Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ
TRỢ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ
TRỢ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS Đào Quang Minh
2. PGS.TS Nguyễn Phú Việt


HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Nguyễn Duy Thịnh


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

MỤC LỤC.......................................................................................................5
DANH MỤC BẢNG.....................................................................................26
Bảng...............................................................................................................26
Tên bảng........................................................................................................26
Trang..............................................................................................................26
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................28
Biểu đồ..........................................................................................................28
Tên biểu đồ....................................................................................................28
Trang..............................................................................................................28
DANH MỤC HÌNH......................................................................................29
Hình...............................................................................................................29
Tên hình.........................................................................................................29
Trang..............................................................................................................29
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật..................................3
1.1.1. Hình thể chung của thận...............................................................3
1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật..........................4
1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật...........................5


Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
(1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh
Xuân Đàn (1999) là 69,8% [11]. Ngoài ĐM thận chính, có thêm
một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%, còn nhiều hơn nữa
thì hiếm. Một bên thận có nhiều ĐM chiếm 76,5%, cả hai bên
có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là 11% [15].
........................................................................................................6
Theo đa số các tác giả, nguyên ủy ĐM thận không quan trọng, mà

điều đáng quan tâm là cách phân nhánh của ĐM thận: ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận, chia làm 2 ngành trước và sau
bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu
cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một
vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Theo quan điểm này đôi khi
khó phân biệt giữa ĐM thận chính và ĐM thận phụ. Do đó
Aivazian A.V. (1978) phân biệt: nhiều ĐM thận là trường hợp
các ĐM có nguyên uỷ từ ĐM chủ bụng đi vào rốn thận, ĐM
thận phụ là ĐM không xuất phát từ động mạch chủ bụng
nhưng đi vào rốn thận, quan điểm của Aivazian A.V. (1978) ít
được chú ý [15]..............................................................................7
Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14,2 - 31,7%, trong đó ĐM cực trên
nhiều hơn ĐM cực dưới, về nguyên ủy của ĐM cực: trong
31,7% trường hợp có động mạch cực thì: 23,5% có nguyên ủy
từ ĐM thận, ĐM trước bể hoặc ĐM sau bể; 8,2% có các nguồn
gốc khác [17]..................................................................................7
70 - 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước bể
và ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1-3 cm [15], [18], số còn lại
chia thành chùm: 3-5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận
[15]. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68-80%; chia trong
xoang: 18%; chia tại rốn thận: 14% [18], [19]............................7
Do vậy, tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 53,3%, hai ĐM: 7,9%, ba
ĐM: 1,9%. Tỷ lệ thấy một ĐM sau khi đã tách ra ĐM cực trên
là 14,3% [17]. Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM thận theo tỷ lệ:


ĐM cho phân thuỳ sau 50%, ĐM cực trên 33%, ĐM phân thuỳ
trước trên 8,7% [18]......................................................................7
ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3-5 nhánh
thường ỏ ngoài xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này

tỏa ra che phủ kín mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn
thận [12]. ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ nhất chạy ngang đi
theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng trở thành đoạn
thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận
hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể
mới chia thành 3-5 nhánh chi phối phân thuỳ sau [15]..............7
Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa đài bể
thận và nhu mô. Ở mặt trước, các ĐM phân thuỳ che phủ kín bể
thận, đặc biệt ĐM cho phân thuỳ cực dưới thường bắt chéo mặt
trước bể thận sau đó đi qua góc trước dưới rốn thận (62,2%) và
chi phối cực dưới thận. Do đó phẫu thuật vào mặt trước thận
rất nguy hiểm [12].........................................................................8
Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bể
có phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thuỳ sau và các
nhánh của nó thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên
quan phần trên mép sau rốn thận; 57,3% các ĐM này liên quan
chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% còn lại ĐM sau bể và
các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận [12]. Các nhánh
của ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau
dưới rốn thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là
góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải phẫu của thận [12].
Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các nhánh xuống chi phối cho
cực dưới với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê [8], [11], [20],
khi đó phẫu thuật vào vùng góc sau dưới rốn thận nhiều khi
cũng gặp khó khăn........................................................................8
Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và
vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thuỳ
chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này chạy quanh

tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM cung nằm giữa
vùng vỏ và vùng tủy [12]. ĐM cung có kích thước và nhánh bên
lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ở vùng sát
mép rốn thận. ĐM cung tách: nhánh thẳng đi vào trong tháp
Malpighi để nối với TM thẳng và ĐM liên tiểu thùy đi giữa các
tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM tới đi vào cuộn mạch
của tiểu cầu thận...........................................................................8
Hệ tĩnh mạch (TM) ngoài thận được hình thành khi phôi dài 3 cm, tới
tháng cuối trước khi sinh, mới hình thành và hoàn thiện hệ
thống tĩnh mạch trong thận..........................................................8
Gần giống như nghiên cứu ĐM, nghiên cứu phân chia hệ TM thận có
thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn và phẫu tích
kinh điển. Mới đầu, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống
lượn gần, ống lượn xa, một phần quai Henlé và ống góp, các
TM này nối với nhau thành mạng lưới tĩnh mạch hình sao ở
vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với TM thẳng trong tháp
Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung
nối thông với nhau thành mạng lưới, sau đó TM chạy tùy hành
ĐM đi ra rốn thận..........................................................................9
Hệ thống TM thận được nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc
sau) nhờ ba đám rối: TM hình sao, TM mạch cung, TM liên
thùy. Nối thông giữa hai nửa thận do tĩnh mạch thùy ở cổ đài
(cung TM sâu) [21]........................................................................9
Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là tĩnh
mạch phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận [21].
Tỷ lệ là 53,8% có 3 nhánh TM chính, tỷ lệ là 28,8% có hai
nhánh TM chính [21]. Các nhánh tĩnh mạch chính thường che
phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặc
ngoài xoang tạo thành TM thận, 40% TM thận có liên quan tận
tới khúc nối bể thận - niệu quản [21]...........................................9

69,2% có nhánh TM sau bể, trong đó TM này nhận máu của phân
thuỳ sau và cực trên là 48,9%; 21,1% còn lại TM sau bể chỉ
nhận máu của riêng phân thuỳ sau [21]......................................9
1.2. Phân loại sỏi thận...................................................................................9
* Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15]...................................10
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận........................................................10
1.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể.....................................................................11
1.3.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể
......................................................................................................12
1.3.3. Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận...................................................13
1.4. Các đường mở bể thận trong phẫu thuật mở lấy sỏi thận.....................15
1.4.1. Mở bể thận mặt trước lấy sỏi.......................................................17
1.4.2. Mở bể thận mặt sau lấy sỏi..........................................................17
1.4.3. Đường mở bể thận theo chiều ngang..........................................18
1.4.4. Đường mở bể thận theo chiều dọc..............................................18
1.4.5. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận....................................19
1.5. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi thận.21
1.5.1. Sử dụng Xquang trong mổ..........................................................22
1.5.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ........................................................23
1.5.3. Nội soi trong mổ...........................................................................24
1.6. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và laser Holmium trong điều trị
sỏi thận.................................................................................................26
1.6.1. Sơ lược lịch sử và sự phát triển của ống soi mềm......................26
1.6.2. Kết quả ứng dụng nội soi ống mềm trong điều trị sỏi thận.......27
* Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm................................28
1.6.3. Vai trò của Laser Homium trong điều trị....................................31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu...................................................................34


2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu......................................................................34
2.4. Nội dung nghiên cứu............................................................................36
2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng................................................36
+ Tuổi và giới tính..................................................................................36
Tuổi bệnh nhân: tính theo năm và được chia thành các nhóm: [2140]; [41-60]; [> 60]......................................................................36
Giới tính: chia thành 2 giới và xác định tỷ lệ nam/nữ.........................36
+ Chỉ số BMI..........................................................................................36
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) được tính theo công thức:...36
Trọng lượng cơ thể (kg)........................................................................36
BMI = ---------------------------------........................................................36
Chiều cao2.............................................................................................36
- Phân nhóm BMI theo 4 mức:............................................................36
. Bệnh nhân gày: < 18,5........................................................................36
. Bệnh nhân trung bình: 18,5 - 22,9.....................................................36
. Bệnh nhân béo: 23 - 24,9....................................................................36
. Bệnh nhân tiền béo phì: 25 - 29,9......................................................36
. Bệnh nhân béo phì: ≥ 30....................................................................36
+ Bệnh lý toàn thân kết hợp..................................................................36
Được chia thành các nhóm bệnh: Bệnh hô hấp, bệnh tim mạch, bệnh
nội tiết, bệnh tiêu hóa, bệnh xương khớp...................................36
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh kết hợp: được chẩn đoán theo ý kiến
khám chuyên khoa.......................................................................36
+ Bệnh lý tiết niệu kết hợp.....................................................................36
Nang thận..............................................................................................36

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt........................................................36
Bệnh khác..............................................................................................36
36
+ Các phương pháp điều trị sỏi đã áp dụng trước đó, chia thành các
nhóm:...........................................................................................37
- Chưa điều trị.......................................................................................37
- Điều trị nội khoa.................................................................................37


- Tán sỏi ngoài cơ thể............................................................................37
- Điều trị ngoại khoa: Sau mổ mở lấy sỏi, sau mổ nội soi, sau lấy sỏi
qua da...........................................................................................37
2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng.........................................37
Phân độ suy thận: Chúng tôi phân độ suy thận theo KDIGO [108]. . .37
- Thận ứ nước độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn
nhẹ. Chỉ số nhu mô (parenchyma)/ bể thận (pelvis) vẫn bình
thường bằng 2/1 (PPI = 2/1).......................................................38
- Thận ứ nước độ II: Các đài thận giãn rõ và bể thận cũng giãn, chiều
dày nhu mô thận < 15mm, chỉ số nhu mô/ bể thận 1/1 (PPI =
1/1)................................................................................................38
- Thận ứ nước độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to. Thận
giãn to biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố
thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không
hoàn toàn, chỉ số nhu mô/ bể thận bằng 1/2 (PPI = 1/2)...........38
- Thận ứ nước độ IV: Đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới đài
thận - bể thận không rõ nang. Nhu mô thận rất mỏng < 3mm,
chỉ số nhu mô/bể thận bằng 1/3 (PPI = 1/3)..............................38
Chỉ lựa chọn sỏi C3, C4, C5 vào nhóm nghiên cứu............................39
+ Số lượng và vị trí sỏi:.........................................................................39
Loại C3: Viên bể thận + số viên đài thận.............................................39

Loại C4: Viên bể thận + số viên đài thận.............................................39
Loại C5: Viên bể thận + số viên đài thận.............................................39
Phân tích đặc điểm nhu mô, đài bể thận dựa trên phim chụp thận
thuốc tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính có dựng hình:.............39
+ Đánh giá góc bể thận đài dưới...........................................................40
- Trên hoặc bằng 45o.............................................................................40
- Dưới 45o...............................................................................................41
41
2.4.3. Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể thận
đơn thuần và sử dụng ống soi mềm kiểm soát trong mổ...........41
(Áp dụng trong nghiên cứu)........................................................................42


* Các bệnh nhân dự kiến được chỉ định:....................................................42
+ Tuổi: tuổi trưởng thành từ 18 tuổi trở lên...............................................42
+ Giới: Kỹ thuật được chỉ định cả ở 2 giới nam và nữ...............................42
+ Bệnh lý toàn thân kết hợp:......................................................................42
Tăng huyết áp: HA phải được khống chế trước mổ dưới 140/90 mmHg...42
Đái tháo đường: đường máu phải dưới 8mmol/L.......................................42
Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính: giai đoạn ổn định, có ý kiến của
chuyên khoa hô hấp.............................................................................42
Lao phổi: đã điều trị ổn định, đủ thời gian.................................................42
Thiếu máu cơ tim: hết đau ngực, siêu âm tim có chức năng thất trái bình
thường và có ý kiến khám chuyên khoa..............................................42
+ BMI: Chọn BMI < 30..............................................................................42
+ Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu: Chỉ chỉ định cho bệnh nhân đã điều trị
phẫu thuật:...........................................................................................42
- Sỏi thận cùng bên.....................................................................................42
- Sỏi thận bên đối diện................................................................................42
- Sỏi niệu quản cùng bên hoặc bên đối diện...............................................42

+ Đặc điểm của sỏi thận: sỏi đài bể thận nhiều viên, có 1 viên bể thận và
có từ 2 viên sỏi đài thận trở lên...........................................................42
- Sỏi bể thận loại: C3, C4, C5 theo phân loại của Rocco...........................42
- Kích thước sỏi đài thận: dưới 20mm/ 1 viên sỏi......................................42
- Loại bể thận: B2, B3 và B4......................................................................42
- Góc bể thận đài dưới: ≥ 30o.....................................................................42
+ Các biến chứng của sỏi:..........................................................................42
- Mức độ giãn thận: thận ứ nước độ 1, độ 2, độ 3......................................42
- Nhiễm khuẩn niệu: phải điều trị theo kháng sinh đồ và cấy khuẩn nước
tiểu lại âm tính.....................................................................................42
- Suy thận: có thể chỉ định cho những trường hợp suy thận mạn tính độ 1,
độ 2 và độ 3.........................................................................................43
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.................................................................43
+ Chẩn đoán sỏi đài bể thận nhiều viên dựa vào: Xquang hệ tiết niệu, phim
UIV và phim cắt lớp vi tính có dựng hình...........................................43


+ Khám các chuyên khoa liên quan: tùy theo bệnh kết hợp, khám tiền mê.
.............................................................................................................43
+ Chuẩn bị ngay trước phẫu thuật:.............................................................43
- Chuẩn bị đại tràng: Fleet enema, thụt 2 lần: 21 giờ ngày hôm trước và
sáng ngày phẫu thuật...........................................................................43
- Vệ sinh vùng mạn sườn thắt lưng cùng bên bằng Betadine 10%, băng kín
bằng gạc từ 21 giờ tối hôm trước.........................................................43
- Chụp xquang hệ tiết niệu trước mổ..........................................................43
- Thuốc trước mổ: do bác sỹ gây mê chỉ định............................................43
- Đặt thông dạ dày và thông tiểu tại phòng mổ..........................................43
- Chuẩn bị hồ sơ: bệnh án, đơn xin mổ......................................................43
* Phương pháp vô cảm...............................................................................43
+ Gây mê nội khí quản: áp dụng cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu, trừ

nhóm bệnh nhân có chống chỉ định.....................................................43
+ Gây tê tủy sống: bệnh nhân có bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính
(COPD). Bệnh nhân không có chỉ định chọc tủy sống (dị dạng cột
sống, viêm cột sống dính khớp)...........................................................43
* Tư thế bệnh nhân......................................................................................43
44
* Nguồn: theo Riedmiller H. (2010) [56]....................................................44
* Kỹ thuật mổ.............................................................................................44
Thì 1: Mở bể thận đơn thuần lấy sỏi...........................................................44
+ Đường mổ vào thận:................................................................................44
+ Mở bể thận:.............................................................................................44
* Nguồn: theo Gil-Vernet J.M. (1983) [50].................................................45
Thì 2: Nội soi thận bằng ống mềm.............................................................46
Dụng cụ:.....................................................................................................46
+ Dàn nội soi phẫu thuật cơ bản của hãng Karl Storz, bao gồm:...............46
- Màn hình..................................................................................................46
- Bộ xử lý hình ảnh (camera)......................................................................46
- Nguồn sáng Xenon 300W........................................................................46


- Ống soi mềm 10Fr Olympus CYF-4, có thể gắn với camera của dàn nội
soi.........................................................................................................46
- Máy tán sỏi Laser Holmium Sphinx JR 30W (Lisa-Germany)................47
+ Các dụng cụ tiêu hao: dây dẫn đường, dây dẫn laser 272µm. Kìm gắp sỏi
3 chấu, rọ Dormia................................................................................47
Kỹ thuật:.....................................................................................................48
- Biến chứng nhiễm khuẩn niệu...........................................................49
Chẩn đoán dựa vào:...............................................................................49
. Hội chứng nhiễm khuẩn niệu: sốt cao, cơn rét run...........................49
. Đau cấp tính vùng hố thận..................................................................49

. XN: bạch cầu máu tăng cao, CTBC chuyển trái, BC niệu (+)..........49
. Cấy nước tiểu có mọc vi khuẩn...........................................................49
Phân loại:...............................................................................................49
. Nhóm có nhiễm khuẩn niệu................................................................49
. Nhóm không có nhiễm khuẩn niệu.....................................................49
- Biến chứng suy thận............................................................................49
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm ure và creatinine máu.......................49
+ Kết quả phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi..............................................50
- Thời gian mổ: Được tính bằng phút, chia thành các nhóm..............50
- Số lượng sỏi lấy được..........................................................................50
- Các thủ thuật hỗ trợ lấy sỏi và kết quả...............................................50
+ Kết quả nội soi ống mềm phát hiện và xử lý sỏi................................50
- Kết quả thực hiện kỹ thuật nội soi......................................................50
- Kết quả tiếp cận sỏi..............................................................................50
- Số lượng sỏi phát hiện trong mổ.........................................................50
- Phương pháp xử lý sỏi: gắp sỏi bằng dụng cụ, tán sỏi bằng laser (ghi
nhận mức năng lượng, kết quả vỡ sỏi và các tai biến)..............50
+ Phân loại kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan............................50
- Thành công và thất bại, yếu tố liên quan...........................................50
- Thời gian tán sỏi nội soi cho từng đài thận: tính từ khi đặt ống soi
cho đến lúc kết thúc.....................................................................50


- Thời gian nằm viện, thời gian rút sonde tiểu, thời gian rút dẫn lưu
hố thận, rút thông JJ...................................................................50
Thời gian nằm viện được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh nhân
ra viện, được chia thành các nhóm: dưới 7 ngày; 7 - 10 ngày;
trên 10 ngày..................................................................................50
- Kết quả sau mổ: tại 2 thời điểm: Khi BN xuất viện và 3 tháng sau
mổ.................................................................................................50

* Tai biến trong mổ................................................................................51
* Màu sắc nước tiểu...............................................................................51
Chia thành 3 mức: đỏ sẫm, hồng nhạt và nước tiểu trong..................51
Chủ yếu chỉ đánh giá màu sắc nước tiểu 24 giờ đầu sau mổ..............51
* Viêm thận - bể thận cấp sau mổ: nguyên nhân, cách xử trí.............52
* Chảy máu thứ phát sau mổ: nguyên nhân, cách xử trí....................52
* Rò nước tiểu: nguyên nhân, cách xử trí............................................52
* Đánh giá tại thời điểm 1 tháng sau mổ....................................................52
* Đánh giá kết quả điều trị bổ sung các trường hợp sót sỏi.......................53
* Đánh giá kết quả 3 tháng sau mổ............................................................53
2.5. Cơ sở đạo đức của nghiên cứu.............................................................53
2.6. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................54
CHƯƠNG 3...................................................................................................55
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................55
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới chỉ định phẫu thuật55
3.1.1. Tuổi và giới tính...........................................................................55
3.1.2. Lý do vào viện...............................................................................55
3.1.3. Thời gian mắc bệnh.....................................................................56
3.1.4. Bệnh toàn thân kết hợp................................................................56
3.1.5. Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu...................................................56
3.1.6. Chỉ số BMI...................................................................................57
3.1.7. Xét nghiệm máu và nước tiểu trước mổ......................................57
3.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh trước mổ..................................................59
3.2.1. Đánh giá nhu mô thận và mức độ ứ nước thận bằng siêu âm. .59
3.2.2. Vị trí sỏi thận trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị................60


3.2.3. Phân loại sỏi thận........................................................................61
3.2.4. Đánh giá mức độ giãn thận và chức năng bài tiết trên UIV và
CLVT............................................................................................62

3.2.5. Đánh giá góc đài bể thận đài dưới..............................................63
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................64
3.3.1. Kết quả mổ mở lấy sỏi..................................................................64
3.3.2. Kết quả nội soi thận bằng ống soi mềm......................................65
3.3.3. Kết quả tán sỏi bằng năng lượng laser qua ống soi mềm..........66
3.3.4. Phân tích các trường hợp thất bại...............................................67
3.3.5. Chảy máu trong mổ và các yếu tố liên quan...............................70
3.4. Các tai biến trong mổ khác...................................................................70
3.5. Theo dõi hậu phẫu và các biến chứng..................................................71
3.5.1. Theo dõi nước tiểu và thời gian rút dẫn lưu hố thận.................71
3.5.2. Biến chứng sau mổ......................................................................71
3.6. Thời gian nằm điều trị sau mổ..............................................................72
3.7. Đánh giá kết quả tại thời điểm xuất viện..............................................73
3.8. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 01 tháng................................74
3.8.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận....................................................74
Số ca ứ nước bể thận độ 2 và độ 3 trước mổ và sau mổ không thay đổi: 2 ca
ứ nước độ 3 chiếm 3,6%; 5 ca ứ nước độ 2 chiếm 8,9%. 14 ca ứ nước
độ 1 chiếm 25% sau 1 tháng còn 10 ca chiếm 17,9%. Trước mổ có 35
ca bình thường chiếm 62,5%, sau 1 tháng tăng lên 39 ca chiếm 69,6%.
Mức độ ứ nước thận sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.. 75
3.8.2. Đánh giá mức độ suy thận sau mổ..............................................75
Số ca suy thận trước mổ và sau mổ không thay đổi:...................................75
- Suy thận độ 1 trước mổ và sau mổ là 4 (chiếm 7,1%).............................75
- Suy thận độ 2 trước mổ và sau mổ có 6 TH (chiếm 10,7%)....................75
- Suy thận độ 3 trước mổ và sau mổ có 1 TH (chiếm 1,8%)......................75
Tỷ lệ suy thận trước và sau mổ một tháng khác nhau không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05...........................................................................75
3.8.3. Đánh giá tình trạng sót sỏi sau điều trị.......................................76

3 trường hợp không phải điều trị bổ sung chiếm 18,8%, 13 trường hợp
TSNCT chiếm 81,3%...........................................................................76
3.8.4. Đánh giá kết quả tán sỏi ngoài cơ thể.........................................76
3 quả thận sạch sỏi xếp loại tốt chiếm 23,1%, 7 quả thận xếp trung bình
chiếm 53,8%, 3 quả thận xấu chiếm 23,1%.........................................76
3.9. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 03 tháng................................76
Tốt 46 trường hợp chiếm 82,2%. TB 7 trường hợp chiếm 12,5%. Xấu 3
trường hợp chiếm 5,3%.......................................................................76
3.9.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận trên siêu âm...............................76
Trong nghiên cứu, sau mổ 3 tháng mức độ ứ nước thận giảm xuống
so với trước mổ. Mức độ ứ nước thận trước mổ và sau mổ 3
tháng giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05: 2 trường hợp ứ
nước độ 3 (chiếm 3,6%), sau 3 tháng chỉ còn 1 trường hợp
(chiếm 1,8%). 5 trường hợp ứ nước độ 2 (chiếm 8,9%), sau 3
tháng chỉ còn 4 trường hợp (chiếm 7,2%). 14 trường hợp ứ
nước độ 2 (chiếm 25%), sau 3 tháng chỉ còn 5 trường hợp
(chiếm 8,9%). Trước mổ có 35 trường hợp thận bình thường
(chiếm 62,5%), sau 3 tháng tăng lên 46 trường hợp (chiếm
82,1%)..........................................................................................77
3.9.2. Đánh giá sự hồi phục của thận...................................................77
Trong nghiên cứu có 11 trường hợp suy thận trước mổ sau 3 tháng số
trường hợp suy thận giảm xuống còn 9 trường hợp. Mức độ suy
thận trước mổ và sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05:
......................................................................................................77
+ 1 trường hợp suy thận độ III (chiếm 10%), sau 3 tháng chức năng thận
còn suy thận độ 2. Không còn bệnh nhân suy thận độ III...................78
+ 6 trường hợp suy thận độ II (chiếm 54,5%), sau 3 tháng có 2 trường
hợp chuyển xuống suy thận độ I.................................................78
+ 4 trường hợp suy thận độ I (chiếm 36,4%), sau 3 tháng có 2 trường
hợp chức năng thận trở lại bình thường....................................78

CHƯƠNG 4...................................................................................................79
BÀN LUẬN..................................................................................................79


4.1. Bàn luận về chỉ định và kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ
điều trị sỏi thận nhiều viên..................................................................79
4.1.1. Chỉ định nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi thận.................79
4.1.1.2. Đặc điểm của sỏi thận...............................................................83
4.1.2. Kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận
nhiều viên.....................................................................................94
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều được
kiểm tra và đánh giá kết quả sau mổ từ ngày thứ 7 hoặc ngày
thứ 10 sau điều trị......................................................................100
Chụp hệ tiết niệu tại thời điểm bệnh nhân xuất viện cho phép đánh
giá tình trạng còn sót sỏi (kích thước sỏi, vị trí sỏi, số lượng
sỏi), hình ảnh sonde JJ có nằm đúng vị trí hay sonde chưa
xuống bàng quang.....................................................................101
Tất cả các bệnh nhân được đặt thông JJ sau mổ đúng vị trí bể thận,
không bị tụt thông JJ. Điều này đảm bảo cho chất lượng dẫn
lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang và sự đào thải của
những mảnh sỏi sau tán sỏi......................................................101
Đánh giá tình trạng sót sỏi sau mổ được thể hiện tại bảng 3.34. Có 40
trường hợp chiếm 71,4% sạch sỏi hoàn toàn, 16 trường hợp
chiếm 28,6% còn sỏi. Trong số 16 ca còn sỏi sót, có 9 ca của
nhóm thất bại.............................................................................101
Vị trí của các viên sỏi sót được thể hiện ở (bảng 3.35) cho thấy: 2 quả
thận sỏi sót ở đài trên chiếm 12,5%, 1 quả thận sỏi sót ở đài
giữa chiếm 6,3%, 10 quả thận sỏi sót ở đài dưới chiếm 62,5%, 1
quả thận sỏi sót ở đài trên, giữa chiếm 6,3%, 2 quả thận sỏi sót
ở đài giữa dưới chiếm 12,5%. Như vậy là có 32 viên sỏi sót trên

16 quả thận sau mổ (bảng 3.36). Từ kết quả này nhận thấy, dù
đài trên và đài giữa là những vị trí khá thuận lợi cho kỹ thuật
nội soi tán soi ống soi mềm, nhưng vẫn còn bệnh nhân bị sót sỏi
sau mổ. Tỷ lệ sót sỏi ở đài dưới là cao nhất.............................101
101


Kích thước của 32 viên sỏi sót được thể hiện như sau: 20 viên sỏi <
10mm chiếm 62,5%, 12 viên sỏi ≥ 10mm chiếm 37,5% (Bảng
3.36)............................................................................................102
Theo tác giả Elbir. F. và CS (2015), nghiên cứu nội soi ống mềm điều
trị sỏi thận cho 279 BN với kích thước sỏi 2cm, tác giả cho rằng
kỹ thuật nội soi ống mềm được xem là thành công nếu các
mảnh sỏi vỡ được lấy ra hết hay còn lại lại mảnh sỏi ≤ 3mm
[116]. Tương tự Pompeo A. và CS (2013) đánh giá sạch sỏi ngay
sau mổ bằng cả nội soi và dưới C-am, không thấy mảnh sỏi, chỉ
còn bụi sỏi hoặc mảnh sỏi còn lại ≤ 2mm hoặc không còn nhìn
thấy sỏi trên C-am nếu sỏi trước đó có cản quang [117].........102
Theo một số tác giả, tỷ lệ vỡ sỏi sau nội soi tán sỏi laser là khá cao vì
bản thân viên sỏi đã được hấp thụ năng lượng laser trước đó.
Chúng tôi lại thấy tỷ lệ sạch sỏi sau TSNCT ở những trường
hợp sót sỏi sau mổ là khá thấp, chỉ có 3 BN, chiếm 23,1%. Có
tới 3 bệnh nhân sỏi vỡ ít và chấp nhận còn sỏi sau điều trị. Các
trường hợp có mảnh sỏi < 5mm sẽ được tiếp tục theo dõi. Theo
Phan Trường Bảo [90], những mảnh sỏi < 4mm có tỷ lệ đào
thải tiếp ra ngoài là rất cao.......................................................103
Phân loại kết quả điều trị sau 3 tháng, chúng tôi gặp 46 TH có kết quả
tốt, chiếm 82,2%; 7 TH có kết quả trung bình, chiếm 12,5%. Chỉ
có 3 TH có kết quả xấu, chiếm tỷ lệ 5,3%. Tỷ lệ này là hoàn toàn
có thể chấp nhận được khi điều trị sỏi thận nhiều viên, mà chủ

yếu là sỏi san hô và nhiều viên. Tỷ lệ sạch sỏi là 82,2% (bảng
3.41)............................................................................................103
Do đa số các bệnh nhân đều không có giãn thận trước mổ, nên sự cải
thiện mức độ giãn thận sau phẫu thuật là có, nhưng không có ý
nghĩa (bảng 3.42).......................................................................103
Trong nghiên cứu, trước mổ có 4 trường hợp suy thận độ 1 chiếm
7,1%; 6 trường hợp suy thận độ 2 chiếm 10,7% và 1 trường hợp
suy thận độ 3 chiếm 1,8%. Sau 3 tháng khám lại có 2 trường
hợp suy thận độ I chức năng thận trở lại bình thường; 2 trường


hợp từ suy thận độ II chuyển xuống suy thận độ I; các trường
hợp còn lại chức năng thận không thay đổi nhiều. Chúng tôi
cho rằng các trường hợp này suy thận mãn (bảng 3.43).........103
Như vậy việc không phải rạch thêm nhu mô thận là rất có ý nghĩa bảo
tồn chức năng thận. Chúng tôi không làm được thận đồ đồng vị
trước và sau mổ nên không đưa ra những kết quả chứng minh
cho nhận định này. Đây cũng là một thiếu sót của luận án....104
4.2. Bàn luận về các yếu tố liên quan và những trường hợp thất bại........104
4.2.1. Hình thái viên sỏi bể thận..........................................................106
4.2.2. Kích thước sỏi............................................................................107
4.2.3. Số lượng sỏi................................................................................108
4.2.4. Vị trí sỏi......................................................................................108
4.2.5. Góc bể thận đài dưới..................................................................109
4.2.6. Tiếp cận sỏi.................................................................................109
4.3. Đánh giá các tai biến, biến chứng trong và sau mổ............................111
4.3.1. Đánh giá các tai biến trong mổ..................................................111
* Tai biến của thì nội soi ống mềm......................................................113
Các tai biến có thể gặp trong quá trình nội soi ống mềm tán sỏi thận
là xước rách cổ đài thận, tổn thương niêm mạc đài thận do tia

laser............................................................................................113
Trong nghiên cứu này, có 7 trường hợp chảy máu lúc tán sỏi do tổn
thương làm xước niêm mạc của đài thận buộc phải dừng không
thể tiến hành tiếp tục nội soi ống mềm do chảy máu làm mờ
phẫu trường. Mức độ chảy máu không nhiều, không phải
truyền máu trong mổ, nhưng đây cũng có thể được coi là tai
biến của nội soi ống mềm. Lý do chảy máu là tia laser làm tổn
thương niêm mạc đài thận trong quá trình tán sỏi. Hậu quả là
bệnh nhân còn sót sỏi, phải điều trị bổ sung sau mổ. Chúng tôi
không rạch nhu mô để lấy viên sỏi đài thận vì nhu mô thận khá
dày, đài thận không giãn và thời gian mổ cũng đã kéo dài.....113
Chúng tôi không gặp tai biến rách hay đứt bể thận trong quá trình nội
soi. Do đây là kỹ thuật mới có ít tác giả áp dụng, nên cũng chưa


có những thống kê hay thông báo về những tai biến của quá
trình nội soi thận bằng ống soi mềm........................................114
4.3.2. Đánh giá các biến chứng sau mổ..............................................114
* Chảy máu sau mổ..............................................................................114
Chúng tôi gặp 1 trường hợp (1,8%) chảy máu ngay sau mổ ngày đầu
tiên, biểu hiện bằng sonde tiểu có máu đỏ tươi có lẫn ít máu
cục, các xét nghiệm ngay sau mổ trong giới hạn bình thường.
Tuy vậy, trường hợp này chỉ điều trị nội khoa không phải truyền
máu, hậu phẫu ngày thứ 5 bệnh nhân bệnh nhân ổn định, nước
tiểu hồng nhạt và trong dần......................................................114
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào chảy máu
nặng phải mổ lại để cầm máu...................................................115
* Viêm thận- bể thận cấp sau mổ........................................................115
Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 3 trường hợp cấy nước tiểu có vi
khuẩn chiếm tỷ lệ 5,4% các BN này đều được điều trị theo

kháng sinh đồ và cấy khuẩn lại không mọc vi khuẩn nữa mới
tiến hành phẫu thuật, chính vì vậy không có trường hợp nào
viêm thận - bể thận cấp sau mổ.................................................116
* Rò nước tiểu sau mổ.........................................................................116
Tỷ lệ đặt sonde JJ sau mổ của chúng tôi là 100%, do vậy biến chứng
rò nước tiểu thực thụ không có gặp trường hợp nào. Tuy nhiên
có 55 trường hợp chiếm 98,2% sau mổ có thể tích dịch dẫn lưu
48 giờ đầu, nguyên nhân chính chúng tôi nghĩ đến trong quá
trình mổ sử dụng nước muối để tán sỏi do vậy khi đặt ống dẫn
lưu dịch rửa chảy ra. Các trường hợp này tự hết vào ngày hậu
phẫu thứ 3 không phải can thiệp gì, 1 trường hợp chiếm 1,8%
rò sau mổ ngày thứ 7, nguyên nhân do bệnh nhân bị đái tháo
đường, trường hợp này chúng tôi chụp phim X-Quang kiểm tra
lại thấy sonde JJ nằm đúng vị trí. Chúng tôi không gặp trường
hợp nào rò kéo dài hơn 10 ngày hay phải mổ lại, sonde JJ được
rút sau mổ 1 tháng. Tỷ lệ rò sau mổ của Nguyễn Bửu Triều là
2,6% [14], Huỳnh Văn Nghĩa là 3% [4]....................................116


* Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ............................................................117
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 2 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ
chiếm 3,5% gồm: 1 trường hợp tiền sử lao phổi cũ thể trạng gày
yếu suy kiệt, 1 trường hợp khác bệnh nhân có tiền sử đái tháo
đường điều trị không thường xuyên. Các trường hợp này vết mổ
nhiễm trùng phải cắt toàn bộ chỉ ngày hậu phẫu thứ 6 và điều
trị nâng cao thể trạng truyền đạm, huyết tương. Sau 20 ngày
bệnh nhân ổn định vết mổ khô chúng tôi khâu da lại thì hai,
đây là hai trường hợp nằm viện lâu nhất trong nghiên cứu của
chúng tôi.....................................................................................117
KẾT LUẬN.................................................................................................118

Qua kết quả nghiên cứu ứng dụng nội soi thận bằng ống mềm trong
mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên cho 55 bệnh nhân với 56 quả
thận có sỏi nhiều viên (1 bệnh nhân có sỏi thận hai bên được
phẫu thuật làm hai lần) tại Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội từ
03- 2012 đến 07- 2017, với lứa tuổi trung bình 54 tuổi (tuổi thấp
nhất 25 tuổi, cao nhất 81 tuổi), chúng tôi rút ra một số kết luận
sau:.............................................................................................118
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị
sỏi thận nhiều viên.....................................................................118
+ Các tai biến trong mổ: rách phúc mạc (1,8%); rách màng phổi
(1,8%). Biến chứng sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ: 3,6%........118
+ Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 71,4%. Có 16 quả thận còn sót sỏi với
số viên sỏi sót là 32 viên............................................................118
+ Kết quả điều trị sau 1 tháng:............................................................118
- 3 trường hợp sau khi rút sonde JJ bệnh nhân đi tiểu ra sỏi, khi siêu
âm và chụp phim không thấy sỏi chiếm 18,8%........................118
- Điều trị bổ sung sau mổ bằng tán sỏi ngoài cơ thể 13 trường hợp: 3
trường hợp sạch sỏi chiếm 23,1%, 7 trường hợp còn sỏi < 5mm
chiếm 53,8%, 3 trường hợp sỏi vỡ ít chiếm 23,1%...................118
+ Kết quả điều trị sau 3 tháng:............................................................118
- Tốt: 46 trường hợp chiếm 82,2%......................................................118


- Trung bình: 7 trường hợp chiếm 12,5%...........................................118
- Xấu: 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,3%.................................................118
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể
thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên...................119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ...................................120
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.........................120
1.Nguyễn Duy Thịnh, Đào Quang Minh, Nguyễn Phú Việt (2019). Một

số yếu liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi
mềm hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh
Nhàn - Hà Nội. Tạp chí Y Học Việt Nam, 479(1):50-53..........120
2.Nguyễn Duy Thịnh, Đào Quang Minh, Nguyễn Phú Việt (2018).
Flexible calico-pyeloscopy using holmium laser lithotripsie
during pyelolithotomy in treatment of kidney stones: our initial
experience. Journal Of Military Pharmaco-Medicine, 43(8):194198..............................................................................................120


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BC

Bạch cầu

2

BN

Bệnh nhân

3

CS

Cộng sự

4

CLVT

Cắt lớp vi tính

5

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

6

CTBC

Công thức bạch cầu

7

ĐBT

Đài bể thận

8

ĐM

Động mạch

9

HTN

Hệ tiết niệu

10

KSĐ

Kháng sinh đồ

11

KUB

Kidneys, ureters and bladder (chụp hệ tiết niệu)

12

LSTQD

Lấy sỏi thận qua da

13

NC

Nghiên cứu

14

NQ

Niệu quản

15

NSOM

Nội soi ống mềm

16

PCNL

Percutaneuos nephrolithotony (lấy sỏi thận qua da)

17

PTV

Phẫu thuật viên

18

SSH

Sỏi san hô

19
TT

RRNMT
Phần viết tắt

Rạch rộng nhu mô thận
Phần viết đầy đủ

20

TB

Trung bình

21

TH

Trường hợp

22

TM

Tĩnh mạch

23

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

24

TM

Tĩnh mạch

25

TTS

Tê tủy sống

26

XN

Xét nghiệm


27

UIV

Urographie Intra Veineuse (chụp thận thuốc)