Phẫu thuật dưới hướng dẫn fluorescein sodium cho các khối u não ác tính

Phẫu thuật dưới hướng dẫn Fluorescein Sodium cho các khối u não ác tính:
Lịch sử, khái niệm cập nhật và dự án tương lai.
Tóm tắt: Phẫu thuật cắt bỏ dưới hướng dẫn FL đã trở thành một phương pháp điều
trị quan trọng và có ích cho các khối u não ác tính. Cắt bỏ dưới hướng dẫn FL cải
thiện tỷ lệ cắt bỏ tổng số trong u thần kinh đệm biệt hóa cao (HGG) và di căn não
(CM). FL nhạy cảm hình dung sự gián đoạn của hàng rào máu não trong khu vực
xung quanh tổn thương ác tính, tương tự như tăng cường tương phản trên chuỗi T1
của MRI.
Bài viết này về tóm tắt lịch sử các tài liệu hiện tại của FL trong phẫu thuật thần
kinh tử năm 1946 cho đến ngày nay. Chúng ta thảo luận về cơ chế phân tử của FL
trong các khối u ác tính và cung cấp cái nhìn tổng quan về thực tiễn sử dụng FL và
áp dụng một kính vi phẫu. Ngoài ra, chúng tôi phác thảo và thảo luận các thử
nghiệm đang diễn ra và các dự án trong tương lai.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u não ác tính như u thần kinh đệm biệt hóa cao (HGG) hoặc di căn
não là những bệnh lý ung thư nguy hiểm, khả năng điều trị triệt căn khó khăn, để
lại nhiều di chứng nặng nề, tàn phế, tỷ lệ tử vong cao. Điều trị toàn diện hiện đại
bao gồm phẫu thuật, hóa trị và xạ trị, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng.
Mức độ cắt bỏ (EOR) đã được nhiều lần chứng minh là một trong những yếu tố dự
báo quan trọng nhất về sự sống còn tổng thể (OS), sự sống còn không có tiến triển
(PFS) và kết quả hồi phục chức năng thần kinh. Như vậy, mục tiêu cao nhất của
phẫu thuật là phải cắt bỏ hoàn toàn những vùng tăng tín hiệu sau tiêm thuốc trên
T1 của phim MRI để có kết quả tốt nhất, hạn chế sự tái phát. Theo đó, EOR được
biết là tăng đáng kể hiệu quả của bất kì điều trị bổ trợ nào của cả HGG tái phát và
di căn não bằng cách kéo dài OS và PFS và cải thiện kết quả thần kinh.
Kể từ khi phát minh ra kính hiển vi phẫu thuật những năm 1960, cả tính chính xác
và hiệu quả của phẫu thuật thần kinh đã được tăng đều đặn bằng cách tăng độ


phóng đại và phương pháp chiều sáng. Hơn nữa, sự ra đời của hướng dẫn hình ảnh
(định vị thần kinh và siêu âm trong phẫu thuật) tạo điều kiện cho việc xác định các

giới hạn của khối u trong những năm 1990, do đó cải thiện chất lường cắt bỏ các
khối u ác tính.
Kể từ khi kết quả của thử nghiệm giai đoạn III chứng nhận tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa
của tổng số cắt bỏ (GTR) với 5 – ALA so với cắt bỏ dưới ánh sáng trắng,
fluorescence hướng dẫn phẫu thuật với 5 - ALA kết hợp với kính vi phẫu chuyên
dụng đã mở rộng phương tiện phẫu thuật thần kinh cho HGG.
Tuy nhiên, việc sử dụng 5 – ALA cũng có một số bất lợi nhất định. 5 – ALA đắt
tiền và việc sử dụng nó vẫn phải được sự chấp thuật bởi Cục quản lý thực phẩm và
dược phẩm Hoa Kỳ (FDA). Hơn nữa, tiếp xúc với ánh sang sau khi tiêm 5 – ALA
có thể gây rối loạn chuyển hóa porphyrin nặng và các phản ứng da khác điều đó
yêu cầu quản lý bệnh nhân phức tap. Tuy nhiên, điều bất lợi quan trong nhất cho
các phẫu thuật viên, là việc sử dụng 5 – ALA dưới máy lọc ánh sáng bị giới hạn và
cồng kềnh. Trường phẫu xuất hiện màu đen trong khi nhu mô khối u được nhuộm
màu tía. Sự đông vón và mổ xẻ các mach máu hoặc không phải nhu mô khối u đã
làm phức tạp và không khả thi. Sự hiểu biết rõ ràng về fluorescence vẫn là chủ đề
lớn, chi tiết về ranh giới khối u đòi hỏi chuyển đổi vĩnh viễn từ ánh áng xanh sang
ánh sáng trắng. Hơn nữa, giá trị trị liệu của 5 – ALA đã được hiển thị cho HGG
nhưng không được cho các khối u ác tính khác, chẳng hạn di căn não.
FL, một chất huỳnh quang đã được biết đến trong phẫu thuật mắt trong 5 thập kỉ,
đã ngày cành được sử dụng và nghiên cứu trong phẫu thuật ung thư thần kinh kể từ
cuối nhưng năm 1990. Dựa trên một số nghiên cứu của nhóm hoạt động Toshihiko
Kuroiwa, trong phẫu thuật sử dụng FL kết hợp với kính vi phẫu chuyên dụng đã trở
thành vấn đề khoa học và lâm sàng đáng quan tâm trên toàn thế giới. Ngày nay, các
trung tâm phẫu thuật thần kinh được tăng cường trang bị với kĩ thuật đòi hỏi sử


dụng FL trong mổ. Hiện nay, cơ quan dược phẩm quốc gia đầu tiên ở châu Âu đã
phe duyệt FL trong phẫu thuật thần kinh.
Trong bài viết này chúng tôi cung cấp lịch sử của FL trong phẫu thuật thần kinh và
mang đến 1 cái nhìn tổng tuan về các thử nghiệm hiện tại và các khái niệm tương

lai cho việc sử dụng FL để điều trị các khối u não ác tính.
PHÂN TỬ HÓA HỌC VÀ HÀNG RÀO MÁU – NÃO
Spiro [isobenzofuran-1 (3H) '9' [9H] xanthene] -3- 1, 3'6'-di-hydroxydisodium
salt− C20H10O5 • 2Na - với tên được thiết lập 'Fluorescein sodium' (FL) là muối
natri của flourescein. Trọng lượng phân tử của nó là 376,27.
Hợp chất hữu cơ tổng hợp FL được Adoffl von Baeyer phát hiện vào năm 1871.
Cho đến nay, FL đã được sử dụng rộng rãi như một chất đánh dấu huỳnh quang
trong kỹ thuật hóa học, kính hiển vi, huyết thanh học và pháp y. Đổ vào nước, bột
màu đỏ đậm hoặc cam đậm sẽ lập tức chuyển sang màu vàng. Tiếp xúc với ánh
sáng đặc biệt (được lọc màu vàng) với bước song khoảng 560nm làm tăng đáng kể
cường độ màu.
HÀNG RÀO MÁU (BBB) – NÃO VÀ TỔN THƯƠNG NÃO
Hàng rào máu não được đặc trưng bởi các mối nối tế bào giữa các tế bào nội mô và
các chân cuối nguyên bào liền kề được phân cách bởi lớp màng nền xung quanh
nội mạc. Một hàng rào máu não nguyên vẹn bảo vệ hệ thần kinh trung ương (CNS)
khỏi sự xâm nhập của các chất ngoại lai và duy trì cân bằng nội môi thần kinh
trung ương, bao gồm cân bằng ion và dịch (18). Abbott et al. có thể chỉ ra rằng sự
cân bằng của môi trường vi mô này bị phá vỡ bởi các tổn thương não như u thần
kinh đệm. Sự xáo trộn sự toàn vẹn dẫn đến (tăng) tính thấm của mạch máu và 'rò rỉ
dịch vào nhu mô não dẫn đến áp lực cao và phù não (1).
Năm 2013, Nduom và cộng sự phân tích hàng rào máu não cả về mặt mô bệnh học
và miễn dịch học về liên quan đến di căn và các khối u nguyên bào ác tính. Các tác
giả có thể chỉ ra rằng các vùng tăng cường độ tín hiệu (Gadolinium, Gd) trên ảnh


cộng hưởng từ (MRI) tương ứng đáng kể với sự phá vỡ hàng rào máu não trong mô
não bao quanh khối u. Ngược lại, mạch máu trong khối u thần kinh đệm biệt hóa
kém và các tổn thương không tăng cường khác vẫn duy trì một hàng rào máu não
nguyên vẹn.
Trong một bài đánh giá gần đây về các tài liệu có tựa đề 'Các phương pháp phân

phối giả thuyết bỏ qua hàng rào máu não và mau - khối u, Hendricks và cộng sự đã
vạch ra các tác động phẫu thuật của fluorophore như FL có vai trò như một dấu
hiệu rất nhạy cảm đối với một hàng rào máu não bị phá hủy trong vùng lân cận
của HGG và di căn não (CM)
GIÁ TRỊ CỦA PHẪU THUẬT THẦN KINH DƯỚI HƯỚNG DẪN
FLUORESCENCE
Việc sử dụng FL trong kỹ thuật hóa học có một phổ rộng đáng kinh ngạc.
Kể từ khi phát hiện vào năm 1871, FL đã phục vụ như một chất nhuộm tương phản
và chất fluorophore trong một loạt các ứng dụng khác nhau.
Trong Thế chiến II, phi công lực lượng không quân mang container nhỏ của FL và
trong trường hợp bị bắn hoặc phải nhảy dù vào trong nước, khoảng cách đánh dấu
được tạo ra để nhìn thấy dài hơn(Hóa học hữu cơ cao cấp, Bahl 1977, trang 1266).
Năm 1962, FL được sử dụng để nhuộm màu xanh lá cây sông Chicago
vào ngày Thánh Patrick (Câu chuyện đằng sau nhuộm màu xanh lá cây sông.
Greenchicagoriver.com). Ngày nay, FL hỗ trợ phát hiện rò rỉ trong các đường ống
dẫn dầu và khí đốt dưới biển và các cơ sở hạ tầng ngầm khác
( />Các ứng dụng đầu tiên của FL trong y học của con người ngày trở lại năm
1946. Bệnh nhân phải phẫu thuật bụng do ung thư dạ dày được tiêm FL để phân
biệt giữa các mô ác tính và bình thường. Sự phân tách được thực hiện dưới ánh
sáng tím để cải thiện sự chiếu sáng như được mô tả trước đây bởi Danckwortt vào
năm 1934.


Bác sĩ phẫu thuật Mỹ-Mỹ George E. Moore đi tiên phong trong phẫu thuật
dưới hướng dẫn FL cho các khối u ác tính. Ông là người đầu tiên tóm tắt và công
bố kết quả của loạt bài khoa học của riêng mình, bằng cách báo cáo trên 46 bệnh
nhân chủ yếu là với các khối u của đường tiêu hóa, não và tủy sống (33). Một năm
sau, ông vạch ra giá trị chẩn đoán của FL để phát hiện các khối u não dưới ánh
sáng cực tím trong ấn phẩm của ông 'Lâm sàng sử dụng fluorescein trong phẫu
thuật thần kinh' trong Tạp chí Phẫu thuật thần kinh. Tuy nhiên, Moore không giải

thích cho sự gia tăng nồng độ FL trong mô ác tính.
Tháng 7 năm 1961, Harold Novotny và David L. Alvis xuất bản bài báo
'Phương pháp chụp huỳnh quang Fluorescence trong lưu thông mạch máu ở võng
mạc người. FL được tiêm vào tĩnh mạch antecubital và sau 30 giây, phát quang nổi
bật xuất hiện trong các mạch máu võng mạc. Chắc chắn, phát hiện này đã bắt đầu
thiết lập FL như một chất nhuộm có giá trị cho các mạch máu võng mạc, dẫn đến
sự chấp nhận trên toàn thế giới và các ứng dụng liên tiếp không thể đếm được
trong phẫu thuật mắt.
Liều cao FL và ánh sáng trắng: năm 2003, JunShinoda và cộng sự xuất bản
một loạt trên 105 bệnh nhân với u thần kinh đệm trong đó 32 đã được sử dụng ánh
sáng trắng sau khi tiêm FL liều cao (20mg/kg) Một tỷ lệ GTR 84,4% có thể đạt
được trong nhóm FL trái ngược với chỉ 30,1% trong nhóm không phải FL. Các
vùng fluorescent tương đới tốt với các vùng hấp thu gadolinium trong MRI tiền
phẫu được cải thiện tương phan. Vì phát hiện này, các tác giả kết luận rằng FL
phân định ranh giới hàng rào máu não tương tự của gadolinium trên T1. Ở các khu
vực nhuộm màu sâu, các đặc điểm u thần kinh đệm điển hình được xác nhận mô
học. Trong các mẫu vật có màu nhạt, các tế bào khối u ít dày đặc hơn được tìm
thấy, và tế bào khối u ít dày đặc hơn nhưng không có sự gia tăng nội mô được xác
nhận ở những vùng không phát huỳnh quang. Trái ngược 5 – ALA, các tác giả đã
không báo cacso bất kỳ “tẩy trắng” sau khi dùng FL và do đó kết luận rằng liều cao


FL có lợi trong phẫu thuật u thần kinh đệm, thậm chí không có bất kỳ sự chiếu
sáng đặc biệt nào.
Những phát hiện này đã được xác nhận 5 năm sau đó bởi Koc và cộng sự 80
bệnh nhân với HGG (WHO) độ IV, 47 người trong số họ được phẫu thuật dưới ánh
sáng trắng xenon sau tiêm tĩnh mạch liều cao FL (20 mg / kg thể trọng). So với
nhóm không phải FL (n = 33), tỷ lệ GTR cao hơn đáng kể đạt được ở nhóm FL
(83% so với 55%). Do đó, các tác giả kết luận rằng việc sử dụng FL trong HGG là
'đơn giản và an toàn' và tăng tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn. Tuy nhiên, tỷ lệ sống chung

không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.
Một nghiên cứu tiến cứu khác so sánh hiệu quả của liều cao FL (15-20 mg /
kg trọng lượng) dưới ánh sáng trắng ở bệnh nhân HGG đã được trình bày bởi Chen
và cộng sự vào năm 2012. 10 bệnh nhân được chỉ định vào nhóm FL và 12 bệnh
nhân được kiểm soát. Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ GTR được quan sát: 80% ở
nhóm FL so với 33% trong nhóm chứng, dẫn đến sự khác biệt đáng kể trong PFS
(7,2 tháng so với 5,4 tháng). Không có sự khác biệt về hiệu suất thần kinh sau mổ
được quan sát.
Năm 2013, Liu và cộng sự. trình bày kết quả của một nghiên cứu tiến cứu
liên quan đến sự kết hợp của hình ảnh MRI (DTI) và nhuộm khối u trong phẫu
thuật với FL (n = 83; liều cố định: 10 ml 10% FL ở người lớn và 0,3 ml / kg thể
trọng ở trẻ em ) ở những bệnh nhân bị u thần kinh đệm ở những khu vực khó. Cả
hai tỷ lệ GTR và tỷ lệ mất cảm giác khác nhau đáng kể giữa nhóm 'thí nghiệm' FL
và nhóm chứng (80,4% so với 40,7% và 25,0% so với 66,7%, tương ứng). Do đó,
các tác giả kết luận rằng cắt bỏ FL hướng dẫn làm tăng tỷ lệ GTR và cải thiện chất
lượng cuộc sống so với phẫu thuật glioma truyền thống (28). Các đặc điểm tóm tắt
của các nghiên cứu này và tỷ lệ GTR được trình bày trong Bảng IA.
Liều cao FL và bộ lọc chuyên dụng: Đối với các phương pháp phẫu thuật
thần kinh, các thành viên của nhóm Toshihiko Kuroiwa từ Nhật Bản là những


người tiên phong trong cuộc điều tra FL để cải thiện chất lượng cắt bỏ các khối u
não ác tính. Trong một báo cáo về 10 bệnh nhân bị HGG, các tác giả đã mô tả sự
thay đổi của kính hiển vi phẫu thuật thông thường đã được trang bị đèn xenon
'Superlux'300, một bộ lọc kích thích BP 450-490 nm (Zeiss, Đức) và KODAK
Wratten Bộ lọc rào cản số 12 (500-530 nm). 8 mg FL mỗi kg trọng lượng đã được
tiêm sau khi rạch nhở ở màng cứng, và khối u phân đoạn bắt đầu khoảng 20 phút
sau đó. Ở tất cả các bệnh nhân, huỳnh quang trong phẫu thuật dường như tương
ứng tốt với các khu vực tăng cường gadolinium trong MRI tiền phẫu thuật. Tỷ lệ
cắt bỏ hoàn toàn 80% đã được xác nhận bằng chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật

(CT) hoặc MRI. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng nhuộm huỳnh quang là do thiếu
chức năng rào cản máu-não bình thường và sự kết hợp của tiêm tĩnh mạch và kính
hiển vi có thể hữu ích trong phẫu thuật glioma (23).
Dựa trên những phát hiện đáng khích lệ này, cùng một nhóm đã công bố
kinh nghiệm cá nhân của họ với FL năm 1999, kết luận rằng 'phương pháp này rất
hữu ích cho việc thể hiện những vùng thiếu hàng rào máu-não, nơi hình ảnh được
tăng cường trên CT scan và MRI'
Bang I: Liều lượng cao và ánh sáng trắng
Tác giả

Năm

Shinoda
Koc
Okuda
Da silva
Chen
Liu
Da silva

2003
2008
2010
2010
2012
2013
2014

Số BN Liều lượng
(mg/kg)

105
20
80
20
36
20
6
1000
22
15 – 20
83
n/a
5
1000

U
HGG (WHO IV)
HGG (IV)
CM
U bản sọ
LGG, HGG (II – IV)
LGG, HGG (I – IV)
Meningiomas

GTR hoặc cắt
hoàn toàn
84,4%
83,0%
86,1%
100%

80,0%
80,4%
100%


Roberto Rey-Dios và Aaron Cohen-Gadol là người đầu tiên báo cáo về bộ lọc màu
vàng tần số 560 nm' (Y560) chuyên dụng được tích hợp trong kính hiển vi phẫu
thuật 'Pentero 900' (Carl Zeiss Meditec, Đức). Bộ lọc đặc biệt này được thiết kế để
phát hiện huỳnh quang FL trong khoảng 540 nm đến 690 nm. Các tác giả đã mô tả
mô tả kỹ thuật của họ với ba bài trình bày trường hợp bao gồm di căn não, dị dạng
động mạch (AVM) và chứng phình động mạch. Ứng dụng đơn giản và an toàn của
bộ lọc kính hiển vi, độ phóng đại cao bộc lộ rõ chi tiết tuyệt vời và việc xử lý dễ
dàng thuốc nhuộm huỳnh quang FL đã khiến các tác giả kết luận rằng huỳnh quang
FL dường như là một công nghệ đầy hứa hẹn với các ưu điểm tiềm năng vượt trên
fluorophore đang được dùng.
Nghiên cứu khả thi đầu tiên về việc sử dụng bộ lọc Y560 kết hợp với tiêm
tĩnh mạch FL trên một nhóm bệnh nhân lớn đã được xuất bản vào năm 2013 tại
Acta Neurochirurgica bởi các tác giả của tổng quan này. Trong 35 bệnh nhân bị tổn
thương nội sọ do nguyên nhân khác nhau, công nghệ mới này được chứng minh là
thực tế và an toàn, cho phép phẫu thuật vi phẫu phân tích kĩ ở chế độ lọc và cải
thiện khả năng quan sát mô khối u qua kính hiển vi (44). Một bức ảnh của thiết lập
bên trong của kính hiển vi với chùm tia sáng đặc trưng màu xanh do kích hoạt bộ
lọc Y560 nm được trình bày trong Hình 1
Trong cùng một vấn đề của Acta Neurochirurgica, nhóm người Ý Francesco
Acerbi đã công bố kết quả sơ bộ của nghiên cứu FLUOGLIO. 12 bệnh nhân với
HGG đã được ghi chép và phân tích: tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn là 75%, và phân tích
mô học xác nhận độ chính xác cao của việc sử dụng fluorescein để xác định khối u.
Tỷ lệ tính toán cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 91% và 100% (2).
Trong năm 2014, nhóm Ấn Độ của Aaron Cohen-Gadol tập trung vào độ chính xác
của chẩn đoán mô trong quá trình sinh thiết sau khi dùng 3 mg FL mỗi kg thể

trọng. Có 26 mẫu từ 6 bệnh nhân nghi ngờ HGG. Tỷ lệ tính toán cho độ nhạy và độ
đặc hiệu là 79% và 100% (42). Dữ liệu bổ sung về chất lượng nhuộm huỳnh quang


trong HGG được cung cấp bởi Acerbi và cộng sự trong năm 2014. Một lần nữa, dữ
liệu sơ bộ từ thử nghiệm FLUOGLIO (n = 29) cho thấy tỷ lệ độ nhạy và độ đặc
hiệu đối với FL là 94,0% và 89,5%.

Hình 1: Thiết lập trong phẫu thuật sau khi ứng dụng bộ lọc Y560 nm: lưu ý chùm
tia ánh sáng màu xanh đặc trưng.
Tỷ lệ GTR là 80% và ở những bệnh nhân còn lại, EOR trung bình là 92,6% (3).
Mitchel Berger nhận xét rằng bài viết này đã phác thảo tiềm năng lớn của việc cắt
bỏ HGG dưới hướng dẫn FL trong một bài báo và nhấn mạnh sự cần thiết của hệ
thống trong tương lai(5).
Trong năm 2015, nhóm Ấn Độ đã báo cáo trên 12 bệnh nhân được ghi chép tiến
cứu mắc HGG. Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng kỹ thuật hướng dẫn
FL dưới bộ lọc ánh sáng Y560. Tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn là 100% − đã được chứng
minh bằng MRI− tăng cường tương phản sau phẫu thuật và định vị thần kinh trong
mổ (chuỗi tăng cường tương phản T1) tương ứng tốt với các vùng huỳnh quang.
Theo các tác giả, phát hiện này ủng hộ mạnh mẽ ấn tượng rằng MRI tăng cường
GD tương đương với huỳnh quang FL trong HGG. Hơn nữa, các tác giả đã cung
cấp một phân tích về độ chính xác FL và báo cáo độ nhạy và tỷ lệ đặc hiệu của
82,2% và 90,9% (11).


Các đặc điểm tóm tắt của các nghiên cứu này và tỷ lệ GTR được trình bày trong
Bảng IB. Độ nhạy và độ đặc hiệu được tính toán của FL kết hợp với bộ lọc Y560
nm được trình bày trong Bảng II.
Hình 2 cho thấy một bức ảnh hoạt động sau khi kích hoạt bộ lọc Y560 nm ở bệnh
nhân có HGG tái phát. Bức ảnh này được chọn để minh họa cho đường viền rõ

ràng giữa khối u huỳnh quang và mô não không phát huỳnh quang.
Ichioka và cộng sự trình bày nghiên cứu thực nghiệm trên FL năm 2004. Albumin
huyết thanh người liên hợp fluorescien được so sánh với tiêm tĩnh mạch FL trong
động vật gặm nhấm. Trái ngược với FL có ý nghĩa, fluorescein liên hợp albumin đã
sáng hơn đáng kể dưới kính hiển vi, và huỳnh quang kéo dài lâu hơn một cách
đáng kể. Hơn nữa, fluorescein liên hợp albumin bị cuốn vào khối u, trong khi FL
cũng được tìm thấy trong BBB bị tổn thương ở các mô khác (19).
Trong năm 2014, Martirosyan và cộng sự cung cấp dữ liệu thực nghiệm về việc sử
dụng kính hiển vi kết hợp với nhiều fluorophore khác nhau trong mô hình u thần
kinh đệm ở động vật gặm nhấm (n = 25). Trong số các thuốc nhuộm được đánh giá
là FL, 5-ALA, acridine orange, acriflavine và cresyl violet. Trong vòng 5 phút sau
khi tiêm, các khu vực khối u với BBB bị gián đoạn được đặc trưng bởi sự thoát
mạch của FL. Ngoài ra, đặc điểm cấu trúc cytoarchitectural có thể được xác định
chính xác, và cường độ huỳnh quang định tính ở mức cao nhất. Do đó, các tác giả
kết luận rằng kính hiển vi tiêu điểm cầm tay với FL là một công cụ hữu ích cho
việc đánh giá mô bệnh học trong thời gian thực và hình dung tổn thương não ác
tính (32).
Trong năm 2015, nhóm Ấn Độ trình bày sự kết hợp của một thử nghiệm lâm sàng
tiến cứu nhỏ bao gồm 12 bệnh nhân với HGG với một nghiên cứu mô bệnh học
bao gồm trong thí nghiệm in vitro và in vivo ở chuột bị nhiễm u thần kinh đệm.
Cuộc điều tra phức tạp này cho thấy rằng “sự phân chia huỳnh quang fluorescein
của não bị nhiễm u thần kinh đệm là kết quả của việc phân phối fluo


rescein vào không gian ngoại bào, rất có thể là kết quả của một bất thường hàng
rào máu não. Không có sự hấp thụ FL vào các tế bào khối u được quan sát thấy
trong mô hình động vật gặm nhấm, nhưng việc nghiên cứu mô bệnh học của vùng
xâm nhập trong lâm sàng cho thấy tỷ lệ độ đặc hiệu FL cao là 90,9% và tỷ lệ độ
nhạy FL là 82,8%. Do đó, các tác giả kết luận rằng FL là một dấu hiệu cho một
BBB bị ảnh hưởng hoặc bị gián đoạn trong HGG (11).

Tác giả

Năm

Khối u

1998

Số BN Liều
lượng
10
8 mg/kg

Kuroiwa và
cs
Schebesch và
cs
Rey-Dios
Acerbi và cs

GTR hoặc cắt
hoàn toàn
HGG (WHO III, IV) 80.0%

2013

35

200 mg

2014
2014

6
20

Schebesch và 2015
cs
Diaz
2015

30

3 mg/kg
5-10
mg/kg
200 mg

LGG, HGG (WHO 80.0%
I-IV), CM
HGG (WHO IV)
n/a
HGG (WHO III, IV) 80.0%

12

3 mg/kg

CM

83.3%

HGG (WHO IV)

100%

Bảng IB: Liều lượng thấp và độ lọc.
Bảng II: Tính chính xác của FL trong HGG, được xác nhận bằng mô bệnh học
Tác giả
Rey – Dios và cs
Acerbi và cs
Diaz và cs

Năm
2014
2014
2015

Độ nhạy
79.0%
94.0%
82.2%

Độ đặc hiệu
100%
89.5%
90.9%

Bài báo rất quan trọng này của Roberto Jose Diaz đã được Peter E. Fecci bình luận
trong một bài xã luận trên tạp chí phẫu thuật thần kinh. Một cách tỷ mỷ, các tác giả

của bài xã luận chỉ ra rằng FL có thể giúp tăng EOR, nhờ đó ảnh hưởng tích cực
đến PFS và OS. Tuy nhiên, cần có nhiều dữ liệu thử nghiệm và lâm sàng hơn (15).


Trong hình 3A-C, cùng một mẫu được thể hiện trong các chế độ trực quan khác
nhau. Trong hình 3A, ánh sáng trắng được áp dụng cho một mẫu vật mà không có
bất kỳ mô khối u có thể nhìn thấy nào. Trong hình 3B, bộ lọc Y560 nm được kích
hoạt, và điểm huỳnh quang màu vàng phân định ranh giới khu vực đáng ngờ. Sự
nhuộm màu HE được thể hiện trong hình 3C, mô tả rõ khu vực khối u tương tự như
điểm huỳnh quang.
SỬ DỤNG FL Ở TỔN THƯƠNG KHÔNG PHẢI U THẦN KINH ĐỆM
Trong năm 2010, chỉ định phẫu thuật hướng huỳnh quang với FL cho các khối u
não đã được mở rộng đến di căn não và khối u sọ và di căn não (CM)
Okuda và cộng sự trình bày một phân tích hồi cứu của 36 bệnh nhân với CM từ các
bệnh ung thư chính, những người trải qua vi phẫu dưới ánh sáng trắng sau khi tiêm
liều cao FL (20 mg / kg trọng lượng). Hoàn thành cắt bỏ đã đạt được ở 31 trong 36
bệnh nhân, và 20 bệnh nhân không được chỉ định hỗ trợ xạ trị toàn bộ não
(WBRT).

Hình 2: HGG (glioblastoma multiforme) dưới ánh sáng Y560; dòng trắng phân
định ranh giới rõ ràng ranh giới giữa khối u huỳnh quang và mô không huỳnh
quang.


Ngoài nhóm này chỉ có 4 bệnh nhân phát triển tái phát tại chỗ trong thời gian theo
dõi (trung bình 8 tháng). Các tác giả kết luận rằng so sánh với phẫu thuật thông
thường sử dụng FL có thể làm giảm tỷ lệ tái phát (38).
Trong năm 2015, các tác giả của tổng quan này đã công bố báo cáo đầu tiên về việc
sử dụng FL trong bộ lọc Y560 ở 30 bệnh nhân có CM. Nhuộm huỳnh quang sáng
đã được tìm thấy ở 90% bệnh nhân, và tỷ lệ GTR là 83,3% (45). Trong một bài xã

luận cho báo cáo này, Gempt và Meyer ủng hộ ấn tượng rằng FL có thể có lợi trong
phẫu thuật CM. Tuy nhiên, các nghiên cứu hồi cứu lớn là bắt buộc để xác nhận
hiệu quả của FL (16).
Các quan sát hiển vi khác nhau được hiển thị trong Hình 4A, B. Hình 4A cho thấy
ánh sáng trắng và nhuộm màu huỳnh quang Hình 4B, chính xác là phân định vị trí
của di căn dưới vỏ não.
Meningiomas và khối u sọ
Da Silva và cộng sự báo cáo về một loạt nghiên cứu hồi cứu nhỏ của 6
bệnh nhân với các khối u sọ cơ bản (1 tế bào thần kinh âm thanh, 3 meningiomas,
1 craniopharyngioma, 1 u biểu mô tuyến yên), được phẫu thuật sau khi tiêm 1000
mg 20% FL dưới ánh sáng trắng. Đặc biệt trong meningiomas, tăng cường rạch
màng cứng là rõ ràng có thể nhìn thấy có thể là do màng cứng xâm nhập vào các
khối u. Tuy nhiên, vấn đề này không được nghiên cứu thêm (8,9).


ABC

Hình 3: Các mẫu có các điểm khối u (glioblastoma multiforme); vòng tròn màu
trắng phân ranh giới khu vực khối u. A) ánh sáng trắng, B) Y560 chiếu sáng, C) H
& E nhuộm

Hình 4: Di căn cận mô (ung thư vú) A) Ánh sáng trắng, B) Chiếu sáng Y560.
Hình
4: nhóm
Di căn đã
cậncung
mô (ung
A) cáo
Ánhvề
sáng

B)não
Chiếu
sángtrán
Y560
Cùng
một
cấpthư
mộtvú)báo
5 utrắng,
màng
vùng
đã được phục

hồi sau khi tiêm 1000 mg 20% FL. 'Đuôi màng não', được chỉ ra bởi MRI, tương

AB


ứng tốt với các phát hiện trong phẫu thuật, và phân tích mô bệnh học xác nhận mối
tương quan giữa sự phát huỳnh quang và sự xâm nhập khối u (10).
Mặc dù các báo cáo về việc sử dụng FL trong meningiomas và các khối u cơ sở sọ
khác (lành tính) rất hứa hẹn, các nghiên cứu hồi cứu với các nhóm thuần tập lớn
hơn là cần thiết để xác nhận hiệu quả và lợi ích của phẫu thuật có hướng dẫn FL ở
những thực thể này.
U lympho hệ thần kinh trung ương chính. (PCNSI)
Mô tả đầu tiên về việc sử dụng FL trong phẫu thuật PCNSL được cung cấp bởi
Okuda và cộng sự FL liều cao được tiêm sau khi mở màng cứng. Nhuộm huỳnh
quang được quan sát thấy trong sinh thiết kim lập thể cũng như nội soi. Các tác giả
kết luận rằng FL có hiệu quả trong chẩn đoán và phẫu thuật PCNSL (37).
Phối hợp với nhóm người Ý Francesco Acerbi, các tác giả của tổng quan này đã

phân tích lại dữ liệu của 7 bệnh nhân đã chẩn đoán PCNSL được xác nhận bằng xét
nghiệm mô học cuối cùng. MRI tăng cường tương phản trước phẫu thuật của
những bệnh nhân này cho thấy các tổn thương tăng cường tương phản rõ rệt mạnh
mẽ đáng ngờ của CM hoặc HGG. Bởi vì mức độ nhuộm huỳnh quang trong phẫu
thuật là tuyệt vời trong mọi trường hợp, chúng tôi kết luận rằng FL trong bộ lọc
Y560 có thể rất hữu ích trong việc xác định các tổn thương PCNSL nhỏ và sâu (dữ
liệu chưa được công bố) (46).
ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN VỀ LÝ THUYẾT PHẪU THUẬT DƯỚI HƯỚNG
DẪN FL
Từ năm 2013, 4 đánh giá về phẫu thuật thần kinh hướng dẫn huỳnh quang nói
chung đã được công bố. Những đánh giá này thảo luận toàn diện về sự đa dạng của
fluorophore và khả năng ứng dụng, ưu điểm và nhược điểm của chúng trong phẫu
thuật thần kinh mạch máu và thần kinh: Behbahaninia et al. vào năm 2013 (4), Li


et al. vào năm 2013 (27), Liu et al. vào năm 2014 (29), Su et al. vào năm 2014 (51)
và
Ewelt et al. vào năm 2015 (14).
Sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn và báo cáo trên những bất lợi.
Cơ quan dược học Ý (AIFA) là cơ quan châu Âu đầu tiên phê chuẩn FL để sử
dụng trong phẫu thuật thần kinh vào tháng 7/2015 (Agenza Italiana del Farmaco
'AIFA', xác định n.905 / 2015, 15 luglio 2015). Ở tất cả các quốc gia khác, FL phải
được sử dụng ngoài nhãn, và bệnh nhân phải cung cấp trước sự đồng ý bằng văn
bản.
Hai báo cáo trường hợp đã mô tả các tác dụng phụ nghiêm trọng sau khi tiêm FL
cho mục đích phẫu thuật thần kinh (13, 52). Cả hai bệnh nhân trải qua cắt bỏ HGG
sau khi tiêm FL liều cao, nhưng chỉ cho 1 bệnh nhân là liều được chỉ định với 20
mg / kg trọng lượng. Cả hai bệnh nhân bị hạ huyết áp nặng trong khi gây mê toàn
thân, và ở một bệnh nhân, phẫu thuật phải ngừng thuốc. Cả hai bệnh nhân phải
được nhận vào đơn vị chăm sóc đặc biệt và hồi phục hoàn toàn sau khi dùng

adrenalin, prednisolone và atropine.
Chúng tôi không thể tìm thấy thêm bất kỳ báo cáo nào về phản ứng dị ứng hoặc
phản vệ nghiêm trọng trong tài liệu hiện tại. Tuy nhiên, tất cả các tác giả đã mô tả
sự đổi màu vàng ngay lập tức nhưng thoáng qua của da và nước tiểu −để bài tiết
nhanh qua thận của FL– trong tối đa 24 giờ.
Mặc dù nguy cơ rất thấp của bất kỳ phản ứng bất lợi nghiêm trọng do tiêm tĩnh
mạch FL liều thấp, các phẫu thuật viên thần kinh nên nhận thức của bất kỳ rối loạn
chức năng gan và thận, co thắt phổi, và lịch sử của các phản ứng dị ứng với thuốc
nhuộm tương phản. Trong những trường hợp như vậy, việc sử dụng FL nên được
xem xét lại.
KHÁI NIỆM CẬP NHẬT (DỮ LIỆU SƠ BỘ VÀ THỬ NGHIỆM LIÊN TỤC


FL có thể được sử dụng dưới ánh sáng trắng hoặc dưới một bộ lọc kính hiển vi
phẫu thuật chuyên dụng. Việc sử dụng với ánh sáng trắng đòi hỏi liều lên đến 20
mg / kg trọng lượng, trong khi liều có thể giảm xuống còn 2 - 4 mg / kg dưới một
bộ lọc ánh sáng (ví dụ: Y560). Bởi vì chúng tôi có nhiều kinh nghiệm trong việc sử
dụng FL liều thấp dưới ánh sáng lọc, chúng tôi khuyên bạn nên kết hợp chúng.
Phẫu thuật với hướng dẫn FL dưới một bộ lọc kính hiển vi chuyên dụng ngày càng
được thiết lập rộng rãi trên toàn thế giới. Nhiều nhà giải phẫu thần kinh ấn tượng
sâu sắc bởi những khả năng và lợi thế của FL. Trước hết, chất lượng quan sát của
trường phẫu là tuyệt vời. Sau một vài cuộc phẫu thuật, các bác sĩ phẫu thuật sẽ tăng
sử dụng chế độ lọc vì sự phân tích và đông đặc có thể được thực hiện dễ dàng mà
không ảnh hưởng đến quá trình làm việc bằng cách chuyển sang chế độ ánh sáng
trắng.
Một vấn đề quan trọng khác là khả năng sẵn sàng và khả năng đạt được của FL, chi
phí mua hàng rất thấp và rất ít tác dụng phụ. Ngược lại với 5-ALA, FL không yêu
cầu phòng ngừa ánh sáng và không có phản ứng da nghiêm trọng nào được mô tả
theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi. Hơn nữa, FL được đào thải hoàn toàn trong
vòng 24 giờ.

Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật dưới hướng dẫn FL trong các khối u não ác tính
vẫn còn được thảo luận gây tranh cãi. Vì FL là một dấu hiệu cho sự gián đoạn hàng
rào máu não, một số tác giả đã suy đoán rằng chỉ những thay đổi không đặc hiệu
trong môi trường khối u được mô tả và tổn thương sẽ không được hiển thị cụ thể
đủ (14). Theo quan điểm của chúng tôi, mối quan tâm như vậy là không phù hợp vì
kỹ thuật hướng dẫn FL đã nhiều lần dẫn đến tỷ lệ hoàn thành cao, đặc biệt là HGG
(như đã đề cập ở trên). Tuy nhiên, nó là bắt buộc trình bày dữ liệu hồi cứu chứng
minh hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật dưới hướng dẫn FL vượt ra ngoài câu hỏi.
Các dữ liệu này hiện được tạo trong thử nghiệm FLUOGLIO.


Thử nghiệm FLUOGLIO (Eudra CT số 2011-002527-18) là một thử nghiệm đa
trung tâm giai đoạn II được thiết kế theo thử nghiệm 5-ALA (49) với các mục tiêu
cuối chính và phụ tương tự. Mục tiêu cuối chính là tỷ lệ cắt hoàn toàn trên chuỗi
MR có cường độ tương phản T1sau phẫu thuật sớm. Mục tiêu cuối phụ là PFS, OS,
kết quả thần kinh và độc tính của FL. Đến nay, Acerbi và cộng sự đã cung cấp hai
ấn phẩm với dữ liệu sơ bộ (2,3), cho thấy tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn ở 80% bệnh nhân
bị HGG.
Đánh giá cuối cùng và công bố dữ liệu thử nghiệm FLUOGLIO được lên kế hoạch
cho năm 2016. Có lẽ, kết quả sẽ xác nhận tỷ lệ GTR tuyệt vời của loạt hồi cứu
được trình bày trong tổng quan này.
Một nghiên cứu rất quan trọng và đầy hứa hẹn về tính chính xác và lợi ích của
phẫu thuật có hướng dẫn FL đã được phác thảo trong Hội nghị khoa học hàng năm
của Hội bác sĩ phẫu thuật thần kinh Mỹ lần thứ 83, ngày 2-6 tháng 5 năm 2015.
Định lượng lớp huỳnh quang nhuộm trong HGG, Ung và cộng sự kết luận rằng mô
nhuộm fluorescein có liên quan cao với sự hiện diện của mô u thần kinh đệm. Bằng
cách định lượng phân tích khách quan của hình ảnh trong phẫu thuật với phần mềm
xử lý ảnh thông thường, FL có thể được sử dụng để xác định mô khối u cái mà
không được hiển thị bằng hình ảnh tương phản MR. Phân tích sâu hơn về khả năng
định lượng huỳnh quang FL sẽ cung cấp những hiểu biết mới và quan trọng (Ung,

Hội nghị khoa học hàng năm AANS lần thứ 83 năm 2015, bài viết ID AA-30799).
DỰ ÁN XA HƠN (FLUCEM, FLUCIO GIAI ĐOẠN III)
Để đánh giá thêm hiệu quả của FL trong bộ lọc Y560, một thử nghiệm giai đoạn III
đã được thiết kế trong đó một nhóm lớn bệnh nhân sẽ được bao gồm. Nghiên cứu
này dưới sự lãnh đạo của Ý đã được lên kế hoạch như một thử nghiệm đa trung
tâm, hồi cứu ngẫu nhiên và được kiểm soát.
Để điều tra tính hiệu quả, tính khả thi và EOR của CM được loại bỏ bằng phẫu
thuật có hướng dẫn FL theo bộ lọc Y560, các tác giả của bài viết này đã thiết kế


một thử nghiệm quốc tế, đa trung tâm, hồi cứu và mở nhãn (Fluorescein trong u
não di căn, 'FLUCEM' ).
BÀN LUẬN VÀ TRIỂN VỌNG
Tính hữu ích của FL dưới ánh sáng lọc (ví dụ: bộ lọc Y560) để phục hồi các khối u
não ác tính phải được xác minh bằng đánh giá hồi cứu. Vấn đề này thực sự đang
được đánh giá cho HGG với sự tham gia của các tác giả của bài viết này trong thử
nghiệm FLUOGLIO. Trong năm 2013 và 2014, hai bài báo có dữ liệu sơ bộ từ thử
nghiệm FLUOGLIO đã được xuất bản bởi nhóm người Ý Francesco Acerbi (2,3).
Cuộc thử nghiệm cho thấy tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn cao trong 80% và độ nhạy và độ
đặc hiệu mạnh mẽ của 91% và 100%. Nhóm Indianapolis của Aaron Cohen-Gadol
bổ sung tính chính xác ở mẫu mô học trong sinh thiết trong HGG [độ nhạy 79% và
độ đặc hiệu 100% (42)] vào năm 2014 và năm 2015 [độ nhạy 82,2% và độ đặc
hiệu 90.9% (11)].
Như đã nêu trong Bảng IA và IB, không có phân tích hồi cứu nào mang lại tỷ lệ cắt
bỏ hoàn toàn hoặc GTR dưới 80%, không phụ thuộc vào chế độ chiếu sáng. Vì vậy,
ngay cả phẫu thuật FL-hướng dẫn dưới ánh sáng trắng có thể được giả định là cải
thiện đáng kể chất lượng cắt bỏ, không chỉ trong u thần kinh ác tính, mà còn ở các
khối u di căn, u lympho và u sọ. Tương tự như vậy, tuy nhiên, phân tích tiến cứu là
bắt buộc để chứng minh tính hữu dụng của FL trong tổn thương không phải u thần
kinh đệm.

Hiện nay, các tài liệu cung cấp nhiều dữ liệu khoa học hơn về 5-ALA hơn trên FL.
Phẫu thuật hướng dẫn huỳnh quang với 5-ALA chắc chắn là hiệu quả và có vị trí
của nó trong phẫu thuật thần kinh. Tuy nhiên, việc điều tra các công cụ kỹ thuật
sáng tạo hoặc thuốc nhuộm thay thế là quan trọng và hợp lý. Do đó, những lời chỉ
trích liên tục của một số người ủng hộ 5 ALA, những người đặt câu hỏi về lý do
đằng sau kỹ thuật hướng dẫn FL khó khăn là dễ hiểu (12,48,50). Mặt khác, nhiều
nhà phẫu thuật thần kinh như Mitchell Berger hoặc John Sampson cùng thảo luận


với các bài luận chu đáo và các khuyến nghị (5,15). Trong bối cảnh của cuộc tranh
luận hiện tại, quá trình khoa học có thể được cải thiện bằng cách bao gồm tất cả
các chuyên gia trong lĩnh vực phẫu thuật FL hiện đại, như Francesco Acerbi, Peter
Nakaji, và Aaron Cohen-Gadol (6).
Nói tóm lại, FL mang lại kết quả tương tự như 5-ALA nhưng theo cách dễ dàng
hơn nhiều. FL là một phương pháp có sẵn để cắt bỏ khối u hướng huỳnh quang
nhưng là một dấu hiệu của sự tăng cường độ tương phản chứ không phải là một
dấu hiệu của khối u. FL có thể cải thiện cắt bỏ với nguy cơ tối thiểu, và giới hạn
khối u được hình dung rõ ràng (Hình 2).
Người đại diện cho việc cắt bỏ hoàn toàn là khối u tăng cường tương phản trong
chuỗi MR có trọng số T1, như được Hadjipanayis và cộng sự Trong một đánh giá
về việc sử dụng 5-ALA trong HGG (17), tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn bằng phương tiện
của 5-ALA dao động từ 63% đến 89%. Tuy nhiên, do chi phí mua hàng cao và tính
khả dụng hạn chế, việc sử dụng 5 ALA chỉ được giới hạn ở một số quốc gia. Hơn
nữa, thiết bị đặc biệt (bộ lọc kính hiển vi phẫu thuật) và kinh nghiệm là cần thiết để
tiến hành phẫu thuật hướng huỳnh quang với 5-ALA. Là một trong số ít các trung
tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới, chúng tôi tuyên bố có đủ kinh nghiệm trong
việc sử dụng cả hai kỹ thuật huỳnh quang để đánh giá tính hữu ích và khả năng
thực thi của chúng. Chúng tôi nghĩ rằng thực tế hơn là áp dụng kỹ thuật hướng dẫn
FL trong hầu hết các loại khối u tăng cường tương phản của não, trong đó GTR nên
đạt được. Sự chiếu sáng của bộ lọc Y560 cho phép mổ xẻ liên tục, cắt bỏ và đông

máu mà không cần chuyển từ nguồn sáng này sang nguồn sáng khác, cái cần thiết
khi sử dụng kỹ thuật 5-ALA. Các giới hạn được phân định rõ ràng và đại diện cho
các khu vực tăng cường tương phản MR. FL có thể được tiêm trong khi gây mê,
không gây ra bất kỳ tác dụng phụ nghiêm trọng, và được bài tiết nhanh chóng. Hơn
nữa, sự sẵn có của FL được bảo hành trên toàn thế giới, và các chi phí gần như
không đáng kể.


Theo ý kiến của chúng tôi, phẫu thuật FL hướng dẫn cung cấp tất cả các điều kiện
tiên quyết khoa học để biện minh cho việc sử dụng lâm sàng của nó và đánh giá
thêm trong lĩnh vực phẫu thuật ung thư thần kinh.
Tất cả các tác giả đều nhận được hỗ trợ tài chính cho mục đích đào tạo từ Carl
Zeiss Meditec (Oberkochen, Đức). Karl-Michael Schebesch và Alexander
Brawanski nhận được danh dự và phí du lịch từ Carl Zeiss Meditec (Oberkochen,
Đức)