Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu môn tại Bệnh viện Việt Đức

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\




TNG HUY CNG






NgHiên cứu đặc điểm lâm sng, Cận lâm sng
v kết quả điều trị phẫu thuật lại Rò HậU MÔN
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC









LUN VN THC S Y HC

H NI 2011

2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI



TNG HUY CNG




NgHiên cứu đặc điểm lâm sng, Cận lâm sng
v kết quả điều trị phẫu thuật lại Rò HậU
MÔN
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

CHUYấN NGNH : NGOI KHOA
M S : 60.72.07


LUN VN THC S Y HC






Ngi hng dn khoa hc
1: PGS.TS. TRNH HNG SN
2: TS. TRNG SN




H NI 2011


3
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Trịnh Hồng Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện Việt Đức, người
thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này. Thầy đã dìu dắt tôi
từ lúc tôi bước vào giảng đường sau đại học, không chỉ những kiến thức toàn

diện về chuyên môn mà cả những nguyên tắc cơ bản của cuộc sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơ
n
TS. Đỗ Trường Sơn, bác sỹ khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh viện Việt
Đức, người đã có những hướng dẫn và giúp đỡ quý báu để tôi có thể hoàn
thành bản luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc Bệnh viện Vi
ệt Đức
Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức
Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
Đã tạo điều kiện cho trong quá trình học tập và thực hiện luận văn
này.Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy
GS. TS Hà Văn Quyết – Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại
PGS. TS Phạm Đức Huấn – Chủ nhiệm khoa Ph
ẫu thuật Tiêu hóa
đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Toàn thể các bác sỹ bệnh viện Việt Đức, những người đã hỗ trợ tôi
trong suốt quá trình học Cao học tại bệnh viện.

4
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, gia đình, bạn bè và
cảm ơn vợ tôi đã một mình chăm sóc 2 con nhỏ cho tôi có thời gian và yên
tâm hoàn thành khóa học, và cảm ơn tất cả những người bạn đã tạo điều kiện
để tôi hoàn thành bản luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011
Học viên


Tăng Huy Cường




5


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu
nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra.


Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011
Học viên





Tăng Huy Cường

6
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ - CƠ CHẾ BỆNH SINH 12
1.1.1. Giải phẫu 12
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của HM 17
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 21
1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN RHM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM 22

1.2.1. LÂM SÀNG 22
1.2.2. CẬN LÂM SÀNG 24
1.2.3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 27
1.2.4. PHÂN LOẠI RHM 27
1.2.5. BỆNH LÝ PHỐI HỢP 32
1.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RHM 32
1.3.1. Điều trị apxe HM 32

1.3.2. Điều trị RHM 33
1.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RHM 36
1.4.1. Chảy máu sau mổ 36
1.4.2. Bí đái sau mổ 37
1.4.3. Thời gian liền sẹo 37
1.4.4. Hẹp HM 37
1.4.5. Tự chủ HM 37
1.4.6. Tái phát 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2 Cỡ mẫu 40
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 40
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 41
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng 41
2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 43

7
2.3.3. Đặc điểm phẫu thuật RHM 43

2.3.4. Kết quả sau mổ 45
2.3.5. Kết quả chung: tốt, trung bình, kém 46
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Đặc điểm lâm sàng 47
3.1.1. Tuổi 47
3.1.2. Giới 47

3.1.3. Nghề nghiệp 48
3.1.4. Số lần đã mổ apxe, RHM trước đó 48
3.1.5. Lần đã mổ và nơi mổ 48
3.1.6. Lần đã mổ và phương pháp mổ 49
3.1.7. Thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật lần này .50
3.1.8. Lý do vào viện 50
3.1.9. Sẹo mổ cũ 51
3.1.10. Lỗ ngoài 51
3.1.11. Lỗ trong 53
3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 56
3.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 56
3.3.2. Xét nghiệm vi sinh vật 58
3.3.3. Giải phẫu bệnh 58
3.4. Đặc điểm phẫu thuật 58
3.4.1. Phân loại 58
3.4.2. Phương pháp mổ 62
3.4.3. Phẫu thuật phối hợp 63
3.5. Kết quả phẫu thuật 64
3.5.1. Thời gian nằm viện 64
3.5.2. Chảy máu sau mổ 64
3.5.3. Bí đái sau mổ 65
3.5.4. Thời gian liền sẹo 65
3.5.5. Tự chủ HM 65
3.5.6. Hẹp HM 66
3.5.7. Tái phát 66
3.6. Kết quả chung của phẫu thuật 68
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 69
4.1.1. Tuổi 69

8
4.1.2. Giới 69

4.1.3. Số lần mổ RHM 70
4.1.4. Lần mổ và nơi mổ 70
4.1.5. Lần mổ và phương pháp mổ 71
4.1.6. Thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi được phẫu thuật lần này .71
4.1.7. Lý do vào viện 72
4.1.8. Sẹo mổ cũ 72
4.1.9. Lỗ ngoài 72
4.1.10. Lỗ trong 73
4.1.11. Vị trí lỗ ngoài lỗ trong so với định luật Goodsall 74
4.1.12. Các bệnh lý phối hợp 74
4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 74
4.2.1. Chẩn đoán hình ảnh 74
4.2.2. Giải phẫu bệnh lý 76
4.2.3. Xét nghiệm vi sinh 76
4.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 76
4.3.1. Tìm lỗ trong 77
4.3.2. Phân loại đường rò 79
4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật 81
4.3.4. Thay băng và chăm sóc hậu phẫu 83
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 84
4.4.1. Thời gian nằm viện 84
4.4.2. Chảy máu sau mổ 84
4.4.3. Bí đái sau mổ 85
4.4.4. Thời gian liền sẹo 85
4.4.5. Tự chủ HM 85
4.4.6. Tái phát 86
4.5. NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CỦA PHẪU THUẬT RHM 87

KẾT LUẬN 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng 13

Hình 1.2. Tuyến hậu môn 13
Hình 1.3. Một số khoang của hậu môn trực tràng 15
Hình 1.4. Hệ cơ của hậu môn trực tràng 16
Hình 1.5. Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống HM 18
Hình 1.6. Hệ thống 3 vòng 21
Hình 1.7. Các vị trí apxe cạnh HMTT 22
Hình 1.9. Hình ảnh đường rò qua SANS 25
Hình 1.10. Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ 17
Hình 1.11. Các hình thái rò – apxe liên cơ thắt 28

Hình 1.12. Các hình thái rò – apxe xuyên cơ thắt 29
Hình 1.16. Rò trên cơ thắt 30
Hình 1.17. Rò ngoài cơ thắt 30
Hình 1.18. Mở ngỏ - Cắt cơ thắt 33
Hình 1.19. Đường rò sau phẫu thuật mở ngỏ 34
Hình 1.20. So sánh cắt mở đường rò và đặt seton 34
Hình 1.21. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun 35
Hình 1.22. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 36

10
ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực
tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses
tạo thành ổ apxe giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây vỡ ra ngoài da cạnh hậu
môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau. Apxe và
rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, apxe nếu không được xử lý hoặc
xử lý không tốt sẽ dẫn tới rò. Những apxe và rò trên đây có quá trình b
ệnh lý
khác hẳn với loại apxe và rò thứ phát như do lao, ung thư, bệnh hoa liễu, dò
xương, viêm mủ da, viêm xoang lông, rò nước tiểu… [24]
Rò hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng hàng
thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,45% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [28]
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chẩn đoán
apxe và rò hậu môn [13],[17],[7],[25],[24], ngoài nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng còn có nhiều nghiên cứu phân tích giá trị của các phươ
ng pháp cận lâm
sàng như chụp đường rò cản quang, siêu âm nội soi trực tràng, chụp cộng
hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn, phát hiện những thể rò phức tạp, rất
hữu ích trong những trường hợp tái phát mổ lại nhiều lần [1],[3],[2],[64].
Từ trước đến nay, phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhất và đạt
kết quả cao nhất là phẫu thuật (các phương pháp khác được mộ
t vài tác giả
nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao: kết hợp y học cổ truyền và y

học hiện đại [16]. Nghiên cứu dùng keo sinh học, hóa chất bơm vào đường rò
của Abel, Cintron, Hjoitruo [19]).
Theo tác giả Parks (1969) [56], Denis (1979), Goligher (1984) [37] nếu
mổ đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt thì tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới
90%. Theo Trịnh Hồng Sơn (1988) tỷ lệ thất bại là 28% [24], Lương Vĩnh

11
Linh (1998) là 2.2% [17], Nguyễn Xuân Hùng (2008) là 15.68% [11] và một
số bài viết khác của Nguyễn Sơn Hà [6], Nguyễn Văn Xuyên [28], Phạm Văn
Sơn [20]. Tỷ lệ thất bại từ 2.2 – 28% tùy từng nghiên cứu.
Hai vấn đề cơ bản của phẫu thuật rò hậu môn là tái phát và ỉa không tự
chủ sau mổ. Rò hậu môn phẫu thuật lại rất ít được các công trình nghiên cứu
đề cập. Càng ít nghiên cứu đi sâu vào phân tích các nguyên nhân dẫn đến thất
bại sau mổ
rò hậu môn.
Đề tài này nghiên cứu các trường hợp RHM phẫu thuật lại
với hai mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp rò hậu môn mổ
lại tại Bệnh viện Việt Đức.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật các bệnh nhân mổ lại rò hậu môn tại
Bệnh viện Việt Đức. Từ đó, rút ra nguyên nhân thất bại của phẫu
thuậ
t rò hậu môn.

12
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ - CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cấu tạo giải phẫu hậu môn (HM) và đáy chậu khá phức tạp. Trong khi
đó thì tính chất cấu tạo của chúng lại quyết định các hình thái thương tổn của
bệnh, đặc biệt là trong các bệnh apxe HM và rò hậu môn (RHM) [8],[7]. Ống
HM là phần thấp nhất của trực tràng, là đoạn trực tràng tầng sinh môn, phần
trực tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn, nằm trong đáy ch
ậu [7].
Theo các nhà giải phẫu học, ống HM được giới hạn ở phía ngoài là lỗ
HM và ở phía trong là đường lược. Ống HM của các nhà giải phẫu ngắn, chỉ
1.5 cm [8],[7],[6]. Theo các nhà phẫu thuật, ống HM được giới hạn ở phía
ngoài cũng là lỗ HM. Ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng
(HMTT) cao hơn đường lược 1.5cm. Như vậy, ống HM của các nhà phẫu
thuật dài 3cm [7].
Một số yếu tố cấu trúc giải ph
ẫu học dưới đây có liên quan chặt chẽ đến
sự hình thành và phát triển của RHM, và muốn thành công trong phẫu thuật
bệnh RHM thì phải nắm vững cấu trúc giải phẫu này.
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1 Các hốc HM
Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát
cạnh nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng. Xoang trực

tràng xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới
1cm. Túi bịt này là hốc hậu môn. Có từ 8 – 12 hốc HM (hình 1.1) [26],[8],
[7],[24].

13

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng[5]

1.1.1.2. Các tuyến HM mang tên Herrmann và Desfosses
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses
mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc
hậu môn. Có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM (Hình 1.2) [7].


Hình 1.2. Tuyến hậu môn (tuyến Herrmann - Desfosses) [38].

14
Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành
chùm, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang
nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của
khoang quanh HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua
cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh không bao giờ vượt
qua lớp cơ dọc dài phức hợp [17],[7],[6].
1.1.1.3. Các đường gi
ới hạn vùng giải phẫu HMTT
Từ lỗ HM vào trong, niêm mạc ống HM có bốn đường chạy vòng
quanh khắp chu vi lòng ống HM.
- Đường HM - da: đường HM - da là ranh giới giữa da quanh HM (có
các tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông). Đường này nhận biết dễ dàng (hình
1.1) [26],[7].

- Đường liên cơ thắt: đường liên cơ thắt là ranh giới giữa phần dưới da
cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong (hình 1.1). Nhận biết đường này không
ph
ải bằng nhìn mà bằng sờ [7],[6].
- Đường lược: đường lược là đường tạo nên bởi các van HM và xen
giữa là chân các cột trực tràng. Đường này dễ nhận biết vì dễ dàng nhận
dạng các van [7].
- Đường HMTT: đường HMTT là giới hạn trên của ống HM của các
nhà phẫu thuật. Đường này được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn
giữa ống HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc củ
a trực
tràng. Nhận biết đường này bằng thăm trực tràng, nó là bờ trên của khối
cơ thắt HM [7],[6].
1.1.1.4. Các khoang quanh HMTT
Niêm mạc, các cơ riêng của HMTT cùng với các cơ trong vùng và các
thành vách của khung chậu tạo nên các khoang. Trong khoang có sợi liên kết,
khối mỡ, mạch máu, thần kinh bạch huyết (Hình 1.3) [7].

15

Hình 1.3. Một số khoang của hậu môn trực tràng[7]

- Khoang dưới niêm mạc: khoang này nằm giữa niêm mạc của phần trên
ống HM và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên
đường lược. Giới hạn dưới là đường lược. Giới hạn trên không rõ rệt vì liên
tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng [8],[17],[7],[6].
- Khoang quanh HM: khoang này nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở
phía ngoài nó liên tục với lớp mỡ dưới da của mông (Hình 1.3) [8],[7].
- Khoang hố ngồi tr
ực tràng: khoang này có đỉnh là cơ nâng HM và đáy

là da tầng sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy
chậu. Giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to.Vì vậy, mủ của apxe
khoang hố ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông (Hình 1.3) [8],[7].
- Khoang liên cơ thắt: khoang này nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt
ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng (Hình 1.3) [8],[7].
- Khoang trên cơ nâng: khoang này nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên
là phúc mạc, thành d
ưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành
trong là trực tràng (Hình 1.3) [8],[7].
- Khoang sau HM nông: khoang này nằm phía sau HM, dưới dải HM -
cụt, tiếp nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái [7].
- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó ở
sâu hơn, nằm phía trên dải HM - cụt [8],[7].

16
- Khoang sau trực tràng: khoang này nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và
xương cùng. Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là
cân trước xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối
với các khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng [7].
1.1.1.5. Hệ cơ HMTT
Ống HM có hai cơ vòng là cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, một cơ dọc là
cơ dọc kết hợp (Hình 1.1), (Hình 1.4), (Hình 1.5). Các cơ vùng HM có tác
dụng nâng và thắt ố
ng HM [8],[17],[7].

Hình 1.4. Hệ cơ của hậu môn trực tràng[5]

- Cơ thắt trong: cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của
thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ
thắt trong [8],[17],[7].
- Cơ thắt ngoài: cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, có 3 phần.
Phần dưới da: phần dưới da ở nông nhất, ngay ở
lỗ HM. Xuyên qua
phần này có các sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào từ trên
xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp
nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.



17
Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới
da. Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất
phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên HM có một số sợi bám vào
trung tâm cân đáy chậu.
Phần sâu: phần sâu nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa
lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM [8],[17],[7],[6]. Trong khi mổ khó nhận
biết ranh giới củ
a 3 phần này.
- Cơ dọc kết hợp:
Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hòa lẫn với các sợi của
cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Cơ dọc kết hợp
chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Khi tới phía dưới
nó phát sinh các sợi xơ cơ [7]. Các sợi xơ

cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa
lẫn vào lá cơ niêm. Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng
lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang
tên dây chằng Parks. Các sợi xơ-cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của
cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da. Các sợi xơ cơ phân cách
phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để
tạo nên
vách ngang của khoang ụ ngồi trực tràng [7],[6].
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của HM
Kerremans cho rằng chức năng của HMTT trong việc chủ động nhịn
đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý, vừa
động vừa tĩnh. Connell cho rằng đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở
HM [7],[6].
Trong những năm gầ
n đây, nhờ có những kỹ thuật mới, người ta đã có
thể khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của HM. Những
khảo sát này bao gồm: khảo sát áp lực, khảo sát điện sinh lý, chụp X-quang.

18
Ngoài ra còn có những dược chất mới có tác dụng tốt trong việc nghiên cứu
hoạt động của cơ trơn [7],[6].
Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp,
có quan hệ chặt chẽ với nhau. Người ta đã đưa ra một số giải thuyết về cơ chế
tự chủ, nhưng cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [17],[7],[6].
Trong nghiên cứu này chúng tôi không phân tích sâu, mà chỉ nêu ra các
yếu t
ố ảnh hưởng đến chức năng tự chủ của HM, hiểu rõ các yếu tố này góp
phần hạn chế tai biến mất tự chủ HM, khi tiến hành phẫu thuật RHM.
1.1.2.1. Yếu tố cơ học
Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng

có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng. Khối lượng phân này khá
nặng nên lại càng làm góc gập nhiều hơn và do đó càng ngăn cản phân đi
xuống [8],[7],[6].
1.1.2.2. Yếu tố sinh lý
Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại
tràng chậu hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh
lệch áp suất của phần xa và phần gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về
hướng trực tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất
có thể giữ ở trự
c tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi (Hình 1.5) [7].

Hình 1.5. Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống HM [7]

19
1.1.2.3. Yếu tố thần kinh
Cảm giác ở trực tràng rất quan trọng, nó giúp nhận biết có phân đi
xuống. Cảm giác ở ống HM giúp phân biệt bản chất của phân [6].
- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: Duthie và Gairns đã mô tả
chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống HM. Các tác giả tìm thấy rất
nhiều đầu tận cùng ống thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, cảm giác s
ờ, cảm
giác lạnh, cảm giác căng, cảm giác chà xát [7],[6].
- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: có một số bằng chứng
cho thấy còn có các bộ phận nhận cảm giác ở cơ mu trực tràng và các cơ
quanh vùng chậu. Stephens và Smith cho rằng, tín hiệu trước tiên của trực
tràng bị căng không chỉ xuất phát từ niêm mạc trực tràng. Vì các bệnh nhân
được phẫu thuật tạo hình ống HM chỉ bằng cơ mu tr
ực tràng vẫn có khả năng
nín đại tiện, nên cơ này phải có những dây thần kinh vừa cảm giác vừa vận
động, cần cho khả năng nín đại tiện [7],[6].

- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.
Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và
luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [7],[6].
1.1.2.4. Y
ếu tố cơ thắt
Giải thích được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM là
vùng áp suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120 mmHg) tạo một rào cản hiệu
quả chống lại áp suất trong trực tràng (5-20 mmHg). Trương lực lúc nghỉ là
do cả hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao ở ống HM có thể
kéo dài cách mép HM từ 3-7 cm. Áp suất cao nhất là cách mép hậu môn 2 cm
[7],[6].

20
1.1.2.5. Yếu tố giải phẫu
- Góc HMTT: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu - trực tràng, là cơ
chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của trực tràng và trục của
ống HM, lúc nào cũng có, trừ khi hông gập hơn 90
0
hay khi đại tiện.
- Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và
Edwards cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là
do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai bên
của ống HM tại chỗ nối HMTT [7].
- Van ép một bên: giả thuyết van ép một bên được hoàn thiện bởi Parks.
Về cơ bản là sự phát triển của giả thuyết van lưỡi gà. Theo gi
ả thuyết này, thì
khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạc trực tràng trước.
Phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc HMTT, nằm đè lên đầu
trên của ống HM làm nghẽn [7].
- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM

mạnh nhất ở phía sau. Yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước (Hình 1.6)
[8],[7]. Sóng nhu động tạo sức că
ng ở dải mu - trực tràng. Bằng cách này gây
ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi
cố nín đại tiện, sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện. [8],[7].
Cơ thắt ngoài có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện.
Cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp
suất cao sẽ biểu hiện tác độ
ng của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt.
Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cả cơ thắt ngoài đều không đóng
góp liên tục và kéo dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ
cấu ống và dãy [8],[7].
Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc
HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [8],[7],[6].

21
- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt
ngoài trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafic mô tả bằng
khái niệm “hệ thống ba vòng”. Tác giả phân biệt 3 vòng:
+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và phần sâu của cơ thắt ngoài.
+ Vòng giữa là phần nông của cơ thắt ngoài.
+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.
Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống
ba vòng. Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước.
Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối
với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn
(Hình 1.6) [17],[7],[6].

Hình 1.6. Hệ thống 3 vòng [7]

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ
chế bệnh sinh của RHM [24]. Dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng hoặc tổ chức
học để xây dựng nên các thuyết. Có 3 thuyết chính: Do nhiễm trùng xâm nhập
thành ống HM qua một “cửa mở”. Do viêm nhiễm các tuyến Herrmann -
Desfosses. Do nhiễm trùng các tuyến HM [24].

22
Hiện nay, thuyết do viêm nhiễm các tuyến Herrmann - Desfosses được
nhiều người công nhận nhất: quá trình hình thành RHM được khởi phát bởi
hiện tượng viêm hốc HM dẫn tới apxe hốc HM. Mủ theo ống tuyến Herrmann
- Desfosses lan tới các tuyến đó tạo thành các ổ mủ, lan theo các đường dẫn
của cơ dọc dài phức hợp (dây chằng parks) để tạo thành các ổ apxe cạnh HM,
phá ra ngoài da tầng sinh môn. Theo thuyết này thì đường dò bao giờ cũng
phải có ít nhất 2 lỗ
(nguyên phát: lỗ trong, thứ phát: lỗ ngoài) [24].
1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN RHM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
1.2.1. Lâm sàng
Như đã trình bày ở phần nguyên nhân và sinh bệnh học, apxe và RHM
là 2 giai đoạn tiến triển của cùng một bệnh. Chẩn đoán RHM chủ yếu dựa vào
biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh. Bệnh nhân (BN) RHM phẫu
thuật lại cũng có biểu hiện đầy đủ các hình thái bệnh cảnh lâm sàng: cấp tính
và mạn tính.
- C
ấp tính (apxe)

Hình 1.7. Các vị trí apxe cạnh HMTT [14]
+ Cơ năng:
. Đau, đau nhức nhối liên tục làm cho BN mất ngủ. Đau có thể lan
xuống bộ phận sinh dục, có thể gây đái khó, bí đái, mót rặn.
. Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 – 40 độ C.
Theo Trịnh Hồng Sơn [24], Nguyễn Xuân Hùng [11], Corman [34]
trong giai đoạn apxe 2 triệu chứng này gặp ở 100% các BN.


23
+ Thực thể: Thăm khám HMTT.
Thường ở trên nền vết mổ cũ đã liền sẹo, xuất hiện khối sưng, đỏ,
căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM. Khối này có thể đã vỡ chảy mủ,
chảy dịch.
. Lỗ HM thường mở và có thể thấy mủ, dịch chảy ra.
. Sờ nắn khối apxe thường căng và BN rất đau.
. Thăm HMTT: Có thể nh
ận biết được lỗ trong dưới dạng một nốt nhỏ
nằm ở hốc HM, lồi lên hoặc lõm xuống đau chói khi ấn ngón tay vào. Trường
hợp apxe trong khoang liên cơ thắt, sờ sẽ thấy 1 khối căng, đau đẩy lồi vào
lòng trực tràng.
Theo Trịnh Hồng Sơn [24], có 36% BN apxe đến viện đã vỡ mủ.
. Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấy
lỗ trong viêm, chả
y mủ [26],[14],[7].
- Giai đoạn rò
+ Cơ năng: lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt ở cạnh HM.
Theo Trịnh Hồng Sơn [24], Nguyễn Xuân Hùng [11], Nguyễn Sơn Hà [6],
Corman [34] thì 100% BN giai đoạn rò đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh HM.

+ Thực thể:
. Nhìn thấy một lỗ rò đang chảy dịch, mủ, nằm ở vùng da lành hoặc
trên sẹo mổ cũ cạnh HM, có thể thấy một ho
ặc nhiều lỗ ngoài. Nếu có hai lỗ
ngoài nằm hai bên đường giữa là rò móng ngựa [6],[10],[25],[24].
. Sờ nắn có thể thấy một đường xơ cứng dưới da hướng về phía HM.
Đó là một gợi ý về vị trí của lỗ trong ở hốc HM tương ứng [15].
. Soi bằng ống soi HM ở đây dễ thực hiện hơn giai đoạn cấp tính, bao giờ
cũng nên làm để phát hiện các thương tổn phố
i hợp. Qua ống soi có thể nhìn thấy lỗ
trong dưới dạng một nhú lồi lên hoặc một hốc HM bị viêm. Muốn thấy lỗ trong dễ
hơn có thể bơm hơi hoặc xanh metylen từ lỗ ngoài [25].

24
1.2.2. Cận lâm sàng
Mặc dù chẩn đoán RHM chủ yếu dựa vào lâm sàng, nhưng các xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh có một vai trò không nhỏ trong những trường hợp
RHM khó, giúp phân loại đường rò chính, các ổ apxe, các nhánh, ngóc ngách
túi cùng, cũng như xác định vị trí lỗ trong với độ chính xác cao, nhất là những
tổn thương nằm trên cơ nâng HM. Từ đó giúp PTV lên kế hoạch điều trị triệt
để đường rò, chủ động hơn trong phẫu thu
ật, tránh bỏ sót tổn thương.
Bên cạnh các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh giúp hoạch định trước
mổ, xét nghiệm vi sinh (cấy mủ làm kháng sinh đồ) rất hữu ích trong những
trường hợp có ổ apxe lan rộng nhiều mủ, giúp chỉ định sử dụng kháng sinh
đúng đắn và hợp lý. Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể đường rò giúp ích trong
việc chẩn đoán phân biệt, nhất là trường hợp rò do lao rất hay gặp, nế
u không
điều trị lao thì không bao giờ khỏi rò.
- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp đường rò cản quang với lipiodol [11]









Trên phim chụp có thể đánh giá những điểm sau:
. Đường rò có thông vào lòng ống HM hay không: thể hiện bằng hình
ảnh thuốc cản quang vào lòng trực tràng.
Hình 1.8. đường rò cản
quang với lipiodol [7]
Chỉ áp dụng được cho những trường
hợp đường rò có lỗ ngoài: qua lỗ ngoài luồn
vào đường rò 1 catete nhỏ, đẩy nhẹ catete
cho đến lúc không đẩy được nữa. Bơm
thuốc cản quang vào đường rò, nếu bơm
nặng tay, thuốc không vào được đường rò
thì rút bớt catete ra 1 đoạn nhắn rồi bơm
tiếp. Chụp 2 tư thế là thẳng và nghiêng [11]

25
. Đường rò là 1 đường đơn thuần hay có nhiều nhánh, ngóc ngách
Theo Nguyễn Xuân Hùng [11], Nguyễn Sơn Hà [6] chụp đường rò cản
quang cho hình ảnh khá rõ ở 32.6% các trường hợp, Schouten [60] tỷ lệ
không chính xác là 84%.
+ Siêu âm nội soi:

. Máy siêu âm chuyên dụng Profocus 2202 của hãng B&K Medical
. Đầu dò: đầu dò 3D quay 360 độ HMTT đa tần số.
. Kỹ thuật: tái tạo ảnh 3D trên phần mềm BKDi

Hình 1.9. Hình ảnh đường rò qua SANS (BN Bùi Qúy Đ. 63t, K60-10266)
Bao gồm siêu âm nội soi (SANS) thông thường hay siêu âm kết hợp
bơm Oxy già từ lỗ ngoài. Có thể đánh gía được hệ thống cơ thắt và liên quan
của đường rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí lỗ trong, các nhánh, ngóc ngách
và túi cùng của đường rò. Rất có giá trị trong trường hợp apxe, RHM tái phát
(mổ rò thất bại là do lấy không hết các nhánh và các ngóc ngách này). theo
Võ Tấn Đức [3],[2] phát hiện được lỗ trong 100% các trường hợp.