ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ và tìm HIỂU một số yếu tố TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Vế C LINH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị Và TìM HIểU
MộT Số
YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH NHÂN NHIễM
TRùNG HUYếT DO STAPHYLOCOCCUS
AUREUS

CNG LUN VN BC S NI TR


H Ni 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Vế C LINH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị Và TìM HIểU
MộT Số
YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH NHÂN NHIễM
TRùNG HUYếT DO STAPHYLOCOCCUS
AUREUS

Chuyờn ngnh: Truyn nhim
Mó s 60720153

CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. T Th Diu Ngõn


2. PGS.TS. Bùi Vũ Huy

Hà Nội – 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BVBNĐTƯ

Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương

CRP

Protein phản ứng C

PCT

Procalcitonin

MSSA

Methicillin susceptible S. aureus
(S. aureus nhạy với methicillin)

MRSA

Methicillin resistant S. aureus
(Tụ cầu kháng methicillin)

Fc

Fragment cristallizable

IgG

Imunoglobulin G

TSST

Toxic Shock Syndrome toxin
( Độc tố gây hội chứng sốc)

TSS

Toxic Shock Syndrome
( hội chứng sốc nhiễm độc)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3

1.1. Những hiểu biết về S. aureus..................................................................3
1.1.1. Vi khuẩn học.....................................................................................3
1.1.2. Cơ chế gây bệnh...............................................................................4
1.1.3. Các nhiễm khuẩn do S. aureus gây ra...............................................6
1.2. Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus............................................................8
1.2.1. Dịch tễ học........................................................................................8
1.2.2.Triệu chứng lâm sàng........................................................................9
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................10
1.2.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do S. aureus...................................10
1.2.5. S. aureus và vấn đề kháng thuốc....................................................10
1.3. Điều trị và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết do S. aureus........................13
1.3.1. Điều trị............................................................................................13
1.3.2. Tiên lượng.......................................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào.......................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................16
2.2. Địa điểm và thời gian............................................................................17
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................17
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................17
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................17
2.3.2. Cớ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu........................................................17


2.3.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................17
2.3.4. Công cụ nghiên cứu........................................................................18
2.3.5. Các nội dung nghiên cứu................................................................18
2.3.6. Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu......................................19
2.3.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do S.

aureus............................................................................................22
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................22
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................24
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................24
3.2. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do S. aureus.................................24
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................25
4.1. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng huyết do S. aureus....................25
4.2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm trùng huyết do S.
aureus..................................................................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Một số cơ chế kháng kháng sinh của S. aureus..........................12

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................24

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................24

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo vùng.....................................................24

Bảng 3.4.

Tỷ lệ các bệnh mạn tính sẵn có...................................................24

Bảng 3.5.

Tỷ lệ các định được các đường vào của vi khuẩn.......................24

Bảng 3.6.

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S. aureus.........................24

Bảng 3.7.

Kết quả điều trị kháng sinh sau 3 ngày về lâm sàng..................24

Bảng 3.8.

Kết quả điều trị kháng sinh sau 3 ngày về xét nghiệm..............24

Bảng 3.9.

Kết quả điều trị kháng sinh sau 7 ngày về lâm sàng..................24

Bảng 3.10. Kết quả điều trị kháng sinh sau 7 ngày về xét nghiệm...............24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Saphylococcus aureus (S. aureus) là vi khuẩn thuộc nhóm cầu khuẩn
Gram dương, rất phổ biến trong môi trường tự nhiên [1], [2]. Theo các kết quả
nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam, tụ cầu là một trong những vi
khuẩn nhiễm trùng phổ biến trong cộng đồng và cả trong bệnh viện.
S. aureus gây bệnh cảnh lâm sàng đa dạng như mụn nhọt ngoài da,
chốc lở ở trẻ nhỏ, hoặc viêm tủy xương, viêm phổi ở mọi lứa tuổi. Thậm chí
S. aureus còn gây nhiều bệnh cảnh nặng, tỷ lệ tử vong cao như viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn trên một số cơ địa đặc biệt, hoặc nhiễm khuẩn huyết, viêm
màng não mủ [1], [2], [3], [4], [5], [6].
Theo các kết quả nghiên cứu S. aureus không chỉ là căn nguyên quan
trọng gây nhiễm khuẩn huyết trong cộng đồng với bệnh cảnh diễn biến phức
tạp có nhiều biến chứng như viêm cơ, áp xe cơ, viêm khớp, áp xe phổi,viêm
nội tâm mạc…[7], [8] mà còn gây nhiều khó khăn trong điều trị.
Từ nửa sau thế kỷ 20 một vấn đề thời sự đang được các nhà lâm sàng
trên toàn cầu quan tâm tới là tình trạng kháng lại với methicillin,
cephalosporin cúa S. aureus. Do vậy, việc lựa chọn kháng sinh để điều trị
nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn này vẫn luôn là thách thức đối với các nhà
lâm sàng. Hơn nữa việc lựa chọn kháng sinh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố
khác như vị trí tổn thương, mức độ nặng của nhiễm trùng. Vì vậy, việc đánh
giá tính nhạy cảm kháng sinh của S. aureus là hết sức cần thiết
Ngoài việc đánh giá tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn này,
việc đánh giá hiệu quả lâm sàng của các kháng sinh được lựa chọn để điều trị
nhiễm khuẩn huyết và đánh giá các yếu tố tiên lượng bệnh để có thái độ xử lý
kịp thời cũng rất cần thiết trong quá trình điều trị. Trong nhiễm khuẩn huyết
do S. aureus , một số yếu tố tiên lượng nặng đã được các tác giả đề cập đến
như sốt cao, giám hoặc tăng quá cao số lượng bạch cầu, ổ di bệnh ở tim, não,
phổi, thận [9], [10].

2

Trong những năm qua bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tiếp
nhận nhiều bệnh nhân nhiễm trùng huyết mà căn nguyên gây bệnh là S.
aureus. Để góp phần tìm hiểu về lâm sàng và điều trị của nhiễm khuẩn
huyết, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu
một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm trùng huyết do Staphylococcus
aureus”, với hai mục tiêu sau:
1) Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng huyết do Staphylococcus
aureus.
2) Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm trùng huyết do
Staphylococcus aureus.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Những hiểu biết về S. aureus
1.1.1. Vi khuẩn học
Tụ cầu là một trong những vi khuẩn đã được biết từ lâu, có vai trò gây
bệnh quan trọng cho người. Năm 1880 Alexander – Ogston một nhà phẫu
thuật người Scotitsh đã chứng minh rằng có một loại vi khuẩn gây nên ổ áp
xe ở người và đã gây bệnh thực nghiệm trên loại vi khuẩn này, cùng trong
khoảng thời gian đó Louis Paster cũng có kết luận tương tự. Tới năm 1882
Alexander – Ogston đã đặt tên cho loại vi khuẩn này là Staphylococcus, theo
tiếng Hy lạp Staphyle có nghĩa là chùm, coccus có nghĩa là quả hạt, việc đặt
tên này dựa vào hình thái của vi khuẩn hình cầu và đứng thành từng cụm. Tới
năm 1884 Rossenbach – một nhà phẫu thuật người Đức đã đặt tên cho vi

khuẩn là S. aureus, theo tiếng Latin Aurum có nghĩa là vàng để chỉ việc khuẩn
lạc có màu vàng chanh trong môi trường nuôi cấy [1], [11].
S. aureus là thành viên của hệ vi khuẩn chí bình thường ở người, nó nằm
ở da, niêm mạc mũi họng, âm đạo,… Ở người khỏe mạnh, tỷ lệ mang vi khuẩn
là từ 20 – 50% và tỷ lệ này cao hơn ở những người có tình trạng suy giảm miễn
dịch, tiêm chích ma túy, tiểu đường, người lọc máu, bị các tổn thương ngoài da
[2]. S. aureus là những vi khuẩn Gram (+) có kích thước 0.8 – 1µm, không lông,
không nha bào, đứng thành hình chùm nho, nó có thể tồn tại ở nhiệt độ cao, có
thể gây bệnh trong sau một thời gian dài tồn tại ngoài môi trường. S. aureus là
loại dễ nuôi cấy, phát triển ở nhiệt độ 10-40oC với nồng độ muối cao tới 10%,
nó có thể phát triển ở điều kiện hiếu kị khí. Trên môi trường thạch thường tạo
khuẩn lạc S nhẵn, đường kính 1-2 mm, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh. S.
aureus có thể tiết ra một số độc tố, cũng như thành phần kháng nguyên của vi
khuẩn có khả năng gây bệnh cho cơ thể người.


4

S. aureus thường có mặt tại da và niêm mạc. Nếu da hoặc niêm mạc bị
tổn thương do phẫu thuật hoặc chấn thương, S. aureus sẽ xâm nhập vào cơ
thể, nhờ các yếu tố độc lực, phát triển tạo thành ổ áp xe tại chỗ nông, khi các
vi khuẩn phát triển, đặc biệt ở những người sức đề kháng yếu sẽ xâm nhập
vào bạch mạch và dẫn tới bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết.
1.1.2. Cơ chế gây bệnh
Nhiễm khuẩn gây ra do S.aureus thường là do sự phối hợp giữa yếu tố
độc lực của tụ cầu và sự giảm sút sức đề kháng của cơ thể. Khả năng sống sót
trong môi trường khắc nghiệt, các thành phần của vách tế bào, các enzym, các
độc tố làm đẩy mạnh sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể, tồn tại trong các
đại thực bào, sự đề kháng kháng sinh tự nhiên của vi khuẩn. Đối với vật chủ
là sự nguyên vẹn của hàng rào da, niêm mạc, số lượng đầy đủ các bạch cầu,

sự loại bỏ các vật lạ và các tổ chức chết.
Yếu tố vi khuẩn [1], [12]
Các thành phần của tế bào của vi khuẩn bao gồm lớp peptidoglycan giúp
vi khuẩn sống được trong những môi trường khắc nghiệt. Trên thành tế bào là
acid teichoic nối giữa peptidoglycan với protein A. Acid teichoic có chức
năng hoạt hóa bổ thể, và góp phần vào việc tụ cầu bám dính vào niêm mạc
mũi. Protein A gắn được với phần Fc của IgG giúp cho việc ngăn chặn bạch
cầu thực bào vi khuẩn. Tụ cầu tiết ra coagulase giúp cho việc tạo ra các fibrin
quanh tụ cầu tránh cho tụ cầu bị thực bào, nó làm đông huyết tương, tắc các
mạch máu nhỏ và yếu tố để phân biệt S. aureus với vi khuẩn khác. Men
coagulase là một men đóng vai trò quan trọng trong quá trình gây bệnh của S.
aureus. Ngoài ra S. aureus còn tiết ra men hyaluronidase gây phá vỡ liên kết
trong mô, góp phần làm S. aureus xâm nhập vào mô dễ dàng hơn. S. aureus
cũng tiết ra một số protein như Leucocydin làm tổn thương các tế bào bạch
cầu, giúp tụ cầu chống lại sự thực bào. Độc tố tan máu gồm 4 loại α, β, γ và δ,


5

chúng có thể gây hoại tử da, làm chết tế bào với nồng độ cao. Một số ngoại
độc tố như độc tố exfoliatin gián tiếp gây các biểu hiện bệnh lý ở da bị bong
vảy do S. aureus và các chốc lở mun nước, những độc tố này gây nên những
tổn thương trong biểu bì dẫn tới sự hình thành các mụn nước. Độc tố ruột
enterotoxins gồm 6 týp được kí hiệu từ A đến F được chứng minh có trong
nhiễm độc thức ăn do S. aureus, đây là những độc tố chịu nhiệt nên chúng sẽ
không bao giờ bị phân hủy nhờ đun nấu.Các độc tố ruột này gây tăng nhu
động ruột, gây nôn do ảnh hưởng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương, ngoài
ra chúng cũng gây kích thích tạo ra một lượng lớn inteleukin I và II góp phần
trong cơ chế bệnh sinh gây nên triệu chứng viêm dạ dày ruột do tụ cầu. Toxic
Shock Syndrome toxin (TSST) là độc tố gây nên hội chứng sốc, chúng

thường thấy ở những phụ nữ có kinh nguyệt dùng bông băng bẩn hoặc ở
những người có nhiễm trùng vết thương. Các độc tố này gây hoạt hóa một số
lượng lớn các tế bào T, các đại thực bào làm giải phóng hàng loạt các cytokin
bào gồm các yếu tố gây hoại tử u (TNF), các interleukin 1 và 2. S. aureus có
thể kháng lại kháng sinh, điều này giúp chúng có thể sống sót ở cơ thể người
khi điều trị kháng sinh. Sự kháng kháng sinh này là do tạo ra Beta Lactamase.
Gen kháng thuốc này được mang bởi plasmid. Có trên 90% các chủng S.
aureus phân lập được từ bệnh viện và cộng đồng kháng với Penicillin.
Yếu tố vật chủ
Trong các nghiên cứu về S. aureus thực nghiệm thì những tổ chức da bị
hoặc màng nhầy bị phá vỡ tạo đường vào cho vi khuẩn gây bệnh. Hơn một
nửa số nhiễm khuẩn nặng của các tổ chức sâu là các ổ nhiễm khuẩn ở da. Một
số ít có đường vào từ đường hô hấp, sạ dày ruột và ít hơn là hệ tiết niệu. Bạch
cầu hạt dường như là cơ chế bảo vệ chính của cơ thể với nhiễm khuẩn tụ cầu.
Ở một số người suy giảm bạch cầu hoặc có rối loạn chức năng về di truyền
đều đặc biệt nhạy cảm với S. aureus. Nhiễm khuẩn S. aureus thường nặng


6

hơn ở trẻ em và người già, những người có bệnh lí nền sẵn có. Trong miễn
dịch chống tụ cầu chủ yếu là hàng rào miễn dịch tự nhiên đóng vai trò quan
trọng nhất, miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể có ít vai trò trong miễn
dịch chống tụ cầu. Việc có mặt của các chất lại trong cơ thể như chỉ khâu
hoặc dụng cụ giả đã làm cho chức năng của bạch cầu trung tính bị thay đổi
và hiện tượng thực bào và giết S. aureus cũng bị giảm xuống.
1.1.3. Các nhiễm khuẩn do S. aureus gây ra
1.1.3.1. Nhiễm khuẩn da và mô mềm [1],[3]
S. aureus là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn da
và mô mềm, hay gặp trong các nhiễm khuẩn do phẫu thuật, nó gây ra nhiều

tổn thương cho bệnh nhân từ chốc lở tới viêm mô tế bào, mụn nhọt, đầu đinh,
nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật…. Mức độ nhiễm khuẩn phụ thuộc vào sự
đề kháng của cơ thể và độc lực của vi khuẩn. Chẩn đoán dựa vào việc nuôi
cấy mủ tại vị trí tổn thương.
1.1.3.2 Viêm xương khớp
S. aureus là vi khuẩn gây bệnh phổ biến của nhiễm trùng xương khớp
như viêm tủy xương, viêm khớp tự nhiên và nhiễm trùng khớp giả. Tỷ lệ viêm
tủy xương do S. aureus trong một số nghiên cứu lên tới 55% [13].
1.1.3.3. Viêm phổi
S. aureus là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi.
Viêm phổi do S. aureus thường đứng sau viêm đường hô hấp do virus hoặc
sau nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng methicilin có tỷ lệ gây
tử vong cao do có nhiều yếu tố độc lực, khả năng kháng thuốc cao, có mặt
trong thành phần của hệ vi khuẩn chí [14], [15]. Viêm phổi bệnh viện do S.
aureus cũng cần được quan tâm do tỷ lệ tử vong cũng như khả năng kháng
thuốc của chúng.


7

1.1.3.4. Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do S. aureus
Phần lớn các chủng vi khuẩn S. aureus đều sinh ra độc tố ruột gây
bệnh cảnh ngộ độc thức ăn trên lâm sàng là một nhiễm độc do S. aureus
sinh ra. Các triệu chứng thường khởi phát nhanh chóng gồm buồn nôn, nôn
mửa, đau quặn bụng, tiêu chảy. Nguyên nhân là do việc chế biến thức ăn
không đúng cách làm lây lan S. aureus từ người chế biến vào thực phẩm.
Việc nhiễm khuẩn thức ăn do S. aureus chủ yếu liên quan tới chế biến thực
phẩm, việc lưu giữ thực phẩm làm cho vi khuẩn sinh sản nhanh chóng và
sản xuất các độc tố [16].
1.1.3.5. Hội chứng shock nhiễm độc( TSS)

Hội chứng shock nhiễm độc lần đầu tiên được mô tả bởi Todd et al, báo
cáo trong nhóm có 7 trẻ mắc bệnh [17]. TSS được ghi nhận ngày càng tăng
cao ở Mỹ, có liên quan tới kinh nguyệt của phụ nữ dùng bông băng bẩn hoặc
ở những người có nhiễm trùng vết thương. TSS có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi
nhưng thường gặp ở người lớn trẻ tuổi và trẻ em. TSS mang tính chất cấp tính
và có khả năng gây tử vong với triệu chứng điển hình là sốt cao, phát ban lan
tỏa, hồng ban, hạ huyết áp, nôn mửa, tiêu chảy, đau cơ bắp, rối loạn chức
năng gan thận. Tỷ lệ mắc TSS ở phụ nữ đã giảm khi loại bỏ băng vệ sinh có
khả năng thấm hút cao trên thị trường. Có khoảng từ 2-5% bệnh nhân mắc
TSS có thể tử vong, đa số bệnh nhân đáp ứng với các liệu pháp điều trị thích
hợp và hồi phục hoàn toàn [6].
1.1.3.6. Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus sẽ được mô tả cụ thể ở phần 1.2
1.1.3.7. Viêm nội tâm mạc
S. aureus là nguyên nhân chủ yếu gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
[5], tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc trong nhiễm khuẩn huyết là từ 5-11% tùy
theo nghiên cứu. Các yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
do S. aureus là van tim giả, các bất thường về tim, tiêm chích ma túy, nhiễm
trùng máu liên tục [4] [18], [19],


8

1.2. Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus
1.2.1. Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus là nguyên nhân hàng đầu gây ra nhiễm
khuẩn huyết trong cộng đồng và các bệnh liên quan đến chăm sóc y tế. Tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết do S. aureus từ 38,2 – 45,7 người/100000 dân/năm. Ở
những nước công nghiệp khác, tỷ lệ này là 10 – 30 người trên 100000 người
năm [20], [21], [22]. Trong một nghiên cứu thuần tập ở bang Minnesota nước

Mỹ từ năm 1998 đến 2005 với 247 người nhiễm khuẩn huyết do S. aureus thì
23% là nhiễm khuẩn bệnh viện, 59% liên quan tới chăm sóc sức khỏe, 18%
liên quan tới khởi phát ở cộng đồng [20].
Từ những năm giữa của thế kỷ trước đến nay, S. aureus luôn là một tác
nhân gây bệnh quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng cũng như ở
trong bệnh viện. S. aureus gây bệnh cho mọi lứa tuổi.
Trong những năm 1970-1971 tác giả Phan Kim Anh đã cho thấy rằng S.
aureus đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết, chiếm tới 70% tổng
số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [23]. Tác giả Nguyễn Đăng Ngõa cũng cho
kết quả tương tự với 70% số bệnh nhân là nhiễm khuẩn huyết S. aureus, theo
tác giả Nguyễn Xuân Hùng, tỷ lệ này là 50% và theo tác giả Nguyễn Quốc
Tuấn, tỷ lệ này chiếm tới 84% [24], [25], [26].
Song song với nghiên cứu về việc gây bệnh của S. aureus thì tỷ lệ tử
vong do S. aureus cũng là một yếu tố đáng lo ngại. Tỷ lệ tử vong do S. aureus
đang có xu hướng giảm dần từ những năm 1970 đến nay, giảm từ 71% xuống
còn trên 20%, nguyên nhân có thể là do việc phát hiện và điều trị kháng sinh
sớm cho bệnh nhân, phát hiện các ổ nhiễm khuẩn thứ phát sớm nhờ các
phương tiện hiện đại, đã khiến cho việc điều trị hiệu quả hơn.
Đặc điểm về đường vào cũng thay đổi nhiều qua các năm, tỷ lệ bệnh
nhân có đường vào từ da ngày càng giảm, thay vào đó là đường vào từ tử


9

cung, catheter tĩnh mạch, châm cứu,…. Do đó, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết do S. aureus trong bệnh viện có xu hướng ngày càng tăng lên. Đây là
một vấn đề rất quan ngại do tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
cao hơn rất nhiều so với nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng.
Nhiễm khuẩn huyết S. aureus cũng đang là vấn đề được rất nhiều nhà
nghiên cứu trên thế giới quan tâm do sự nguy hiểm cũng như tình trạng

kháng kháng sinh của S. aureus. Ngay từ những năm 50 của thế kỷ 20 tác
giả Mylotte et al đã dựa vào các kết quả điều trị S. aureus đã kết luận rằng
những năm 1940 – 1960 phần lớn nhiễm khuẩn huyết do S. aureus là những
nhiễm khuẩn cộng dồng (trên 50%) với tỷ lệ tử vong lên tới trên 50% [27].
Sau đó, đầu những năm 1961 – 1976 các tác giả cũng đã bắt đầu chú ý tới vai
trò của catheter tĩnh mạch như là một nguyên nhân chĩnh của nhiễm khuẩn
huyết S. aureus tại bệnh viện. Từ năm 1976 – 1985 thì nhiễm khuẩn huyết do
S. aureus chiếm ưu thế trong nhiễm khuẩn huyết ở bệnh viện mà nhiễm khuẩn
catheter cũng là nguyên nhân hàng đầu gây nên nhiễm khuẩn huyết.
1.2.2.Triệu chứng lâm sàng
Đường vào từ da vẫn là chủ yếu, tuy nhiên hiện nay còn có nhiều
đường vào khác như đường vào từ tử cung, Catheter tĩnh mạch, châm cứu, các
vết mổ,….
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do S. aureus rất đa dạng và
phong phú.
-Sốt là triệu chứng rất thường gặp của nhiễm khuẩn huyết do S. aureus
thường ít có rét run, người bệnh có thể hạ thân nhiệt
-Nhịp tim nhanh, thở nhanh, khó thở, ho, có thể có các tình trạng thay
đổi ý thức.
-Gan lách to, có thể có phù
-Ngoài ra còn có thể buồn nôn, đau cơ, đau đầu, liệt nửa người, động kinh


10

1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng
>12G/l hoặc < 4G/l. Ngoài ra các bệnh nhân còn xuất hiện tình trạng thiếu
máu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu
Xét nghiệm sinh hóa: tăng men gan, Cretinin tăng, bilirubin tăng, PCT

tăng, CRP tăng.
Các xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan khác như: Xquang tim
phổi có thể thấy hình ảnh viêm phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi. Siêu
âm tim có thể thấy các tổn thương tại các van tim thường gặp do viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn. Dịch não tủy có thể có biến loạn trong trường hợp viêm
màng não,….
1.2.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do S. aureus
Để chẩn đoán một bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết do S. aureus cần
phải kiểm tra kĩ lưỡng tiền sử bệnh, bệnh sử của bệnh nhân, các bệnh về mạn
tính đi kèm, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng.
Cấy máu ra S. aureus là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết do S. aureus.
1.2.5. S. aureus và vấn đề kháng thuốc
S. aureus đề kháng với methicillin là căn nguyên phổ biến gây nhiễm
trùng bệnh viện. Nhiễm trùng S. aureus thường diễn biến nặng, có tỷ lệ tử
vong cao, do khả năng đề kháng hầu hết với dòng betalactam. Các nghiên cứu
chỉ ra rằng S. aureus sản xuất 4 loại protein gắn penicillin là PBP1, PBP2,
PBP3, PBP4, chúng có vai trò của enzym transpeptidase xúc tác cho việc hình
thành các liên kết ngang của chuỗi peptidoglycan nên đóng vai trò quan trọng
cho việc tổng hợp vách của vi khuẩn. Kháng sinh betalactam liên kết với
PBPs có khả năng làm bất hoạt PBPs làm mất liên kết ngang trong chuỗi
peptidoglycan từ đó gây ức chế tổng hợp vách của vi khuẩn. Các chủng kháng


11

penicilllin thường mang gen đề kháng với penicillin do vậy chúng có khả
năng sản xuất ra enzym penicillinase gây mở vòng betalactam, làm penicillin
chuyển thành acid penicilloic không thể gắn vào PBP ở vách tế bào vi khuẩn
được. Các kháng sinh penicillin M như Methicillin, oxacillin … có khả năng

chống lại peniccillinase nên không bị chịu tác động của men này.
Các chủng S. aureus tổng hợp protein có ái lực thấp với methicillin.
Protein này có thể tổng hợp được lớp peptidoglycan khi có sự hiện diện của
betalactam. Gen kháng thuốc này có tên gọi là SCCmec. ADN của SCCmec
nằm ở vị trí cố định trên nhiễm sắc thể của S. aureus. Có ít nhât 11 kiểu gen
SCCmec đã được xác định.
Các chủng MRSA có liệu pháp điều trị đầu tay là vancomycin. Tuy
nhiên tới năm 1997 đã có nghiên cứu về sự đề kháng trung gian của S. aureus
với vancomycin ở Nhật Bản. Tới năm 2002 đã phát hiện S. aureus kháng hoàn
toàn vancomycin ở Mỹ. Cơ chế này chưa rõ ràng, ở trên các chủng này người
ta thấy vách của vi khuẩn dày hơn. Trên invitro có bằng chứng dẫn truyền gen
vân gây kháng vancomycin từ Enterococcus faecalis tới S. aureus. Gen này
mã hóa cho sự sản xuất enzym hình thành nên các phân tử peptidoglycan khác
nhau khiến cho vancomycin không thể gắn vào được và làm mất tác dụng của
kháng sinh.


12

Bảng 1.1 Một số cơ chế kháng kháng sinh của S. aureus
Kháng sinh
Aminoglycosid

Cơ chế kháng
Do enzym làm thay đổi

Vùng gen

aminoglycosid
-AAC acetyl hóa nhóm -aph (3’)-IIIa(aphA) ở

acid amin của tobramycin, plasmid và nhiễm sắc
netilmycin,

amikacin

và thể.

gentamycin
-APH

phosphoryl

hóa -aph(3’)-IIIa(aphA) định

nhóm OH của Amikacin, vị ở nhiễm sắc thể
gentamycin,

kanamycin,

neomycin
- Adenyltransferase adenyl -ant(9)-Ia(spc) định vị
Fluoroquinolon

spectiomycin
tại nhiễm sắc thể
Đột biến gen hai tiểu phần -Gen gyrA và gyrB nằm
DNA gyrase
ở nhiễm sắc thể
Thay đổi một cặp base dẫn rpoB ở nhiễm sắc thể

Rifampin

đến bổ sung một acid amin
vào
Maclolid, licosamid,
streptogramin

tiểu

phần

polymerase
Vị trí gắn
dimethyl

B-AND

biến

hóa

đổi: Gen Tn554 nằm trên
ARN plasmid và nhiễm sắc

ribosom.

thể.

Biến đổi enzym: Acetylase
Cloramphenicol

và hydrolase
Biến đổi enzym acetylase

Plasmid

Ghi chú: AAC: acetyltranferase
APH: phosphoryltransferase
1.3. Điều trị và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết do S. aureus


13

1.3.1. Điều trị
Điều trị nhiễm khuẩn huyết do S. aureus bao gồm kiểm soát đường vào
và liệu pháp kháng sinh [28]
- Điều trị theo kinh nghiệm:
Nên dùng phương pháp điều trị tụ cầu với liệu pháp kháng sinh diệt tụ
cầu kháng Methicillin (MRSA). Điều trị kinh nghiệm thường được sử dụng
bao gồm Vancomycin (15-20 mg/kg/liều mỗi 8-12h, không quá 2 g/liều)
Daptomycin (6mg/kg một lần/ngày). Khi có kết quả kháng sinh đồ S. aureus
nhạy cảm với methicillin nên điều trị bằng một chất beta – lactam (nafcillin,
oxacillin, cefazolin),
- Với S. aureus nhạy cảm với Methicillin (MSSA)
Điều trị MSSA bao gồm một chất beta-lactm như Nafcillin (2g tiêm tĩnh
mạch – TTM mỗi 4h), oxacillin (2 g TTM mỗi 4h) hoặc Flucloxacillin (2g
TTM mỗi 6h) [29]. Nếu phân lập nhạy cảm với Penicillin thì dùng penicillin
(4 triệu đơn vị TTM mỗi 4h) [30], tuy nhiên đa số các vi khuẩn phân lập đều
kháng vơi Penicillin.
Điều trị bằng một Cephalosporin thế hệ thứ 1như Cefazolin (2g TTM

mỗi 8h) có thể chấp nhận được. Trong một số trường hợp Cefazolin có thể
được tốt hơn và dung nạp tốt hơn trong các bệnh nhân ngoại trú
Với những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do MSSA thì Vancomycin hiệu
quả kém hơn so với các beta-lactam và không nên được dùng làm liệu pháp
chính với các chủng này. Trong một nghiên cứu đánh giá trên 505 bệnh nhân
đã cho thấy rằng việc sử dụng nafcilin đã tốt hơn vancomycin để dự phòng tái
phát với tỷ lệ tái phát là 4 so với 20% [31]. Cũng trong một số nghiên cứu
khác trên 309 người bị nhiễm khuẩn huyết do S. aureus liệu pháp vancomycin
liên quan tới nguy cơ tái phát cao hơn [32].
Sự kết hợp của các thuốc Aminoglycosid với betalactam hoặc


14

vancomycin chưa được chứng minh rõ ràng, mặc dù một số mô hình về
invitro và các thử nghiệm về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có chứng minh
được rằng điều trị phối hợp aminoglycosid có thể giết chết nhanh MSSA hơn
là liệu pháp đơn trị liệu. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 236 bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết do S. aureus và viêm nội tâm mạc đã chứng minh
rằng hiệu quả của liệu pháp daptomycin liều thấp không thấp hơn hiệu quả
của gentamycin phối hợp với penicillin hoặc vancomycin, những người điều
trị gentamycin có tổn thương thận đáng kể [33]. Một nghiên cứu khác cũng
chỉ ra rằng có sự suy giảm đáng kể mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân dùng
gentamycin liều thấp so với những bệnh nhân dùng Gentamycin liều cao [34]
- Với S. aureus kháng Methicillin (MRSA).
Các bệnh nhân nhiễm MRSA có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh
nhân không nhiễm MRSA [35].
Vancomycin là kháng sinh điều trị đầu tiên với MRSA, nó thuộc loại
kháng sinh diệt khuẩn với cơ chế ức chế tổng hợp vách của tế bào vi khuẩn.
Điều trị thay thế Vancomycin được đưa ra khi bệnh nhân có dị ứng với

vancomycin hoặc tụ cầu kháng vancomycin
Daptomycin là một kháng sinh lipopeptid diệt khuẩn.
Teicoplamin là một glycopeptid có hoạt tính và hiệu quả tương tự
vancomycin, nó được dùng liều 1 lần/ngày truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Teicoplamin dung nạp tốt hơn vancomycin, ít độc tính gây đỏ da hơn, nguy cơ
gây độc thận ít hơn [36].
Ceftarolin là cephalosporin thế hệ 5 đã được khuyến cáo để điều trị
những bệnh nhân MRSA và độ nhạy thấp với vancomycin (VISA). Ceftarolin
trên invitro có hoạt tính chống lại S. aureus có độ nhạy thấp với vancomycin,
daptomycin hoặc linezolid. Tác dụng phụ của ceftarolin là giảm bạch cầu
trung tính nếu dùng thuốc kéo dài [37].


15

Linezolid là kháng sinh có tác dụng ức chế tổng hợp protein của vi
khuẩn nó tác dộng vào ribosome 50S. Các thuốc này tác động lên dòng vi
khuẩn sinh độc tố Leukocidin, alphahemolysin, độc tố gây sốc. Linezolid có
sự phân bố trong mô rất tốt, có thể được tiêm truyền tĩnh mạch hoặc uống.
Trong số 220 người bị nhiễm MRSA thì linezolid và vancomycin có tỷ lệ
chữa bệnh như nhau. Các tác dụng phụ gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu, nhiễm
toan lactic, các bệnh lý thần kinh ngoại biên, độc tính serotonin, độc tính
mắt [38].
1.3.2. Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết S. aureus là 20-40%. Tỷ lệ tử vong
cao hơn nếu bệnh nhân có những hội chứng đi kèm, nhiễm trùng MRSA, hoặc
thời gian nuôi cấy máu < 12 giờ.
Sự xuất hiện các thiết bị y tế trong bệnh nhân làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng tái phát, các trường hợp tái phát thường xuyên xảy ra ở bệnh nhân mang
các dụng cụ nhân tạo trong cơ thể. Thời gian tái phát khoảng 35 đến 89 ngày.

Các yếu tố tiên lượng nặng như: mắc các bệnh lý có sẵn, nhiễm khuẩn
huyết bệnh viện, tuổi> 60, số lượng bạch cầu <4000/mm 3 hoặc trên
20000/mm3, không có đường vào hoặc không thể lọai bỏ được ổ nhiễm
khuẩn, nhiễm khuẩn huyết có sốc, có các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh,
nằm viện lâu > 30 ngày, tăng creatinin và billirubin, các vị trí di căn như di
căn phổi, màng não, tim, thận.


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân có chẩn đoán xác định là nhiễm khuẩn huyết do
S. aureus điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào
Bệnh nhân đáp ứng đủ hai tiêu chuẩn sau đây
a) Lâm sàng và xét nghiệm
* Có 2/4 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [39]:
- Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC
- Tần số tim > 90 lần /phút
- Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở)
- Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000/mm3, hoặc > 10% bạch cầu non
* Hoặc lâm sàng có các triệu chứng gợi ý nhiễm khuẩn huyết như [40]:
- Có ổ nhiễm khuẩn khởi điểm như các nhiễm khuẩn ngoài da ( mụn
nhọt, đinh râu,…)
- Có biểu hiện của vi khuẩn xâm nhập vào máu: Sốt, mạch nhanh, mệt
mỏi, li bì
- Triệu chứng hệ liên võng nội mô như gan lách to, hạch nổi ở gần ổ
nhiễm khuẩn khởi đầu

- Có hoặc không có biểu hiện ổ nhiễm khuẩn di bệnh
b) Kết quả cấy máu
Kết quả cấy máu trong vòng 48h đầu sau khi bệnh nhân nhập viện được
phân lập, định danh ra kết quả S. aureus.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân cấy máu dương tính sau khi đã nằm điều trị tại bệnh viện
tuyến trước > 48h


17

- Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết S. aureus có đồng nhiễm vi khuẩn khác
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu (giai đoạn tiến cứu)
2.2. Địa điểm và thời gian
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
2.2.2. Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 7/2013 – 6/2018
Hồi cứu từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 8 năm 2017
Tiến cứu từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.3.2. Cớ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện
- Không tính cỡ mẫu, tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn
vào nghiên cứu
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Giai đoạn hồi cứu
Lấy danh sách tất cả các bệnh nhân có kết quả cấy máu là S. aureus tại
khoa vi sinh BVBNĐTƯ trong giai đoạn nghiên cứu.

Dựa vào danh sách này chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án lưu trữ tại
phòng kế hoạch tổng hợp BVBNĐTU.
Tiến hành điều tra thu thập các số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án chung
Giai đoạn tiến cứu
Bệnh nhân nhập BV- BNĐTƯ, có các tiêu chuẩn đáp ứng tiêu chuẩn
chọn vào sẽ được tiến hành các bước sau:.
-

Điều tra về dịch tễ học và tiền sử bệnh tật
Các triệu chứng lâm sàng trong đợt bệnh này
Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng
Điều trị ban đầu và các điều trị thay thế sau khi thất bại


18

- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
2.3.4. Công cụ nghiên cứu
- Bệnh nhân được thu thập thông tin theo một bệnh án riêng
- Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng hàng ngày bởi các bác sĩ điều trị
- Tất cả các xét nghiệm trong nghiên cứu được thực hiện tại khoa xét
nghiệm bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
2.3.5. Các nội dung nghiên cứu
a) Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi, giới, tiền sử bệnh tật (đái tháo đường, tăng huyết áp, gout, các
bệnh lý tim bấm sinh, can thiệp về ngoại khoa,…)
- Các đặc điểm về lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do S. aureus trước
điều trị:
- Các kết quả cận lâm sàng trước điều trị
- Tỷ lệ mức độ nhạy cảm với các kháng sinh của S. aureus

b) Đánh giá kết quả điều trị:
- Số ngày điều trị trung bình
- Kết quả điều trị: được đánh giá theo 3 mức độ khỏi, xin về hoặc tử
vong theo các thời điểm ngày thứ 3, 7 và khi ra viện
- Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng
- Diễn biến của các markers viêm, bạch cầu máu ở ngày thứ 3, thứ 7 và
khi ra viện hoặc tử vong
- So sánh thời gian hết triệu chứng lâm sàng theo nhóm nhạy cảm
methicillin và kháng methicillin
c) Các yếu tố tiên lượng trong nhiễm khuẩn huyết do S. aureus:
- So sánh thời gian sống sót của nhóm nhiễm khuẩn huyết tụ cầu nhạy và
kháng vớii Methicillin, nhóm có sốc nhiễm khuẩn và không sốc nhiễm khuẩn,
nhóm giảm tiểu cầu nặng và không, nhóm tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu
và bạch cầu bình thường.


19

- Phân tích so sánh giữa nhóm còn sống và tử vong về một số yếu tố như
tuổi, giới, bệnh lý nền, các giá trị lâm sàng lúc vào viện (tính chất sốt, tổn
thương khởi phát, ổ di bệnh), các giá trị cận lâm sàng lúc nhập viện ( Ure,
creatinin, AST, ALT, CRP, PCT)
2.3.6. Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu
2.3.6.1. Sốc nhiễm khuẩn[39]
Là nhiễm khuẩn huyết nặng kèm theo một trong những biểu hiện sau
- Huyết áp tụt hoặc hạ liên quan tới nhiễm khuẩn nặng là huyết áp tâm
thu <90 mmHg hay huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg hoặc huyết áp
tâm thu < 40 mmHg so với giá trị bình thường không đáp ứng với truyền dịch
- Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥90 mmHg
2.3.6.2. Suy hô hấp cấp[41]

- Khó thở, nhịp thở tăng 25-40 lần/phút hoặc ≤ 5 lần/phút
- Tím đầu chi
- Hoạt động bất thường cơ hô hấp và cơ hô hấp phụ
- PaCO2 ≥ 50 mmHg
- SpO2 giảm, PaO2 giảm
2.3.6.3. Suy thận cấp
- Creatinin huyết tương tăng 44 µmol/l so với creatinin trước bị bệnh
hoặc trên 50% so với mức creatinin bình thường
- Thể tích nước tiểu: thiểu niệu (nước tiểu giảm < 200ml/12h hoặc
MLCT giảm trên 50%), vô niệu (nước tiểu < 100ml/12h)
- Các chỉ số khác: tăng Ure, toan chuyển hóa, BE giảm
- Có nguyên nhân dẫn tới suy thận cấp
2.3.6.4. Ổ nhiễm khuẩn di bệnh: