NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢNỘI SOI CAN THIỆP dị vật TIÊU hóa ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI
CAN THIỆP DỊ VẬT TIÊU HÓA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI
CAN THIỆP DỊ VẬT TIÊU HÓA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS.BS Phan Thị Hiền
2. TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà
Hà Nội – 2017


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật tiêu hóa thường gặp ở trẻ em, chủ yếu xảy ra ở trẻ 6 tháng -3 tuổi
[1]. Các loại dị vật tiêu hóa thường gặp bao gồm đồng xu, pin dẹt, đồ chơi, bộ
phận của đồ chơi, nam châm, kim băng, đinh vít, viên bi, xương, và bã thức
ăn [2].
Hầu hết dị vật tiêu hóa không cần can thiệp, được đào thải tự nhiên ra
ngoài cơ thể và không có biểu hiện lâm sàng. Chỉ có một số ít trường hợp dị

vật tiêu hóa kèm theo triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào lứa tuổi, vị trí, loại
dị vật khác nhau. Các triệu chứng thường gặp như nuốt khó, nuốt nghẹn, nôn,
chảy nước dãi, khò khè, đau ngực và đau bụng. Dị vật tiêu hóa nếu không
được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra biến chứng nặng nề như
viêm nhiễm, áp xe, tắc ruột và thủng ruột. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp X
quang không chuẩn bị. Nội soi ống mềm là một phương pháp có giá trị trong
chẩn đoán xác định và can thiệp hiệu quả đối với dị vật tiêu hóa trên và dưới
ở trẻ em.
Dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm và
nghiên cứu nhiều trên thế giới. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dị vật tiêu
hóa ở trẻ em còn hạn chế. Trong thời gian qua, tại Khoa nội soi – bệnh viện
Nhi trung ương có nhiều trường hợp được nội soi chẩn đoán và can thiệp
thành công dị vật tiêu hóa ở trẻ em. Xuất phát từ vấn đề này chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết
quả nội soi can thiệp dị vật tiêu hóa ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung
ương” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị vật tiêu hóa ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả nội soi can thiệp dị vật tiêu hóa ở trẻ em.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới
và tại Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm và
nghiên cứu nhiều trên thế giới tuy nhiên cho đến nay chưa có số liệu về tỷ lệ di

vật đường tiêu hóa ở trẻ em. Tại Mỹ, khoảng 1500 trẻ chết mỗi năm liên quan
đến dị vật tiêu hóa. Năm 2006, Hiệp hội chống ngộ độc Mỹ thống kê có 90,906
trường hợp mắc dị vật tiêu hóa ở trẻ dưới 5 tuổi [3]. Dị vật tiêu hóa chủ yếu
xảy ra ở trẻ 6 tháng -3 tuổi [1-4]. Nhiều trẻ nuốt dị vật nhưng không được chẩn
đoán (do không ai nhìn thấy và trẻ cố tình không nói, khoảng 40% các trường
hợp) [5]. Hầu hết dị vật tự thải qua đường tiêu hóa mà không cần can thiệp gì,
chỉ 10-20 % cần nội soi gắp bỏ và dưới 1% cần phẫu thuật [1-2-4].
1.1.2. Việt nam
Các nghiên cứu về dị vật tiêu hóa ở trẻ em còn chưa nhiều, chủ yếu
nghiên cứu dị vật thực quản.
- Ngô Mạnh Sơn nghiên cứu 339 trường hợp trẻ em mắc dị vật thực quản từ
1950 – 1964 [6].
- Nguyễn Tư thế nghiên cứu 174 dị vật tiêu hóa ở khoa TMH – học viện y
Huế từ 1979-1981[7].
- Nguyễn Xuân Thủy nhận xét lâm sàng 96 ca dị vật đường ăn trong 4 năm
1984-1987 tại bệnh viện tỉnh Quảng Ninh từ 1984– 1987 [8].
- Lưu Vân Anh (2002) nghiên cứu biến chứng của dị vật thực quản trên 96
ca dị vật thực quản [9].


7

- Đào Thúy Hiền (2005) nghiên cứu 90 ca dị vật thực quản tại viện Tai Mũi
Họng [10].
1.2. Giải phẫu và sinh lý Hệ Tiêu Hóa
Bộ máy tiêu hóa gồm ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa, ống tiêu hóa
bắt đầu từ miệng rồi đến thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng và kết thúc là
hậu môn. Thành ống tiêu hóa gồm 3 lớp: niêm mạc, cơ, vỏ mô liên kết, giữa
các lớp cơ có hai đám rối thần kinh Meissner và Auerbach. Các tuyến tiêu hóa
bao gồm: tuyến nước bọt, tuyến gan, tuyến tụy, ngoài ra còn có các tuyến nhỏ

tiết thẳng vào long ống tiêu hóa. Chức năng quan trọng của bộ máy tiêu hóa là
biến đổi thức ăn thành những chất có thể đồng hóa được bằng các phản ứng
thủy phân, các chất dinh dưỡng và đưa các sản phẩm này qua niêm mạc ruột
để vào máu tuần hoàn. Chức năng của bộ máy tiêu hóa được thực hiện nhở 3
hoạt động cơ bản:
Hoạt động cơ học: Nghiền nhỏ thức ăn, làm tăng diện tiếp xúc của thức
ăn với dịch tiêu hóa và vận chuyển thức ăn dọc theo ống tiêu hóa.
Hoạt động bài tiết: cung cấp các dịch tiêu hóa, chứa đựng các enzyme,
xúc tác các phản ứng hóa học.
Hấp thu: Đưa các sản phẩm tiêu hóa từ lòng ống tiêu hóa qua niêm mạc
ruột vào máu nhờ chức năng của các tế bào niêm mạc ống tiêu hóa. Tất cả các
hoạt động này được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch [11],[12].
1.2.1. Miệng
Trong miệng thức ăn được nhào trộn với nước bọt rồi được đẩy xuống
thực quản. Sau đó sóng nhu động của thực quản sẽ chuyển thức ăn xuống dạ
dày. Nhờ động tác nhai và sự bài tiết nước bọt thức ăn được cắt nghiền, trộn
lẫn với nước bọt thành những viên thức ăn mềm trơn rồi được lưỡi đưa vào
họng và thực quản [12],[13].
1.2.2. Thực quản


8

Thực quản ở trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng hơn
người lớn, tổ chức đàn hồi và xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc ít tổ
chức tuyến, nhiều mạch máu.Ở trẻ em mới sinh thực quản dài khoảng 8-10
cm, nhưng khi trẻ tròn 1 tuổi thì thực quản dài 12 cm, đến 5 tuổi thực quản có
thể dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài 19 cm, ở tuổi trưởng thành thực quản
dài trung bình ở phụ nữ là 23 cm, đàn ông là 25 cm. Đường kính thực quản ở
trẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đường kính này tăng gấp đôi khi trẻ 1 tuổi và

khi trẻ 5 tuổi có đường kính là 15 mm, ở người trưởng thành đường kính
khoảng 20mm nhưng nó có thể nở ra đến 30mm [14].
Bảng 1.1. Khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến miệng thực quản [15]
Tuổi
Sơ sinh 1
Cung răng Miệng thực 7cm
9cm
quản

3

6

10

14

Người lớn

10cm 11cm 12cm 14cm 16cm

Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu:
- Đoạn thực quản cổ giới hạn: Từ miệng thực quản ngang mức C6. Liên
quan của thực quản cổ: Phía trước thực quản là khí quản và ở giữa là tổ
chức liên kết lỏng lẻo chứa thần kinh thanh quản quặt ngược, phía sau thực
quản liên quan với cột sống cổ qua lớp mô tế bào lỏng lẻo và cân trước
sống. Ở hai bên có tuyến giáp và bó mạch thần kinh cảnh [11], [16].
- Đoạn thực quản ngực giới hạn: Từ D1 đến D10, lúc đầu thực quản đi qua
trung thất trên rồi sau đó qua trung thất sau, ngang mức D5 thì rời xa cột
sống đi ra trước và sang trái tới lỗ thực quản cơ hoành. Liên quan của thực

quản ngực: phía trước với khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phế
quản gốc trái. Phía sau có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn.
Bên trái có cung động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dây
thần kinh thanh quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực


9

và màng phổi trung thất trái. Bên phải thực quản liên quan màng phổi
trung thất phải và cung tĩnh mạch đơn. Ở các cuống phổi dây thần kinh
lang thang tạo nên một đám rối trên bề mặt thực quản, thần kinh lang
thang trái nằm trước, thần kinh lang thang phải nằm sau.
- Đoạn thực quản bụng: Thực quản đi qua cơ hoành vào bụng ở ngang mức
D10. Thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan và
được phúc mạc che phủ ở mặt trước và bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ trái
của cơ hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong bé dạ dày, trong khi bờ trái
ngăn các với đáy vị bởi khuyết tâm vị. Thực quản tận cùng tại lỗ tâm vị ở
ngang mức D11. [11], [16].
Thực quản có 5 chỗ thắt hẹp tự nhiên:
- Hẹp nhẫn hầu hay hẹp miệng thực quản: đây là chỗ hẹp nhất của thực quản
nên dị vật thường mắc ở đây.
- Điểm hẹp quai động mạch chủ: do động mạch chủ đè vào sườn trái của
thực quản.
- Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo trước thực quản
ngang D5.
- Điểm hẹp hoành: nơi thực quản chui qua cơ hoành ngang D10.
- Điểm hẹp tâm vị [17].
Dị vật thực quản có xu hướng nằm tại những vị trí hẹp sinh lý [4],[18].
Trường hợp dị vật mắc ở giữa thực quản, hay nghẹn bã thức ăn gợi ý có bệnh
thực quản kèm theo như phù nề do viêm hay hẹp thực quản. Trẻ có tiền sử mổ

thực quản trước đó hay dị tật bẩm sinh (như rò khí quản thực quản) làm tăng
nguy cơ tắc nghẽn [19], [20]
1.2.2.1. Sinh lý
Thực quản được xem là một cơ quan quá cảnh vì thức ăn, chất uống chỉ đi
ngang qua đó để vào dạ dày. Vai trò quan trọng nhất của thực quản là nó tham


10

gia vào động tác nuốt. Nuốt là động tác đưa thức ăn từ miệng xuống thực
quản, bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 4 trong thời kỳ bào thai, gồm ba giai đoạn
kế tiếp nhau [13], [12].
- Giai đoạn miệng: miệng đóng lại, thức ăn đã được nhai và tẩm nước bọt sẽ
được lưỡi ép lên vòm khẩu cái và được tống tới eo họng. Giai đoạn này
được điều khiển hoàn toàn theo ý muốn.
- Giai đoạn hầu: sau khi thức ăn qua eo họng, lưỡi đẩy từng đợt cho thức ăn
vào hầu. Thức ăn chạm vào thành sau họng sẽ gây phản xạ nuốt. Các cơ
nâng thanh quản kéo thanh quản và hạ họng lên làm cho thanh thiệt đẩy
xuống thanh quản, cơ siết họng co lại và bóp đẩy viên thức ăn xuống,
miệng thực quản mở ra và thức ăn rơi vào thực quản. Thì này không phụ
thuộc vào ý muốn của người nuốt.
- Giai đoạn thực quản: miệng thực quản trước đó được đóng do cơ thắt họng
nay được mở ra để cho thức ăn đi vào thực quản. Thức ăn được đẩy xuống
dạ dày nhờ sóng nhu động của các cơ thực quản và trọng lượng viên thức
ăn. Thì này cũng không phụ thuộc vào tư thế và ý muốn của người nuốt.
Sở dĩ động tác nuốt hoàn toàn không theo ý muốn (không thể nuốt liên tiếp
được), là do ở 1/3 trên cơ hoạt động theo ý muốn và do các sợi vận động theo
ý muốn của dây X chi phối, còn 2/3 dưới là bị chi phối bởi các sợi đối giao
cảm của dây X và các sợi giao cảm [11], [12].
1.2.3. Dạ dày

Dạ dày là đoạn giữa của ống tiêu hóa, là khúc phình to nhất của ống
tiêu hóa và về giải phẫu chia làm 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và vùng hang.
Chỗ nối giữa thực quản và dạ dày gọi là tâm vị, chỗ nối giữa dạ dày và tá
tràng gọi là môn vị. Về sinh lý, người ta chia dạ dày làm 2 phần: dạ dày phần
gần (vùng đáy và 1/3 trên của thân dạ dày) và dạ dày phần xa (2/3 dưới của
vùng thân và vùng hang). Dạ dày phần gần đóng vai trò tiếp nhận và chứa


11

đựng thức ăn. Dạ dày phần xa có chức năng nghiền, nhào trộn thức ăn với
dịch vị và kiểm soát việc đưa vị trấp xuống tá tràng. Sự tống thức ăn từ dạ dày
vào tá tràng phụ thuộc vào cường độ các co bóp nhu động của hang vị và một
phần vào cơ thắt môn vị. Các co bóp nhu động vùng hang vị bình thường
sóng nhu động yếu, tác dụng chủ yếu là nhào trộn thức ăn với dịch vị. Khi
thức ăn vào dạ dày được 1 giờ các co bóp hang vị trở nên mạnh dần để đẩy
thức ăn thức ăn xuống môn vị. Khi dạ dày rỗng dần, các co bóp nhu động đi
xa dần lên thân dạ dày để dồn thức ăn vào hang vị rồi xuống môn vị. Nếu
trương lực cơ thắt môn vị bình thường, mỗi sóng nhu động của hang vị có thể
tống khoảng vài ml vị chấp vào tá tràng. Cơ môn vị ở trạng thái co trương lực
nhẹ nên môn vị thường hé mở đủ để nước và các chất bán lỏng đi qua, thức ăn
có kích thước lớn hoặc có thể rắn sẽ bị giữ lại. Mức độ co của cơ môn vị chịu
sự điều hòa của hóc môn và thần kinh từ dạ dày và tá tràng là dây X và gastrin
do tế bào vùng hang vị bài tiết [11],[12].
1.2.4. Ruột non
Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Đoạn đầu của tá tràng
là hành tá tràng dễ bị loét vì thường xuyên chịu sự tấn công của HCl từ dạ dày
đưa xuống. Dây chằng Treitz là ranh giới giữa tá tràng và hỗng tràng . Sự
phân chia hỗng tràng và hồi tràng chỉ là quy ước vì thực tế không có ranh giới
giải phẫu giữa hai đoạn này. Niêm mạc ruột non chứa những hạch bạch huyết

đơn độc, nhưng ở hồi tràng các hạch bạch huyết tập trung thành từng đám gọi
là mảng Payer. Ở ruột non, thức ăn được nhào trộn với dịch tụy, mật và dịch
ruột. Tiêu hóa ở ruột non có hai chức năng chính:
- Hoàn tất quá trình tiêu hóa thức ăn trong lòng ruột và trong các tế bào niêm
mạc ruột non.
- Hấp thu các chất protid, lipid, gluxit, các loại vitamin và muối vô cơ và
nước. Vận động của ruột non chủ yếu chịu sự điều hòa của hệ thần kinh
ruột (đám rối Auerbach) và tương đối độc lập với những dây thần kinh từ


12

ngoài đến ruột [11],[12].
1.2.5. Đại tràng
Đại tràng đóng vai trò quan trọng để tái hấp thu nước. Chức năng tái
hấp thu nước hoàn thiện như người lớn vào cuối năm thứ nhất, co bóp nhu
động đại tràng khoảng 3 nhu động/ phút. Sau khi sinh cơ thắt trong và ngoài
hậu đã biệt hóa, phản xạ đại tiện đã hoàn thiện [12].
1.3. Các loại dị vật tiêu hóa
Dị vật tiêu hóa thường gặp bao gồm đồng xu, pin dẹt, đồ chơi, bộ phận
của đồ chơi, nam châm, kim băng, đinh vít, viên bi, xương, và bã thức ăn [2],
[21], [22].
- Đồng xu: Dị vật tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ em[1], [23], [24]. Một tỷ lệ
nhỏ dị vật đồng xu mắc lại ở thực quản và có thể gây các biến chứng
nghiêm trọng như viêm phổi hít [21]. Khoảng 2/3 các trường hợp nằm
trong dạ dày tại thời điểm chụp Xquang đầu tiên [21],[25]. Xquang có thể
giúp phân biệt dị vật đồng xu và pin dựa vào hình ảnh đôi bờ. Dị vật đồng
xu ở thực quản không triệu chứng, trẻ có thể được theo dõi 24 giờ sau
nuốt. Trong những trẻ này 20-30% đồng xu sẽ trôi xuống dạ dày và hầu hết
được thải ra ngoài sau 1 đến 2 tuần. Những trường hợp này cần kiểm tra vị

trí dị vật một lần/ tuần. Cần can thiệp dị vật đồng xu nếu tồn tại sau 24 giờ
hoặc bất kỳ dị vật thực quản nào gây ra triệu chứng (như tắc nghẽn, đau
bụng, nôn, hay sốt) hoặc không biết chính xác thời gian nuốt dị vật hoặc dị
vật đồng xu tồn tại trong dạ dày trên 4 tuần [26].
- Pin dẹt: Đây là một cấp cứu y khoa. Tình trạng nuốt pin dẹt hay pin dạng
đĩa đang gia tăng do việc sử dụng trong các dụng cụ gia dụng và đồ chơi
dùng điện ngày càng phổ biến. Tai biến nặng (như: hoại tử thực quản, bỏng
thực quản, loét hay rò) xảy ra khoảng 3 % những trường hợp này. Thành
thực quản phẳng tiếp xúc với cả hai điện cực của pin dẫn tới tình trạng


13

hoại tử và loét thực quản nhanh chóng. Khi pin nằm tại thực quản có thể
gây loét sau một vài giờ và rò thủng sau tám giờ. Ngoài ra, rò rỉ chất ăn
mòn trong viên pin gây tổn thương đường tiêu hóa như kim loại nặng
(thủy ngân, bạc, lithium), kiềm mạnh (NaOH, KOH). Cũng như đồng xu,
pin dẹt dễ dàng qua thực quản xuống dạ dày [22], [27], [28].
- Vật sắc nhọn: Hay gặp như pin thẳng, kẹp giấy, kim, và xương cá, chiếm
10-15 % dị vật tiêu hóa [19]. Dị vật sắc nhọn nguy cơ cao gây thủng
đường tiêu hóa (15-35%). Khi dị vật ở hạ họng có thể gây áp xe sau họng
[29], dị vật tăm và xương có khả năng gây thủng [19].
- Nam châm: Trở thành yếu tố nguy cơ cho trẻ em khi gia tăng sử dụng nam
châm nhỏ trong đồ chơi và đồ gia dụng [30], [31], [32]. Những viên nam
châm năng lượng cao chứa neodymium ngày càng được dùng nhiều trong
vật gia dụng, đồ giải trí (như buckyballs) chứa hơn 200 viên nam châm
nhỏ, hình khối hay hình trụ. Mặc dù các vật dụng này được sản xuất cho
người lớn nhưng có thể xảy ra tai nạn nuốt dị vật ở trẻ em. Một số trẻ
chậm phát triển tinh thần hay tự kỷ bị biến chứng do nuốt cùng lúc nhiều
viên nam châm [30],[33]. Một số trường hợp, trẻ lớn có thể vô ý nuốt

những viên nam châm này khi bắt chước xuyên qua lưỡi [34], [35]. Hai
hay nhiều viên nam châm sau khi nuốt thời điểm khác nhau có thể hút
nhau qua thành ruột dẫn tới hoại tử áp lực, rò, xoắn ruột, thủng, nhiễm
khuẩn hay tắc ruột. Khi nghi ngờ nuốt dị vật nam châm cần làm thêm xét
nghiệm chẩn đoán ngay, chụp Xquang cổ và bụng hai tư thế thẳng
nghiêng. Hầu hết trường hợp Xquang không thể phát hiện thành ruột có bị
đè ép hay không dù những viên nam châm hút nhau và có khoảng trống
nhẹ giữa chúng. Điều trị phụ thuộc vào số lượng, vị trí, loại nam châm và
thời gian nuốt [19].
- Dị vật dài và tù: Như bàn chải đánh răng, pin, và thìa, thường được nuốt


14

bởi trẻ lớn, trẻ vị thành niên hay người lớn. Điều trị phụ thuộc vào kích
thước và bản chất của dị vật. Những dị vật dài hơn 6 cm không thể qua dạ
dày, nên can thiệp [28]. Dị vật dài trung gian (5-6 cm) có thể vượt qua dạ
dày nhưng 50% mắc tại ruột non [28], do đó những trường hợp này nên
can thiệp lấy bỏ ngay khi dị vật ở dạ dày. Nếu di vật vào ruột non cần theo
dõi sát bằng chụp Xquang nhiều lần và cân nhắc phẫu thuật khi dị vật
không được thải ra ngoài.
- Polymer siêu thấm: Đồ chơi và vật dụng làm từ polymer siêu thấm gây
nguy cơ tắc ruột nếu nuốt phải [36], [37]. Những sản phẩm này có thể
phồng to gấp 30-60 lần nếu được hấp thụ nước [19]. Nghi ngờ nuốt
polymer siêu thấm cần lấy bỏ ngay lập tức. Những dị vật này thấu quang,
Xquang không đánh giá và theo dõi được. Tuy nhiên, một số trường hợp
có thể phát hiện sau khi uống một ít thuốc cản quang. Nếu dị vật đã qua dạ
dày, bệnh nhân nên theo dõi triệu chứng tắc ruột.
- Sản phẩm chứa chì: Như cục chì lưới đánh cá, đạn bắn chim, một số đồ
chơi hay huy chương. Ngộ độc chì cấp có thể xảy ra sau khi nuốt các vật

này và có nguy cơ gây tử vong. Nồng độ chì tăng rõ sau khi nuốt di vật 90
phút, môi trường acid trong dạ dày ăn mòn kim loại [38], [39]. Triệu
chứng ngộ độc chì có thể không đặc hiệu như li bì và nôn. Dị vật nghi ngờ
có chì cần can thiệp ngay sớm nhất có thể, điều trị thuốc ức chế bơm
proton có thể làm giảm sự ăn mòn chì.
- Viên nang nội soi tiêu hóa- thỉnh thoảng mắc trong đường tiêu hóa. Biến
chứng này phổ biến hơn ở trẻ có một bệnh nền trước đó [40] và có thể cần
nội soi hay phẫu thuật gắp bỏ [41], [42].
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em
1.4.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng dị vật tiêu hóa khá đa dạng, tùy thuộc vào lứa


15

tuổi, vị trí, loại dị vật. Hầu hết trẻ bị dị vật thực quản được mang tới trung tâm
y tế bởi bố mẹ trẻ sau khi nhìn thấy trẻ nuốt dị vật hay trẻ thông báo với họ
[4], [18] ,[26], [43]. Những trường hợp này thường không có triệu chứng.
Arana và cộng sự nghiên cứu 325 trẻ có dị vật thực quản, chỉ một nửa số trẻ
biểu hiện triệu chứng khi nuốt dị vật, như đau sau xương ức, tím, hoặc nuốt
khó, nhiều trường hợp triệu chứng chỉ thoáng qua [29]. Triệu chứng thường
liên quan vị trí của dị vật tiêu hóa:
- Thực quản: Trẻ bị dị vật thực quản có thể không có triệu chứng, hay có
thể biểu hiện biếng ăn, nuốt khó, chảy nước dãi, hay các triệu chứng hô
hấp như khò khè, thở rít hay ngạt thở. Trẻ lớn có thể cảm giác mắc dị vật ở
vùng cổ hay ngực dưới. Trẻ có biểu hiện đau sau xương ức nhiều khả năng
có loét thực quản khi nội soi, đặc biệt dị vật tồn tại từ sau 72 giờ, hay phát
hiện tình cờ khi chụp ngực [44]. Dị vật thực quản kéo dài có thể gây sút
cân hoặc viêm phổi hít phải. Dị vật có thể gây tổn thương niêm mạc và gây
hẹp, hoặc ăn mòn thành thực quản, gây rò vào khí quản hoặc các tổ chức

xung quanh. Vật nhọn có thể gây thủng thực quản, dẫn tới cổ bạnh, tràn
khí trung thất [4]. Rò vào động mạch chủ gây xuất huyết tiêu hóa đe dọa
cuộc sống [45], [46].
- Dạ dày và ruột: Dị vật trong dạ dày thường không có triệu chứng lâm
sàng, trừ khi dị vật đủ lớn gây tắc môn vị, trẻ biểu hiện nôn không có dịch
mật, chướng thượng vị và/hoặc biếng ăn [47]. Đôi khi, dị vật nằm trong
đoạn xa đường tiêu hóa gây biến chứng muộn. Betz (2004) mô tả trường
hợp trẻ 2 tuổi bị viêm ruột thừa do đồng xu ở manh tràng [48]. Lowry
(1993) mô tả những trường hợp áp xe gan sinh mủ do dị vật sắc nhọn di
chuyển từ đường tiêu hóa tới gan [49], Green (1994) đã báo cáo những
trường hợp dị vật trong ruột thừa gây viêm ruột thừa nhiều năm sau [50],
Cross (2007) mô tả trường hợp thủng hồi tràng do đá sỏi [51].
- Khai thác bệnh sử và khám thực thể: Trước tiên cần khám đường thở và


16

kiểu thở. Khám vùng cổ có thể phát hiện sưng, đỏ hay tràn khí dưới da gợi
ý thủng thực quản và cần hội chẩn ngoại khoa [52]. Khám hô hấp có thể
phát hiện dấu hiệu thở rít thì hít vào, khò khè thở ra, gợi ý dị vật thực quản
chèn ép khí quản hoặc dị vật hô hấp. Khám bụng có thể thấy dấu hiệu của
tắc ruột hay thủng ruột, những trường hợp này cần kết hợp chẩn đoán hình
ảnh và hội chẩn ngoại khoa. Những triệu chứng thường gặp trong dị vật
tiêu hóa:
- Nuốt khó (dysphagia) là tình trạng khó khăn khi nuốt, được chia thành
nuốt khó ở họng và nuốt khó ở thực quản. Nuốt khó ở họng là tình trạng
khó khăn khi đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản. Biến chứng nguy
hiểm nhất của nuốt khó ở họng là sặc thức ăn vào đường thở đe dọa tính
mạng. Nuốt khó ở thực quản là tình trạng khó khăn khi đưa thức ăn qua
thực quản, tình trạng này có thể do nguyên nhân thần kinh cơ hay tắc

nghẽn cơ học. Những rối loạn nhu động tiên phát gây nuốt khó ở trẻ em rất
hiếm gặp. Theo các nghiên cứu trên thế giới, nuốt khó chiếm 25%- 45% ở
trẻ phát triển bình thường, 30%- 80% ở trẻ rối loạn phát triển. Tỷ lệ này
ngày càng tăng do tỷ lệ trẻ đẻ non, đẻ thấp cân và phối hợp với các bệnh
khác được cứu sống tăng lên [53], [54]. Nhận định dấu hiệu nuốt khó ở trẻ
em tương đối khó khăn. Đa số trẻ có biểu hiện nuốt khó với các thức ăn
rắn tuy nhiên một số trường hợp trẻ có thể nuốt khó với cả các thức ăn
lỏng. Nuốt khó là triệu chứng hay gặp ở trẻ bị dị vật thực quản [18].
- Nuốt đau (odynophagia) là tình trạng đau khi nuốt, nguyên nhân có thể ở
miệng, họng hay thực quản. Nuốt đau là biểu hiện thường được ghi nhận ở
những trẻ bị viêm loét miệng họng, abces vùng hầu họng, bỏng thực quản
do hóa chất hay viêm, hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược. Ngoài ra,
biểu hiện này còn gặp trong dị vật thực quản.
- Nghẹn thức ăn (food impactions) là triệu chứng gặp do dị vật mắc tại thực


17

quản. Một số trường hợp cần ăn thêm một lượng thức ăn để có thể đẩy dị
vật vượt qua, một số khác phải dùng thuốc hay nội soi lấy dị vật. Theo
Hurtado C.W, trong tất cả các trẻ em có biểu hiện tắc dị vật thực quản cấp
tính, thức ăn chỉ chiếm 10%, điều này có thể do thức ăn đã được nghiền
nhỏ, trộn nước bọt ở miệng trước khi nuốt [55].
- Nôn là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra
ngoài một cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm
theo sự co thắt của các cơ vân thành bụng. Nôn là một triệu chứng hay
gặp, nhất là trẻ nhỏ. Nôn có thể do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài tiêu
hóa [14]. Đây cũng là một biểu hiện có thể gặp trong dị vật tắc nghẽn.
- Tăng tiết nước bọt (Drooling) là hiện tượng chảy nước bọt không tự chủ
từ miệng. Chảy nước bọt do nhiều nguyên nhân như cường tuyến nước

bọt, rối loạn chức năng nuốt, tổn thương thần kinh trung ương và cơ, thiểu
năng trí tuệ hay các tổn thương thực quản [56]. Trường hợp dị vật thực
quản trên gây tắc nghẽn có thể tăng tiết nước bọt do bệnh nhân không có
khả năng nuốt nước bọt hoặc do đau dẫn đến nước bọt chảy tự nhiên qua
miệng.
- Đau ngực là triệu chứng phổ biến ở trẻ, hầu hết lành tính nhưng nó có thể
ảnh hưởng đến các hoạt động và học tập của trẻ, làm trẻ và bố mẹ lo lắng.
Đau ngực có thể do bệnh tiêu hóa như dị vật thực quản, trào ngược dạ dày
thực quản, bệnh dạ dày, ruột, đường mật và tụy.
1.4.2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang: Tất cả bệnh nhân nghi ngờ di vật tiêu hóa cần chụp
Xquang hai tư thế (thẳng và nghiêng) vùng cổ, ngực và bụng [4], [29],
[57]. Chụp Xquang cũng được thực hiện dù dị vật không cản quang, giúp
đánh giá khả năng nuốt dị vật khác hay phát hiện bằng chứng gián tiếp của
dị vật không cản quang như mức nước hơi hay khí tự do trong ổ bụng.


18

Dị vật dẹt (như đồng xu hay những viên bin dạng đĩa) thường có xu hướng
nằm trong mặt phẳng đứng ngang, phát hiện dị vật tròn trên phim Xquang
thẳng (hình 1.1) nhưng Xquang nghiêng (mặt phẳng đứng dọc) có thể giúp
phân biệt dị vật nằm trong khí quản. Xquang nghiêng có thể phát hiện
nhiều dị vật như đồng xu chồng lên nhau. Xquang thông thường có thể
không phát hiện đồ chơi nhựa hay gỗ, dị vật kim loại mỏng và nhiều loại
xương. Arana và cộng sự nghiên cứu trên 325 trẻ, chỉ 64% trường hợp phát
hiện dị vật trên Xquang [28], [29], [58]. Nhiều trường hợp khó phân biệt dị
vật pin dạng đĩa và đồng xu trên Xquang dựa vào hình ảnh đôi bờ. Trước
dị vật thực quản thì phải phân biệt, pin cần can thiệp ngay còn đồng xu có
thể gắp bỏ hoặc không.

Hình 1.1. Hình ảnh Xquang dị vật thực quản [30]
Khi Xquang thường không phát hiện được dị vật hay bất thường, cần xét
nghiệm chẩn đoán sâu hơn phụ thuộc từng bệnh nhân và loại dị vật nghi ngờ:
• Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dị vật nghi ngờ gây bất cứ nguy hiểm
gì (chiều rộng >2 cm, chiều dài > 5 cm), hoặc người chăm sóc trẻ
không biết loại dị vật, chúng ta nên chụp cắt lớp vi tính (CT) dựng


19

hình 3 chiều [4], [59]. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ (MRI) hữu ích
khi phát hiện dị vật thấu xạ nhưng chống chỉ định dị vật kim loại (Sơ
đồ 1).
• Không cần chụp CT hoặc MRI nếu bệnh nhân hoàn toàn không có
triệu chứng và nếu người chăm sóc biết chính xác loại dị vật và dị
vật đó lành tính (nhỏ <2 cm), không sắc hay dài, và không phải là pin
hay nam châm). Trường hợp này có thể cho bệnh nhân xuất viện sau
khi theo dõi ở một trung tâm y tế, bệnh nhân hoàn toàn không có
triệu chứng và có thể ăn uống bình thường.
• Siêu âm cũng có thể phát hiện vị trí và bản chất dị vật ở thực quản
hay dạ dày [60].
- Chụp Xquang có thuốc cản quang cần tránh nếu có thể mặc dù xét nghiệm
này có thể phát hiện dị vật. Thuốc cản quang barit có thể gây khó phát hiện
dị vật khi nội soi sau đó. Ngoài ra, bệnh nhân có thể hít phải thuốc cản
quang nếu tắc nghẽn thực quản. Do đó, nội soi được ưu dùng hơn khi
Xquang thường không phát hiện bất thường [4], [28].
- Nội soi dạ dày thực quản giúp phát hiện vị trí dị vật ở thực quản, hình
dáng,loại dị vật, đồng thời điều trị gắp dị. Đây là phương có giá trị chẩn
đoán xác định, quan sát trực tiếp và đánh giá tổn thương ống tiêu hóa do dị

vật gây ra.
1.5. Điều trị
1.5.1. Can thiệp cấp cứu
Can thiệp cấp cứu như nội soi gắp dị vật hay phẫu thuật, hay kĩ thuật
khác được chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau:
- Dị vật pin, nam châm.
- Dị vật sắc nhọn có khả năng đâm xuyên.
- Dị vật thực quản gây tắc nghẽn gần hoàn toàn (bệnh nhân không thể nuốt
chất lỏng)


20

- Dị vật dạ dày có đường kính >20mm và/hoặc chiều dài >50mm
- Dị vật polymer ở thực quản hay dạ dày hấp thụ cao
- Bệnh nhân có dấu hiệu của tổn thương đường thở
- Triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý viêm hoặc tắc ruột như sốt, đau bụng hay
nôn.
- Dị vật ở thực quản và nghi ngờ xảy ra từ trước 24 giờ hoặc không rõ thời
điểm nuốt dị vật [4], [28].
1.5.2. Can thịệp thường quy
Bênh nhân có dị vật tù không có đặc điểm như trên, ở thực quản không
có triệu chứng, theo dõi 12 – 24 giờ dị vật có tự thải ra ngoài không [19].


21

1.5.3. Sơ đồ xử trí dị vật tiêu hóa:
Dị vật sắc nhọn

Không cản quang

Cản quang

Dạ dày

Thực quản

Nội

soi

Nội

soi

can

can thiệp

thiệp trừ khi dị

cấp cứu

vật ngắn đầu tù

Có triệu chứng
hoặc mới phát
hiện nuốt dị
vật

Ruột non

Triệu

Không

chứng

triệu

Nội soi hay
mổ lấy dị vật

Nội soi cấp
cứu đánh giá
và can thiệp

chứng

• Theo

dõi lâm
sàng và Xquang
nhiều lần
• Nội soi hoặc mổ
lấy dị vật nếu
xuất hiện triệu
chứng hoặc dị vật
tồn tại > 3 ngày

Bằng
chứng dị
vật  nội
soi can
thiệp

Sơ đồ 1.1.Sơ đồ xử trí dị vật sắc, nhọn [19]

Không triệu
chứng hoặc
không phát hiện
nuốt dị vật hoặc
đến muộn

Cân nhắc CT,
siêu âm, MRI
hoặc chụp thực
quản cản
quang

Không phát
hiện dị vật 
theo dõi sát
lâm sàng,
đánh giá lại
nếu xuất hiện
triệu chứng

22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nghi ngờ nuốt dị vật - bệnh
viện Nhi Trung ương trong thời gian từ 01/01/2016 đến 31/06/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
1

Nhóm nghiên cứu mô tả

- Xác định chẩn đoán dị vật tiêu hóa bằng X quang và hoặc nội soi.
- Gia đình và người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.
2

Nhóm nghiên cứu can thiệp
Tất các các đối tượng chọn thuộc nhóm nghiên cứu mô tả có chỉ định

can thiệp kèm theo ≥1 các yêu cầu sau:
- Dị vật pin, nam châm.
- Dị vật sắc nhọn có khả năng đâm xuyên.
- Dị vật thực quản cản quang bị tắc nghẽn tại thực quản sau 24 giờ.
- Dị vật dạ dày cản quang có đường kính >20mm và/hoặc chiều dài >50mm.
- Dị vật tù tồn tại trong cơ thể >4 tuần.
- Bã thức ăn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
3

Nhóm nghiên cứu mô tả

- Bệnh nhân mới ăn.
- Sốc.
- Suy hô hấp nặng.


23

2.1.2.1. Nhóm nghiên cứu can thiệp
- Các đối tượng loại trừ thuộc nhóm nghiên cứu mô tả.
- Dị vật gây tổn thương hoặc xuyên thẳng vào động mạch chủ hoặc động
mạch lớn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu dựa trên khai
thác bệnh sử, tiền sử từ cha mẹ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án các bệnh nhân dị
vật tiêu hóa dưới 18 tuổi từ 01/01/2016 đến 31/06/2018 tại khoa nội soi, khoa
cấp cứu chống độc - bệnh viện Nhi Trung ương.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng: so sánh một nhóm
trước sau để đánh giá hiệu quả và tai biến sau can thiệp dị vật.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán dị vật tiêu hóa có các thông tin về
bệnh trong hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán dị vật tiêu hóa có các
thông tin về bệnh trong các hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn đã đưa ra
tại khoa Nội soi và khoa Cấp cứu chống độc - bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Với bệnh nhi tiến cứu, nghiên cứu viên phỏng vấn cha mẹ trẻ hoặc

người chăm sóc trẻ theo bộ câu hỏi thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Mỗi trẻ cũng được khám lâm sàng, làm một số xét nghiệm sinh hóa và huyết
học theo chỉ định của bác sĩ. Với bệnh nhi hồi cứu, nghiên cứu viên trực tiếp
thu thập số liệu nghiên cứu từ các hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn theo
mẫu bệnh án nghiên cứu.


24

Hoi va kham bênh, ghi nhận kết quả xquang, nội soi can thiệp, tra cưu hô sơ b ênh an
Tre nghi ngờ nuốt dị vật

t1

Hoi va kham lại sau 24 giờ, đanh gia hiệu quả va tai biến can thiệp dị vật

•

Nội soi kiểm tra sau 1 thang với dị vật pin

•
•

t2
Hoi va kham lại sau 1 thang

t3

2.2.5. Các biến số nghiên cứu
2.2.5.1. Các thông tin chung

- Tuổi.
- Giới tính.
- Địa dư.
- Thời điểm mắc bệnh.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện.
2.2.5.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử:
◦ Phẫu thuật ống tiêu hóa.
◦ Bệnh lí tâm thần kinh.
◦ Dị tật đi kèm
- Toàn thân: Cân nặng, chiều cao.
- Triệu chứng lâm sàng:
◦ Nuốt khó.
◦ Nuốt nghẹn.

•
•

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu


25

◦ Nôn.
◦ Tăng tiết nước bọt.
◦ Nuốt đau.
◦ Đau ngực.
◦ Khò khè.
◦ Sặc.
◦ Khàn tiếng.

◦ Sùi bọt cua.
◦ Suy hô hấp.
◦ Sốt.
2.2.5.3. Cận lâm sàng
- Xquang thẳng và nghiêng: vị trí, loại dị vật, chiều dài, chiều rộng dị vật, bề
dầy dị vật, dị vật chèn khí quản, hình ảnh áp xe thực quản, khí tự do trong
ổ bụng. Xquang được chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhi
Trung ương. Kết quả phim do bác sỹ chuyên khoa đọc và kết luận.
- Nội soi tiêu hóa: vị trí, loại dị vật, kích thước dị vật, viêm loét niêm mạc,
thời gian nội soi can thiệp. Nội soi thực quản dạ dày được tiến hành tại
khoa Nội soi tiêu hóa, bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả nội soi do bác
sỹ chuyên khoa thực hiện và kết luận.
4

Nội soi can thiệp dị vật

- Dị vật được phân loại can thiệp trước khi can thiệp để lựa chọn dụng cụ
can thiệp phù hợp. Dụng cụ gắp dị vật thường dùng nhất là kìm cá sấu
dành cho các dị vật dẹt như đồng xu, pin dẹt, xương, dị vật có ngạnh, có
móc. Vợt được sử dụng trong trường hợp dị vật tròn, nhẵn như viên bi, cục
pin tiểu. Giọ được sử dụng đối với dị vật tròn không nhẵn hoặc dị vật mềm
như quả nhãn …Các dụng cụ bảo vệ trong quá trình di chuyển dị vật sắc
nhọn có khả năng đâm xuyên bao gồm ouvertube, vỏ bọc cao su dạng túi.