Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên (FULL TEXT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất trong các vị trí sỏi trên đường tiết
niệu [1]. Điều trị sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến bộ, vẫn đang là thách
thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mở lấy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ dưới
10% tại các nước phát triển. Đây là loại phẫu thuật có tính sang chấn cao với
nguy cơ gặp những tai biến và biến chứng nặng.
Tại Việt Nam, do tính chất sỏi thận phức tạp, bệnh nhân thường đến
điều trị muộn nên tỷ lệ bệnh sỏi thận cần phải điều trị bằng mổ mở vẫn cao.
Ngoài nguy cơ chảy máu do phải rạch nhu mô thận hay rách các cổ đài, thì tỷ
lệ sót sỏi sau mổ cao cũng còn là thách thức của các phẫu thuật viên tiết niệu.
Tỷ lệ sót sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận được thống kê phụ thuộc vào
tính chất phức tạp của sỏi dao động 10-40% [2]. Trần Văn Hinh, Hoàng Mạnh
An và cộng sự, sau mổ mở lấy sỏi san hô và nhiều viên là 47,22%. Huỳnh
Văn Nghĩa (2010), trong phẫu thuật lấy sỏi san hô và nhiều viên tỷ lệ sót sỏi
là 17% [2], [3], [4].
Tỷ lệ sót sỏi trong điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít sang chấn
cũng không nhỏ. Trên thực tế tỷ lệ sót sỏi trong tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng
xung là 53,5%, trong lấy sỏi thận qua da là 33% [5]. Vì vậy có nhiều tác giả
khuyên dùng nội soi niệu quản ngược dòng để kiểm tra lấy hết sỏi vụn sau tán
sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi qua da [6].
Để hạn chế tình trạng sót sỏi trong các phẫu thuật can thiệp điều trị sỏi
thận, nhất là đối với sỏi thận nhiều viên, nhiều tác giả trong và ngoài nước đã
nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mô thận hay sử
dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục đích lấy hết sỏi, hạn chế tổn
thương nhu mô và mạch máu thận như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi
trong mổ, ứng dụng các chất đông sinh học. Kết quả thu được qua các nghiên
cứu tuy có nhiều khích lệ nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn [4], [7].


2

Những nghiên cứu tiếp tục nhằm hạn chế tỷ lệ sỏi sót sau mổ luôn là
vấn đề bức thiết hiện nay. Đặc biệt ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận nhiều
viên, phức tạp còn cao, phẫu thuật mổ mở lấy sỏi còn chiếm một vị trí quan
trọng [3], [4].
Kỹ thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong tán sỏi thận từ đầu
thế kỷ 21, đã nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán sỏi tiết niệu. Nội
soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là
một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà
không cần mở nhu mô thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng
bảo tồn nhu mô thận. Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này còn đang trong
giai đoạn đầu và chưa nhiều.
Vì vậy đề tài nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi thận bằng ống soi
mềm hỗ trợ trong mổ mở lấy sỏi thận nhiều viên là cần thiết để đánh giá tính
khả thi cũng như hiệu quả ứng dụng thực tế của phương pháp. Trong hoàn
cảnh như vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị
sỏi thận nhiều viên” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi
thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận
có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật
1.1.1. Hình thể chung của thận
Người trưởng thành có hai thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng,

hai bên cột sống, thận có kích thước trung bình 12 x 6 x 3 cm và nặng khoảng
130 gam [8]. Thận có cấu tạo gồm nhu mô và xoang thận, nhu mô thận dày 1,5 1,8 cm, nằm trong xoang có hệ thống đài bể thận và hệ thống mạch máu thận.

Hình 1.1. Cấu trúc thận: Thận phải được cắt bằng nhiều mặt phẳng
* Nguồn: theo Netter F.H. (2007) [9]

Thận được bao bọc bởi một bao sợi tương đối chắc. Khi bổ đôi thận
theo mặt phẳng trán, cấu trúc nhu mô thận chia làm hai vùng gồm: vùng vỏ ở
ngoài dày khoảng 1,5 cm và vùng tủy ở trong [8], [10].


4

1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật
1.1.2.1. Đài thận
Mỗi thận thường có 10-13, hãn hữu có 14-15 đơn vị đài nhỏ sắp xếp
thành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi khi vào cả
phần giữa bể thận [11]. Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ vào đài lớn
trên, phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống đài bể thận
ra thành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa và dưới).
Trong đó, nhóm trên và nhóm dưới thường gồm có 2 đôi đài nhỏ đổ về các đài
lớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và rất
thay đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể
thận giữa hai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và dưới. Vì vậy,
nhóm đài này quyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể trên [11].

a - Thận có 3 đài lớn; b - Có 2 đài lớn; c, d - Có 2 đài lớn và 2 đài nhỏ đổ
trực tiếp vào bể thận; e - Thận không có đài lớn.
Hình 1.2. Sơ đồ các dạng đài lớn của thận
* Nguồn: theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [11]

Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệ
thống bể đài thận của người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận
thấy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau. Tuy nhiên, các
đài nhỏ nằm cạnh nhau (nhất là ở các cực thận) thường sáp nhập thành một
khối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau. Vì vậy


5
theo tác giả, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy theo chúng
cũng rất khó khăn và thiếu chính xác [11].
Theo Sampaio F.J.B và CS thì sự phân thùy thận theo các đài nhỏ là
không thực tế, rất vụn vặt, khó nhớ và không thể áp dụng được cho các nhà
phẫu thuật vì số lượng cũng như kích thước các phân thùy rất thay đổi cho
mỗi thận [12].
1.1.2.2. Bể thận
Bể thận được hình thành bởi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới:
- Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45°
và ở phần giữa đài này thu hẹp lại.
- Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp, đôi khi
xuất hiện thêm đài trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài trên và dưới.
Sự kết hợp của các đài lớn (đài lớn trên, giữa và dưới) quy định hình
thái của bể thận. Hình thái của bể thận so với xoang thận không hằng định,
nhiều tác giả có cách chia bể thận rất khác nhau: Rocco F và CS [13] chia bể
thận thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang; Nguyễn Bửu
Triều và CS [14] chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong xoang, bể thận ngoài
xoang và bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường chia bể thận làm 5 loại [dẫn
theo 15].
Việc phân loại và đánh giá bể thận có tính ứng dụng trong thực hành,
giúp tiên lượng đến sự khó khăn của phẫu thuật lấy sỏi thận: SSH với bể thận

trung gian hay ngoài xoang tiên lượng việc lấy sỏi tương đối dễ dàng hơn,
ngược lại SSH với bể thận trong xoang thì việc lấy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễ
gây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều trong mổ...
1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật


6
Để có thể thực hiện được các phẫu thuật trên thận một cách an toàn,
vừa hạn chế chảy máu, vừa không gây thiếu máu cục bộ nhu mô thận, việc
tìm hiểu giải phẫu mạch máu thận là hết sức quan trọng.
1.1.3.1. Nguyên ủy động mạch thận
Động mạch (ĐM) thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên ủy (gốc) ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ở ngang mức với sụn gian
đốt sống thắt lưng (L1-L2) hoặc bờ trên đốt sống L2 với tỷ lệ 98%. Thường ĐM
thận phải và ĐM thận trái có nguyên ủy ngang nhau, 23% nguyên ủy ĐM thận
trái nằm cao hơn nguyên ủy ĐM thận phải [16]. Ngoài ra một số trường hợp ĐM
thận có nguyên ủy từ các ĐM khác, tuy nhiên những bất thường về nguyên ủy
ĐM thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải
phẫu (thận lạc chỗ) do quá trình phát triển phôi thai của nó.

Hình 1.3. Phân bố động mạch ở ngoài và trong thận
* Nguồn: theo Netter F.H. (2007) [9]

1.1.3.2. Số lượng động mạch thận cho mỗi thận
Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson (1936)
là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh Xuân Đàn (1999) là
69,8% [11]. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM
chiếm 2,4%, còn nhiều hơn nữa thì hiếm. Một bên thận có nhiều ĐM chiếm
76,5%, cả hai bên có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là 11%
[15].

7
Theo đa số các tác giả, nguyên ủy ĐM thận không quan trọng, mà điều
đáng quan tâm là cách phân nhánh của ĐM thận: ĐM thận chính sau khi vào rốn
thận, chia làm 2 ngành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn
thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho
một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Theo quan điểm này đôi khi khó phân
biệt giữa ĐM thận chính và ĐM thận phụ. Do đó Aivazian A.V. (1978) phân
biệt: nhiều ĐM thận là trường hợp các ĐM có nguyên uỷ từ ĐM chủ bụng đi vào
rốn thận, ĐM thận phụ là ĐM không xuất phát từ động mạch chủ bụng nhưng đi
vào rốn thận, quan điểm của Aivazian A.V. (1978) ít được chú ý [15].
Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14,2 - 31,7%, trong đó ĐM cực trên
nhiều hơn ĐM cực dưới, về nguyên ủy của ĐM cực: trong 31,7% trường hợp
có động mạch cực thì: 23,5% có nguyên ủy từ ĐM thận, ĐM trước bể hoặc
ĐM sau bể; 8,2% có các nguồn gốc khác [17].
1.1.3.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận
70 - 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước bể và
ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1-3 cm [15], [18], số còn lại chia thành
chùm: 3-5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận [15]. ĐM thận chia ngoài
xoang chiếm tỷ lệ 68-80%; chia trong xoang: 18%; chia tại rốn thận: 14%
[18], [19].
Do vậy, tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 53,3%, hai ĐM: 7,9%, ba
ĐM: 1,9%. Tỷ lệ thấy một ĐM sau khi đã tách ra ĐM cực trên là 14,3% [17].
Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thuỳ sau 50%,
ĐM cực trên 33%, ĐM phân thuỳ trước trên 8,7% [18].
ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3-5 nhánh
thường ỏ ngoài xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này tỏa ra che phủ
kín mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn thận [12]. ĐM sau bể có hai
đoạn: đoạn thứ nhất chạy ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi

hướng trở thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn
thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia
thành 3-5 nhánh chi phối phân thuỳ sau [15].


8
1.1.3.4. Phân chia động mạch trong thận
Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa đài bể
thận và nhu mô. Ở mặt trước, các ĐM phân thuỳ che phủ kín bể thận, đặc biệt
ĐM cho phân thuỳ cực dưới thường bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua
góc trước dưới rốn thận (62,2%) và chi phối cực dưới thận. Do đó phẫu thuật
vào mặt trước thận rất nguy hiểm [12].
Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bể
có phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thuỳ sau và các nhánh của nó
thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên quan phần trên mép sau rốn
thận; 57,3% các ĐM này liên quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7%
còn lại ĐM sau bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận [12]. Các
nhánh của ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn
thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là
phù hợp với giải phẫu của thận [12]. Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các
nhánh xuống chi phối cho cực dưới với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê
[8], [11], [20], khi đó phẫu thuật vào vùng góc sau dưới rốn thận nhiều khi
cũng gặp khó khăn.
Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và
vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thuỳ chia thành vài
ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp, sau
đó tách ra ĐM cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy [12]. ĐM cung có kích
thước và nhánh bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ở
vùng sát mép rốn thận. ĐM cung tách: nhánh thẳng đi vào trong tháp
Malpighi để nối với TM thẳng và ĐM liên tiểu thùy đi giữa các tháp Ferrein,

từ đó cho các nhánh ĐM tới đi vào cuộn mạch của tiểu cầu thận.
1.1.3.5. Sự hình thành, phân chia hệ tĩnh mạch thận
Hệ tĩnh mạch (TM) ngoài thận được hình thành khi phôi dài 3 cm, tới
tháng cuối trước khi sinh, mới hình thành và hoàn thiện hệ thống tĩnh mạch
trong thận.


9
Gần giống như nghiên cứu ĐM, nghiên cứu phân chia hệ TM thận có
thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn và phẫu tích kinh điển. Mới
đầu, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa, một phần
quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau thành mạng lưới tĩnh mạch
hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi
đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau
thành mạng lưới, sau đó TM chạy tùy hành ĐM đi ra rốn thận.
Hệ thống TM thận được nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau)
nhờ ba đám rối: TM hình sao, TM mạch cung, TM liên thùy. Nối thông giữa
hai nửa thận do tĩnh mạch thùy ở cổ đài (cung TM sâu) [21].
Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là tĩnh
mạch phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận [21]. Tỷ lệ là 53,8%
có 3 nhánh TM chính, tỷ lệ là 28,8% có hai nhánh TM chính [21]. Các nhánh
tĩnh mạch chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với
nhau trong hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận, 40% TM thận có liên quan
tận tới khúc nối bể thận - niệu quản [21].
69,2% có nhánh TM sau bể, trong đó TM này nhận máu của phân thuỳ
sau và cực trên là 48,9%; 21,1% còn lại TM sau bể chỉ nhận máu của riêng
phân thuỳ sau [21].
1.2. Phân loại sỏi thận
* Phân loại sỏi thận theo Rocco F.
C (Calculi): mô tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại sau [13]:

- C1: sỏi bể thận đơn thuần.
- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặc
không có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.


10
- C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuống
đài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kết
hợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận.
- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.

a - Sỏi C1; b - sỏi C2; c - sỏi C3; d và e - sỏi C4; f- sỏi C5
Hình 1.4. Sơ đồ phân loại sỏi theo Rocco F
* Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15]

1.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận
Một số phương pháp điều trị sỏi thận hiện nay:
- Điều trị nội khoa.
- Tán sỏi ngoài cơ thể.
- Lấy sỏi thận qua da.
- Lấy sỏi thận qua da phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể.
- Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi thận.
- Mổ mở.
Các phương pháp điều trị ngoại khoa có thể thực hiện đơn lẻ hay kết
hợp nhiều phương pháp để làm tăng hiệu quả làm sạch sỏi và giảm tính sang
chấn cho cơ thể.


11

1.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Do tính chất ít xâm phạm và nhẹ nhàng của Tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT) mà một số tác giả đã chỉ định Tán sỏi ngoài cơ thể để điều trị cho
các trường hợp sỏi thận. Tán sỏi ngoài cơ thể điều trị được 70-75% số bệnh
nhân, tuy nhiên phải tán làm nhiều đợt với số lần tán trung bình là 3-4 lần,
ngoài ra còn phải dùng thêm các biện pháp hỗ trợ khác 17-57% [22], [23].
Tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định cho những sỏi thận có đường kính ≤ 2cm,
sỏi từ 2-3cm thường kết hợp với Lấy sỏi thận qua da (LSTQD - Percutaneuos
nephrolithotony PCNL) [24]. Mặc dù sự xuất hiện của nhiều thế hệ máy mới
với nhiều tính năng khác nhau như phối hợp với các kỹ thuật hình ảnh học và
những cải tiến thiết bị đã tạo nhiều thuận lợi trong điều trị, tuy nhiên hiệu quả
của Tán sỏi ngoài cơ thể liên quan với độ phức tạp, thành phần hóa học, kích
thước của sỏi và độ ứ nước của thận [25]. Theo Sanjay S. và CS các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả của TSNCT trong điều trị sỏi tiết niệu như: Kích thước
sỏi, giải phẫu đường tiết niệu, béo phì…, cần phải cân nhắc rất kỹ và trọn
phương pháp điều trị phù hợp như LSTQD hoặc mổ mở là biện pháp được
chọn lựa ban đầu chứ không nên TSNCT [26]. Trong một nghiên cứu của
Christian D. và CS (2018), so sánh hiệu quả và độ an toàn của TSNCT và
TSNS ngược dòng, các tác giả cho rằng những cải tiến trong kỹ thuật cùng
với việc lựa chọn bệnh nhân và sỏi nghiêm ngặt hơn đã giúp TSNCT vẫn là
trụ cột trong điều trị sỏi [27].
Segura J.W. [28]: TSNCT được dùng để điều trị SSH do tính chất an
toàn, thời gian nằm viện ngắn và trở lại sinh hoạt bình thường. Khi quyết định
TSNCT, chức năng thận rất quan trọng và chống chỉ định khi chức năng thận
sỏi dưới 15%. Trong nghiên cứu của Muhammad S., đã tiến hành tán TSNCT
cho 76 trẻ em có tuổi trung bình 7,55 ± 4,16 tuổi, 55 (72,4%) là nam trong khi
21 (27,6%) là nữ. Kích thước sỏi trung bình là 1,08 ± 0,59 cm. Tỷ lệ sạch sỏi
sau 3 tháng là 47% ở sỏi cực dưới, 70,58% ở sỏi trên và giữa và 68% [29].

12
Các tai biến biến chứng của tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi san
hô bao gồm [30]:
- Tổn thương thận: có thể gặp ở các mức độ khác nhau, như tụ máu
dưới bao, dập một phần nhu mô thận, tụ máu trong thận.
- Tổn thương các tạng xung quanh: đụng dập tổn thương đại tràng, tổn
thương gan hay tụy là những tai biến đã được công bố.
- Biến chứng sớm: tắc nghẽn sỏi ở niệu quản là biến chứng hay gặp khi
tán sỏi có kích thước lớn. Các mảnh sỏi trôi xuống tạo thành chuỗi tại niệu
quản. Đặt sonde JJ trước mổ có thể dự phòng, hạn chế biến chứng này.
- Đái máu kéo dài.
- Nhiễm khuẩn niệu.
- Biến chứng muộn: xơ hóa, viêm thận khe mạn tính.
Về tiên lượng xa, TSNCT gây tổn thương ống thận và có thể gây cao
huyết áp [31]. TSNCT nhiều lần có thể làm ảnh hưởng đáng kể đến chức năng
thận [32].
1.3.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể
Cũng như TSNCT, LSTQD cũng đã và đang được ứng dụng để điều trị
SSH. Tuy nhiên kết quả đạt được cũng như các tai biến - biến chứng của kỹ
thuật này đối với SSH cũng còn nhiều vấn đề cần suy nghĩ.
Nhiều báo cáo trong hai thập niên vừa qua xác định LSTQD đơn trị hay
phối hợp với TSNCT đã điều trị hiệu quả các SSH [33]. Tuy nhiên LSTQD
đơn trị cũng cần phải làm nhiều lần để đạt được tỷ lệ hết sỏi là 73%, phối hợp
LSTQD và TSNCT cho tỷ lệ hết sỏi là 80-87% nhưng vẫn phải làm nhiều lần,
trong nghiên cứu của Chen J. và CS là 87,2% [34]; Liang T. và CS là 88,9%
[33]. Tỷ lệ biến chứng khi điều trị bằng LSTQD cũng cao (9,3%), thường gặp
thất bại khi chọc vào thận hoặc khi làm vỡ sỏi [27].


13

LSTQD nhằm phá hủy một SSH lớn không phải là kỹ thuật thực hiện dễ
dàng, nhiều nhà niệu khoa do dự khi phải chọc nhiều đường vào thận trong
LSTQD vì tin rằng việc làm này sẽ làm tăng các biến chứng. Trong nghiên cứu
của Aron M. và CS nghiên cứu 121 thận có SSH hoàn toàn/103 BN được điều
trị với kỹ thuật LSTQD. Số đường chọc trên một thận là: 2 đường: 11 BN; 3
đường: 68 BN; 4 đường: 39 BN; 5 đường: 3 BN; Tổng cộng có 397 đường
chọc/121 thận trong 140 lần phẫu thuật, trong đó: 121 lần chọc vào cực trên
(30,4%), 178 lần cực giữa (44,8%) và 98 lần cực dưới (24,8%). Các biến
chứng: truyền máu 18 BN; phình mạch giả 2 BN; sốt cao 22 BN; sốc nhiễm
khuẩn 1 BN; và tràn khí màng phổi 3 BN. Tỷ lệ hết sỏi: 84%, kết hợp với
TSNCT tỷ lệ hết sỏi tăng lên 94%. Tác giả kết luận: với SSH lớn và nhiều
nhánh cần nhiều lần LSTQD và cần phối hợp với TSNCT để có thể đạt tỷ lệ hết
sỏi cao [35]. Tuy nhiên tác giả chưa đề cập đến chức năng thận sau điều trị.
Fayad A.S. và CS đã tiến hành LSTQD cho 102 bệnh nhân từ 21tuổi
đến 65 tuổi (trung bình 39,9). Tác giả đã đánh giá các tổn thương của thận khi
phải chọc nhiều đường vào thận và ảnh hưởng đến chức năng của thận và để
xác định các yếu tố nguy cơ dự đoán suy giảm chức năng thận và/hoặc khả
năng phục hồi. Kết luận: LSTQD với nhiều vùng có nguy cơ ảnh hưởng xấu
đến chức năng thận. Suy thận cơ bản trước phẫu thuật, bệnh tiểu đường và
tăng huyết áp là những yếu tố nguy cơ làm suy giảm chức năng thận đáng kể
sau thủ thuật [36].
Để giảm các tổn thương mà kỹ thuật PCNL chuẩn gây ra, dụng cụ được
cải tiến nhỏ hơn gọi là PCNL xâm lấn tối thiểu hoặc mini-PCNL đã làm hạn
chế chảy máu, tổn thương nhu mô thận và an toàn hơn, nhiều tác giả đã thông
báo những kết quả thu được rất khả quan [37], [38].
1.3.3. Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận
Mặc dù các tiến bộ khoa học kỹ thuật đã mở ra nhiều phương pháp điều
trị sỏi niệu nói chung và sỏi thận nói riêng. Đối với sỏi thận và nhiều viên chỉ
định mổ mở vẫn cần thiết trong các trường hợp sau [39], [40]:

14
- Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước hoặc ứ mủ thận.
- Sỏi có kết hợp với bất thường giải phẫu hệ tiết niệu.
- Sỏi quá lớn và có nhiều nhánh lan tỏa mà chỉ có mổ mở mới có thể
lấy hết sỏi và ít nguy cơ hơn là phải LSTQD hay TSNCT nhiều lần.
- Sỏi trên thận bệnh lý cần phẫu thuật bảo tồn thận như: u thận, lao thận...
- Sỏi đã được TSNCT hoặc LSTQD thất bại
Hiện nay một số sỏi thận nhiều viên có thể được điều trị hiệu quả bằng
LSTQD đơn trị hay phối hợp với TSNCT, mổ mở vẫn cho tỷ lệ thành công
cao và ít tai biến - biến chứng nên cần được xem là một lựa chọn trong điều
trị một số SSH và phức tạp [41]. Những BN lớn tuổi hoặc có các bệnh lý nội
khoa đi kèm, dù là tổng khối lượng sỏi vừa phải, với những lợi ích của tỷ lệ
hết sỏi cao chỉ với một lần phẫu thuật thì mổ mở có thể có giá trị hơn những
phương pháp ít xâm phạm nhưng phải thực hiện nhiều lần hoặc phải bổ sung
bằng các kỹ thuật hỗ trợ khác với các nguy cơ gia tăng khi thực hiện nhiều lần
[42], [43].
Goel M.C. và CS: nghiên cứu vai trò của mổ mở và điều trị phối hợp
bằng TSNCT với LSTQD ở các nước đang phát triển: Tổng số BN là 91, tỷ lệ
hết sỏi là 66% trong mổ mở và 59% trong điều trị phối hợp, thời gian nằm
viện ở nhóm mổ mở là 12,1 ngày so với 13 ngày của điều trị phối hợp, chi phí
điều trị của nhóm điều trị phối hợp cao hơn nhiều [41]. Các tác giả Goel M.C.
và CS [41]; Ismail M.A.A. và CS [44] kết luận mổ mở để điều trị SSH vẫn là
một lựa chọn có giá trị, kinh tế, hiệu quả với thời gian nằm viện, các tai biến biến chứng và chi phí điều trị phù hợp đối với các nước đang phát triển.
Trong nghiên cứu so sánh giữa mổ mở với LSTQD và/ hoặc TSNCT để
điều trị SSH, các tác giả thấy rằng mặc dù sự phối hợp LSTQD với TSNCT
đã thành công trong điều trị cho hầu hết SSH, khi so sánh về thời gian nằm
viện, tỷ lệ nhiễm khuẩn, chảy máu cần truyền máu và chi phí điều trị thì nhóm
điều trị phối hợp và mổ mở là ngang nhau, tai biến - biến chứng cũng thấp và

15
nhẹ hơn, tuy nhiên BN phải dưỡng bệnh lâu hơn sau mổ [45]. Hơn nữa cho
tới nay xét về tỷ lệ tái phát sỏi cũng như sự bảo tồn chức năng thận thì kết quả
lâu dài của LSTQD vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Tóm lại: Ngày nay các nhà niệu khoa có nhiều lựa chọn trong điều trị
sỏi tiết niệu. Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào đối với các SSH lớn có
nhiều nhánh hoặc sỏi thận và nhiều viên là một vấn đề phức tạp và cần phải
đánh giá đầy đủ các yếu tố như: hình dáng sỏi, vị trí, kích thước, độ cứng của
sỏi cũng như giải phẫu hệ niệu, chức năng và tình trạng nhiễm khuẩn của thận
có sỏi. Chỉ định phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào trang thiết bị sẵn có,
kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chi phí điều trị và sự chọn lựa của BN... sau
khi BN đã được cung cấp đầy đủ thông tin về các phương pháp điều trị.
Như vậy có thể nói mỗi dạng sỏi thận cần có những chỉ định phương
pháp điều trị thích hợp, cho dù LSTQD và TSNCT đã mang lại một số kết quả
trong điều trị SSH, đây vẫn chưa phải là những kỹ thuật hoàn hảo để có thể
xử lý hiệu quả mọi trường hợp sỏi. Mổ mở là phương pháp vẫn được lựa chọn
trong điều trị các sỏi lớn, phức tạp và nhiều viên [46]. Ngoài ra, mổ mở còn
được chỉ định trong các trường hợp sỏi đã được điều trị bằng các phương
pháp ít xâm phạm nhưng thất bại, sỏi kèm theo bất thường về giải phẫu hệ tiết
niệu, các bệnh lý hệ niệu, hay các bệnh nội khoa kết hợp [47]. Tuy nhiên, các
biến chứng của các kỹ thuật mổ mở cũng nhiều và nặng, thường gặp là: chảy
máu trong và sau mổ; xì rò nước tiểu hay nhiễm khuẩn; suy giảm chức năng
thận và tỷ lệ tái phát sỏi cao, đôi khi phải cắt thận thứ phát.
1.4. Các đường mở bể thận trong phẫu thuật mở lấy sỏi thận
Đã có nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cũng
như trong nước về các phương pháp điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, dù ra đời các
phương pháp điều trị mới nào, các tác giả cũng đều nhằm mục đích:
- Lấy hết sỏi, khôi phục lưu thông đường niệu.

16
- Giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn tại thận.
- Bảo tồn hay cải thiện chức năng thận.
Tuy nhiên, các tác giả cũng nêu các nguyên tắc lựa chọn đường mở trên
thận lấy sỏi cần dựa vào:
* Giải phẫu thận:
- Bể thận trong xoang hay ngoài xoang
- Rốn thận rộng hay hẹp
- Phân bố mạch máu thận (ĐM, TM) và mối liên quan của ĐM, TM
thận so với bể thận, rốn thận
- Dị dạng về giải phẫu thận
* Đặc điểm về sỏi:
- Vị trí sỏi nằm bể thận, đài thận hay sỏi nhiều viên
- Kích thước sỏi
- Số lượng sỏi
Mở bể thận lấy sỏi là kỹ thuật hay được lựa chọn vì: kỹ thuật tương đối
đơn giản, ít chảy máu, không gây tổn thương nhu mô, không ảnh hưởng đến
chức năng và hình thái thận, ít tai biến và biến chứng [1], [15], [48]. Mở bể
thận lấy sỏi không khó khăn chiếm tỷ lệ 63% khi: bể thận và rốn thận rộng,
không có viêm dính nhiều quanh thận, sỏi nằm bể thận ngoài xoang, không có
dị dạng về giải phẫu thận, mổ lần đầu. Những trường hợp còn lại, mở bể thận
lấy sỏi cũng gặp nhiều khó khăn [15].
Đường mở bể thận thường chỉ định lấy sỏi có đường kính dưới 2cm
nằm đơn thuần trong bể thận mà không có viêm dính nhiều quanh bể thận.
Đường mở bể thận cũng có thể lấy được một số sỏi lớn hơn, thậm chí cả một
số sỏi san hô không phức tạp. Song không nên cố gắng lấy sỏi lớn nằm sâu
trong xoang thận, sỏi đài thận, đặc biệt là những sỏi có nhánh thắt hình chùy ở
đài thận vì sẽ xảy ra nhiều tai biến, không nên kéo dài đường rạch bể thận vào
nhu mô một cách tùy tiện vì có nguy cơ tổn thương cuống mạch lớn gần rốn

thận [1], [4], [49].


17
Phương pháp, vị trí các đường mở bể thận
1.4.1. Mở bể thận mặt trước lấy sỏi
Mở bể thận mặt trước lấy sỏi ít được sử dụng do mạch máu thường che
phủ kín mặt trước bể thận, mép trước của rốn thận thường phát triển hơn phía
sau. Do vậy người ta chỉ mở bể thận mặt trước khi: không thể mở mặt sau hay
mặt dưới bể thận, bể thận quá rộng mà mạch máu chỉ được che phủ một phần
mặt trước bể thận. Nếu phải mở bể thận mặt trước, tốt nhất là theo phương
pháp của Cifuentes, tức là sau khi bộc lộ toàn bộ thận và mạch máu, vén mạch
máu lên trên và xuống dưới, rạch bể thận giữa các mạch máu đã vén [15].

Hình 1.5. Mở bể thận mặt trước theo Cifuentes
* Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15]

1.4.2. Mở bể thận mặt sau lấy sỏi
Mở bể thận mặt sau rất hay được sử dụng do nhiều lý do trong đó có
một lý do quan trọng là: Đường mở bể thận mặt sau dù theo chiều dọc, ngang
đều có thể kéo dài vào nhu mô thận mặt sau mà không gây tổn thương nhánh
mạch lớn trong thận [14], [18].
Theo Frunkin A.P., mở bể thận bờ dưới khi sỏi bể thận trong thận, sỏi
có nhánh đài dưới, cuống thận ngắn. Khi sỏi thận có nhánh đài trên có thể mở
bể thận bờ trên [dẫn theo 15].


18
1.4.3. Đường mở bể thận theo chiều ngang
Đường mở bể thận theo chiều ngang có ưu điểm: không làm tổn thương các

lớp cơ bể thận, không sợ làm tổn thương tới khúc nối bể thận; nhưng chỉ rạch sau
khi đã vén nhánh ĐM sau bể lên cao, gặp khó khăn khi mổ lại hay có viêm dính
quanh bể thận, bể thận hẹp, mạch máu sau bể che phủ nửa trên bể thận [50].

Hình 1.6. Mở bể thận theo chiều ngang
* Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15]

1.4.4. Đường mở bể thận theo chiều dọc
Đường mở bể thận theo chiều dọc hay được áp dụng nhất vì có thể làm
được ở hầu hết các trường hợp, không cần vén động mạch sau bể lên cao, để
tránh khúc nối bể thận thì đầu dưới đường rạch trên khúc nối bể thận- niệu
quản vài mm [8], [15], [19].

Hình 1.7. Mở bể thận theo chiều dọc
* Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001)[15]


19
Để đường mở bể thận đủ rộng cho lấy sỏi, một số tác giả đã cải tiến
thêm: Schmidt (1951) khuyên rạch bể thận hình chữ V hay L, Maddern J.P.
(1967) rạch bể thận hình chữ T. Trái lại một số tác giả khác như Boyce W.H
(1969), Nguyễn Thành Đức (1999), khuyên không nên rạch bể thận hình chữ
thập hay chữ T vì khâu góc khó khăn, dễ hoại tử gây rò nước tiểu sau mổ
[51], [52].
1.4.5. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận
Được Gil-Vernet J.M. (1983) mô tả phương pháp mở bể thận trong
xoang có vén rốn thận (hình 1.8), nhờ đó đã cải thiện được một số nhược
điểm của kỹ thuật mở bể thận đơn giản (Simple pyelolithomy): Sau khi bộc lộ
bể thận, nhận biết khúc nối bể thận và mạch máu, dùng hai van mí mắt vén
toàn bộ mạch máu và bờ mép rốn thận để bộc lộ bể thận trong xoang và một

phần ống đài lớn. Rạch bể thận mặt sau hình chữ V trong đó đỉnh chữ V cách
xa khúc nối bể thận - niệu quản vài mm. Mỗi nhánh của chữ V hướng tới một
đài trên và dưới, có thể một nhánh chữ V nằm mặt dưới bể thận. Phương pháp
này cũng có thể thực hiện ở mặt trước bể thận [50].

Mặt sau thận phải
Hình 1.8. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận
* Nguồn: theo Gil-Vernet J.M. (1983) [50]


20
Phương pháp mở bể thận trong xoang có vén rốn thận lấy được một số
sỏi san hô, giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng của mở bể thận, giảm các trường
hợp phải rạch nhu mô. Shah S.R. (1999) cải tiến phương pháp này bằng cách
dùng chỉ Vicryl 5/0 khâu chặn ngang cuối đường dự kiến mở bể thận (đỉnh
chữ V), nhờ đó hạn chế những trường hợp rách bể thận. Phương pháp mở bể
thận theo Gil-Vernet chỉ thực hiện được những trường hợp: bể và rốn thận
không quá hẹp, không có viêm dính quanh bể thận, mổ lần đầu, chỉ lấy được
một số sỏi san hô ít phức tạp không bao giờ vén rốn thận mà phẫu tích tới đáy
của đài lớn để lấy sỏi nếu không rạch thêm nhu mô [49], [53].
Đường Gil-Vernet cải tiến
Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu về bể - đài thận, xoang thận, rốn thận,
hệ mạch máu thận và sự phân thùy ĐM thận, Nguyễn Bửu Triều đề nghị chia
thận làm 8 phân thùy: 4 phân thùy ở mặt trước thận (Sl, S2, S3, S4) và 4 phân
thùy ở mặt sau thận (S1’, S2’, S3’, S4’), và đồng thời các nhánh phân thùy
cũng không nối tiếp nhau tạo nên đường thiếu mạch.
Phương pháp Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều là áp dụng
đường rạch sau bể thận của Gil-Vernet và mở rộng vào nhu mô ở mặt sau cực
dưới theo đường vô mạch giữa S3’-S4’. Đường rạch này đã tận dụng tối đa
được các ưu điểm của đường rạch Gil-Vernet, đồng thời khắc phục được một

số nhược điểm của đường Gil-Vernet: không làm tổn thương mạch máu vì vậy
trong và sau mổ ít chảy máu, không gây chứng thiếu máu cục bộ, ít ảnh
hưởng đến chức năng thận, đủ rộng để lấy SSH lớn và phức tạp mà loại sỏi
này không thể lấy được với phương pháp Gil-Vernet đơn thuần [14].
Tuy nhiên những trường hợp sỏi quá lớn, bể thận hẹp, hệ mạch che lấp
mặt sau bể (loại bất thường) hoặc bể thận trong xoang thì phải áp dụng
phương pháp khác mới có thể lấy được sỏi.


21
1.5. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi thận
Phẫu thuật sỏi thận phức tạp và nhiều viên là phẫu thuật khó khăn, mối
lo hàng đầu của các phẫu thuật viên đó là sót sỏi trong mổ, sau đó mới đến là
chảy máu trong và sau phẫu thuật. Sỏi thận phức tạp thường đi kèm nhiều
viên sỏi nhỏ trong các đài thận, các viên sỏi nhỏ này dễ bỏ sót trong phẫu
thuật nhất là khi nhu mô thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều.
Khi sỏi sót gây rất nhiều tai biến và biến chứng tiếp theo như rò nước tiểu,
nhiễm khuẩn niệu...
Theo tác giả Dzeranov N.K. và CS (2003), Huỳnh Văn Nghĩa (2010) khi
phẫu thuật sỏi san hô tại cho thấy tỷ lệ sót sỏi trong mổ 10 - 40%, là 17% [2], [4].
Sót sỏi sau mổ là biến chứng thường gặp trong mổ lấy sỏi thận nhiều
viên. Sỏi càng phức tạp, số lượng sỏi càng nhiều thì nguy cơ sót sỏi càng cao.
Bên cạnh đó, đặc điểm giải phẫu của đài bể thận, tình trạng nhu mô thận cũng
ảnh hưởng tới kết quả lấy hết sỏi trong mổ.
Các biện pháp hạn chế sót sỏi là vấn đề rất được các phẫu thuật viên
quan tâm. Đã có nhiều biện pháp đã được áp dụng trong lâm sàng và có tác
dụng nâng cao tỷ lệ sạch sỏi trong mổ, tuy nhiên không phương pháp nào tỏ ra
ưu thế nổi bật. Sau đây là những xu hướng nghiên cứu nhằm hạn chế tỷ lệ sót
sỏi trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên, đặc biệt là sỏi thận và nhiều viên.
- Các nghiên cứu về đường mở bể thận, nhu mô thận lấy sỏi.

- Các nghiên cứu về kiểm soát cuống thận và hạ nhiệt thận.
- Nghiên cứu chỉ định cắt thận bán phần, cắt một thận trong điều trị sỏi.
- Các nghiên cứu sử dụng siêu âm, xquang, nội soi trong mổ hỗ trợ
phẫu thuật viên kiểm soát còn sỏi trong thận.
- Các nghiên cứu ứng dụng các chất đông sinh học lấy các mảnh sỏi nhỏ.


22
Các biện pháp hỗ trợ chống sót sỏi ứng dụng trong mổ lấy sỏi thận
1.5.1. Sử dụng Xquang trong mổ
Sử dụng Xquang chụp trong mổ để lấy những viên sỏi nhỏ mà bằng tay
và dụng cụ không thể kiểm soát được đã được áp dụng từ những năm 1980
của thế kỷ trước. Hiện nay, do sự phát triển của Xquang với cánh tay C-arm
cho phép sử dụng phương pháp này có hiệu quả hơn vì không những cho biết
khu trú của sỏi nằm ở nhóm đài trên hay đài giữa mà khi xoay cánh tay có thể
cho biết các đài mặt trước hay mặt sau của thận [54].
Singh M. và CS (1975) sử dụng Xquang kiểm soát sỏi sót trong mổ sỏi
thận san hô và nhiều viên trong 10 năm có kết luận: sỏi nhỏ có đường kính <
2mm thường dễ sót và sau 10 năm các viên sỏi này phát triển tới mức cần can
thiệp lại [55].

Hình 1.9. Ứng dụng Xquang trong mổ
* Nguồn: theo Riedmiller H. (2010) [56]

Nhóm tác giả Ono Y. và CS (1985) [57] nghiên cứu ở 100 bệnh nhân phẫu
thuật sỏi thận và nhiều viên. Tác giả sử dụng Xquang trong và sau mổ để kiểm
tra và phát hiện sỏi sót, và kết luận tỷ lệ sót sỏi là 19,4%. Qua nghiên cứu này
các tác giả đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến sót sỏi trong mổ như:
- Hình dạng của hệ thống đài bể thận như đài thận dài, cổ đài hẹp...
- Tính chất của sỏi: thường sót ở nhóm sỏi nhiều viên nhưng nằm rải

rác cả 3 nhóm đài.


23
- Kỹ thuật mổ: những đường mở trên thận không đủ rộng, không vào
trực tiếp khu vực có sỏi.
Hiện nay ngay tại các nước phát triển, phẫu thuật mở vẫn sử dụng
nhiều, đặc biệt để điều trị 5-12% sỏi san hô còn lại không có chỉ định can
thiệp bằng các phương pháp mới. Do đó Rocco F. và CS (1998) khẳng định
phẫu thuật vẫn còn giữ vai trò quan trọng, thậm chí phẫu thuật sỏi thận còn
được tiến hành ngay tại các trung tâm nội soi có đầy đủ trang thiết bị của các
phương pháp điều trị mới [58].
Trong nghiên cứu của tác giả Hubmer G. (1978), việc sử dụng Xquang
hay siêu âm trong mổ lấy sỏi thận phức tạp là một trong những tiến bộ quan
trọng và hiện đại nhất để lấy sỏi sót trong thận nhưng vẫn bảo tồn được nhu
mô và chức năng thận [59].
1.5.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ
Schlegel J.U. và CS (1961) dùng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ
trong các đài thận [60]. Tương tự Sigel B. và CS (1982) sử dụng siêu âm
trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận và nhờ siêu âm mà các đường
mở nhu mô đi vào trực tiếp sỏi hơn. Theo tác giả nhờ siêu âm mà lấy sạch sỏi
cho 15/16 bệnh nhân [61].

Hình 1.10. Siêu âm trong mổ sỏi thận
* Nguồn: theo Riedmiller H. (2010) [56]


24
Alken P. và CS (1987), nghiên cứu vai trò của siêu âm như là phương
tiện định vị sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô nhiều viên và phức tạp. Các tác giả

dùng máy siêu âm Doppler với đầu dò Sector 8,5 MHz để xác định vùng
không có mạch máu, khoảng cách ngắn nhất giữa bề mặt thận và sỏi, vị trí các
sỏi nhỏ trong các đài thận. Tác giả kết luận: tác dụng của siêu âm trong mổ là
xác định các vị trí động mạch trong thận và vị trí sỏi nhanh chóng và chính
xác, cho phép lấy sỏi hoàn toàn qua đường mở nhu mô thận tối thiểu hình nan
hoa mà không cần khống chế động mạch thận hay hạ nhiệt độ thận và tránh
được chụp Xquang trong mổ [62].
Trần Văn Hinh và CS (2011) nghiên cứu 103 BN sỏi san hô và nhiều
viên chia làm bốn nhóm: Nhóm 1 là nhóm chứng có tỷ lệ sót sỏi 17/36 BN
chiếm tỷ lệ 47,22%, nhóm 2 dùng C-am có tỷ lệ sót sỏi 5/33 BN chiếm tỷ lệ
15,15%, nhóm 3 dùng siêu âm có tỷ lệ sót sỏi 8/19 BN chiếm tỷ lệ 42,10%,
nhóm 4 dùng nội soi trong mổ có tỷ lệ sót sỏi 7/15 BN chiếm tỷ lệ 46,7% [3].
1.5.3. Nội soi trong mổ
Năm 1964 Marsall V.F. đã dùng nội soi ống mềm để soi niệu quản và
bể thận [63]. Năm 1980, Zingg E.J. và CS sử dụng ống cứng để nội soi trong
mổ sỏi thận san hô và nhiều viên, kết quả quan sát phát hiện trên 60% các đài
thận và sỏi nhỏ trong đó mà lẽ ra sỏi nằm vị trí này sẽ sót lại trong thận [64].
Sau đó tác giả Terris M.K. và CS kiểm tra trong mổ mở sỏi san hô đã áp dụng
biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi cứng hoặc thậm chí có thể dùng
ống soi bàng quang để kiểm tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài
thận [65].
Năm 2004 Unsal A. và CS sử dụng máy tán sỏi “xung hơi” đưa qua
đường mở bể thận để tán những nhánh sỏi và những viên sỏi nằm trong các
đài sau khi đã lấy viên sỏi ở bể thận [66].


25
Cho đến thời điểm hiện tại, có ít các công bố khoa học về sử dụng ống
soi mềm hỗ trợ mổ mở lấy sỏi thận và nhiều viên. Một số tác giả coi đây như
là một biện pháp hạn chế sót sỏi sau khi đã mổ mở lấy sỏi.

Ưu điểm của nội soi ống mềm trong mổ mở là hạn chế sót sỏi, nhưng
cũng đồng thời cho phép giảm bớt đường rạch nhu mô thận để lấy sỏi, do đó
bảo tồn được nhiều nhu mô thận cho người bệnh. Bằng ống sỏi mềm, phẫu
thuật viên có thể tiếp cận các đài thận để phát hiện những viên sỏi còn sót lại
và lấy ra ngoài hoặc dùng năng lượng laser tán sỏi.
Nhược điểm của kỹ thuật dùng ống soi mềm trong nội soi đài bể thận
trong mổ mở là kỹ thuật thao tác khó khăn, tiếp cận một số đài thận gặp khó
nếu cổ đài dài và nhỏ, góc đài dưới bể thận dưới 45o.
Giải phẫu các đài thận và bể thận là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng
tới kết quả nội soi thận bằng ống mềm, dù là nội soi qua đường mở bể thận
hay nội soi niệu quản thận ngược dòng.
Một yếu tố gây khó khăn cho kỹ thuật cũng cần được quan tâm, đó là
hiện tượng chảy máu trong mổ cản trở trường nhìn của ống nội soi. Sự chảy
máu chỉ cần nhẹ cũng có thể làm đỏ hết trường mổ và làm mất khả năng kiểm
soát của ống soi. Các nguyên nhân gây chảy máu có thể là do đường mở bể
thận (bể thận trong xoang nhỏ, hẹp, viêm, mủn…), tổn thương niêm mạc của
cổ đài do thao tác gắp và tán sỏi (sỏi to, rắn…). Nếu hiện tượng chảy máu
nhẹ, chỉ cần bơm rửa đài bể thận bằng nước muối sinh lý ấm cho đến khi
nước rửa trong, sẽ tiến hành tiếp tục soi ống mềm.
Cho đến nay, chưa có những công bố nói đến hiện tượng hấp thụ dịch
vào tuần hoàn trong mổ. Thời gian nội soi có thể kéo dài, nguy cơ hấp thụ
dịch có thể xảy ra. Các tác giả đều khuyến cáo cần sử dụng dung dịch nước
muối sinh lý ở nhiệt độ 37oC.