ĐÁNH GIÁ MẠCH máu VÕNG mạc TRƯỚC và SAU TIÊM LUCENTIS điều TRỊ BỆNH VÕNG mạc đái THÁO ĐƯỜNG BẰNG OCT ANGIO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HẰNG

ĐÁNH GIÁ MẠCH MÁU VÕNG MẠC TRƯỚC VÀ
SAU TIÊM LUCENTIS ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG OCT ANGIO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HẰNG

MẠCH MÁU VÕNG MẠC TRƯỚC VÀ SAU TIÊM
LUCENTIS ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG OCT ANGIO
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Mai Quốc Tùng

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ
FA
OCT A

: Đái tháo đường
: Chụp mạch ký huỳnh quang (Fluorescein Angiography)
: Chụp mạch máu quang tuyến liên kết quang học

VEGF

(optical coherece tomography angio)
: Yếu tố phát triển nội mô mạch máu

VMĐTĐ

(Vascular endothelial growth factor)
: Võng mạc đái tháo đường

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................8

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc............................3
1.1.1. Hệ động mạch võng mạc:...........................................................................3
1.1.2. Hê mao mạch võng mạc.............................................................................3
1.1.3. Hệ tĩnh mạch võng mạc.............................................................................4
1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường.......................................................................4
1.2.1. Bệnh đái tháo đường..................................................................................4
1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường..................................................................5
1.2.3. Các tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường:...................................8
1.3. OCT A chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc................................................9
1.3.1. Khái niệm, nguyên lý................................................................................9
1.3.2 Giải phẫu mạch máu võng mạc trên OCT A:.............................................10
1.3.3. So sánh OCT A và Angiography:.............................................................12
1.3.4. Tổn thương mạch máu võng mạc trên OCT A...........................................13
1.4. Ranibizumab.................................................................................................14
1.4.1. Cơ chế tác dụng:......................................................................................14
1.4.2. Chỉ định điều trị:......................................................................................15
1.4.3. Kỹ thuật tiêm:..........................................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................16
2.1. Đối tượng nghiên cưú:..................................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:..................................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu:.............................................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:................................................................................16
2.2.2. Cỡ mẫu:..................................................................................................16
2.2.3. Chọn mẫu:...............................................................................................17
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu:..........................................................................17


2.2.5. Quy trình nghiên cứu:..............................................................................17

2.3. Đánh giá kết quả:..........................................................................................21
2.3.1. Đánh giá kết quả về chức năng:................................................................21
2.3.2. Đánh giá kết quả về giải phẫu:..................................................................21
2.3.3. Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm và biến chứng do thuốc...............21
2.4. Xử lý số liệu..................................................................................................21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................21
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.....................................................................22
3.1. Đặc điểm bệnh nhân......................................................................................22
3.1.1. Tuổi.........................................................................................................22
3.1.2. Giới.........................................................................................................22
3.1.3. Tình trạng thị lực đã chỉnh kính................................................................22
3.1.4. Tình trạng nhãn áp...................................................................................22
3.1.5 Tình trạng huyết áp...................................................................................22
3.1.6. Phân loại đái tháo đường..........................................................................22
3.1.7. Tình hình kiểm soát đường huyết.............................................................22
3.1.8. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường..........................................................22
3.1.9. Hình thái tắc tĩnh mạch............................................................................22
3.2. Tình trạng tân mạch và một số yếu tố liên quan............................................22
3.2.1. Các hình thái tăng sinh.............................................................................22
3.2.2. Mức độ tân mạch võng mạc và đĩa thị trước tiêm......................................22
3.2.3. Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian bị bệnh ĐTĐ. 22
3.2.4. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết trước điều trị.22
3.2.5. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh.............................................22
3.3. Tình trạng hoàng điểm và một số yếu tố liên quan........................................22
3.3.1. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị.........................................................22
3.3.2. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ...........22
3.3.3. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực....................................22
3.4. Hiệu quả điều trị...........................................................................................22

3.4.1. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị tại các thời điểm 1 tuần, 4 tuần..........22
3.4.2. Nhãn áp sau điêù trị tại các thời điểm 1 tuần. 4 tuần..................................22
3.4.3. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị tại thời điểm 1 tuần và 4 tuần......22
3.4.4. Các hình thái tăng sinh sau điều trị 1 tuần và 4 tuần..................................22
3.4.5. Chiều dày võng mạc trung tâm sau điều trị 1 tuần và 4 tuần......................22
3.5. Biến chứng:...................................................................................................22
3.5.1. Biến chứng tại mắt...................................................................................22
3.5.2. Các biến chứng toàn thân.........................................................................22
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................23
4.1. Đặc điểm bệnh nhân......................................................................................23
4.1.1. Tuổi........................................................................................................23
4.1.2. Giới........................................................................................................23
4.1.3. Tình trạng thị lực đã chỉnh kính...............................................................23
4.1.4. Tình trạng nhãn áp...................................................................................23
4.1.5 Tình trạng huyết áp...................................................................................23
4.1.6. Phân loại đái tháo đường..........................................................................23
4.1.7. Tình hình kiểm soát đường huyết.............................................................23
4.1.8. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường..........................................................23
4.1.9. Hình thái tắc tĩnh mạch............................................................................23
4.2. Tình trạng tân mạch và một số yếu tố liên quan............................................23
4.2.1. Các hình thái tăng sinh.............................................................................23
4.2.2. Mức độ tân mạch võng mạc và đĩa thị trước tiêm......................................23
4.2.3. Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian bị bệnh ĐTĐ. 23
4.2.4. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết trước điều trị.23
4.2.5. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh.............................................23
4.3. Tình trạng hoàng điểm và một số yếu tố liên quan........................................23
4.3.1. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị.........................................................23
4.3.2. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ...........23
4.3.3. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực....................................23

4.4. Hiệu quả điều trị...........................................................................................23
4.4.1. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị tại các thời điểm 1 tuần, 4 tuần..........23
4.4.2. Nhãn áp sau điêù trị tại các thời điểm 1 tuần. 4 tuần..................................23
4.4.3. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị tại thời điểm 1 tuần và 4 tuần......23
4.4.4. Các hình thái tăng sinh sau điều trị 1 tuần và 4 tuần..................................23
4.4.5. Chiều dày võng mạc trung tâm sau điều trị 1 tuần và 4 tuần......................23
4.5. Biến chứng:...................................................................................................23
4.5.1. Biến chứng tại mắt...................................................................................23
4.5.2. Các biến chứng toàn thân.........................................................................23
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................24
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..................................................................................24
TÀI LIỆU THAM KHAO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1. Thang phân loại bệnh học bệnh VM ĐTĐ Quốc tế..............................7

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ......................................................6
Hình 1.2: Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh vừa......................................................6
Hình 1.3: Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh nặng...................................................7
Hình 1.4: Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh sớm................................................................7
Hình 1.5: Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao...................................................7
Hình1.6: Hình ảnh mạch máu và các lớp võng mạc vùng trung tâm trên OCT
A.............................................................................................................................. 11

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ những nghiên cứu ban đầu của Novotny và Alvis hơn 50 năm trước
đây, chụp mạch võng mạc huỳnh quang được coi là phương pháp hình ảnh tốt nhất
để đánh giá và nghiên cứu các thành phần mạch võng mạc hắc mạc [11]. Mặc dù
Fluorescein Angiography (FA) có thể đánh giá các chi tiết mạch máu quan trọng
[13], tuy nhiên phương pháp này cần phải tiêm thuốc nhuộm tĩnh mạch. Hơn nữa,
huỳnh quang lan truyền thông qua các cửa sổ của mao mạch hắc mạc, gây khó khăn
cho việc đánh giá các lớp mạch máu này. Chụp mạch với IndoCyanin (ICG) cung
cấp hình ảnh tốt của giải phẫu hắc mạc, trong đó nó đi vào không gian ngoại mạch
và cho hình ảnh các chi tiết của mao mạch hắc mạc. Mặc dù được xem là an toàn,
thuốc nhuộm có nguy cơ khác nhau, từ buồn nôn đến phản ứng dị ứng. Ngoài ra,
thuốc nhuộm được chống chỉ định trong thai kỳ và bệnh thận [14]. Vì các phương
pháp này xâm lấn, tốn kém và tốn nhiều thời gian nên không phải là những kỹ thuật
lý tưởng để sử dụng thường xuyên. Đối với những bệnh nhân đòi hỏi phải theo dõi
hoặc những người không dung nạp được thuốc tiêm tĩnh mạch, thì một kỹ thuật
không xâm lấn, nhanh chóng để hình dung các mạch máu võng mạc và hắc mạc là
cần thiết.
Với sự ra đời của OCT năm 1991, thực tiễn lâm sàng đã trải qua sự phát triển
đáng kể [12]. Quan trọng nhất trong số đó là chụp cắt lớp quang học mạch máu
OCT Angiography (OCT A). OCT A đã đóng vai trò quan trọng trong nhãn khoa
lâm sàng như một phương tiện chẩn đoán mới, không xâm lấn, thậm chí có thể thay
thế cho cả FA và ICG. Nó tạo ra hình ảnh chụp ba chiều chỉ trong vài giây, có khả
năng xác định rõ vị trí và mô tả tổn thương bao gồm cả thông tin cấu trúc và lưu
lượng máu. Nó cung cấp hình ảnh chi tiết về mạch máu võng mạc, cho phép phân
biệt chính xác vùng vi phình mạch ở võng mạc đái tháo đường và phát hiện các bất
thường vi mạch trong tổn thương võng mạc do đái tháo đường và tắc mạch võng

mạc [15].


2

Từ năm 2005, sau một loạt nghiên cứu thực nghiệm tiêm nội nhãn
Bevacizumab trên mắt khỉ và mắt người cho thấy Bevacizumab không có độc tính
của đối với mô võng mạc, Rosenfeld đã tiến hành tiêm nội nhãn điều trị thoái hóa
hoàng điểm tuổi già thể tân mạch cho kết quả tốt [16]. Tuy nhiên do khả năng thâm
nhập hạn chế vào các lớp bên trong võng mạc , khả năng gây phản ứng viêm nội
nhãn, và thời gian bán thải huyết thanh kéo dài, bevacizumab không được coi là phù
hợp dành cho các bệnh mạch máu hắc võng mạc, do đó Ranibizumab được phát
triển riêng cho việc sử dụng nội nhãn [17]. Hiệu quả ức chế tân mạch, giảm tính
thấm thành mạch do tác dụng ức chế VEGF của Ranibizumab từ đây đã được ứng
dụng rộng rãi để điều trị tân mạch trong bệnh võng mạc đái tháo đường, tân mạch
trong thoái hóa hắc võng mạc tuổi già và phù hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch trung
tâm võng mạc. Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả ức chế tân
mạch, điều trị phù hoàng điểm của Ranibizumab bằng chụp mạch huỳnh quang và
OCT nhưng chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên OCT A. Vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài: “Đánh giá thay đổi mạch máu võng mạc trước và sau tiêm Lucentis
trên bệnh nhân đái tháo đường bằng OCT A” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tổn thương mạch máu võng mạc của bệnh võng mạc do đái tháo
đường bằng OCT A.
2. So sánh tổn thương mạch máu võng mạc trước và sau tiêm Lucentis bằng OCT A.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc [1]:
1.1.1. Hệ động mạch võng mạc:
Hệ động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc phía
ngoài và dưới của thị thần kinh. Cách cực sau của nhãn cầu khoảng 10mm nó chui
vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị.
Phần lớn các trường hợp khi động mạch trung tâm võng mạc đến gần đĩa thị thì chia
thành 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các nhánh này tiếp tục phân
chia theo kiểu phân đôi đến tận cùng võng mạc chu biên (ora – serata). Người bình
thường, 20 – 25 % có động mạch mi – võng mạc, là một hay nhiều nhánh của vòng
động mạch Zinn (nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc) đi về hướng hoàng điểm.
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho 2 lớp tế bào thần
kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực. Lớp tế bào cảm
thụ và lớp biểu mô sắc tố cũng như vùng hoàng điểm và vùng ora – serrata nhận
được chất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc qua màng Bruch.
Động mạch võng mạc là mạch tận, các tiểu động mạch không có nối thông
nhau và không bổ xung nhau khi bị tắc.
1.1.2. Hê mao mạch võng mạc
Từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra đi sâu vào lớp giữa của
võng mạc đến lớp rối ngoài, phần lớn võng mạc, các mao mạch được xếp thành 2 lớp:
-Lớp mao mạch nông: Được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi thần kinh
thị giác.
- Lớp mao mạch sâu: Được xếp dày đặc hơn nằm giữa lớp hạt trong và lớp
rối ngoài
- Giữa hai mạng này có các mao mạch nối chắp
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bào quanh
thành mạch (pericytes) tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau.


4

1.1.3. Hệ tĩnh mạch võng mạc
Ở phần trung tâm võng mạc, tĩnh mạch thường đi kèm theo đường đi của
động mạch võng mạc, đôi khi bắt chéo nhau và phần lớn tĩnh mạch ở nông hơn
động mạch. Tại những nơi mà động mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau, bao thần
kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất trở thành một bao chung.
Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chính, khi đến gần
đĩa thị thì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, cuối cùng đổ vào một thân
chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Sau khi qua màng sàng của đĩa thị, tĩnh
mạch trung tâm võng mạc đi theo trục thị thần kinh rồi qua khe bướm đổ vào xoang
tĩnh mạch hang.
1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.1. Bệnh đái tháo đường

1.2.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới: "Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hiệu quả của việc thiếu/hoặc mất
hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt
động của insulin” [2].
1.2.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại mới của WHO dựa theo týp
bệnh căn hiện đang được sử dụng rộng rãi [3].
- Đái tháo đường typ I (phụ thuộc vào insulin) “Là hậu quả của quá
trình hủy hoại các tế bào beta và đảo tụy, vì vậy cần phải sử dụng insulin ngoại
lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn
mê và tử vong”. Khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường typ I, phần
lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (< 35 tuổi).
- Đái tháo đường typ II (không phụ thuộc vào insulin) Bệnh đái tháo
đường typ II chiếm khoảng 90-95% tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [22],
thường gặp ở lứa tuổi trên 40.

5

1.2.1.3. Chẩn doán đái tháo đường
Theo Hội đái tháo đường được Hoa Kỳ năm 2011 chẩn đoán xác định
khi bệnh nhân có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau [23]:
(1) HbA1c  6,5%
(2) Đường máu tĩnh mạch lúc đói  7,0 mmol/l (126mg/dl) (nhịn đói ít
nhất 8h).
(3) Hoặc đường máu tĩnh mạch  11,1 mmol/l sau hai giờ làm nghiệm
pháp glucose.
(4) Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất cứ thời điểm nào  11,1 mmol/l
có thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.
1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường

1.2.2.1. Định nghĩa
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng của bệnh đái tháo đường tác
động lên các mạch máu của võng mạc và hậu quả là sự thoái triển của các mạch máu
võng mạc, sự thay đổi các thành phần trong lòng mạch và tăng tính thấm của thành
mạch gây ra bệnh cảnh của hoàng điểm là nguyên nhân gây giảm thị lực có thể dẫn
đến mù lòa. Sự phát triển của các tân mạch kéo theo các tổ chức xơ được gọi là
bệnh võng mạc tăng sinh, là nguyên nhân dẫn tới mù lòa sau quá trình xuất huyết và
sẹo hóa [18]

1.2.2.2. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường
(1) Theo Winconsin
 Không có bệnh VMĐTĐ
 Bệnh VM ĐTĐ chưa tăng sinh: chia làm 3 mức độ
- Chưa tăng sinh nhẹ: khi có một trong các dấu hiệu
+ Vi phình mạch hoặc dị thường mạch máu ở mức độ nhẹ;

+ Xuất tiết cứng nhỏ có thể rải rác hậu cực;
+ Có thể có xuất tiết mềm thành đám nhỏ;
+ Có xuất huyết thành đám nhỏ ở võng mạc có đường kính vùng xuất huyết
nhỏ hơn ¼ đường kính đĩa thị.
- Chưa tăng sinh trung bình:
+ Xuất huyết VM lớn hơn ½ đường kính đĩa thị, vi phình mạch mức độ vừa;
+ Xuất tiết cứng, xuất tiết mềm, vùng xuất tiết lớn hơn ½ đường kính đĩa thị;


6

+ Bất thường động tĩnh mạch rõ như tĩnh mạch giãn to, ngoằn nghoèo.
- Chưa tăng sinh nặng (tiền tăng sinh):
+ Có 2 hoặc 3 biểu hiện của mức dộ trung bình;
+ Vi phình mạch dày đặc, xuất huyết thành từng mảng lớn hơn một đường
kính đĩa thị;
+ Mạch máu bất thường rõ rệt.
 Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh:
+ Tăng sinh nhẹ: Dải xơ tăng sinh trên đĩa thị giác hoặc trên một vùng nào đó
của võng mạc; Tân mạch đĩa thị hoặc võng mạc; mạch máu bất thường quan sát rõ
+ Tăng sinh nặng: Tân mạch đĩa thị, võng mạc dày đặc, xuất huyết dịch kính
hoặc xuất huyết trước VM thành những đám rộng.
(2) Theo ETDRS

Hình 1.1: Bệnh VMĐTĐ không tăng

Hình 1.2:Bệnh VMĐTĐ không tăng

sinh nhẹ

sinh vừa

Hình 1.3: Bệnh VM ĐTĐ không tăng

Hình 1.4: Bệnh VM ĐTĐ tăng

sinh nặng

sinh sớm


7

Hình 1.5: Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao

(3) Theo phân loại quốc tế bệnh VM ĐTĐ
Bảng 1.1. Thang phân loại bệnh học bệnh VM ĐTĐ Quốc tế

Mức độ bệnh được đề xuất
Không có bệnh VM ĐTĐ
Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh nhẹ

Dấu hiệu có thể quan sát với soi đáy
mắt có giãn đồng tử
Không có bất thường ở VM
Chỉ có vi phình mạch

Vi phình mạch và tổn thương khác
nhưng nhẹ hơn BVMĐTĐKTS nặng.
Bất kỳ các dấu hiệu dưới đây:

- Xuất huyết trong võng mạc 20 điểm hoặc
nhiều hơn trong mỗi góc phần tư VM
Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh nặng
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ≥ 2 góc phần tư.
- IRMA ≥ 1 góc phần tư và không có
tân mạch.
Một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:
- Tân mạch
Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh
- Xuất huyết dịch kính hoặc trước
võng mạc
IRMA: Bất thường vi mạch trong võng mạc
Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh vừa

1.2.3. Các tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường:
Các tổn thương võng mạc của BVMĐTĐ không có sự khác biệt giữa typ I và typ II
của bệnh ĐTĐ:
- Vi phình mạch: Nằm ở lớp hạt trong của võng mạc, là những chấm tròn nhỏ
thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm
- Xuất huyết võng mạc:
Có hai loại hình tổn thương của xuất huyết võng mạc là:
+ Đốm xuất huyết võng mạc: Vị trí thường xuất phát từ tận cùng của mao
tĩnh mạch, chúng kết lại ở lớp giữa của võng mạc có hình chấm, dạng vết.


8

+ Đám xuất huyết màu đen: Đó là hiện tượng nhồi máu võng mạc, tổn
thương ở các mạch lớn hơn gây hiện tượng xuất huyết thành những đám trong bề
dày võng mạc.

- Phù võng mạc và phù hoàng điểm:
+ Phù võng mạc: Phù bắt đầu xuất hiện ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong sau
đó có thể lan vào lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, đến cuối cùng là phù toàn bộ
võng mạc. Lâu hơn nó tạo thành những hốc xung quanh hoàng điểm, gọi là phù
hoàng điểm dạng nang.
+ Phù hoàng điểm: Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và xuất tiết
cứng. Phù hoàng điểm là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực trong bệnh
ĐTĐ. Chẩn đoán phù hoàng điểm khi có tối thiểu một trong các dấu hiệu sau:
Phù hoàng điểm ít nhất trong khoảng 500µm quanh hoàng điểm
Xuất tiết cứng có thể thấy khoảng 1.500 µm quanh hoàng điểm, có thể có cả
phù ở bất kỳ một điểm nào quanh hoàng điểm 1.500µm
- Xuất tiết võng mạc:
+ Xuất tiết cứng: Nằm giữa lớp rối trong và lớp nhân trong của võng mạc.
Bản chất của xuất tiết cứng là chất lắng đọng Lipoprotein, có nguồn gốc từ huyết
tương do quá trình phù võng mạc, hoàng điểm lâu ngày.
+ Xuất tiết mềm: Nguyên nhân của tắc mao mạch trong lớp sợi thần kinh
võng mạc gây tổn thương sợi trục thần kinh tạo nên những xuất tiết mềm, còn gọi là
xuất tiết dạng bông
- Tổn thương mạch máu võng mạc:
+ Mạch máu bị thay đổi:
Bao gồm thay đổi hình dáng của tĩnh mạch, tĩnh mạch giãn ra, có hình tràng
hạt giống xúc xích phân chia từng khúc. Động mạch có thể hẹp lại thậm chí còn bị
tắc nghẽn lại giống như tắc nhánh động mạch, có thể có hiện tượng lồng bao.
+ Dị thường mạch máu (những vi mạch bất thường) thường quan sát thấy ở
vùng gần kết thúc của các mao mạch.
+ Các tân mạch: Tổn thương được coi là tiêu chuẩn hàng đầu của bệnh võng
mạc tăng sinh (BVMTS). Các tân mạch này có thể phát triển trên bề mặt của đĩa thị


9

hoặc trên một vùng nào đó của võng mạc. Bệnh ĐTĐ gây thiếu hụt tế bào nội mô
mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnh mạch và các tĩnh mạch nhỏ của võng
mạc. Tân mạch bắt đầu phát triển từ màng ngăn trong của tế bào nội mô võng mạc,
đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc để tiềm tàng tiến vào
buồng dịch kính. Trong bệnh VMĐTĐ, do có sự thay đổi thay đổi bất thường của
mao mạch như: dày màng đáy, tổn thương tế bào nội mô, tăng tập kết và kết dính
tiểu cầu gây tắc các tiểu mao mạch võng mạc, hồng cầu bị biến dạng làm giảm khả
năng vận chuyển oxy. Hậu quả là gây ra những vùng thiếu cấp máu và thiếu máu
cục bộ. Quá trình thiếu máu mãn tính sẽ giải phóng các VEGF kích thích sự hình
thành tân mạch võng mạc.
Đánh giá số lượng của tân mạch võng mạc các nhà nhãn khoa dựa vào diện
tích vùng có tân mạch so với đường kính đĩa thị, kết hợp đánh giá vị trí của tân
mạch trên bề mặt võng mạc hay đã phát triển vào buồng dịch kính để đánh giá
BVMĐTĐ tăng sinh nhẹ hoặc nặng
+Tắc tĩnh mạch võng mạc trên bệnh nhân có BVMĐTĐ
Do sự rối loạn về mạch máu và dị thường các thành phần trong mạch máu.
1.3. OCT A chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc
1.3.1. Khái niệm, nguyên lý
Angio-OCT là một phương pháp phân tích mới dựa trên kỹ thuật hình ảnh có
độ phân giải cao nhờ đó có thể quan sát thấy sự tuần hoàn võng mạc và hắc mạc mà
không cần tiêm bất kỳ chất cản quang nào. Angio-OCT có khả năng phát hiện dòng
chảy nội mạc bất cứ lúc nào, không phụ thuộc vào thời gian. Điều này đảm bảo sự
hình dung chính xác các mạch máu, xác định tổn thương mạch máu. Angio-OCT
cho phép hình dung mạch máu võng mạc theo ba chiều; Các vết cắt được chiết xuất
từ một khối lập phương song song với màng của Bruch hoặc biểu mô sắc tố. AngioOCT là một trong những sự phát triển quan trọng nhất của chụp cắt lớp OCT. Khác
biệt quan trọng giữa Fluorangography và Angio-OCT là tần số mà các xét nghiệm
có thể được thực hiện. Là một thủ tục xâm lấn, fluorangography không thể được
thực hiện quá thường xuyên vì nó có thể gây ra vấn đề nghiêm trọng, mặc dù đây là

10

một sự xuất hiện khá hiếm. Angio-OCT thay vào đó có thể được thực hiện mỗi khi
kỹ thuật OCT được thực hiện. Thời gian thực hiện chỉ mất vài giây, điều này sẽ
khiến bệnh nhân dễ chịu hơn. Các phương thức thực hiện của Angio-OCT cũng
tương tự như một cuộc kiểm tra OCT với nghiên cứu về võng mạc. Cuộc khảo sát
angiography amplitude-decorrelation angamine (SSADA) hiện tại kéo dài 14 giây,
trong khi các thiết bị sắp tới sẽ cung cấp phản hồi trong 4 giây. Hình ảnh về cung
cấp máu võng mạc bình thường và bệnh lý học có thể tái tạo rất cao. Mỗi bộ quét ba
chiều mất khoảng sáu giây để có được. Các hình ảnh mặt mặt (OCT angiograms)
sau đó có thể được cuộn ra từ màng giới hạn trong (ILM) đến hắc mạc để hình dung
ra các đám rối mạch máu riêng và phân đoạn võng mạc bên trong, võng mạc ngoài,
mao mạch hắc mạc, hoặc các khu vực quan tâm khác. Các vùng thu nhận mặt phẳng
nằm trong khoảng từ 2 × 2 mm đến 12 × 12 mm .
1.3.2 Giải phẫu mạch máu võng mạc trên OCT A:
Nghiên cứu giải phẫu của võng mạc bằng cách sử dụng OCT và Angio-OCT
cho thấy cực sau có thể được chia thành vùng nằm bên trong cung mạch và vùng
võng mạc nằm ngoài các cấu trúc và gai thị này.
-Vùng hậu cực:
Nằm ở cực sau, hình bầu dục nằm ngang, kích thước khoảng 8-10 mm. Vùng
khảo sát của Angio-OCT hiện nay là một diện tích đo 3 mm × 3 mm hoặc 6 mm × 6
mm, thời điểm hiện tại chưa cho phép để nghiên cứu toàn bộ hậu cực với một khối
lập phương duy nhất lên đến đĩa thị và vẽ bản đồ khu vực. Trong tương lai gần
trường sẽ được mở rộng đến 12 mm x 12 mm.


11

Hình1.6. Hình ảnh mạch máu và các lớp võng mạc vùng trung tâm trên OCT A

(A) Độ dày đầy đủ (màng giới hạn trong màng của Bruch) 3 x 3 mm OCT angiogram. (B)
Chụp Angiogram rộng 6 x 6 mm OCT. (C) Chụp Angiogram rộng 8 x 8 mm OCT. (D) chụp cắt lớp
quang học mạch máu được cắt xấp xỉ 8 x 8 mm hoặc 30 độ. (E) 3 x 3 mm OCT angiogram của "bề
mặt" võng mạc bên trong. (F) 3 mm 3 mm OCT angiogram của võng mạc sâu. (G) Hình 3 x 3 mm
OCT của võng mạc bên ngoài thể hiện sự vắng mặt của mạch máu. (H) Chụp mao mạch hắc mạc 3
x 3 mm OCT nói chung là đồng nhất. Có bóng đen từ các mạch máu võng mạc. (I) Phóng to hình
OCT. (J) Hình ảnh b-scan OCT.

- Vùng hoàng điểm:
Vùng hoàng điểm có độ dày 160-190 μm và nằm ở trung tâm của cực sau,
nơi nó tạo thành một vùng lõm xuống có chứa điểm vàng và trung tâm điểm vàng;
Nó có đường kính 1.200 μm. Bên trong vùng hoàng điểm, có vùng vô mạch có
đường kính bình thường 450-500 μm. Khu vực này rộng hơn trong trường hợp võng
mạc tiểu đường hoặc các bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ khác. Hố trung tâm là
nơi tập trung tế bào nón cao nhất, nằm trong một vòng tròn đồng tâm, đường kính


12

350 μm. trong khi trung tâm điểm vàng là vùng có đường kính khoảng 120-150μm.
Trong vùng hoàng điểm, có chứa mật độ cao sắc tố xanthophyl và các tế bào biểu
mô sắc tố ở đây là nhiều nhất.
-

Động mạch và tĩnh mạch võng mạc:
Lõm đĩa thị có đường kính 1.500 μm trong khi các tĩnh mạch võng mạc ở

cạnh gai thị có đường kính tối đa khoảng 120 μm. Các tĩnh mạch ngoại vi có đường
kính trung bình 60 μm. Các động mạch võng mạc có đường kính nhỏ hơn: 80 μm ở
cạnh gai, và 50 μm ở ngoại vi. Khi tiếp xúc với các mạch máu võng mạc, trong

vùng trước động mạch, các mao mạch rất hiếm, hầu như không có. Kích cỡ của các
mao mạch động mạch và mao tĩnh mạch của võng mạc từ 5 μm đến 10 μm. Võng
mạc cảm thụ được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống được phân biệt rõ ràng:
1. Mạng mạch nông: Phân bố mạch được biểu diễn bởi nhiều cấu trúc tuyến
tính màu trắng (dòng chảy) trên nền đen mà với một mô hình hướng tâm,hội tụ về
cung mạch trên và dưới. Các mạch nhánh tách ra từ các mạch chính, tạo thành mạng
lưới. Độ dày của các mạch máu là đồng nhất trong suốt mặt cắt. Đường đi của mạch
máu luôn là tuyến tính; mạng mạch bình thường không có sự đổi hướng đột ngột
hoặc không gấp khúc hoặc co thắt. Các mạch máu thể hiện mạch tín hiệu trong suốt
quá trình quét. Xung quanh vùng vô mạch, các mao mạch hình thành mạng lưới đan
xen đều đặn liên tiêp.
2. Mạng mạch sâu: Nó bao gồm một mô hình đan chặt chẽ của các mạch mà
sự phân bố có trật tự xung quanh vùng vô mạch biểu hiện rất nhiều kết nối ngang và
xuyên tâm mỏng. Mô hình này tập trung xung quanh vùng vô mạch. Độ dày của các
mạch máu là không đổi trong suốt quá trình quét. Mạng lưới mạch máu bao gồm
các kết nối nối thẳng đứng nhỏ giữa các mạch bề mặt và sâu của cùng một mạng
mạch sâu. Từ mỗi đầu dưới của 2 mạch máu thẳng đứng kết nối bởi một mạch máu
nằm ngang để tạo thành một mô hình phức tạp
1.3.3. So sánh OCT A và Angiography:
Chụp mạch huỳnh quang (FA) và chụp mạch với indocyanine (ICGA) đều là
xét nghiệm xâm lấn đòi hỏi phải tiêm thuốc nhuộm và thời gian chụp ảnh lên đến


13

10-30 phút. FA cho thông tin hình ảnh hai chiều và khó khăn trong việc xác định độ
sâu của tổn thương và mô phỏng kích thước của tân mạch do có rò rỉ thuốc nhuộm
và sự hình dung lập thể kém. OCTA được so sánh là một kỹ thuật không xâm lấn để
thu thập thông tin chụp thể tích mà không cần sử dụng thuốc nhuộm. Mỗi bộ quét
ba chiều chỉ mất khoảng sáu giây để thực hiện

Fluorangiography là động, có một khoảng thời gian, với giai đoạn ban đầu,
trung gian và giai đoạn cuối. Vì vậy, nó có một khởi đầu và một kết thúc, trong khi
Angio-OCT là tĩnh: không có sự khác biệt giữa các hình ảnh tại một thời điểm nhất
định và hình ảnh chụp một giờ hoặc một ngày sau đó.
Cả mạch máu võng mạc và hắc mạc có thể được hình dung bằng cách sử
dụng OCTA trong khi FA được sử dụng để đánh giá các mạch máu võng mạc và
ICGA để đánh giá hắc mạc.
1.3.4. Tổn thương mạch máu võng mạc trên OCT A
Ở Angio-OCT, sự khác biệt về kết cấu được thể hiện rõ trong trường hợp
thiếu máu hoặc phù nề.
- Thiếu máu cục bộ võng mạc: Nó cho thấy một sự biến mất hoàn toàn của
các mao mạch, khu vực có màu xám và kết cấu ít nhiều hoặc tinh chế tốt. Mật độ
của các mao mạch phụ thuộc vào mức độ thiếu máu. Các kết nối (shunts) giữa mạch
máu võng mạc và mạng mạch sâu là gần như không có trong điều kiện bình thường.
Thay vào đó, chúng rất thường xuyên và rõ ràng trong bệnh lý mạch máu của võng
mạc. Ở những vùng thiếu máu, tỉ lệ tái tạo rất cao. Tưới máu bên dươí hoặc lấp đầy
mạch máu được đặc trưng trên Angio-OCT bởi một vùng xám, có kết cấu hạt mịn
khác với kết cấu thông thường, điều này thể hiện bằng cách tương phản với kết cấu
thông thường của nền.
- Vi tắc mạch của mao mạc: Bệnh võng mạc tiểu đường, huyết khối tĩnh
mạch, viêm mạch máu, bệnh Eales, thalassemia, thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm và
các rối loạn máu khác. Trong bệnh võng mạc do tiểu đường, các khu vực có thể xảy
ra nhồi máu ở cực sau hoặc ở giữa. Trong các chứng võng mạc thiếu máu cục bộ
khác, như rối loạn của Eales hoặc thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, các tổn thương chủ


14

yếu là ở khu vực xung quanh.
- Phù võng mạc: kết cấu vùng phù xuất hiện dưới dạng một vùng xám liên

quan đến việc mở rộng mạng mắt lưới mạch và sự khan hiếm các mao mạch xung
quang vùng phù. Ranh giới vùng phù rất rõ ràng, màu sắc vùng phù ít sẫm màu so
với võng mạc bình thường.
1.4. Ranibizumab (Lucentis)
Laser võng mạc đã được coi là phương pháp điều trị cơ bản cho phù hoàng
điểm do đái tháo đường (DME)[19]và bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
(PDR) [20] trong nhiều thập kỷ. Tuy nhiên liệu pháp laser giúp trì hoãn hoặc ngăn
ngừa mất thị lực, nhưng hiệu quả cải thiện rõ nét về thì lực không rõ ràng [21] .Sự
phát hiện ra yếu tố tăng trưởng nội mô mạch (VEGF) và việc xác định vai trò quan
trọng của nó trong sự phát triển DME và PDR đã dẫn tới sự phát triển của thuốc ức
chế VEGF. Trong nhãn khoa, tiêm nội nhãn ranibizumab, bevacizumab, và
aflibercept là các phương pháp điều trị chống VEGF được sử dụng phổ biến nhất
cho bệnh lý mạch máu võng mạc.
Ranibizumab( Lucentis) là thuốc chống VEGF đầu tiên được FDA chấp
thuận vào năm 2006 để điều trị DME và bệnh võng mạc tiểu đường ở mắt với
DME. Ranibizumab được thiết kế để liên kết và ức chế VEGF-A (một protein có vai
trò quan trọng trong sự hình thành các tân mạch và gây rò rỉ của mạch máu).
Lucentis hiện nay đã được chấp thuận để điều trị ở các giai đoạn của bệnh võng
mạc tiểu đường có hoặc không có phù hoàng điểm.
1.4.1. Cơ chế tác dụng:
Ranibizumab là một đoạn kháng thể đơn dòng tái tổ hợp giống như ở người
nhằm chống lại yếu tố phát triển nội mô mạch máu A ở người (VEGF-A).
Ranibizumab gắn kết với ái lực cao vào các dạng đồng đẳng VEGF-A (ví dụ
VEGF110, VEGF121 và VEGF165), do đó ngăn ngừa sự gắn VEGF-A vào các thụ thể
của nó là VEGFR-1 và VEGFR-2.
1.4.2. Chỉ định điều trị:


15

- Điều trị thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi già (AMD) có tân mạch
(thể ướt).
- Điều trị suy giảm thị lực do phù hoàng điểm gây ra bởi bệnh đái tháo đường
(DME).
- Điều trị suy giảm thị lực do phù hoàng điểm thứ phát do tắc tĩnh mạch võng
mạc (tĩnh mạch võng mạc nhánh hay tĩnh mạch võng mạc trung tâm)
- Điều trị suy giảm thị lực do tân mạch hắc mạc (CNV) thứ phát sau cận thị
bệnh lý (PM)
1.4.3. Kỹ thuật tiêm:
Tiêm nội nhãn qua đường pars plana, thường ở vị trí ¼ thái dương dưới trong
điều kiện vô trùng tại phòng tiêm thủ thuật

CHƯƠNG 2


16

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cưú:
Đề tài được thực hiện tại khoa mắt Bệnh viện Lão khoa và khoa mắt bệnh
viện Bạch Mai trên bệnh nhân được chẩn đoán tân mạch võng mạc do bệnh
VMĐTĐ tăng sinh,phù hoàng điểm do bệnh VMĐTĐ có chỉ định tiêm Lucentis nội
nhãn. Thời gian từ tháng 9/2017- 9/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân được chẩn đoán tân mạch võng mạc do bệnh VMĐTĐ
tăng sinh, phù hoàng điểm do bệnh võng mạc đái tháo đường
- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân kèm các tổn thương khác của mắt gây cản trở tới thăm khám và
điều trị: sẹo giác mạc, thoái hóa giác mạc, đục thủy tinh thể nhiều hoặc đục dịch

kính nhiều
- Bệnh nhân hiện đang mắc các bệnh lý tại mắt như: bong võng mạc, teo thị
thần kinh, cận thị cao, chấn thương, các viêm nhiễm đang tiến triển nặng.
- Những mắt bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh có biến chứng: xuất huyết dịch kính,
bong võng mạc, tân mạch mống mắt hay glôcôm tân mạch
- Những bệnh nhân toàn thân quá yếu, đường huyết quá cao, bệnh nhân chưa
điều trị đái tháo đường, có tiền sử đột quỵ, bệnh lý mạch vành
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả tiến cưú không có nhóm chứng
2.2.2. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
n = (Z²-α/2.p.q)/Δ²
Trong đó: p là tỷ lệ thành công mong muốn của phương pháp điều trị.
p lấy = 0,95 q = 1- p Z1-α/2 = 1,96
Δ là ước lượng sai số tối thiếu cho phép của p (lấy là 0,08)
Từ công thức trên, ta tính được n ≥ 29 bệnh nhân


17

2.2.3. Chọn mẫu:
Chọn từ bệnh nhân đầu tiên đến đủ số lượng bắt đầu từ tháng 9 năm 2017
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu:

2.2.4.1. Phương tiện thu thập và xử lý số liệu:
- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu: Ghi các chỉ số trước và sau điều trị
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Máy vi tính và phần mềm SPSS 16.0

2.2.4.2. Phương tiện thăm khám:
- Dụng cụ phục vụ cho khám và đánh giá kết quả
+ Bảng đo thị lực Snellen
+ Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g
+ Máy sinh hiển vi đèn khe INAMI
+ Kính Volk Superfield
+ Thuốc Fluorescein 10%
+ Bơm tiêm nhựa 5-10 ml
+ Máy OCT Angio
+ Thuốc giãn đồng tử Mydrin – P 0,5%
+ Các thuốc phục vụ cho hồi sức cấp cứu, chống sốc
- Phương tiện dùng để tiêm nội nhãn
+ Thuốc Lucentis
+ Dicain 2%
+ Mỡ Oflovid 0,3%
+ Bơm tiêm 1ml với kim tiêm 30G
+ Dung dịch Betadine 5%
+ Vành mi
+ Săng vô khuẩn
2.2.5. Quy trình nghiên cứu:
2.2.5.1. Khám trước điều trị
▪ Hỏi bệnh: sau khi lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu chúng tôi tiến hành
hỏi bệnh nhằm thu thập các thông tin sau: