Khảo sát bệnh nhân ung thư thể biệt hoá sau phẫu thuật CắT Bỏ tuyến giáp BằNG Xạ HìNH VớI I-131 ppt

TCNCYH 25 (5) - 2003
Khảo sát bệnh nhân ung th thể biệt hoá sau
phẫu thuật CắT Bỏ tuyến giáp BằNG Xạ HìNH VớI I-131

Phan Sỹ An
1
, Trần Đình Hà
1
, Nguyễn Quốc Bảo
2
và cs
1
Bộ môn Y học hạt nhân Trờng Đại học Y Hà Nội và
Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai
2
Khoa Phẫu thuật đầu mặt cổ, BV K Hà Nội

Các tác giả đã thực hiện xạ hình với I-131 trên máy Scanner MB 8100 cho 34 bệnh nhân ung
th tuyến giáp biệt hoá cha có di căn xa sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần. Khảo sát
trên Scintigram phát hiện có ổ tập trung I-131 tại vị trí tuyến giáp 31/34 bệnh nhân (91%); có ổ tập
trung I-131 tại các vị trí hạch vùng cổ 7/34 (20%); không có bệnh nhân nào có tập trung I-131 tại
nơi khác trong cơ thể
Nh vậy ghi hình với I-131 bằng máy Scanner MB 8100 trên những bệnh nhân ung th tuyến
giáp đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần có thể giúp xác định đợc tổ chức tuyến giáp còn
lại và phát hiện hạch di căn ung th vùng cổ. Tuy nhiên xạ hình với máy Scanner MB 8100 độ
phân giải không cao. Để phát hiện đợc những tổn thơng nhỏ, di căn xa cần phải có những
phơng tiện phát hiện tốt hơn, có thể ghi hình toàn thân nh máy SPECT, Gamma Camera.
Từ kết quả nghiên cứu này chúng tôi cũng có cùng quan điểm rằng điều trị ung th tuyến giáp
thể biệt hoá chỉ bằng phẫu thuật dù là phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần + nạo vét hạch vẫn
cha triệt để. Sự phối hợp: Phẫu thuật + I-131 + Hormon liệu pháp mới là phơng thức hữu hiệu
nhất cần đợc lựa chọn hiện nay.

i. Đặt vấn đề
Iốt là một trong những nguyên liệu để tuyến
giáp tổng hợp hormon Triiodothyronine (T3) và
Tetraiodothyronine (T4). Trong cơ thể đồng vị
phóng xạ (đvpx) I-131 đợc hấp thụ bởi tế bào
tuyến giáp hoàn toàn theo cơ chế hoạt động
sinh lý của tuyến nên I-131 có cùng số phận
chuyển hoá nh Iốt thờng. Chính vì vậy I-131
đã đợc ứng dụng để nghiên cứu chức năng
sinh lý, chẩn đoán và điều trị một số bệnh
tuyến giáp [1, 2, 7].
Trong ung th tuyến giáp thì ung th biểu
mô tuyến giáp biệt hoá dạng nhú, dạng nang
hoặc dạng hỗn hợp nhú và nang, các tế bào
ung th cũng hấp thụ I-131 nh tế bào biểu mô
tuyến giáp nên I-131 có thể dùng để chẩn
đoán, điều trị và theo dõi - đánh giá kết quả
điều trị [1, 2, 4, 8] .

Trớc đây phẫu thuật là phơng thức chính
để điều trị ung th tuyến giáp. Điều trị chiếu xạ
ngoài và/hoặc hoá chất áp dụng cho những
bệnh nhân đã có di căn xa, không còn khả
năng phẫu thuật. Với phơng thức điều trị bằng
phẫu thuật dù là đã cắt bỏ tuyến giáp hoàn
toàn và nạo vét hạch vùng cổ thì tỷ lệ tái phát
và tỷ lệ chết cũng còn rất cao [3, 5]. Điều trị
bằng phẫu thuật đơn thuần không giải quyết
đợc trờng hợp bệnh nhân đã có di căn xa

vào xơng vào não và cũng không loại bỏ
đợc hết tổ chức tuyến giáp bình thờng. Trong
khi đó chỉ cần một phần rất nhỏ mô giáp còn
lại tiết không đủ lợng hormon theo nhu cầu
của cơ thể là còn có thể kích thích tuyến yên
tiết TSH, một yếu tố kích thích tổ chức ung th
tuyến giáp phát triển. Với ung th biểu mô
tuyến giáp biệt hoá, hiện nay ở nhiều nớc trên


Công trình đợc thực hiện tại khoa Y học hạt nhân & điều trị ung bớu, bệnh viện Bạch Mai.

51
TCNCYH 25 (5) - 2003
thế giới phơng thức điều trị phối hợp: cắt bỏ
tuyến giáp toàn phần, dùng I-131 huỷ nốt tổ
chức tuyến giáp còn lại và tổ chức ung th di
căn, rồi dùng liệu pháp hormon tuyến giáp đã
đem lại kết quả tốt giảm tỷ lệ tái phát, giảm tỷ
lệ chết [2, 3, 4, 6].
ở Việt nam hiện nay phẫu thuật vẫn là
phơng thức chính để điều trị ung th tuyến
giáp. Việc sử dụng I-131 điều trị ung th tuyến
giáp còn ít đợc áp dụng. Trong nghiên cứu
này trên cơ sở của việc đánh giá những
Scintigram ghi với I-131 trên những bệnh nhân
ung th tuyến giáp thể biệt hóa đã đợc phẫu
thuật chúng tôi hớng tới các mục đích sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định tỷ lệ % bệnh nhân ung th

tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt bỏ
tuyến giáp toàn phần còn tổ chức giáp quan
sát thấy trên scintigram.
2. Xác định các di căn ung th giáp nhất là
ra vùng lân cận ( hạch vùng cổ) trên những
bệnh nhân đã phẫu thuật nạo vét hạch vùng cổ
và/hoặc cắt tuyến giáp toàn phần
3. Đánh giá ý nghĩa của ghi xạ hình với I-
131 bằng máy Scanner MB 8100 phát hiện mô
giáp còn lại và ổ di căn trên những bệnh nhân
đã đợc phẫu thuật này.
Từ đó xác định sự cần thiết điều trị tiếp tục
bằng I-131 cho các bệnh nhân ung th giáp thể
biệt hoá sau phẫu thuật dù là đã cắt bỏ tuyến
giáp toàn phần .
ii. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Bệnh nhân:
Lựa chọn 34 bệnh nhân có chẩn đoán xác
định bằng mô bệnh học là ung th tuyến giáp
thể biệt hoá, cha có di căn xa, đã đợc phẫu
thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và nạo vét
hạch cổ di căn (nếu có) tại khoa Phẫu thuật
đầu mặt cổ, bệnh viện K Hà Nội. Sau phẫu
thuật 4- 6 tuần, khi vết mổ đã lành và tình trạng
nhựoc giáp rõ (giá trị TSH trong huyết thanh
trên 30 mirco U/ml), bệnh nhân đợc nhận vào
nội trú tại khoa Y học hạt nhân & điều trị ung
bớu, bệnh viên Bạch Mai. Sau đó bệnh nhân
đợc hai khoa đó tiếp tục theo dõi và đánh giá.

Các thông số về đối tợng nghiên cứu đợc
trình bày trong các bảng 1, 2, 3.
2. Dợc chất phóng xạ:
I-131 dạng dung dịch Natriiodua (NaI). T1/2
= 8 ngày. E=364 Kev.
3. Thiết bị ghi hình:
Máy Scanner MB 8100 của Hungary tại
khoa Y học hạt nhân trớc liều điều trị và bằng
máy SPECT hãng GE, Mỹ tại khoa Y học hạt
nhân bệnh viện Quân y 103 sau liều điều trị.
iii. Kết quả
Bảng 1. Tuổi và giới
Tuổi Giới Tổng
cộng
16 >16
Nam Nữ
3
(9%)
31
(91%)
7
(21%)
27
(79%)
34
(100%)

Bảng 2. Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn
đoán

mô bệnh
học
Thể
nhú

Thể
nang
Hỗn
hợp
Nhú +
nang
Tổng
số
Số lợng 26 2 6 34
% 76 6 18 100


52
TCNCYH 25 (5) - 2003
Bảng 3. Phân loại TNM
TNM x 0 1 2 3 4 Tổng số
T 0 0 3 (9%) 22(65%) 2 (6%) 7 (20%) 34 (100%)
N 0 14 (41%) 14 (41%) 6 (18%) 34 (100%)
M 0 34 34 (100%)

Bảng 4. Kết quả khảo sát trên scintigram
Vị trí khảo sát Dơng tính Âm tính Tổng số
ổ tập trung I-131 tại vị trí tuyến giáp
31 (91%) 3 (9%) 34 (100%)
ổ tập trung I-131 tại các vị trí hạch vùng cổ

7 (20%) 27 (80%) 34 (100%)
ổ tập trung I-131 tại nơi khác trong cơ thể
0 34 (100% ) 34 (100%)

Sau đây là một số hình ảnh minh hoạ.

Hình 1: Scintigram (máy MB 8100) của một bệnh nhân ngay sau mổ cắt bỏ tuyến giáp.
Trên hình 1 vẫn còn 3 ổ hấp thụ iôt cao với mức độ khác nhau hơn vùng xung quanh. 3 vùng đó
tơng ứng với đỉnh, phần giữa thuỳ phải và đáy thuỳ trái tuyến giáp.










Hình 2: Scintigram của chính bệnh nhân đó ghi 6 tháng sau liều điều trị 100 mCi
(3700 MBq) I-131

53
TCNCYH 25 (5) - 2003
Các ổ cũ hấp thụ iôt cao đã sạch, không còn nhìn thấy trên scintigram.

Hình 3: Scintigram (ghi bằng máy SPECT) thu ngay sau phẫu thuật
Phát hiện thấy ổ tập trung phóng xạ cao, rõ
ở vùng tuyến giáp (ảnh head neck ở góc trên,
phải): Còn sót tổ chức giáp.
iv. Bàn luận
Tỷ lệ bệnh nhân của chúng tôi còn tổ chức
tuyến giáp quan sát thấy trên scintigram sau
phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần là rất
cao lên đến 91%. Điều đó phù hợp với nhận
xét của nhiều tác giả khác [4, 5]. Phần còn lại
có khi còn nhiều (một phần của một thuỳ) có
khi còn rất ít (vết). Sỡ dĩ vậy vì thông thờng
việc cắt bỏ đợc hết tất cả tổ chức giáp mà
không gây thơng tổn đến dây thần kinh và để
lại đợc đủ các tuyến phó giáp là không dễ
dàng [8]. Điều này càng phụ thuộc vào tay
nghề, kinh nghiệm và quan điểm của phẫu
thuật viên. Từ kết quả đó có thể nói rằng với
phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp dù gọi là toàn
phần cũng không thể bảo đảm 100% là đã loại

bỏ hết đợc hoàn toàn tổ chức lành và bệnh
của tuyến giáp. Nhiều tác giả cho rằng tổ chức
giáp còn sót không những làm cho tỷ lệ tái phát
bệnh cao lên [8] mà còn cản trở việc điều trị bổ
sung bằng I-131 bởi vì tổ chức giáp còn sót
càng nhiều sẽ đòi hỏi liều iốt càng lớn và sự
hấp thụ iốt ở tuyến giáp càng lớn càng làm
giảm sự xâm nhập của đvpx đó về các ổ di căn
[4, 5, 9].
Trong 34 trờng hợp đợc khảo sát của
chúng tôi chỉ có 3 bệnh nhân sau phẫu thuật,
trên scintigram không còn thấy ổ tập trung
phóng xạ tại vùng tuyến giáp. Đây là những
trờng hợp phẫu thuật đợc tiến hành thuận lợi,
trên những bệnh nhân khối u nguyên phát còn
nhỏ cha thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh.
Trong 7 trờng hợp phát hiện có tập trung I-
131 tại vùng hạch cổ : 4 trờng hợp đã có nghi
ngờ di căn hạch trớc mổ nhng vẫn còn kết
quả dơng tính trên scintigram sau phẫu thuật
vét hạch, 3 trờng hợp không chẩn đoán có di
căn hạch trớc mổ. Nh vậy xạ hình sau mổ
của chúng tôi không chỉ phát hiện hạch còn lại
sau mổ (4/7 bệnh nhân ) mà còn giúp xác định
những di căn hạch sớm, khi mà trên lâm sàng
cha phát hiện thấy (3/7 bệnh nhân ). Một số
tac giả khác cũng đã nêu lên u điểm này của
ghi hình phóng xạ trong chẩn đoán ung th
giáp [5, 7].Tuy nhiên xạ hình với máy Scanner
MB 8100 độ phân giải không cao. Để phát hiện

đợc những tổn thơng nhỏ, di căn xa chúng
tôi cần phải có những phơng tiện phát hiện tốt
hơn, độ phân giải cao hơn, có trờng nhìn rộng

54
TCNCYH 25 (5) - 2003
để ghi hình toàn thân. Đó là máy SPECT,
Gamma Camera.
v. Kết luận
Qua khảo sát 34 bệnh nhân ung th biểu
mô tuyến giáp thể biệt hóa bằng kỹ thuật ghi
hình nhấp nháy với I-131 trên máy scintigraphe
MB 8100 và kiểm tra lại khi có nghi ngờ di căn
xa bằng máy SPECT , cho phép rút ra các kết
luận sau đây:
1) Tỷ lệ tổ chức giáp còn sót quan sát đợc
trên scintigram là 31/34 (91%) số bệnh nhân
ung th tuyến giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật
cắt bỏ tuyến giáp toàn phần .
2) Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện thấy có di căn
ung th giáp ra hạch vùng cổ trên scintigram là
7/34 tơng đơng với 20%. Sự phát hiện này
thực hiện đợc đối với các hạch sờ thấy khi
khám lâm sàng và cả các hạch ở những vị trí
đặc biệt khó phát hiện lâm sàng hoặc khi cha
sờ thấy. Không phát hiện thấy bất kỳ ổ di căn
nào khác ngoài vùng cổ.
3) Kỹ thuật ghi hình với I-131 trên máy
scintigraphe MB 8100 , một nghiệm pháp y học
hạt nhân không can thiệp (noninvasive), an

toàn, dễ thực hiện và tuy là máy thế hệ cũ
nhng vẫn đánh giá đợc tổ chức giáp còn sót
sau phẫu thuật cũng nh phát hiện đợc tổ
chức di căn ung th ra hạch vùng cổ. Những
kết quả đó rất có giá trị trong việc đánh giá
mức độ bệnh lý, tính toán liều I-131 cần thiết
cho bệnh nhân sau phẫu thuật và góp phần
trong tiên lợng bệnh.
Từ các kết quả trên có thể khẳng định kết
luận của nhiều tác giả nớc ngoài rằng việc
mổ cắt bỏ toàn phần tuyến giáp và nạo vét
hạch để điều trị ung th giáp thể biệt hoá nh
vậy vẫn cha triệt để mà cần bổ sung và phối
hợp thêm bằng I-131. Tất nhiên ở đây cha đề
cập đến vai trò lớn của I-131 đối với di căn của
bệnh đó. Những biến chứng của nhợc giáp



sau đó có thể khắc phục đợc bằng hormon
liệu pháp.
Tài liệu tham khảo
1. Ph. S. An ( 2002). Những ứng dụng hiện
nay trong điều trị bằng kỹ thuật y học hạt nhân.
Thông tin Y học lâm sàng. Bệnh viện Bạch
Mai. Số 4-5 .
2. Ph.V. Duyệt ( 2000). Y học hạt nhân cơ
sở và lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
3. Anthony J. Dulgeroff, Jerome M.
Hershman (1994) Medical Therapy for

Differentiated Thyroid Carcinoma. Endocrin
Reviews, vol 15, No. 4, .
4.J.De Clerk (1997). Radioiodine in well-
Differentiated Thyroid Carcinoma Therapy.
Presented in the IAEA training course at
Choray Hospital, HCM city.
5. Esnola N.F.,Cantor S.B., Sherman
S.I.,Le J.E., Evans D.B. (2001). Optimal
Treatment Strategy in Patients with Papilary
Thyroid Cancer: A Decision Analysis. Surgery,
No. 130 ( 6 ) 921-930.
6. Georg Riccabona. (2001). Thyroid
Cancer Epidemiology, Clinical Feature and
Therapy. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg-
New York-London-Paris-Tokyo.
7. Lewis E. Braverman, Robert D. Utiger
(1994). The Thyroid - a Fundamental and
Clinical Text. Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia, New York.
8. Lima N, Cavaliere H, Tomimori E, Knobel
M, Medeiros-Neto G. (2001). Prognostic Value
of Serial Serum Thyroglobulin Determinations
after Total Thyroidectomy for Differentiated
Thyroid Cancer, J. Endocrinol. Invest. No.25
(2):110-115.
9. Richard P. Spencer, Robert H. Secvers
(1998). Radionuclides in Therapy. CRC Press,
Inc. Boca Raton, Florida.

55

TCNCYH 25 (5) - 2003
Summary
The role of scintigram performed with I-131 on
patients after total thyroidectomy caused of
differentiated thyroid carcinoma

The authors performed whole body scanning with dose 1 – 2 mCi of I-131 on 34 patients after
total thyroidectomy and lymphatic nodes curettage ( if patient suffered from metastasis) caused of
differentiated thyroid carcinoma.
The results of study were following:
A remnant of thyroid tissue after total thyroidectomy was found on 31/34 patients (91%).
Metastases into lymphatic nodes at servical region on 7/34 patients (20%).
Any distant metastasis spreached to whole body was found.
Conclusions:
Scintigram performed with I-131 and scintigraphe MB 8100 was available to detecte a remnant
of thyroid tissue and metastatic lymphatic nodes on cervical region after total thyroidectomy.
Natually SPECT and Plannar Gamma Camera may be more sensible and could give better
images.
The patients with differentiated thyroid carcinoma after total thyroidectomy need a radioiodine (I-
131) therapy in oder to ablate the remnant of thyroid tissue and metastases.


56