ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOÀN DOXYCYCLIN kết hợp với CORTICOID bôi tại CHỖ TRONG điều TRỊ PEMPHIGOID BỌNG nước

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH MAI

ĐáNH GIá HIệU QUả, TíNH AN TOàN
DOXYCYCLIN KếT HợP VớI CORTICOID BÔI
TạI CHỗ TRONG
ĐIềU TRị PEMPHIGOID BọNG NƯớC
CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH MAI

ĐáNH GIá HIệU QUả, TíNH AN TOàN
DOXYCYCLIN KếT HợP VớI CORTICOID BÔI
TạI CHỗ TRONG
ĐIềU TRị PEMPHIGOID BọNG NƯớC
Chuyờn ngnh: Da liu
Mó s: 60720152

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lờ Hu Doanh

H NI 2017


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigoid là bệnh lý viêm da mạn tính vùng trung bì. Bệnh có thể tồn
tại dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm, với những giai đoạn bệnh tự phát trở lại
và tiến triển trầm trọng thêm. Pemphigoid có thể gây tử vong đặc biệt là trên
những bệnh nhân suy nhược cơ thể. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thay đổi theo
từng vùng, từng khu vực, từng quốc gia. Tỷ lệ này thay đổi từ 12,1/1.000.000
ca mới mắc tại Thụy Sĩ, 6,8/1.000.000 ca mới mắc chung của châu Âu [1].
Một nghiên cứu công bố tỷ lệ có thể lên đến 43/1.000.000 tại nước Anh cho
thấy tỷ lệ mắc ngày một tăng trong những năm gần đây [2]. Tại Việt Nam
theo báo cáo của Viện Da liễu Trung ương cho thấy tỷ lệ bệnh da đến khám

tại viện Da liễu Trung ương có xu hướng gia tăng. Tuy tỷ lệ bệnh không cao
như những bệnh lý da khác, nhưng bệnh diễn biến phức tạp và điều trị cũng
gặp nhiều khó khăn. Bệnh có đặc trưng biểu hiện tiền triệu hay gặp ngứa, ban
đỏ, mày đay, eczema mạn tính không điển hình kéo dài từ vài tháng cho đến
vài năm trước khi biểu hiện các mụn nước, bọng nước. Đây là những triệu
chứng dễ bị bỏ sót ở giai đoạn biểu hiện sớm của bệnh, làm chậm trễ quá trình
chẩn đoán và điều trị. Vì vậy cần chẩn đoán sớm trong gian đoạn này có ý
nghĩa tiên lượng tốt cho bệnh, tránh tiến triển nặng và biến chứng. Tại Việt
Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát tỷ lệ mắc bệnh Pemphigoid trên
những bệnh nhân thuộc nhóm có biểu hiện tiền triệu này, vì vậy cần thiết có
các nghiên cứu nhằm đánh giá tình hình mắc bệnh trên những bệnh nhân sẩn
ngứa, mày đay, eczema mạn tính.
Bên cạnh thực hành chẩn đoán, điều trị Pemphigiod cũng đặt ra những
yêu cầu mới để điều trị là tối ưu. Điều trị bệnh Pemphigoid ưu tiên thuốc
corticoid loại mạnh bôi tại chỗ trong thể khu trú, có thể kết hợp với thuốc
steroid điều trị toàn thân. Tuy nhiên việc dùng thuốc bôi tại chỗ có một số khó
khăn như với tổn thương lan tỏa sẽ khó thực hiện bôi thuốc trên cơ thể hàng
ngày, đồng thời sự hấp thu toàn thân có thể là đáng kể, làm mỏng da cũng như


7

gây trở ngại trong sinh hoạt hàng ngày. Bên cạnh đó, corticoid được biết đến
như phương pháp điều trị toàn thân có mức bằng chứng cao nhất, đã được
dùng điều trị hơn 50 năm qua nhưng nguy cơ gây bệnh tiểu đường, nhiễm
trùng, loãng xương, cao huyết áp.... đặc biệt trên người cao tuổi là đối tượng
hay gặp trong Pemphigoid. Vì vậy cần một liệu pháp điều trị an toàn, có hiệu
quả dung nạp tốt và thuận lợi cho bệnh nhân. Ngoài corticoid đường uống và
các thuốc ức chế miễn dịch, nhóm Tetracyclin có thể được sử dụng trong điều
trị Pemphigoid có hiệu quả và ít tác dụng phụ. Mặc dù, có thể Tetracyclin

không hiệu quả hơn corticoid đường uống nhưng các nghiên cứu chỉ ra rằng
thuốc ưu điểm hơn bởi tính an toàn khi dùng trong thời gian dài. Trong nhóm
Tetracyclin thì Doxcyclin có tần suất gây tác dụng phụ đường tiêu hóa thấp
hơn Tetracyclin, vì vậy Doxycyclin có thể được xem xét là lựa chọn thay thế
cho corticoid trong điều trị bệnh Pemphogid nhằm làm giảm tác dụng phụ của
thuốc dùng đường toàn thân. Tại Việt Nam hiện chưa có các nghiên cứu sử
dụng Doxycyclin trên bệnh nhân Pemphigoid như là một liệu pháp có thể thay
thế. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả, tính
an toàn của Doxycyclin kết hợp với thuốc bôi tại chỗ trong điều trị
pemphigoid thể bọng nước” với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan
đến bệnh Pemphigoid trên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Da liễu

2.

Trung ương từ 8/2017-7/2018.
Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của Doxycyclin kết hợp với corticoid
bôi tại chỗ trong điều trị Pemphigoid thể bọng nước.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CẤU TRÚC PHÂN TỬ CỦA DA
Cấu trúc mô học của da bao gồm: thượng bì, trung bì và hạ bì.
- Thượng bì: Các tế bào sừng là thành phần chủ yếu tạo nên thượng bì,
và thượng bì được chia thành 5 lớp:

+ Lớp đáy được tạo thành bởi một hàng tế bào hình khối vuông nằm trên
màng đáy, chúng có khả năng sinh sản mạnh, các tế bào mới di chuyển lên
các lớp phía trên làm thượng bì luôn được đổi mới, trung bình 20 – 30 ngày.
+ Lớp gai: Lớp gai có 5 – 20 hàng tế bào lớn hình đa diện. Giữa các tế
bào này có các cầu nối gian bào desmosome, dưới kính hiển vi diện tử các cầu
nối thực chất là những chuỗi bào tương của các tế bào nằm cạnh nhau được
liên kết với nhau bởi các thể liên kết làm cho tế bào có hình gai hay sợi nối
với nhau.
+ Lớp hạt: Có từ 3 -5 hàng tế bào đa diện dẹt, trong bào tương của các tế
bào này chứa hạt keratohyalin. Dưới kính hiển vi điện tử và các hạt
keratohyalin có hình sao hoặc khối đa giác đậm đặc.
+ Lớp sáng: Chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân, là một lớp mỏng như một
đường đồng nhất, thường khó quan sát. Các tế bào của lớp này là những tế
bào chết không còn các bào quan và nhân.
+ Lớp sừng: Các tế bào biến thành các lá sừng mỏng, nhân trong tế bào
tương chứa đầy keratin và tùy theo từng vùng mà có độ dày khác nhau.
- Trung bì: Là lớp mô liên kết vững chắc nằm dưới lớp thượng bì, có độ
dày mỏng khác nhau tùy từng vùng của cơ thể, vùng gan chân là nơi dày nhất
tới 3 mm.
- Hạ bì: Là lớp mô liên kết chứa nhiều mỡ có những vách ngăn chia mô
mỡ thành các thùy và nối tiếp với các cân, bao cơ , màng xương. Trong hạ bì


9

còn có nhiều mạch máu, thần kinh và các tiểu thể thần kinh. Độ dày của lớp
này tùy thuộc vào thể trạng từng người với chế độ ăn khác nhau. Lớp này nối
trung bì với các cơ quan phía dưới giúp cho da không dính với chúng, trượt
trên đó dễ dàng. Đây là nơi dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, có chức năng điều
hòa thân nhiệt.

- Cấu trúc vi thể lớp đáy
Là một lớp tế bào hình trụ nằm gần với màng đáy, có khả năng phân bào
và phát triển thay thế lớp tế bào ở bên trong trong quá trình sừng hóa. Ở lớp
đáy có hai loại tế bào cùng nằm trên màng đáy là tế bào đáy (tế bào sinh sản)
và tế bào sắc tố. Tế bào đáy có hình trụ nằm vuông góc với đường phân cách
giữa biểu bì và màng đáy. Chúng có bào tương bắt màu kiềm nhẹ, nhân hình
bầu dục hay dài chứa nhiều chất nhiễm sắc. Các tế bào này nằm sát nhau và
dính với nhau bằng cầu nối bào tương. Trong một số tế bào thường thấy hình
nhân chia. Tế bào sắc tố có nguồn gốc thần king, chúng có khả năng tổng hợp
sắc tố melanin. Khi nhuộm muối bạc thấy tế bào có nhiều nhánh bào tương
dài, trong bào tương có những sắc tố đen. Khi nhuộm hematoxylin-eosin
chúng là những tế bào sáng, nhân bắt màu sẫm, bào tương bắt màu kiềm nhẹ.
Màng đáy không bắt màu thuốc nhuộm thông thường. Khi sử dụng thuốc
nhuộm acid schiff, màng đáy bắt màu đỏ (là một vạch mỏng, đậm đặc, thuần
nhất, vì nó chứa một lượng khá lớn polysaccarid. Nó là một hàng rào để
khuếch tán các hạt nhỏ như thuốc nhuộm...... lan vào chân bì. Tế bào đáy có
nhân lớn bắt màu đậm, bào tương có chứa nhiều riboxime, golgi, lưới nội bào
có hạt. Các lá sừng trong tế bào đáy tụ lại tạo thành bó sừng và xung quanh
nhân chạy ra gắn với các cầu nối (desmosome) và bán cầu nối
(hemidesmosome) giúp các tế bào gắn kết với nhau một cách vững chắc.
Hemidesmosome là một cấu trúc của khung tế bào, nối giữa lớp tế bào đáy
với màng đáy. Các thành phần tạo nên gồm có: thành phần nội tế bào, màng


10

bào tương và các thành phần ngoại bào. Các lá sừng trong tế bào đáy chạy tới
gắn vào mảng bám của Hemidesmosome. Mảng bám gồm các thành phần:
BP230 (bullous pemphigoid antigen 230 hay BPAg1), BP180 (bullous
pemphigoid antigen 180, BPAg-2 hay collagen 17) và 64 integrin, laminin-5.

Các lá protein neo giữ xuất phát từ Hemidesmosome chạy ra gắn vào laminar
densa. Vùng này còn gọi là laminar lucida. Thành phần chủ yếu của laminar
densa là laminin-5, EBA Ag, collagen 7, perlecan, nidogen. Laminar densa có
chức năng như một màng lọc không cho các phân tử lớn hơn 40kDa đi qua.
Tiếp theo là các sợi fibril neo giữ xuất phát từ lamina densa và chạy tới gắn
bào mảng neo giữ sau đó chạy ngược lại bám vào laminar densa tạo thành các
bó sợi giúp gắn kết tế bào đáy với màng đáy. Hemidesmosome là thành phần
vô cùng quan trọng của thượng bì và có rất nhiều bệnh da có liên quan đến bộ
phận này, trong đó có bệnh pemphigoid. Tế bào lớp đáy có cặp phân tử
keratin là K5 (58kDa) và K14(50kDa), khung tế bào được tạo bởi các lá sừng
nhỏ và những vi ống giúp tế bào có hình thái và cấu trúc bền vững.

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc màng đáy


11

1.2. Bệnh pemphigoid bọng nước(bullous pemphigoid - BP)
1.2.1. Đặc điểm chung
Pemphigoid là một nhóm bệnh da bọng nước hiếm gặp bao gồm các hình
thái lâm sàng khác nhau như:
-

Pemphigoid ở phụ nữ mang thai

-

Pemphigoid bọng nước

-

Pemphigoid ở niêm mạc hay pemphigoid sẹo

Pemphigoid bọng nước và sẹo hay gặp ở những người già, trong khi đó
pemphgoid ở phụ nữ mang thai thường xảy ra vào 3 tháng giữa và 3 tháng
cuối thai kì và hoặc ngay lập tức lần mang thai sau.
Pemphigoid bọng nước là bệnh da có bọng nước tự miễn dưới thượng bì
lành tính tiến triển mạn tính, thường xuất hiện ở da ít gặp ở niêm mạc.
Pemphigoid có ở hầu hết các nước trên thế giới. Ở Châu Âu được coi là bệnh da
có bọng nước tự miễn dưới thượng bì phổ biến nhất. Ở Pháp và Đức tỉ lệ mắc là
7 / triệu dân / năm. Bệnh thường gặp ở nhóm người lớn tuổi chưa có sự khác biệt
rõ ràng về tuổi, giới và chủng tộc trên thế giới. Hiện nay, Pemphigoid được phân
loại dựa trên loại globulin miễn dịch lắng đọng ở màng đáy và lưu hành trong
máu: pemphigoid IgG (Bullous Pemphigoid-BP, Cicatricial Pemphigoid –CP,
pemphigoid Gestationis –PG, ly thượng bì bọng nước mắc phải- EBA) và
pemphigoid IgA (bệnh IgA dạng dải –LAD, viêm da dạng Herpes-DH).
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh pemphigoid bọng nước
Pemphigoid là một bệnh lý tự miễn dịch gây nên do sự phối hợp của
nhiều yếu tố.
1.2.2.1. Kháng nguyên (bullous pemphigoide antigen-BPAg)
Kháng nguyên trong bệnh pemphigoid có 2 loại chính:
- Kháng nguyên pemphigoid 1 (BPAg1)
Là một protein có trọng lượng phân tử cao (230Kda), có tên Desmoplakin
1. Kháng nguyên này chiếm đa số trong huyết thanh bệnh nhân và nằm khu


12

trú bên trong lớp tế bào đáy (basal cells) phía trên mảng bám hemidesmosome
và là một phần của hemidesmosome, nơi các sợi keratin trung gian

(Intermediate filaments) chạy từ bào tương ra bám vào mảng bám.
- Kháng nguyên pemphigoid 2 (BPAg2)
Chiếm số ít hơn, là một protein trọng lượng phân tử thấp (180Kda). Đó
là một phân tử xuyên màng được coi là collagen type XVII. Với một đoạn có
chiều dài thay đổi mà tận cùng C nhô vào lá trong (lamina lucida) và nửa tận
cùng N thì nằm tại mảng bám trong bào tương. Sự liên quan giữa kháng
nguyên BPAg1 và BPAg2 là chưa rõ ràng.
1.2.2.2. Kháng thể
Beutner (1965), Fordan (1967) cho thấy: Tự kháng thể trong BP chủ yếu
thuộc lớp IgG và có thể một phần thuộc lớp IgA, IgM hoặc IgE.
- MDHQ trực tiếp: 80% các trường hợp BP có tự kháng thể IgG chống
lại màng đáy (+); gần 100% có bổ thể C3 (+). Đường phát sáng huỳnh quang
được nhìn thấy dọc theo màng đáy. IgG hoặc C3 hoặc cả hai thường xuyên
được tìm thấy trong mảnh sinh thiết da bị tổn thương cũng như vùng da lành.
- MDHQ gián tiếp: Khoảng 70-80% bệnh nhân BP có kháng thể IgG
kháng màng đáy lưu hành.
1.2.2.3. Bổ thể và vai trò của bổ thể
Bổ thể đóng một vai trò quan trọng trong hình thành bọng nước. Liu,
Guidice và Diaz (1995) thấy rằng khi tiêm kháng thể chống lại kháng nguyên
BPAg2 vào chuột có bổ thể C5 dương tính thì gây ra bọng nước dưới thượng
bì, nhưng ở chuột có C5 âm tính thì không gây ra bọng nước.
1.2.2.4. Vai trò của men tiêu đạm (protease)
1.2.2.5. Giả thuyết miễn dịch trong cơ chế hình thành bọng nước
Tất cả các yếu tố trên cùng kết hợp tạo nên cơ chế bệnh sinh của bệnh
pemphigoid bọng nước. Chẩn đoán xác định chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng


13

(bọng nước căng chắc khó vỡ trên nền da đỏ hoặc lành), mô bệnh học (bọng

nước dưới thượng bì) và gần đây việc áp dụng Miễn dịch huỳnh quang đã
giúp cho việc chẩn đoán bệnh trở nên chính xác hơn rất nhiều [3].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
Là bệnh da bọng nước tiến triển cấp hoặc bán cấp, chủ yếu tổn thương
ở da, ít khi tổn thương niêm mạc. Khởi đầu là xuất hiện một số tiền triệu như
ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn..., sau vài tuần đến vài tháng bắt đầu xuất hiện
bọng nước lan tràn khắp nơi. Bệnh có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng
thường gặp ở: nách, mặt trước đùi, cẳng chân, háng, ngực, vùng bụng dưới,
mặt gấp cánh tay. Ở niêm mạc hiếm gặp, nếu có thường ở miệng (10-35%), ít
nghiêm trọng và không dễ vỡ như pemphigus. Bọng nước thường rải rác
nhiều nơi khắp cơ thể nhưng trong một số ít trường hợp chỉ tổn thương khu
trú một vị trí như: mặt trước xương chày, miệng, âm hộ, nếp lằn vú nách hoặc
háng [4]. Tổn thương đặc trưng bởi bọng nước lớn đường kính có thể thay đổi
từ 1-4cm, căng và nguyên vẹn khó vỡ, có thể xuất hiện trên nền da lành hoặc
hồng ban hoặc sẩn mày đay, bọng nước có thể chứa dịch trong hoặc có thể
dịch xuất huyết, khi vỡ để lại vết trợt có phủ vảy tiết, không có xu hướng lan
rộng ra xung quanh như Pemphigus, Nikolsky âm tính, hoặc bọng nước có thể
không vỡ mà xẹp đi biến đổi thành vảy. Sau khi lành thường không để lại sẹo,
hoặc chỉ để lại những vết biến đổi sắc tố trên da. Triệu chứng ngứa có thể thay
đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều. Triệu chứng toàn thân chỉ có tổn thương
da lan rộng bệnh diễn tiến nặng.
1.2.4. Cận lâm sàng
-

Xét nghiệm để chẩn đoán đặc hiệu
Xét nghiệm mô bệnh học: Có hình ảnh bọng nước dưới thượng bì, xâm
nhập viêm đa dạng chủ yếu là bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho, bạch cầu
đa nhân trung tính, tế bào mast. Xét nghiệm tế bào Tzank: Không thấy tế bào

14

gai lệch hình, bạch cầu chủ yếu là bạch cầu đa nhân ái toan, 1 số ít là bạch
cầu đa nhân trung tính. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang: Miễn dịch
huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) và Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
(MDHQGT) góp phần nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, có giá trị trong chẩn
đoán chính xác thể bệnh. Xét nghiệm MDHQ đã được thực hiện thường qui
nhiều nơi trên thế giới để chẩn đoán xác định thể bệnh, theo dõi điều trị và
tiên lượng.
-

Một số xét nghiệm khác:
+ Kính hiển vi miễn dịch điện tử: Xét nghiệm này đắt và không thực
hiện được ở các phòng xét nghiệm thông thường nhưng được coi là tiêu
chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh: Phát hiện IgG lắng đọng chủ yếu ở
phần ngoài của tế bào đáy bên dưới hemidesmosome. Miễn dịch gián tiếp
phát hiện tự kháng thể trong máu chống lại BP230 gắn vào mảng
hemidesmosome và BP 180 gắn vào phần trên lamina lucida của màng đáy
ngay dưới hemidesmosome.
+ Western blotting.
+ ELISA (enzyme linked immunosorbent assay).
1.2.5. Chẩn đoán pemphigoid

-

Lâm sàng: bọng nước căng lớn, thường gặp trên nền da đỏ, phù nề, ngứa

-

Xét nghiệm tế bào Tzank âm tính

-

Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì kèm với thâm nhiễm bạch cầu đa
nhân, và các lymphocytes.

-

Miễn dịch huỳnh quang:
+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có sự lắng đọng IgG và/hoặc bổ thể
C3 ở màng đáy.
+ Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: huyết thanh bệnh nhân có kháng
thể IgG chống lại màng đáy.


15

1.3. Tỷ lệ mắc bệnh Pemphigoid
Tỷ lệ mắc bệnh Pemphigoid ở các nước khác nhau là có sự khác nhau.
Tại Pháp tỷ lệ này là 21,7/1.000.000 mỗi năm và có xu hướng tăng dần theo
các năm [5]. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cũng cho thấy tỷ lệ mắc 2,4/100.000
người/năm và cũng tăng đáng kể theo tuổi và thời gian [6].
Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc Pemphigoid trong
nhóm bệnh da bọng nước 9,9% [7].
1.4. Điều trị Pemphigoid bọng nước
Theo hướng dẫn của Hôi da liễu chung châu Âu, điều trị Pemphigoid
ưu tiên lựa chọn hàng đầu đó là
-

Với thể lan tỏa, corticoid mạnh bôi tại toàn thân và corticoid dùng đường toàn

-

thân là sự lựa chọn hàng đầu.
Với thể khu trú: corticoid bôi tại chỗ được xem là lựa chọn ưu tiên.
Ngoài ra liệu pháp lựa chọn thay thế bao gồm: Tetracyclin, doxycyclin
đơn độc hoặc kết hợp với nicotinamid, Azathioprime , MMF, Methotrexate,
Dapson [8].
Pemphigoid là bệnh lý tự miễn thường hay gặp ở người già. Điều trị
chính trong bệnh là corticoid, ngoài ra có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch như là liệu pháp thay thế. Tuy nhiên bệnh thường phải điều trị corticoid
kéo dài, điều này làm tăng nguy cơ xuấy hiện các tác dụng phụ của thuốc như
đái tháo đường, loãng xương, gãy xương, nhiêm trùng..... có thể dẫn đến
ngưng điều trị do tác dụng phụ của thuốc. Điều này đặc biệt gây nhiều ảnh
hưởng trên bệnh nhân người già, là độ tuổi mắc bệnh Pemphigoid. Vì vậy,
một vấn đề đặt ra là cần có một thuốc điều trị bệnh có hiệu quả đồng thời ít
tác dụng phụ không mong muốn nghiêm trọng so với các thuốc khác đặc biệt
là do corticoid gây ra, doxycyclin hiện được đặt ra có thể như là lựa chọn thay
thế cho các thuốc điều trị ưu tiên hiện nay.


16

1.5. Doxycyclin trong điều trị Pemphigoid bọng nước
Các nghiên cứu trước đây điều trị Pemphigoid bọng nước sử dụng
nhóm tetracyclin được tiến hành chủ yếu với tetracyclin có hoặc không kèm
theo nicotinamid, kết quả đều cho thấy tetracyclin như là sự lựa chọn thay thế
cho corticoid đường toàn thân trong điều trị Pemphigoid bọng nước [9],[10],
[11],[12].
Có ít nghiên cứu doxycyclin trong điều trị Pemphigoid bọng nước.

Nghiên cứu năm 2000 tại Singapore trên 11 bệnh nhân điều trị tetracyclin
hoặc doxycyclin kết hợp nicotinamid có thể phối hợp với corticoid bôi tại
chỗ, kết quả cho thấy 6/11 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn , 2 bệnh nhân đáp
ứng 1 phần và không ghi nhận tác dụng phụ nào của doxycyclin [5]. Nghiên
cứu mới đây nhất, tiến hành đa trung tâm tại Anh và Đức, thực hiện nghiên
cứu ngẫu nhiên có đối chứng giữa 2 nhóm 132 bệnh nhân dùng doxycyclin so
sánh với 121 bệnh nhân dùng prednisolon có thể kết hợp với corticoid bôi tại
chỗ, kết quả cho thấy 83% bệnh nhân nhóm nhận doxycylin điều trị thành
công so với 91% bệnh nhân nhóm dùng prednisolon, bệnh nhân được theo dõi
đến tuần thứ 52 đánh giá tác dụng phụ của thuốc, ghi nhận mức tác dụng phụ
từ nặng trở lên cho thấy sự chênh lệch đáng kể giữa 2 nhóm doxycyclin là
18,6% và 36% nhóm dùng prednisolon. Nghiên cứu này cho thấy những bằng
chứng sử dụng doxycyclin như là một lựa chọn điều trị ưu tiên hay thay thế
corticoid trong điều trị Pemphigoid [13].
1.6. Tổng quan về Doxycyclin
Doxycyclin là kháng sinh thế hệ thứ 2 thuộc nhóm Tetracyclin. Các
Tetracyclin là một khánh sinh phổ rộng, hoạt động chống lại nhóm vi sinh vật
bao gồm gam âm và dương, Chlammydia, Mycoplasma, Rickettsiae, và
Protozoan parasites. Hợp chất ban đầu Chlortetracyclin được phân lập từ
Streptomycin aureofaciens năm 1947. Sau đó, các Tetracyclin tự nhiên khác


17

đã được phân lập, bao gồm Tetracyclin. Kể từ đó, việc tìm kiếm ra các kháng
sinh tự nhiên và tổng hợp mới từ phòng thí nghiệm giúp làm phong phú thêm
họ Tetracyclin.
1.6.1. Cấu trúc hóa học
Cấu trúc hóa học cơ bản của họ Tetracyclin bao gồm một vòng
tetracyclic naphtacene carboxamide. Cấu trúc của tetracyclin, doxycyclin và

minocyclin được thể hiện trong hình dưới đây

Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của kháng sinh họ tetracyclin
Doxycyclin có cấu trúc khác biệt so với tetracyclin ở vị trí thứ 5 và 6
của vòng trung tâm làm cho nó có khả năng hòa tan được lipid.
1.6.2. Sự hấp thu
Các thế hệ thứ 2 họ tetracyclin bán tổng hợp, doxycyclin và minocyclin
được hấp thu tốt hơn khi uống so với thế hệ thứ nhất do tăng khả năng hòa tan
trong lipid. Các nghiên cứu cho thấy khả năng hấp thu của doxycyclin dùng
đường uống đạt gần 95%. Sau khi uống, sự hấp thu là nhanh chóng và có thể
phát hiện được trong máu chỉ sau 15 phút [14],[15],[16],[17].


18

1.6.3. Phân bố, chuyển hóa và thải trừ
Doxycyclin sau khi hấp thu qua đường tiêu hóa, được phân bố rộng rãi
trong các mô, bao gồm cả da vì tính ưa lipid của thuốc. Các chất chuyển hóa
của doxycyclin được tìm thấy trong máu, phân và nước tiểu. Sự thải trừ thông
qua đường tiêu hóa là chủ yếu. Thải trừ qua thận chiếm 30-40% lượng thuốc.
Nồng độ doxycyclin trong huyết thanh ảnh hưởng rất ít trên bệnh nhân suy
thận vì vậy mà không cần điều chỉnh liều lượng [14],[15],[16].
1.6.4. Cơ chế hoạt động
Tác dụng diệt khuẩn của họ tetracyclin là do ức chế tổng hợp protein
thông qua gắn với tiểu phần 30S trên ribosome của vi khuẩn, tại vị trí này
chúng ngăn cản sự gắn của aminoacyl tRNA trên phức hợp mRNAribosome [18].
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng họ tetracyclin, bao gồm doxycyclin, có
đặc tính miễn dịch. Hiệu quả chống viêm đã được sử dụng trong nhiều bệnh lí
khác nhau. Tetracyclin đã được chứng minh ức chế sự di chuyển của tế bào
bạch cầu trong quá trình viêm bằng cách can thiệp vào sự lắp ráp sợi thoi vô

sắc phụ thuộc vào canxi và ức chế tăng sinh tế bào lympho bởi gây ức chế sự
chuyển đổi của các tế bào lympho sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Tetracyclin
cũng được chứng minh là ức chế sự sản xuất acid arachidonic từ thành phần
màng tế bào, giảm việc sản sinh các chất trung gian gây viêm có chứa acid
arachidonic [19],[20],[21],[22],[23],[24].
Tetracyclin có thể ức chế sự phân giải protein qua metalloproteinases là
chất được tiết ra bởi các bạch cầu được hoạt hóa. Các nghiên cứu in vivo và in
vitro đã chứng minh chúng ức chế collagenase-3(MMP-13), collagenase2(MMP-8), collagenase-1 (MMP-1), gelatinase A (MMP-2), gelatinase B
(MMP-9), and macrophage metalloelastase (MMP-12). Ức chế gelatinase A
và B, phá vỡ màng đáy của các mao mạch, thúc đẩy tính toàn vẹn của thành


19

mao mạch, giảm sự nhạy cảm đối với các kích thích giãn mạch, ngăn ngừa sự
rò rỉ qua thành mao mạch, cải thiện tính toàn vẹn của mô liên kết, và giảm các
cytokin (như TNF-α và IL-1β). Ngoài ra, cơ chế chống viêm của doxycyclin
còn thông qua ức chế phospholipase A2, ức chế nhanh chóng sự tổng hợp NO
[24],[25],[26],[27].
1.6.5. Tác dụng phụ
Các tác dụng phụ của họ kháng sinh tetracyclin được phân loại tác dụng
phụ sớm và muộn. Tác dụng phụ sớm bao gồm phản ứng quá mẫn, rối loạn
chức năng các cơ quan đơn lẻ (bao gồm các cơ quan chính như là viêm tụy,
viêm gan, biểu hiện ở da) trung bình xảy ra trong vòng 2 tháng điều trị. Phản
ứng muộn bao gồm lupus do thuốc thường xảy ra 2 năm sau khi bắt đầu điều
trị nhưng thường liên quan đến minoxyclin, mà không liên quan đến
doxycyclin. Tetracyclin thế hệ thứ 2 (doxycyclin và minoxyclin) mang lại cho
bệnh nhân khả năng sử dụng liều ít hơn và ít tác dụng phụ hơn. Một nghiên
cứu tổng quan tài liệu thống kê cho thấy, tác dụng phụ hay gặp của
doxycyclin là ăn mòn thực quản và nhạy cảm với ánh sáng [28], [29], [30].

1.6.5.1. Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
Sự thay đổi cấu trúc của tetracyclin thế hệ thứ 2 so với thế hệ đầu giúp
cải thiện sự hấp thu qua đường tiêu hóa. Sự hấp thu tăng lên cho phép uống
liều thấp hơn và giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa [28]. Doxycylin là
thuốc nhóm tetracyclin phổ biến nhất có liên quan đến rối loạn đường tiêu
hóa. Báo cáo tỷ lệ tác dụng phụ đường tiêu hóa trong các thử nghiệm lâm
sàng từ 0,54% đến 51,7% đối với doxycyclin liều 100-200mg/ngày [30]. Các
tác dụng phụ đường tiêu hóa gồm ợ nóng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, viêm dạ
dày. Viêm thực quản và loét thực quản là những tác dụng phụ nghiêm trọng
của đường tiêu hóa. Chúng thường xảy ra khi uống thuốc trước khi đi ngủ
kèm theo uống ít nước. Doxycyclin là thuốc liên quan đến hầu hết các trường


20

hợp loét thực quản do thuốc gây ra [28],[30],[31],[32],[33]. Doxycyclin
hyclate đã được ghi nhận là nguyên nhân phổ biến nhất gây loét thực quản do
thuốc. Tỷ lệ loét thực quản nặng hơn ở viên nang hơn so với viên nén. Các
viên nang có thể dính vào thành niêm mạc thực quản nếu uống với ít nước.
Loét như là kết quả của tiếp xúc vật lí của viên nang với lớp biểu mô thành
thực quản. Sự xác định các triệu chứng như đau khi nuốt, đau sau xương ức,
khó nuốt có thể giúp ích cho chẩn đoán loét thực quản do doxycyclin. Đối với
doxycyclin hyclate (pH2-3) làm tăng nguy cơ loét hơn so với doxycylin
monohydrate (pH 5-6). Đối với thuốc doxycyclin hyclate dạng viên nén
phóng thích chậm tại ruột tốt hơn các viên nén chứa bột khi xem xét tác dụng
phụ đường tiêu hóa [28],[31],[34].
1.6.5.2. Tác dụng phụ trên da
Tác dụng phụ thường gặp thứ 2 là phản ứng trên da, bao gồm tăng nhạy
cảm với ánh sáng, ngứa, phát ban không đặc hiệu. Nhạy cảm với ánh sáng và
tách móng được báo cáo với tỷ lệ 7,5% các trường hợp. Liều doxycyclin dưới

100mg/ngày hiếm gây ra tình trạng nhạy cảm ánh sáng. Mối liên quan giữa
tách móng và doxycyclin là liên quan đến liều, cho thấy 3% bệnh nhân dùng
liều 100mg/ngày, 20% liều 150mg/ngày và 42% liều 200mg/ngày. Các phản
ứng dị ứng đôi khi có thể gặp, tăng sắc tố da thường gặp do dùng minoxyclin
kéo dài, không thường gặp nhóm doxycyclin [28],[31],[33],[35],[36],[37].
1.6.5.3. Các tác dụng phụ khác
Các tác dụng phụ khác ít gặp hơn bao gồm tác dụng phụ trên da: ngứa,
trứng cá, phát ban do thuốc cố định,hội chứng Stevens-Johson, hội chứng
Sweet, phát ban; hệ thống thần kinh trung ương gồm tăng áp lực nội sọ, chóng
mặt; đường sinh dục tiết niệu: viêm âm đạo, viêm âm đạo do nấm Candida,
khô âm đạo; viêm mũi, hạ đường huyết, thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu,
tăng bạch cầu ái toan, đau đầu, buồn ngủ, đổi màu răng, giảm bạch cầu, ức
chế tủy xương tạm thời, suy gan [30].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng


Mục tiêu 1: Bệnh nhân được chẩn đoán Pemphigoid bọng nước bằng miễn



dịch huỳnh quang gián tiếp và phản ứng tách muối.
Mục tiêu 2: Bệnh nhân được chẩn đoán Pemphigoid có biểu hiện bọng
nước, mụn nước.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
Mục tiêu 1
- Bệnh nhân có biểu hiện ngứa mạn tính (≥6 tuần) kèm theo tổn thương mày


đay mạn tính hoặc sẩn ngứa.
- Bệnh nhân biểu hiện bệnh lý da bọng nước nghi ngờ là Pemphigoid, có ít nhất
3 bọng nước điển hình tại ít nhất 2 vị trí khác nhau tồn tại 1 tuần vừa qua
(Bọng nước điển hình là có đường kính ≥5mm, gồm cả bọng nước đã bị vỡ
nhưng đáy tổn thương ướt trên có đóng vảy tiết chưa khô).
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
 Mục tiêu 2
- Bệnh nhân biểu hiện bệnh lý da bọng nước và được chẩn đoán Pemphigoid
thể bọng nước.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ


Mục tiêu 1:
Bệnh nhân mắc các bệnh tâm thần không có khả năng trả lời và hợp tác

trong quá trình tiến hành nghiên cứu.
 Mục tiêu 2:
- Pemphigiod thể niêm mạc.
- Pemphigoid bọng nước được ghi nhận hoạt động trong 1 năm trước khi tiến
hành nghiên cứu.
- Sử dụng thuốc dùng trong nghiên cứu, hay các thuốc ức chế miễn dịch khác
trong vòng 12 tuần trước đấy.

22

- 3 tháng gần đây tiêm vaccin sống.
- Dị ứng với bất cứ thuốc nào thuộc họ Tetracyclin.
- Sử dụng bất kì thuốc hay chất gây ảnh hưởng đến hấp thu corticoid hoặc
tetracyclin.
- Phụ nữ đang không dùng biện pháp tránh thai thích hợp, hoặc đang có thai, hay
dự định mang thai trong thời gian nghiên cứu, đang cho con bú.
- Bệnh nhân đang tham gia bất kì nghiên cứu nào khác.
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
-

Bệnh nhân nghi ngờ Pemphigoid được chẩn đoán Pemphigoid bọng nước dựa
trên miễn dịch huỳnh quang gián tiếp huyết thanh phát hiện có kháng thể IgG
chống lại màng đáy và phương pháp tách muối cho hình ảnh dải huỳnh quang

-

phía thượng bì.
Bệnh nhân được chẩn đoán là khỏi khi có <3 bọng nước trên cơ thể.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng.
2.2.2. Cách chọn mẫu
- Mục tiêu 1: cỡ mẫu thuận tiện
- Mục tiêu 2: cỡ mẫu toàn bộ
2.2.3. Cỡ mẫu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu
2.2.4. Các biến số, chỉ số
-

Mục tiêu 1: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, hình thái tổn

thương,.....
Mục tiêu 2: số lượng các tác dụng phụ theo cơ quan...
2.3. Cách tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân nghi ngờ với biểu hiện ngứa mạn tính, không có bọng nước
kèm theo hoặc bệnh nhân biểu hiện bọng nước nghi ngờ Pemphigoid tiến
hành hỏi và khám toàn diện thu thập thông tin theo mẫu bệnh án. Sau đó thực
hiện lấy mẫu huyết thanh làm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp và


23

phản ứng tách muối (giúp phân biệt pemphigoid bọng nước và li thượng bì
bọng nước mắc phải) để chẩn đoán xác định bệnh. Bệnh nhân sau khi được
chẩn đoán xác định Pemphigoid, thực hiện sinh thiết tổn thương làm miễn
dịch huỳnh quang trực tiếp và ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay) đo nồng độ kháng thể trong máu.
Với bệnh nhân được chẩn đoán Pemphigoid bọng nước, phù hợp với
tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ phân loại thành 3 nhóm dựa theo mức độ (3-9,
10-30, >30 lần lượt là mức độ nhẹ, trung bình và nặng) tiến hành điều trị bằng
Doxycyclin liều 200mg/ngày kết hợp corticoid loại mạnh bôi tại chỗ
(Betamethasone dipropionate 0,05% ) (liều lượng <30g/tuần) trong 1-3 tuần
đầu hoặc sau 6 tuần. Bệnh nhân được đánh giá hiệu quả điều trị là thành công
(được định nghĩa là <3 bọng nước) tại tuần thứ 6. Sau mỗi 6 tuần tiếp theo,
bệnh nhân được đánh giá lại sự đáp ứng với điều trị, đồng thời theo dõi ghi
nhận các tác dụng phụ nếu có tại các tuần thứ 12,18 và 24. Nếu bệnh nhân
điều trị thành công (được định nghĩa là khi không có bọng nước trong 6 tuần)
giảm liều doxycyclin xuống 100mg/ngày. Nếu mức độ của bệnh tăng (được

định nghĩa là từ thể nhẹ chuyển trung bình, trung bình chuyển nặng, nặng tăng
thêm 50% số lượng bọng nước) có thể được cân nhắc phối hợp thêm corticoid
liều prednisolone 0,5mg/kg/ngày. Nếu tái phát trở lại trong thời gian nghiên
cứu, thực hiện liều điều trị gần nhất trước đó mà có đáp ứng.
2.3.1. Quy trình thực hiện miễn dịch huỳnh quang gián tiếp


Gắn bệnh phẩm lên lam (ngày 1):
•

Phủ lam bởi Poly - L - Lysine

•

Chọn lam sạch

•

Ngâm lam vào dung dịch Ethanol 70% hoặc HCl 1% trong 15 phút

•

Để khô


24

•

Phủ lam bởi Poly - L – Lysine

•

Úp ngược lam trên giá để khô trong 30 phút

•

Gắn bệnh phẩm da thường lên lam

•

Cắt bệnh phẩm da thường (4 micro-m)

•

Gắn bệnh phẩm lên lam đã phủ Poly-L- Lysine (2 vị trí), mỗi bệnh
nhân gồm 6 lam

•


Để lam trong tủ lạnh (4oC), qua đêm

Tiến hành xét nghiệm (ngày 2):
•

Rửa lam bằng PBS 5 phút x 3 lần

•

Pha loãng huyết thanh người bệnh x10, x20, x40, x80, x160, x320 (6
lam) với PBS

•

Kết hợp kháng thể trên tiêu bản

•

Nhỏ 1 giọt (50 microlit) huyết thanh đã pha loãng trên mỗi vị trí da
thường trên lam (100 microlit/ lam x 6 lam)

•

Ủ lam ở nhiệt độ 37 độ C trong 45 phút

•

Rửa lam bằng PBS 5 phút x 3 lần

•

Kết hợp kháng thể thứ phát có gắn FITC

•

Pha loãng FITC – Anti human IgG tỷ lệ 1:100 với PBS

•

Nhỏ 1 giọt (50 microlit) kháng thể FITC – Anti human IgG mAb trên
mỗi vị trí da thường trên lam



•

Ủ lam ở nhiệt độ 37 độ C trong 45 phút.

•

Rửa lam bằng PBS 5 phút x 3 lần

•

Nhỏ dầu glycerin và lamen lên lam

•

Lam sau nhuộm cần tránh ánh sáng, để 4 độ C trong 1 tuần

Đọc kết quả
•

Đọc kết quả trên kính hiển vi huỳnh quang (phòng tối)


25

•

Xác định có lắng đọng kháng thể không?

•

Xác định vị trí lắng đọng kháng thể tại thượng bì, màng đáy, trung bì?

•

Xác định mật độ huỳnh quang?

2.3.2. Quy trình phản ứng tách muối
Da người bình thường được ngâm trong nước muối nồng độ 1M trong
48h-72h ở 40C, tại thời điểm này thượng bì và trung bì có thể tách khỏi nhau.
Sau đó tiếp tục thực hiện kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp. Sau khi
thực hiện phản ứng, nếu là pemphigoid thể bọng nước sẽ có hình ảnh lắng
đọng các phức hợp miễn dịch phía trên laminar densa hoặc cả phía dưới
laminar densa, trong khi đó bệnh li thượng bì bọng nước mắc phải chỉ lắng
đọng phía dưới laminar densa.
2.3.3. Quy trình sinh thiết da
•

Chọn những bọng nước mới nổi, còn nguyên vẹn, mẫu sinh thiết da
phải đảm bảo có được bọng nước và 1 phần da lành kế cận. Hay vị trí

•

tổn thương da nghi ngờ.
Sát khuẩn nơi sinh thiết bằng cồn iod hoặc cồn trắng 700.
Sau đó gây tê bằng dung dịch lidocain hay cylocain 1%- 2% tiêm dưới da.

Tiến hành sinh thiết da, đường kính từ 3-5 mm cắt được mảnh da đủ

•

để bộc lộ hết các đặc điểm mô học một cách rõ ràng.
Xử lý mẫu sinh thiết: Mẫu sinh thiết da được cố định ngay trong dung

•
•

dịch formol 10%.
2.3.4. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
-

-

Các mảnh sinh thiết sau cố định được chuyển, vùi nến, cắt mảnh dày
3-4 micromet.
Xử lý mẫu sinh thiết:
• Cắt lạnh bệnh phẩm bằng máy cắt lạnh.
• Cho các lát cắt bệnh phẩm lên lam kính.
• Rửa bệnh phẩm trên lam 3 lần bằng dung dịch PBS (PH = 7).
• Dùng dung dịch Blocking phủ lên bệnh phẩm 20 phút.
• Thấm khô tiêu bản.
• Nhỏ lần lượt các kháng thể được chỉ định lên bệnh phẩm.