ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACOĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN tạo đa TIÊUCỰ 3d POD f FINE VISION

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU CỰ 3D POD F FINE VISION

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU CỰ 3D POD F FINE VISION
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60720157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS. Cung Hồng Sơn

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nên mù lòa ở Việt Nam, cũng
như trên toàn thế giới là bệnh đục thể thủy tinh (TTT). Bệnh làm ảnh hưởng rất
lớn tới sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống của người bệnh [1].
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh đục TTT như nội khoa (vitamin E,
C, thuốc giảm sorbitol), sử dụng kính lúp phóng đại,… tuy nhiên các nhà
nhãn khoa đều thống nhất rằng chỉ có phẫu thuật mới mang lại hiệu quả.
Trong lịch sử có nhiều phương pháp phẫu thuật thay thể TTT, tuy nhiên phải
đến năm 1967 khi Kelman sáng tạo ra phương pháp tán nhuyễn thể TTT bằng
siêu âm (phacoemulsification), mới thực sự tạo ra là một bước đột phá trong phẫu
thuật mắt, cho tới ngày nay nó vẫn là một kỹ thuật hiện đại, được áp dụng phổ
biến để thay TTT với những ưu việt như đường mổ nhỏ, không khâu hạn chế

được loạn thị,thời gian phẫu thuật ngắn giảm thiểu được những biến chứng do
phẫu thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian hậu phẫu ngắn làm hài lòng
được đa số người bệnh [2].
Để góp phần vào thành công của phẫu thuật ngoài kỹ thuật mổ, trang
thiết bị phẫu thuật, còn có đóng góp rất lớn của các loại thể thủy tinh nhân tạo
(TTTNT) được đặt vào mắt người bệnh thay thế cho TTT đục. Ngày nay cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có nhiều loại TTT ra đời, đáp ứng
được nhu cầu thị giác ngày càng khắt khe của người bệnh. TTTNT đơn tiêu
giúp bệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định, đảm bảo độ nhạy cảm
tương phản, dễ thích nghi, chi phí phẫu thuật thấp tuy nhiên bệnh nhân phải
phụ thuộc kính. Ngược lại, TTTNT đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìn được ở
nhiều khoảng cách khác nhau nhờ thiết kế đặc biệt nhưng nó cũng có những
hạn chế hơn kính đơn tiêu như chi phí phẫu thuật cao, chỉ định không rộng
rãi,sau mổ cần thời gian nhất định để thích nghi với TTTNT [3], [4].


7

Năm 2010, thể thủy tinh nhân tạo 3D POD F (Fine Vision) ra đời với
thiết kế dựa trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ, giúp tăng năng lượng cải
thiện đáng kể tầm nhìn trung gian trong khi duy trì hiệu suất cho tầm nhìn xa
và gần [5].
Trên thế giới chỉ có một vài công trình nghiên cứu đánh giá kết quả
cũng như là so sánh TTTNT3D POD F (fine vision) với TTTNT hai tiêu cự và
ba tiêu cự khác, kết quả cho thấy TTTNT 3D POD F (fine vision) cho thị lực
sắc nét ở cả ba khoảng cách xa, gần, trung gian và có phần vượt trội hơn khi
nhìn ở khoảng cách trung gian, gần đồng thời tỷ lệ bệnh nhân phàn nàn về
hiện tượng quầng sáng chói lóa cũng nhỏ hơn [6],[7].
Ở Việt Nam tính tới thời điểm hiện nay, chưa có một công trình nghiên
cứu nào được công bố, mổ tả một cách đầy đủ về hiệu quả của TTT nhân tạo

3D POD F (fine vision). Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu
“Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo ba tiêu cự
3D POD F(Fine Vision)” với các mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả thể thủy tinh nhân tạo ba tiêu cự 3D POD F(Fine
Vision) trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH VÀ BỆNH ĐỤC THỂ
THỦY TINH
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh
1.1.1.1. Hình thể và kích thước
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi được treo vào vùng
thể mi nhờ các dây chằng zinn. Thể thủy tinh dày khoảng 4mmm, đường kính
8 - 10mm, bán kính đọ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau 6mm. Công suất
quang học 20 - 22D [8].
Thể thủy tinh nhân tạo có 2 mặt trước sau, nơi hai mặt gặp nhau gọi là
xích đạo. Mặt trước tiếp xúc với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp xúc với
màng dịch kính, xích đạo thể thủy tinh cách thể mi khoảng 0,5mm.
1.1.1.2. Cấu trúc tổ chức học
Bao của TTT là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, được cấu tạo bởi
collagen do những tế bào biểu mô sinh ra. Bao thể thủy tinh dày nhất ở vùng
trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau.
Biểu mô bao TTT: Nằm sát bao trước TTT là một lớp đơn tế bào biểu mô.
Các tế bào này chuyển hóa rất tích cực, chúng sinh sản theo kiểu gián phân.

Nhân và vỏ TTT: Mỗi sợi TTT là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi
này uốn cong hình chữ U đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm.
Các sợi tiếp nối với sợi phía bên đối diện ở vùng trung tâm tạo lên khớp chữ
Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau TTT.


9

Dây chằng zinn: Là một hệ thống những sợi dạng gel gần giống như dịch
kính. Dây chằng zinn giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi
đến bao TTT [9].
1.1.2. Bệnh đục thể thủy tinh
1.1.2.1. Khái niệm
Đục thể thủy tinh là hiện tượng mất tính trong suốt thường có của TTT
tự nhiên. Hiện tượng này có thể là hậuquả của sự phá vỡ cấu trúc protein
thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc
sau kết hợp của 2 yếu tố gây ra.

Hình 1.1. Hình ảnh đục TTT
(Nguồn: www.eyeround.org)
1.1.2.2. Các hình thái đục thể thủy tinh tuổi già[1]
Ba hình thái chính của đục TTT tuổi già:
- Đục nhân TTT
- Đục vỏ TTT
- Đục TTT dưới bao sau
1.2. THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ
1.2.1. Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự là một loại kính quang học đặt nội
nhãn, dùng để thay thế cho thể thủy tinh đục đã được lấy đi. Khác với thể
thủy tinh nhân tạo chỉ nhìn được ở khoảng cách nhất định, thể thủy tinh nhân

tạo đa tiêu cự giúp người bệnh có thể nhìn rõ nét ở cả ba khoảng cách xa, gần,
trung gian đồng thời hạn chế được hiện tượng quầng sáng, chói lóa.


10

1.2.2. Phân loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
1.2.2.1. Thể thủy tinh nhân tạo khúc xạ
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu khúc xạ cấu tạo gồm các vùng đồng tâm có
công suất khúc xạ khác nhau (thường tập trung cho tiêu cự gần và xa).
1.2.2.2. Thể thủy tinh nhân tạonhiễu xạ
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ sử dụng sự nhiễu xạ ánh sáng
dựa vào các vi cấu trúc nhiễu xạ trên bề mặt thể thủy tinh.
Những kính đa tiêu cự như MIOL-Record trifocal IOL, Tecnic Multifocal
ZM 900, ATLisa 809 cho thị lực nhìn gần rất tốt, thị lực xa và trung gian khá
tốt nhưng tỷ lệ bệnh nhân than phiền về hiện tượng quầng sáng, chói lóa và
khó khăn khi nhìn ban đêm tương đối cao như Tecnic Multifacal ZM 900 là
(9/23 bệnh nhân chiếm khoảng 39%), đối MIOL-Record trifocal IOL tỷ lệ
bệnh nhân than phiền về hiện tượng quầng sáng 22%, chói lóa là 16.7%, khó
khăn khi nhìn vào ban đêm là 22.3% [10],[11].
Để giảm hiện tượng quầng sáng, chói lóa về đêm và tăng thị lực trung
gian, các nhà khoa học đã phát minh ra thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự 3D
POD F (Fine vision)
1.2.3. Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự 3D POD F( Fine Vision)

Hình 1.2. Kính đa tiêu cự 3D POD F(fine vision)
( />1.2.3.1. Cấu tạo


11

Thể thủy tinh nhân tạo 3D POD F (fine vision) là thể thủy tinh nhân tạo
đa tiêu cự, với thiết kế dựa trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ được điều
chỉnh để cung cấp thêm +3.50 D cho tầm nhìn gần và thêm +1.75 D cho tầm
nhìn trung gian.
Bằng sự thay đổi chiều cao của các bậc thang, lượng ánh sáng vào được
phân bố ở những tiêu điểm gần, xa, trung gian được điều chỉnh theo kích
thước đồng tử. Phần optic của thể thủy tinh được thiết kế để phân bổ 43%
năng lượng ánh sáng để nhìn xa, 28% tầm nhìn gần, và 15% cho tầm nhìn
trung gian,14% năng lượng ánh sáng bị mất.
Ưu điểm của Fine Vision:
-

Khả năng quan sát ở mọi khoảng cách

-

Tăng cường độ tương phản

-

Hiệu chỉnh tối đa hiện tượng tán xạ ánh sáng và chói lóa

-

Bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật

-

Tỷ lệ thành công trên 98%

-

Giảm hiện tượng quầng sáng chói lóa sau phẫu thuật

Bảng 1.1. So sánh một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự dựng phổ biến hiện nay
Loại thể
thủy tinh
Hãng sản xuất
Chất liệu
Đường
optic
Thiết kế

RESTOR

Alcon
Hydrophobic
Acrylic
kính 6mm
Phi cầu

Tiêu điểm nhìn
+4D, +3D
gần

TECNISZM001
Amo
Silicon
6mm

FINE VISION
chất liệu Acrylic kỵ
nước
6mm

Phân bổ ánh sáng
41% xa, 41%
nhìn gần. Hình
cầu

Phân bổ ánh sáng
43% xa, 28% gần,
15% trung gian.
Phi cầu, không lệ
thuộc kích thước đồng
tử, SMP

+4D

+3.75D


12

Công suất
18D đến 28D
5D đến +34D
6D đến +35D
Đường mổ

2.2mm đến 2.8mm 2.8mm
2mm đến 2.8mm
Ruiz-Mesa R và cộng sự (2017) đã tiến hành một nghiên cứu 40 mắt đặt
3D POD F Fine Vision (nhóm 1) và 40 mắt đặt TECNISZM (nhóm 2) cho
thấy không có sự khác biệt đáng kể về TL nhìn xa không kính và có chỉnh
kính giữa hai nhóm ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật(p ≥ 0,5), tuy nhiên TL
nhìn gần và nhìn trung gian không kính, có chỉnh kính ở nhóm đặtPOD F Fine
Visioncho kết quả tốt hơn (p<0,01) [12].
1.2.3.2. Đặc tính sinh học
IOL Fine vision được làm bằng chất liệu Acrylic kỵ nước với độ ngậm
nước 0,3%, chiết suất 1,55 làm giảm hiện tượng đục bao sau so với các chất
liệu của kính nội nhãn khác. Đã có một số công trình nghiên cứu chứng minh
1.2.3.3. Nguyên lý hoạt động
Trong điều kiện ánh sáng tốt, đồng tử hẹp, ánh sáng đi qua khu vực có
gờ sẽ bị nhiễu xạ, phân bố năng lượng cho cả gần và xa. Trong điều kiện ánh
sáng kém, đồng tử giãn rộng, ánh sáng đi qua vùng không có gờ và sẽ hoàn
toàn hội tụ tại tiêu điểm xa. 3D POD F(fine vision) có vùng khúc xạ rộng , do
đó năng lượng dành cho tiêu điểm xa cũng sẽ nhiều. Khi đồng tử khoảng dưới
3,0 mm thì năng lượng cung cấp cho nhìn gần là cao nhất, sau khi đồng tử
giãn rộng từ 3 mm trở lên thì năng lượng cho nhìn gần giảm, năng lượng cho
nhìn xa tăng phù hợp với sinh lý con người trong tối ưu tiên nhìn xa hơn nhìn
gần. Sự kết hợp giữa hai cấu trúc nhiễu xạ làm giảm hiện tượng tán xạ nguyên nhân gây phân tán năng lượng ánh sáng đối với kính đa tiêu.


13

TĐ: Gần

Trung gian

Xa

Hình 1.3. Cơ chế hình thành các tiêu điểm xa, gần, trung gian
(Nguồn: />Giả sử ở hình trên bệnh nhân đang nhìn xa, phần lớn lượng ánh sáng vào
mắt qua kính đa tiêu sẽ hội tụ trên võng mạc tạo nên tiêu điểm xa, một phần
lượng ánh sáng đi qua kính đa tiêu bị trễ pha hội tụ trước võng mạc tạo nên
tiêu điểm gần. Và tiêu điểm trung gian được hình thành do sự giao thoa ánh
sáng trong khoảng được giới hạn bởi tiêu điểm xa và gần. Do đó lợi ích của
việc giảm độ cộng xuống sẽ làm cho tiêu điểm gần gần hơn tiêu điểm xa làm
cho lượng ánh sáng giao thoa giữa tiêu điểm xa và gần nhiều hơn nên tiêu
điểm trung gian rõ nét hơn.
1.3. HIỆU QUẢ CỦA TTTNT ĐA TIÊU CỰFINE VISION CÓ THỂ ĐO
LƯỜNG QUA CÁC CHỈ SỐ SAU


14

1.3.1. Thị lực
Thị lực là khái niệm thường dùng để chỉ giá trị chức năng của vùng võng
mạc được khám. Thị lực là số đo mức độ nhìn rõ của một người khi mắt nhìn
thẳng vào một vật [13].
1.3.1.1. Thị lực xa
Khái niệm:

•

Thị lực xa là thị lực dùng cho các công việc như xem ti vi, đi lại, lái xe,
chơi thể thao,…và được đo ở khoảng cách 3m, 4m, 5m, 6m tùy theo thiết kế
của từng loại bảng thị lực.
•

Bảng thử

Hình 1.4. Các loại bảng thị lực xa
(Nguồn: />

Bảng Snellen: mỗi dòng thị lực đều được ghi số, phân số Snellen: tử số
là khoảng cách từ bảng thử đến bệnh nhân, mẫu số là khoảng cách mà
một người thị lực bình thường có thể đọc được dòng đó.



Bảng thị lực thập phân, bảng logMAR.



Bảng thị lực chữ C, chữ E, bảng hình để phù hợp thử thị lực cho các đối
tượng khác nhau như người không biết chữ.

•


Cách đo

Giải thích cho bệnh nhân việc sắp làm.


15



Đo thị lực lần lượt từng mắt.



Tư thế của bệnh nhân: che đúng mắt, mắt mở, chớp bình thường, không ấn
mạnh lòng bàn tay lên, chỉ giữ nhẹ nhàng tay lên mắt, không che mắt bằng
các ngón tay, không ngả người về phía trước.



Đo thị lực không có kính và thị lực có kính.



Khuyến khích bệnh nhân cố gắng nhìn, đôi khi bệnh nhân cảm thấy xấu hổ
khi đọc sai. Một số người dễ từ bỏ, nếu không động viên họ cố gắng bạn có
thể cho rằng thị lực của họ thấp hơn thực tế [14].

•

Biểu hiện sinh lý bình thường
Người có thị lực xa bình thường: ≥ 6/18 (20/60 ở bảng Snellen) hay 0,48
ở bảng log MAR (WHO) [14].

•

Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực xa


Tật khúc xạ: viễn thị trung bình và nặng, cận thị, loạn thị.



Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục
thể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võng
mạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…

1.3.1.2. Thị lực trung gian
•

Khái niệm:
Thị lực trung gian là thị lực xấp xỉ chiều dài cánh tay, thường được đo ở

khoảng cách như 50 cm, 63 cm, 70 cm, 80 cm, 100 cm và thị lực được sử
dụng trong các nhiệm vụ như làm máy vi tính, xem đồng hồ tốc độ trong xe ô
tô, cắt tóc, cạo râu, đọc bản nhạc khi chơi đàn piano, violon…
•

Bảng thử: Bảng thị lực Snellen ở khoảng cách 63 cm, 100 cm (hình 1.3).

•

Cách đo: Giống cách đo thị lực xa.

•

Những yếu tố ảnh hưởng thị lực trung gian:


Tật khúc xạ: viễn thị nặng, cận thị trung bình và nặng, loạn thị.


16



Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục
thể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võng
mạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…

1.3.1.3. Thị lực gần
•

Khái niệm:
Thị lực gần là thị lực cho các công việc nhìn gần như đọc sách báo, khâu

vá, sửa chữa đồ điện tử…và thường được đo ở khoảng cách từ 30 cm đến 40 cm.
•

Bảng thử


Các bảng thử thị lực gần cũng như các bảng thị lực xa, chỉ khác là các
chữ thử có kích thước nhỏ hơn hoặc có các đoạn câu chữ kích thước
khác nhau, không phải các dòng chữ đơn.



Bảng có thể dùng phân số Snellen hoặc dùng thang điểm “N”, “G” hoặc

thang điểm Jaeger hoặc logMAR được thiết kế ở các khoảng cách
khoảng 30 cm hay 40 cm.

•

Cách đo



Dựa trên kết quả đo thị lực xa.



Đo thị lực gần hai mắt mở hoặc mắt phải rồi đến mắt trái.

Hình 1.5. Bảng thị lực gần Logarit ở khoảng cách 30 cm
“Nguồn: www.spectaclesdirect.net”
•

Bình thường:
Tùy thuộc nhu cầu nhìn gần của mỗi người, thông thường để đọc sách

báo chữ cỡ lớn chỉ cần đến N8 hoặc G7. Nếu đọc sách báo cỡ chữ nhỏ hơn


17

cần đến N5 hoặc G6 – G5. Nếu thị lực trên N5 hoặc từ G4-G1 là chữ quá nhỏ
phù hợp với những người làm nghề như dược sỹ, sửa chữa đồ điện tử tinh vi.
•

Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực gần



Sinh lý: lão thị



Tật khúc xạ: viễn thị trung bình, nặng, cận thị nặng, loạn thị vừa và nặng.



Bệnh lý khác: thiểu năng điều tiết, đục TTT dưới bao sau, các bệnh lý hoàng
điểm: phù hoàng điểm dạng nang, thoái hóa hoàng điểm tuổi già.
1.3.2. Độ nhạy cảm tương phản và hàm độ nhạy cảm tương phản
•

Khái niệm


Sự thay đổi độ sáng của một vật có thể biểu thị bằng một lượng được
gọi là tương phản.



Một vật tiêu gồm các chữ được in bằng mực đen tuyệt đối (tức là hoàn
toàn không có phản xạ) trên giấy trắng (tức là phản xạ 100%) sẽ có
tương phản 100%.

Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản

•

•

-

Kích thước đồng tử, tật khúc xạ: loạn thị, viễn thị, cận thị.

-

Bệnh đục thể thủy tinh, đục bao sau TTT sau phẫu thuật Phaco.

-

Bệnh lý gai thị gây biến đổi, phù giác mạc.

-

Bệnh lý võng mạc, thị thần kinh, glôcôm…
Đánh giá độ nhạy cảm tương phản
Có nhiều cách để đo độ nhạy cảm tương phản: có thể bằng những cách
thử sóng hình sin hoặc bằng các chữ thử tương phản khác nhau như bảng Pelli
– Robson, bảng Regan. Độ nhạy cảm tương phản được đo ở điều kiện ánh
sáng trong phòng bình thường.
Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng bảng thị lực phối hợp tương phản
Colenbrander (Colenbrander mixed contrast chart) với độ nhạy cảm tương
phản thấp 10% ở khoảng cách 63 cm.

18

-

Bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander [15], [16], [17]:
+ Được thiết kế bởi: Bác sĩ August Colenbrander.
+ Bảng thiết kế bên trái là các chữ có độ nhạy cảm tương phản cao, bên
phải là các chữ có độ tương phản thấp (10%).

Bảng thị lực phối hợp tương phản
Colenbrander (khoảng cách 63 cm)

Bảng thị lực phối hợp tương phản
Colenbrander (khoảng cách 100 cm)

Hình 1.6. Bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander
(Nguồn www.ski.org)
+ Lề trái là kích thước chữ tính theo đơn vị M. Lề phải là thị lực theo
Snellen và hệ số thập phân. Có ba loại bảng được thiết kế cho các khoảng
cách 40 cm (16”), 63 cm (25”) và 100 cm (40”). Mỗi sợi dây trên mỗi bảng
đảm bảo sao cho khoảng cách lúc đo được chính xác.
+ Bảng tương phản này thuận tiện hơn bảng Pelli - Robson vì có thể thử
thị lực ở độ nhạy cảm tương phản cao, thấp trong cùng một bảng, điều này
giúp bệnh nhân không phải tái định vị và rút ngắn thời gian thử nghiệm.
+ Cách sử dụng: Khi có sự chênh lệch thị lực giữa độ nhạy cảm tương
phản cao (100%) và thấp (10%) hai đến ba dòng là bình thường, nếu chênh
lệch trên ba dòng là có giảm độ nhạy cảm tương phản.

19

1.3.3. Tác dụng không mong muốn
1.3.3.1. Hiện tượng quầng sáng, chói lóa
Hiện tượng quầng sáng là sự xuất hiện vòng tròn xung quanh nguồn
sáng, hiện tượng chói lóa là sự khó nhìn khi gặp ánh sáng mạnh, hai hiện
tượng này hay đi cùng với nhau.
Sau khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự, người bệnh có thể có hiện
tượng quầng sáng, chói lóa, thường xuất hiện vào buổi tối, khi gặp ánh sáng
mạnh, là do ánh sáng tới bị chia vào hai hay nhiều tiêu điểm khác nhau [18].
Hiện tượng này có thể ở mức độ nhẹ, thoáng qua, không gây khó chịu cho
người bệnh. Đôi khi hiện tượng này xảy ra thường xuyên hơn và làm ảnh
hưởng đến sinh hoạt của người bệnh, đặc biệt ở những người hay lái xe ban
đêm. Tuy nhiên sau một thời gian hiện tượng này có thể giảm dần. Do vậy,
người bệnh cần được tư vấn, giải thích về những hiện tượng không mong
muốn có thể xảy ra cũng như cân nhắc chỉ định theo nhu cầu sinh hoạt, làm
việc của họ.
1.3.3.2. Đục bao sau
Trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao, người ta không thể lấy hết
được các tế bào biểu mô thể thủy tinh mà vẫn còn một số lượng rất lớn các tế
bào này sót lại ở vùng xích đạo thể thủy tinh và dưới viền bao trước. Chính
những tế bào biểu mô thể thủy tinh còn sót lại ở túi bao đã tăng sinh và là
nguyên nhân dẫn đến đục bao sau.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đục bao sau, bao gồm yếu tố kỹ thuật lấy
thể thủy tinh đặt TTTNT, chất liệu và kiểu dáng của TTTNT. Trong phẫu
thuật Phaco, người ta áp dụng kỹ thuật mở bao theo kiểu đường tròn liên tục
đường kính 5-6 mm. Đây là kỹ thuật xé bao trước hoàn hảo nhất, với kiểu mở
bao này sức căng của bao sau đạt được tốt nhất, tạo ra được vòng dính giữa
vành bao trước và bao sau nên hạn chế được sự tăng sinh và di cư của các tế

20

bào biểu mô thể thủy tinh tới trục thị giác. Ngoài ra, trong phẫu thuật Phaco
quá trình rửa hút chất TTT được thực hiện bởi một bơm tự động trong máy,
khi rửa hút chất vỏ TTT sẽ dễ dàng tách ra khỏi thành túi bao, do đó việc rửa
hút đạt kết quả tốt, cũng có tác dụng giảm bớt tỷ lệ đục bao sau. Về chất liệu
thể thủy tinh nhân tạo, người ta thấy rằng TTTNT bằng Acrysof Acrylic có
khả năng dính mạnh nhất với bao sau, hiện tượng này có tác dụng ngăn chặn
sự di cư của tế bào biểu mô lan tới bề mặt bao sau thể thủy tinh. Về độ dài thể
thủy tinh nhân tạo, đường kính phần quang học (optic) khác nhau từ 5 – 7
mm, đường kính này càng lớn càng có tác dụng ức chế đục bao sau do diện
tích tiếp xúc giữa TTTNT với bao sau lớn hơn tạo ra được rào chắn rộng hơn
có tác dụng ngăn cản sự di cư tế bào biểu mô thể thủy tinh ra sau. Hình dáng
phần quang học của TTTNT cũng ảnh hưởng đến hiện tượng đục bao sau, loại
có hình dáng 2 mặt lồi là loại TTTNT hoàn hảo nhất vì nó ít gây cầu sai, chất
lượng hình ảnh đạt được tốt nhất.Thể thủy tinh nhân tạo có rìa phần quang
học vuông sắc cạnh tác dụng ngăn chặn đục bao sau rất hiệu quả [19].
Khi so sánh tỷ lệ đục bao sau ở hai nhóm người bệnh đặt thể thủy tinh
nhân tạo đơn tiêu cự và thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự có thiết kế tương tự
nhau, Shah VC và cộng sự (2010) thấy kết quả theo dõi 22 tháng sau phẫu thuật
có 15,49% nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự và 5,82% nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự
(p = 0,0014) bị đục bao sau có chỉ định mở bao sau bằng laser YAG; thời gian
xuất hiện đục bao sau trung bình ở nhóm đa tiêu cự là 8,8 tháng và nhóm đơn
tiêu cự là 10,4 tháng (p = 0,559) [20].
1.3.4. Sự hài lòng của người bệnh
Người bệnh đục thể thủy tinh đa số có thị lực trước phẫu thuật thấp,
trường hợp đục thể thủy tinh dưới bao sau, mặc dù thị lực không quá thấp
nhưng người bệnh rất khó chịu vì hiện tượng nhìn mờ và lóa tăng khi gặp ánh
sáng mạnh, vì vậy sau phẫu thuật, phần lớn người bệnh hài lòng với kết quả thị

21

lực được cải thiện. Tuy nhiên, mức độ hài lòng là khác nhau với mỗi người
bệnh, phụ thuộc vào nhu cầu thị lực trong các hoạt động hàng ngày (người đọc
sách, báo thường xuyên có nhu cầu nhìn gần cao, người hay sử dụng máy vi
tính cần thị lực trung gian tốt, người thường lái xe lại có nhu cầu nhìn xa nhiều
hơn…); ngoài ra sự hài lòng của người bệnh còn phụ thuộc vào khả năng thích
nghi của họ với những rối loạn chức năng thị giác có thể gặp sau phẫu thuật
(hiện tượng giảm độ nhạy cảm tương phản, hiện tượng quầng sáng, chói lóa).
Ngoài ra, để có cái nhìn chính xác và khách quan hơn về hiệu quả phẫu
thuật, một số nghiên cứu đã sử dụng bộ câu hỏi VF-14, là bộ câu hỏi đánh giá
chức năng thị giác trong các hoạt động thường ngày với độ tin cậy cao [21].
1.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
1.4.1. Sai số trong tính công suất thể thủy tinh nhân tạo
- Sai số trong đo khúc xạ giác mạc  Để tránh sai số:
+ Luôn đo hai mắt
+ Đo nhiều lần khi công suất giác mạc trung bình < 40 D hoặc > 47 D
hoặc có sự khác nhau giữa hai mắt > 1 D.
- Sai số trong đo chiều dài trục nhãn cầu  Khắc phục bằng cách:
+ Đo chiều dài trục nhãn cầu bằng siêu âm A không tiếp xúc.
+ Luôn đo hai mắt.
- Đo nhiều lần khi chiều dài trục nhãn cầu < 22 mm hoặc > 25 mm, khác
nhau giữa hai mắt > 0,3 mm.
- Lựa chọn công thức tính công suất TTTNT không phù hợp  Chọn
công thức tính phù hợp với từng trường hợp cụthể:
- Với chiều dài trục nhãn cầu trung bình, không có sự khác biệt rõ rệt về
kết quả tính toán giữa các công thức.
- Với trục nhãn cầu < 22 mm: Hoffer Q, Haigis, Holladay II.

- Với trục nhãn cầu từ 24,5 mm đến 28 mm: SRK/T, Holladay, Haigis.


22

Với trục nhãn cầu > 28 mm: Holladay, Haigis.
1.4.2. Ảnh hưởng của kỹ thuật mổ
1.4.2.1. Loạn thị do phẫuthuật
Loạn thị do phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ (độ rộng, độ sâu, vị
trí vết mổ…). Trước đây, khi tiến hành phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao, vết
mổ phải rộng từ 8 – 10 mm gây ra độ loạn thị khá cao. Kết quả nghiên cứu
của Ernest P.H và cộng sự năm 1994 trên 192 người bệnh phẫu thuật lấy TTT
ngoài bao cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật sau 3 tháng là 3,08D [22]. Từ
khi phẫu thuật Phaco ra đời cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất
TTTNT cho phép phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu
nên độ loạn thị do phẫu thuật cũng ít hơn. Loạn thị do vết mổ có từ rất sớm,
ngay ngày đầu sau mổ và giảm dần theo thời gian [23]. Kết quả nghiên cứu
của tác giả Khúc Thị Nhụn năm 2006 với đường rạch giác mạc bậc thang
3,2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ loạn thị do giác mạc sau 1
tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48 D và sau 6 tháng là 0,46D [24].
1.4.2.2. Kỹ thuật xé bao
Kỹ thuật xé bao cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật. Kỹ thuật xé bao liên tục, đồng tâm với đường kính xé bao lý
tưởng là 5 – 5,5mm sẽ giúp định tâm TTTNT tốt trong bao [25]. Kích thước
vòng xé bao phải nhỏ hơn kích thước phần quang học của TTTNT sao cho
mép của vòng xé bao trước nằm hoàn toàn trên mặt trước của phần quang học
của TTTNT, ngăn cản sự di cư của các tế bào biểu mô phát triển ra sau [26].
Ngược lại, đường xé bao nhỏ sẽ để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước thể
thủy tinh, các tế bào này tiếp tục sản sinh tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng
bao trước và co kéo túi bao thể thủy tinh sau phẫu thuật [27].

1.4.2.3. Vị trí thể thủy tinh nhân tạo


23

Với thể tinh nhân tạo đa tiêu cự, việc đặt TTTNT chính tâm trong bao
thể thủy tinh rất quan trọng, có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Khi thể thủy tinh nhân tạo được đặt chính tâm hoặc lệch ít sẽ không ảnh
hưởng đến thị lực và không gây các rối loạn thị giác.
Khi thể thủy tinh nhân tạo lệch nhiều có thể gây giảm thị lực, cảm giác
chói, lóa, chảy nước mắt nhiều, hiện tượng song thị hoặc nhìn thấy vật rung rinh.
1.4.3. Đặc điểm người bệnh liên quan đến kết quả phẫu thuật
Độ cứng của nhân: nhân thể thủy tinh càng cứng đòi hỏi năng lượng
Phaco cao hơn, cũng như thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, điều này có thể
gây biến chứng về giác mạc sau mổ (viêm khía, phù giác mạc…) cũng ảnh
hưởng đến kết quả thị lực thời gian đầu sau phẫu thuật.
Tình trạng loạn thị giác mạc trước mổ: một trong những chỉ định đặt thể
thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự là độ loạn thị giác mạc < 1D, tuy nhiên trong
giới hạn này độ loạn thị giác mạc càng thấp sẽ cho kết quả thị lực tốt hơn.
1.4.4. Ảnh hưởng của biến chứng sau phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật
Sau phẫu thuật có thể gặp một số biến chứng sớm và muộn. Các biến
chứng sớm như là biến chứng giác mạc (viêm khía, phù giác mạc), phản
ứng màng bồ đào, lệch thể thủy tinh nhân tạo… có thể được phát hiện ngay
sau mổ, và thường tiến triển tốt sau điều trị. Biến chứng muộn hơn có thể
gặp như viêm màng bồ đào, phù, loạn dưỡng giác mạc, tăng nhãn áp, viêm
nội nhãn… thì nặng hơn, phải theo dõi điều trị kéo dài và làm giảm thị lực
nhiều sau phẫu thuật.
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, đã có vài tác giả tiến hành nghiên cứu về loại thể thủy tinh

nhân tạo ba tiêu cự Fine Vision. Amy L. Sheppard và cộng sự (2013) đã đặt
TTTNT ba tiêu cự Fine Vision trên 30 mắt của 15 người bệnh, 3 tháng sau


24

phẫu thuật kết quả cho thấy bệnh nhân đặt được thị lực gần, xa, giống như thể
thủy tinh hai tiêu cự trong khi thị lực trung gian tốt hơn, đồng thời tỷ lệ bệnh
nhân phàn nàn về hiện tượng quầng sáng chói lóa cũng thấp [28].
Vryghem JC và cộng sự (2013) đã đặt TTTNT ba tiêu cự Fine Vision
trên 50 mắt của 25 người bệnh, 6 tháng sau phẫu thuật kết quả thị lực hai
mắt chưa chỉnh kính khi nhìn xa là -0,04 ± 0,09 logMAR, nhìn trung gian là
-0,10 ± 0,15logMAR, nhìn gần là 0,02 ± 0,06logMAR, và người bệnh rất hài
lòng với kết quả này [29].
Jesús Carballo-Alvarez và cộng sự (2015) đã đặt TTTNT ba tiêu cự Fine
Vision trên 44 mắt của 22 người bệnh, 3 tháng sau phẫu thuật kết quả thị lực
hai mắt sắc nét ở cả ba khoảng cách xa, gần, trung gian, hài lòng về độ nhạy
cảm tương phản, tỷ lệ bệnh nhân bị quầng sáng cũng giảm[5].
Ramón Ruiz-Mesa và cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu 40 mắt
của 20 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm. Nhóm 1 đặt thể thủy tinh nhân tạo Fine
Vision, nhóm 2 đặt thể thủy tinh nhân tạo Symfony.Kết quả cho thấy không
có sự biệt về thị lực nhìn xa và nhìn trung gian giữa hai nhóm (p> 0.5). Tuy
nhiên thị lực nhìn gần nhóm 1 là 0.06 ± 0.07 logMAR, nhóm 2 là0.17 ± 0.06
logMAR sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0.05) [7].
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Trong những năm gần đây, các bác sỹ nhãn khoa Việt nam đã đưa vào sử
dụng một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự trong mổ phaco điều trị bệnh đục thể
thủy tinh và cũng có một số công trình nghiên cứu về các loại thể thủy tinh
nhân tạo này [30],[31]. Tuy nhiên tính đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên
cứu chính thống nào được công bố, đánh giá hiệu quả của thể thủy tinh nhân

tạo 3D POD Fine Vision.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là người bệnh trên 18 tuổi đục thể thủy tinh, có chỉ
định phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa 3D Pod F Fine Vision, đã
được phẫu thuật tại khoa Đáy mắt màng bồ đào – BV Mắt TW từ tháng 8 năm
2017 đến tháng 8 năm 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• Người bệnh muốn giảm sự lệ thuộc vào kính sau phẫu thuật.
• Người bệnh có độ loạn thị giác mạc < 1D.
• Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Người bệnh có bệnh mắt khác (chấn thương, glôcôm, viêm màng bồ đào…).
• Người bệnh có bệnh toàn thân nặng không thể hợp tác trong quá trình
thăm khám và theo dõi: già yếu, rối loạn tâm thần…
• Người bệnh đã dùng một loại TTTNT đơn tiêu ở mắt còn lại.
• Người bệnh đã có phẫu thuật mắt trước đó: phẫu thuật Lasik, phẫu
thuật dịch kính, võng mạc…
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
•

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

n=