NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TINH HOÀN tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU
THUậT
UNG THƯ TINH HOàN TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU
THUậT

UNG THƯ TINH HOàN TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
TS Nguyễn Quang

HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
αFP
HCG
LH
THKXB
UTTH
WHO
LDH
UKPDT
KXB
PT
H. chất
SEER
Se Em Ca
Se TeT Ca
TeCa
LLVT
PTCS

PTTH
PCUT
Germcelltumors(GCT
)
TDM
GĐI, GĐII, GĐIII
NCCN

Chữ viết đầy đủ
Alpha –foetoprotein
Human chorionic gonadotropin
Luteinizing Hormone
Tinh hoàn không xuống bìu
Ung thư tinh hoàn
Tổ chức Y tế thế giới
Lactate dehydrogenase
U không phải dòng tinh
Không xuống bìu
Phẫu thuật
Hóa chất
Surveillance Epidemiology End Result
U tinh + ung thư biểu mô phôi
U tinh + u quái + ung thư mô phôi
U quái + Ung thư biểu mô phôi
Lực lượng vũ trang
Phổ thông cơ sở
Phổ thông trung học
Phòng chống ung thư
U tế bào mầm
Theo dõi di căn xa

Giai đoạn I, Giai đoạn II, Giai đoạn III
National Comprehensive Canocer Network
Intemational Ageny for Research on Cancer


IARC
NCI
UICC
AJCC

National Cancer Institute
Umon Intemationale Contre Cancer
Amenrican jiontCommitee on Cancer


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một căn bệnh lý không phổ biến, chỉ chiếm từ 1%
đến 2% trong tất cả các bệnh ung thư ở nam giới và chiếm khoảng 5% trong ung thư
đường tiết niệu sinh dục ở đàn ông (MB.carnick, RJ.krane) nhưng ung thư tinh hoàn lại
là một khối u gặp phổ biến nhất ở nam giới trong lứa tuổi từ 20-35 [10].

UTTH thay đổi theo từng khu vực, tỉ lệ cao ở các nước Bắc Âu khoảng 910/100.000 dân, tỉ lệ thấp ở Châu Á – Trung Quốc 0,4/100.000 dân. Theo IARC
(2002) người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 người da đen [85]. Đặc biệt tỷ lệ này ở
người Mỹ da trắng tăng gấp 2 lần trong khoảng thời gian 40 năm (1930 – 1971) từ
2/100.000 người/năm - 4/100.000 người/năm. Trong khi đó tỷ lệ này ở người Mỹ da
đen không thay đổi trong khoảng thời gian đó (0,9/100.000 người/năm). Ở Việt
Nam theo Phạm Hoàng Anh và cộng sự năm 2000, ghi nhận UTTH trên quần thể
người Hà Nội là 0,85/100.000 dân [2], ở thành phố Hồ Chí Minh theo Nguyễn Chấn
Hùng là 0,57/100.000 dân [4].
Về mô học UTTH được chia thành 3 nhóm chính là u tế bào mầm, u mô đệm
dây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 95-98% khối u ác tính
của tinh hoàn là các u tế bào mầm nguyên phát (primary GCTs).
Trong những năm gần đây, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư đã
đạt được nhiều tiến bộ nhờ áp dụng những thành tựu phát triển vượt bậc của công
nghệ sinh học cùng với các phương tiện hiện đại. Một trong số đó phải kể đến
UTTH. Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTH đạt tới trên 90% [50]. Ở Việt Nam,
tại bệnh viện K (1993) tỉ lệ sống sau 5 năm 53,47% [25]. Điều trị UTTH đòi hỏi kết
hợp đa hình thái: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Trong đó phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn
qua đường bẹn (Inguinal orchitectomy) được áp dụng rộng rãi và đây cũng là biện
pháp khởi đầu để điều trị ung thư tinh hoàn, vừa có mục đích chẩn đoán phân loại
tuyp ung thư vừa có mục đích hóa trị liệu giai đoạn tiếp theo[8].
Chiến lược điều trị UTTH thay đổi có ý nghĩa tùy theo mô bệnh học của khối
ung thư và mức độ lan rộng của bệnh. Điều trị UTTH có nhiều khả quan bởi vì các


8

khối u ác tính này có tỉ lệ di căn thấp và tính cảm thụ bức xạ cao. Nhờ ứng dụng những
thành tựu mới hơn của liệu pháp hóa chất mà tỉ lệ chữa khỏi bệnh UTTH được cải
thiện rõ rệt với tỉ lệ khỏi bệnh tổng thể trên 95%. Các lựa chọn điều trị sau phẫu thuật
cắt bỏ tinh hoàn gồm có: Theo dõi giám sát, liệu pháp bức xạ bổ trợ và liệu pháp hóa

chất đã nâng cao hiệu quả của việc điều trị phẫu thuật, hạn chế tỉ lệ tái phát [2].
Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân được chẩn đoán và phát hiện ở giai đoạn
muộn: 73,33% bệnh nhân phát hiện ra u từ 3 tháng đến 1 năm, 70% u to >5cm [25]
bệnh nhân đau nhiều đòi hỏi phải phẫu thuật. Điều này cho thấy rằng việc chẩn
đoán sớm bằng sàng lọc ở cộng đồng chưa được thực hiện tốt, vì vậy kết quả điều
trị UTTH còn hạn chế.
Tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã có một số đề tài nghiên cứu về mô bệnh
học, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị UTTH, nhưng chúng cũng không còn mới. Để
góp phần vào công tác khám điều trị ung thư tinh hoàn có hiệu quả hơn chúng tôi
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục hai mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư tinh hoàn
2. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư tinh hoàn tại bệnh viện việt đức từ
năm 2010 - 2017


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tinh hoàn
Phôi thai học:
Lúc phôi thai, bộ sinh dục của nam giới cũng như của nữ giới xuất phát từ
Wolf, ụ sinh dục ống Wolf và Muller [5], [12], [16], [22], [68].
Vật Wolf là hai tạng nằm sau phúc mạc, trong vùng thắt lưng, ở hai bên cột
sống. Trong vật Wolf có nhiều ống chồng chất lên nhau và đều đổ vào một ống
thẳng gọi là ống Wolf. Ụ sinh dục nằm ở phía trong và phía trên vật Wolf và được
dính vào vùng bẹn bởi dây kéo tinh hoàn (gubemaculum testis). Ở phía ngoài vật
Wolf là ống Muller mà đầu trên thông với phúc mạc.
Ống Wolf và ống Muller chạy trong một vách nằm giữa ruột cuối và túi niệu

mạc. Hai ống đổ ở dưới vào ổ nhớp. Vách được chia làm hai mảnh trước và sau bởi các
ống Wolf và Muller. Mảnh sau ống tới đáy ổ niệu ống sinh dục đổ vào bàng quang và
chỉ còn hai ống đái và ống hậu môn. Về sau ống Wolf và Muller thoái hóa.
Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, còn ống Wolf tạo nên đường tinh. Ở
trên là mào tinh (epididyinis) và ở dưới là ống tinh. Còn ống Muller teo hẳn và để
lại hai di tích. Một ở đầu trên là hydatid không cuống (appendix epididymidis)
tương tự như loa vòi trứng và một đầu ở dưới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt
(ultriculis prostaticus) tương tự như âm đạo.
Tinh hoàn bị kéo từ vùng cột sống thắt lưng xuống bìu bởi dây bìu hay dây
kéo tinh hoàn (gubernaculums testis). Lúc phôi thai, dây này cùng với ống phúc tinh
mạc (processus vaginalis peritonnei) chạy qua ống bẹn xuống bìu. Ống phúc tinh
mạc là một túi của ổ phúc mạc. Ống này về sau bị tắc ở phía trên và trở thành dây
chằng Cloqué, còn ở phía dưới ống vẫn hở và bọc quanh tinh hoàn, đó là tinh mạc
(tunia vaginalis).


10

Hình 1.1: Hình thành bộ phận sinh dục nam và nữ
* Nguồn: (Surgical pediatric Mosby 1998; 541-545) [52]
Tinh hoàn sở dĩ nằm trong bìu, vì ở đây bìu không phát triển (có khi ngắn lại)
nên giữ tại chỗ cho tinh hoàn. Trong khi đó vùng thắt lưng của phôi lớn lên mãi.
Khi phôi ở tháng thứ 3, tinh hoàn di chuyển xuống hố chậu, tháng thứ 7 chui qua
ống bẹn vào bìu. Trường hợp tinh hoàn không di chuyển xuống bìu mà dừng lại ở
bẹn hoặc ở bụng, gọi là tinh hoàn không xuống bìu (THKXB). Nguyên nhân khiến
tinh hoàn từ trong ổ bụng di chuyển dần xuống bìu còn là điều bí ẩn. Có hai giả
thuyết về sự di chuyển là: Cơ học và nội tiết [19], [21], [24].
Lý thuyết về cơ học:
+ Sức kéo của tuyến sinh dục bởi dây chằng tinh hoàn.
+ Sự phát triển của thành bụng và mào tinh

+ Áp lực của ổ bụng.


11

Hình 1.2: Sự di chuyển đi xuống của tình hoàn
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [22]
Thuyết về nội tiết:
+ Androgenes do tinh hoàn tiết ra đã tác động đến dây chằng tinh hoàn giúp
cho dây chằng giãn nở rộng và tạo điều kiện thuận lợi cho tinh hoàn xuống bìu.
Nguyên nhân tinh hoàn không xuống bìu là do: cơ học, nội tiết do hocmon kháng
ống Mullex ở bụng, thiếu hụt của trục tuyến yên- dưới đồi (Hypothamus).
Cơ chế của sự di chuyển tinh hoàn còn nhiều điều chưa biết đến. Ngoài ra
người ta thường thấy những dị tật kết hợp như lỗ đái lệch thấp gấp 10 lần, thoát vị
bẹn được phát hiện gấp 5-6 lần, thoát vị bẹn bìu ngăn cản tất cả những khả năng di
chuyển tự nhiên của tinh hoàn [5], [27], [64], [89].


12

- Hình thể ngoài:
Là cơ quan sinh dục nam, có cấu trúc tuyến, dài 4-5cm, rộng 2-3cm, mỗi tinh
hoàn trung bình nặng khoảng 20g.
Nằm trong bìu, được treo bởi thừng tinh, vỏ ngoài là lá phúc mạc tạng bụng
bao phủ trừ mào tinh và thừng tinh màu trắng xanh,mặt nhẵn.
Mỗi tinh hoàn có hai đầu: trên và dưới, hai mặt: trong và ngoài, hai bờ trước
và sau, bờ sau có mào tinh hoàn.

- Hình thể trong:
Tinh hoàn gồm nhiều thùy (khoảng 400 thùy),trong mỗi thùy có 2-4 ống sinh

tinh cong queo dài từ 30-150cm. Những ống cùng một tiểu thùy mở chung vào một
ống thẳng tiến vào thể Highmore. Tiếp với ống thẳng là một hệ thống ống nối với
nhau thành lưới gọi là lưới Helle nằm trong thể Highomre.
Xen vào giữa các ống sinh tinh là mô liên kết thưa chứa những mạch máu, dây thần
kinh và những tế bào nội tiết đặc biệt gọi là tế bào kẽ của tinh hoàn hay tế bào Leydig.
Những đường dẫn tinh gồm có:
+ Ống thẳng và lưới Helle nằm trong tinh hoàn.
+ Ống mào tinh, ống tinh và ống phóng tinh nằm ngoài tinh hoàn là nguồn
gốc của biểu mô, tất cả đường dẫn tinh trong và ngoài tinh hoàn là những ống thận
trung thận (mesonephros) hay ống bài xuất của trung thận gọi là ống Wolff
- Mạch máu, bạch huyết, thần kinh
+ Động mạch: tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh, xuất phát từ động
mạch chủ, ngay dưới động mạch thận, chạy ở thành bên dưới phúc mạc khi đến lỗ
bẹn sâu, chui vào thừng tinh cùng với thừng tinh qua ống bẹn tới bìu. Ở đầu trên
tinh hoàn động mạch chia hai nhánh: Nhánh mào tinh, nhánh tinh hoàn. Các nhánh
này có sự tiếp nối giữa ba ngành động mạch (động mạch chủ, chậu ngoài, chậu
trong), ngoài ra còn động mạch túi tinh, ống tinh xuất phát từ động mạch bang
quang tiếp nối với các nhánh trên.
+ Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tinh hoàn tạo thành đám rối. Trong ống bẹn các
tĩnh mạch tạo thành hai hay ba tĩnh mạch, rồi hợp thành một tĩnh mạch tinh trong.


13

Tinh mạch tinh bên trái đổvào tĩnh mạc thận, tĩnh mạch tinh bên phải đổ vào tĩnh
mạch chủ. Các tĩnh mạch tinh hoàn có thể thông nối với các tĩnh mạch ống dẫn tinh,
tĩnh mạch cơ bìu, tĩnh mạch thẹn ngoài. Những thông nối này làm cho giãn tĩnh
mạch tinh có thể tái phát sau khi cột các tĩnh mạch tinh trong.
+ Bạch huyết: mạch bạch huyết của tinh hoàn,mào tinh hoàn đổ vào bạch
mạch cạnh động mạch chủ. Bạch mạch của ông dẫn tinh đổ vào hạch chậu ngoài.

Bach huyết của túi tinh đổ vào hạch chậu trong.
+ Thần kinh: thần kinh đi tới tinh hoàn và mào tinh hoàn bằng hai đường. Một
nhánh xuất phát từ các đám rối thận và động mạch chủ, đi kèm theo các mạch máu
sinh dục, thuộc hệ thần kinh tự chủ. Một nhánh phụ khác đi từ đám rối chậu, đi kèm
ống dẫn tinh.

- Sinh lý tinh hoàn:
+ Chức năng ngoại tiết: tinh hoàn sản xuất ra tinh trùng.
+ Chức năng nội tiết: tinh hoàn tiết ra hormon sinh dục nam trong đó quan
trọng nhất là testosterone.
1.2. Bệnh học ung thư tinh hoàn
1.2.1. Sinh bệnh học

- Cho đến nay nguyên nhân gây ra ung thư tinh hoàn còn chưa được sáng tỏ. Dị tật
bẩm sinh do nội tiết, chấn thương. THKXB có ý nghĩa nhất trong những yếu tố gợi
ý làm tăng nguy cơ phát triển bệnh UTTH.

- Yếu tố di truyền.
- Các dị tật bẩm sinh như hội chứng Klinefelter,hay những bât thường trong giai đoạn
phát triển cơ quan sinh dục thời kỳ bào thai.
1.2.2. Dịch tễ

- Ung thư tinh hoàn (tế bào mầm) chiếm 1% trong tất cả ung thư ở nam giới, thường
liên quan đến người trẻ tuổi.

- Tỷ lệ UTTH thay đổi theo từng khu vực, từng nước. Ở các nước Bắc Âu tỷ lệ là 910/100.000 người. Ở các nước Châu Á tỷ lệ thấp như Trung Quốc 0,4%/ 100.000
người, Việt Nam là 0,7/100.000 người/năm.


14

1.2.3. Mô bệnh học
Bảng xếp loại UTTH của Dixon và Moore, đã được WHO chấp nhận và phổ
biến [23], [46], [54].
Xếp loại mô bệnh học ung thư tinh hoàn của Dixon & Moore và WHO.
Dixon và Moore
- U tinh (seminoma)

WHO
- U tinh:
+ Thể điển hình
+ Thể tinh bào
+ Thể không biệt hóa

- Ung thư biểu mô bào thai (Embryonal - Ung thư biểu mô bào thai
Carcinoma)
- U quái với ung thư biểu mô bào thai - Ung thư biểu mô bào thai với u quái
(terato-carcinoma)
- U quái (teratoma)

- U quái:
+ Trưởng thành
+ Chưa trưởng thành

- Ung thư rau (Choriocarcinoma)
- Ung thư rau
Phân loại mô bệnh học của UTTH vẫn còn có ý kiến bất đồng, đa số thống
nhất chia hai loại chính:
- U tế bào mầm
- U không tế bào mầm

U tế bào mầm chiếm 95% gồm u tinh và u không phải dòng tinh, số còn lại
5% không phải tế bào mầm (U tế bào Leydig; u tế bào sertoli, gonadoblastom).
1.3. Tiển triển và lan tràn của ung thư tinh hoàn:

- Hệ thống phân loại TNM: được Pierre Denoix đề xuất năm 1943, phân chia giai
đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (tumor), hạch (node), di căn (metastasis). Hệ
thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư, là phương tiện hữu hiệu và
tin cậy cho các nhà ung thư học trao đổi thông tin. Hệ thống phân loại TNM luôn
được cải tiến bởi UNCC (Hiệp hội chống ung thư Quốc tế).


15

- UTTH xâm lấn chủ yếu bằng đường bạch huyết. Ung thư biểu mô phôi và ung thư
rau còn xâm lấn theo đường máu. Điều này giải thích sự di căn phổi hay gặp. Vì vậy
di căn đầu tiên là các trạm di căn hạch, trước hết là trạm thắt lưng, động mạch chủ
và sau phúc mạc, rồi đến các trạm trên cơ hoành ở trung thất và thượng đòn bên trái
trước khi xâm lấn vào hệ tuần hoàn chung.
1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Thời kỳ đầu, ít khi khám nghiệm thấy u, tinh hoàn vẫn giữ thể tích bình
thường, ngoài ra ở một vùng nhỏ nào đó nhu mô có vẻ cứng nhưng ấn không thấy
đau. Chẩn đoán ở thời kỳ này rất khó xác định.

- Tinh hoàn có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo căng thừng tinh gây
cảm giác đau ở vùng bẹn và bụng dưới, hoặc có cảm giác nặng ở bìu. Có khi động
mạch tinh đập mạnh. Trong trường hợp tinh mạc ứ nước, máu thì sẽ khám nghiệm
theo thủ thuật Chevassu, lấy ngón tay ấn mạnh bất thình lình vào bìu sẽ có cảm giác
u tinh hoàn ở dưới.

- Một dấu hiệu khác có thể hướng sự chú ý đến tinh hoàn, đó chính là những người
đàn ông phì đại tuyến vú do tế bào u sản xuất gonadotropin rau, chiếm khoảng 24% [10].

- Thăm khám toàn diện ở bìu có thể phát hiện tăng kích thước của bìu, sờ thấy u
trong bìu, đau, rắn. Đặc biệt sự phát triển UTTH trên THKXB được phát hiện bởi
triệu chứng đau bụng hoặc đau hố chậu ở những người THKXB. Chú ý thăm khám
cả hai bên để so sánh và phát hiện hạch di căn (hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch ổ
bụng). Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng về tiết niệu sau đây [15], [23] Triệu
chứng tắc nghẽn vào niệu quản trên do di căn hạch vùng cuống thận và gây nên giãn
thận, nhất là những trường hợp THKXB phát hiện muộn để lâu có trường hợp u to
nằm đúc khuôn hình tiểu khung, chèn ép bàng quang niệu quản làm bệnh nhân bí
đái mới đến bệnh viện. Ngoài ra hạch còn chèn ép dây thần kinh vùng động mạch
chủ gây ra những rối loạn cơ năng của dạ dày, ruột [25].

- Triệu chứng di căn sau phúc mạc vào hạch bạch huyết gây đau lưng, di căn phổi gây
ho và khó thở.


16

- Vallace báo cáo trong 152 trường hợp u tinh hoàn, có 44 trường hợp di căn vào
hạch: Seinoma 15 trường hợp, Carcinoma 29 trường hợp. Theo Võ Văn Xuân cho
thấy di căn hạch.

- Theo Wallace hạch cuống thận là trạm số 1 được coi là trạm chấn biên để ngăn chặn
di căn, nhưng nhiều khi di căn vượt qua cả trạm chấn biên và đi thẳng vào ống
ngực, đôi khi hạch cuống thận không bị di căn mà hạch thượng đòn và ống ngực đã
bị di căn rồi, còn gọi di căn hạch nhảy cóc.

- Những trường hợp không đáp ứng với các biện pháp điều trị trong vòng 2 tuần, cần

nghi là UTTH và hướng đến thăm dò tinh hoàn mở. Một cách bắt buộc là thăm dò
tinh hoàn theo đường bẹn cao, đẩy tinh hoàn lên, kẹp thừng tinh và các mạch máu
bằng kẹp có bịt cao su. Nhìn và sờ tinh hoàn nghi ngờ khối u sẽ buộc các mạch máu
và cắt tinh hoàn ở cao.

- Sinh thiết qua bìu tuyệt đối chống chỉ định vì nó gây nứt vỡ u, cấy ung thư ra vùng
lành tại đó và lan ra xung quanh.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: Siêu âm bìu có giá trị nhất hiện nay, trở thành một cách thăm khám thường
kỳ trước tất cả bệnh lý trong bìu.
Một khả năng khác của siêu âm là trực tiếp theo dõi, phát hiện di căn tái phát
Chụp XQ thường quy: Chụp phổi,chụp xương phát hiện di căn

- Chụp CT scanner: phát hiện khối u tinh hoàn không xuống, đánh giá độ xâm lấn của
u và hạch tiểu khung, phát hiện những di căn ở não, phổi xương....

- Chụp bạch mạch: Cho thấy những hình ảnh di căn vào hạch. Hạch to có những vùng
khuyết bờ không đều hình răng cưa
1.4.3. Xét nghiệm dấu ấn khối u (Tumour Maker):

- AFP: là glycoprotein với chuỗi polypeptide đơn tăng cao trong khoảng 40% bệnh
nhân ung thư tinh hoàn, thường tăng cao trong các u không thuộc dạng tinh bào.

- HCG (gonadotrophin chorionique humaine): là một glycoprotein được sản xất bởi
các nguyên bào nuôi tăng cao 100% các u nguyên bào nuôi, 60% trong ung thư
phôi, 55% trong u quái, 25% trong u noãn hoàng, 7% trong u tinh bào.


17

- LDH (Lactate dehydrogenase): là một enzyme tế bào thường tìm thấy trong ung thư
tế bào mầm của tinh hoàn.
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt
U tinh hoàn phân biệt với hai trường hợp bìu to và đau, bìu to nhưng không đau.

- Bìu to không đau: phân biệt u tinh hoàn với các trường hợp sau.
+ Nang nước thừng tinh, chẩn đoán tương đối dễ. Nếu nghi ngờ chọc hút hết
nước, rồi sờ nắn thấy tinh hoàn bình thường. Chú ý không nên quên u tinh hoàn có
thể sinh ra nang nước.
+ Lao mào tinh hoàn và tinh hoàn.
+ Giang mai tinh hoàn: Giang mai tinh hoàn thường choán hết cả tinh hoàn
và mào tinh hoàn và có tiền sử giang mai. Xét nghiệm V.D.R.L dương tính.

- Bìu to và đau: Cần phân biệt giữa u tinh hoàn với các bệnh sau.
+ Viêm mào tinh hoàn, tinh hoàn bình thường. Triệu chứng bìu đỏ đau có thể
rò rỉ mủ, điều trị bằng kháng sinh bệnh sẽ đỡ.
+ Viêm tinh hoàn do quai bị. Triệu chứng bệnh quai bị, bệnh nhân sốt nóng,
rét kèm theo bìu đỏ đau, cả hai tinh hoàn bị viêm.
+ Xoắn thừng tinh: bệnh xảy ra đột ngột sau một cơn đau dữ dội thừng tinh
to đau có thể sờ thấy nút xoắn, sử dụng siêu âm để chẩn đoán xác định và mổ cấp
cứu giải quyết nguyên nhân [15], [23].
1.4.5. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán mô bệnh học là phương pháp chẩn đoán cuối cùng, được coi là
tiêu chuẩn vàng để đánh giá lại toàn bộ các phương pháp chẩn đoán trước đó, tiên
lượng, xếp loại giai đoạn và đưa ra các phương pháp điều trị phối hợp một số thể
bệnh, lập kế hoạch chăm sóc bổ trợ tiếp theo.
1.4.6. Chẩn đoán giai đoạn
1.4.6.1. Xếp loại TNM

- U nguyên phát (pT):
+ pTx: U nguyên phát không đánh giá được.
+ pT0: Không có bằng chứng u nguyên phát ( có thể là sẹo trong tinh hoàn).


18

+ pTis: Loạn sản tế bào mầm nội ống ( ung thư biểu mô tại chỗ).
+ pT1: Khối u giới hạn ở tinh hoàn, mào tinh, chưa xâm lấn mạch/hạch: khối
u có thể xâm lấn tới màng trắng nhưng chưa tới bao tinh hoàn.
+ pT2: khối u giới hạn ở tinh hoàn,mào tinh, có xâm lấn mạch/hạch: Khối u
đã vượt qua màng trắng đã xâm lấn tới bao tinh.
+ pT3: Khối u xâm lấn tới thừng tinh có kèm theo hoặc không xâm lấn
mạch/mạch lympho.
+ pT4: khối u xâm lấn lấn bìu, có kèm theo hoặc không kèm theo xâm lấn
mạch lympho.

- Hạch vùng (N):
+ Nx: Hạch vùng không đánh giá được.
+ N0: Không di căn hạch vùng.
+ N1: Hạch di căn < 2cm.
+ N2: Hạch di căn 2-5cm.
+ N3: Hạch di căn >5cm.

- M-di căn xa.
Di căn phổi là hàng đầu, sau đó đến gan, não, xương.
+ Mx: di căn không đánh giá được.
+ Mo: Không có di căn xa.
+ M1: Đã có di căn xa (gan, hạch thượng đòn…).



Dựa trên chẩn đoán TNM để chẩn đoán giai đoạn. Sau đây chúng tôi

đưa bảng xếp loại của hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) [77].
. Giai đoạn I: U ở tinh hoàn, hạch sau phúc mạc âm tính (T1, No, Mo).
. Giai đoạn II: Xâm lấn hạch bạch huyết sau phúc mạc (T1,2,3 N1,2,3 M0).
. Giai đoạn IIA: Đường kính hạch dưới 2cm (T1 N1 M0).
. Giai đoạn IIB: Đường kính hạch 2-5cm (T1 N1,9 M0).
. Giai đoạn IIC: Đường kính hạch lớn hơn 5cm (T1,2 N1,2,3 M0).
. Giai đoạn III: Hạch di căn trên cơ hoành hoặc di căn ngoài hạch (phổi,
gan, não, xương…) bất kỳ T, bất kỳ N1 , M1 [77].


19

1.5. Điều trị
Với sự phát triển không ngừng của y học. Các phương pháp điều trị ung thư đã
được bổ xung bởi những liệu pháp điều trị mới.
1.5.1. Điều trị phẫu thuật
Can thiệp ngoại khoa các thương tổn UTTH có hai mục tiêu chính
- Cắt bỏ tận gốc khối u tinh hoàn.
- Mặt khác do đã có hạch di căn ở sau phúc mạc cần phải nạo hạch, vừa chẩn
đoán giai đoạn bệnh vừa để điều trị xem di căn hạch sau phúc mạc đến đâu để có
thái độ xử trí:
+ Cắt tận gốc toàn bộ tinh hoàn:Mục đích là mổ lấy cả khối tinh hoàn bao
gồm màng tinh và thừng tinh để xác định tính chất ác tính của khối u và điều trị tận
gốc các thương tổn ban đầu.
+ Nạo hạch khoang sau phúc mạc: Mục tiêu là nạo lấy cả khối (nếu có thể
được) toàn bộ hạch vùng thắt lưng ở vùng tinh hoàn đổ về cuống mạch của tinh

hoàn cùng bên còn lại sau cắt tinh hoàn, lợi ích là sau nạo hạch biết được rõ giai
đoạn phát triển của u và có thái độ điều trị.
1.5.2. Xạ trị
Thường tia vào diện cắt thừng tinh và hệ thống bạch huyết chủ bụng, theo kỹ
thuật Y ngược trường chiếu rộng. Liều tia 30 Gy.
Thì 1: Xạ trị diện u, hạch chủ bụng, hạch chậu và thượng đòn trái
Thì 2: Xạ trị hạch trung thất
1.5.3. Hóa trị
Theo NCCN (2007), và Alan Horwich đưa ra phương thức hóa trị liệu cho
từng dạng mô bệnh học của UTTH [28].
1.5.3.1. U tinh
Hóa trị được chỉ định cho những u tinh ở giai đoạn II, thường khi bệnh nhân
có khối hạch to > 5cm hoặc di căn hạch lan tỏa nên được chỉ định bằng hóa trị. Các
phác đồ có Cisplatin áp dụng cho các bệnh nhân này có tỷ lệ đáp ứng trong khoảng
70-90%[14].


20

1.5.3.2. U không phải dòng tinh giai đoạn I,II
Hóa trị liệu ngay từ đầu cũng đã được nghiên cứu tuy nhiên với số lượng nhỏ.
Kết quả bước đầu cho thấy dùng hai đợt hóa trị phác đồ có cisplatin đạt tỷ lệ đáp
ứng 99% và tỷ lệ phát dưới 5% [2].
Trường hợp bệnh nhân có hàm lượng αFP và HCG tăng cao kéo dài sau mổ cắt
tinh hoàn, thường có di căn nên được cân nhắc hóa trị liệu.
Nếu bệnh nhân ở giai đoạn 2, số hạch di căn > 6 hạch, u có kích thước > 2cm
được bổ trợ 2 đợt hóa trị có cisplatin [14].
1.5.3.3. Ung thư tinh hoàn có di căn xa
Hóa trị liệu là phương pháp lựa chọn đầu tiên. So sánh hai phác đồ PVB và
BEP cho thấy phác đồ BEP cải thiện được tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm cho

bệnh nhân UTTH giai đoạn muộn. Bên cạnh đó phác đồ BEP giảm được một số độc
tính trên hệ thần kinh so với phác đồ PVB. Hiện tại BEP là phác đồ được dùng phổ
biến nhất ở các viện ung thư trên thế giới.
1.5.3.4. Xử trí các trường hợp tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu
VEIP (Vinblastine, IFosFamide, Cisplatin) hoặc VIP (Etoposide, IFosFamide,
Cisplatin) được coi là phác đồ mạnh và thường hay điều trị cho những bệnh nhân này.
1.5.3.5. Một số phác đồ hóa chất sử dụng điều trị ung thư tinh hoàn.
* Phác đồ BEP: Blecomycin 30U, truyền tĩnh mạch, ngày 2,9,16.
Etoposde 100mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5. Cisplatin 20mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày
* Phác đồ EP:
Cisplatin 20g/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Etoposide 120mg/m2, TM ngày
1,3 và 5. 4 đợt cách nhau 4 tuần
* Phác đồ VABP
Cyclophosphosphamid 600mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Vinblastin
4mg/m2, TM ngày 1. Blecomyxin 30UI, TM ngày 1-3. Actinomyxin D1mg/m2TM
ngày 1.
Cisplatin 120mg/m2 TM ngày 1-5. 4 đợt cách nhau 3 tuần


21

* Phác đồ PVB: Cisplatin 120mg/m3 truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Bleomyxin 30UI,
TM ngày 2,9 và 16. Viblastin 6mg/m2,TM ngày 1, 2. 4 đợt cách nhau 3 tuần
* Phác đồ PV:
Cisplatin 100mg/m2, TM ngày 1-5. Vinblastin 6mg/m2, TM ngày 1 và 2. 4 đợt
cách nhau 3 tuần (m2 là diện tích da cơ thể, tính bằng thước đo chuyên dụng) [7].
1.5.4. Các liêu pháp sinh học
- Các vacxin kháng ung thư (các liệu pháp miễn dịch chủ động đặc hiệu)
- Các liệu pháp kháng thể đơn dòng hay là liệu pháp miễn dịch thụ động

- Các kháng thể đơn dòng
- Các liệu pháp nhằm trúng đích
- Liệu pháp kháng sinh mạnh
- Liệu pháp gen hay là sửa chữa các gen hư hại
1.5.5. Phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị và cách phân loại các yếu tố nguy cơ của UTTH được NCCN
một tổ chức nghiên cứu ung thư của Mỹ đưa ra 5-2007 [16].
Bảng 1.1. Phân loại các yếu tố nguy cơ
Yếu tố
U không tinh
U tinh
Yếu
tố Khối u tinh hoàn ở bìu, u ở tinh U tinh hoàn ở bất kỳ vị trí nào
nguy

cơ hoàn KXB

thấp

Không có di căn phổi, di căn tạng

Không có di căn phổi, di căn tạng

Chất chỉ điểm khối u

Chất chỉ điểm khối u

αFP<1.000ng/ml

αFP bình thường

HCG<5.000iu/l

HCG, LDH ở giới hạn bình

LDH<1,5x trên mức giới hạn bình thường hoặc trên mức bình
Yếu

thường
thường
tố Khối u tinh hoàn ở bìu, u ở tinh U tinh hoàn ở bất kỳ vị trí nào

nguy

cơ hoàn KXB

trung bình

Không có di căn phổi, di căn tạng

Không có di căn phổi, di căn tạng

Chất chỉ điểm khối u

Chất chỉ điểm khối u

αFP1 1.000-10.000ng/ml

αFP bình thường

22

HCG 5.000-50.000iu
LDH1 5-10x

HCG, LDH ở giới hạn bình

trên mức giới hạn thường hoặc trên mức bình

Yếu

bình thường
thường
tố U trung thất, chưa có di căn phổi, di Không có bệnh nhân xếp loại tiên

nguy

cơ căn

cao

tạng,

10.000ng/ml

dấu

ấn

khôi

u lượng nặng.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian: từ tháng 1/2010 đến tháng 12/ 2017.
2.2. Địa điểm: bệnh viên Hữu Nghị Việt Đức.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân ung thư tinh hoàn được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
3.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các trường hợp ung thư tinh hoàn được điều trị phẫu thuật.
- Được làm mô bệnh học.
- Đầy đủ thông tin nghiên cứu.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Các trường hợp UTTH không có kết quả mô bệnh học, kể cả những trường
hợp có chẩn đoán tế bào nhưng không có kết quả mô bệnh học.
Các trường hợp bệnh nhân từ chối điều trị do hoàn cảnh gia đình hoặc bệnh
nặng ở giai đoạn cuối
2.4. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.5. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án.
2.6. Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện. Lấy toàn bộ các trường hợp UTTH
trong tiêu chuẩn lựa chọn.
2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.7.1. Nghiên cứu đặc điển lâm sàng
2.7.1.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân:

- Tuổi: Nghiên cứu độ tuổi mắc bệnh UTTH: chia ra các nhóm 0-10, 11-20,
21-30, 31-40, 41-50, 51-60 và trên 60.
- Nghề nghiệp, trình độ văn hóa.
- Tiền sử bệnh:T inh hoàn không xuống bìu 2 bên, tinh hoàn không xuống bìu
bên phải, tinh hoàn không xuống bìu bên trái, viêm tinh hoàn


24

2.7.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
- Các lý do đến khám: có hay không: Tinh hoàn to/có khối bât thường, đau tức
tinh hoàn, tự sờ thấy khối vùng bẹn, tự sờ thấy khối ở hạ vị, đau tức bụng, ho/tức
ngực, vú sưng to, không thấy tinh hoàn ở bìu.
- Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phát hiện bệnh:
≤ 1 tháng, 1- ≤3 tháng, 3- ≤ 6 tháng, 6- ≤ 9 tháng, và > 9 tháng
- Triêu chứng cơ năng: đau tinh hoàn,đau bụng, ho tức ngực.
- Triệu chứng thực thể:
+ Sờ thấy tinh hoàn to, kích thước, mật độ tinh hoàn
+ Vú to
+ Vị trí tinh hoàn ung thư: phải và trái
+ Mật độ u: mềm, rắn chắc, không rõ
+ Di động của tinh hoàn: Di động, không di động, không rõ
+ Kích thước tinh hoàn: <2cm, 2-5cm, >5cm, không rõ
+ Hạch di căn: hạch bẹn, hạch thượng đòn….
2.7.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
2.7.2.1 Siêu âm: Đánh giá có hay không có khối u, kích thước, vị rí, có hạch bất
thường nghi di că, có các ổ di căn gan, thận.
2.7.2.2. Xquang: Phát hiện di căn phổi, trung thất, xương, thận, tắc ruột…
2.7.2.3. Chụp cắt lớp, MRI: Phát hiện di căn xa: gan, não, phổi, trung thất và theo
dõi tái phát lập kế hoạch xạ trị.

2.7.2.4. Nghiên cứu nồng độ chất chỉ điểm u:
Xét nghiệm αFP, HCG trước khi điều trị cùng các xét nghiệm thường quy
khác. Sau khi điều trị xét nghiệm αFP, HCG. Chỉ số bình thường của αFP<20ng/ml,
HCG từ 2-5ng/ml.
Phân tích sự liên quan của αFP, HCG với kết quả mô bệnh học, giai đoạn
bệnh, với tình trạng di căn tái phát, rút ra một số yếu tố tiên lượng với từng loại.


25

2.7.2.5. Nghiên cứu chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học:
Chẩn đoán các bệnh phẩm sinh thiết hoặc bệnh phẩm mổ, Phân loại mô bệnh
học của UTTH theo WHO như sau:
+ U tinh: Thể điển hình, Thể tinh bào, Thể không biệt hóa
+ U quái: Trưởng thành, Chưa trưởng thành
+ Ung thư rau
Phân loại: Các thể mô bệnh học của UTTH ở hai vị trí bìu và THKXB
Nghiên cứu tỷ lệ các thể mô bệnh học của UTTH, vẽ biểu đồ so sánh.
2.7.2.6. Nghiên cứu tiến triển và lan tràn của ung thư tinh hoàn
- Nghiên cứu chẩn đoán TNM
- Nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn bệnh
chẩn đoán theo cách phân loại của WHO và hiệp hội quốc tế chống ung thư
(UICC) [77]. Dựa vào mô tả các tổn thương trong bệnh án, đã xếp loại TNM mà
chẩn đoán giai đoạn bệnh.
2.7.3. Nghiên cứu các phương pháp điều trị:
2.7.3.1. Nghiên cứu phẫu thuật cắt tinh hoàn và nạo hạch khoang sau phúc mạc.
- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống hay gây mê nội khí quản.
- Kỹ thuật mổ cắt tinh hoàn.
- Kỹ thuật nạo hạch khoang sau phúc mạc.
2.7.3.2. Nghiên cứu một số phác đồ hóa chất điều trị ung thư tinh hoàn: phác đồ

BEP, phác đồ EP, phác đồ PVB.
2.7.3.4. Nghiên cứu xạ trị điểu trị ung thư tinh hoàn.
2.7.4. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng: Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả điều trị bằng phẫu thuật để rút ra một số yếu tố tiên lượng.
- Kỹ thuật nạo hạch khoang sau phúc mạc.
- Giai đoạn bệnh.
- Tình trạng di căn tái phát.
- Loại mô học.
- Tuổi.