đánh giá tình trạng mạch máu võng mạc trước và sau tiêm lucentis điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường bằng OCT angiography

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HẰNG

§¸NH GI¸ M¹CH M¸U VâNG M¹C TR¦íC Vµ SAU
TI£M LUCENTIS §IÒU TRÞ BÖNH VâNG M¹C §¸I
TH¸O §¦êNG
B»NG OCT ANGIOGRAPHY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HẰNG

§¸NH GI¸ M¹CH M¸U VâNG M¹C TR¦íC Vµ SAU
TI£M LUCENTIS §IÒU TRÞ BÖNH VâNG M¹C §¸I
TH¸O §¦êNG
B»NG OCT ANGIOGRAPHY
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Mai Quốc Tùng


HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVMĐTĐ
ĐTĐ
FA
ICGA

: Bệnh võng mạc đái tháo đường
: Đái tháo đường
: Chụp mạch huỳnh quang (Fluorescein Angiography)
: Chụp mạch với thuốc nhuộm xanh Indocyanine

OCT A

(Indocyanine green angiography)
: Chụp mạch máu cắt lớp liên kết quang học

VEGF

(Optical coherece tomography angiography)
: Yếu tố phát triển nội mô mạch máu
(Vascular endothelial growth factor)

MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................10
10
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc........................................3

1.1.1. Hệ động mạch võng mạc............................................................................3
1.1.2. Hệ mao mạch võng mạc.............................................................................3
1.1.3. Hệ tĩnh mạch võng mạc.............................................................................4
1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường...................................................................................5

1.2.1. Bệnh đái tháo đường..................................................................................5
1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường..................................................................6
1.2.3. Các tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường....................................8
1.3. OCT A chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc...........................................................10

1.3.1. Lịch sử phát triển của OCT......................................................................10
OCT lần đầu tiên được giới thiệu bởi nhóm tác giả Micheal R – Hee, Huang và
Fujimoto(viện nghiên cứu Massachuset) vào năm 1991 . Từ đây OCT liên
tục được nghiên cứu và phát triển. Các thế hệ OCT bao gồm: Time Domain
OCT (TD OCT), spectral domain OCT (SD-OCT), SD OCTA và Swept
source OCTA (SS-OCTA)........................................................................11
TD OCT: Bằng cách sử dụng các nguồn ánh sáng băng rộng, độ phân giải theo
trục có kích thước từ 2-3 micron trong mô cho phép phát hiện các chi tiết vi
mô...........................................................................................................11
SD OCT (Spectral domain OCT): Được phát triển từ năm 2002, công nghệ mới
cho phép tăng tốc độ hình ảnh từ 25 đến 100 lần so với các thiết bị OCT
trước đây, cho phép mật độ điểm ảnh cao hơn, cải thiện chất lượng hình ảnh

và che phủ võng mạc lớn hơn...................................................................11
1.3.2. Nguyên lý hoạt động OCT.......................................................................12
* Nguyên lý hoạt động của máy OCT: tương tự như máy siêu âm, nhưng ở đây, tia


ánh sáng được sử dụng thay cho sóng âm thanh. Do cấu taọ đặc biệt của
nhãn cầu cho phép truyền ánh sáng qua các môi trường trong suốt, nên OCT
đặc biệt phù hợp trong nhãn khoa.............................................................12
Tia sáng được phát ra từ máy đi vào mắt sẽ được phản xạ tại ranh giới giữa các
mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt. Sự phân tích thời gian và
các đặc tính của ánh sáng phản xạ sẽ giúp dựng lên hình ảnh các cấu trúc
trong mắt. Sự khác biệt cơ bản giữa OCT và siêu âm là tốc độ ánh sáng lớn
hơn tốc độ âm thanh rất nhiều lần (tốc độ ánh sáng là 3x108 m/s so với tốc
độ siêu âm trong nước là 1500m/s). Do đó OCT đem lại hình ảnh các cấu
trúc vi mô có độ phân giải cao hơn nhiều so với siêu âm..........................12
1.3.3. Giải phẫu mạch máu võng mạc trên OCT A..............................................15
1.3.4. So sánh OCT A, FA và chụp mạch với Indocyanin....................................18
1.3.5. Đánh giá tổn thương mạch máu võng mạc BVMĐTĐ trên OCT A...........18
1.4. Ranibizumab (Lucentis)............................................................................................22

1.4.1. Cơ chế tác dụng.......................................................................................22
1.4.2. Chỉ định điều trị.......................................................................................23
1.4.3. Kỹ thuật tiêm...........................................................................................23

CHƯƠNG 2....................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................24

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................24

2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu....................................................................................................25
2.2.3. Chọn mẫu................................................................................................25
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu...........................................................................25
2.2.5. Quy trình nghiên cứu...............................................................................26
2.3. Đánh giá kết quả........................................................................................................29

2.3.1. Đánh giá kết quả về chức năng.................................................................30
2.3.2. Đánh giá kết quả về giải phẫu:..................................................................30


2.3.3. Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm và biến chứng do thuốc..............30
2.4. Xử lý số liệu..............................................................................................................30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................30

CHƯƠNG 3....................................................................................................32
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................32
3.1. Đặc điểm bệnh nhân..................................................................................................32

3.1.1. Tuổi.........................................................................................................32
3.1.2. Giới.........................................................................................................32
3.1.3. Tình trạng thị lực đã chỉnh kính................................................................32
Thị lực đã chỉnh kính.........................................................................................32
Số mắt............................................................................................................... 32
Tỷ lệ%..............................................................................................................32
3.1.4. Tình trạng nhãn áp...................................................................................32
Chỉ số nhãn áp...................................................................................................32
Số mắt............................................................................................................... 32

Tỷ lệ %.............................................................................................................32
Thấp 32
Bình thường......................................................................................................32
Cao 32
Tổng 32
3.1.5. Tình trạng huyết áp..................................................................................32
HATT32
Số bệnh nhân.....................................................................................................32
Tỷ lệ %.............................................................................................................32
<140mmHg.......................................................................................................32
≥140mmHg.......................................................................................................32
3.1.6. Phân loại đái tháo đường..........................................................................33
3.1.7. Tình hình kiểm soát đường huyết.............................................................33
Tỷ lệ %.............................................................................................................33
Mức 1...............................................................................................................33


Mức 2...............................................................................................................33
Mức 3...............................................................................................................33
3.1.8. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường..........................................................33
3.2. Tình trạng tân mạch và một số yếu tố liên quan.......................................................34

3.2.1. Các hình thái tăng sinh.............................................................................34
3.2.2. Mức độ tân mạch võng mạc và đĩa thị trước tiêm......................................34
3.2.3. Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian bị bệnh ĐTĐ. 34
3.2.4. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết trước điều trị.34
3.2.5. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh.............................................34
3.3. Tình trạng hoàng điểm và một số yếu tố liên quan...................................................34

3.3.1. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị.........................................................34

3.3.2. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ...........34
3.3.3. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực....................................34
3.4. Hiệu quả điều trị........................................................................................................34

3.4.1. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị 4 tuần...............................................34
3.4.2. Nhãn áp sau điêù trị 4 tuần.......................................................................34
3.4.3. Các hình thái tăng sinh sau điều trị 4 tuần.................................................34
3.4.4. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị 4 tuần.........................................34
3.4.5. Chiều dày võng mạc trung tâm sau điều trị 4 tuần.....................................34
3.4.6. Diện tích vùng hoàng điểm sau tiêm Lucentis 4 tuần.................................34
3.4.7. Chu vi vùng vô mạch hoàng điểm............................................................34
3.5. Biến chứng................................................................................................................34

3.5.1. Biến chứng tại mắt...................................................................................34
3.5.2. Các biến chứng toàn thân.........................................................................34

CHƯƠNG 4....................................................................................................35
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................36
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
2
DỰ KIẾN KẾ HOẠCH THỰC HIỆN...........................................................3



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang phân loại bệnh học bệnh VM ĐTĐ Quốc tế.....................7
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới........................................32
Bảng 3.2. Đặc điểm thị lực đã chỉnh kính....................................................32

Bảng 3.3. Tình trạng nhãn áp trước điều trị...............................................32
Bảng 3.4. Tình trạng huyết áp trước điều trị..............................................32
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo loại đái tháo đường...........................33
Bảng 3.6. Tình hình kiểm soát đường huyết...............................................33
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường..33


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bệnh VMĐTĐ không tăng.............................................................7
sinh nhẹ.............................................................................................................7
Hình 1.2: Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh vừa.............................................7
Hình 1.3: Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh nặng..........................................7
Hình 1.4: Bệnh VM ĐTĐ tăng........................................................................7
sinh sớm...........................................................................................................7
Hình 1.5: Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao..........................................7
Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương trong bệnh VMĐTĐ...................................8
Hình 1.7. Ghi hình trên OCT A....................................................................13
Hình 1.8. Chụp mạch và phân lớp trên OCT A..........................................16
Hình 1.9. Hình ảnh thiếu máu cục bộ võng mạc (mũi tên vàng) bằng OCT
A trên bệnh nhân BVMĐTĐ tăng sinh.............................................19
Hình 1.10. Hình ảnh OCTA (6 × 6 mm (hàng trên) và 3 × 3 mm (hàng
dưới)) của một bệnh nhân nữ 20 tuổi có DR tăng sinh....................20
Hình 1.11. Hình ảnh VMĐTĐ tiền tăng sinh và phù hoàng điểm trên 1
bệnh nhân ĐTĐ...................................................................................21
Hình 1.12: Hình ảnh tân mạch võng mạc trên B scan OCT, OCT A và FA
...............................................................................................................22



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ những nghiên cứu ban đầu của Novotny và Alvis hơn 50 năm
trước đây, chụp mạch huỳnh quang võng mạc được coi là phương pháp hình
ảnh tốt nhất để đánh giá và nghiên cứu mạch máu võng mạc, hắc mạc . Mặc
dù chụp mạch huỳnh quang với thuốc Fluorescein (Fluorescein Angiography FA) có thể đánh giá các chi tiết mạch máu võng mạc, tuy nhiên phương pháp
này cần phải tiêm thuốc Fluorescein vào tĩnh mạch và không đánh giá được
chi tiết các mạch máu của hắc mạc. Chụp mạch với Indocyanin (ICGA) cung
cấp hình ảnh tốt của giải phẫu hắc mạc, trong đó nó đi vào không gian ngoại
mạch và cho hình ảnh chi tiết của mao mạch hắc mạc. Mặc dù được xem là an
toàn, thuốc nhuộm có nguy cơ khác nhau, từ buồn nôn đến phản ứng dị ứng.
Ngoài ra, thuốc nhuộm được chống chỉ định trong thai kỳ và bệnh thận . Vì
các phương pháp này xâm lấn, tốn kém và tốn nhiều thời gian nên không phải
là những kỹ thuật lý tưởng để sử dụng thường xuyên. Đối với những bệnh
nhân đòi hỏi phải theo dõi hoặc những người không dung nạp được thuốc
tiêm tĩnh mạch, thì một kỹ thuật không xâm lấn, nhanh chóng để hình dung
các mạch máu võng mạc và hắc mạc là cần thiết.
Với sự ra đời của OCT năm 1991, thực tiễn lâm sàng đã trải qua sự
phát triển đáng kể . Quan trọng nhất trong số đó là chụp cắt lớp quang học
mạch máu (OCT Angiography - OCT A). OCT A đã đóng vai trò quan trọng
trong nhãn khoa lâm sàng như một phương tiện chẩn đoán mới, không xâm
lấn. OCT A tạo ra hình ảnh chụp ba chiều chỉ trong vài giây, có khả năng xác
định rõ vị trí và mô tả tổn thương bao gồm cả thông tin cấu trúc và lưu lượng
máu. Nó cung cấp hình ảnh chi tiết về mạch máu võng mạc, cho phép phân
biệt chính xác vùng vi phình mạch ở võng mạc đái tháo đường và phát hiện
các bất thường vi mạch trong tổn thương võng mạc do đái tháo đường và tắc
mạch võng mạc .


2

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa ngày càng phổ
biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới và có tốc độ phát triển rất nhanh. Theo
điều tra của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính số người mắc đái tháo
đường từ 108 triệu người (năm 1998) tăng lên 422 triệu người (năm 2014) .
Bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến hầu hết các bộ phận của hệ thống thị
giác, nhưng phần lớn các tổn thương về thị lực là do các biến chứng của bệnh
võng mạc ĐTĐ (VMĐTĐ). Tăng sinh tân mạch và phù hoàng điểm là những
biến chứng nặng nề của bệnh VMĐTĐ. Việc phát hiện yếu tố phát triển nội
mô mạch máu (VEGF) và vai trò của nó trong điều hòa sinh tân mạch tạo
bước ngoặt lớn cho việc nghiên cứu và điều trị các bệnh sinh tân mạch ở mắt
trên thế giới.
Ranibizumab (Lucentis, Genentech, Thụy Sỹ), một đoạn kháng thể nhân
bản tái tổ hợp kết nối nội bào mạch, được phát triển riêng cho việc sử dụng nội
nhãn, là thuốc đầu tiên được chấp thuận để điều trị cả bệnh võng mạc và phù
hoàng điểm do đái tháo đường (DME và DR) . Hiệu quả ức chế tân mạch, giảm
tính thấm thành mạch do tác dụng ức chế VEGF của Ranibizumab đã được ứng
dụng rộng rãi để điều trị tân mạch trong bệnh võng mạc đái tháo đường, tân
mạch trong thoái hóa hắc võng mạc tuổi già và phù hoàng điểm trong tắc tĩnh
mạch trung tâm võng mạc. Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh giá
tổn thương mạch máu võng mạc, hiệu quả ức chế tân mạch, điều trị phù
hoàng điểm do đái tháo đường của Lucentis bằng chụp mạch huỳnh quang và
OCT nhưng chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên OCT A. Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá mạch máu võng mạc trước và sau tiêm Lucentis
điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường bằng OCT Angiography” với hai
mục tiêu sau:
1. Đánh giá tổn thương mạch máu võng mạc của bệnh võng mạc do đái
tháo đường bằng OCT A.
2. So sánh tổn thương mạch máu võng mạc trước và sau tiêm Lucentis
bằng OCT A.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc
1.1.1. Hệ động mạch võng mạc
Hệ động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc
phía ngoài và dưới của thị thần kinh. Cách cực sau của nhãn cầu khoảng
10mm nó chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng
sàng đến đĩa thị. Phần lớn các trường hợp khi động mạch trung tâm võng mạc
đến gần đĩa thị thì chia thành 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ
đó các nhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận cùng võng
mạc chu biên (ora – serata). Người bình thường, 20 – 25% có động mạch mi –
võng mạc, là một hay nhiều nhánh của vòng động mạch Zinn (nguồn gốc từ
hệ mạch hắc mạc) đi về hướng hoàng điểm.
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho 2 lớp tế bào
thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực. Lớp tế
bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố cũng như vùng hoàng điểm và vùng ora –
serrata nhận được chất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc
qua màng Bruch.
Động mạch võng mạc là mạch tận, các tiểu động mạch không nối thông
nhau và không bổ xung nhau khi bị tắc.
1.1.2. Hệ mao mạch võng mạc
Từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra đi sâu vào lớp giữa
của võng mạc đến lớp rối ngoài, phần lớn võng mạc, các mao mạch được xếp
thành 2 lớp:
- Lớp mao mạch nông: Được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi thần
kinh thị giác.

4

- Lớp mao mạch sâu: Được xếp dày đặc hơn nằm giữa lớp hạt trong và
lớp rối ngoài
- Giữa hai mạng này có các mao mạch nối chắp
- Ở một số vùng võng mạc, lưới mao mạch có sự phân bố đặc biệt:
+ Ở quanh hoàng điểm: Mạng mao mạch có 3 lớp do lớp mao mạch
nông bị tách thành hai. Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp
hạt trong, các mạng mao mạch này dừng lại cách trung tâm võng mạc một
vùng đường kính khoảng 0.4 – 1 mm, đó là vùng vô mạch của hoàng điểm.
+ Ở quanh đĩa thị có 4 lớp mao mạch, 3 lớp giống như ở quanh hoàng
điểm và một lớp nữa nằm ở phần sâu của lớp sợi thần kinh thị giác.
+ Ở vùng võng mạc chu biên, cấu trúc hai lớp mao mạch nông và sâu trở
nên ngắt quãng và đến vùng ora – serrata chỉ còn một đám rối mao mạch nông.
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế
bào quanh thành mạch (pericytes) tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp
khít nhau.
1.1.3. Hệ tĩnh mạch võng mạc
Ở phần trung tâm võng mạc, tĩnh mạch thường đi kèm theo đường đi của
động mạch võng mạc, đôi khi bắt chéo nhau và phần lớn tĩnh mạch ở nông hơn
động mạch. Tại những nơi mà động mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau, bao thần
kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất trở thành một bao chung.
Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chính, khi
đến gần đĩa thị thì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, cuối cùng đổ
vào một thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Sau khi qua màng sàng
của đĩa thị, tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi theo trục thị thần kinh rồi qua
khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang.

5

1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.1. Bệnh đái tháo đường
1.2.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới: "Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hiệu quả của việc thiếu/hoặc mất
hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt
động của insulin” .
1.2.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại mới của WHO dựa theo týp
bệnh căn hiện đang được sử dụng rộng rãi .
- Đái tháo đường typ I (phụ thuộc vào insulin) “Là hậu quả của quá
trình hủy hoại các tế bào beta và đảo tụy, vì vậy cần phải sử dụng insulin
ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể
gây hôn mê và tử vong”. Khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường
typ I, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (< 35 tuổi).
- Đái tháo đường typ II (không phụ thuộc vào insulin) Bệnh đái tháo
đường typ II chiếm khoảng 90-95% tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ ,
thường gặp ở lứa tuổi trên 40.
1.2.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo Hội đái tháo đường được Hoa Kỳ năm 2017 chẩn đoán xác định
khi bệnh nhân có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau :
(1) HbA1c ≥ 6,5%
(2) Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) (nhịn đói ít
nhất 8h).
(3) Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dL) sau hai giờ
làm nghiệm pháp glucose.
(4) Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất cứ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/l

(200mg/dL) có thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.


6

1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.2.1. Định nghĩa
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng của bệnh đái tháo đường
tác động lên các mạch máu của võng mạc và hậu quả là sự thoái triển của các
mạch máu võng mạc, sự thay đổi các thành phần trong lòng mạch và tăng tính
thấm của thành mạch gây ra bệnh cảnh của hoàng điểm là nguyên nhân gây
giảm thị lực có thể dẫn đến mù lòa. Sự phát triển của các tân mạch kéo theo
các tổ chức xơ được gọi là bệnh võng mạc tăng sinh, là nguyên nhân dẫn tới
mù lòa sau quá trình xuất huyết và sẹo hóa .
1.2.2.2. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường
(1) Theo Winconsin
 Không có bệnh VMĐTĐ
 Bệnh VM ĐTĐ chưa tăng sinh: chia làm 3 mức độ
- Chưa tăng sinh nhẹ: khi có một trong các dấu hiệu
+ Vi phình mạch hoặc dị thường mạch máu ở mức độ nhẹ;
+ Xuất tiết cứng nhỏ có thể rải rác hậu cực;
+ Có thể có xuất tiết mềm thành đám nhỏ;
+ Có xuất huyết thành đám nhỏ ở võng mạc có đường kính vùng xuất
huyết nhỏ hơn 1/4 đường kính đĩa thị.
- Chưa tăng sinh trung bình:
+ Xuất huyết VM lớn hơn 1/2 đường kính đĩa thị, vi phình mạch mức độ vừa;
+ Xuất tiết cứng, xuất tiết mềm, vùng xuất tiết lớn hơn 1/2 đường kính
đĩa thị;
+ Bất thường động tĩnh mạch rõ như tĩnh mạch giãn to, ngoằn nghoèo.
- Chưa tăng sinh nặng (tiền tăng sinh):

+ Có 2 hoặc 3 biểu hiện của mức dộ trung bình;
+ Vi phình mạch dày đặc, xuất huyết thành từng mảng lớn hơn một
đường kính đĩa thị;
+ Mạch máu bất thường rõ rệt.
Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh:
+ Tăng sinh nhẹ: Dải xơ tăng sinh trên đĩa thị giác hoặc trên một vùng
nào đó của võng mạc; Tân mạch đĩa thị hoặc võng mạc; mạch máu bất thường
quan sát rõ


7

+ Tăng sinh nặng: Tân mạch đĩa thị, võng mạc dày đặc, xuất huyết dịch
kính hoặc xuất huyết trước VM thành những đám rộng.
(2) Theo ETDRS

Hình 1.1: Bệnh VMĐTĐ không tăng

Hình 1.2: Bệnh VMĐTĐ không

sinh nhẹ

tăng sinh vừa

Hình 1.3: Bệnh VM ĐTĐ không

Hình 1.4: Bệnh VM ĐTĐ tăng

tăng sinh nặng

sinh sớm

Hình 1.5: Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao
(3) Theo phân loại quốc tế bệnh VM ĐTĐ
Bảng 1.1. Thang phân loại bệnh học bệnh VM ĐTĐ Quốc tế


8

Mức độ bệnh được đề xuất
Không có bệnh VM ĐTĐ
Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh nhẹ
Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh vừa

Dấu hiệu có thể quan sát với soi
đáy mắt có giãn đồng tử
Không có bất thường ở VM
Chỉ có vi phình mạch
Vi phình mạch và tổn thương khác
nhưng nhẹ hơn BVMĐTĐKTS nặng.
Bất kỳ các dấu hiệu dưới đây:
- Xuất huyết trong võng mạc 20 điểm hoặc

Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh nặng nhiều hơn trong mỗi góc phần tư VM
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ≥ 2 góc phần tư.
- IRMA ≥ 1 góc ph
n tư và không có tân mạch.
Một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:
- Tân mạch
Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh

- Xuất huyết dịch kính hoặc trước
võng mạc
1.2.3. Các tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường
Các tổn thương võng mạc của BVMĐTĐ không có sự khác biệt giữa typ
I và typ II của bệnh ĐTĐ:

Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương trong bệnh VMĐTĐ
- Vi phình mạch: Nằm ở lớp hạt trong của võng mạc, là những chấm tròn


9

nhỏ thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm
- Xuất huyết võng mạc:
Có hai loại hình tổn thương của xuất huyết võng mạc là:
+ Đốm xuất huyết võng mạc: Vị trí thường xuất phát từ tận cùng của mao
tĩnh mạch, chúng kết lại ở lớp giữa của võng mạc có hình chấm, dạng vết.
+ Đám xuất huyết màu đen: Đó là hiện tượng nhồi máu võng mạc, tổn
thương ở các mạch lớn hơn gây hiện tượng xuất huyết thành những đám trong
bề dày võng mạc.
- Phù võng mạc và phù hoàng điểm:
+ Phù võng mạc: Phù bắt đầu xuất hiện ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong
sau đó có thể lan vào lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, đến cuối cùng là phù
toàn bộ võng mạc. Lâu hơn nó tạo thành những hốc xung quanh hoàng điểm,
gọi là phù hoàng điểm dạng nang.
+ Phù hoàng điểm: Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và
xuất tiết cứng. Phù hoàng điểm là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực
trong bệnh ĐTĐ. Chẩn đoán phù hoàng điểm khi có tối thiểu một trong các
dấu hiệu sau:
Phù hoàng điểm ít nhất trong khoảng 500µm quanh hoàng điểm.

Xuất tiết cứng có thể thấy khoảng 1.500 µm quanh hoàng điểm, có thể
có cả phù ở bất kỳ một điểm nào quanh hoàng điểm 1.500µm.
- Xuất tiết võng mạc:
+ Xuất tiết cứng: Nằm giữa lớp rối trong và lớp nhân trong của võng
mạc. Bản chất của xuất tiết cứng là chất lắng đọng Lipoprotein, có nguồn gốc
từ huyết tương do quá trình phù võng mạc, hoàng điểm lâu ngày.
+ Xuất tiết mềm: Nguyên nhân của tắc mao mạch trong lớp sợi thần
kinh võng mạc gây tổn thương sợi trục thần kinh tạo nên những xuất tiết
mềm, còn gọi là xuất tiết dạng bông
- Tổn thương mạch máu võng mạc:


10

+ Mạch máu bị thay đổi: Bao gồm thay đổi hình dáng của tĩnh mạch,
tĩnh mạch giãn ra, có hình tràng hạt giống xúc xích, phân chia từng khúc.
Động mạch có thể hẹp lại thậm chí còn bị tắc nghẽn lại giống như tắc nhánh
động mạch, có thể có hiện tượng lồng bao.
+ Dị thường mạch máu (những vi mạch bất thường) thường quan sát
thấy ở vùng gần kết thúc của các mao mạch.
+ Các tân mạch: Tổn thương được coi là tiêu chuẩn hàng đầu của bệnh
võng mạc tăng sinh (BVMTS). Các tân mạch này có thể phát triển trên bề mặt
của đĩa thị hoặc trên một vùng nào đó của võng mạc. Bệnh ĐTĐ gây thiếu hụt
tế bào nội mô mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnh mạch và các tĩnh
mạch nhỏ của võng mạc. Tân mạch bắt đầu phát triển từ màng ngăn trong của
tế bào nội mô võng mạc, đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu
võng mạc để tiềm tàng tiến vào buồng dịch kính. Trong bệnh VMĐTĐ, do có
sự thay đổi thay đổi bất thường của mao mạch như: dày màng đáy, tổn thương
tế bào nội mô, tăng tập kết và kết dính tiểu cầu gây tắc các tiểu mao mạch võng
mạc, hồng cầu bị biến dạng làm giảm khả năng vận chuyển oxy. Hậu quả là

gây ra những vùng thiếu cấp máu và thiếu máu cục bộ. Quá trình thiếu máu
mãn tính sẽ giải phóng các VEGF kích thích sự hình thành tân mạch võng mạc.
Đánh giá số lượng của tân mạch võng mạc các nhà nhãn khoa dựa vào
diện tích vùng có tân mạch so với đường kính đĩa thị, kết hợp đánh giá vị trí
của tân mạch trên bề mặt võng mạc hay đã phát triển vào buồng dịch kính để
đánh giá BVMĐTĐ tăng sinh nhẹ hoặc nặng.
+ Tắc tĩnh mạch võng mạc trên bệnh nhân có BVMĐTĐ: Do sự rối
loạn về mạch máu và dị thường các thành phần trong mạch máu.
1.3. OCT A chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc
1.3.1. Lịch sử phát triển của OCT


11

OCT lần đầu tiên được giới thiệu bởi nhóm tác giả Micheal R – Hee,
Huang và Fujimoto(viện nghiên cứu Massachuset) vào năm 1991 . Từ đây
OCT liên tục được nghiên cứu và phát triển. Các thế hệ OCT bao gồm: Time
Domain OCT (TD OCT), spectral domain OCT (SD-OCT), SD OCTA và
Swept source OCTA (SS-OCTA).
TD OCT: Bằng cách sử dụng các nguồn ánh sáng băng rộng, độ phân
giải theo trục có kích thước từ 2-3 micron trong mô cho phép phát hiện các
chi tiết vi mô.
SD OCT (Spectral domain OCT): Được phát triển từ năm 2002, công
nghệ mới cho phép tăng tốc độ hình ảnh từ 25 đến 100 lần so với các thiết bị
OCT trước đây, cho phép mật độ điểm ảnh cao hơn, cải thiện chất lượng hình
ảnh và che phủ võng mạc lớn hơn.
SD OCTA: Chụp mạch máu cắt lớp liên kết quang học là một phương
pháp phân tích mới dựa trên kỹ thuật hình ảnh có độ phân giải cao nhờ đó có
thể quan sát thấy sự tuần hoàn võng mạc và hắc mạc mà không cần tiêm bất
kỳ chất cản quang nào. OCTA có khả năng phát hiện dòng chảy nội mạc bất

cứ lúc nào, không phụ thuộc vào thời gian. Điều này đảm bảo sự hình dung
chính xác các mạch máu, xác định tổn thương mạch máu. OCTA cho phép
hình dung mạch máu võng mạc theo ba chiều; Các vết cắt được chiết xuất từ
một khối lập phương song song với màng của Bruch hoặc biểu mô sắc tố.
OCTA là một trong những sự phát triển quan trọng nhất của chụp cắt lớp
OCT. Khác biệt quan trọng giữa chụp mạch huỳnh quang võng mạc (FA) và
OCTA là tần số mà các xét nghiệm có thể được thực hiện. Là một thủ tục xâm
lấn, FA không thể được thực hiện quá thường xuyên vì nó có thể gây ra các
phản ứng dị ứng. Angio-OCT có thể được thực hiện mỗi khi kỹ thuật OCT
được thực hiện. Thời gian thực hiện chỉ mất vài giây, điều này sẽ khiến bệnh
nhân dễ chịu hơn. Cuộc khảo sát chụp mạch tuyến tính bất tương quan phân


12

chia phổ (SSADA) hiện tại kéo dài 14 giây, trong khi các thiết bị sắp tới sẽ
cung cấp phản hồi trong 4 giây. Hình ảnh về cung cấp máu võng mạc bình
thường và bệnh lý học có thể tái tạo rất cao. Mỗi bộ quét ba chiều mất khoảng
sáu giây để có được. Các hình ảnh mặt mặt (OCT angiograms) sau đó có thể
được cuộn ra từ màng giới hạn trong (ILM) đến hắc mạc để hình dung ra các
đám rối mạch máu riêng biệt và phân đoạn võng mạc bên trong, võng mạc
ngoài, mao mạch hắc mạc, hoặc các khu vực khác. Các vùng thu nhận mặt
phẳng nằm trong khoảng từ 2 × 2 mm đến 12 × 12 mm.
SS-OCT (Swept source OCT): Sử dụng laser "có thể điều chỉnh được"
và một máy ảnh tốc độ cao để tăng tốc độ hình ảnh gấp 4 đến 20 lần so với
các thiết bị SD-OCT, đồng thời tăng tín hiệu OCT. Nó cũng sử dụng một
nguồn ánh sáng bước sóng dài hơn, cho phép thâm nhập vào mô tốt hơn, cho
phép hiển thị tốt hơn các mô sâu hơn (hắc mạc và củng mạc).
1.3.2. Nguyên lý hoạt động OCT
* Nguyên lý hoạt động của máy OCT: tương tự như máy siêu âm,

nhưng ở đây, tia ánh sáng được sử dụng thay cho sóng âm thanh. Do cấu taọ
đặc biệt của nhãn cầu cho phép truyền ánh sáng qua các môi trường trong
suốt, nên OCT đặc biệt phù hợp trong nhãn khoa.
Tia sáng được phát ra từ máy đi vào mắt sẽ được phản xạ tại ranh giới
giữa các mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt. Sự phân tích thời
gian và các đặc tính của ánh sáng phản xạ sẽ giúp dựng lên hình ảnh các cấu
trúc trong mắt. Sự khác biệt cơ bản giữa OCT và siêu âm là tốc độ ánh sáng
lớn hơn tốc độ âm thanh rất nhiều lần (tốc độ ánh sáng là 3x10 8 m/s so với tốc
độ siêu âm trong nước là 1500m/s). Do đó OCT đem lại hình ảnh các cấu trúc
vi mô có độ phân giải cao hơn nhiều so với siêu âm.
•Nguyên lý ghi hình ảnh OCTA


13

- Ghi hình ảnh
Trong một lần thăm khám, hai bộ hình ảnh được ghi lại, mỗi bộ hình ảnh
bao gồm 2 loạt hình ảnh hình chữ nhật 3 chiều về thể tích vùng được quét
(một loạt theo chiều đứng, 1 loạt theo chiều ngang) bao phủ một diện tích
quét nhất định (thông thường là 2x2mm, 3x3 mm, hoặc 6x6 mm). Thuật toán
đăng ký trực giao (tích hợp trong phần mềm để hiệu chỉnh các nhiễu chuyển
động (motion artifact) được sử dụng để dựng lên hình ảnh không gian 3 chiều
OCTA. Mỗi bộ ảnh không gian 3 chiều bao gồm 216 vị trí quét, mỗi vị trí bao
gồm 5 lát cắt B-Scan (Trong OCT, Bscan là các hình ảnh lát cắt trong đó biên
độ các phản xạ được trình bày dưới dạng hình ảnh theo thang màu xám hoặc
thang màu giả (false-color scale). Kết quả quét của 2 bộ ảnh được lấy trung
bình bằng phần mềm tích hợp

Hình 1.7. Ghi hình trên OCT A
Hình A: Là sự kết hợp của 3 hình B,C,D.

Hình B: Hình ảnh mặt mặt trong OCT, hai đường kẻ màu xanh lục và xanh lam biểu thị vị
trí các lát cắt B-scan C,D.


14

Hình C: Lát cắt thẳng góc, đường màu xanh lục hình B, hữu ích để đánh giá chất lượng
cuả thuật toán phân đoạn.
Hình D: Lát cắt B đầu tiên,đường màu xanh lam trên hình B, lát cắt đơn để tính thể tích
của vùng 15x10º vùng trung tâm hoàng điểm.

- Dựng hình ảnh chụp mạch qua phân tích bất tương quan tách quang
phổ biên độ (Split spectrum Amplitude Decorrelation Angiography (SSADA)
Thuật toán SSADA so sánh các hình ảnh B-Scan chụp ở cùng 1 vị trí để
phát hiện dòng máu trong mạch sử dụng phương pháp tương phản động
(motion contrast). Sau khi xử lý các hình ảnh khối, sự bất tương quan hình
ảnh được tính toán. Các hình ảnh chụp một mô tĩnh có sự tương quan rất cao
(hệ số tương quan = 1). Tuy nhiên, các đặc điểm về hình ảnh của máu trong
lòng mạch làm thay đổi sự phản xạ qua các lát cắt liên tiếp tạo ra sự tương
quan rất thấp (bất tương quan – decorrelation). Các ảnh được đánh giá và
các dữ liệu ngoại lai (outlier) được loại trừ để làm giảm khả năng nhiễu do
mô di chuyển trong quá trình quét. Quang phổ của nguồn sáng được chia ra
làm 4 thành phần để làm giảm nhiễu trong mỗi hình ảnh. Mỗi thành phần
được đánh giá bất tương quan riêng rẽ. Bước cuối cùng, 4 thành phần được
lấy trung bình, có được các thông tin về mức độ bất tương quan (dao động
từ 0 đến 1).
- Các lớp võng mạc và chỉ số tưới máu trên hình ảnh OCTA
Võng mạc là một cấu trúc dạng lớp có nhánh cấp máu tương ứng, OCTA
có khả năng phân biệt mạch máu cấp cho các lớp tương ứng. Phần mềm tích
hợp xử lý các hình ảnh và đưa ra chỉ số tưới máu (mật độ mạch và chỉ số dòng

chảy). Đối với 4 lớp OCT bề mặt (En Face OCT) của võng mạc, mật độ mạch
máu được định nghĩa là tỷ lệ diện tích có mạch máu phân bố, và chỉ số dòng
chảy được định nghĩa là giá trị bất tương quan trung bìng trong phần võng
mạc được khám. 4 lớp bề mặt là: a) đám rối nông (superficial plexus): mạng
mao mạch ở lớp tế bào hạch; b) Đám rối sâu: mạng mao mạch giữa phần