ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM TRƯỚC và SAU CHUYỂN NHỊP tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2017 2018

1
1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
----------***----------

NGUYN TH HI YN

ĐáNH GIá CHấT LƯợNG CUộC SốNG ở BệNH NHÂN
RUNG NHĩ KHÔNG DO BệNH VAN TIM TRƯớC Và
SAU CHUYểN NHịP
TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2017-2018

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017
1


2
2

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

----------***----------

NGUYN TH HI YN

ĐáNH GIá CHấT LƯợNG CUộC SốNG ở BệNH NHÂN
RUNG NHĩ KHÔNG DO BệNH VAN TIM TRƯớC Và
SAU CHUYểN NHịP
TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2017-2018
Chuyờn ngnh: Ni Tim mch
Mó s: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Thu Hng

H NI - 2017
2


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Điểm AFEQT
RF
NOAC
CLCS
Điểm SF - 36

3

Thang điểm đánh giá ảnh hưởng rung nhĩ lên chất
lượng cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ

Điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua đường ống thông
(radiofrequency catheter ablation)
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (New oral
anticoagulant )
Chất lượng cuộc sống
Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân (Medical outcomes study Questionnaire short
form 36 health survey)


MỤC LỤC

4


DANH MỤC CÁC BẢNG

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một trong số những rối loạn nhịp hay gặp nhất [1], ngày
càng có xu hướng gia tăng trong các thập niên gần đây, chiếm khoảng 0,4-2%
trong cộng đồng và ước tính mỗi năm có khoảng 120 000 đến 215 000 bệnh
nhân rung nhĩ mới mỗi năm [2], [3], [4], [5].
Rung nhĩ gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân,
tăng đáng kể tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong [6]. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ
tử vong gấp 2 lần ở nữ và 1,5 lần ở nam, là nguyên nhân 20-30% đột quỵ, và

làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bởi các triệu chứng của rung
nhĩ như đau ngực, chóng mặt, đánh trống ngực, các triệu chứng của suy tim,
và các biến chứng của thuốc, tai biến can thiệp, và đặc biệt là tái nhập viện
làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rung nhĩ [7].
Khía cạnh chất lượng cuộc sống chỉ mới được quan tâm và ngày càng trở
nên quan trọng trong vài năm gần đây, được xem là một trong những tiêu chí
đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, và là một phần trong kế
hoạch xây dựng phác đồ điều trị toàn diện cho bệnh nhân rung nhĩ.
Phương pháp điều trị chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ đã được
chứng minh hiệu quả cải thiện về cả huyết động và chất lượng cuộc sống,
trong đó việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng cao tần qua đường ống
thông được áp dụng tăng nhanh trong khoảng 25 năm gần đây, và là lựa chọn
được ưu tiên ở những bệnh nhân rung nhĩ vẫn còn triệu chứng sau khi dùng
thuốc chống rối loạn nhịp.
Với số lượng bệnh nhân rung nhĩ lớn và ngày càng gia tăng qua các năm,
bên cạnh đó phương pháp điều trị chuyển nhịp mà đặc biệt là điều trị bằng
năng lượng sóng cao tần qua đường ống thông vẫn còn là một phương pháp
điều trị mới, chưa có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là về hiệu quả của

6


7

phương pháp này trên khía cạnh cải thiện chất lượng cuộc sống, vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân rung nhĩ không do bệnh van tim trước và sau chuyển nhịp tại bệnh
viện Bạch Mai năm 2017-2018” nhằm hai mục tiêu:
1, Đánh giá chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan đến chất
lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim tại

bệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018
2, Đánh giá hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống và một số yếu tố
liên quan của phương pháp điều trị chuyển nhịp ở bệnh nhân rung
nhĩ tại bệnh viện Mạch Mai năm 2017-2018.

7


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về rung nhĩ
1.1.1. Định nghĩa rung nhĩ
Rung nhĩ là một dạng rối loạn nhịp tim, được chẩn đoán dựa trên điện
tâm đồ, hình ảnh điển hình là các khoảng RR không đều về khoảng cách, tần
số và không thấy sóng P. Cơn rung nhĩ được chẩn đoán khi kéo dài ít nhất 30
giây [8].
1.1.2. Dịch tễ học rung nhĩ
Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp hay gặp nhất trong thực hành
lâm sàng, chiếm khoảng 0,4 – 2,0% trong cộng đồng và gặp khoảng 10% số
người trên 80 tuổi [5], [9]. Tỷ lệ rung nhĩ tăng lên theo tuổi [10]. Ước tính có
khoảng 2,3-10 triệu dân Mỹ và 12 triệu dân ở châu Âu có rung nhĩ, và dự
đoán tỷ lệ này sẽ tăng lên theo tuổi ở các nước phát triển[11]. Uớc tính có
khoảng 5 triệu người trên thế giới bị rung nhĩ [12].
1.1.3. Sinh lý bệnh
- Trong rung nhĩ, các tâm nhĩ hoạt động không hiệu quả dẫn đến các tín hiệu
điện bất thường. Nó được đặc trưng bởi sự tái khử cực nhanh và không đều
dẫn đến mất các sóng P trên điện tâm đồ. Hậu quả là dòng máu trong tâm nhĩ
đứng yên, thúc đẩy sự hình thành các cục máu đông và làm tăng nguy cơ đột

quỵ. Vì vậy rung nhĩ gây ra các triệu chứng khó chịu, làm giảm tình trạng
chức năng và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong những thập
niên gần đây, với sự phát triển của công nghệ kỹ thuật đã giúp chúng ta hiểu
rõ hơn về rung nhĩ cũng như cơ chế bệnh sinh của nó.
Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ[9]:
- Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngày càng có nhiều bằng chứng và
được chú ý nhất
8


9

- Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặc
nhiều) ở nhĩ gây tăng tính tự động hoặc nảy có hoạt động. Việc đốt ổ ngoại vị
này bằng sóng cao tần qua ống thông ở vùng đổ vào của các tĩnh mạch phổi
thu được những thành công bước đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này.
1.1.4. Phân loại
Bảng 1.1 Phân loại rung nhĩ trên lâm sàng [8]
Phân loại

Định nghĩa
Rung nhĩ chưa được chẩn đoán trước đây, có thể
Rung nhĩ mới phát
thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi
hiện
được hoặc có thể tồn tại mãi mãi.
Rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát hoặc được chuyển
Rung nhĩ kịch phát
nhịp trong 48 giờ, cũng có thể kéo dài đến 7 ngày.
Rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, bao gồm cả những cơn

Rung nhĩ kéo dài
rung nhĩ được chuyển nhịp sau 7 ngày
Rung nhĩ kéo dài dai Rung nhĩ kéo dài trên 1 năm, nhưng vẫn có thể tái tạo
dẳng
nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp
Rung nhĩ kéo dài mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc
Rung nhĩ mạn tính điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy
trì được lâu dài nhịp xoang.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
-Triệu chứng chính: đánh trống ngực (79%), khó thở (52%), đau ngực
(34%), chóng mặt hoặc ngất (16%),vã mồ hôi, các triệu chứng suy tim [8],
[9], [13], [14].
- Triệu chứng của biến chứng tắc mạch có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh
- Nghe tim: Loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy dấu hiệu của bệnh van tim
kèm theo.
- Triệu chứng bệnh kèm theo
- Triệu chứng của tác dụng phụ của thuốc, của các biện pháp can thiệp.
-Tuy nhiên cũng có thể không có triệu chứng gì, chiếm 12-21% bệnh
nhânrung nhĩ [8]. Một số nghiên cứu ghi nhận có 85% bệnh nhân rung nhĩ
không có triệu chứng [13].

9


10

1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: Hình ảnh mất các sóng P thay bằng các sóng f, phức bộ
QRS không đều nhau về khoảng cách và biên độ.
- Siêu âm tim:

+ Chức năng tâm thu thất trái:
+ Kích thước nhĩ trái.
+ Đường kính cuối tâm thu thất trái.
1.1.7. Biến chứng
- Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân lên 2 lần ở nữ
và tăng 1,5 lần ở nam [8]. Tỷ lệ tử vong hàng năm là 3% ở bệnh nhân rung
nhĩ có sử dụng thuốc chống đông.
- Các nghiên cứu hiện nay chỉ ra rằng 20-30% bệnh nhân nhồi máu não có
rung nhĩ. Tổn thương chất trắng, suy giảm nhận thức, giảm chất lượng cuộc
sống, trầm cảm là rất phổ biến ở bệnh nhân rung nhĩ [8]. Tỷ lệ đột quỵ trung
bình hàng năm là 1,5% ở bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng thuốc chống đông.
- Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ nhập viện, chủ yếu là kiểm soát rung nhĩ,
nhưng cũng có thể là do suy tim, nhồi máu cơ tim, và điều trị các biến chứng.
Khoảng 10-40% bệnh nhân nhập viện vì rung nhĩ mỗi năm[8].
- Chi phí trực tiếp cho điều trị rung nhĩ xấp xỉ 1% tổng chi phí cho sức khỏe ở
Mỹ, và khoảng 6,0-26,0 tỷ đô la Mỹ ở Mỹ năm 2008. Chi phí này tăng lên nhanh
chóng nếu rung nhĩ không được dự phòng và điều trị đúng lúc và hiệu quả [8].
- Rung nhĩ tái phát được định nghĩa là ghi nhận được hình ảnh rung
nhĩ/cuồng nhĩ/ nhịp nhanh trên thất kéo dài trên 30 giây, trên điện tâm đồ bề
mặt hoặc holter điện tâm đồ ngoài 3 tháng tính từ khi đốt rung nhĩ qua ống
thông hoặc xuất hiện rung nhĩ ít nhất 2 lần sau khi chuyển nhịp [15], [16].
1.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rung nhĩ và các phương pháp
đánh giá
1.2.1. Khái niệm chất lượng cuộc sống
10


11

Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1948, định nghĩa chất lượng cuộc sống

là tình trạng sức khỏe không chỉ là không có bệnh tật mà còn là sự khỏe mạnh
về thể chất, tinh thần và các mối quan hệ xã hội. Chất lượng cuộc sống là một
khái niệm dựa trên đánh giá chủ quan của con người, được hình thành qua
kinh nghiệm, niềm tin và sự hi vọng [17].
1.2.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống
Hiện nay có hơn 800 thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống, trong
đó có ít nhất 34 thang điểm khác nhau được sử dụng để đánh giá chất lượng
cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ, điều đó cho thấy sự chưa đồng thuận giữa các
chuyên gia để đạt được thống nhất chung [13], [17]. Các thang điểm chất lượng
cuộc sống dùng cho bệnh nhân rung nhĩ chia làm 3 loại: Thang điểm chung,
thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ và thang điểm triệu chứng. Có 3 thang điểm
chung hay được sử dụng bao gồm SF- 36, SF-12, Euro QoL/ EQ-5D [17].
-SF-36 là thang điểm gồm 36 câu hỏi, đánh giá 8 khía cạnh: nhận thức
tình trạng sức khỏe chung, hoạt động thể chất, chức năng xã hội, đau, sức
khỏe tinh thần, giới hạn hoạt động do vấn đề về thể chất, giới hạn hoạt động
do vấn đề tinh thần, sức sống. SF-36 là công cụ hiện có đánh giá đầy đủ nhất
và được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống
ở bệnh nhân có và không có bệnh tim mạch. SF-36 được sử dụng rộng rãi với
tình trạng suy giảm chức năng tim như suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, nhồi
máu cơ tim mới. Tuy nhiên không đánh giá triệu chứng đặc hiệu của rung nhĩ,
sai số khi kết hợp với các bệnh lý khác kèm theo [13]
-SF-12 được hình thành từ SF – 36 bằng cách chọn ra 12 câu hỏi mang
nhiều thông tin nhất trong bộ SF – 36
- EuroQoL được mô tả trên 5 khía cạnh tình trạng sức khỏe: vận động,
tự chăm sóc bản thân, hoạt động hàng ngày, đau và lo lắng. Mỗi khía cạnh
đánh giá trên 3 mức độ từ không vấn đề đến vấn đề nghiêm trọng.Bộ công cụ
này cũng được sử dụng rộng rãi trên nhiều bệnh lý.

11

12

Các thang điểm chung này có ưu điểm tương đối dễ sử dụng, được sử
dụng rộng rãi trong các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung
nhĩ [14]. Nhược điểm lớn nhất của thang điểm này đánh giá sức khỏe chung,
hơn là các triệu chứng đặc hiệu của rung nhĩ, vì vậy bị ảnh hưởng nhiều bởi
chủng tộc và các bệnh kèm theo, đặc biệt tăng lên ở bệnh nhân lớn tuổi [14].
Vì vậy đòi hỏi phải có một bộ câu hỏi đầy đủ và đặc hiệu hơn với các triệu
chứng rung nhĩ.
1.2.4. Các thang điểm đặc hiệu rung nhĩ
Lợi điểm lớn nhất của các thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ là sự đặc
hiệu của chúng: Chúng có khả năng đánh giá những khía cạnh liên quan mật
thiết và đặc hiệu nhất của rung nhĩ, làm tăng độ nhạy cảm với sự thay đổi tình
trạng bệnh nhân. Trong lâm sàng, những bộ câu hỏi này có lợi thế hơn những
bộ câu hỏi chung kể cả cho những bệnh nhân rung nhĩ tái phát và bệnh nhân
có các rối loạn nhịp khác.
Có một số thang điểm đặc hiệu cho rung nhĩ được dùng trong vài thập
kỉ gần đây[14].
- Thang điểm AFEQT
Thang điểm AFEQT gồm 4 nhóm câu hỏi đánh giá 4 khía cạnh chất
lượng cuộc sống liên quan đến rung nhĩ: Ảnh hưởng của triệu chứng (4 câu ),
hoạt động thường ngày (8 câu), liên quan đến điều trị (6 câu ), hài lòng với
điều trị (2 câu ). Bộ câu hỏi này được có ưu điểm vượt trội hơn các bộ câu hỏi
cùng nhóm là bộ câu hỏi duy nhất đã được phê duyệt dùng trong đánh giá
chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ [18].
- AF-QoL
AF- QoL là bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân rung
nhĩ, gồm 18 câu hỏi trên 3 lĩnh vực: tinh thần, thể chất và hoạt động tình dục.
Lĩnh vực tinh thần gồm 7 câu hỏi, thể chất gồm 8 câu, còn lại hoạt động tình

dục 3 câu. Bộ câu hỏi này đề cập đến tình trạng của bệnh nhân trong một

12


13

tháng vừa qua, câu trả lời gồm 5 cấp độ (hoàn toàn đồng ý, đồng ý, lưỡng lự,
không đồng ý, hoàn toàn không đồng ý). Tất cả các lĩnh vực này được chuẩn
hóa từ 0 (tồi tệ nhất) đến 100 (tốt nhất) để thuận tiện và dễ hiểu nhất [11].
Để đánh giá chính xác hơn nữa sự thay đổi chất lượng cuộc sống đáp
ứng với các phương pháp điều trị, các thang điểm triệu chứng đã được tạo ra.
Các thang điểm đặc hiệu thường sử dụng trong nghiên cứu rung nhĩ, tuy nhiên
vẫn còn bao trùm cả các bệnh tim mạch khác.
- Thang điểm EHRA
Thang điểm EHRA là thang điểm đánh giá triệu chứng và những tác động
lên hoạt động thường ngày. Khuyến cáo mới nhất về rung nhĩ đã khuyến nghị
EHRA nên được sử dụng trong lâm sàng để hướng dẫn các biện pháp kiểm soát
nhịp tim.Tuy nhiên thang điểm này cũng chưa được phê duyệt hoàn toàn.
- Bộ câu hỏi SCL và AFSS:
Để cung cấp một bộ câu hỏi chính xác hơn cho sự thay đổi chất lượng
cuộc sống đáp ứng với biện pháp điều trị can thiệp bệnh nhân rung nhĩ, bộ
câu hỏi SCL và AFSS đã được ra đời. Bộ công cụ này bắt đầu được sử dụng
từ cuối 1980, đánh giá tác động sớm của đốt rung nhĩ và máy tạo nhịp trên
bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim. Bộ câu hỏi này được đánh giá qua tần số xuất
hiện (từ 0-4) và mức độ (từ 1-3) của 16 triệu chứng phổ biến liên quan đến
rung nhĩ. Tổng điểm tần số và mức độ dao động từ 0-64 điểm và 0-48 điểm.
Thang điểm này dễ sử dụng, độ nhạy cao và giới hạn trong nhóm bệnh nhân
rung nhĩ [11]. Nhược điểm của bộ câu hỏi này là một số các triệu chứng
không đặc hiệu cho rung nhĩ (ví dụ : đau đầu, mất tập trung, chán ăn) và

không đánh giá tình trạng chức năng và sự hài lòng của bệnh nhân. Vì vậy bộ
câu hỏi này có lẽ là chưa hoàn chỉnh. Bộ câu hỏi AFSS được sử dụng tương
đương với bộ câu hỏi SCL.
Mặc dù không có sự khác biệt qua các thử nghiệm, tuy nhiên các bằng
chứng về các bộ câu hỏi này còn hạn chế [14]. Nhiều nhà nghiên cứu đã tự

13


14

tạo ra bộ câu hỏi của riêng mình bằng cách dùng một số ít hơn các triệu
chứng đặc hiệu cho bệnh nhân rung nhĩ, nhằm mục đích đạt được cân bằng
giữa đơn giản, chính xác, toàn diện và dễ sử dụng, tuy nhiên các bộ câu hỏi
này vẫn chưa được phê duyệt chính thức [14].
Vì vậy, mặc dù có rất nhiều công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh
nhân rung nhĩ, AFEQT là công cụ đã được phê duyệt và được sử dụng nhiều
nhất trong các nghiên cứu về rung nhĩ từ trước đến nay.
1.3. Các phương pháp điều trị bệnh nhân rung nhĩ
Phương pháp điều trị nhằm 3 mục đích:
- Giảm đáp ứng tần số thất
- Giảm nguy cơ tắc mạch
- Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang
1.3.1. Kiểm soát tần số thất
Thông thường nhịp thất được kiểm soát bằng các thuốc làm chậm dẫn
truyền qua nút nhĩ thất:
-

Digitalis
Chẹn bê ta giao cảm

Chẹn kênh canci
Ngoài ra ngày nay kiểm soát tần số thất bằng
- Đốt nút nhĩ thất
- Máy tạo nhịp vĩnh viễn

1.3.2. Ngăn ngừa tắc mạch
- Nguy cơ tắc mạch rất dễ xảy ra ở bệnh nhân rung nhĩ. Tuy nhiên cần
cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng thuốc chống đông ở từng bệnh
nhân cụ thể.
- Chỉ định dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ dựa trên thang
điểm CHA2D2VASc.

14


15

Hình 1.1. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông dựa trên thang điểm
CHA2D2VASc [8]
-

Nếu có chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng thuốc chống đông ít nhất 3 tuần

-

trước và 4 tuần sau chuyển nhịp.
Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu, cần dùng heparin và phải siêu âm qua
thực quản để đảm bảo không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyển nhịp cho
bệnh nhân và sau khi chuyển nhịp phải dùng chống đông thêm 4 tuần.
1.3.3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.

- Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang rõ ràng sẽ mang lại nhiều lợi ích
cho bệnh nhân về cả huyết động và tiên lượng. Tuy nhiên phải lưu ý, cần đánh
giá kỹ lưỡng trước khi quyết định chuyển nhịp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng, đối với những bệnh nhân bị rung nhĩ lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèm
theo thì việc chuyển nhịp không phải là giải pháp tối ưu.
- Chuyển nhịp bằng thuốc: Procainamide, Amiodarone, Ibutilide,
Sotalol, Flecainide, Propafenone.
- Chuyển nhịp bằng sốc điện
- Phẫu thuật

15


16

- Điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua đường ống thông:
Là phương pháp điều trị mới xuất hiện và phát triển mạnh mẽ khoảng 25
năm gần đây.
Cách tiến hành: Một sợi dây thép dài được luồn vào trong mạch máu
thường là đường đùi, đến tim và sử dụng nặng lượng để đốt hoặc làm lạnh
một số vùng trong tâm nhĩ. Phương pháp này tạo ra các vết sẹo phá hủy hoặc
ngăn chặn tín hiệu điện bất thường kết thúc rung nhĩ.
Dựa trên cơ sở sinh lý bệnh rung nhĩ thường khởi phát từ tĩnh mạch
phổi, vì vậy khi cô lập tĩnh mạch phổi có thể dự phòng rung nhĩ tái phát.
Phương pháp này thường được chỉ định để chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang
ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hay dai dẳng, thất bại hoặc không dung nạp
các thuốc chống rối loạn nhịp, với hiệu quả duy trì nhịp xoang tốt hơn các
thuốc chống rối loạn nhịp và tỷ lệ biến chứng tương đương.
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
1.4.1. Giới

Ở cả nước phát triển và đang phát triển, giới liên quan đến tỷ lệ mắc rung
nhĩ thấp hơn ở nữ, trong khi nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nữ không thấp hơn
bệnh nhân nam. Giới nữ là một trong những yếu tố nguy cơ đột quỵ so với nam
giới, mặc dù có điều trị chống đông. Bệnh nhânnữ hay có triệu chứng hơn bệnh
nhân nam. Tỷ lệ chảy máu khi dùng chống đông là giống nhau ở hai giới tuy
nhiên phụ nữ có vẻ ít nhập viện và ít sử dụng thuốc kiểm soát nhịp hơn nam
giới, trong khi hiệu quả đốt RF hoặc phẫu thuật là giống nhau ở cả hai giới [11].
1.4.2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ và chảy máu, có thể dẫn
đến tái phát rung nhĩ. Vì vậy kiểm soát tốt huyết áp là một trong những yêu
cầu của điều trị bệnh nhân rung nhĩ. Thuốc ức chế men chuyển có thể ngăn
ngừa tái cấu trúc và tái phát rung nhĩ [8].
1.4.3. Đái tháo đường
16


17

Đái tháo đường và rung nhĩ thường xuyên đi kèm với nhau. Đái tháo
đường là yếu tố nguy cơ đột quỵ và các biến chứng khác của rung nhĩ. Ở bệnh
nhân rung nhĩ, thời gian bị đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ chảy
máu. Thật không may, việc kiểm soát đường huyết không ảnh hưởng đến thời
gian xuất hiện rung nhĩ, trong khi điều trị với metformin có vể làm cải thiện
thiện tiên lượng lâu dài của bệnh nhân và có thể làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh
võng mạc đái tháo đường, là một yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh,
không làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân điều trị chống đông[8].
1.4.4. Béo phì
Béo phì làm tăng nguy cơ rung nhĩ thông qua tăng chỉ số BMI. Béo phì
làm giảm chức năng thất trái, tăng hoạt hóa hệ giao cảm, và tình trạng viêm
nhiễm, tăng lắng đọng chất béo trong nhĩ. Béo phì cũng là yếu tố nguy cơ của

đột quỵ, tắc mạch và tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân rung nhĩ.
1.4.5. Bệnh van tim
Bệnh van tim là yếu tố nguy cơ độc lập của rung nhĩ. Khoảng 30% bệnh
nhân rung nhĩ tiên lượng xấu có bệnh van tim kèm theo, bất kể có được tiến
hành can thiệp hay phẫu thuật thay van hay không. Bệnh van tim làm tăng
nguy cơ đột quỵ - chảy máu. Tương tự như suy tim, bệnh van tim và rung nhĩ
tác động qua lại với nhau thông qua cơ chế quá tải áp lực và thể tích, cơn tim
nhanh, và yếu tố thần kinh thể dịch. Khi tổn thương van tim nặng, rung nhĩ có
thể là yếu tố đáng kể làm tăng tiến triển của bệnh, vì vậy nên tiến hành can
thiệp sớm khi có thể [8].
1.4.6. Suy tim
Suy tim và rung nhĩ thường phối hợp với nhau trên nhiều bệnh nhân. Tỷ
lệ suy tim ở Mỹ ước tính là 5,7 triệu người, trong đó 2,7- 6,1 triệu người là có
kèm rung nhĩ [19]. Chúng có chung nhiều yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh
sinh. Nghiên cứu cho thấy khoảng 40% người bệnh bị suy tim hoặc rung nhĩ
sẽ tiến triển thành bệnh kia [20]. Suy tim và rung nhĩ có thể là nguyên nhân
17


18

gây đợt cấp mất bù của nhau thông qua cơ chế tái cấu trúc cơ tim, hoạt hóa hệ
thống thần kinh thể dịch, và suy giảm chức năng thất trái. Bệnh nhân bị rung
nhĩ kèm suy tim, kể cả suy tim chức năng thất trái bảo tồn thì vẫn là yếu tố
tiên lượng xấu, làm tăng tỷ lệ tử vong. Dự phòng biến chứng và duy trì chất
lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân là mục đích chính của điều trị bệnh nhân
rung nhĩ kèm suy tim [8].
1.4.7. Bệnh thận mạn
Rung nhĩ xuất hiện ở 15-20% bệnh nhân bệnh thận mạn. Bệnh thận mạn
được định nghĩa là mức lọc cầu thận tính theo công thức Cockkroft - Gault <

60 ml/phút [8]
1.5. Các nghiên cứu liên quan
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
-

Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến rung nhĩở 99 địa điểm khác nhau,
Tiffany C và cộng sự (2016) đã cho thấy giới nữ, tuổi trẻ, rung nhĩ mới, nhịp
tim cao, ngừng thở khi ngủ, có triệu chứng suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính và bệnh mạch vành đều là những mối liên quan độc lập làm giảm chất
lượng cuộc sống [21].

-

Năm 2015, Ying B và cộng sự khi nghiên cứu về ảnh hưởng của phương pháp
điều trị đốt rung nhĩ qua đường ống thông đến chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân rung nhĩ nguy cơ đột quỵ thấp đã cho thấy trong số 222 bệnh nhân rung
nhĩ điểm CHA2D2VASc thấp tham gia vào nghiên cứu, có 74 bệnh nhân đốt
rung nhĩ qua đường ống thông và 148 bệnh nhân không đốt rung nhĩ qua
đường ống thông, điểm AFEQT ban đầu 2 nhóm là tương đương nhau, sau 6
tháng, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm ngoại trừ phân nhóm ảnh hưởng
của triệu chứng rung nhĩ đến chất lượng cuộc sống, và sự hài lòng của bệnh
nhân. Như vậy hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ
nguy cơ thấp dùng phương pháp đốt rung nhĩ qua đường ống thông còn hạn

18


19

chế trong nghiên cứu này.[6]

-

Năm 2016, Tharian S.C và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng ủa
rung nhĩ đến chất lượng cuộc sống và các biến cố tim mạch cho thấy trong số
10135 bệnh nhân rung nhĩ, có 33% bệnh nhân có suy tim, và trong số đó có
33% có chức năng tâm thu thất trái EF < 40%, và nghiên cứu cũng chỉ ra rằng
suy tim làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ với
điểm AFEQT chung là 76,9 so với bệnh nhân không có suy tim là 83,3, với
p< 0,05. Nghiên cứu kết luận suy tim không làm tăng tỷ lệ đột quỵ, nhưng
làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện [22].

-

Emmanouil C và cộng sự (2017) vừa đây khi tiến hành đánh giá những yếu tố
dự đoán liên quan giữa triệu chứng rối loạn nhịp tim và chất lượng cuộc sống
với hiệu quả đốt rung nhĩ qua đường ống thông cho thấy trầm cảm, lo lắng,
tình trạng viêm nhẹ là những yếu tố dự đoán quan trọng tình trạng rối loạn
nhịp tim và giảm chất lượng cuộc sống sau điều trị rung nhĩ bằng đốt điện qua
đường ống thông [23].

-

Aldrugh và cộng sự (2017) nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tái phát
rung nhĩ cho thấy trong số 123 bệnh nhân có rung nhĩ tái phát sau 6 tháng
theo dõi thì có tỷ lệ trầm cảm cao hơn, và chất lượng cuộc sống thấp hơn so
với nhóm bệnh nhân không bị tái phát rung nhĩ.

-

Elena A và cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu trên 3593 bệnh nhân

được điều trị RF cho thấy sau 1 năm theo dõi, có hơn một nửa bệnh nhân trở
thành không triệu chứng sau điều trị RF (56,6%) [24].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Viện tim mạch quốc gia 19


20

Bệnh viện Bạch Mai ghi được hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ hoặc holter
điện tâm đồ.
- Không có bệnh lý van tim
- Được điều trị chuyển nhịp bằng thuốc, hay sốc điện hoặc bằng điều trị
RF qua đường ống thông và duy trì được nhịp xoang
- Tuổi từ 18 trở lên
- Có khả năng đọc viết Tiếng Việt, có thể hợp tác được với nhân viên y tế
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân có tổn thương về tâm thần không hợp tác với nhân viên y tế
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Nhỏ hơn 18 tuổi
-BN
Rung
nhĩ thứ
các
bệnh
giáp, điện tâm đồ
có rung
nhĩphát

trênsau
điện
tâm
đồ cường
hoăc holter
- Cuồng nhĩ

m

- Bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim
- Bệnh nhân có tiền sử điều trị chuyển nhịp bằng thuốc, sốc điện hay
điều trị RF qua đường ống thông.
Bệnh nhân được điều trị chuyển nhịp nhưng không duy trì được nhịp
xoang.
BN không điều trị
điềunghiên
trị chuyển
2.3. PhươngBN
pháp
cứu nhịp:
chuyển nhịp
Đặc điểm chung
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Lâm sàng, cận lâm sàng
Chúng tôi tiến
hành
AFEQT,
SFnghiên
- 36 cứu quan sát tiến cứu
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu

Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân rung nhĩ
Theo dõi sau 3 tháng
không do bệnh van tim, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, được điều trị chuyển nhịp
tại Bệnh viện Bạch Mai từ T8/ 2017 – T8/ 2018.
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu
Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36

20

Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36


21

Không có bệnh van tim

BN duy trì nhịp xoang

Có bệnh van tim

BN không duy trì nhịp xoang

Bộ câu hỏi AFEQT, SF - 36

21


22

2.3.4. Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ 08/2017 đến 08/2018
2.3.5. Địa điểm nghiên cứu
- Viện tim mạch quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai
2.3.6. Phương pháp thu thập thông tin
Thông tin chung của bệnh nhân
Dựa vào hồ sơ bệnh án, khám lâm sàng, tác giả thu thập các thông tin
chung của bệnh nhân (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế , trình độ
học vấn, tình trạng hôn nhân, thời gian bị bệnh, thể lâm sàng, các giá trị cận
lâm sàng,phương pháp điều trị trước đây, các bệnh kèm theo)
Chất lượng cuộc sống bệnh nhân
Công cụ thu thập số liệu là bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân rung nhĩ AFEQT
AFEQT: Phỏng vấn người bệnh qua 20 câu hỏi liên quan đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân.Bệnh nhân được đánh giá thang điểm AFEQT tại
thời điểm ban đầu và sau 3 tháng. Thang điểm AFEQT khảo sát 20 vấn đề,
với 7 mức độ từ 1-7 đánh giá tình trạng sức khỏe đặc hiệu cho rung nhĩ.
Thang điểm được chia thành 4 lĩnh vực liên quan đến tình trạng sức khỏe: ảnh
hưởng của các triệu chứng rung nhĩ, giới hạn hoạt động thường ngày, sự quan
tâm đến điều trị và sự hài lòng của người bệnh. Trong đó tổng 3 nhóm đầu
tiên tạo thành tổng điểm AFEQT.Tổng điểm AFEQT được quy về thang điểm
0-100 theo công thức sau.
100Tổng điểm chung giao động từ 0-100, với 100 là tình trạng chất lượng
cuộc sống tốt nhất và 0 là tình trạng chất lượng cuộc sống kém nhất.
Điểm AFEQT từng phần được chuyển đổi từ thang điểm 1-7 sang thang
0-100 như sau.
Thang 1-7
1
2
3
4

5
22

Thang 0-100
100
83,33
66,67
50
33,33


23

6
7

16,67
0

Với 100 là tình trạng chất lượng cuộc sống tốt nhất và 0 là tình trạng
chất lượng cuộc sống kém nhất
2.4. Biến số nghiên cứu
TT
A.

1
2
3
4

5

Biến số nghiên

Định nghĩa biến
Loại biến
cứu
Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Giới tính
Là giới nam hay nữ
Nhị phân
Là tuổi dương lịch, tính bằng năm hiện tại
Tuổi
Liên tục
trừ đi năm sinh
Là tình trạng hút thuốc lá thường xuyên
Hút thuốc lá
Nhị phân
trong quá khứ và còn kéo dài đến hiện tại
Tăng huyết áp: Huyết áp lúc nghỉ≥140/90
Tăng huyết áp
Rối loạn mỡ
máu

mmHg ít nhất 2 lần hoặc hiện tại đang Nhị phân
dùng thuốc huyết áp.
Là tình trạng LDL – C ≥ 1,8 mmol/l, HDL-c
≤1 mmol/l ở đàn ông và HDL-c ≤1,2 mmol/l ở

Nhị phân

phụ nữ, hoặc Triglicerid ≥ 1,7 mmol/l.
Được chẩn đoán khi đường huyết lúc đói ≥
7 mmol/l hoặc đường huyết bất kỳ hai

6

Đái tháo đường mẫu ≥11,1 mmol/l, hoặc HbA1c≥6,5 hoặc Nhị phân
đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp tăng

7
8

Bệnh mạch

đường huyết ≥11,1 mmol/l
Là hẹp có ý nghĩa một nhánh động mạch

vành

vành trở lên qua chụp mạch vành
Dấu hiệu hoặc triệu chứng suy tim hoặc có

Suy tim

bằng chứng của suy chức năng tâm thu

Nhị phân
Nhị phân

thất trái [7], [25].
Là tình trạng xuất hiện đột ngột thiếu hụt
9

Tai biến mạch

thần kinh khu trú, kéo dài hơn 24 giờ, và

máu não

với nguyên nhân khác không do mạch
máu đã được loại trừ ( WHO)

23

Nhị phân


24

10.

11
12
13
14

15
16

17

Xuất huyết tiêu
hóa
Thời gian bị
bệnh

máu/chất dịch nâu đen và hoặc đi ngoài
phân máu/nâu đen
Là thời gian tính từ lúc bệnh nhân cảm
nhận được cơn rung nhĩ đầu tiên đến thời

Nhị phân
Định
danh

điểm thăm khám lần đầu
Kích thước nhĩ Là chỉ số kích thước nhĩ trái đo được trên

Định

trái
siêu âm Doppler tim
Chức năng tâm Là chỉ số đánh giá chức năng tâm thu thất

lượng
Định

thu thất trái EF trái trên siêu âm Doppler tim
Đường kính

Là chỉ số kích thước đường kính thất trái

lượng
Định

cuối tâm thu

thì cuối tâm thu trên siêu âm Doppler tim

thất trái
Phương pháp

Là phương pháp điều trị tính từ lúc bệnh

điều trị trước

nhân được chẩn đoán rung nhĩ lần đầu tiên

đây
Thuốc đang

đến thời điểm thăm khám
Là những thuốc bệnh nhân đang dùng tại

dùng

thời điểm thăm khám lần đầu
Là những phương pháp điều trị can thiệp

danh

Điều trị can

bệnh nhân đã được tiến hành tính từ thời

Định

thiệp

điểm chẩn đoán rung nhĩ lần đầu đến thời

danh

điểm thăm khám lần đầu
Là chỉ số đông máu được định lượng tại

Định

18

Chỉ số INR

19

Điểm ERHA

20

Được định nghĩa là tình trạng nôn ra

Điểm

lần thăm khám lần đầu
Điểm đánh giá mức độ ảnh hưởng triệu
chứng đến hoạt động thường ngày
Điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ bệnh nhân

CHA2D2VASc rung nhĩ

lượng
Định
danh
Định

danh
Thứ hạng
Thứ hạng

2.5. Tiêu chuẩn đánh giá
Chất lượng cuộc sống là Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1948, định
nghĩa chất lượng cuộc sống là tình trạng sức khỏe không chỉ là không có bệnh

24


25

tật mà còn là sự khỏe mạnh về thể chất, tinh thần và các mối quan hệ xã hội.
Chất lượng cuộc sống là một khái niệm dựa trên đánh giá chủ quan của con
người, được hình thành qua kinh nghiệm, niềm tin và sự hi vọng [17].

Chất lượng cuộc sống tốt là tổng điểm chung AFEQT ≥ 50
Chất lượng cuộc sống kém là tổng điểm chung AFEQT < 50
Rung nhĩ: chẩn đoán dựa trên điện tâm đồ, hình ảnh điển hình là các
khoảng RR không đều về khoảng cách, tần số và không thấy sóng P. Cơn rung
nhĩ được chẩn đoán khi kéo dài ít nhất 30 giây [8].
Điều trị chuyển nhịp thất bại là tái phát triệu chứng rung nhĩ và ghi
nhận cơn rung nhĩ kéo dài > 30 giây.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Sau khi thu thập số liệu được làm sạch, mã hóa, nhập vào máy tính và
phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 12.0 của Tổ chức Y tế Thế giới.
Đặc điểm chung của bệnh nhân được so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân
rung nhĩ cóchất lượng cuộc sống tốt và nhóm chất lượng cuộc sống không
tốtgồm tuổi, giới, điều kiện kinh tế, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, trình độ
học vấn, tiền sử và bệnh kèm theo, thời gian bị bệnh, phân loại rung nhĩ, cận
lâm sàng, phương pháp điều trị trước đây. Điểm triệu chứng ERHA, điểm yếu
tố nguy cơ đột quỵ CHA2D2VASc, điểm AFEQT, sự thay đổi chất lượng cuộc
sống trước và sau điều trị 3 tháng cũng được tính và so sánh giữa 2 nhóm
được chuyển nhịp và không được chuyển nhịp. Dữ liệu được phân tích về tần
số và tỷ lệ phần trăm cho biến định tính và giá trị trung bình cho biến liên tục.
Khi bình phương test cho biến định tính và T test hoặc Mann – Whitney test
cho biến liên tục tùy theo phân bố chuẩn hay không chuẩn được sử dụng để so
sánh sự khác biệt.
Tính tỷ suất chênh OR để xác định một số yếu tố liên quan với chất
lượng cuộc sống bệnh nhân rung nhĩ, có ý nghĩa khi 95% CI không chứa 1.
Sử dụng t test ghép cặp cho biến định lượng phân bố chuẩn và signtest
ghép cặp cho biến định lượng phân bố không chuẩn để khảo sát sự thay đổi

25