Đánh giá kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật thay van hai lá tại đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Phòng Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Em là học viên Vũ Trọng Hoàn, học viên lớp chuyên khoa II khóa 11
chuyên ngành Nội khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Em xin cam đoan đây là
công trình nghiên cứu mà em đã tham gia. Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn
trung thực, khách quan và chưa từng được đăng tải trên bất cứ tài liệu khoa học nào.

Thái Nguyên, ngày…...tháng 05 năm 2018
Học viên

Vũ Trọng Hoàn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

VHL

: Van hai lá

VBL

: Van ba lá

VĐMC

: Van động mạch chủ

VĐMP

: Van động mạch phổi

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐMC

: Động mạch chủ

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

HHL

: Hẹp hai lá

HoHL

: Hở hai lá

HoBL

: Hở ba lá

TLT

: Thông liên thất

TLN

: Thông liên nhĩ

ĐMV

: Động mạch vành

HA

: Huyết áp động mạch

LL

: Liều lượng

THA

: Tăng huyết áp

NKQ

: Ống nội khí quản

CVP

: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

ECG

: Điện tâm đồ

XQ

: X-quang

ĐGĐ

: Điện giải đồ

APTT

: Thời gian thromboblastin

AL

: Áp lực

BN

: Bệnh nhân


DL

: Dẫn lưu

CO

: Cung lượng tim

ALMM

: Áp lực mao mạch

TM

: Tĩnh mạch

CPB

: Tuần hoàn ngoài cơ thể

BTĐ

: Bơm tiêm điện

NT

: Nhĩ trái

RN

: Rung nhĩ

KSĐ

: kháng sinh đồ

KS

: kháng sinh

TC

: Tiểu cầu

TMC

: Tiêm tĩnh mạch chậm

NNTT

: Nhịp ngoại tâm thu

TKMP

: Tràn khí màng phổi

ĐTĐ

: Đái tháo đường


MỤC LỤC
MỤC LỤC..............................................................................................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1.Khái niệm.....................................................................................................................3
1.2. Cấu tạo và hoạt động của bộ máy van hai lá...............................................................3
1.2.1. Vòng van hai lá.....................................................................................................4
1.2.2. Hai lá van..............................................................................................................4
1.2.3. Dây chằng cột cơ (Tổ chức dưới van)..................................................................5
1.2.4. Lỗ van hai lá.........................................................................................................6
1.2.5. Động lực của van hai lá........................................................................................6
1.3. Sinh lý bệnh bệnh van hai lá.......................................................................................7
1.3.1. Hẹp van hai lá.......................................................................................................7
1.3.2. Hở van hai lá........................................................................................................8
1.4. Chẩn đoán bệnh van hai lá........................................................................................10
1.4.1. Chản đoán hẹp van hai lá[9]...............................................................................10
1.4.2. Chẩn đoán hở van hai lá[10]..............................................................................17
Chương 2..............................................................................................................................42
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................42
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................42
2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu..........................................................42
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................................42
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..........................................................................................42
2.2.3. Kế hoạch nghiên cứu..........................................................................................42
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................42
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu..................................................................42
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..........................................................................................43
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu......................................................................................43
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................................43

2.4.1. Thông tin chung..................................................................................................43
2.4.2. Các chỉ tiêu để mô tả các rối loạn thường gặp...................................................44
2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị.................................................................45
2.4.4. Các chỉ tiêu ảnh hưởng đến kết quả điều trị.......................................................45
2.5. Xử lý số liệu..............................................................................................................46
2.6. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................46
Chương 3..............................................................................................................................47
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................47
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................................47
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................47
3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................47
3.1.3. Tình trạng suy tim trước mổ...............................................................................47
3.1.4. Đặc điểm về loại phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật..................................47
3.2. Các rối loạn thường gặp............................................................................................48
3.2.1. Thời gian thở máy..............................................................................................48
3.2.2. Rối loạn Toan – Kiềm.........................................................................................48
3.2.3. Suy tim sau mổ...................................................................................................49
3.2.4. Chức năng thận và các rối loạn điện giải...........................................................51
3.2.5. Tình trạng suy đa tạng sau mổ............................................................................52
3.2.6. Rối loạn nhịp tim sau mổ...................................................................................52
3.2.7. Nhiễm trùng sau mổ...........................................................................................53
3.3. Đánh giá KQĐT và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến KQĐT........................53
3.3.1. Thời gian thở máy..............................................................................................53
3.3.2. Rối loạn Toan – Kiềm.........................................................................................54
3.3.3. Suy tim sau mổ...................................................................................................56
3.3.4. Rối loạn điện giải sau mổ...................................................................................56
3.3.5. Rối loạn nhịp sau mổ..........................................................................................57
3.3.6. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ..........................................................................57
3.3.7. tình trạng suy tạng sau mổ..................................................................................58
3.4. Đánh giá tổng thể tại thời điểm kết thúc điều trị hồi sức..........................................58

Chương 4..............................................................................................................................59
BÀN LUẬN.........................................................................................................................59
Chương 5..............................................................................................................................60


KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................60

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

MỤC LỤC..............................................................................................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1.Khái niệm.....................................................................................................................3
1.2. Cấu tạo và hoạt động của bộ máy van hai lá...............................................................3
1.2.1. Vòng van hai lá.....................................................................................................4
1.2.2. Hai lá van..............................................................................................................4
1.2.3. Dây chằng cột cơ (Tổ chức dưới van)..................................................................5
1.2.4. Lỗ van hai lá.........................................................................................................6
1.2.5. Động lực của van hai lá........................................................................................6
1.3. Sinh lý bệnh bệnh van hai lá.......................................................................................7
1.3.1. Hẹp van hai lá.......................................................................................................7
1.3.2. Hở van hai lá........................................................................................................8
1.4. Chẩn đoán bệnh van hai lá........................................................................................10
1.4.1. Chản đoán hẹp van hai lá[9]...............................................................................10
1.4.1.1. Lâm sàng hẹp van haai lá............................................................................10
1.4.1.2. Cận lâm sàng hẹp van hai lá........................................................................12

1.4.1.3. Chản đoán hẹp van hai lá............................................................................14
1.4.1.4. Điều trị hẹp van hai lá.................................................................................14
1.4.2. Chẩn đoán hở van hai lá[10]..............................................................................17
1.4.2.1. Lâm sàng hở van hai lá................................................................................17
1.4.2.2. Cận lâm sàng hở van hai lá..........................................................................18
1.4.2.3. Điều trị hở hai lá..........................................................................................20
Chương 2..............................................................................................................................42
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................42
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................42


2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu..........................................................42
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................................42
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..........................................................................................42
2.2.3. Kế hoạch nghiên cứu..........................................................................................42
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................42
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu..................................................................42
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..........................................................................................43
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu......................................................................................43
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................................43
2.4.1. Thông tin chung..................................................................................................43
2.4.2. Các chỉ tiêu để mô tả các rối loạn thường gặp...................................................44
2.4.2.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng rối loạn toan kiềm.....................................44
2.4.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng suy tim sau mổ..........................................44
2.4.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng rối loạn nhịp.............................................44
2.4.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng rối loạn điện giải.......................................44
2.4.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ..................................44
2.4.2.6. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng suy đa tạng sau mổ...................................44

2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị.................................................................45
2.4.3.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị tốt...........................................................45
2.4.3.2. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị không tốt................................................45
2.4.3.3. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị chung.....................................................45
2.4.4. Các chỉ tiêu ảnh hưởng đến kết quả điều trị.......................................................45
2.5. Xử lý số liệu..............................................................................................................46
2.6. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................46
Chương 3..............................................................................................................................47
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................47
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................................47
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................47
3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................47
3.1.3. Tình trạng suy tim trước mổ...............................................................................47
3.1.4. Đặc điểm về loại phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật..................................47
3.2. Các rối loạn thường gặp............................................................................................48


3.2.1. Thời gian thở máy..............................................................................................48
3.2.1.1. Thời gian thở máy sau mổ theo nhóm tuổi..................................................48
3.2.1.2. Thời gian thở máy theo đặc điểm bệnh nhân..............................................48
3.2.2. Rối loạn Toan – Kiềm.........................................................................................48
3.2.3. Suy tim sau mổ...................................................................................................49
3.2.3.1. Huyết động và suy tim sau mổ....................................................................49
3.2.3.2. Mức độ suy tim sau mổ[14]........................................................................50
3.2.3.3. Sử dụng vận mạch.......................................................................................50
3.2.4. Chức năng thận và các rối loạn điện giải...........................................................51
3.2.5. Tình trạng suy đa tạng sau mổ............................................................................52
3.2.6. Rối loạn nhịp tim sau mổ...................................................................................52
3.2.7. Nhiễm trùng sau mổ...........................................................................................53
3.3. Đánh giá KQĐT và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến KQĐT........................53

3.3.1. Thời gian thở máy..............................................................................................53
3.3.2. Rối loạn Toan – Kiềm.........................................................................................54
3.3.3. Suy tim sau mổ...................................................................................................56
3.3.3.1. ảnh hưởng của tuổi lên kết quả điều trị.......................................................56
3.3.3.2. ảnh hưởng của các phẫu thuật phối hợp lên kết quả điều trị.......................56
3.3.3.3. ảnh hưởng của suy tim trước mổ đến kết quả điều trị.................................56
3.3.4. Rối loạn điện giải sau mổ...................................................................................56
3.3.5. Rối loạn nhịp sau mổ..........................................................................................57
3.3.6. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ..........................................................................57
3.3.7. tình trạng suy tạng sau mổ..................................................................................58
3.4. Đánh giá tổng thể tại thời điểm kết thúc điều trị hồi sức..........................................58
Chương 4..............................................................................................................................59
BÀN LUẬN.........................................................................................................................59
Chương 5..............................................................................................................................60
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................60


DANH MỤC HÌNH

MỤC LỤC..............................................................................................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1.Khái niệm.....................................................................................................................3
1.2. Cấu tạo và hoạt động của bộ máy van hai lá...............................................................3
1.2.1. Vòng van hai lá.....................................................................................................4
1.2.2. Hai lá van..............................................................................................................4
1.2.3. Dây chằng cột cơ (Tổ chức dưới van)..................................................................5
1.2.4. Lỗ van hai lá.........................................................................................................6
1.2.5. Động lực của van hai lá........................................................................................6

1.3. Sinh lý bệnh bệnh van hai lá.......................................................................................7
1.3.1. Hẹp van hai lá.......................................................................................................7
1.3.2. Hở van hai lá........................................................................................................8
1.4. Chẩn đoán bệnh van hai lá........................................................................................10
1.4.1. Chản đoán hẹp van hai lá[9]...............................................................................10
1.4.1.1. Lâm sàng hẹp van haai lá............................................................................10
1.4.1.2. Cận lâm sàng hẹp van hai lá........................................................................12
1.4.1.3. Chản đoán hẹp van hai lá............................................................................14
1.4.1.4. Điều trị hẹp van hai lá.................................................................................14
1.4.2. Chẩn đoán hở van hai lá[10]..............................................................................17
1.4.2.1. Lâm sàng hở van hai lá................................................................................17
1.4.2.2. Cận lâm sàng hở van hai lá..........................................................................18
1.4.2.3. Điều trị hở hai lá..........................................................................................20
Chương 2..............................................................................................................................42
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................42
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................42


2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu..........................................................42
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................................42
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..........................................................................................42
2.2.3. Kế hoạch nghiên cứu..........................................................................................42
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................42
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu..................................................................42
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..........................................................................................43
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu......................................................................................43
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................................43
2.4.1. Thông tin chung..................................................................................................43

2.4.2. Các chỉ tiêu để mô tả các rối loạn thường gặp...................................................44
2.4.2.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng rối loạn toan kiềm.....................................44
2.4.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng suy tim sau mổ..........................................44
2.4.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng rối loạn nhịp.............................................44
2.4.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng rối loạn điện giải.......................................44
2.4.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ..................................44
2.4.2.6. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng suy đa tạng sau mổ...................................44
2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị.................................................................45
2.4.3.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị tốt...........................................................45
2.4.3.2. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị không tốt................................................45
2.4.3.3. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị chung.....................................................45
2.4.4. Các chỉ tiêu ảnh hưởng đến kết quả điều trị.......................................................45
2.5. Xử lý số liệu..............................................................................................................46
2.6. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................46
Chương 3..............................................................................................................................47
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................47
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................................................47
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................47
3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................47
3.1.3. Tình trạng suy tim trước mổ...............................................................................47
3.1.4. Đặc điểm về loại phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật..................................47
3.2. Các rối loạn thường gặp............................................................................................48


3.2.1. Thời gian thở máy..............................................................................................48
3.2.1.1. Thời gian thở máy sau mổ theo nhóm tuổi..................................................48
3.2.1.2. Thời gian thở máy theo đặc điểm bệnh nhân..............................................48
3.2.2. Rối loạn Toan – Kiềm.........................................................................................48
3.2.3. Suy tim sau mổ...................................................................................................49
3.2.3.1. Huyết động và suy tim sau mổ....................................................................49

3.2.3.2. Mức độ suy tim sau mổ[14]........................................................................50
3.2.3.3. Sử dụng vận mạch.......................................................................................50
3.2.4. Chức năng thận và các rối loạn điện giải...........................................................51
3.2.5. Tình trạng suy đa tạng sau mổ............................................................................52
3.2.6. Rối loạn nhịp tim sau mổ...................................................................................52
3.2.7. Nhiễm trùng sau mổ...........................................................................................53
3.3. Đánh giá KQĐT và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến KQĐT........................53
3.3.1. Thời gian thở máy..............................................................................................53
3.3.2. Rối loạn Toan – Kiềm.........................................................................................54
3.3.3. Suy tim sau mổ...................................................................................................56
3.3.3.1. ảnh hưởng của tuổi lên kết quả điều trị.......................................................56
3.3.3.2. ảnh hưởng của các phẫu thuật phối hợp lên kết quả điều trị.......................56
3.3.3.3. ảnh hưởng của suy tim trước mổ đến kết quả điều trị.................................56
3.3.4. Rối loạn điện giải sau mổ...................................................................................56
3.3.5. Rối loạn nhịp sau mổ..........................................................................................57
3.3.6. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ..........................................................................57
3.3.7. tình trạng suy tạng sau mổ..................................................................................58
3.4. Đánh giá tổng thể tại thời điểm kết thúc điều trị hồi sức..........................................58
Chương 4..............................................................................................................................59
BÀN LUẬN.........................................................................................................................59
Chương 5..............................................................................................................................60
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................60


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van hai lá là một bệnh khá phổ biến ở nước ta chiếm khoảng
40,3% các bệnh tim mắc phải[1]. Tại Việt Nam, tổn thương van hai lá chủ yếu
là hậu quả của thấp, ngoài ra còn có thể gặp do rất nhiều nguyên nhân khác.
Tổn thương van hai lá bao gồm: Hẹp đơn thuần, hở đơn thuần và hẹp hở phối
hợp.

Trên thế giới, đặc biêt ở các nước phát triển, bệnh van hai lá do thấp
hầu như không còn, trong khi đó ở nước ta bệnh này vẫn còn khá phổ biến[1].
Do điều kiện kinh tế xã hội bệnh nhân phẫu thuật van hai lá thường giai đoạn
muộn (suy tim, tăng áp lực động mạch phổi,...). Ngoài ra, bệnh nhân van hai
lá có kèm theo bệnh lý mạch vành và các bệnh khác đi kèm, nên tiên lượng
thường nặng, khó khăn. Vì sự khác biệt về dịch tễ học giữa các bệnh nhân
bệnh van tim Việt Nam và châu Âu nên có thể có rủi ro khác nhau trong và
sau khi phẫu thuật tim.
Trường hợp thay van hai lá đầu tiên được thực hiện tại Hoa Kỳ năm
1959, tại Việt Nam, phẫu thuật tim hở đã được thực hiện đầu tiên tại bệnh
viện Việt Đức năm 1965. Hiên tại, phẫu thuật tim hở thực hiện phổ biến trên
thế giới cũng như trong nước và đã có những bước tiến nhanh chóng. Tiến bộ
trong sàng lọc trước phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc đặc biệt đã
giảm nguy cơ tử vong, giảm thời gian nằm viện.
Phẫu thuật thay van hai lá là một phẫu thuật đặc biệt, với nhiều yếu tố
nguy cơ có thể ảnh hưởng đến sinh mạng người bệnh. Ở Việt Nam, hiện đã có
nhiều trung tâm phẫu thuật tim hở, các biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ tim
hở tại các trung tâm cũng khác nhau. Phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh
nhân trước mổ, trình độ của phẫu thuật viên, gây mê hồi sức, trang thiết bị
máy móc và chất lượng chăm sóc sau mổ.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Đơn vị Phẫu thuật tim mạch lồng
ngực được thành lập tháng 12 năm 2016 và đã tiến hành ca phẫu thuật thay
van hai lá đầu tiên ngày 18/02/2017 , với sự hỗ trợ của các chuyên gia tới từ

1


các trung tâm phẫu thuật tim lớn như Viên Tim mạch Quốc gia, Viện Tim Hà
nội.
Phẫu thuật thay van hai lá là một kỹ thuật khó, bệnh nhân sau mổ thường

có tiên lượng nặng nề có nhiều biến chứng và nhiều rối loạn, vì vậy nó đòi
không chỉ ở trình độ của phẫu thuật viên trong mổ, mà còn cần phải được theo
dõi điều trị hồi sức và chăm sóc sau mổ chặt chẽ, đúng quy trình. Bệnh nhân
phẫu thuật thay van hai lá sau mổ có thể xảy ra những rối loạn như tình trạng
suy tim cấp sau mổ, rối loạn nhịp, rối loạn điện giải, nhiễm trùng sau mổ… có
thể làm cho thời gian điều trị hồi sức kéo dài và nặng nề hơn nữa là ảnh hưởng
tới tính mạng người bệnh
Với mong muốn ngày càng nâng cao chất lượng điều trị sau mổ để bệnh
nhân nhanh chóng ra khỏi giai đoạn hồi sức chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài: Đánh giá kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật thay van hai lá tại
đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
với mục tiêu:
1. Mô tả các rối loạn thường xuất hiện sau phẫu thuật thay van hai lá
tại đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ
2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới
kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật thay van hai lá tại đơn vị
phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Khái niệm
Van 2 lá là một trong 4 loại van chính trong tim, đảm bảo cho máu lưu
thông một chiều từ nhĩ trái (buồng trên tim, bên trái) xuống thất trái (buồng dưới
tim, bên trái). Bệnh van 2 lá chỉ tất cả những bất thường trong quá trình đóng mở
van 2 lá, gây ra những ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và chất lượng sống của
người bệnh.

Bệnh van hai lá bao gồm: Hẹp van hai lá và hở van hai lá:
Hẹp van hai lá là tình trạng van 2 lá không thể mở rộng như bình
thường, tình trạng này được gọi là hẹp van 2 lá. Hẹp van 2 lá không chỉ làm
giảm lượng máu xuống thất trái đi nuôi cơ thể, mà còn làm tăng áp lực trong
tâm nhĩ trái, tích tụ máu trong phổi gây ra khó thở, nhịp tim nhanh bất
thường…[2]
Hở van hai lá là tình trạng van tim không thể đóng kín như bình
thường. Điều này sẽ khiến cho máu bị trào ngược một phần trở lại nhĩ trái, từ
đó làm giảm lượng máu xuống thất trái để bơm đi nuôi cơ thể. Hở van 2 lá có
thể gây ra một số triệu chứng như mệt mỏi, chóng mặt, đau ngực, hụt hơi…
[3]
1.2. Cấu tạo và hoạt động của bộ máy van hai lá
- Van hai lá (VHL) nối liền thất trái và nhĩ trái, giúp máu di chuyển
theo một chiều từ nhĩ xuống thất
- Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá. Thực tế, van hai lá
là một bộ máy khá phức tạp mà mỗi thành phần đều đóng một vai trò quan trọng
trong đảm bảo chức năng lưu thông một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thất
trái[5].
- Hoạt động chức năng của van hai lá có tốt hay không là nhờ sự hoàn
hảo của mỗi thành phần cấu trúc của bộ máy van.
- Bộ máy van hai lá (appareil mitral) gồm các thành phần:

3


1.2.1. Vòng van hai lá
- Là một vòng xơ ở lỗ van hai lá phân cách nhĩ trái và thất trái, là chỗ
bám cho các lá van.

Hình 1.2 cấu tạo van hai lá[3]

(Netter, K., Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản Y học, 2013)
- Vòng van hai lá có dạng bình thường hình ê-lip, với đường kính
trước sau nhỏ hơn đường kính ngang.
- Tình trạng hở van hai lá thường dẫn đến thương tổn dãn vòng van
(thay đổi kích thước) và biến dạng vòng van thành hình tròn do đường kính
trước sau bị dãn nhiều hơn đường kính ngang. Các thương tổn này tạo thành
một trong các cơ chế gây hở van hai lá.
1.2.2. Hai lá van
- Hai lá van có dạng mũ ni, một bờ bám vào vòng van, một bờ tự do
được giữ bởi các dây chằng.
- Bình thường là hai màng xơ mỏng tạo nên các cấu trúc thanh mảnh
+ Lá van trước (Van lớn): lá van này khi mở ra sẽ di động hướng về
thành trước thất trái. Van trước có diện tích lớn hơn lá van sau, nhưng lại có
chiều dài chỗ bám vào vòng van nhỏ hơn chỗ bám của van sau.
+ Lá van sau (van nhỏ): lá này di động mở ra sau ở thì tâm trương, có
diện tích nhỏ hơn van trước.
+ Diện tích toàn bộ 2 lá van (khoảng 1868 mm2) lớn hơn nhiều so với diện
tích vòng van (khoảng 855 mm2). Chiều dày của lá van không đồng đều nhau

4


(vùng sát vòng van thì lá van dày chắc và có màu trắng đục, ngược lại vùng gần
bờ tự do thì lá van mỏng và trong hơn, phần này ở lá van lớn rộng hơn so với lá
van nhỏ)[3]
+ Các mép van : chỗ tiếp giáp của hai lá van gần vòng van tạo nên hai
mép van là mép trước ngoài và mép sau trong thường được gọi tắt là mép
trước và mép sau. Trên siêu âm, nhận biết mép trước là mép nào gần với
thành bên của thất trái, còn mép sau nằm gần với vách liên thất. Khoảng cách
giữa 2 mép van là khoảng 30-35 mm (dễ dàng đút lọt hai ngón tay).

Hình 1.2.2. Hoạt động của van hai lá[4]
1.2.3. Dây chằng cột cơ (Tổ chức dưới van)
- Các cột cơ: có hai cột cơ xuất phát từ mặt trong thất trái gần mỏm
tim là cột cơ trước và sau. Từ đỉnh cột cơ cho các dây chằng van.
- Các dây chằng là các dây xơ từ đỉnh các cột cơ toả ra như nan quạt để
giữ lấy các bờ tự do và mặt dưới các lá van.

5


Hình 1.2.3. Hoạt động của tổ chức dưới van [5]
1.2.4. Lỗ van hai lá
+ Trong thì mở ra tối đa, diện tích lỗ van vẫn nhỏ hơn nhiều so với
vòng van và tỉ lệ giữa chúng là khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/2,2).
+ Vì có bộ phận dây chằng treo van nên chúng cản trở một phần luồng
máu đi qua lỗ van. Chính vì vậy, Brock đã chia lỗ van hai lá ra 2 khu vực:
- Khu vực giữa: là khu ở giữa vùng lỗ van, có hình bầu dục và không bị
các dây chằng cản trở nên dòng máu đi qua một cách tự do.
- Khu vực ở 2 phía bên: có dầy đặc những dây chằng gây cản trở dòng
máu nên chỉ đóng vai trò phụ trong việc để dòng máu đi qua. Vì thế có sự
khác nhau giữa lỗ van có ích cho dòng máu đi qua và vòng van.
+ Diện tích lỗ van hai lá ở người trưởng thành bình thường là khoảng 4-6 cm2.
[4]
1.2.5. Động lực của van hai lá
+ Trong thì tâm thu: thất trái co lại làm vòng van cũng co lại, hai cột cơ
nhú cũng co rút lại làm cho các dây chằng căng ra. Lá van lớn chùng lại trên
điểm bám và làm cho bờ tự do của lá van phồng lên, lỗ van được đóng kín lại.

6

+ Trong thì tâm trương các vận động trên xảy ra theo hướng ngược lại
và lỗ van được mở ra.
+ Lá van lớn có tác dụng quan trọng trong sự đóng mở của van hai lá. Lá
van nhỏ có vai trò ít quan trọng hơn và ở khía cạnh nào đó nó được coi như là cái
chặn để lá van lớn tỳ lên đó khi đóng kín lỗ van. Trong thì tâm thu, hai lá van khép
lại và chồng lên nhau như khép tà áo trên một diện tích rộng. Sự khép lại của hai
lá van này hình thành một vòng cung khoảng 200 0 gần với bờ ngoài của van hai
lá.[5]
1.3. Sinh lý bệnh bệnh van hai lá
1.3.1. Hẹp van hai lá
- Bình thường diện tích lỗ VHL là 4-6 cm 2. Khi diện tích lỗ
van 2 lá < 2.5cm 2, dòng chảy qua van 2 lá bị cản trở tạo thành chênh áp qua
van 2 lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương[1].
- Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi diện tích lỗ van càng
giảm. Gắng sức hoặc thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông) sẽ làm
tăng đáng kể áp lực nhĩ trái.
- Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăng
chênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn sớm, hội
chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân hẹp van 2 lá.
- Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp trong hệ thống mạch phổi gây ra
các triệu chứng ứ huyết phổi. Tăng áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽ gây
tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai).
- Áp lực mao mạch phổi tăng cũng phụ thuộc vào mức độ hẹp của van
hai lá. Khi diện tích lỗ van hẹp dưới 2,5 cm thì bắt đầu có các triệu chứng rối
loạn về huyết động. Có thể thấy sự tương quan trên qua bảng sau:
Bảng1.3.1. Mối tương quan giữa diện tích lỗ van và áp lực mao mạch phổi[9]

7

- Tuy nhiên, nếu hẹp van 2 lá khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnh tắc nghẽn
mạch máu ở phổi. Mặc dù thất trái ít bị ảnh hưởng bởi các quá trình bệnh sinh
trên nhưng 25-30% số trường hợp có giảm phân số tống máu thất trái, có lẽ là do
giảm tiền gánh thất trái vì giảm dòng chảy đổ về thất trái lâu ngày.
- Đa số trường hợp hẹp van 2 lá đều là do di chứng thấp tim dù 50%
bệnh nhân không hề biết tiền sử thấp khớp. Đợt thấp tim cấp thường hay gây
ra hở van 2 lá. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van 2 lá bắt đầu xuất
hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng. Thương
tổn chính là thâm nhiễm xơ, dày lá van, dính mép van, dính và co rút dây
chằng, cột cơ góp phần gây nên hẹp van 2 lá. Xuất hiện vôi hóa lắng đọng
trên lá van, dây chằng, vòng van, tiếp tục làm hạn chế chức năng bình thường
của van. Những thương tổn này tạo thành van 2 lá hình phễu như hình miệng
cá mè.
- Diễn biến tự nhiên của bệnh: Hẹp van 2 lá là bệnh lý tiến triển liên
tục kéo dài cả đời, thường có một thời gian ổn định lúc đầu rồi tiến triển nặng
nề về sau. Khi đã xuất hiện tăng áp lực ĐMP nặng, thời gian sống trung bình
giảm xuống ít hơn 3 năm.Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân hẹp van 2 lá không
điều trị do ứ huyết phối tiến triển là 60-70%, do tắc mạch đại tuần hoàn là
20-30%, do nhồi máu phổi là 10%, do nhiễm trùng là 1-5%.[5]
- Có thể chia hẹp van hai lá ra 3 mức độ:
+ Hẹp nhẹ: diện tích lỗ van 2-4 cm2.
+ Hẹp vừa: 1-2 cm2
+ Hẹp khít: 0,5-1 cm2
Diện tích lỗ van hai lá 0,5 cm2 là giới hạn cuối cùng mà bệnh nhân có
thể chịu đựng được.[9]
1.3.2. Hở van hai lá
- Hở hai lá thường chia thành hai loại: hở hai lá thực tổn (do thấp tim,
viêm nội tâm mạc, biến chứng của NMCT...) hoặc hở hai lá cơ năng[1].

- Hở hai lá cấp tính gây tăng đột ngột thể tích cuối tâm trương thất trái
(vì thêm một lượng máu do HoHL từ nhĩ trái đổ về), tăng độ dài sợi cơ (tiền
gánh) và tăng co bóp cơ tim theo định luật Frank-Starling và hậu quả là tăng

8


áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết ở phổi. Hậu gánh giảm do máu thoát về nhĩ
trái vì thế càng làm thất trái bóp khỏe, tăng động, tuy thể tích tống máu vẫn
giảm. Nếu dung nạp được, bệnh nhân sẽ tiến triển thành hở hai lá mạn tính
- Trong hở hai lá mạn tính, thất trái dãn và phì đại "ly tâm". Sức ép lên
thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm
hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong giai đoạn cấp.
Tiền gánh vẫn ở mức cao làm nhĩ trái dãn. Thất trái không co bóp tăng động
như trong giai đoạn cấp song vẫn ở ngưỡng bình thường cao. Rối loạn chức
năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm dù không có hoặc có rất ít
triệu chứng. Những thông số kinh điển đánh giá co bóp cơ tim (như phân số
tống máu) sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường trong thời gian dài do tăng tiền gánh
và giảm hoặc bình thường hóa hậu gánh. Lâu dần rối loạn chức năng kèm với
dãn dần buồng thất trái và tăng sức ép lên thành tim càng làm hở hai lá tăng
lên, thành một vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức năng thất trái, làm mất bù.
Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì có khi rối loạn chức năng thất trái đã
không hồi phục, làm tăng nguy cơ suy tim, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong
dù có phẫu thuật giải quyết bệnh van 2 lá.
- Diễn biến tự nhiên của bệnh:
+ Bệnh nhân hở van 2 lá nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng và
hầu như không hề có ảnh hưởng đến huyết động trong nhiều năm, tuy nhiên
bệnh có tiến triển dần do tăng gánh thể tích khi diện tích hở hữu dụng cứ tăng
dần theo thời gian. Tiến triển của hở van 2 lá rất đa dạng và được xác định bởi
tiến triển của thương tổn van hoặc bởi kích thước của vòng van 2 lá.

+ Gánh nặng về thể tích kéo dài cuối cùng cũng đưa tới rối loạn chức
năng thất trái. Do vậy các can thiệp giải quyết hở van 2 lá nên được tiến hành
trước khi bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn chức năng thất trái mất bù.

9


Hình 1.3.2. Mô phỏng hở van hai lá[10]
+ Phân loại mức độ hở van 2 lá
Dựa vào diện tích dòng màu phụt ngược trên siêu âm doppler tim và tỷ
lệ của dòng hở đó so với diện tích của tâm nhĩ trái, người ta có thể chia bệnh
thành 4 mức độ:
Bảng 1.3.2. Lượng giá mức độ hở van hai lá[10]
Mức độ
HoHL

Chiều dài tối đa dòng hở (cm)
(phụt ngược vào nhĩ trái)

Diện tích dòng hở so với diện
tích nhĩ trái cm2

Độ I
Đô II
Độ III

< 1,5
1,5 – 2,9
3,0 – 4,4

< 20%
20% – 40 %
-

Độ IV

> 4,4

> 40%

1.4. Chẩn đoán bệnh van hai lá
1.4.1. Chản đoán hẹp van hai lá[9]
1.4.1.1. Lâm sàng hẹp van haai lá
- Cơ năng:
+ Khó thở khi gắng sức: thể hiện ngày càng nặng và là một trong các
yếu tố để đánh giá độ suy tim.

10


+ Ho: thường ho khan (do nhĩ trái to chèn vào khí quản), có thể ho ra
máu (do tăng áp động mạch phổi).
+ Đau ngực: do động mạch phổi bị giãn căng gây kích thích các thụ
cảm thần kinh dưới nội mạc động mạch và do thiếu oxy cơ tim vì giảm lưu
lượng động mạch vành.
+ Ngất: có thể xảy ra khi gắng sức. Nguyên nhân thường do giảm lưu
lượng thất trái nặng đột ngột.
- Thực thể:
+ Tím tái: thường thấy rõ ở những bệnh nhân hẹp van hai lá khít có sức
cản của tiểu động mạch phổi cao, gây giảm bão hoà oxy ở máu ngoại vi và

suy giảm cung lượng tim. Thể hiện rõ khi bệnh nhân gắng sức.
+ Rối loạn nhịp tim: thường gặp loạn nhịp rung nhĩ. Trước khi có rung nhĩ
thì thường đã có ngoại tâm thu. Trong giai đoạn đầu, rung nhĩ có thể xảy ra từng
đợt. Sau đó nó trở thành thường xuyên và báo trước sự xuất hiện của suy tim phải.
+ Sờ: thấy có rung mưu tâm trương ở mỏm tim.
+ Nghe tim:
- Tiếng T1 đanh ở mỏm tim.
- Rùng tâm trương: nghe rõ ở mỏm tim và lan ra nách trái, có thể
chiếm toàn bộ thì tâm trương.
- Tiếng Clac mở van hai lá: thường nghe thấy ở mỏm tim, âm sắc đanh
và ngắn, xuất hiện ngay sau tiếng T2.
- Tiếng thổi tâm trương ở huyệt động mạch phổi (tiếng thổi GrahmSteell): khi có tăng áp và giãn động mạch phổi nặng gây hở van động mạch
phổi cơ năng.
- Tiếng T2 tách đôi: nghe thấy ở huyệt động mạch chủ hoặc huyệt động
mạch phổi (do áp lực động mạch phổi cao làm cho các van tổ chim của động
mạch phổi và động mạch chủ đóng lại không cùng một lúc).
+ Khi thất phải bị giãn to thì có thể thấy:
- Các triệu chứng của Suy tim phải: khó thở cả khi nghỉ ngơi, niêm
mạc nhợt tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, hai chi dưới phù nề và có thể có tràn
dịch ở các khoang thanh mạc. . .

11


- Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II và III trái cạnh ức: do động mạch
phổi trở thành bị hẹp tương đối.
- Tiếng thổi tâm thu ở mỏm ức: do hở van ba lá cơ năng. Lúc này
nghiệm pháp Rivero Carvanho sẽ dương tính: cho bệnh nhân hít vào sâu và
nín thở (làm cho máu dồn lại thất trái nhiều hơn và do đó sẽ làm van ba lá hở
nhiều hơn) sẽ thấy tiếng thôỉ tâm thu ở mỏm ức tăng lên.

+ Nếu van hai lá hẹp có kèm theo cả hở thì sẽ nghe thấy có thêm tiếng
thổi tâm thu ở mỏm tim.
1.4.1.2. Cận lâm sàng hẹp van hai lá
a, Xquang
+ Trên phim chụp thẳng thấy:
- Bờ trái có hình 4 cung: cung động mạch chủ (có thể nhỏ hơn bình
thường do cung lượng tim giảm), cung động mạch phổi và cung nhĩ trái nổi
lên một cách bất thường, cung thất trái thường thẳng đứng vì giảm lượng máu
trong thất trái.
- Bờ phải thường vồng và có hình 2 cung nhĩ do nhĩ trái căng to ra .
- Một số trường hợp có thể thấy hình đốm vôi hoá do van tim bị xơ và vôi hoá.
+ Trên phim chụp nghiêng (có thuốc cản quang thực quản) thấy:
- Thực quản bị chèn ép do nhĩ trái giãn to.
b, Điện tâm đồ
Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải). Sóng P cao, rộng hoặc có hai
đỉnh (dày hai nhĩ). Có thể có rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.
c, Siêu âm tim
Các thăm khám bằng siêu âm (chụp siêu âm và nghiên cứu Doppler
tim) xác định được các triệu chứng sau:
+ Diện tích lỗ van và mức độ hẹp của van hai lá.
+ Xơ hoá và vôi hoá các lá van và tổ chức dưới van với các mức độ
khác nhau.
+ Độ dốc tâm trương EF giảm, có thể căn cứ vào mức độ giảm của dốc
EF để xác định được mức độ hẹp của van hai lá.
+ Hai lá van của Van hai lá di động song song và cùng chiều với nhau.

12


+ Chỉ số đường kính trước sau của nhĩ trái và tỉ lệ giữa đường kính nhĩ

trái và đường kính gốc động mạch chủ đều tăng.
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương bình thường. Nếu chỉ số này
tăng thì chú ý có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van động mạch chủ
kèm theo.
+ Tình trạng các van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi. . .
+ Hình dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái ở thì tâm thu nếu
có hở van hai lá kèm theo (xác định qua nghiên cứu Doppler).
+ Dựa vào thang điểm Wilkins trên siêu âm để đánh giá hình thái van
hai lá[11]
Bảng 1.4.1. Thang điểm Wilkins trên siêu âm để đánh
giá hình thái van hai lá[12]
Điểm
1

2

3

4

Di động van

Tổ chức
Độ dày van
Mức độ vôi
dưới van
hóa
Van di động tốt, chỉ
Dày ít phần Gần như bình Có một điểm
sát bờ van han chế

ngay sát bờ
thường (4vôi hóa
van
5mm)
Phần giữa van và chân Dày tới 1/3
Dày ít phía
Vôi hóa rải
van còn di động tốt
chiều dài dây
bờ van (5rác phía bờ
chằng
8mm)
van
Van vẫn còn di động Dày tới đoạn
Dày lan
Vôi hóa lan
về phía trước trong
xa dây chằng xuống cả thân đến đoạn giữa
thời kỳ tâm trương
lá van (5lá van
(chủ yếu là góc van )
8mm)
Không di động hoặc Dày nhiều và
Dày nhiều
Vôi hóa nhiều
rất ít
co rút cơ dây hoàn toan bờ
lan tỏa toàn
chằng
cả lá van (8bộ van

10mm)

Tổng số điểm: 16: chỉ định tối ưu: < 8; có thể chỉ định 9- 11; > 11:
chống chỉ định nong bóng qua da (trừ trường hợp đặc biệt).[12]
d, Thông tim

13