đánh giá sự thay đổi của loạn thị trước và sau phẫu thuật mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại bệnh viện mắt trung ương

Đặt vấn đề
Loạn thị giác mạc do mộng thịt là một quá trình biến dạng từ từ của bề mặt
giác mạc do bị xâm lấn của mộng thịt từ vùng rìa vào trung tâm giác mạc [23].
Mộng gây co kéo bề mặt nhãn cầu nên gây loạn thị và ảnh hưởng đáng
kể đến thị lực của bệnh nhân, sự phát triển của đầu mộng trên giác mạc luôn
luôn tạo ra sù thay đổi của độ cong giác mạc không đồng đều ở các kinh
tuyến và làm giác mạc dẹt lại gây loạn thị [26]. Do vậy khi để bệnh tồn tại
càng lâu đồng nghĩa với việc chấp nhận cho giác mạc có nguy cơ sẹo và
biến dạng [23].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về độ loạn thị trước và sau mổ
mộng, như nghiên cứu của Ashaye A.O (1990) cho thấy rằng sau phẫu thuật
cắt mộng giảm độ loạn thị, mức thay đổi loạn thị là 1,5D [28].
Năm 1993 Sorian J.M, Janknech và cộng sự đo độ loạn thị trước và sau
phẫu thuật mộng thấy độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật là 4,21D và sau
phẫu thuật độ loạn thị còn 1,29D [45].
Tại Việt Nam nghiên cứu của Huỳnh Tuấn Cảnh và Lê Huy Thông năm
2004 cho thấy kích thước của mộng liên quan đến độ loạn thị giác mạc, độ
loạn thị này có khuynh hướng gia tăng khi độ mộng tăng [23], khi mộng thịt
nguyên phát xâm lấn qua vùng rìa > 3mm sẽ gây loạn thị trầm trọng >3D
[23]. Do vậy sau khi được phẫu thuật cắt mộng thì độ loạn thị giảm và thị lực
được cải thiện đáng kể.
Mộng thịt là bệnh khá phổ biÕn ở Việt Nam, theo thống kê năm 1996 của
Bệnh viện Mắt Trung Ương tỷ lệ người bị mộng chiếm 5,24% trong tổng số
dân điều tra, trong đó tập chung nhiều hơn ở vùng ven biển miền trung [6].
1
Theo điều tra của Hà Huy Tài năm 2004 ở tỉnh Hưng Yên tỷ lệ bị mộng là 9,6%
dân số [19].
Phương pháp tối ưu trong điều trị mộng là phẫu thuật cắt mộng, đó cú rất
nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng như mổ mộng vùi, cắt mộng áp
Mytomycin [17] [20]… Từ năm 1997 tại Bệnh viện Mắt và một số tỉnh thành
đã áp dụng khá rộng rãi phương pháp cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, đã

có nhiều báo cáo chứng minh tính hiệu quả (Ýt tái phát) của phương pháp này
so với phương pháp cắt mộng đơn thuần. KÕt quả nghiên cứu cũng cho thấy
phương pháp này có tỷ lệ thành công cao nhất trong các phương pháp phẫu
thuật mộng và tỷ lệ tái phát cũng thấp nhất. Theo tác giả Ngô Văn Phượng
trong phương pháp cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, mảnh ghép kết mạc có
thể cung cấp những tế bào mầm khỏe mạnh và có thể chứa một loại yếu tố
tăng trưởng đặc biệt gọi là Cytokine có khả năng ngăn ngõa sự tăng sinh của
mô sợi và có thể tái sinh bù đắp các tế bào đã bị mất vùng rìa.
Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu sâu về mộng [10], [17], [22],
chủ yếu về các kỹ thuật mổ mộng và kết quả phẫu thuật, rất Ýt công trình
nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật mộng và chưa có nghiên cứu nào
đánh giá về sự thay đổi loạn thị sau phẫu thuật mộng. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá sự thay đổi của loạn thị trước và sau phẫu thuật mộng
ghép kết mạc rìa tự thân tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu
sau:
1. Đánh giá sù thay đổi loạn thị sau phẫu thuật méng ghép
kết mạc rìa tự thân.
2. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi của
loạn thị trước và sau phẫu thuật mộng ghép kết mạc rìa tự thân.
2
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu giác mạc và đặc điểm quang học của giác mạc
1.1.1. Giải phẫu giác mạc
Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng
mạc ở phía sau, chiếm 1/6 trước vỏ nhãn cầu, vừa có tác dụng cơ học ngăn
giữa mắt với môi trường bên ngoài, vừa có tác dụng thÈm thấu trao đổi chất
giữa bề mặt và môi trường bên trong nhãn cầu. Cấu tạo mô học giác mạc gồm

5 lớp từ trước ra sau :
- Biểu mô
- Màng bowman
- Nhu mô
- Màng descemet
- Nội mô
Giác mạc có bán kính cong mặt trước là 7,8mm theo chiều ngang và
7,7mm theo chiều dọc. Mặt sau có bán kính cong trung bình là 6,8mm [4].
Theo Ngô Như Hoà thì bán kính cong trung bình ở người Việt Nam là
7,71mm [15]. Do mặt sau có bán kính cong lớn hơn nên giác mạc ở trung tâm
mỏng hơn vùng ngoại vi. Trung bình giác mạc trung tâm dày 0,56mm, ngoại vi
dày hơn khoảng 0,7mm.
Mặt trước giác mạc hình bầu dục với đường kính ngang là 11 – 12,5mm,
đường kính dọc là 10 – 11,5mm. Mặt sau có đường kính trung bình là 11,7mm
[4].
1.1.2. Các đặc điểm quang học của giác mạc:
4
Giác mạc là thành phần khúc xạ cơ bản của mắt công suất khúc xạ
giác mạc xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu. Do đó bất kỳ
một sự thay đổi nào về cấu trúc hoặc độ cong giác mạc cũng dẫn đến thay
đổi khúc xạ của mắt.
Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường. Giác mạc không
còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong
mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến.
Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, Độ
cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ tuổi.
Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được chỉnh
kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ thay
đổi 6 D.
Đặc tính quang học của giác mạc liên quan đến hình dạng của nó. Một

sự thay đổi cực nhỏ ở giác mạc cũng có thể tạo ra sù thay đổi lớn đến khúc xạ
giác mạc.
1.2. Khái niệm về loạn thị giác mạc, các hình thái và nguyên nhân loạn thị
1.2.1. Loạn thị giác mạc
Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ở
các kinh tuyến. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà
là hai đường tiêu: Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh
hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường
tiêu này vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm trên một mặt phẳng.
Nhiệm vụ của điều chỉnh tật loạn thị là làm cho hai đường tiêu này hợp chung
với nhau trong một mặt phẳng.
1.2.2. Các kiểu loạn thị
1.2.2.1. Loạn thị đều:
5
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo qui luật từ
mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90
0
thì gọi là loạn thị đều. Thường
thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng
ngang hay gần ngang. Loạn thị loại này có thể điều chỉnh bằng kính trụ được.
Tuỳ theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của
giác mạc mà người ta phân ra:
Loạn thị thuận: khi trục của kính trụ (-) nằm trong khoảng 0º + 15º
Loạn thị nghịch: Khi trục kính trụ (-) nằm trong khoảng 90º + 15º
Loạn thị chéo: Khi trục của kính trụ (-) không nằm trong hai khoảng trên
Tùy theo vị trí của hai tiêu tuyến đối với võng mạc loạn thị còn được
phân ra loạn thị hỗn hợp, loạn thị đơn, loạn thị kép
1.2.2.2. Loạn thị không đều:
Khi công suất khúc xạ của các tuyến thay đổi không theo mét qui
luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ

được trừ một số có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc. Tật loạn thị này gặp
trong sẹo giác mạc do các nguyên nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét
giác mạc, giác mạc hình chóp, méo nhãn cầu.
1.2.3. Nguyên nhân của loạn thị giác mạc :
- Do biến đổi ở mặt trước giác mạc: Nguyên nhân chính của loạn thị
đều là ở mặt trước giác mạc. Ở đây giác mạc không còn là một chỏm cầu
với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính độ cong mà nó thay
đổi tuỳ theo kinh tuyến.
- Do biến đổi ở mặt sau giác mạc: Bề mặt sau giác mạc cũng có độ cong
không đều, thay đổi tùy theo người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì thị lực bị ảnh
hưởng bởi loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được điều chỉnh.
6
- Loạn thị mắc phải: Thường gặp sau sang chấn giác mạc, viêm giác mạc
kẽ, phẫu thuật rạch giác mạc và đặc biệt là sau phẫu thuật thể thủy tinh.
7
1.3. các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc
1.3.1. Các phương pháp chủ quan
1.3.1.1. Thử thị lực
Thử thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.
Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lực vòng tròn hở Landolt là hai
loại bảng tốt, chính xác. Đặc biệt bảng thị lực vòng tròn hở Landolt thường
dùng trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học [25].
Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ,
con giống giúp trẻ dễ nhận biết.
1.3.1.2. Thử kính lỗ
Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh tật
khúc xạ. Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ. Đường
kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm.
Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách đưa
kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị, ngược

lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị.
1.3.1.3. Đồng hồ Parent
Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ
thấy các đường đậm nhạt không đều nhau. Nếu bệnh nhân nhìn thấy đường
kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn
thị đều. Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơn
giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán. Nhược điểm của
đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa
8
loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân
co quắp điều tiết.
1.3.1.4. Kính khe
Có thể xác định trục chính của loạn thị đều. Khi đặt đúng khe vào trục
chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ
hơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ.
1.3.1.5. Trụ chéo Jackson
Kính trụ chéo Jackson có thể phát hiện nhanh loạn thị, thường được
dùng để chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra trụ chéo Jackson còn
dùng để chỉnh công suất cầu và trục trụ đến khi đạt được kết quả tốt nhất.
1.3.2. Các phương pháp khách quan
1.3.2.1. Máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính,
đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà. Máy sử
dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết nhưng
bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ phía
bệnh nhân như khi ngồi khám, bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che mắt,
đồng tử nhỏ dưới 2 mm. Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả rất
nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số khúc xạ
rõ ràng [3].
1.3.2.2. Soi bóng đồng tử

Đây là phương pháp đánh giá khúc xạ khách quan ra đời sớm nhất bởi
F.Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng
như kỹ thuật định lượng cụ thể cho các tật khúc xạ. Người ta có thể soi bằng
gương phẳng Folin hoặc máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm liệt điều
tiết bằng nhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 % [34].
9
Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu,
ngoài ra còn cho biết trục loạn thị.
Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em và
người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh.
1.3.2.3. Giác mạc kế
Vùng trung tâm hay vùng trục giác mạc khoảng 4mm đường kính
thường được xem như là một bề mặt khúc xạ cầu, về mặt quang học chỉ có
vùng này là được sử dụng cho thị giác, vùng chu biên giác mạc bị đồng tử loại
ra ngoài không sử dụng cho thị giác. Vì thế giác mạc kế chỉ đọc bán kính độ
cong vùng trung tâm 4mm này [21].
Có nhiều loại giác mạc kế:
- Giác mạc kế Javal- Schiotz: Sử dụng một hệ thống thấu kính và một
lăng kính để nhân đôi hình ảnh, kích thước vật thay đổi để đạt được một kích
thước ảnh chuẩn. Máy này có thể đo công suất giác mạc, trục và độ loạn thị
của mặt trước giác mạc nhưng không biết được cụ thể loạn thị theo kiểu nào
[21] [25].
- Giác mạc kế Helmholtz: Sử dụng hai tấm thuỷ tinh quay để nhân đôi
hình ảnh, kích thước của vật cố định và kích thước của ảnh được điều chỉnh
để đo độ cong giác mạc [21].
- Giác mạc kế Sutcliffe: Hệ thống quang học gồm 4 lỗ: Hai lỗ ngang chỉ
tạo ra một hình duy nhất khi hình nằm đúng tiêu cự. Ở những điểm khác sẽ
tạo thành một hình kép, nguyên lý này làm cho máy có độ chính xác cao
(± 0,25
D

). Lỗ thứ ba và lỗ thứ tư có các lăng kính nằm dọc và ngang tạo ra
thêm hai hình [1].
10
- Giác mạc kế tự động: Với các hình tiêu được chiếu sáng bằng tia hồng
ngoại nên bệnh nhân không khó chịu, cho kết quả nhanh và chính xác [25].
1.3.2.4. Chụp bản đồ giác mạc:
Các phương pháp chụp bản đồ giác mạc thường dùng một vật tiêu gồm
nhiều vòng sáng đồng tâm tương tự đĩa Placido.Vòng trung tâm sẽ đóng vai
trò như như vật tiêu của một giác mạc kế và dùng để đo độ cong ở vùng trung
tâm 3mm của giác mạc. Vòng tiếp theo tương ứng với vùng quanh trung tâm
và tạo ra một vòng phản chiếu đại diện cho độ cong của vùng đó. Các vòng
sáng nằm trên một mặt phẳng ở cách giác mạc một khoảng, thông thường có
thể đo chính xác 7mm trung tâm giác mạc. Để đo độ cong giác mạc gần rìa
hơn, các vòng sáng phải nằm trên một mặt lõm để cho khoảng cách các vòng
sáng đến toàn bộ giác mạc đều nhau [1].
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy Humphrey model 993
của hãng Zeiss để chụp bản đồ giác mạc trước và sau phẫu thuật theo các
mốc thời gian.
Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng
đồng tâm Placido. Bờ của mỗi 20 vòng này được khảo sát chi tiết với khoảng
8000 điểm. Các điểm này được 2 camera ghi hình lại rồi được tính toán để
xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hoá để cho ra hình
ảnh 3 chiều của giác mạc.
Máy tính ra trị số độ cong của từng điểm giác mạc được khảo sát, từ đó
mô phỏng độ cong các kinh tuyến giác mạc để tìm ra giá trị độ cong tại kinh
tuyến có độ cong mô phỏng lớn nhất gọi là Sim K1, giá trị độ cong tại kinh
11
tuyến có độ cong mô phỏng nhỏ nhất (thường vuông góc với kinh tuyến trên)
gọi là Sim K2.
Để biểu thị độ cong giác mạc người ta thường dùng các màu khác nhau:

- Màu xanh nhạt, xanh đậm: Chỉ những vùng có độ cong Ýt.
- Màu xanh lục: Chỉ những vùng có độ cong trung bình.
- Màu vàng, cam, đỏ: Chỉ những vùng có độ cong nhiều.
Trong thang màu được chuẩn hoá, mỗi màu sẽ thay thế cho một khoảng cách
+ 1,5
D
trong khoảng từ + 28 đến + 65,5
D
.
1.3.2.5. Phương pháp trắc quang lưới:
Chiếu một ảnh dạng lưới lên bề mặt giác mạc rồi dùng phép đo tam giác
để xác định toạ độ không gian của từng điểm khảo sát, từ đó tính được độ
chênh của bề mặt giác mạc so với một bề mặt chuẩn.
1.3.2.6. Phương pháp đo giao thoa ánh sáng laser Diod:
Hệ thống này dùng kỹ thuật giao thoa sóng để khảo sát bề mặt trước của
giác mạc. Một nguồn laser Diod năng lượng thấp được chiếu lên bề mặt giác
mạc, các sóng phản xạ lại từ bề mặt giác mạc qua hệ thống thấu kính sẽ đến
một lưới giao thoa. Nếu bề mặt giác mạc là một mặt cầu thì các sóng phản xạ
sẽ cùng pha với sóng tới, kết quả phân tích sự lệnh pha sẽ bằng 0. Tuy nhiên
sự không đều của bề mặt giác mạc làm cho các sóng phản xạ có pha và hướng
khác nhau. Bằng phân tích và so sánh sóng phản xạ với sóng tham chiếu,
người ta thu được những thông tin để dựng ra một hình dạng 3 chiều của bề
mặt giác mạc. Khả năng phát hiện những sai lệch trong khảo sát của thiết bị
này rất chính xác.
1. 4. mộng thịt
1.4.1. Vài nét dịch tễ học mộng thịt
12
Mộng thịt là bệnh khá phổ biến ở trên toàn thế giới, nhìn chung khu vực
Nam bán cầu có tỷ lệ bệnh cao hơn ở khu vực Bắc bán cầu. Việt Nam là nước
nhiệt đới có khí hậu nóng Èm, nhiều nắng, gió, bụi nên tỷ lệ mộng khá cao.

Theo thống kê năm 1996 của Viện Mắt Trung Ương mộng chiếm tỷ lệ 5,24 %
trong tổng số dân điều tra, trong đó tập chung nhiều hơn ở vùng ven biển
miền trung [6] .
Mộng thịt không chỉ gặp ở người lớn tuổi mà khá nhiều người trẻ tuổi
cũng bị mộng, nó làm giảm thị lực, hạn chế tầm nhìn, gây đỏ mắt, kích thích,
ngứa cộm và ảnh hưởng đến sinh hoạt cũng như thẩm mỹ của người bệnh.
1.4.2. Cơ chế loạn thị giác mạc do mộng thịt
- Loạn thị giác mạc do mộng bám trên bề mặt giác mạc gây biến đổi độ
cong giác mạc, thường là loạn thị không đều [6]. Sự phát triển của của đầu
mộng trên giác mạc gây co kéo tạo ra sự biến dạng độ công giác mạc làm giác
mạc dẹt lại và gây loạn thị [24].
- Mộng thịt gây ra loạn thị giác mạc với đặc điểm làm biến dạng toàn bộ
giác mạc, kích thước của độ mộng liên quan đến mức độ loạn thị giác mạc do
mộng thịt gây ra, độ loạn thị có khuynh hướng gia tăng khi độ mộng tăng [23].
1.4.3. Lâm sàng:
1.4.3.1.Cấu tạo của mộng:
Các mộng nguyên phát bao gồm 4 phần chính (xem hình 1.5) [6], [8].
- Lưỡi trai trước đầu mộng có màu xám nhạt, hình cung tròn dính
với giác mạc không chặt. Đôi khi có hình răng cưa và có thể bóc khỏi giác
mạc dÔ dàng bằng pince nhá khi gọt giác mạc (a).
- Đầu mộng dÝnh chặt với giác mạc, gồ cao hơn giác mạc và là nơi
kết thúc của các mạch máu thân mộng (b).
13
- Cổ mộng là phần kết mạc chuyển tiếp giữa giác mạc và kết mạc
nhãn cầu (c).
- Thân mộng trải dài từ vùng rìa tới lớp bán nguyệt (Mộng góc
trong). Thân mộng có thớ dày hoặc mỏng tùy theo tổ chức xơ bờ dưới tăng
sinh nhiều hay Ýt, màu sắc đỏ hoặc hồng nhạt tùy theo độ cương tụ của mạch
máu thân mộng (d).
Hình1.1. Mộng góc trong với cấu tạo điển hình:a- phần lưỡi trai trước

mộng b- Đầu mộng c-cổ mộng d-thân mộng
1.4.3.2. Các hình ảnh khác có thể gặp đơn lẻ ở một số bệnh nhân:
- Đảo Fuchs là những chấm nhỏ không đều , màu xám đục ở phía trước
đỉnh mộng và nằm dưới biểu mô giác mạc. trong giai đoạn hoạt động xuất
hiện những chấm loát nhỏ biểu mô ở đỉnh mộng và có sự thâm nhiễm xuống
dưới nhu mô. Đám Fuchs không thấy được rõ. Ngược lại ở dạng không hoạt
động, những vùng mờ trở nên trong [7].
- Đường Stocker: là đường màu xanh vàng có dạng nửa vầng trăng ở
phía trước của đầu mộng. Nó được tạo thành do sự tích tụ của Hemosiderine ở
14
c
a
b
d
dccd
màng Bowman, Đường Stocker là một tổn thương phát triển từ lâu, và cho
phép người ta đánh giá rằng gần đây mộng không tiến triển thêm nữa [7].
- Sù co rút của tổ chức thân mộng: thường xẩy ra với những mộng to
dày, nhiều tân mạch và xâm lấn giác mạc nhiều. Hiện tượng này có thể gây
dính mi cầu và hạn chế vận động nhãn cầu.
1.4.3.3. Tiến triển :
Mộng nguyên phát thường tiến triển rất chậm trong vòng hàng trục năm,
cũng có thể rất nhanh trong vòng vài tháng. Quá trình hình thành mộng
thường trải qua 2 giai đoạn (cornand, 1989) [6]:
- Giai đoạn kết mạc thường kéo dài, đôi khi hết đời mà không
chuyển sang giai đoạn sau với những biểu hiện phù kết mạc rìa góc trong,
xung huyết kết mạc khe mi nhẹ.
- Giai đoạn giác mạc (mộng thực sự): sự gồ lên của mào cạnh rìa
làm mất sự liên tục của phim nước mắt, rối loạn dinh dưỡng và hình thành
những ổ loét giác mạc nhỏ. Quá trình hình thành này được lặp đi lặp lại tạo

thành sẹo và sù xâm lăng của kết mạc nhãn cầu với đầy tân mạch vào giác
mạc hình thành mộng điển hình.
1.4.4. Phân loại
Có nhiều cách phân loại, nhưng phân loại tốt nhất theo 3 cách sau [6], [17].
∗ Phân loại theo hình thái lâm sàng: như mộng xơ, mộng thịt hay
mộng máu.
15
- Mộng xơ: Là mộng không tiến triển (stationary pterygium). Đầu
mộng nhỏ hẹp, đường xâm lấn của đầu mộng hẹp, đảo Fuchs nhỏ không
bắt màu Fluorescein giác mạc. Thân mộng dẹt, xơ teo, Ýt mạch máu.
- Mộng máu (mộng thịt): là mộng tiến triển (progressive), đầu mộng
dày, rộng, đường xâm lấn rộng, đảo Fuchs to. Thân mộng dày đỏ, các
mạch máu cương tụ, khi nhuộm màu Fluorescein phần giác mạc trước đầu
mộng bắt màu.
Theo cornad (1989) ngoài hai loại mộng trên còn có một loại mộng
ác tính: Đầu mộng có thẩm lậu rộng, thân mộng lớn, mạch máu cương tụ,
tiến triển rất nhanh về phía giác mạc, tiên lượng sau mổ trên bệnh nhân
này rất xấu do sự tái phát nhanh, dữ dội dẫn đến dính mi cầu làm hạn chế
vận nhãn.
∗ Phân loại theo giải phẫu: chủ yÕu dựa vào độ xâm lấn giác mạc
- Cornand (1989) phân loại theo giai đoạn phát triển của mộng:
. Độ I: Mộng vượt quá rìa 1-2 mm, đầu mộng gồ lên trên giác mạc thành
hình bán cầu trắng hoặc vàng, kết mạc bắt đầu bị co kéo về phía đầu mộng,
thân mộng không dày, chứa vài mạch máu chạy theo hướng giác mạc.
. Độ II: Mộng đang ở hình thái hoạt động, đầu mộng xâm lăng vào giác
mạc 2-4 mm, có thể thấy đảo Fuchs, thân mộng dày nhiều mạch máu dãn.
. Độ III: là hình thái tiến triển của mộng, đầu mộng xâm lấn quá 4mm
vào giác mạc gây ảnh hưởng đến thị lực, thân mộng dày đỏ, mạch dày đỏ và
giãn rộng.
- Phân loại theo Huỳnh Tuấn Cảnh và Lê Huy Thông (2004) [23]:

16
Mộng được chia theo sự sâm lấn của mộng qua rìa giác mạc làm 4 nhóm
tương ứng với 4 độ mộng : độ I (0,2 − 1mm), độ II (1,1− 3mm), độ III (3,1 −
4,5mm), và độ IV (> 4,5mm)
∗ Phân loại của loại của Bệnh viện Mắt Trung Ương: dựa vào bán
kính giác mạc làm chuẩn chia làm 4 độ:
- Đô I: Đầu mộng quá rìa 1mm
- Độ II: Đầu mộng chưa tới 1/2 bán kính giác mạc
- Độ III: Đầu mộng vượt quá 1/2 bán kính giác mạc
- Độ VI: Đõ̀u mụ̣ng tới trung tâm giác mạc
Hình 1.2. Phân loại mộng theo Bệnh viện Mắt Trung Ương
∗ Phân loại theo sự tái phát: có hai loại
- Mộng nguyên phát: chưa được phẫu thuật lần nào
độ I độ II
17
độ IV
độ III
- Mộng tái phát: đã phẫu thuật Ýt nhất 1 lần.
Cách phân loại này chỉ có tính quy ước chung, không đánh giá được hình
thái lâm sàng cũng như đặc điểm tiến triển của mộng.
1.4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ loạn thị
- Hình thái mộng: méng xơ gây loạn thị giác mạc nhiều hơn mộng máu.
- Độ mộng: kích thước của mộng liên quan đến độ loạn thị giác mạc, độ
mộng càng cao mức độ loạn thị càng nhiều.
- Phương pháp phẫu thuật cũng làm ảnh hưởng đáng kể đến độ loạn thị.
1.4.6. Điều trị :
1.4.6.1 Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt mộng đã được thực hiện từ thế kỷ 18 và lúc đó đã có hàng trăm
phương pháp được mô tả chứng tỏ chưa có phương pháp nào thực sự hoàn hảo. Nói
chung các phương pháp phẫu thuật thân mộng được chia làm 3 nhóm sau:

∗
Cắt mộng đơn thuần: Các kỹ thuật đều giống nhau ở những thì đầu
bóc tách mộng khỏi chỗ bám, cắt bỏ mộng, bọc lộ củng mạc sát rìa dưới chỗ
bám của mộng cò. Sau đó tùy theo thái độ xử trí vùng củng mạc đÓ lé mà
chia thành các kỹ thuật khác nhau:
- Cắt mộng để hở phần củng mạc (Dombrain, Macgavic, Kamel…): có
đặc điểm là đơn giản, dÔ áp dụng nhưng tỷ lệ tái phát rất cao (30- 70%).
- Cắt mộng và kéo vạt khâu dính lại với nhau (Arlt, Czermak,
Campodinico): Chỉ áp dụng với mộng nhá vì mộng lớn vùng hở rộng khi khâu
sẽ căng kết mạc dễ đứt mép khâu.
18
- Cắt mộng phối hợp tịnh tiến vạt kết mạc có chân (Terson, Arruga,
Sato): Với phẫu thuật này vùng củng mạc được che phủ tốt nhưng mép khâu
vẫn bị căng kết mạc bị co kéo gây lệch lạc cấu trúc giải phẫu.
- Cắt mộng tạo vạt kết mạc (Hervouet): Có tác dụng làm giảm sức căng
của kết mạc, làm lệnh hướng đi của mạch máu và che phủ củng mạc rìa, giảm
tỷ lệ tái phát đáng kể so với các phương pháp khác trên nhưng không phục hồi
được cấu trúc giải phẫu vùng rìa.
∗ Di chuyển đầu mộng: Cơ sở của phương pháp là chuyển hướng phát
triển của đầu mộng lệch khỏi giác mạc để tránh biến chứng gây mù lòa.
∗ Cắt mộng có ghép tổ chức:
Ra đời và phát triển từ những năm đầu thế kỷ 20, các phẫu thuật cắt
mộng có ghép tổ chức dần thay thế phương pháp cắt mộng đơn thuần. Để thay
cho giác mạc thiếu hụt người ta chỉ dùng giác mạc, nhưng để thay thế kết mạc
thiếu khuyết người ta đã dùng nhiều chÊt liệu khác nhau như da, niêm mạc
mũi, màng rau thai, kết mạc: vì vậy chúng tôi đi sâu vào nghiên cứu phương
cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân.
- Ghép giác mạc có thể là ghép tự thân (Magitot, và morax, 19110, ghép
đúng chủng (Magitot, 1916; Paufique, Sourdille và Offret, 1948) có phối hợp
với ghép kết mạc. Phương pháp này có ưu điểm là phục hồi độ dày bình

thường của giác mạc, đảm bảo phục hồi về mặt quang học và ngăn chặn tân
mạch chạy thẳng vào giác mạc. Tuy nhiên ghép giác mạc đòi hỏi có kỹ năng
nhất định và nhất là cần có giác mạc tử thi vốn là vấn đề rất nan giải.
- Ghép bằng các chất liệu khác không phải là giác mạc như mảnh da rời,
niêm mạc mũi thường đem lại kết quả rất xấu về mặt mỹ quan và tỷ lệ tái phát
mộng cao.
19
- Ghép màng ối được áp dụng từ những năm 40 của thế kỷ trước, song
do kỹ thuật lúc đó còn thô sơ nên kết quả lại không được thuyết phục. Cho
đến những năm cuối thế kỷ 20 màng ối mới được sử dông nhưng tỷ lệ tái phát
cao.
- Ghép kết mạc được áp dụng từ lâu (G. Marquer,1930; Vialene-Vialex,
1951 ghép kết mạc đúng chủng: Barraquer, 1964 ghép kết mạc rìa tự thân
điều trị mộng và thấy rằng ghép kết mạc tự thân có ưu thế hơn ghép kết mạc
đồng chủng nhưng chưa được áp dụng phổ biến. Mảnh ghép kết mạc có thể
lấy từ mắt bên kia ở những vị trí khác nhau như kết mạc mi, kết mạc rìa, kết
mạc góc thái dương trên.
Năm 1993 Verin P và công sự tiến hành cắt mộng ghép kết mạc rìa tự
thân trên 186 mắt theo dõi trong 6- 18 tháng tỷ lệ tái phát 8,2% [49].
Qua nghiên cứu hầu hết các tác giả đều nhận thấy phương pháp cắt mộng
ghép kết mạc rìa tự thân có ưu điểm không chỉ loạn bỏ được tổ chức thân
mộng tái tạo được cấu trúc giải phẫu của kết mạc nhãn cầu tại nơi cắt mộng
mà còn hạn chế sự tái phát sau mổ. Vì nguồn gốc sinh bệnh học của mộng là
do sù biến đổi của hệ thống tế bào nguồn vùng rìa [40]. Mặt khác mảnh ghép
còn có tác dụng như mét dào chắn chặn đường phát triển của tổ chức kết mạc
và mạch máu về phía giác mạc tổn thương sau gọt mộng góp phần làm giảm
tỷ lệ tái phát sau mổ mộng.
Ở Việt Nam đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp cắt mộng
như Phan Kế Tôn, Nguyễn Duy Hòa, Trịnh Thị Bạch Tuyết….đều cho rằng
cắt mộng ghép kết mạc cho kết quả tốt.

Từ năm 1997 Bệnh Viện Mắt trung ương đã áp dụng phương pháp mổ
cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, kÕt quả phẫu thuật cho thấy phương pháp
này có tỷ lệ thành công cao ở nhóm bệnh nhân với tất cả các loạn mộng
20
(nguyên phát và tái phát) [22], kỹ thuật và kết quả phẫu thuật mộng ghép kết
mạc rìa tự thân đã được báo cáo tại các hội nghị khoa học quốc tế và nhãn
khoa toàn quốc và đang được tiến hành ở rất nhiều tỉnh thành trong cả nước
nã cải thiện thị lực của bệnh nhân sau mổ và hạn chế được tỷ lệ tái phát.
1.4.6.2. Nội khoa:
Hầu hết các tác giả đều cho rằng mộng điều trị nội khoa không đưa ra
kết quả về thực thể. Từ xa xưa nhiều loại hóa chất đã được thử nghiệm để
điều trị mộng như sữa mẹ, rượu trắng và dấm, các chất sát khuẩn như nitrat
bạc, kháng sinh… đều không ngăn được sự tiến triển của mộng. Việc sử dụng
corticoid phần nào hạn chế sự tiến triển của mộng nhưng lại nhiều biến chứng
và hiệu quả điều trị lại rất Ýt. Phẫu thuật đưa đến kết quả khả quan hơn nhưng
việc tránh tái phát vẫn là điều quan trọng đòi hỏi những phương pháp điều trị
bổ sung [6].
∗
Liệu pháp vật lý:
- Tia X: áp dụng từ năm 1919 (Hogan và Schermann), nay không sử
dụng do nhiều tác hại đối với cấu trúc nhãn cầu.
- Tia Beta: áp dụng từ năm 1941 (Burnam và Ruedmann), có tác dụng
hạn chế sự tái phát của mộng, đặc biệt nếu áp sau mổ 48- 72 h. Tuy nhiên việc
áp dụng Ýt được phổ biến do có thể gây nhiều biến chứng như đục thể thủy
tinh, viêm giác mạc hoại tử củng mạc và tỷ lệ tái phát sau áp tia rất dao động
giữa các tác giả nghiên cứu (0,5%- 3,5%).
- Liệu pháp laser argon: Dùng để đốt tân mạch vùng rìa củng mạc nhằm
hạn chế sự tái phát đưa ra hiệu quả tốt với tỷ lệ tái phát 1,06%.
∗
Liệu pháp hóa học:

Bao gồm 2 nhóm chính là corticoids và thuốc chống phân bào
- Corticoids: có tác dụng hạn chế tân mạch và sự tạo xơ tạo xơ nên được
sử dụng để điều trị sau mụ̉ mụ̣ng. Thuốc được sử dụng dưới dạng tra hoặc
21
tiêm dưới kết mạc. Thực tế corticoids được sử dụng để hạn chế quá trình viêm
sau phẫu thuật.
- Thuụ́c chống chuyển hóa:
. Thiotepa (triethylene phosphoramide) được sử dụng lần đầu với mục
đích chống tái phát từ 1962. Tỷ lệ tái phát dao động từ 0- 16,1% tuỳ theo tác
giả nghiên cứu. Nhược điểm của thuốc là khó bảo quản, không phổ biến trên
thị trường và nhiều biến chứng nên hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng.
. Mitomycin C (MMC) là một thuốc kháng sinh có tác dụng chống ung
thư được chiết xuất từ loại nấm Streptomyces caespitosus. Thuốc có dạng tinh
thể xanh tím sẫm, đóng trong lọ 2, 5, 10, 20 mg. Khi sử dụng tại chỗ MMC có
khả năng ức chế sự tăng sinh của nguyên bào sợi. MMC chủ yếu được dùng
dưới dạng dung dịch 0,04% áp tại chỗ dưới thõn mụ̣ng trong khi mổ với thời
gian 3 phút. Tỷ lệ tái phát trong phương pháp này giảm còn 2-11% tùy tác
giả Tuy nhiên việc sử dụng MMC có thể có một số biến chứng như viờm
chṍm nụng giác mạc, thủng củng mạc, viêm mống mắt, glaucoma thứ phát
Để tránh những biến chứng này cần rửa sạch thuốc sau khi áp.
1.5. Tình hình nghiên cứu về sự thay đổi loạn thị TrƯớc và sau phẫu thuật
mộng ở việt nam và trên thế giới
Nhìn chung cho tới nay thế giới vẫn còn tương đối Ýt công trình nghiên
cứu về vấn đề này, theo nghiên cứu của Ashaye A.O (1990), vấn đề được tiến
hành trên 50 bệnh nhân mộng, đều được phẫu thuật bằng phương pháp bare
sclera, khúc xạ giác mạc được đo trước và sau phẫu thuật 12 tuần và thấy rằng
loạn thị gặp hầu hết ở các bệnh nhân mộng, sau phẫu thuật cắt mộng làm giảm
độ loạn thị, trong nghiên cứu độ loạn thị thay đổi là 1,5D [28].
22
Nghiên cứu của Sorian J.M, Janknech và cộng sự (1993) cho rằng độ

mộng lớn thì loạn thị giác mạc càng nhiều. Ông đã tiến hành theo dõi 23 bệnh
nhân phẫu thuật mộng ở University Eye Clinic tại Freiburg năm 1991. Loạn
thị giác mạc trước và sau phẫu thuật được đo bằng ophthalmometry hoặc
Retinoscope, kết quả cho thấy độ loạn thị giảm ở 19 bệnh nhân và 4 bệnh
nhân tăng độ loạn thị. Độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật là 4,21D và sau
phẫu thuật độ loạn thị còn 1,29D [45].
Tác giả Mohd 2004 tiến hành nghiên cứu 50 mắt của những bệnh nhân
mộng nguyên phát, độ loạn thị trước và sau phẫu thuật mộng bằng máy đo
khúc xạ và bản đồ giác mạc, tác giả chia mộng làm 4 độ và lựa chọn mắt có
độ loạn > 1,5D, nghiên cứu cho thấy độ loạn thị tăng dần theo độ mộng và sau
phẫu thuật độ loạn thị thay đổi đáng kể.
Ở Việt Nam, nhóm tác giả Huỳnh Tuấn Cảnh và Lê Huy Thông ở BV
Mắt TP HCM năm 2004 cũng đã khảo sát mối liên hệ giữa độ loạn thị giác
mạc trung tâm và độ mộng, Nghiên cứu đã tiến hành khảo sát trên 299 mắt bị
mộng đơn nguyên phát, kết quả cho thấy rằng mộng thịt gây loạn thị giác mạc
với những đặc điểm sau:
Mối tương quan giữa độ loạn thị giác mạc và độ mộng là mối tương
quan thuận độ loạn thị tăng đột biến từ độ III.
- Trong cùng một độ mộng, bề mặt giác mạc nào có công suất khúc xạ
càng cao thì nguy cơ bị loạn thị càng nhiều và ngược lại.
- Mộng thịt gây ra loạn thị giác mạc gây biến dạng toàn bộ giác mạc.
- Khi mộng thịt nguyên phát xâm lấn qua vùng rìa > 3mm nó sẽ gây
loạn thị trầm trọng > 3D.
23
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Bệnh nhân
2.2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả Bệnh nhân có mộng đơn góc trong nguyên phát từ độ I trở lên có

chỉ định phẫu thuật mộng ghép kÕt mạc rìa tự thân đến khám tại khoa G Bệnh
Viện Mắt Trung Ương từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010.
- Bệnh nhân theo dõi điều trị sau phẫu thuật đầy đủ, đúng thời gian
tái khám.
2.2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh mắt khác làm giảm thị lực như: Sẹo giác
mạc, đục thủy tinh thể, bệnh dịch kính võng mạc…
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật các bệnh mắt khác.
- Bệnh nhân bị mộng giả
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia hợp tác trong nghiên cứu.
2.2.2 Phẫu thuật viên:
- Chọn 1 phẫu thuật viên tại khoa G Bệnh viện Mắt Trung Ương.
- Cã kinh nghiệm mổ mộng bằng kính hiển vi phẫu thuật.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
24
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu :
n = Z
2
(1-α/2) *

2
).(
)1(
ε
p
pp
−

Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu
p= 0,096 tỷ lệ bị mộng dùa theo các nghiên cứu trước.
ε =0,2 (tỷ lệ ước lượng so với p, chúng tôi chọn là 0,2)
Z là độ tin cậy ở mức 95 %. Z
(1-
α
/2)
= 1,96
cỡ mẫu tối thiểu n ≈ 90
. Trong nghiên cứu chúng tôi chọn cỡ mẫu n = 100 mắt
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.3.3.1. Phương tiện thăm khám mộng và tật khúc xạ
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1%.
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử: máy Retinoscope và thước Parent.
- Máy sinh hiển vi khám mắt và máy soi đáy mắt.
2.2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
- Bộ dụng cụ mổ mộng vi phẫu, dao gọt mộng.
- Máy hiển vi phẫu thuật .
- Kim chỉ 9/0, 10/0( nylon).
25