đặc điểm lâm sàng chuẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp tại bệnh viện đại học y hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG H Y H NI

LNG C H

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHẩN ĐOáN HìNH ảNH Và
KếT QUả
ĐIềU TRị PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT
SốNG Cổ
BằNG PHƯƠNG PHáP THAY ĐĩA ĐệM NHÂN TạO Có
KHớP
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG H Y H NI

LNG C H

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHẩN ĐOáN HìNH ảNH Và

KếT QUả
ĐIềU TRị PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT
SốNG Cổ
BằNG PHƯƠNG PHáP THAY ĐĩA ĐệM NHÂN TạO Có
KHớP
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn V


HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam........................................3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới.......................................................3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước.........................................................4
1.2. Giải phẫu sinh lý cột sống cổ..................................................................5
1.2.1. Hình thể ngoài của cột sống..............................................................5
1.2.2. Khớp móc đốt sống. Khớp mỏm khớp đốt sống...............................6
1.2.3. Dây chằng.........................................................................................7
1.2.4. Động mạch đốt sống.........................................................................8
1.2.5. Tủy sống và rễ thần kinh...................................................................8
1.2.6. Đĩa đệm.............................................................................................9
1.2.7. Thần kinh và mạch máu của đia đệm..............................................10

1.3. Sinh bệnh học của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ...................................10
1.3.1. Quá trình thoái hóa của đĩa đệm cột sống.......................................11
1.3.2. Yếu tố hình thể của cột sống cổ trong bệnh lý TVĐĐ....................12
1.3.3. Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống.........12
1.4. Phân loại TVĐĐ....................................................................................12
1.4.1. Phân loại theo vị trí.........................................................................12
1.4.2. Phân loại theo dây chằng dọc sau...................................................13
1.5. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ..........................................14
1.5.1. Hội chứng cột sống.........................................................................14
1.5.2. Hội chứng rễ thần kinh cổ...............................................................14
1.5.3. Hội chứng chèn ép tủy....................................................................15
1.6. Chẩn đoán hình ảnh...............................................................................16
1.6.1. Xquang thường quy.........................................................................16
1.6.2. Chụp tủy cản quang........................................................................16
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................16
1.6.4. Chụp cộng hưởng từ........................................................................17
1.6.5. Các phương pháp khác....................................................................18
1.7. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ....................................................18
1.7.1. Điều trị nội khoa.............................................................................18
1.7.2. Điều trị ngoại khoa..........................................................................19


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu.....................................25
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu......................................................................26

2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................26
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu......................................................26
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng số liệu nghiên cứu...........................................26
2.3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh số liệu nghiên cứu...........................26
2.3.4. Phân loại..........................................................................................27
2.3.5. Liên hệ giữa lâm sàng với chẩn đoán hình ảnh...............................27
2.3.6. Chẩn đoán.......................................................................................27
2.3.7. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................27
2.3.8. Biến chứng và thất bại....................................................................28
2.4. Phương pháp thu thập số liệu................................................................28
2.5. Phân tích và xử lý kết quả.....................................................................31
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................32
3.1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu.................................................................32
3.1.1. Liên quan tuổi và giới tính..............................................................32
3.1.2. Thời gian xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật.........................32
3.2. Đặc điểm lâm sàng số liệu nghiên cứu..................................................32
3.2.1. Hội chứng cột sống cổ....................................................................32
3.2.2. Hội chứng rễ thần kinh cổ...............................................................33
3.2.3. Hội chứng tuỷ cổ.............................................................................33
3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh số liệu nghiên cứu.................................34
3.3.1. Vị trí thoát vị đĩa đệm.....................................................................34
3.3.2. Số tầng thoát vị đĩa đệm..................................................................34
3.3.3. Hình ảnh Xquang............................................................................34
3.3.4. Hình ảnh MRI.................................................................................34
3.4. Phân loại Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ................................................35
3.4.1. Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm................35


3.4.2. Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau..................35

3.4.3. Vị trí và số tầng thoát vị..................................................................35
3.5. Đặc điểm phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ......................36
3.5.1. Tần suất thay đĩa đệm.....................................................................36
3.5.2. Thời gian điều trị và thời gian nằm viện.........................................36
3.6. Kết quả phẫu thuật................................................................................36
3.6.1. Bệnh lý lâm sàng trước phẫu thuật.................................................36
3.6.2. Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật.............................................37
3.6.3. So sánh đánh giá kết quả trước phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật38
3.6.4. Đánh giá các biến chứng sau mổ....................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................40
4.1. Bàn luận về đặc điểm số liệu nghiên cứu..............................................40
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.........................40
4.3. Bàn luận về đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của nhóm nghiên cứu........40
4.4. Bàn luận về các phương pháp điều trị hiện nay....................................40
4.5. Bàn luận về đĩa đệm nhân tạo có khớp.................................................40
4.6. Bàn luận về chỉ định thay đĩa đệm nhân tạo có khớp...........................40
4.7. Bàn luận về phương pháp phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp,
các thiết bị hỗ trợ phương pháp này......................................................40
4.8. Bàn luận về biến chứng và thất bại.......................................................40
4.9. Bàn luận về kết quả phẫu thuật.............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cột sống cổ điển hình....................................................................5

Hình 1.2.

Đốt sống cổ thứ 4 và thứ 7 nhìn trên.............................................6

Hình 1.3.

Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau..........................................7

Hình 1.4.

Hệ thống dây chằng dọc sau..........................................................7

Hình 1.5.

Tủy sống, rể thần kinh và đĩa đệm.................................................8

Hình 1.6.

Cấu trúc đĩa đệm............................................................................9

Hình 1.7.

Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mối tương quan với dây chằng
dọc sau.........................................................................................13

Hình 1.8.

Đĩa đệm nhân tạo Prestige LP.....................................................21

Hình 1.9.

Đĩa đệm nhân tạo Bryan..............................................................22

Hình 1.10. Đĩa đệm Prodisc – C....................................................................22
Hình 1.11. Đĩa đệm Kineflex C.....................................................................22
Hình 1.12. Đĩa đệm CerviCore......................................................................23
Hình 1.13. Đĩa đệm cerpass...........................................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị cột sống cổ không phải là một bệnh lý hiếm gặp.Trước đây
nhiều bệnh nhân thoát vị đĩa đệm không được chẩn đoán sớm do đó không
được điều trị hoặc điểu trị không đúng. Từ năm 1980 trở lại đây nhờ vào
những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt
chụp cộng hưởng từ, vì vậy bệnh nhân được phát hiện thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ ngày càng nhiều.
Hiện nay điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có nhiều phương pháp.
Những liệu pháp tổ hợp bao gồm điều trị nội khoa, đông y, phục hồi chức
năng, vật lý trị liệu được các bác sĩ áp dụng. Khi các biện pháp tổ hợp đó
không mang lại kết quả thì việc điều trị bằng ngoại khoa là phương pháp được
lựa chọn nhằm giải phóng rễ thần kinh khỏi bị chèn ép.
Điều trị phẫu thuật có nhiều phương pháp như giải phóng chèn ép đơn
thuần, phẫu thuật cắt đĩa đệm và hàn xương theo phương pháp Smith –
Robinson… Mục đích của những phương pháp đó hoặc là giảm áp đĩa đệm
hoặc lấy đĩa đệm loại bỏ nguyên nhân, kèm theo cố định cột sống nhằm khắc
phục phần đĩa đệm bị loại bỏ. Tuy nhiên có nhiều hạn chế sau can thiệp như
làm tăng tốc độ thoái hóa của các đĩa đệm liền kề, cột sống cổ mất đi sự mềm

mại, linh hoạt. Theo Hilibrant và cộng sự trong các nghiên cứu lâm sang bệnh
nhân tiến hành phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm và làm cứng khớp 2,9% thấy hình
ảnh thoái hóa đĩa đệm khớp lân cận trên phim cộng hưởng từ. Sau 10 năm
theo dõi xuất hiện triệu chứng lâm sàng của thoái hóa đĩa đệm là 25,6%. [36],
[38]. Theo Pospiech J, Stolke D, Wilke HJ (1999) sự hàn xương hai đốt sống
và loại bỏ một đoạn chuyển động của cột sống sẽ làm tăng áp lực, tăng nguy
cơ thoái hoá ở những khớp tiếp giáp với khớp đã được làm cứng. [58].


2

Để khắc phục những nhược điểm trên phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo
được ứng dụng lâm sàng từ năm 1966 và phát triển mạnh từ năm 2000 cho
đến ngày nay. Tới tháng 6/2004 Trung tâm Y tế cho các thiết bị và phóng xạ
(CDRH) của cục quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chính thức
công nhận, cho phép đĩa đệm nhân tạo có khớp thế hệ thứ 5 (Prestige LP)
được đưa vào sử dụng trong lâm sàng [41].
Ở Việt Nam gần đây tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ngày
càng gia tăng. Tháng 1/2009 ở Việt Nam, bệnh viện Việt Đức – Hà Nội và
bệnh viện Chợ Rẫy – TP Hồ Chí Minh đã tiến hành thay đĩa đệm nhân tạo cột
sống cổ đầu tiên. Tuy nhiên cho tới thời điểm này vẫn chưa có công trình
nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm lâm sàng và điều trị phẫu thuật. Chính vì
lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng
phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thường gặp của
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương
pháp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Trước thế kỷ XX, bệnh lý vể cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là
bệnh lý đĩa đệm. Năm 1927, bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mô tả
lần đầu tiên bởi Gutzeit. Stookey (1928) đã báo cáo hội chứng chèn ép tủy do
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trong 7 trường hợp.
Năm 1944, Spurling và Scoville đã báo cáo nguyên nhân chủ yếu gây
ra các triệu chứng của rễ thần kinh của cột sống cổ là do thoát vị đĩa đệm.
Năm 1958, Cloward trình bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm bằng lối cổ
trước cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm có chèn ép tủy và có sử dụng bộ dụng cụ
chuyên biệt cho phẫu thuật này [15],[16].
Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, nghiên cứu lâm sàng việc lấy
bỏ đĩa đệm và làm cứng khớp tỷ thì lệ thoái hoá khớp lân cận là 2.9% năm và
sau 10 năm sau xuất hiện triệu chứng lâm sàng của thoái hoá đĩa đệm cột sống
là 25.6% [36], [38].
Năm 1990 đĩa đệm nhân tạo được quan tâm nhiều hơn khi thế hệ đầu tiên
của Cum- mins-Bristol ra đời đã được giới thiệu vào năm 1991 và trong một
khoảng thời gian 5 năm, các đĩa đệm nhân tạo đã được cấy ghép tại Bệnh viện
Bristol United King-dom. Trong thời gian này những nhược điểm của đĩa đệm
đó là hạn chế về chuyển động và xoay đã được khắc phục dần dần, những cải
tiến đó đã được thể hiện vào trong các đĩa đệm như Bristol-Cummins/
Frenchay/Prestige. Cùng với sự tiến bộ và phát triển của đĩa đệm nhân tạo Bristol-Cummins, Bryan cũng cho ra đời đĩa đệm mới mang tên của ông được làm


4

bằng kim loại kết hợp với nhựa, được cục quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ
(FDA) cho thực hiện vào tháng 05 năm 2002. Đến ngày nay FDA đã cấp phép
và cho lưu hành tại Mỹ nhiều loại đĩa đệm nhân tạo. [18].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước
Thoát vị đĩa đệm chỉ được phát hiện vào những năm 80 – 90 của thế
kỷ trước, nhờ vào sự tiến bộ khoa học trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh.
Năm 1981 Lê Xuân Trung, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 6
trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được phẫu thuật, trong đó có 4
trường hợp được phẫu thuật lối trước bằng bộ dụng cụ tự chế tạo theo
nguyên tắc của Cloward. [5].
Năm 1996 Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Quân Y 103 đã áp dụng
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ lối trước cho kết quả
khá tốt.
Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức cho tỉ lệ tốt khá cao.
Năm 2007, Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng báo cáo 24 trường
hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy được phẫu
thuật, sử dụng Cespace hàn liên thân đốt có kết quả tốt.
Cùng với trào lưu hiện đại hóa những phương tiện chẩn đoán trên thế
giới, nước ta cũng có các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh cho thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ [3]. Các báo cáo khác của bệnh viện Chợ rẫy [2], Trung tâm
Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt – Đức Hà
Nội [6], đã cho thấy chẩn đoán và điều trị bệnh lí thoái hóa cột sống cổ ngày
càng nhiều ở nước ta.


5

1.2. Giải phẫu sinh lý cột sống cổ

1.2.1. Hình thể ngoài của cột sống

Hình 1.1. Cột sống cổ điển hình [1]
Cột sống có 32 – 33 đốt, trong đó 7 đốt sống cổ được ký hiệu từ C1 –
C7. Hai đốt sống đầu được xem như thành phần của bản lề chẩm - cổ.Đốt C1
còn gọi là đốt đội, đốt C2 còn gọi là đốt trục. Cột sống cổ có đường cong ưỡn
ra trước. Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ C3 đến C7, có đường kính
ngang lớn hơn đường kính trước – sau. Chiều cao phía trước và phía sau
tương đối bằng nhau. Mặt trên lõm, cao ở hai bên. Mặt dưới có hình dáng liên
quan tương ứng với mặt trên thân sống kế cận.


6

Hình 1.2. Đốt sống cổ thứ 4 và thứ 7 nhìn trên
Cuống sống tròn và dày, xuất phát từ 2/4 giữa ở mặt bên thân sống.
Cuống sống hướng ra ngoài và xuống dưới, làm ống sống có dạng hình tam
giác. Lỗ đốt sống to dần từ C1 - C5, nhỏ dần từ C6 và C7. Giữa hai đốt sống
từ C2 trở xuống có các đĩa đệm nằm giữa và nối khớp các thân đốt sống, các
đĩa đệm này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau, tạo nên đường cong ưỡn ra
trước. Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi phần ngoài là các vòng sợi collagen và
phần trung tâm là nhân nhầy có chiều cao 3mm. Chiều cao trung bình của đĩa
đệm khoảng 20-25 % chiều cao thân đốt sống [1].
1.2.2. Khớp móc đốt sống. Khớp mỏm khớp đốt sống [1]
Khớp Luschka hay khớp móc đốt sống là khớp nằm giữa các móc thân
sống từ C3 đến C6 với mặt dưới ngoài của thân sống trên nó. Các khớp
Luschka nằm phía ngoài và sau ngoài của bờ đĩa đệm. Mặt các khớp này bọc
bởi các lớp sụn và có ít dịch trong khoảng gian khớp. Những khớp này tạo
nên bờ sau của lỗ liên hợp, nơi đi ra của các rễ thần kinh.
Khớp mỏm khớp đốt sống là khớp hoạt dịch giữa mỏm khớp trên và

dưới của hai đốt sống cạnh nhau. Mỗi khớp bao bởi bao khớp mỏng, yếu [1],
[10], [19].


7

1.2.3. Dây chằng
Cột sống được nâng đỡ ở phía trước và phía sau dọc theo chiều dài của
nó bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Hai dây chằng này đều
đóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống.

Hình 1.3. Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau [1]
Dây chằng dọc trước : Dây chằng này được tạo nên bởi các sợi dọc
dày đặc. Dây chằng dọc trước được dính chặt vào các đĩa gian đốt sống và các
rìa lồi lên của thân đốt sống nhưng lại không dính phần giữa cuả các thân đốt
sống [1].

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng dọc sau [1]


8

Dây chằng dọc sau: Nằm trong ống sống, chạy mặt sau thân sống từ
thân của đốt trục đến xương cùng. Các sợi của dây chằng này ở vùng cổ
không tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải để ra trong phạm vi mặt trước
của ống sống, cùng với sự có mặt của khớp Luschka do đó ít gặp thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ ở vị trí lỗ gian đốt sống mà gặp nhiều hơn các thoát vị đĩa
đệm vị trí trung tâm và cạnh trung tâm [1], [10], [11], [19], [20], [48].
Dây chằng vàng: Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng. Nằm sau,
bên , nối các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề. [1].

1.2.4. Động mạch đốt sống
Động mạch đốt sống là nghành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ
của các mỏm ngang đốt sống C6. Động mạch đốt sống chạy dọc lên trên sau đó
đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt đội (C1) rồi chui vào trong hộp sọ.
1.2.5. Tủy sống và rễ thần kinh

Hình 1.5. Tủy sống, rể thần kinh và đĩa đệm
Tủy sống: Tủy sống có dạng hình trụ, dài 42-45 cm, chia làm 4 phần:
cổ, ngực lung và nón tủy. Có hai đoạn phình lớn là phình cổ và phình thắt
lưng là nơi xuất phát của đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kiinh cánh tay.
Tương ứng với mỗi một đốt sống có một đôi rể thần kinh thoát ra.


9

Rễ thần kinh: Mỗi tầng cột sống có một đôi rễ thần kinh ở phía sau và
một đôi rễ ở phía trước đi ra từ bao màng cứng qua lỗ liên hợp. Các rễ lưng
(rễ phía sau) dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống, các
rễ bụng (rễ phía trước) chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó có
những sợi cảm giác, từ tủy sống đển rễ thần kinh.
1.2.6. Đĩa đệm

Hình 1.6. Cấu trúc đĩa đệm
Đĩa đệm nhỏ nhất ở cột sống cổ, có hình thấu kính hai mặt lồi, được cấu
tạo bởi cấu trúc liên kết. Đĩa đệm dày khoảng 3mm gồm nhân nhày, vòng sợi
và mâm sụn.Đĩa đệm của cột sống cổ nằm giữa các thân đốt sống từ C2 đến
C7, nó chiếm 1/5 chiều dài cột sống cổ. Ở cột sống cổ đĩa đệm nhỏ nhất và
kích thước tăng dần, vùng cổ phía trước của đĩa đệm dày hơn tạo nên cấu trúc
ưỡn sinh lý của cột sống cổ [10].
Nhân nhầy: Nhân nhày của đĩa đệm có hình cầu hoặc bầu dục, mềm,

giống như keo và nó được tạo nên bằng chất nhày. Nhân nhày nằm ở trung
tâm của đĩa đệm, trong bao xơ và hơi lệch về phía sau [10], [19], [76]. Phía
ngoài nhân nhày là các sợi collagen, ở giữa là một nhân giữ nước tốt chứa
proteoglycan. Ở trẻ em và người trẻ tuổi nước chiếm 80% trọng lượng nhân
đệm. Collagen II là thành phần chính của nhân đĩa đệm của người (~80%).


10

Nhân collagen VI(~ 15%), Nhân collagen IX (~1-2%), XI (~3%), và nhân
collagen III (<1%) ( Eyre & Muir 1977, Hunkin 1988, Buckwalter 1995).
Vòng sợi : Vòng sợi bao lấy nhân nhày tạo nên chu vi ngoài của đĩa đệm.
Là một cấu trúc bè gồm nhiều lớp đồng tâm của các bó sợi collagen. Ở các lớp
khác nhau, các sợi xếp theo hướng chéo nhau từ đốt sống này đến đốt sống
khác ; các sợi trong mỗi lớp chạy chếch theo góc nhọn so với lớp bên cạnh. Do
có sự sắp xếp đó của vòng sợi cho phép các đốt sống cạnh nhau di chuyển được
mà đĩa đệm vẫn đảm bảo độ vững chắc giữa chúng. Phần bên ngoài vòng sợi
dính với đầu xương của thân đốt sống. Phần bên trong vòng sợi dính trực tiếp
với mâm sụn. Vòng sợi ở phía sau cũng dày hơn phía trước do vậy hạn chế lồi
hoặc thoát vị đĩa đệm vào trong ống sống [10], [19], [35], [39], [75].
Mâm sụn: Thuộc về thân đốt sống, nó liên quan đến chức năng dinh dưỡng
trực tiếp của đĩa đệm (theo kiểu khuếch tán) nhờ lỗ sàng ở mặt thân đốt và lớp
canxi dưới mâm sụn. Mâm nhày còn bảo vệ xương khỏi bị nhân nhày ép vào và
bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm khuẩn từ xương đi đến. [19], [21], [28], [48].
1.2.7. Thần kinh và mạch máu của đia đệm
Thần kinh: Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm nghèo nàn.
Thần kinh đi đến đĩa đệm bao quanh đĩa đệm, trong dây chằng dọc sau, dây
chằng dọc trước và ở 1/3 ngoài của vòng sợi.
Mạch máu: Mạch máu nuôi dưỡng cho đĩa đệm của cột sống chủ yếu là
ở xung quanh vòng sợi, vì vậy đĩa đệm chỉ được cung cấp máu và nuôi dưỡng

qua hình thức khuếch tán. Chính vì sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái
hóa của đĩa đệm diễn ra sớm.
1.3. Sinh bệnh học của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của quá trình thoái hóa đĩa đệm kèm theo
một số yếu tố hỗ trợ khác. Quá trình thoái hóa cuả con người bắt đầu diễn ra
từ năm thứ hai và quá trình đó tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt
cuộc đời.


11

1.3.1. Quá trình thoái hóa của đĩa đệm cột sống
Quá trình thoái hóa của đĩa đệm là một phần trong sự thoái hóa toàn bộ
các thành phần của cột sống. Theo McCulloch và Young quá trình thoái hóa
diễn ra trên tất cả các thành phần cấu thành nên ống sống bao gồm: nhân nhầy
đĩa đệm, bao xơ, mâm sụn, dây chằng dọc sau, khớp Luschka, khớp hoạt dịch
và cung sau [10], [20], [48], [51], [75].
Nhân nhày của đĩa đệm thoái hóa sớm nhất và quá trình thoái hóa bắt đầu
từ khi còn bé. Nhân nhày thoái hóa làm cho các thành phần thẩm thấu của đĩa
đệm thay đổi biểu hiện bằng giảm phần nước và khối lượng protein, điện tích
âm cũng ít đi. Vì vậy chiều cao và khả năng phồng lên của đĩa đệm giảm,
giảm tính đàn hồi và bền vững của đĩa đệm. Đồng thời cùng với quá trình
thoái hóa diễn ra trong nhân nhày, nhân nhày giảm khả năng hấp thụ lực làm
cho vòng xơ chịu một lực lớn, vòng xơ trở nên dễ nứt, rách, xuất hiện các
đường nứt dọc theo chu vi của vòng xơ với độ dài khác nhau. Các đường nứt
đó lớn dần, nhân nhày theo vết nứt thoát ra ngoài khỏi vị trí giải phẫu bình
thường [9], [20], [39], [42].
Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong thoát vị đĩa đệm. Khi đĩa
đệm thoát vị tạo ra một sức ép lên dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc
sau bị tách ra khỏi thân đốt sống tại nơi đốt sống tiếp giáp với đĩa đệm đồng

thời kéo theo cả màng xương. Nơi màng xương bị tách ra khỏi thân đốt sống có
phản ứng tăng sinh màng xương, tạo ra các chồi xương (dây chằng dọc trước
cũng xảy ra phản ứng này). Từ khi đó khớp nối giữa hai thân đốt sống trở nên
không vững, dễ xảy ra các chuyển động bất thường tại khu vực thoái hóa làm
cho dây chằng dọc sau bị giãn ra, lồi về phía khoang ngoài màng cứng, có thể
bị xuyên thủng do sự thoát ra của nhân nhày [9], [10], [11], [19], [20].
Quá trình thoái hóa của khớp Luschka làm cho mặt khớp bị nứt, bao
khớp và nhân nhày bị căng và rách, gây ra các chuyển động bất thường tại


12

khu vực đó tạo nên các chồi xương. Các chồi xương tạo ra sự chèn ép vào rễ
thần kinh và ống sống.
Dây chằng vàng và bản sống thoái hóa, tạo ra sự mất vững của cột sống
vùng thoái hóa đó. Dây chằng thoái hóa gây phì đại và giảm khả năng đàn hồi,
dây chằng cuộn vào trong làm giảm kích thước của ống sống [10], [20], [48].
1.3.2. Yếu tố hình thể của cột sống cổ trong bệnh lý TVĐĐ
Khoang đĩa đệm của cột sống cổ ở phía trước dày hơn, tạo nên sự ưỡn ra
phía trước của cột sống cổ. Do quá trình thoái hóa cột sống làm cho chiều cao
khoang đĩa đệm ở phía trước giảm, dẫn tới giảm độ ưỡn của cột sống và gia
tăng lực gây gù làm cho bao màng cứng và tủy bị gập ra trước. Quá trình này
sẽ góp phần hình thành các mối quan hệ bệnh lý giữa các cấu trúc thần kinh
với xương và mô mềm ở xung quanh. [9], [10], [19], [20].
1.3.3. Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống
Các chấn thương mạnh hoặc không đủ mạnh nhưng lặp đi lặp lại nhiều
lần sẽ làm tăng kích thước các đường nứt của vòng xơ, căng giãn dây chằng
dọc sau, tăng áp lực của đĩa đệm, từ đó nhân nhày thoát ra khỏi vị trí bình
thường của nó theo đường nứt. [8], [20], [35], [47].
1.4. Phân loại TVĐĐ

1.4.1. Phân loại theo vị trí
- Thoát vị đĩa đệm ra sau: Nhân nhầy đĩa đệm thoát ra phía sau áp vào
màng cứng và rễ thần kinh.
- Thoát vị đĩa đệm ra trước: Nhân nhày đĩa đệm phát triển ra phía trước
của thân đốt sống.
- Thoát vị trung tâm (thoát vị Schormol): Nhân nhày đĩa đệm chui vào
phần xốp của thân đốt sống, không có chèn ép thần kinh do đó không có biểu
hiện lâm sàng.


13

1.4.2. Phân loại theo dây chằng dọc sau
Phân loại này dựa vào mối tương quan giữa nhân nhày của đĩa đệm cột
sống và dây chằng dọc sau.
- TVĐĐ dưới dây chằng dọc sau: khối thoát vị còn nằm ở phía trước của
dây chằng dọc sau trong khi dây chằng dọc sau chưa rách, được chia thành
dạng lồi và dạng tiền thoát vị.
+ Dạng lồi: Các thoát vị đĩa đệm mà bao xơ chưa bị xé rách, nhân đệm
còn nằm trong bao xơ.
+ Dạng tiền thoát vị: Các thoát vị đã xé rách bao xơ và nằm ở phía
trước của dây chằng dọc sau.
- TVĐĐ sau dây chằng dọc sau: Khối thoát vị chui qua chỗ rách của dây
chằng dọc sau vào ống sống, được chia thành dạng thoát vị và dạng có mảnh rời.
+ Dạng thoát vị: Dạng thoát vị là khối thoát vị qua dây chằng dọc sau
còn liên tục với phần nhân đệm còn nằm dưới dây chằng dọc sau.
+ Dạng có mảnh rời: Là loại có một phần của khối thoát vị đã tách rời
ra khỏi phần thoát vị còn liên tục với phần nhân đệm nằm dưới dây chằng dọc
sau. [10], [13], [20], [21], [48], [51].

Hình 1.7 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mối tương quan với dây chằng dọc sau [51]


14

1.5. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú.
Tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh.
Trong quá trình phát triển bệnh, trên bệnh nhân thường có biểu hiện một hoặc
nhiều hội chứng : Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn
thuần và hội chứng rễ tủy phối hợp.
1.5.1. Hội chứng cột sống
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau cột sống cổ: Là triệu chứng rất thường gặp và thường là triệu chứng
đầu tiên của thoát vị đĩa đệm. Đau xuất hiện và tăng lên khi vận động và đau
giảm khi nằm nghỉ. Đau xuất phát từ cơ sau cột sống cổ, có hướng lan lên phía
trên vùng chẩm hay lan xuống vai và quanh vị trí xương bả vai. Đau vùng cổ
trước dọc theo cơ ức đòn chũm và đau tăng lên khi xoay đầu sang bên đối diện.
- Hạn chế vận động cột sống cổ khi gấp, duỗi, nghiêng, xoay.
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
- Tư thế chống đau: Người bệnh nghiêng đầu về một bên đau, vai bên
đau nâng cao hơn vai hơn vai bênh lành.
- Co cứng cơ cạnh cột sống cổ.
- Điểm đau cạnh cột sống cổ.
1.5.2. Hội chứng rễ thần kinh cổ [10], [23], [47], [48]
1.5.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau kiểu rễ cổ: là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất. Đau
vùng gáy lan xuống vùng liên bả vai rồi xuống vai. Thường là đau sâu trong
cơ, xương, cảm giác nhức nhối và khó chịu.
- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Có cảm giác tê bì hoặc như kiến bò ở quanh

da vùng rễ thần kinh cổ bị thương tổn chi phối cảm giác, rõ nhất là tê bì ở bàn
tay và ngón tay.
- Rối loạn vận động: Yếu một số cơ ở chi trên và hay bị hạn chế vận
động do đau.


15

1.5.2.2. Triệu chứng thực thể
- Điểm đau cạnh cột sống cổ tương ứng với các rễ thần kinh bị tổn thương.
- Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh cột sống cổ (tương ứng với lỗ
gian đốt sống) xuất hiện đau từ cổ lan xuống vai và tay theo sự phân bố của rễ
thần kinh bị tổn thương do thoát vị đĩa đệm.
- Nghiệm pháp Spurling: Người bệnh ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên
đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu của người bệnh, đau xuất hiện ở rễ
bị tổn thương do làm hẹp lỗ gian đốt sống.
- Nghiệm pháp căng rễ thần kinhh cổ: Người bệnh đầu nghiêng xoay về
bên lành. Thầy thuốc cố định vai và đẩy từ từ đầu bệnh nhân về bên kia, đau
xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương ( nghiệm pháp căng rễ thần kinh
cổ dương tính). Hoặc người bệnh ngồi, thầy thuốc đặt tay lên vùng chẩm ấn từ
từ cho cằm chạm vào xương ức, đau cũng xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị
tổn thương.
1.5.3. Hội chứng chèn ép tủy [10], [21], [47], [48], [61]
- Rối loạn vận động: Là triệu chứng xuất hiện sớm và nôi bật nhất của
hội chứng chèn ép tủy. Người bệnh thường biểu hiện tình trạng vụng về tay,
mất đi chức năng khéo léo của bàn tay. Tăng chương lực cơ chi dưới, đi laị
khó khăn, có cảm giác bó ở bắp chân khi đi bộ.
- Rối loạn cảm giác: Người bệnh hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu
ở đầu ngón tay. Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra.
- Rối loạn phản xạ: Tăng phản xạ gân xương ở hai chi dưới, giảm phản

xạ gân xương hai chi trên hoặc tăng phản xạ gân xương của tứ chi.
- Rối loạn cơ tròn: Giảm hoặc mất hoàn toàn tính co thắt, cơ tròn bàng
quang rễ tổn thương nhất. Người bệnh có biểu hiện như khó nhịn tiểu, đi tiểu
nhiều lần và mức độ nặng hơn là đi tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu.


16

1.6. Chẩn đoán hình ảnh
1.6.1. Xquang thường quy
Xquang cột sống cổ luôn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên vì
đánh giá tình trạng cột sống với những thay đổi về xương do thoái hóa, do di
căn đến đốt sống, biến dạng đường cong và độ vững của cột sống.
Hình ảnh gián tiếp trên Xquang thường quy có thể nghĩ tới bệnh lý thoát
vị đĩa đệm:
- Cột sống mất đường cong sinh lý, lệch vẹo.
- Hẹp khoang gian đốt sống.
- Vôi hóa dây chằng dọc sau.
- Trượt nhẹ thân đốt sống ra trước do thoái hóa cột sống.
Tuy nhiên, phương pháp này không phát hiện được thoát vị đĩa đệm một
cách chính xác.
1.6.2. Chụp tủy cản quang
Là phương pháp chụp Xquang sau khi đã đưa thuốc cản quang vào
khoang dưới nhện của tủy sống qua đường chọc ống sống cổ, ở vị trí C1 – C2.
Phương pháp này có thể nhìn được toàn bộ đoạn tủy cổ trừ những trường hợp
hẹp ống sống cổ nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông dịch não tủy. Tuy
nhiên, ở vị trí đoạn cột sống cổ phải cân nhắc thận trọng vì độc tính của thuốc
cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não hay viêm não do vi khuẩn… do
vậy ngày nay ít được dùng.
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính

- Ưu điểm
+ Chụp cắt lớp vi tính cho thấy rõ cấu trúc xương cột sống và liên quan
của nó với ống sống. Có thể nhìn thấy lỗ ghép và thoát vị ngoài lỗ ghép.
+ Cho thấy khối thoát vị có đậm độ đồng nhất với đậm độ của đĩa đệm
thoát ra ngoài bờ của thân đốt sống, đẩy lớp mỡ ngoài màng cứng. Mức độ
đẩy lớp mỡ ngoài màng cứng chứng tỏ thoát vị càng nặng.


17

+ Trong bệnh lý hẹp ống sống, cắt lớp vi tính cho phép phân biệt
nguyên nhân gây hẹp do chồi xương, phì đại của mấu khớp hay do vôi hóa
dây chằng dọc sau.
- Hạn chế
+ Không đánh giá được mặt phẳng đứng dọc.
Hiện nay với sự ra đời của máy chụp cắt lớp xoắn ốc giúp hạn chế tia
phát và cho hình ảnh sắc nét hơn. Sau khi khảo sát bằng những lớp cắt ngang
có thể dựng ảnh theo mặt phẳng đắng dọc và mặt phẳng đứng ngang.
1.6.4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao
cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Cộng hưởng từ cho hình ảnh trực
tiếp đĩa đệm, rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện thoát vị
đĩa đệm trong những trường hợp không có triệu chứng.
- Cộng hưởng từ có thể khảo sát các lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc
(Sagittal), mặt phẳng nằm ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang (Coronal).
- Đĩa đệm là một tổ chức nhiều nước nên cộng hưởng từ là một thăm
khám lý tưởng cho việc chẩn đoán tổn thương của đĩa đệm. Nhân nhày đĩa
đệm bình thường chưa thoái hóa, còn nhiều nước sẽ có cường độ tín hiệu cao
trên T1 và T2.
- Tủy sống, thân các đốt sống, rễ thần kinh và cơ cạnh sống có cùng tín

hiệu trên T1 và T2.
- Dịch não tủy có cường độ tín hiệu thấp hơn so với tủy sống do đó dịch
não tủy trên cộng từ có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.
- Lớp mỡ ngoài màng cứng, lớp mỡ dưới da cho cường độ tín hiệu cao
trên T1 và T2.
- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên lớp cắt ngang (axial) cho biết:
+ Hướng thoát vị: Thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên.