ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BÊNH NHÂN VIÊM cầu THẬN HÌNH LIỀM tại KHOA THẬN – lọc máu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH XUN THY

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NHậN
XéT
KếT QUả ĐIềU TRị BÊNH NHÂN VIÊM CầU THậN
HìNH LIềM TạI KHOA THậN LọC MáU BệNH
VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2017


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH XUN THY

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NHậN
XéT
KếT QUả ĐIềU TRị BÊNH NHÂN VIÊM CầU THậN

HìNH LIềM TạI KHOA THậN LọC MáU BệNH
VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60720135

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Qunh Hng


HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

95% CI
ANA
ANCA
Anti ds
DNA
ASLO
BMI
C3, C4
CKD
CsGN
ESRD
GFR
Hb
HSP
Ig A, M, G
OR

RPGN
SD
SLE

: Confidence intervals (Khoảng tin cậy)
: Antinuclear antibodies (Kháng thể kháng nhân)
: Antineutrophilic cytoplasmic antibodies
(Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính)
: Anti double stranded DNA (Kháng thể kháng chuỗi kép)
: Antistreptolysin O (Kháng thể kháng liên cầu)
: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
: Complement component 3,4 (Thành phần bổ thể)
: Chronic kidney disease (Bệnh thận mạn)
: Crescentic glomerulonephritis (Viêm cầu thận hình liềm)
: End stage renal disease (Bệnh thận giai đoạn cuối)
: Glomerular fitration rate (Mức lọc cầu thận)
: Hemoglobin (Huyết sắc tố)
: Henoch Scholein purpura (Bệnh viêm mao mạch dị ứng)
: Immunoglobulin A, M, G (Kháng thể)
: Odds radio (Tỷ suất chênh)
: Rapidly progressive nephritis syndrome
(Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh)
: Standard deviation (Độ lệch chuẩn)
: Systemic lupus erythematosus (Bệnh lupus ban đỏ hệ
thống)

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH ẢNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu hồi cứu …………………………………..32
Sơ đồ 2.2. Quy trình nghiên cứu tiến cứu ...………………………………..33
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cầu thận hình liềm (CsGN) là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Tuy tỷ
lệ mắc bệnh còn chưa được thống kê chính xác nhưng ước tính khoảng 5%
trường hợp sinh thiết thận được báo cáo ở các nghiên cứu trẻ em khác nhau
[1],[2]. Bệnh CsGN được đặc trưng bởi sự hiện diện của tổn thương liềm tại
cầu thận, có thể xuất hiện một liềm hoặc nhiều hơn. Tiêu chuẩn cần thiết để
chẩn đoán bệnh trên giải phẫu mô học chưa thống nhất trong các nghiên cứu,
từ trên 20 đến 75% số cầu thận có tổn thương liềm. Gần đây, hầu hết các nhà
thận học đều lấy mốc nhiều hơn 50% cầu thận có liềm là định nghĩa mô bệnh
học cho CsGN [3],[4],[5].
Viêm cầu thận hình liềm có thể xuất hiện ở bất kỳ bệnh lý cầu thận nào
nếu bệnh đủ nặng như bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận IgA, viêm mao
mạch dị ứng… thậm chí còn trong các bệnh không ảnh hưởng nhiều đến cầu
thận. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nổi bật là hội chứng suy thận cấp tính
bao gồm đái máu đại thể (60-90%), thiểu niệu (60-100%), cao huyết áp (60-


80%) và phù (60-90%). Mức độ tổn thương liềm cầu thận tỷ lệ thuận với mức
độ nặng của các triệu chứng lâm sàng và mức giảm mức lọc cầu thận tại thời
điểm phát hiện bệnh [4],[5].

Liềm cầu thận là tổn thương nặng nề, nếu không phát hiện và điều trị
kịp thời sẽ tiến triển nhanh dẫn đến mất chức năng khó khôi phục của thận.
Tiên lượng bệnh này ở người trưởng thành hay trẻ em đều rất xấu. Ước tính
khoảng 50% trẻ em mắc CsGN có nhiều hơn từ 50% liềm tiến triển đến bệnh
thận giai đoạn cuối (ESRD). Tỷ lệ số cầu thận càng cao thì tiên lượng càng
nặng. Bệnh nhân có trên 80% liềm thận có xu hướng tiến triển nhanh đến
bệnh thận mạn (CKD) và đáp ứng kém với phác đồ điều trị. Ngược lại nếu
bệnh nhân có dưới 50% liềm thận thường nhận được phác đồ điều trị ngắn
ngày hơn [2],[4].
Việc nghiên cứu tổng quát bệnh viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em sẽ
góp phần vào dự đoán khả năng mắc bệnh, có điều trị đúng đắn, kịp thời và
tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân. Tại Việt Nam còn ít tác giả tìm hiểu về bệnh
này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm tại khoa
Thận – lọc máu - bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cầu thận

2

hình liềm tại khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương.
Bước đầu nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình
liềm tại khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa viêm cầu thận hình liềm
Viêm cầu thận hình liềm (CsGN) là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em, được

đặc trưng bởi mất nhanh chức năng thận. Tuy tỷ lệ mắc bệnh còn chưa được
thống kê chính xác nhưng ước tính bệnh xuất hiện khoảng 5% trường hợp
sinh thiết thận được báo cáo ở các nghiên cứu khác nhau ở trẻ em [1]. Một
báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở người trưởng thành là 3.3/1 000
000 người [6]. Trong cơ chế bệnh sinh người ta thấy rằng có sự gia tăng ngoại
bào dẫn đến hình thành tổn thương liềm trong hầu hết cầu thận. Những tổn
thương liềm được hình thành gây phá vỡ mạch máu trong cầu thận làm rò rỉ tế
bào và huyết tương vào khoang Bowman. Bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh lý
cầu thận nào và đôi khi trong các bệnh không ảnh hường nhiều đến cầu thận.
Để chẩn đoán bệnh viêm cầu thận hình liềm đòi hỏi sự tích hợp của triệu
chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết thanh học, miễn dịch học và đặc biệt là kết
quả giải phẫu bệnh. Bệnh này là một tình trạng khẩn cấp, nếu không phát hiện
và điều trị kịp thời sẽ tiến triển nhanh dẫn đến mất chức năng, khó khôi phục
của thận [5].
Viêm cầu thận hình liềm được đặc trưng bởi sự hiện diện của tổn thương
liềm tại cầu thận, có thể xuất hiện một liềm hoặc nhiều hơn. Tiêu chuẩn cần
thiết để chẩn đoán bệnh trên giải phẫu mô học là khác nhau trong các nghiên
cứu, từ trên 20 đến 75% số cầu thận có tổn thương liềm [5]. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi định nghĩa viêm cầu thận hình liềm chỉ cần tồn tại 1 cầu thận
trên kết quả sinh thiết có tổn thương hình liềm.
Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng lâm sàng tương quan với tỷ lệ
số cầu thận có tổn thương liềm. Khi số cầu thận có tổn thương liềm trên 50%


gây nên bệnh cảnh suy chức năng thận trong vài ngày đến vài tháng, trên lâm
sàng hay đồng nghĩa với bệnh viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh (RPGN) [7].
Sự hiện diện của tổn thương hình liềm là dấu hiệu mô học của tổn thương cầu
thận nặng có thể xảy ra trong một số bệnh như viêm cầu thận sau nhiễm
trùng, bệnh thận IgA, lupus ban đỏ hệ thống (SLE)….[7],[8].
Để hiểu rõ hơn bệnh học cũng như tổn thương mô học của bệnh, trước

tiên chúng tôi muốn nhắc lại mô học và sinh lý cầu thận bình thường.
1.2. Mô học và sinh lý cầu thận bình thường
Bình thường cơ thể mỗi người có 2 thận nằm ở thành bụng sau, cạnh cột
sống nhưng có vị trí không ngang nhau. Thận trái nằm cao hơn, cực trên
ngang giữa thân đốt sống ngực 11 và cực dưới ngang mức dưới thân đốt sống
thắt lưng 2. Cực trên thận phải ngang mức trên thân đốt sống ngực 12 và cực
dưới ngang mức trên thân đốt sống thắt lưng 3. Cả 2 thận đều tiếp xúc với cơ
hoành và di động theo nhịp thở [9].
Cắt đứng ngang qua thận, thận có 2 phần: phần đặc ở xung quanh là nhu
mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là bao xơ.
Xoang thận gồm bể thận, các đài thận lớn và đài thận nhỏ. Có 7 – 13 đài thận
nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2 - 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại với
nhau thành cấu trúc hình phễu là bể thận. Xoang thận dẫn nước tiểu từ thận
đến niệu quản để xuống bàng quang và thải ra ngoài cơ thể [10].
Nhu mô thận nhìn đại thể gồm 2 phần vùng tủy và vùng vỏ. Tủy thận
gồm các khối hình nón nhợt màu là tháp thận có nền hướng về phía bao xơ và
đỉnh tập trung về xoang thận, nhô vào các đài nhỏ. Phần còn lại của nhu mô
thận là vùng vỏ. Về vi thể nhu mô thận được cấu tạo bởi các đơn vị tạo ra
nước tiểu gọi là các nephron. Số lượng nephron ở mỗi thận của người trưởng
thành khoảng 1 triệu nhưng số lượng này cũng thay đổi theo từng cá thể. Một
nghiên cứu gần đây của Hoa Kỳ, khám nghiệm tử thi ở người lớn cho thấy số


nephron thay đổi từ 210 332 đến 1 825 380 trong mỗi thận, giá trị trung bình
là 870 582 ± 31 062. Số lượng nephron tăng dần trong quá trình bào thai, từ
trung bình 15 000 khi 15 tuần lên đến 740 000 khi 40 tuần ở mỗi thận. Số
lượng nephron đạt đỉnh vào khoảng tuần 36. Với trẻ đủ tháng (hay khoảng
hơn 36 tuần) số lượng nephron không hình thành tiếp sau sinh. Ngược lại, với
trẻ đẻ non, số lượng nephron ít hơn và có thể tiếp tục tăng lên đến khi trẻ 3
tháng [9],[10].

Hình 1.1. Cấu trúc đại thể của thận [9]
Renal medulla: Vùng tủy nhu mô thận
Renal cortex: Vùng vỏ nhu mô thận
Renal papilla: Tháp thận
Column of Bertin: Cột thận
Peri-pelvic fat: Mỡ quanh thận

Mỗi nephron gồm có cầu thận và ống thận. Các ống thận gồm ống lượn
gần (đoạn nối tiếp đầu tiên với cầu thận), quai Henle, ống lượn xa và ống góp
có chức năng cô đặc nước tiểu, hấp thu các chất cần thiết và đào thải các chất
không cần thiết. Chiều dài một nephron là 35-50 mm. Tổng chiều dài của toàn
bộ nephron của 2 thận có thể lên đến 70-100 km và tổng diện tích mặt trong là
5-8 m2 [10].


1.2.1. Mô học cầu thận
Cầu thận là một phần quan trọng tạo nên chức năng thận. Chúng có
hình cầu, đường kính khoảng 200-300 mcm, được cấu tạo bởi 3 thành phần:
chùm mao mạch, bao Bowman và các tế bào mesangial [9],[11].
Chùm mao mạch là một búi mạch được tạo thành từ tiểu động mạch đến
và đi ra bởi tiểu động mạch đi. Tiểu động mạch đến chia thành các nhánh nhỏ,
mỗi nhánh tỏa ra một lưới mao mạch. Thành của các chùm mao mạch từ trong
ra ngoài gồm có: lớp nội mô và màng đáy.

Hình 1.2. Cấu trúc mô học cầu thận bình thường [9]
Arteriole: Động mạch

EMC: Tế bào mesangial ngoài cầu thận

DT: Ống lượn xa

PC: Lá ngoài bao Bowman

MD: Macula densa

MC: Tế bào mesangial và khoảng mesangial

VC: Lá trong bao Bowman

Lớp tế bào nội mô là những tế bào dẹt, bào tương trải rộng thành một
lớp rất mỏng và có nhiều lỗ thủng thật đường kính 70-100 nm.
Màng đáy dày 0.10-0.15 mcm. Màng đáy này không bọc kín từng
mao mạch mà bọc toàn bộ một lưới mao mạch. Chúng có cấu tạo giống các
màng khác.
Bao Bowman có 2 lá, giữa 2 lá là khoang Bowman chứa nước tiểu đầu
tiên. Hai lá nối tiếp với nhau ở cực mạch, ở đó tiểu động mạch đến tiến vào và


tiểu động mạch đi ra khỏi cầu thận. Đối diện với cực mạch là cực niệu, ở đó
khoang Bowman thông với ống gần. Lá ngoài khoang Bowman được lót bởi
biểu mô lát đơn. Ở cực niệu, biểu mô này nối tiếp với biểu mô của ống lượn
gần. Lá trong được cấu tạo bởi những tế bào hình sao gọi là tế bào có chân
(podocytes). Từ thân tế bào tỏa ra những nhánh bào tương bậc 1 và 2 đến tiếp
xúc với màng đáy bởi những chân phình. Những nhánh của các tế bào có chân
cách nhau bởi những khe lọc rộng 25-35 nm [11].
Các tế bào mesangial nằm xung quanh các mao mạch cầu thận và
được cho là điều hòa diện tích màng lọc cầu thận. Chúng có khả năng co giãn.
Khi chúng co lại làm giảm diện tích lọc và ngược lại khi chúng giãn ra làm
tăng diện tích lọc. Chính đáp ứng này cung cấp một điều hòa ngược âm tính

để giảm diện tích lọc khi áp lực lọc tăng lên. Hơn nữa, các tế bào mesangial
đáp ứng với một số trung gian hóa học bao gồm angiotensin II và endothelin
làm co tế bào này hay khí NO và ANP làm giãn tế bào này. Ngoài ra các tế
bào mesangial còn có tác dụng chống đỡ và có khả năng ẩm bào, thực bào [9].
1.2.2. Chức năng sinh lý cầu thận
Cầu thận có chức năng chính là lọc các chất trong huyết tương để tạo ra
nước tiểu đầu tiên chứa trong khoang bao Bowman. Bình thường mỗi phút có
120-130 cm3 chất siêu lọc của huyết tương lọt qua bộ phận lọc của cầu thận.
Chất siêu lọc gồm có nước chứa các chất như glucose, ure, acid uric… chất
điện giải, acid amin và protein có trọng lượng phân tử nhỏ [11].
Từ phía mạch máu sang khoang Bowman, bộ phận lọc của cầu thần
gồm: tế bào nội mô có lỗ thủng đường kính 160 Angterong của mao mạch;
màng đáy lót ngoài nội mô (màng nền cầu thận) là một mạng lưới sợi
collagen và proteoglycan có các lỗ nhỏ đường kính 110 Angterong, tích điện
âm; ngoài cùng là những khe giữa chân của các tế bào có chân có đường kính
70-75 Angterong. Khe giữa chân của tế bào có chân chứa nhiều polyanions


như heparan sulfate. Những đại phân tử có điện tích âm này kết hợp với màng
nền cầu thận đẩy lùi các anion làm chúng khó thoát khỏi huyết tương kể cả
khi trọng lượng phân tử rất thấp như albumin [10].

Hình 1.3. Màng lọc cầu thận dưới kính hiển vi điện tử
(a) và tế bào có chân (b) [9]
LD, LRI, LRE: Màng nền cầu thận

SD: Khoảng giữa chân của tế bào có chân

PC: Chân của tế bào có chân

EndC: Tế bào nội mô mạch máu

EpC (the epithelial cell cytoplasm): Tế bào chất của tế bào biểu mô

Màng lọc cầu thận là một phức hợp ma trận ngoài tế bào hình thành bởi tế bào
nội mô và tế bào có chân. Chúng chứa collagen typ IV, laminin, fbronectin,
entactin và phức hợp proteoglycan với polyanionic glycosaminoglycans như
heparan sulfate. Ngoài ra màng lọc câu thận còn sự tham gia của tế bào
mesangial giữa các tế bào nội mô mạch máu có tác dụng như đã nói ở phần trên.
Độ dày của màng lọc này thay đổi theo tuổi, trung bình 373 nm ở nam
và 326 nm ở nữ. Ở trẻ em, màng lọc mỏng khi sinh nhưng nhanh chóng tăng
độ dày vào năm thứ 2 của cuộc đời và đạt độ dày như người lớn vào khoảng
6-7 tuổi [9].
Chính những đặc điểm trên làm cầu thận có tính thấm chọn lọc rất cao.
Những chất có đường kính dưới 70 Angterong (trọng lượng phân tử khoảng
15 000 Dalton) đi qua được màng; những chất có đường kính và trọng lượng


phân tử lớn hơn 80 000 Dalton như globunin không đi qua được màng.
Những phân tử có kích thước trung gian hay bé nhưng mang điện tích âm như
albumin khó đi qua màng hơn các phân tử không mang điện tích. Các chất
gắn với protein không qua được màng.
Để đánh giá chức năng lọc của cầu thận, chúng ta dựa vào mức lọc cầu
thận (GFR), đó là lưu lượng máu lọc qua thận trong một đơn vị thời gian.
GFR thay đổi tùy theo lứa tuổi [12].
Bảng 1.1. Mức lọc cầu thận thay đổi theo tuổi [13].
GFR (Mean ± SD)

Tuổi
Trẻ sơ sinh trong tuần đầu (29-34 tuần thai)

Trẻ từ tuần 2-8 sau sinh (29-34 tuần thai)
Trẻ sau 8 tuần (29-34 tuần thai)
Trẻ sơ sinh đủ tháng trong tuần đầu
Trẻ sinh đủ tháng sau 2-8 tuần
Trẻ sinh đủ tháng sau 8 tháng
Trẻ em từ 2-12 tuồi
Trẻ nam 13-21 tuổi
Trẻ nữ 13-21 tuổi

(ml/phút/1.73m2)
15.3 ± 5.6
28.7 ± 13.8
51.4
41 ± 15
66 ± 25
96 ± 22
133 ± 27
140 ± 30
126 ± 22

Trên lâm sàng để tính nhanh mức lọc cầu thận chúng ta thường áp dụng
công thức Schwartz:
GFR (ml/min/1.73m2) =
-

K là hằng số.

- [Creatinin] là nồng độ Creatinin huyết tương (mcmol/l)

Bảng 1.2. Hằng số K thay đổi theo đổi theo tuổi trong

công thức Schwartz [14]
Lứa tuổi
Sơ sinh nhẹ cân ≤ 1 tuổi
Sơ sinh đủ tháng ≤ 1 tuồi

Creatinin (mg/dl)
0.33
0.45

Creatinin (mcmol/l)
29.2
39.8


Trẻ em 2-12 tuồi
Nữ 13-21 tuồi
Nam 13-21 tuồi

0.55
0.55
0.70

48.6
48.6
61.9

1.3. Tổng quan về viêm cầu thận hình liềm
1.3.1. Bệnh học viêm cầu thận hình liềm
Những thành phần chính tham gia vào cơ chế hình thành liềm là các
protein đông máu, đại thực bào, tế bào T, nguyên bào sợi và các tế bào biểu

mô ngoại và nội tạng (parietal and visceral epithelial cells) [7],[15]. Sự thay
đổi miễn dịch như đáp ứng miễn dịch tế bào Th1 cũng góp phần hình thành
bệnh [7],[8].
Khởi đầu là sự xuất hiện khoảng cách vật lý giữa mạch máu cầu thận và
màng đáy cầu thận, đó là những đại thực bào và các tế bào lympho T. Sự tổn
thương các mạch máu dẫn đến sự di chuyển các protein huyết tương và các
chất trung gian gây viêm vào khoang Bowman, hình thành fibrin, gia tăng các
đại thực bào và các tế bào T, giải phóng các cytokine tiền viêm như
interleukin–1 (IL – 1) và yếu tố hoại tử u (TNF). Sự tổn thương bao Bowman
cho phép các tế bào và chất trung gian hóa học từ khoảng kẽ vào khoang
Bowman và ngược lại dẫn đến viêm xung quanh cầu thận.
Ngoài các đại thực bào, thành phần tế bào khác trong tổn thương liềm là
các tế bào biểu mô tăng sinh nội và ngoài tạng [16]. Sự phát triển của tổn
thương liềm là kết quả của các yếu tố đông máu, các tế bào tăng sinh, chủ yếu
là các đại thực bào, các tế bào biểu mô cầu thận và các nguyên bào sợi kẽ. Sự
hiện diện của các yếu tố đông máu trong khoang Bowman dẫn đến sự hình
thành cục fibrin và lôi kéo các đại thực bào. Các bạch cầu đa nhân trung tính
và bạch cầu hạt hoạt động giải phóng các yếu tố tiền đông tế bào, IL – 1, TNF,
serin proteinases (như elastase, PR3) và phức hợp metalloproteinase. Các
proteinase gây phân giải các protein của màng nền cầu thận, tạo điều kiện


thuận lợi cho sự xâm nhập của các chất trung gian khác vào khoang Bowman.
Sự tăng IL – 1, TNF cũng làm tăng sự xuất hiện của các phân tử bám dính,
dẫn đến tăng huy động và tăng sinh các đại thực bào. Sau giai đoạn viêm là sự
phát triển của tế bào xơ và liềm sợi. Sự có mặt của yếu tố phát triển nguyên
bào sợi và yếu tố phát triển chuyển đổi (transforming growth factor TGF – b)
đóng vai trò quan trọng đối với việc tăng sinh nguyên bào sợi và sản xuất
collagen typ I chịu trách nhiệm chuyển tổn thương liềm tế bào sang liềm hỗn
hợp và liềm sợi. Sự chuyển đổi từ liềm tế bào sang liềm hỗn hợp hay liềm sợi,

xảy ra hàng ngày, có ý nghĩa rất quan trọng với lâm sàng vì sẽ không có khả
năng điều trị kể cả dùng liệu pháp ức chế miễn dịch. Hệ thống plasminogen
và plasmin cho phép giảm fibrin và giảm sự hình thành liềm tế bào [5].
1.3.2. Mô học viêm cầu thận hình liềm
Mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận được kiểm tra dưới kính hiển vi quang
học, miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử.
1.3.2.1. Kính hiển vi quang học
Tổn thương liềm của cầu thận là sự tích tụ từ trên hai lớp tế bào ở
khoang Bowman. Kích thước của liềm thay đổi, có thể bao hết chu vi cầu thận
hoặc chỉ một phần phụ thuộc vào tổn thương và mặt cắt của mẫu bệnh phẩm.
Trong nhóm bệnh kháng màng nền cầu thận và bệnh liên quan đến kháng thể
kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (ANCA) tổn thương liềm thường bao
hết chu vi cầu thận, ngược lại bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch thì tổn
thương liềm chỉ bao lấy một phần.


Hình 1.4. Tồn thương liềm tế bào lớn dưới kính hiển vi quang học khi
nhuộm PAS (hình a) và nhuộm bạc (hình b) [5]
Liềm tế bào được đặc trưng bởi sự gia tăng các đại thực bào, các tế bào
biểu mô và bạch cầu trung tính. Liềm tế bào – sợi (hỗn hợp) còn thêm các sợi
collagen và các protein màng. Liềm sợi là khi các tế bào được thay thế hoàn
toàn bằng sợi collagen. Sự thay thế này là do thay đổi từ quá trình viêm cấp
đến sẹo kẽ mạn tính và teo ống thận. Mẫu sinh thiết thận của những bệnh
nhân viêm mạch thường có liềm ở các giai đoạn khác nhau của quá trình tổn
thương [5].
1.3.2.2. Miễn dịch huỳnh quang
Phương pháp này nhằm hỗ trợ xác định nguyên nhân gây bệnh viêm
cầu thận hình liềm dựa trên sự xuất hiện, vị trí và tính chất của phức hợp miễn
dịch. Sự lắng đọng IgA trên tế bào mesangial được tìm thấy trên bệnh thận
IgA và bệnh Schonlein Henoch. Sự lắng đọng IgG và C3 dưới biểu mô gặp

trong bệnh viêm cầu thận sau nhiễm trùng. Hình ảnh “full house” trong bệnh
SLE là phức hợp miễn dịch lắng đọng với đủ thành phần gồm IgG, IgA, IgM,
C3, C4 và C1q ở thành mạch và tế bào mesangial. Cầu thận ở những bệnh
nhân viêm mạch, có hoặc không có ANCA dương tính, có ít hoặc không có sự
lắng đọng phức hợp miễn dịch. Bệnh kháng màng nền cầu thận được miêu tả
với sự lắng đọng IgG (hiếm khi IgM và IgA) và C3 ở màng nền [5].


Hình 1.5. Hình ảnh liềm cầu thận dưới miễn dịch huỳnh quang. Hình a là
lắng đọng IgM ở trẻ 7 tuổi mắc viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh. Hình b
là lắng đọng IgG ở thành mạch của trẻ 12 tuổi mắc SLE typ IV [5].
1.3.2.3. Kính hiển vi điện tử
Các phát hiện trên kính hiển vi điện tử để xác nhận thêm khi nhuộm
miễn dịch huỳnh quang. Phức hợp lắng đọng miễn dịch ít gặp trong các bệnh
liên quan đến ANCA và bệnh kháng màng nền cầu thận, nhưng lại khá phổ
biến ở bệnh liên quan đến miễn dịch như SLE, viêm cầu thận sau nhiễm trùng
(chủ yếu lớp dưới biểu mô) và bệnh thận IgA.
Dưới kính hiển vi điện tử chúng ta thấy được các vết nứt của bao
Bowman và màng nền cầu thận, vùng tế bào mesangial bị tổn thương [5].
1.3.3. Phân loại
Có nhiều cách phân loại bệnh viêm cầu thận hình liềm.
1.3.3.1. Phân loại theo mô bệnh học [4]
Phụ thuộc phần trăm bao phủ của tổn thương liềm so với chu vi cầu thận,
bệnh được chia thành 3 loại:
- Liềm nhỏ: tổn thương liềm chiếm 10 đến 50% chu vi cầu thận.
- Liềm trung bình: tổn thương liềm chiếm 50 đến 80% chu vi cầu thận.
- Liềm lớn: tổn thương liềm chiếm nhiều hơn 80% chu vi cầu thận.


1.3.3.2. Phân loại theo cấu tạo liềm

Tổn thương liềm được phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO qua
tác giả Churg và cộng sự như sau [4],[5]:
- Liềm tế bào: sự xuất hiện của tế bào trong khoang Bowman một phần
hoặc toàn bộ. Yêu cầu cơ bản nhất cho loại tổn thương này là có ít nhất 2 lớp
tế bào và bao phủ ít nhất 10% chu vi cầu thận.
- Liềm tế bào – sợi (hỗn hợp): tổn thương ngoài liềm tế bào còn xuất
hiện thêm sợi có thể là collagen hay sợi giống màng nền cầu thận. Tổn thương
được nhìn rõ hơn khi nhuộm bạc và đặc biệt là nhuộm trichrome.
- Liềm sợi: tổn thương nằm trong khoang Bowman chỉ gồm hoàn toàn sợi.
1.3.3.3. Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh
Dựa vào mô học thận và miễn dịch huỳnh quang, viêm cầu thận hình liềm
có thể được chia thành 3 loại, phản ảnh cơ chế tổn thương cầu thận khác nhau
[4],[5]:
- Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch: nhiều bệnh cầu thận do phức
hợp miễn dịch có thể xảy ra tổn thương liềm cầu thận. Người ta cho rằng bất
kỳ bệnh cầu thận nào do phức hợp miễn dịch đều có thể tiến triển thành bệnh
viêm cầu thận hình liềm nếu bệnh đủ nặng. Cơ chế gây bệnh do lắng đọng
phức hợp miễn dịch chưa được làm sáng tỏ. Các bệnh hay gặp do nguyên
nhân này là SLE (hay gặp ở typ IV), viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, bệnh
thận IgA, viêm cầu thận màng tăng sinh…
- Bệnh kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (bệnh ANCA):
kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính thường gặp trong các
bệnh vi mạch máu như bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch, hội
chứng Churg – Strauss… gây ra viêm cầu thận hình liềm. Đặc biệt của bệnh
ANCA là không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch. Nguyên nhân gây tổn


thương cầu thận trong bệnh ANCA chưa được biết rõ, có lẽ thông qua các
bạch cầu đa nhân trung tính bị tổn thương do xuất hiện kháng thể kháng bào
tương của chúng. Các bạch cầu này bị tổn thương giải phóng các enzyme

phân giải gây nên quá trình viêm của thành các vi mạch máu.
- Bệnh kháng màng nền cầu thận: không phổ biến ở trẻ em, theo ước tính
chỉ khoảng 5-10% [2],[4],[17]. Nếu chỉ tổn thương ở thận thì gọi là bệnh
kháng màng nền cầu thận. Nếu tổn thương xảy ra cả ở thận và phổi gọi là hội
chứng Goodpasture. Bệnh này là do chuỗi α3 của sợi collagen typ IV trong
màng nền cầu thận bị biến đổi, từ đó trở thành kháng nguyên, kích thích cơ
thể sinh kháng thể chống lại chúng. Phản ứng kháng nguyên – kháng thể xảy
ra tại màng nền cầu thận và ở màng phế nang mao mạch phổi (do phản ứng
chéo với chuỗi α3 của collagen typ IV của màng hô hấp) được gọi là hội
chứng Goodpasture. Bệnh có thể khởi phát sau khi dùng một số thuốc như:
penicillamine, hydralazine, hydrocarbons, …
Ngoài ra còn nguyên nhân sau ghép thận, bệnh nhận bị tái phát, bệnh thận
IgA, HSP, SLE, …


Bảng 1.3. Nguyên nhân viêm cầu thận hình liềm [5].
Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch
Viêm cầu thận sau nhiễm trùng: viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, nhiễm
khuẩn huyết do Staphylococcus aureus, các bệnh nhiễm trùng khác: HIV,
viêm gan B/C, giang mai, lao, …
Bệnh hệ thống: SLE, bệnh Shonlein Henoch, hội chứng Behcet, …
Viêm cầu thận nguyên phát: bệnh thận IgA, bệnh cầu thận màng tăng sinh,
…
Bệnh kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân
Bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng Churg –
Strauss, viêm mao mạch thận
Bệnh viêm cầu thận hình liềm vô căn
Thuốc: penicillamine, hydralazine, hydrocarbons, propylthiouracil
Bệnh kháng màng nền cầu thận
Bệnh kháng màng nền cầu thận, hội chứng Goodpasture, sau ghép thận

trong hội chứng Alport
Sau ghép thận
Tái phát bệnh thận IgA, HSP, SLE, viêm cầu thận màng tăng sinh
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm có các triệu chứng lâm sàng của
suy nhanh chức năng thận nổi bật hội chứng suy thận cấp tính bao gồm tiểu
máu đại thể (60-90% bệnh nhân), thiểu niệu (60-100%), cao huyết áp (6080%) và phù (60-90%) [4],[17],[18]. Bệnh có thể xuất hiện nặng nề do sự
xuất hiện của các biến chứng khẩn cấp của tăng huyết áp như phù phổi và suy
tim. Tuy vậy đôi khi bệnh cảnh lại diễn ra với các triệu chứng không điển
hình ban đầu là mệt mỏi hoặc phù nề. Hội chứng thận hư hiếm gặp ở bệnh
nhân này.
Tiểu máu khi xuất hiện trên 5 hồng cầu/ mcl của mẫu nước tiểu giữa
dòng hay trên 3 hồng cầu trên một vi trường soi. Khi nước tiểu có màu đỏ,


hồng hay nâu sẫm, để lâu lắng cặn vẩn được coi là đái máu đại thể. Ngược lại
là đái máu vi thể [19].
Thiểu niệu được xác định khi số lượng nước tiểu dưới 1 ml/kg/giờ.
Vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu dưới 0.5 ml/kg/giờ.
Huyết áp của trẻ em thay đổi theo tuổi, chiều cao. Định nghĩa tăng
huyết áp là khi một trong hai chỉ số huyết áp (HA tối đa hoặc HA tối thiểu)
cao hơn giá trị bình thường. Trẻ tiền tăng huyết áp khi chỉ số huyết áp từ 90 th
đến 95th giá trị bình thường theo tuổi. Trẻ bị tăng huyết áp thật sự khi chỉ số
huyết áp trên 95th giá trị bình thường (tra bảng phần phụ lục). Chỉ số giá trị
bình thường ở trẻ em được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu [20].
Phù là hiện tượng tăng thể tích dịch ở trong các tổ chức kẽ có thể quan
sát thấy trên lâm sàng: mất hõm tự nhiên, nề mi mắt, vết lõm mất chậm sau
khi ấn trên nền xương cứng (thường 1/3 dưới mặt trước trong xương chày)
khoảng 5 giây…
Các triệu chứng toàn thân, liên quan đến đường hô hấp trên (ho, viêm

xoang), da (phát ban phù nề chi dưới), đau cơ khớp, sưng và/hoặc hệ thần
kinh (co giật, thay đổi cảm giác) thường gặp ở bệnh nhân viêm cầu thận hình
liềm bị suy nhược cơ thể, có hoặc không có ANCA dương tính. 60-75% bệnh
nhân bị u hạt Wegener có tổn thương liềm cầu thận và 80% có triệu chứng của
hệ hô hấp. Sự tái phát các triệu chứng toàn thân và thận xảy ra ở một phần ba
bệnh nhân bị viêm mạch [8],[18]. Bệnh nhân có kháng thể kháng màng nền
cầu thận có thể có hiện tượng chảy máu và ít gặp hơn là chảy máu phổi. Các
biến chứng tương tự có thể tìm thấy trong bệnh u hạt Wegener, SLE, HSP và
viêm cầu thận nặng với phù phổi [7],[21].
1.3.5. Cận lâm sàng
Tiểu máu đại thể hoặc vi thể có hoặc không kèm trụ hồng cầu xuất


hiện ở hầu hết các bệnh nhân. Hơn nữa, hầu hết các bệnh nhân đều có nồng
độ protein niệu không chọn lọc (từ 2+ đến 4+), với bạch cầu, tế bào biểu
mô ống thận.
Chỉ số protein/creatinine niệu (mg/mmol) gián tiếp đánh giá tình trạng
xuất hiện protein nước tiểu. Ở trẻ em từ 6 tháng đến dưới 2 tuổi, ngưỡng
protein niệu sinh lý thể hiện qua chỉ số này dưới 50 mg/mmol. Còn với trẻ lớn
hơn 2 tuổi thì chỉ số này dưới 20 mg/mmol. Protein niệu vi thể (Microprotein
niệu) khi chỉ số protein/creatinine trên ngưỡng trên và nhỏ hơn ngưỡng thận
hư. Protein niệu ngưỡng thận hư khi chỉ số protein/creatinine niệu ≥ 200
mg/mmol [22].
Thiếu máu là chẩn đoán ở hầu hết các trường hợp nhưng thường là
thiếu máu nhẹ, xét nghiệm tế bào máu ngoại vi cho thấy các tế bào hồng cầu
có kích thước bình thường.
Chức năng cầu thận được đánh giá gián tiếp qua nồng độ ure, creatinine
máu cùng nồng độ albumin hay protein. Còn chức năng ống thận thì thông
qua một phần bởi nồng độ natri và kaki máu. Mức độ suy thận thường cao
hơn mức độ ước lượng của creatinine huyết thanh [12].

Các nghiên cứu huyết thanh học hỗ trợ đánh giá nguyên nhân và đánh
giá mức độ hoạt động của bệnh. Nồng độ CH50 và C3 được tìm thấy ở viêm
cầu thận sau nhiễm trùng, SLE, viêm cầu thận màng tăng sinh và có tương
quan nghịch với mức độ hoạt động của bệnh. Phản ứng ASLO dương tính và
kháng thể kháng deoxyribonuclease B dương tính gợi ý tình trạng sau nhiễm
liên cầu trong 3 tháng vừa qua. Bệnh nhân mắc SLE xuất hiện kháng thể
kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng chuỗi kép (anti ds DNA). Tổn thương
hình liềm cầu thận ở trên 50% các ca bệnh viêm mao mạch dị ứng (HSP). Khi
đó tổn thương giải phẫu bệnh có lắng đọng IgA ở gian mạch và nồng độ IgA
được tăng sản xuất [5].


Nồng độ ANCA tăng cao gợi ý bệnh lý viêm mạch và ở những bệnh
nhân viêm cầu thận hình liềm liên quan đến ANCA. Hầu hết ANCA có đặc
hiệu với myeloperoxidase (MPO) hoặc proteinase-3 (PR3). ANCA nên được
sàng lọc gián tiếp bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang và trực tiếp qua
xét nghiệm dương tính với cả PR3-ELISA và ELO-MPO. Ở những bệnh nhân
mắc bệnh liên quan ANCA, nếu kết quả âm tính với miễn dịch huỳnh quang
gián tiếp thì nên được kiểm tra lại bằng ELISA, bởi vì có khoảng 5% mẫu
huyết thanh dương tính sau đó. Bệnh u hạt Wegener gắn liền với PR3 ANCA,
tạo ra phức hợp trên miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (c-ANCA) trong 85%
trường hợp. Viêm mạch ở riêng thận và bệnh liên quan đến ANCA do thuốc
gây ra liên quan đến MPO ANCA cho thấy phức hợp quanh nhân trên sự miễn
dịch huỳnh quang (p-ANCA). Khoảng 10% bệnh nhân u hạt Wegener có xét
nghiệm âm tính với ANCA. ANCA (thường là p-ANCA) cũng được phát hiện
ở 20-30% bệnh nhân có bệnh kháng màng nền cầu thận và thỉnh thoảng ở
bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh tự phát và SLE [23]. Một số thuốc
có liên quan đến sự khởi phát MPCA ANCA, bao gồm propylthiouracil,
hydralazine, minocycline và penicillamine. Ngoài góp phần chẩn đoán,
ANCA cũng được sử dụng để theo dõi hoạt động của của bệnh viêm mạch

máu hệ thống. Nguy cơ tái phát ở những bệnh nhân có ANCA âm tính liên tục
là thấp. Mặt khác, sự hiện diện liên tục hoặc tái phát ANCA ở bệnh nhân có
thể liên quan đến tái phát bệnh mạch máu liên quan đến ANCA. Sự xuất hiện
ANCA dương tính tại thời điểm chuyển dùng cyclophosphamide sang
azathioprine làm tăng nguy cơ bệnh tái phát, đặc biệt ở những người có PR3
dương tính. Cần theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm liên
quan đến ANCA, có ANCA dương tính hoặc tái phát hoặc tăng độ nhạy của
ANCA vì có nguy cơ tái phát cao [24].
Nồng độ cao của IgG, được chứng minh bằng sự miễn dịch huỳnh
quang hoặc ELISA, được thấy trong bệnh kháng màng đáy cầu thận hoặc hội