Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi mckenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


PHM VN C


ĐáNH GIá HIệU QUả BàI TậP DUỗI McKENZIE
KếT HợP VậT Lý TRị LIệU TRONG ĐIềU TRị BệNH NHÂN
THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG THắT LƯNG

Chuyờn ngnh: Phc hi chc nng
Mó s : 60.72.43

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. CAO MINH CHU


H NI - 2011

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng (ĐTL) là một vấn đề rất thường gặp trong đời sống con
người. Người ta ước tính rằng khoảng 80% người trưởng thành trải qua ít nhất
một lần có đau thắt lưng trong đời [73]. Đau thắt lưng do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây nên, một trong những nguyên nhân đó là do thoát vị đĩa đệm
(TVĐĐ). Tình trạng này xảy ra chủ yếu ở người trẻ trong độ tuổi lao động.
Mặc dù TVĐĐ ít gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên tình trạng này là

một vấn đề y học rất thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến năng suất lao động sản
xuất, đến chất lượng cuộc sống, và chi phí điều trị khá tốn kém [18].
Cột sống là nơi phải chịu gần như toàn bộ trọng lượng từ phần trên của
cơ thể dồn xuống. Tải trọng này càng tăng lên khi mang vác, cả ở trạng thái
tĩnh cũng như lúc chuyển động. Sự chịu trọng tải này làm cho đĩa đệm dễ bị
thoái hóa và thoát vị, trong đó đĩa đệm cột sống thắt lưng là nơi dễ tổn thương
nhất, đặc biệt là hai đĩa đệm L4-L5 và L5-S1.
Những khám phá, nhận thức mới về đĩa đệm cột sống trong các chuyên
ngành như mô phôi, giải phẫu bệnh và nhất là vi cấu trúc, sinh hóa, sinh cơ
học của đĩa đệm đã làm sáng tỏ về bản chất và làm cơ sở cho hướng nghiên
cứu nhiều mặt về động học chức năng của đĩa đệm [2].
Cùng với sự phát triển của khoa học nói chung và y học nói riêng, việc
nghiên cứu chẩn đoán, điều trị TVĐĐ ngày nay đã có nhiều tiến bộ. Các biện
pháp điều trị thụ động với nghỉ ngơi tại giường trong thời gian khá dài kết
hợp sử dụng thuốc dần được thay đổi bằng các phương pháp điều trị mang
tính tích cực và năng động hơn, đó là việc cho bệnh nhân nằm nghỉ trong thời
gian ngắn kết hợp cho người bệnh vận động sớm cùng với các bài tập vận
động để điều trị [47][52].

2
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐ CSTL) là một vấn đề
thường gặp trong lâm sàng ở các cơ sở phục hồi chức năng. Ngoài điều trị
bằng các phương pháp vật lý trị liệu thì tập luyện cũng đóng vai trò quan
trọng. Các bài tập vận động trị liệu là một khuynh hướng trị liệu tích cực và
năng động đã được nghiên cứu và ứng dụng xưa nay và ngày càng phát triển.
Phương pháp tập luyện của McKenzie là phương pháp phổ biến được dùng để
điều trị có hiệu quả trong điều trị đau thắt lưng bao gồm cả TVĐĐ CSTL ở
các nước phương Tây [52][55]. Phương pháp tập McKenzie gồm chủ yếu là
các bài tập duỗi cột sống, có tác dụng điều trị đau thắt lưng và thoát vị đĩa
đệm. Với TVĐĐ CSTL, các bài tập gập cột sống làm tăng lồi đĩa đệm ra sau,

tăng sự chèn ép lên rễ thần kinh gây nên tình trạng bệnh nặng thêm. Ngược lại
các bài tập duỗi cột sống là phù hợp với sinh cơ học trong điều trị TVĐĐ do
nó làm cho nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển ra trước, giải phóng sự chèn ép rễ
thần kinh. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu đánh giá, ứng dụng bài tập này trong
điều trị TVĐĐ CSTL chưa được nghiên cứu.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi
McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng” với 2 mục tiêu chính:
1. Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu
trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Xác định một số yếu tố chính liên quan đến thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG – VẬN ĐỘNG HỌC VÙNG CỘT SỐNG
THẮT LƢNG - CÙNG
Cột sống được chia thành các đoạn theo chức năng bao gồm: đoạn cột
sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng và đoạn cột sống cùng
cụt. Trong từng đoạn cột sống lại có nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận
động (đơn vị vận động) [18].
1.1.1. Đoạn vận động cột sống
Theo khái niệm của Junghanns và Schmorl (1968), mỗi ĐVVĐ là một
đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống. Thành phần cơ bản của ĐVVĐ là
khoảng gian đốt bao gồm cả nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân
đốt sống lân cận, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng,
khớp đốt sống và tất cả những phần mềm, những bộ phận ở cùng đoạn cột
sống tương ứng. Khái niệm này ngày nay vẫn đang được sử dụng.
1.1.2. Đặc điểm cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm hai phần chính: thân đốt ở phía trước, cung đốt
ở phía sau. Thân đốt là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều
cao và chiều trước-sau, mặt trên và mặt dưới là mâm sụn. Cung sống có hình
móng ngựa, hai bên là mỏm khớp liên cuống. Mỏm khớp chia cung sống làm
2 phần, phần trước là cung sống, phần sau là lá cung. Gai sau gắn vào cung
sống ở đường giữa sau, hai mỏm ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần
mỏm khớp, giữa thân đốt với cung sống là lỗ đốt sống. Lỗ đốt sống hình tam

4
giác, rộng hơn lỗ đốt sống ngực nhưng hẹp hơn lỗ đốt sống cổ. Riêng đốt L5,
thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng.
Đoạn CSTL có tầm hoạt động rất lớn nên vòng xơ của đĩa đệm, nhân
nhầy phải có cấu tạo phù hợp để đảm bảo khả năng chịu lực, đàn hồi và di
chuyển, giúp cho cột sống thực hiện chức năng để vận động cơ thể và lao
động. Mọi thay đổi về sinh cơ học vùng cột sống và các tổ chức lân cận đều
có thể gây đau [14][18][19][62].
1.1.3. Mặt khớp và mâm sụn
Mặt khớp (diện khớp) là mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống liền kề.
Hai mặt này lõm, giữa chúng có đĩa gian đốt sống. Mặt khớp được phủ bởi
mâm sụn. Mâm sụn gắn chặt với tận cùng thân đốt sống bằng một lớp can xơ
có nhiều lỗ nhỏ giúp dinh dưỡng cho khớp gian đốt.
Mâm sụn là cấu trúc thuộc về thân đốt, có liên quan chức năng trực tiếp
với đĩa đệm. Mâm sụn có hai chức năng chính là bảo vệ thân đốt sống và trao
đổi chất giữa đĩa đệm và thân đốt sống [18].
1.1.4. Đặc điểm của khớp đốt sống và lỗ liên đốt
Bao khớp và đĩa đệm đều thuộc cùng một đơn vị chức năng, có liên quan
chặt chẽ với nhau. Sự tăng áp lực hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm
tăng hoặc giảm áp lực cho bao khớp và làm tăng hoặc giảm khoảng gian đốt
sống dẫn tới xô lệch vị trí của khớp làm đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp
đốt sống.

Lỗ liên đốt: các lỗ liên đốt đều nằm ngang mức với đĩa đệm, trong lỗ liên
đốt có dây thần kinh sống chạy qua nên đĩa đệm và rễ dây thần kinh sống rất

5
gần nhau. Khi đĩa đệm bị thoát vị sang bên sẽ chèn ép vào lỗ liên đốt, ép trực
tiếp vào dây thần kinh gây nên đau.

Hình 1.1. Cấu tạo đốt sống thắt lưng [22]
1.1.5. Hệ thống dây chằng
Hệ thống dây chằng cột sống gao gồm:
- Dây chằng dọc trước: có đặc tính là chắc, dày, phủ thành trước thân đốt
sống và phần trước của vòng sợi.
- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt từ đốt sống cổ 2 đến xương
cùng. Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ
không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm. Như vậy, phần sau bên
của đĩa đệm được tự do thường xảy ra TVĐĐ ở vị trí này.
- Dây chằng vàng: phủ ở phía sau của ống sống, có tính đàn hồi cao. Khi
cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí. Sự phì đại
của dây chằng vàng cũng gây nên đau rễ thắt lưng-cùng, dễ nhầm với TVĐĐ.
- Các dây chằng trên gai và liên gai sống: chúng góp phần gia cố phần
sau của đoạn cột sống khi đứng thẳng và khi gập cột sống tối đa [19].

6

Hình 1.2. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng [22]
1.1.6. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng
Vùng cột sống thắt lưng gồm 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn. Kích
thước đĩa đệm to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9-10mm. Riêng đĩa đệm
thắt lưng-cùng có chiều cao chỉ bằng 2/3 chiều cao của đĩa L4-L5. Chiều cao
đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình

thang ở bình diện đứng thẳng dọc. Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc
thoát vị sẽ tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Ngoài việc tạo dáng
cho cột sống, đĩa đệm còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền làm
giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống.
- Nhân nhầy: nằm ở khoảng nối giữa 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, có
chức năng hấp thu và phân tán lực tải trọng. Khi vận động thì nhân nhầy sẽ di
chuyển về phía đối vận với chiều chuyển động. Đây cũng là một đặc điểm
làm cho TVĐĐ CSTL dễ thoát ra phía sau. Nhân nhầy được cấu tạo bởi một
lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau, ở trong chứa chất cơ bản
nhầy lỏng là mucoprotein. Nhân nhầy chứa rất nhiều nước, tỷ lệ nước càng
giảm khi tuổi càng cao.

7
- Sự phân bố thần kinh, mạch máu của đĩa đệm: Đĩa đệm chỉ được cung
cấp máu và nuôi dưỡng nghèo nàn, chủ yếu bằng phương thức khuếch tán,
trong nhân nhầy không có mạch máu.
- Vòng sợi: ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên của vòng sợi được cấu
tạo bởi một ít các sợi mảnh nên tại đây vòng sợi mỏng hơn ở chỗ khác. Đây là
điểm yếu nhất của vòng sợi. Điều này là một trong những yếu tố thuận lợi làm
cho đĩa đệm thắt lưng dễ bị phá vỡ gây thoát vị thể sau bên [18][19].
1.2. SINH CƠ HỌC ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG
Trong đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là áp
lực thủy tĩnh và áp lực keo. Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực này ở
trong và ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau. Sự luân chuyển của hai loại áp
lực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũng
như chức phận của đoạn vận động cột sống.
- Áp lực trọng tải lên đĩa đệm thắt lưng
Ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệm cột sống là nơi phải chịu áp lực từ trọng
lượng của phần trên cơ thể dồn xuống (áp lực trọng tải), trong đó đĩa đệm cột
sống thắt lưng là nơi chịu gần như toàn bộ trọng tải này dồn xuống trên một

diện tích nhỏ chỉ vài cm
2
. Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế
của ra khỏi trục sinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần.
Đây cũng là lý do về sự ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với
bệnh lý của đĩa đệm.
Nhiều nghiên cứu đã đo được áp lực trọng tải lên đĩa đệm. Năm 1964, lần
đầu tiên Nachemson và Morris đã đo được áp lực nội đĩa đệm thắt lưng thứ 3 ở
người trong nhiều tư thế khác nhau của cơ thể. Với nghiên cứu đó, tác giả đã
chứng minh rằng, áp lực tác động lên cột sống thắt lưng phụ thuộc vào tư thế và
hoạt động của cột sống. Nếu xem áp lực nội đĩa tại L3 ở tư thế thẳng đứng là
100% (bình thường) thì áp lực đó sẽ thay đổi khi tư thế thân mình thay đổi và khi
thực hiện các bài tập khác nhau. Sự thay đổi này được mô tả qua hình ảnh sau:

8

Hình 1.3. Thay đổi áp lực nội đĩa đệm L3 ở các tư thế khác nhau [60].
Áp lực nội đĩa L3 ở tư thế nằm ngửa là 25 kg lực, nằm nghiêng là 75 kg
lực, ở tư thế đứng thẳng là 100 kg lực, và ở tư thế ngồi lưng thẳng là 140 kg
[14][60]. Trong nhiều nghiên cứu đều ghi nhận được áp lực đĩa đệm tăng lên
rõ rệt ở tư thế cúi gập người về trước. Áp lực này còn tăng lên nhiều nếu cột
sống ở tư thế nghiêng, nâng và mang vác vật nặng, ngoài ra khi bệnh nhân ho,
cười, rặn cũng làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng thêm một cách đáng kể
[2][43][63].
Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng sự
căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy. Khi cột sống vận
động về một phía thì nhân nhầy sẽ chuyển dịch về phía đối diện, đồng thời
vòng sợi cũng bị giãn ra. Ví dụ khi cúi gập lưng về phía trước thì nhân nhầy
đĩa đệm sẽ dịch chuyển về phía sau và ngược lại (hình 1.4) [18][29][36][51].
Khi thực hiện động tác xoay, các vòng sợi ở phía trực tiếp bị căng ra, các

vòng sợi phía bên đối diện sẽ chun lại. Điều này giải thích tại sao khi gập và
xoay thân thường có khuynh hướng làm rách vòng sợi và đẩy nhân nhầy qua
vết rách này gây ra hiện tượng TVĐĐ.

9

Tư thế trung gian (A) Tư thế duỗi (B) Tư thế gập (C)
Hình 1.4. Sự di chuyển của nhân nhầy ở các tư thế khác nhau [51].
A: vị trí nhân nhầy khi cột sống ở tư thế trung gian.
B: nhân nhầy dịch chuyển ra trước khi cột sống duỗi.
C: nhân nhầy dịch chuyển ra sau khi cột sống gập.
- Chức năng cơ học của đĩa đệm
Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến
dạng và tính chịu lực ép. Cùng với khả năng chuyển trượt của các khớp đốt
sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có một trường vận động linh hoạt.
Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm xóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn
động theo trục dọc cột sống do trọng tải. Nhân nhầy có chức năng chuyển tiếp
các lực dọc trục để trải đều và cân đối tới mâm sụn và vòng sợi. Trên cơ sở
chuyển dịch sinh lý của nhân nhầy và tính chất chun giãn của vòng sợi, đĩa
đệm thực sự là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi cao chịu
được trọng tải lớn và có độ vững chắc đặc biệt nhằm chống đỡ những chấn
động mạnh [2][18].
1.3. BỆNH CĂN, BỆNH SINH, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TVĐĐ CSTL
Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi về cơ học lớn, đồng thời nó
lại phải chịu áp lực cao thường xuyên trong khi đĩa đệm lại được nuôi
dưỡng kém. Do đó các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ
chức. Hầu hết trọng lượng phần trên cơ thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4-L5,
và L5-S1 do đó TVĐĐ hay xảy ra nhất ở hai vị trí này.

10

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị thương tổn bất
cứ lúc nào. Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩa
đệm dễ hình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột
ở tư thế sai hoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuôn vác nặng hay một chấn
thương bất kỳ đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển
dịch ra khỏi ranh giới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ [2][12].
Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc
TVĐĐ là:
Áp lực trọng tải quá cao.
Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột
sống đĩa đệm quá mức.
Có thể tóm lại rằng: TVĐĐ là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động
cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài. Sự phối hợp của hai yếu tố đó
là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [2].



Sơ đồ 1.1. Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm
Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý
(chấn thương nhẹ,viêm nhiễm)
Chấn thương cột sống
(tai nạn…)
Hư đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm
Đĩa đệm thoái hóa sinh lý
(do tải trọng tĩnh và động)
Đĩa đệm bình thường

11
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL
TVĐĐ là nguyên nhân thường gặp nhất trong các choán chỗ ở ống sống.
Sự mất cân đối giữa khoang ống sống và tổ chức thoát vị dẫn tới các thương
tổn thần kinh với các dấu hiệu đau hoặc thiếu sót thần kinh.
Những nghiên cứu về lâm sàng đau thắt lưng hông đã được các nhà lâm
sàng nổi tiếng của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 trình bày. Các triệu chứng mang
tên các tác giả như: Déjérine, Bonnet, Néri, Lasègue, Schöber, Valleix… đến
nay được coi là kinh điển trong lâm sàng của hội chứng thắt lưng hông. Có
thể tập hợp lâm sàng TVĐĐ CSTL của các tác giả đã nghiên cứu thành hai
hội chứng chính: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thắt lưng cùng [6][17].
1.4.1. Hội chứng cột sống
Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:
- Đau CSTL: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vận động cột
sống quá mức. Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính. Đau có tính
chất cơ học.
- Biến dạng cột sống:
+ Mất ưỡn thắt lưng (mất đường cong sinh lý), gù, vẹo cột sống, thường
kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh cột sống.
+ Dấu hiệu chống đau của DeSèze, người bệnh nghiêng người về phía
không đau
+ Các điểm đau cột sống và cạnh cột sống rất phổ biến.
+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gập (làm nghiệm pháp Schöber),
duỗi, nghiêng, xoay.


12
1.4.2. Hội chứng rễ thần kinh
Bệnh nhân đau kiểu rễ kèm rối loạn cảm giác dọc theo các dải cảm giác
da. Đặc điểm của đau kiểu rễ là đau theo dải, đau từ thắt lưng lan xuống chân

tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương. Đau có tính chất
cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ. Cường độ đau ở thắt lưng và ở
chân (đùi, cẳng chân) thường không bằng nhau. Độ dài của dải đau tỷ lệ thuận
với lực ép vào rễ thần kinh. Cơ chế đau là do đĩa đệm kích thích rễ.
- Bệnh nhân có thể có teo cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- Các dấu hiệu kích thích rễ: Các dấu hiệu kích thích rễ thần kinh thắt
lưng cùng đặc trưng cho xung đột đĩa rễ hơn là các dấu hiệu thương tổn của rễ
thần kinh (giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc liệt cơ…). Các dấu hiệu kích
thích rễ có giá trị chẩn đoán cao là dấu hiệu bấm chuông, dấu Lasègue, dấu
Déjérine, Bonnet, Néri, Wassermann, thống điểm Valleix, nghiệm pháp
Valsalva, Naffziger.
- Các dấu hiệu tổn thương rễ: gồm giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc liệt
cơ, giảm hoặc mất phản xạ, teo cơ, rối loạn thần kinh thực vật (giảm nhiệt độ
da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da…), rối loạn
cơ vòng (tổn thương các rễ S
3,
S
4
, S
5
) nhưng hiếm gặp [6][18].
- Năm 1981, Rene Calliet đã đánh giá mức độ TVĐĐ theo mức độ chèn
ép của khối đĩa đệm lên rễ thần kinh như sau:
+ Mức độ 1 (chèn ép ít): rối loạn cảm giác ở mông (đau, tê bì).
+ Mức độ 2 (chèn ép vừa): rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân.
+ Mức độ 3 (chèn ép nặng): rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân,
bàn ngón chân.

13
- Theo Hồ Hữu Lương, về lâm sàng có thể chẩn đoán là TVĐĐ nếu bệnh

nhân có tam chứng lâm sàng sau:
+ Chỉ số Schöber dưới 14/10 cm
+ Nghiệm pháp nâng cẳng chân thẳng dương tính.
+ Nằm nghỉ thì đỡ đau hoặc khởi phát sau chấn thương hay vận động
cột sống quá mức đặc biệt là sau khi nâng vật nặng.
- Hiện nay trên thế giới có nhiều đánh giá khác nhau về TVĐĐ. Theo
Arsenie và cộng sự (1974), TVĐĐ được chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn I (giai đoạn đầu của TVĐĐ): nhân nhầy biến dạng, vài chỗ
bắt đầu rách nhỏ ở phía sau của vòng sợi. Nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết
này. Hình ảnh này thấy được trên phim chụp đĩa đệm. Lâm sàng là bệnh nhân
đau thắt lưng không thường xuyên, liên quan đến lao động và đè ép đĩa đệm
lâu như ngồi lâu, mang vác, chưa đau kiểu rễ thần kinh.
+ Giai đoạn II (lồi đĩa đệm): nhân nhầy lồi về phía vòng sợi bị suy yếu,
đĩa đệm phình ra. Có nhiều chỗ rạn rách vòng sợi rõ rệt hơn nhưng chưa xâm
phạm hết chiều dày của vòng sợi. Biểu hiện lâm sàng là đau thắt lưng cục bộ,
co cứng cơ cạnh cột sống, chưa đau lan theo rễ thần kinh, có thể có triệu
chứng kích thích rễ thần kinh.
+ Giai đoạn III (TVĐĐ): đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ
chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang
gian đốt, hình thành TVĐĐ. Biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng, hội
chứng rễ thần kinh xuất hiện, chia làm ba mức độ:
Mức độ nhẹ: kích thích rễ.
Mức độ vừa: chèn ép rễ, còn một phần dẫn truyền thần kinh.

14
Mức độ nặng: mất dẫn truyền thần kinh.
+ Giai đoạn IV (mức độ nặng): nhân nhầy biến dạng xơ hóa, vỡ rạn rách
nặng ở nhiều phía, hẹp ống sống thứ phát và hư đốt sống. Biểu hiện lâm sàng
là đau thắt lưng mạn tính tái phát, tổn thương nặng nhiều rễ do bị chèn ép
trong lỗ ghép đã bị hẹp bởi các biến đổi thứ phát của cấu trúc xương hoặc hội

chứng đuôi ngựa [12].
1.5. CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL
1.5.1. Chụp cột sống thắt lưng quy ước
Phim Xquang thường phản ánh những giai đoạn muộn của thoát vị đĩa đệm.
Có thể giúp chẩn đoán TVĐĐ bằng tam chứng Barr: gồm giảm hoặc mất
đường cong sinh lý CSTL (mất ưỡn thắt lưng), hẹp khe gian đốt, và vẹo cột sống
thắt lưng. X-quang có thể phát hiện được một số dị dạng cột sống kèm theo.
1.5.2. Chụp bao rễ thần kinh
Là phương pháp chụp sau khi đưa vào khoang dưới nhện đoạn thắt lưng
cùng một lượng thuốc cản quang. Bệnh nhân được chụp ở 3 tư thế là thẳng,
nghiêng và chếch ¾ về bên chân đau.
Chỉ định chụp bao rễ thần kinh cần cân nhắc thận trọng vì các tai biến và
độc tính của chất cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm màng
não do vi khuẩn, động kinh tủy.
Chống chỉ định chụp bao rễ thần kinh trong các trường hợp: tăng áp lực
nội sọ, lao cột sống, dị ứng với thuốc, bệnh nhân đang sốt, người mắc bệnh
tim, gan, thận nặng
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính cột sống
Phương pháp này có giá trị chẩn đoán lớn, được coi như là 1 cuộc cách
mạng trong sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (Giải
thưởng Nobel y học năm 1979).

15
Đối với bệnh lý đĩa đệm, một số công trình nghiên cứu của các tác giả
Lee (1998) hay Lutz J.D. và cộng sự (1990) cho thấy phương pháp này có thể
chẩn đoán chính xác TVĐĐ ra sau, TVĐĐ tách rời, TVĐĐ thành khối lớn,
TVĐĐ trên một đĩa đệm thoái hóa… Ngày nay, người ta có xu hướng kết
hợp CT.scanner với các phương pháp chụp cản quang như chụp bao rễ, chụp
đĩa đệm để làm tăng khả năng giá trị chẩn đoán [2][18].
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ cột sống

Đây là phương pháp có khả năng chẩn đoán định khu với độ chính xác
cao nhằm hướng dẫn phẫu thuật, xác định vị trí, mức độ, thể thoát vị đĩa đệm.
Phim cộng hưởng từ không những cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và rễ
thần kinh ở trong ống sống và ở ngoại vi, mà còn cho biết tình trạng xương và
các phần mềm xung quanh. Cộng hưởng từ có thể chụp theo trục, mặt phẳng
đứng dọc giữa và chếch nên giá trị chẩn đoán cao. Đây lại là phương pháp an
toàn, không xâm hại cho bệnh nhân. Vì vậy, với TVĐĐ, chụp cộng hưởng từ
có ưu điểm hơn so với chụp CT scanner và chụp bao rễ thần kinh [2][6][18].
- Trên phim cộng hưởng từ ta thấy hình ảnh đĩa đệm là giảm tín hiệu trên
T1 và tăng tín hiệu trên T2.
- Các thể thoát vị đĩa đệm gồm:
+ Phình đĩa đệm: Đĩa đệm phình nhẹ ra sau, bờ phẳng, chưa tổn
thương vòng sợi.
+ Thoát vị đĩa đệm: lồi khu trú của thành phần đĩa đệm, tổn thương
vòng sợi với các mức độ.
+ Thoát vị đĩa đệm di trú: Mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với
khoang đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương
dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên [48][60].

16

Hình 1.5. Phình đĩa đệm nhiều vị trí trên phim cộng hưởng từ [72].
1.6. CHẨN ĐOÁN TVĐĐ CSTL
1.6.1. Chẩn đoán
- Lâm sàng: Dựa vào 4 dấu hiệu chính:
+ Khởi phát sau chấn thương hoặc sau vận động quá mức vùng cột
sống như cúi nâng vật nặng…
+ Đau có tính chất cơ học.
+ Tiến triển tăng dần, lan từ thắt lưng xuống mông và chân theo
đường đi của rễ thần kinh.

+ Khám có hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
- Cận lâm sàng:
Chụp phim bao rễ thần kinh kết hợp CT.scanner hoặc chụp cộng hưởng
từ cột sống thắt lưng cho phép chẩn đoán xác định TVĐĐ.
1.6.2. Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm
Theo tiêu chuẩn của Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Thông (1993)
[23], TVĐĐ chia làm 3 mức độ:

17
Mức độ nhẹ:
o Đau thắt lưng lan xuống mông.
o Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống.
o Khoảng cách tay đất từ 10-20cm, Schöber > 13/10-
14/10cm, Lasègue 60-80
0
, Valleix (+) ở mông.
o Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ.
o Teo cơ chi dưới: Bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành.
o Đi bộ trên 500-1000m mới xuất hiện đau.
Mức độ vừa.
o Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông .
o Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, có lệch vẹo
cột sống khi cúi hoặc khi đứng.
o Khoảng cách tay đất 21-30cm, Schöber trên 12/10-
13/10cm, Lasègue 31-59
0
, Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân.
o Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau.
o Teo cơ chi dưới: Trên 1-2cm.
o Đi bộ trên 200-500m mới đau.

Mức độ nặng.
o Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên.
o Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng.
o Khoảng cách tay đất trên 30cm, Schöber bằng hoặc dưới
12/10cm, góc Lasègue dưới 30
0
, Valleix (+) ở mông-đùi-cẳng chân.
o Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất.
o Teo cơ > 2cm.
o Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau.

18
1.7. TỔNG QUAN CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL
Điều trị bảo tồn TVĐĐ bao gồm: chế độ vận động hợp lý, thuốc chống
viêm, giảm đau, vitamin liệu pháp (vitamin nhóm B liều cao), tiêm ngoài màng
cứng, các phương pháp vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống, các bài tập cột sống,
áo nẹp cột sống thắt lưng đã đem lại kết quả tốt [41][59][60]. Trên 90% tổng số
bệnh nhân TVĐĐ CSTL được điều trị bảo tồn. Khoảng 5–10% số bệnh nhân
được điều trị bằng phẫu thuật. Ngày nay với sự tiến bộ của các phương pháp
điều trị bảo tồn thì TVĐĐ được điều trị hiệu quả ngày càng cao [18][74].
1.7.1. Điều trị bảo tồn
1.7.1.1. Chế độ vận động, nghỉ ngơi
Trong giai đoạn cấp, người bệnh cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế các
vận động đứng ngồi lâu, đi lại nhiều, mang vác, thời gian 3-5 ngày đầu. Mục
đích làm giảm áp lực lên đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng, tạo điều kiện tái
tạo tổ chức, còn với các TVĐĐ nhẹ sẽ có thể trở lại vị trí ban đầu. Thay vì
nằm nghỉ, bất động trong thời gian lâu, ngày nay người bệnh được khuyến
khích vận động sớm hơn [2][59].
1.7.1.2. Điều trị bằng thuốc
Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid: Dùng đường uống hoặc đường

tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân, cần chú ý tác dụng phụ của thuốc.
Thuốc giãn cơ: Làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau. Thường dùng
phối hợp với các thuốc giảm đau.
Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chống
viêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12).
Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào
các điểm đau cạnh sống.

19
Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các
lỗ cùng. Tiêm corticoid liều 5-7ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3-5 lần,
cách nhau 3-5 ngày, tác dụng chống viêm và giảm đau, lưu ý đảm bảo nguyên
tắc vô trùng [2].
1.7.1.3. Điều trị vật lý trị liệu
Điều trị vật lý trị liệu TVĐĐ CSTL bao gồm các phương thức nhiệt trị
liệu, điện trị liệu, siêu âm điều trị, di động khớp, xoa bóp, sử dụng áo nẹp cột
sống, kéo giãn, kích thích điện, điều trị bằng các bài tập như bài tập
McKenzie, kèm theo những hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân về tư thế đúng
trong sinh hoạt, lao động, tập luyện. Khoảng 10%-50% số bệnh nhân có chèn
ép rễ thần kinh nhận sự điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu. Sự hồi
phục của bệnh lý này là kém hơn so với các trường hợp đau thắt lưng tại chỗ.
Nhiệt trị liệu
Nhiệt trị liệu được chỉ định sau giai đoạn cấp, có tác dụng giãn cơ, tăng
tuần hoàn do giãn mạch, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng tại chỗ, có tác dụng
giảm đau. Parafin, hồng ngoại, túi nước nóng là biện pháp thường được sử dụng.
Điện trị liệu
Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành vật lý trị liệu.
- Dòng cao tần trị liệu (sóng ngắn): Do năng lượng điện khi vào cơ thể
chuyển thành năng lượng nhiệt và gây ra tác dụng sinh học tại tổ chức làm
giãn cơ, giãn mạch, tăng chuyển hóa, tăng nhu cầu oxy do tăng hoạt tính mao

mạch làm giảm đau, tăng dẫn truyền thần kinh cơ.
- Dòng điện xung: dòng điện xung là dòng điện luôn thay đổi cường độ,
dòng này do nhiều xung điện liên tiếp tạo nên. Chúng có tác dụng tăng cường
chuyển hóa, chống đau, kích thích thần kinh cơ, chống teo cơ [55].
- Dòng giao thoa (dòng Nemec): Đặc điểm dòng này phát sinh trong các
lớp tổ chức chúng đi qua, vì vậy chúng ít gây kích thích da, có tác dụng chọn

20
lọc các tổ chức ở sâu như cơ, xương, thần kinh…, dòng này cũng được sử
dụng trong trường hợp bong gân, tụ máu, thoái hóa khớp, rối loạn tuần hoàn
ngoại biên
- Dòng điện phân: Dùng dòng một chiều đều (dòng Galvanic) để đưa
một số ion thuốc vào vùng điều trị, có tác dụng giảm đau. Phương pháp này
nhằm kết hợp tác dụng của dòng Galvanic và tác dụng của các ion thuốc sẵn
có. Nguyên tắc chính là các thuốc phân ly dưới dạng ion sẽ được chuyển đến
các điện cực trái dấu. Lưu ý, cần chọn dung dịch thuốc có thể phân ly thành
ion dưới tác dụng của dòng Galvanic để có tác dụng điều trị. Phương pháp
điều trị này có ưu điểm với một lượng thuốc nhỏ nhưng có hoạt tính cao, tập
trung vào vùng cần thiết và thời gian thải trừ chậm. Dòng điện phân có tác
dụng giãn cơ, giảm co thắt, giảm đau, tăng dinh dưỡng tổ chức, giảm kích
thích và chèn ép rễ thần kinh [4].
Laser trong vật lý trị liệu
Sử dụng Laser công suất thấp chủ yếu bao gồm Laser He Ne, bán dẫn,
YAG- Nd, Laser N
2
. Tác dụng chủ yếu của Laser trong vật lý trị liệu là hiệu
ứng kích thích sinh học của Laser trên mô sống. Người ta có thể dùng tia
Laser để tác động lên các huyệt đạo của cơ thể (phương pháp quang châm) có
tác dụng điều trị như châm cứu bằng kim châm.
Xoa bóp

Dưới tác dụng cơ học tạo ra kích thích được dẫn truyền lên vỏ não qua
tủy sống, tạo cảm giác thư giãn tại chỗ và tinh thần, làm giãn cơ, giãn nở các
mạch máu ở nông, giảm đau.
Kéo nắn trị liệu
Ngày nay trong chuyên ngành phục hồi chức năng, kéo nắn trị liệu được
sử dụng nhiều, đặc biệt ở các nước có nền y học tiên tiến. Đây là thao tác do
người thầy thuốc thực hiện để phát hiện phát hiện sự tắc nghẽn khớp đồng
thời dùng thao tác để xóa bỏ sự tắc nghẽn đó. Phương pháp này cũng được sử

21
dụng để điều trị các trường hợp đau thắt lưng, đau thần kinh tọa, thoát vị đĩa
đệm [20].
Kéo giãn cột sống thắt lƣng
Kéo giãn cột sống ngày nay trở thành một phương pháp điều trị thông
thường, được ứng dụng phổ biến ở các nước trên thế giới từ nhiều năm nay. Ở
Việt Nam, phương pháp này ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong việc
điều trị đặc biệt là đau do đĩa đệm, chèn ép rễ thần kinh…[18][65]. Nhờ sự
tiến bộ của khoa học công nghệ, sự hiểu biết ngày càng sâu về sinh cơ học cột
sống, ngày nay đã có nhiều trang bị kéo giãn hiện đại với các kỹ thuật hợp lý
đạt được kết quả cao.
Dưới tác dụng lực kéo cơ học vào vùng cột sống làm rộng khoang gian
đốt, giảm áp lực lên khoang gian đốt, giảm áp lực nội đĩa đệm tạo điệu kiện
cho nhân nhầy dịch chuyển về vị trí cân bằng động, các vòng sợi trở lại vị trí
cũ, giải phóng được các rễ thần kinh và mạch máu bị đè ép. Khôi phục lại sự
cân bằng lực của các hệ thống dây chằng và cơ liên quan tạo điều kiện phục
hồi lại đường cong sinh lý của cột sống. Để tăng hiệu quả của kéo giãn, người
ta thường kết hợp với một số kỹ thuật vật lý trị liệu- phục hồi chức năng khác
như dùng nhiệt trị liệu để giãn cơ trước kéo giãn, sau kéo có thể xoa bóp, tập
vận động [5][18][27].
Tác dụng của kéo giãn cột sống là:

+ Giảm đau: Do giãn cơ và dây chằng, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải
phóng chèn ép rễ, tăng nuôi dưỡng cục bộ.
+ Tăng tầm hoạt động của đoạn cột sống bị hạn chế, tạo thuận lợi trong
sinh hoạt.
+ Khôi phục vị trí đĩa đệm đặc biệt với đĩa đệm thoát vị mới.
+ Giảm các triệu chứng và di chứng như: Mất đường cong sinh lý cột
sống, lệch vẹo cột sống do tư thế gù…[5][72].

22
Các hình thức kéo giãn gồm:
+ Kéo giãn bằng tự trọng trên bàn dốc.
+ Kéo giãn bằng lực đối trọng.
+ Hệ thống kéo giãn dưới nước.
+ Kéo giãn trên hệ thống bàn-máy kéo.


Hình 1.6. Minh họa kéo giãn cột sống thắt lưng [62].

1.7.1.4. Điều trị bằng y học cổ truyền
Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng y học cổ truyền bao
gồm các bài thuốc đông y, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu.
1.7.2. Điều trị can thiệp
- Phương pháp tiêm trực tiếp vào đĩa đệm Hexacetonid Triamcinolon
(Hexatrione) là một loại corticoid với kết quả tốt từ 50-70% sau một lần tiêm.
- Phương pháp làm tiêu nhân bằng hóa chất: bằng đường sau bên, không
cần phải mổ, đưa hóa chất là Chymopapain vào đĩa đệm thắt lưng qua da. Tuy
phương pháp này có kết quả nhưng sau đó một số trường hợp đĩa đệm bị thoái
hóa nên không được áp dụng rộng rãi [6].
- Phẫu thuật cắt bỏ đĩa đệm qua da qua đường bên - sau, thủ thuật này chỉ
cần gây tê và làm dưới màn X-quang, làm xong bịt lỗ vào bằng một mũi khâu

da. Sau thủ thuật một ngày, bệnh nhân đã ngồi được và thường xuất viện sớm.

23
- Phương pháp giảm áp đĩa đệm cột sống bằng Laser qua da (PLDD):
đây là một phương pháp can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu điều trị các
trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống có các biểu hiện lâm sàng từ trung bình
đến nặng mà các phương pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa TVĐĐ CSTL trong các trường hợp sau:
+ Hội chứng đuôi ngựa.
+ Thiếu sót thần kinh nặng: thoát vị ép rễ gây yếu và teo cơ nhiều,
liệt các cơ quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước
+ Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ.
+ TVĐĐ tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa.
1.7.3. Chế độ sinh hoạt, lao động và dự phòng
Song song với quá trình điều trị là việc giáo dục kiến thức phòng bệnh
để quản lý bệnh được tốt hơn. Điều này cũng đóng vai trò quan trọng, góp phần
làm bệnh không nặng thêm, chống tái phát, bao gồm:
Giữ cột sống ở tư thế thẳng trong lúc làm việc, duy trì độ ưỡn CSTL.
Với những bệnh nhân đã bị đau thắt lưng hồi phục hoặc người bị đau
mạn tính hoặc đau tái phát thì cần có tập luyện thường xuyên, đều đặn, hạn
chế tăng trọng lượng cơ thể, lao động sinh hoạt hợp lý.
Tập mạnh khối cơ bụng, cơ lưng. Bài tập không nên thực hiện trong
giai đoạn cấp vì có thể làm cho đau nặng thêm hoặc làm dễ thoát vị hơn.
Chỉ dẫn bệnh nhân các tư thế trong sinh hoạt cần tránh dễ gây đau lưng
và thoát vị đĩa đệm như vận động cột sống quá mức, cúi và nhấc vật nặng.
Khi nhấc một vật, cần giữ cho cột sống thẳng, gập hông và gập gối lại,
bê vật ôm sát vào cơ thể (hình 1.7).
Cần thay đổi tư thế thường xuyên, tránh ngồi lâu ở một tư thế, ngồi một
lúc nên đứng dậy, kéo giãn, đi lại xung quanh một lát.
Nên dùng các loại ghế phù hợp có tựa lưng và hỗ trợ 2 tay khi làm việc.

24
Tâp luyện thể dục thể thao vừa phải, nên đi bộ và bơi lội thường xuyên,
hàng ngày. Cần thận trọng và chú ý an toàn khi chơi các môn thể thao có
nguy cơ như tennis, aerobic.
Người bệnh cần hỗ trợ áo nẹp thắt lưng trong giai đoạn cấp và bán cấp,
tuy nhiên không nên sử dụng thường xuyên lâu dài về sau vì nó làm yếu các
khối cơ thân mình [45].

Tư thế sai (a) Tư thế nhấc vật nặng đúng (b và c)
Hình 1.7. Mô tả tư thế khi nhấc vật nặng [52].
1.8. ĐIỀU TRỊ BẰNG BÀI TẬP DUỖI MCKENZIE
Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sống đóng
vai trò quan trọng, nó không chỉ đạt được mục đích giảm đau, làm mạnh cơ,
tái tạo tính linh hoạt của đơn vị vận động cột sống, phục hồi tầm vận động
CSTL mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát. Bài tập CSTL có thể điều trị
riêng biệt hoặc phối hợp với các phương pháp khác [14][51][52]. Một số bài
tập cột sống được sử dụng như bài tập Williams, bài tập McKenzie. Nhiều
nghiên cứu cho thấy phương pháp tập McKenzie là đạt kết quả điều trị tốt hơn
phương pháp Williams về sự giảm đau, phục hồi tầm vận động cột sống, khả
năng lao động và thời gian trung bình điều trị [39][57].