phim KUB:
+ Sỏi kích thước khoảng 20mm gặp ở 21 quả thận chiếm 37,5%.


17
+ Sỏi kích thước khoảng 10mm gặp nhiều nhất 35/56 thận,
chiếm 62,5% (Bảng 3.13). Không có trường hợp nào có sỏi trên
30mm được chỉ định nội soi tán sỏi qua nội soi ống mềm.
4.1.1.3. Đặc điểm giải phẫu và chức năng bài tiết của thận
Trong nghiên cứu, thận ứ nước độ 1 có 14 TH chiếm 25%; ứ
nước độ 2 có 5 TH chiếm 8,9%; ứ nước độ 3 có 2 TH chiếm 3,6%; 34
TH chiếm 62,5% thận trong giới hạn bình thường(Biểu đồ 3.2).
Trên phim chụp UIV và CLVT có 52 quả thận ngấm thuốc tốt
(92,9%); 4 quả thận ngấm thuốc trung bình chiếm (7,1%) (Bảng 3.14).
Chúng tôi đánh giá hình thái bể thận theo Nguyễn Thế Trường
(B1, B2, B3, B4, B5): Có 15 TH bể thận trong xoang (B2) chiếm
26,8%, 9 TH bể thận trung gian (B3) chiếm 16,1%, 32 TH bể thận
phần lớn ngoài xoang (B4) chiếm 57,1%.
4.1.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng khác
* Xét nghiệm sinh hóa máu:
Đánh giá suy thận trước mổ theo KDIGO (2017).
Trong nghiên cứu có 44 TH chức năng thận trong giới hạn bình
thường chiếm 80%; 4 TH suy thận độ 1 chiếm 7,3%; 6 TH suy thận
độ 2 chiếm 10,9% và 1 TH suy thận độ 3 chiếm 1,8%. Không có BN

nào bị suy thận độ 4.
Tỷ lệ suy thận trên cũng tương tự như các tác giả Trần Văn Hinh
(2001), Huỳnh Văn Nghĩa (2010).
* Đánh giá hệ số thanh thải creatinin nội sinh (HSTTcrs)
55 TH trong nghiên cứu đều được đánh giá HSTTcrs trước mổ,
trong đó có 7 TH có hệ số thanh thải thấp chiếm tỷ lệ 12,7%, các TH
còn lại có hệ số thanh thải Creatinin trong giới hạn bình thường.
Theo Nguyễn Bửu Triều (1984), khi mổ sỏi san hô bằng kỹ thuật
Gil-Vernet cải tiến, sau mổ chức năng thận có cải tiến (dựa trên
HSTTcrs), Trần Văn Hinh (2001), nghiên cứu thay đổi dựa trên
HSTTcrs trước và sau phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê.
Kết quả của tôi cũng tương tự như nhận xét của các tác giả trên.
* Xét nghiệm nước tiểu và kháng sinh đồ


18
34 BN có hồng cầu trong nước tiểu chiếm 63,6%; 3 BN có bạch
cầu chiếm 5,5% và 15 BN có protein niệu chiếm 27,3%.
03/55 BN có vi khuẩn trong nước tiểu, chiếm 5,4%. Những
trường hợp này chúng tôi điều trị theo kháng sinh đồ trước khi phẫu
thuật, cấy lại nước tiểu. Chỉ tiến hành phẫu thuật khi kết quả nuôi cấy
vi khuẩn niệu là âm tính.
4.1.2. Bàn luận về quy trình kỹ thuật sử dụng nội soi ống mềm
4.1.2.1. Vô cảm và đường mở thành bụng, tiếp cận thận
Gây mê NKQ cho 55 ca, chiếm 98,2%, 1 ca gây tê tủy sống
chiếm 1,8% do BN có tiền sử lao phổi cũ.
Chúng tôi áp dụng hai đường mở vào bể thận để lấy sỏi: đường
mở dọc bể thận đơn thuần và đường mở bể thận theo Gil-Vernet.
Đường mở dọc bể thận áp dụng với 11 quả thận chiếm 19,6%.
Đường mở bể thận Gil-Vernet được thực hiện trong 45 quả thận,

chiếm 80,4% trong đó:
+ Có 15 quả thận trong nhóm (B2) được mở bằng PP Gil-Vernet
không điển hình chiếm 26,8% (Bảng 3.17).
+ Có 30 quả thận trong nhóm (B3),(B4) được mở bằng PP GilVernet điển hình chiếm 53,6% (Bảng 3.17).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân
lấy được sỏi qua đường mở bể thận đơn thuần. Tỷ lệ sỏi thận nhiều
viên là 56/56 ca mổ trong đó: Có 9 ca có nhánh vào cả 3 nhóm đài
(16,1%) (Biểu đồ 3.4). Thực tế cho thấy, mặc dù có tới 9 ca có cả 3
nhánh vào các nhóm đài, nhưng đây là những trường hợp các nhánh
sỏi vào đài thường nông và không phức tạp, không có nhánh phụ.
4.1.2.3. Kỹ thuật lấy sỏi đài thận qua chỗ mở bể thận
Sau khi gắp viên sỏi bể thận, tiến hành bơm rửa bằng Nacl 0,9%
hoặc bằng ống hút 14ch để lấy những viên sỏi dễ trước.
Kết quả bơm rửa được 96 viên sỏi ở 47 ca mổ. Có 9 ca không
thấy có viên sỏi nào chạy ra khi bơm rửa.


19
Sau khi bơm rửa chúng tôi tiến hành khâu bể thận bằng chỉ
Vicryl 4/0 và tiến hành nội soi trong mổ để xử lý sỏi sót.
4.1.2.4. Kỹ thuật nội soi thận bằng ống soi mềm
* Dụng cụ: ống soi mềm được áp dụng trong nghiên cứu là loại
10F của hãng Olympus, dịch vào tưới rửa đi chung 1 kênh với kênh
thao tác. Các dụng cụ phụ trợ trong nội soi ống mềm là rọ bắt sỏi và
kìm 3 chấu. Máy tán sỏi được sử dụng trong nghiên cứu là máy tán
sỏi Sphinx JR Laser Holmium 30W của hãng Lisa Laser (Đức), với
dây dẫn đường kính 272µm.
* Kỹ thuật nội soi đài bể thận: Thứ tự nội soi là đài trên, đài giữa
và đài dưới. Kỹ thuật nội soi hỗ trợ trong mổ là nong rộng cổ đài.
* Mức năng lượng laser hay dùng: 1,2J; tần số 10Hz.

4.1.3. Kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi
thận nhiều viên
4.1.3.1. Kết quả nội soi trong mổ
Bảng 3.19 cho thấy, bằng ống soi mềm có thể tiếp cận được và
tán sỏi trong 51 TH, chiếm tỷ lệ 91,1%. Có 47 ca thực hiện trọn vẹn
kỹ thuật tán sỏi.
Có 4 TH tiếp cận được sỏi trong quá trình thao tác để tán sỏi thì
chảy máu lại do tổn thương cổ đài khi lấy sỏi bể thận.
Có 5 TH không tiếp cận được sỏi ở trong đài thận, chiếm 8,9%.
Nguyên nhân là do sỏi nằm ở đài dưới, cổ đài gập góc, đầu ống soi
không tiếp cận được tới vị trí sỏi (3 ca), cổ đài nhỏ chít hẹp không
đưa ống soi qua cổ đài để tiếp cận sỏi được (2 ca).
4.1.3.2. Số lượng sỏi soi thực tế trong các đài thận
Trong mổ, chúng tôi đếm số lượng sỏi trong các đài thận dưới
hướng dẫn của ống soi mềm, cụ thể: Đài trên 35 viên chiếm 22,3%,
đài giữa 74 viên chiếm 47,1%, đài dưới 48 viên chiếm 30,6%.
Tổng số sỏi khi soi thực tế trong mổ là 157 viên (Bảng 3.21).
4.1.3.3. Cách xử lý sỏi qua nội soi
- Xử lý sỏi bằng dụng cụ:


20
Qua nội soi, chúng tôi gắp được tổng cộng 47/157 viên sỏi trên
34 quả thận chiếm tỷ lệ 29,9% (Bảng 3.22).
Tác giả Terris M.K. kiểm tra trong mổ mở sỏi san hô đã áp dụng
biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi cứng hoặc thậm chí có thể
dùng ống soi bàng quang để kiểm tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ
trong các đài thận.
- Xử lý sỏi bằng nguồn năng lượng Holmium Laser
Trong nghiên cứu còn 110/157 viên sỏi còn sót lại không lấy

được bằng dụng cụ, chúng tôi tiến hành tán bằng năng lượng
Holmium Laser được 96/110, chiếm tỷ lệ 61,1% (Bảng 3.22)
Unsal A. (2004) sử dụng máy tán sỏi “xung hơi” đưa qua đường
mở bể thận để tán những nhánh sỏi và những viên sỏi nằm trong các
đài sau khi đã lấy viên sỏi ở bể thận.
4.1.3.4. Thời gian xử lý sót sỏi theo số lượng, vị trí sỏi
Sau khi xác định số lượng viên sỏi trong các cổ đài, đánh giá
kích thước sỏi, chúng tôi tiến hành dùng dụng cụ để lấy những viên
sỏi dễ trước. Đối với những viên sỏi to không lấy được bằng dụng cụ,
chúng tôi tiến hành tán sỏi bằng nguồn năng lượng Holmium Laser.
Thời gian xử lý sót sỏi trong các đài thận không giống nhau, phụ
thuộc vào số lượng, vị trí sỏi đài thận. Bảng 3.24 cho thấy thời gian
mổ tán sỏi trung bình ở các nhóm đài có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05).
Liên quan thời gian tán sỏi với số lượng sỏi được thể hiện tại
(Bảng 3.25). Thời gian mổ tăng một cách có ý nghĩa khi số lượng sỏi
từ 4 viên trở lên (82 - 87 phút) so với nhóm chỉ có 1-2 viên (63 phút).
Tính tổng thời gian trung bình mổ 1 ca tính từ khi rạch da đến khi
khâu da, thời gian mổ nhanh nhất của chúng tôi là 100 phút, dài nhất là
200 phút, thời gian mổ trung bình 140 phút. Kết quả của Unsal A. thời
gian phẫu thuật trung bình là 190 phút (135 - 285 phút).
4.2. Những trường hợp thất bại và yếu tố liên quan (bảng 3.2.6)
- Có 4 TH bể thận trong xoang (B2) khi lấy sỏi làm tổn thương
cổ đài chảy máu nhiều phải tiến hành đặt miếng surgicel và dùng gạc


21
chèn vào bể thận và cổ đài để cầm máu, sau khi thấy nước tiểu trong
đưa được ống soi mềm vào cổ đài xác định được sỏi, nhưng khi
chuẩn bị tán sỏi thì lại chảy máu bắt buộc phải dừng cuộc mổ lại.

- Có 2 TH thất bại không đưa được nội soi ống mềm qua cổ đài
để tiếp cận sỏi được, chiếm 3,6%. Nguyên nhân chính là do cổ đài
viêm dính, chít hẹp nhiều đã tiến hành nong cổ đài thất bại, trong quá
trình nong chảy máu nhiều làm mờ phẫu trường quyết định dừng mổ.
- Có 3 TH không đưa được ống soi mềm vào cổ đài dưới do cổ
đài nhỏ gập góc, chiếm 5,4%.
4.2.1. Hình thái viên sỏi bể thận
Nghiên cứu gặp 15 trường hợp sỏi trong nhóm (B2) tỷ lệ 26,8%,
trong đó có 04 trường hợp (7,1%) rách lớn bể thận do bể thận nhỏ và
rốn thận hẹp, sỏi viêm dính vào niêm mạc bể thận (bảng 3.26).
Huỳnh Văn Nghĩa (2010) 05 trường hợp (5%) rách lớn bể thận.
4.2.2. Kích thước sỏi
Kích thước sỏi là một yếu tố có liên quan nhiều đến tỷ lệ sạch sỏi
sau mổ. Sỏi càng lớn thì tỷ lệ sạch sỏi sau mổ càng giảm.
Chúng tôi lấy viên sỏi có kích thước lớn nhất để làm mốc nghiên
cứu. Chúng tôi chia kích thước sỏi thành 2 nhóm, gồm nhóm ≤ 10mm
và nhóm > 10mm (bảng 3.27). Kết quả cho thấy tỷ lệ thất bại cao hơn
ở nhóm có kích thước > 10mm (p < 0,05).
4.2.3. Số lượng sỏi
Khi chia nhóm số lượng sỏi cho 1 thận thành 2 nhóm, nhóm ≤ 3
viên và nhóm ≥ 4 viên sỏi (bảng 3.28); chúng tôi thấy rằng tỷ lệ thất
bại gặp nhiều hơn ở nhóm có từ 4 viên sỏi trở lên (33,3%) so với
nhóm có số sỏi ≤ 3 (9,8%).
Nội soi ống mềm sử dụng trong phẫu thuật sỏi thận là một kỹ
thuật khó, nếu như không nói là rất khó. Vì vậy, nếu số lượng sỏi
càng lớn thì khả năng kiểm soát toàn bộ các đài thận và bể thận sẽ
khó hơn. Nguy cơ chảy máu và sót sỏi cũng sẽ cao hơn.
4.2.4. Vị trí sỏi

22
Nghiên cứu mối liên quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành công,
thất bại của kỹ thuật nội soi thận ống mềm, chúng tôi nhận thấy vị trí
sỏi đài dưới có liên quan có ý nghĩa tới tỷ lệ thất bại của kỹ thuật.
Bảng 3.29 cho chúng ta thấy, 9 trường hợp thất bại trong nghiên
cứu có 7 trường hợp sỏi nằm trong nhóm đài dưới. Có thể là đơn
thuần hoặc kết hợp với cả sỏi các đài thận còn lại. Tỷ lệ thành công ở
nhóm bệnh nhân có sỏi đài dưới chỉ chiếm 81,6%.
4.2.5. Góc bể thận đài dưới
Góc bể thận đài dưới được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu khi
TSNCT, các tác giả cho rằng đặc điểm giải phẫu cổ đài dưới và bể thận
đóng góp một phần quan trọng trong việc đào thải và sạch sỏi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù là phẫu thuật mổ mở có
sử dụng ống mềm trong cùng cuộc mổ để lấy những viên sỏi còn sót
lại trong các cổ đài còn gặp nhiều khó khăn, nguyên nhân hay gặp do
cổ đài nhỏ, gập góc không thể đưa ống soi qua cổ đài để tiếp cân sỏi
được. Chúng tôi chọn mốc 45 o (Bảng 3.30) cho góc này theo các
nghiên cứu của Resorlu và CS (2012).
4.2.6. Tiếp cận sỏi
Trong nghiên cứu, 47 TH tiếp cận sỏi được ngay và xử lý hoàn
toàn sỏi sót, 4 TH tiếp cận được sỏi nhưng chỉ xử lý được một phần
sỏi sót, 5 TH chiếm 8,9% không tiếp cận được sỏi.
6 TH cổ đài viêm chít hẹp, phù nề nhiều do sỏi nằm lâu ngày
chiếm 10,7% (Bảng 3.20), chúng tôi phải tiến hành nong cổ đài bằng
đầu của ống soi mềm vào đài thận để tiếp cận sỏi. Cũng trong nghiên
cứu này, 2 TH cổ đài viêm chít hẹp hoàn toàn, không thể đưa ống soi
vào tiếp cận được sỏi chiếm tỷ lệ 3,6%.
4.4. Kết quả sau mổ
4.4.1. Đánh giá kết quả khi bệnh nhân xuất viện
BN được kiểm tra sau mổ ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 10.

Đánh giá tình trạng sót sỏi sau mổ được thể hiện tại bảng 3.34. Có 40
TH chiếm 71,4% sạch sỏi hoàn toàn, 16 TH chiếm 28,6% còn sỏi.
Vị trí, kích thước của các viên sỏi sót thể hiện ở bảng 3.35, 3.36.


23
4.4.2. Thời gian nằm viện sau mổ
BN có ngày nằm điều trị sau mổ ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là
35 ngày. Ngày nằm điều trị sau mổ trung bình 11,4 ngày.
Unsal A có thời gian nằm viện trung bình là 4,2 ngày (3 – 7 ngày).
4.4.3. Kết quả sau 3 tháng
Có 13/16 TH sót sỏi được điều trị bằng TSNCT tại thời điểm 1
tháng sau mổ. Kết quả của các TH này được thể hiện tại bảng 3.40:
+ Sạch sỏi: 3 trường hợp sạch sỏi chiếm 23,1%
+ Còn mảnh sỏi dưới 5mm: 7 trường hợp chiếm 53,8%
+ Sỏi vơ ít: 3 trường hợp chiếm 23,1%
KẾT LUẬN
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều
trị sỏi thận nhiều viên.
- Kỹ thuật nội soi ống mềm thực hiện ở 56 TH, trong đó tán sỏi
thành công ở 47 TH (83,9%); tán sỏi không thành công 4 TH (5,6%);
không tiếp cận được sỏi 5 TH (10,7%).
- Bơm rửa được 96 viên sỏi / 47 quả thận.
- Số lượng soi thực tế trong các đài thận là 157 viên, trong đó:
Đài trên 35 viên chiếm 22,3%, đài giữa 74 viên chiếm 47,1%, đài
dưới 48 viên chiếm 30,6%.
+ Lấy sỏi bằng dụng cụ được 47 viên chiếm 29,9%.
+ Tán sỏi bằng Laser được 96 viên /110 viên chiếm 61,1%.
- Các tai biến trong mổ: rách phúc mạc (1,8%); rách phế mạc
(1,8%). Biến chứng sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ: 3,6%.

- Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 71,4%. Có 16 quả thận còn sót
sỏi với số viên sỏi sót là 32 viên.
- Kết quả điều trị sau 1 tháng:
+ 3 trường hợp sau khi rút sonde JJ bệnh nhân đi tiểu ra sỏi, khi
siêu âm và chụp phim không thấy sỏi chiếm 18,8%.


24
+ Điều trị bổ sung sau mổ bằng tán sỏi ngoài cơ thể 13 trường
hợp: 3 trường hợp sạch sỏi chiếm 23,1%, 7 trường hợp còn sỏi <
5mm chiếm 53,8%, 3 trường hợp sỏi vơ ít chiếm 23,1%.
- Kết quả điều trị sau 3 tháng: Tốt 46 TH (82,2%); Trung bình 7
TH (12,5%): Xấu 3 TH (5,3%).
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở
bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên
- Việc đánh giá trước mổ viên sỏi bể và lấy được viên sỏi nguyên
vẹn, không làm rách bể thận và tổn thương cổ đài cũng quyết định
đến thành công của phẫu thuật.Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 15
trường hợp sỏi trong nhóm (B2) chiếm tỷ lệ 26,8%, trong đó có 04
trường hợp chiếm tỷ lệ 7,1% rách lớn bể thận và tổn thương cổ đài.
- Kích thước sỏi là một yếu tố có liên quan nhiều đến tỷ lệ sạch
sỏi sau mổ. Sỏi càng lớn thì tỷ lệ sạch sỏi sau mổ càng giảm.
- Số lượng sỏi trên một thận cũng có ý nghĩa đến thành công
trong cuộc mổ, nhóm ≤ 3 viên và nhóm >3 viên sỏi. Chúng tôi thấy
rằng tỷ lệ thất bại gặp nhiều hơn ở nhóm có từ 4 viên sỏi trở lên
(33,3%) so với nhóm có số sỏi ≤ 3 (9,8%).
- Tỷ lệ thành công của nội soi ống mềm ở những trường hợp có
góc bể thận đài dưới nhỏ là không cao. Tỷ lệ thành công ở nhóm
bệnh nhân có sỏi đài dưới chỉ chiếm 81,6%.
- Tiếp cận sỏi và xử trí các viên sỏi sót nằm trong các đài thận

cũng là một vấn đề khó khăn vì sỏi nằm trong các đài trong một thời
gian dài, gây viêm hoặc chít hẹp cổ đài. Trong nghiên cứu chúng tôi
gặp 6 trường hợp cổ đài viêm chít hẹp, phù nề nhiều chiếm tỷ lệ
10,7%, nong thành công 4 trường hợp chiếm 7,1%, không thành công
2 trường hợp chiếm 3,6%.