ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT nội SOI ĐIỀUTRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN NGOẠI
SOT BOREY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀUTRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Ung thư trực tràng (UTTT) là UT thường gặp của đường tiêu
hóa chỉ đứng sau UTĐT.
 Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng thứ hai
trong các ung thư đường tiêu hóa,tỷ lệ mắc UTĐTT theo
nhiều tài liệu là khoảng 7,5/100.000 dân.
 UTTT nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ lệ sống trên
5 năm cao.
 Về điều trị, điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản
trong điều trị UTTT.
 Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được thực hiện song song với
phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạt được các kết quả đảm
bảo về mặt ung thư học.


MỤC TIÊU
Đánh giá kết quả sớm PTNS điều trị UTTT tại Bệnh viện
Bạch Mai

1. Mô tả đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng
của bệnh nhân được
phẫu thuật nội soi
ung thư trực tràng

MỤC TIÊU

2. Đánh giá kết quả
sớm của phẫu thuật
nội soi ung thư trực
tràng


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu trực tràng
 Hình thể và cấu tạo
 Hình thể ngoài
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa,
tiếp nối ở phía trên với đại tràng
Sigma, tương ứng với đốt sống cùng
thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống
hậu môn.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc
qua giữa khung chậu nam
1: Chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng,
2: Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn,
3: Đường giới hạn giữa trực tràng cao

và trực tràng thấp.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu trực tràng

 Hình thể trong
 Bóng trực tràng
 Ống hậu môn
 Cấu tạo:
 Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn
khác của đường tiêu hóa. Thành trực tràng gồm 4
lớp: : niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu trực tràng

Liên quan giải phẫu định khu
* Liên quan mặt trước
* Liên quan mặt sau
* Liên quan mặt bên
Hình 1.2: Thiết đồ cắt
ngang qua khung chậu.
1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh;
5. động mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới;
7. trực tràng; 8. các nhánh thần kinh đi vào trực tràng;
9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu trực tràng
Mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng chiếm cả chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía
sau và hai bên. Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch
máu và thần kinh đi vào trực tràng
Mạch máu và thần kinh
 Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng
+ ĐM trực tràng
+ ĐM trực tràng giữa
+ ĐM trực tràng dưới
+ ĐM cùng giữa
+ TM trực tràng: máu của vùng HMkhi trở về đổ vào hai nơi


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Hình 1.3: Động mạch cấp máu cho trực tràng


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu trực tràng
Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
 Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các
chùm hạch mạc treo tràng dưới.
 Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về theo hệ
bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo
ĐM trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng
đổ về các hạch dọc theo ĐM chủ bụng.
Chi phối thần kinh vùng trực tràng

 Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của
bộ máy trực tràng - hậu môn.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sinh lý trực tràng
Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân. Người khoẻ mạnh
ngày đi ngoài 1 đến 2 lần. Cơ chế tháo phân được kiểm soát
bởi hai yếu tố là cơ chế phản xạ và cơ chế kiểm soát tự chủ.
 Cơ chế phản xạ
Thần kinh chỉ huy tháo phân (ở đốt sống cùng II, III, IV) gồm
cảm giác, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể.
 Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng II,III, IV chi phối bởi thần kinh
trung ương.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
- Tương tự như sinh bệnh học của UTĐTT nói chung
 Giải phẫu bệnh UTTT
- Đại thể
- Vi thể
 Phân chia giai đoạn của UTĐT
- Phân chia theo Dukes
- Phân chia theo TNM


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC
Giai đoạn

T (Tumor)

N (Nodes)

M (Metastasis)

Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn I

T1, T2

N0

M0

Giai đoạn IIa

T3

N0

M0

Giai đoạn IIb

T4

N0

M0

Giai đoạn IIIa

T1, T2

N1

M0

Giai đoạn IIIb

T3, T4

N1

M0

Giai đoạn IIIc

Bất cứ T

N2

M0

Giai đoạn IV

Bất cứ T

Bất cứ N

M1


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT.

 UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường
bụng
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp
dụng khi khối u nằm cách rìa hậu môn >
6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3
giữa. Đây là một phẫu thuật thường quy
đối với UTTT vị trí này.

Hình 1.7. Phẫu thuật
cắt đoạn trực tràng

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT
 UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp
UTTT thấp khi diện trên khối u cách rìa hậu môn
< 6 cm. Thường áp dụng 2 phương pháp
* Cắt cụt TT đường bụng - tầng sinh môn
* Phẫu thuật cắt đoạn TT thấp bảo tồn cơ thắt
Một số phương pháp PT khác
* PT Hartmann
* PT cắt u tại chỗ qua đường hậu môn

Hình 1.8 Phẫu thuật
cắt cụt trực tràng


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phẫu thuật nội soi
 Lịch sử phẫu thuật nội soi
 Ưu điểm
 Vết mổ nhỏ có tính thẩm mĩ
 Hình ảnh được phóng đại, độ chính xác cao: Quá trình
này giúp giảm thiểu những nhận định chủ quan.
 Thời gian nằm viện ngắn
 Giảm các biến chứng sau mổ


ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các trường hợp UTTT được PTNS trong thời gian từ tháng
1/2017 đến hết tháng 5/2020 tại Khoa Phẫu thuật tiêu hóa BV Bạch Mai
Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Có đầy đủ hồ sơ BA ghi đầy đủ, chi tiết các thông tin cần thiế cho
việc NC.
+ BN được chẩn đoán xác định là UTTT được PTNS tại khoa PTTH BV
Bạch Mai từ tháng 1 /2017 tới hết tháng 5/2020.
+ Có đầy đủ kết quả GPB xác định sau mổ là UT biểu mô trực tràng.
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
+ Không có kết quả GPB hoặc kết quả GPB không phải là UTTT.
+ Các UTTT không phẫu thuật nội soi.
+ Các UTTT do xâm lấn hoặc di căn từ nơi khác đến.
+ Các UTTT kèm theo bệnh ác tính khác


ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
 Loại hình nghiên cứu: là NC mô tả, cỡ mẫu thuận tiện thu thập
tất cả các BN đủ chỉ tiêu NC
 Thu thập thông tin
- NC hồi cứu: Tiến hành thu thập thông tin về thời gian sống sau
mổ theo trình tự sau:
+ Gọi điện thoại mời BN quay lại khám, lấy thông tin trực tiếp qua
khám bệnh kiểm tra.
+ Nếu BN đã chết hoặc không quay lại thì lấy thông tin qua điện
thoại.
- NC tiến cứu: các thông tin trực tiếp qua thăm khám BN, theo dõi
và điều trị.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các biến số nghiên cứu
 Đặc điểm dịch tễ
 Tuổi: chia làm 5 nhóm tuổi: dưới 40; từ 41 đến 50; từ 51 đến
60; từ 61 đến 70; trên 70.
 Giới : nam, nữ
 Đặc điểm lâm sàng trước mổ
 Các biểu hiện bệnh (cơ năng) :
 Thời gian mắc bệnh (Tuần) tính từ lúc BN có triệu chứng
đầu tiên đến lúc khám bệnh.
 Các triệu chứng lâm sàng trước mổ (thực thể, toàn thân)


ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các biến số nghiên cứu
 Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ
 Soi đại tràng ống cứng, mềm
 CT, MRI
 Chất chỉ điểm khối u CEA
 Đặc điểm khối u
 Vị trí tổn thương.
 Kích thước của u
 Tổn thương GPB: đại thế, vi thể
 Giai đoạn bệnh: phân loại theo TNM theo UICC, AJCC (2002).


ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các biến số nghiên cứu
 Các đặc điểm về phẫu thuật.

 Các phương pháp phẫu thuật và nạo hạch
 Về kỹ thuật PTNS
 Về khả năng phẫu thuật.
 Xác định kết quả gần
Kết quả sớm sau mổ
 Triệu chứng cơ năng sau mổ:
 Thời gian hậu phẫu tính từ ngay mổ đến khi ra viện.
 Ghi nhận tất cả các biến chứng liên quan trực tiếp đến kỹ thuật
mổ trong khoảng thời gian 30 ngày sau phẫu thuật không do
các nguyên nhân khác.


ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Xử lý số liệu
- Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0,
- Thời gian sống tính bằng phương pháp Kapplan Meier, kiểm
định log- rank
- Các số liệu được tính và so sánh theo tỷ lệ %, tỷ lệ trung
bình bằng các thuật toán thống kê: chi-square, Fisher’s
exact, ANOVA…
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.


DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Một số đặc điểm dịch tễ học
Bảng 3.1: Phân bố theo giới
Giới

N

Tỷ lệ %

Nam

 

 

Nữ

 

 

Tổng

 

 

Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

N

Tỷ lệ %

< 40

 

 

40 – 49

 

 

50 – 59

 

 

60 – 69

 

 

≥70

 

 

Tổng

 

 


DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng trước mổ
Triệu chứng

n

Tỷ lệ %

Đại tiện phân nhày máu

 

 

Rối loạn khuôn phân

 

 

Hội chứng ruột kích thích

 

Sút cân

 

 
 

Bảng 3.4 Thời gian có triệu chứng đến lúc nhập viện
 

Thời gian mắc bệnh (tuần)

Trung bình,
phương sai

Giá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhất

 

 

 


DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng trong thăm trực tràng
Thăm trực tràng
Sờ thấy u

Tính chất di động

Kích thước

n

Tỷ lệ %

 

 

Di động dễ

 

 

Hạn chế

 

 

Không di động

 

 

Không đánh giá

 

 

< 1/4 chu vi

 

 

¼ - ½ chu vi

 

 

½ - ¾ chu vi

 

Toàn bộ

 

 

Không đánh giá

 

 

 


DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.6: Đặc điểm nội soi trực sàng ống cứng – soi đại
tràng ống mềm
Nội soi trực sàng ống cứng – soi đại tràng ống
n

mềm
Thể sùi
H/a đại thể

Kích thước

Độ biệt hoá (sinh thiết)

Vị trí u

Tỷ lệ %

 

 

Thể loét

 

 

Thể loét sùi

 

 

Thâm nhiễm

 

 

< 1/4 chu vi

 

¼ - ½ chu vi

 

 

½ - ¾ chu vi

 

 

Toàn bộ
Rất biệt hoá

 

 

 

 

Biệt hoá vừa

 

 

Kém biệt hoá

 

 

1/3 trên

 

 

1/3 giữa