NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tái PHÁT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y DC THI BINH
****

NGễ S THANH NAM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM
SNG
V KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ
BIểU MÔ
Tế BO GAN TáI PHáT TạI BệNH VIệN
VIệTĐứC

ấ CNG LUN VNBC S NI TR


THI BINH- 2018
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y DC THI BINH

NGễ S THANH NAM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM
SNG
V KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ
BIểU MÔ
Tế BO GAN TáI PHáT TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC
Chuyờn ngnh
Mó s

: Ngoi khoa
:

ấ CNG LUN VNBC S NI TR


THÁI BÌNH- 2018
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN...........................................................Bệnh nhân
CĐHA.....................................................Chẩn đoán hình ảnh
CT...........................................................Computed Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)
MRI.........................................................Magnetic resonance imaging
(Chụp cộng hưởng từ)
PET/CT...................................................Positron Emision Tomography/
Computed Tomography
SA...........................................................Siêu âm
AFP.........................................................Alphafeotoprotein
DCP.........................................................Des-gamma-carboxy prothrombin
HCC........................................................hepatocellular carcinoma
(Ung thư biểu mô tế bào gan)
PTV.........................................................Phẫu thuật viên
WHO.......................................................World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào gan
hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan. Ung thư gan có
nhiều loại, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinomaHCC) chiếm phần lớn, là loại ung thư gan xuất phát từ trong tế bào gan. HCC
tái phát là HCC đã được điều trị triệt căn, các dấu hiệu triệu chứng xem
như khỏi bệnh, lần này các dấu hiệu bệnh lý quay trở lại và lại được chẩn
đoán HCC.
Ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô tế bào gan tái phát, là
một trong những loại ung thư thường gặp nhất vàlà nguyên nhân gây tử vong
do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung thư phổivà ung thư dạ dày[37].Hàng
năm, trên thế giới có khoảng 620.000 trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan
mới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử vong vì bệnh lý
này[37]. Việt Namnằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư biểu mô
tế bào gan cao nhất thế giới, phùhợp với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và C rất
cao[2, 3, 23]. Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát chiếm một tỷ lệ rất lớn, phụ
thuộc vào thời gian theo dõi, nó dao động từ 43%-65% trong vòng 2 năm sau
điều trị [43], tỷ lệ này lên đến 85% trong vòng 5 năm[29, 41].
Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát đã có nhiều tiến bộ vượt
bậc cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm,
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ...). Sử dụng các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh hiện đại không những có khả năng phát hiện u tái phát sớm, mà
còn có thể tính thể tích gan còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh
mạch cửa làm phì đại phần gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy

thuốc lâm sàng lựa chọn chiến thuậtđiều trị[4, 27, 38].


7

Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát có tiên lượng xấu, phần lớn số
trường hợpphát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Hiện nay, có nhiều phương pháp
điều trị được áp dụng: ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng cao tần, tắc mạch hóa
dầu chọn lọc,... Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị
cơ bản và hiệu quả nhất cho HCC tái phát[41]. Phẫu thuật cắt gan với diện cắt
âm tính được xem là một phẫu thuật triệt để điều trị HCC tái phát và đem lại
khả năng khỏi bệnh và sống thêm lâu dài cho bệnh nhân[5, 6].
Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau điều trị vẫn còn chiếm một tỷ
lệ khá cao, việc lựa chọn phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn và có
nhiều nguy cơ. Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có một nghiên cứu
nào đầy đủ về phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát, vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát
tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế

bào gan tái phát.
2. Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan
tái phát tại bệnh viện Việt Đức.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng
khoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tương
đương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùng
thượng vị và hạ sườn phải. Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 2022cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trên
thận phải khoảng 10-12cm[10, 20].
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau. Mặt trên và sau không có
ranh giới rõ ràng. Dựa vào liên quan của mặt gan với cơ hoành và các tạng,
gan còn được phân chia thành: mặt hoành (gồm mặt trên và mặt sau), và mặt
tạng (mặt dưới). Từ nông vào sâu, nhu mô gan được cấu tạo lần lượt bởi bao
gan (gồm lớp thanh mạc bên ngoài và lớp xơ bên trong) và nhu mô gan. Gan
được cố định vào thành bụng trước và các tạng bởi các dây chằng (dây chằng
liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác, mạc nối nhỏ)[10].
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài
Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển.
Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằng
liềm, các rãnh dọc và rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành các phần
khác nhau:
- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải.
- Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải là
thùy phải. Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy
vuông ở trước và thùy đuôi ở sau.
1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật


9

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối

(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường
mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức
năng. Phẫu thuật viên có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà không
ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan này để
tiến hành ghép. Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp nhận
rộng rãi trong y văn.
1.1.3.1. Phân chia gan theo Couinaud
-

Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan.
Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.
Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm khu
vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên trái

-

và khu vực cạnh giữa trái.
Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt.
Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái)
đánh số thứ tự từ I đến VIII.

Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud
1.1.3.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng


10

Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân

-

chia gan, bao gồm:
Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:
Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe

-

rốn
“ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi

-

ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân thùy

-

sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân thùy
-

giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
1.1.4. Hệ thống mạch máu
1.1.4.1. Động mạch gan
Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, sau khi tách
ra nhánh vị tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng đi vào cuống gan, nằm

bên trái và phía trước tĩnh mạch cửa. Trước khi vào cửa gan, động mạch gan
-

riêng chia thành hai ngành phải và trái[10].
Ngành phải (Động mạch gan phải) cấp máu cho toản bộ nửa gan phải. Nó
được chia thành 2 nhánh phân thùy trước và sau. Nhánh phân thùy trước lại
chia ra các nhánh xuống dưới và lên trên cấp máu cho các hạ phân thùy V và


11

VIII. Nhánh phân thùy sau cũng phân ra các nhánh xuống dưới và lên trên cấp
-

máu cho hạ phân thùy VI và VII.
Ngành trái (Động mạch gan trái) cấp máu cho nửa gan trái. Động mạch gan
trái ngắn hơn động mạch gan phải, nó tách ra các nhánh: động mạch phân
thùy giữa và phân thùy bên. Nhánh phân thùy bên lại chia ra các nhánh cấp

-

máu cho hạ phân thùy II và III.
Các động mạch cấp máu cho thùy đuôi có thể xuất phát từ ngành phải hoặc
ngành trái hoặc cả hai ngành.
1.1.4.2. Tĩnh mạch cửa
Nguyên ủy tĩnh mạch cửa xuất phát từ hợp lưu của tĩnh mạch lách và
tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn sau đầu tụy, ngang mức L2. Nó tiếp tục
chạy chếch lên trên, sang phải, ra trước để vào cuống gan. Hệ tĩnh mạch cửa
nối thông với tĩnh mạch chủ qua các vòng nối: quanh thực quản, quanh trực

-

tràng, quanh rốn[10].
Tĩnh mạch cửa khi vào tới cửa gan thì phân chia thành 2 ngành:
Ngành phải ngắn, sau khi tách 1 nhánh nhỏ cho phần phải của thùy đuôi thì
chia đôi thành 2 ngành cùng: nhánh phải trước cấp máu cho hạ phân thùy V,

-

VIII và phải sau cấp máu cho hạ phân thùy VI, VII.
Ngành trái dài và hẹp hơn so với ngành phải, gồm 2 đoạn:
+ Đoạn đi ngang trong cửa gan qua phía trước thùy đuôi và tách
thành 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho thùy đuôi.
+ Đoạn rốn nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra trước nằm trong
đáy của khe dây chằng tròn. Đầu trước đoạn rốn tách ra nhánh giữa và nhánh
bên dưới cấp máu cho hạ phân thùy IV, III và tận hết bởi dây chằng tròn, đoạn
sau tách ra một nhánh cho hạ phận thùy II và một số nhánh nhỏ cho hạ phân
thùy IV rồi tận hết bởi chỗ bám của dây chằng tĩnh mạch.
1.1.4.3. Tĩnh mạch gan
Xuất phát từ các tiểu thùy gan, hệ tĩnh mạch gan hợp lưu lại thành các
tĩnh mạch lớn dần rồi chúng lại hợp lưu lại theo 3 khu vực thành 3 tĩnh mạch


12

lớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa. Ngoài ra
-

còn các tĩnh mạch lấy máu từ thùy đuôi[10].
Tĩnh mạch gan phải nằm ở rãnh phải, lấy máu từ hạ phân thùy V, VI, VII và

-

một phần VIII.
Tĩnh mạch gan trái nằm ở phần trên của rãnh trái và lấy máu từ hạ phân thùy

-

II, III và một phần IV.
Tĩnh mạch gan giữa nằm ở rãnh trung tâm và lấy máu từ hạ phân thùy IV, V,

-

VIII.
Các tĩnh mạch của thùy đuôi gồm nhiều nhánh nhỏ đổ trực tiếp vào mặt trước

-

và bờ trái tĩnh mạch chủ dưới sau gan.
Tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa thường hợp lưu nhau thành một
thân chung cách tĩnh mạch chủ khoảng 1cm trước khi đổ trực tiếp vào tĩnh
mạch chủ.
1.1.5. Hệ thống đường mật
1.1.5.1. Đường mật trong gan
Xuất phát từ các tiểu thùy gan, các vi quản mật hợp lưu thành các ống
mật hạ phân thùy, ống mật tiểu phần rồi thành ống gan phải, ống gan trái đổ
vào ống gan chung ngay phía trước trên chỗ tách ra 2 ngành trái và phải của

-

tĩnh mạch cửa[10, 20].
Ống gan phải được tạo bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần trước phải (từ 2
ống hạ phân thùy V, VIII) và sau phải (từ 2 ống hạ phân thùy VI, VII), ngoài
ra nó còn nhận thêm một ống nhỏ của thùy đuôi, trước khi hợp với ống gan

-

trái thành ống gan chung.
Ống gan trái được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần bên trái (từ
2 ống hạ phân thùy II, III) và giữa trái (từ ống hạ phân thùy IV) và một vài

-

ống nhỏ từ phân thùy đuôi.
Các ống mật từ thùy đuôi dẫn lưu mật vào cả 2 ống gan trái và phải.
1.1.5.2. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung, túi mật, ống túi mật, ống
mật chủ.


13

-

Ống gan chung tạo nên bởi sự hợp nhất của 2 ống gan phải và trái ở vị trí
trước trên và hơi lệch phải của chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa. Khi tới gần bờ trên

-

tá tràng, ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ.

Ống mật chủ ban đầu chạy trong cuống gan, sau đó đi sau đoạn 1 tá tràng rồi
chạy xuống đi trong rãnh ở sau đầu tụy, tới bờ trái D2 tá tràng, ống mật chủ
gặp ống tụy rồi hợp nhất thành bóng gan tụy, bóng gan tụy chui qua thành tá
tràng để đổ vào D2 tá tràng ở nhú tá lớn.
1.1.6. Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan
Thuật ngữ của cắt gan được thành lập dựa trên thuật ngữ giải phẫu gan.
Theo Tôn Thất Tùng, có 2 loại cắt gan: cắt gan rộng khi cắt từ 2 phân thùy trở

lên và cắt gan nhỏ khi cắt dưới một phân thùy.
- Cắt gan rộng:
+ Cắt 3 phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển.
+ Cắt 3 phân thùy bên trái hoặc cắt nửa gan trái mở rộng vào toàn bộ phân thùy
trước.
- Cắt 2 phân thùy gan:
+ Cắt 2 phân thùy bên phải hay cắt nửa gan phải
+ Cắt 2 phân thùy bên trái hay cắt nửa gan trái
+ Cắt 2 phân thùy giữa hay cắt 2 phân thùy trước và giữa.
- Cắt gan nhỏ:
+ Cắt phân thùy gan: cắt phân thùy bên (cắt thùy gan trái kinh điển), cắt phân

thùy giữa, trước, sau,...
+ Cắt hạ phân thùy gan
1.1.7. Một số biến đổi giải phẫu
1.1.7.1. Động mạch gan
Theo Trịnh Văn Minh nghiên cứu trên 120 mẫu phẫu tích gan thấy có
ba nhóm biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan[10]. Trong đó
thường gặp là ngành phải động mạch gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc
từ động mạch mạc treo tràng trên, còn ngành trái động mạch gan cấp máu cho
gan trái có nguồn gốc từ động mạch vị trái.

14

Khi thực hiện cắt gan, việc nhận biết các động mạch cấp máu cho các
vùng của gan là vô cùng quan trọng. Một dấu hiệu giá trị là các động mạch
nằm bên phải ống mật thì thườngcấp máu cho gan phải nhưng động mạch
nằm bên trái ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện.

Hình 1.3. Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan
1.1.7.2. Tĩnh mạch cửa
Bất thường của tĩnh mạch cửa trong gan hiếm khi gặp.
Loại bất thường phổ biến nhất là không có ngành phải của tĩnh mạch
cửa, các nhánh tĩnh mạch cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ
thân tĩnh mạch cửa. Khi đó nhánh trước phải sẽ nằm khá cao phía trên cửa
gan và có thể sẽ không nhìn thấy được. PTV có thể nhầm lẫn giữa nhánh tĩnh
mạch cửa sau phải với ngành phải tĩnh mạch cửa trong trường hợp này nếu
không chú ý[42].
Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọng
nếu không được phát hiện là ngành trái tĩnh mạch cửa nằm ngoài gan. Trong


15

bất thường này, ngành phải tĩnh mạch cửa đồng thời cũng là thân tĩnh mạch
cửa đi vào gan, đi về bên phải sau đó vòng bên trong nhu mô gan để cấp máu
cho gan trái. Về vị trí thân tĩnh mạch cửa nằm ở vị trí tương tự ngành phải
tĩnh mạch cửa nhưng có kích thước lớn hơn[42].
Cắt ngang qua trong trường hợp này sẽ làm gián đoạn hoàn toàn nguồn
cấp máu của gan từ hệ tĩnh mạch cửa. Đây là bất thường luôn luôn phải được
phát hiện trước mổ bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

1.1.7.3. Tĩnh mạch gan
Ở một số trường hợp, người bệnh có nhiều hơn một tĩnh mạch gan phải.
Ở các bệnh nhân này, bên cạnh tĩnh mạch gan trên phải(tên thường gọi là tĩnh
mạch gan phải) còn có tĩnh mạch gan dưới phải. Khi đó có thể thực hiện phẫu
thuật cắt hạ phân thùy 7, 8 mà không làm ảnh hưởng đến dẫn lưu máu của các
hạ phân thùy 5,6.
1.1.7.4. Hệ thống đường mật
-

Đường mật gan phải: Đường mật gan phải được cấu tạo từ các ống mật hạ
phân thùy hợp lưu với nhau thành ống mật tiểu phần, rồi các ống này tiếp tục
hợp lưu thành ống gan phải.
Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đường mật gan phải là
móc Hjortsjo tức là hiện tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua
nguyên ủy của tĩnh mạch cửa tiểu phần trước phải. Trong phẫu thuật, việc kẹp
quá gần vị trí chia nhánh của ngành phải tĩnh mạch cửa có thể làm tổn thương
cấu trúc này. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường này là 43/130, còn
theo Hjortso tỉ lệ gặp là 69/100[7].


16

Hình 1.4. Móc Hjortso
Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắt
gan là hiện tượngkhông có ống gan phải. Bất thường này khá phổ biến, các
ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùy
sau hoặc phân thùy trước. Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là
24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2%[7].

Hình 1.5. Không có ống gan phải

Trường hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so với
mặt phẳng giữa, PTV có thể gây tổn thương cho đường mật gan phải khi thực
hiện thủ thuật thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái. Để tránh điều này,
việc thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần được thực hiện sát vị trí
dây chằng liềm.


17

-

Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng của đường mật gan trái bao
gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đường mật hạ phân thùy 4 và bất
thường hợp lưu của các nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3[42].

Hình 1.6. Bất thường đường mật gan trái
1.1.8. Sinh lý chức năng gan
Gan là một trong số các cơ quan lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức
năng quan trọng chiếm vị trí chủ chốt trong chuyển hóa trung gian các chất,
có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, hấp thu.
Gan có cấu trúc đặc biệt liên quan đến chức năng phức tạp của nó. Đến
nay, có ba quan niệm về cấu trúc của gan: quan niệm kinh điển của Kiernan,
quan niệm mê lộ của Elias và quan niệm đơn vị gan của Rappaport. Tuy có
những vấn đề khác nhau, nhưng cả ba quan niệm trên đều thống nhất về một
-

số đặc điểm cấu trúc của gan như:
Tế bào gan - đơn vị chức năng chủ yếu của gan, chúng xếp thành từng bè
không đều nhau, nằm xen kẽ giữa các xoang mạch. Trong diện gắn vào nhau
của hai hàng tế bào gan, có hệ đường ống nhỏ li ti, đó là vi quản mật. Tế bào

gan có ít nhất một mặt tiếp xúc với xoang mạch do đó tạo nên hai cực của tế


18

bào là cực máu và cực mật. Màng tế bào ở các cực này cỏ nhiều vi mao và hệ
thống men phosphoryl hóa, 5-nucleotidase, phosphatase kiềm, phosphatase
acid và ATP-ase rất phong phú, chứng tỏ quá trình vận chuyển tích cực ở hai
-

cực này rất mạnh mẽ.
Thành xoang mạch có các tế bào nội mô và tê bào Kupffer. Giữa các tê bào
Kupffer và tế bào gan có khoảng Diss, là nơi trao đồi chất giữa máu và tế
bào gan, đó cũng là nơi xuất phát của đường bạch huyết. Trong tế bào gan
rất giàu ti lạp thề với hệ men phosphoryl hóa và oxy hóa hoàn chỉnh.
Mạng nội bào tương có hạt, mạng nội bào tương không hạt và bộ Golgi
phát triển phong phú.
Mạch máu đến gan theo hai hệ, hệ chức phận chiếm 80% đi theo tĩnh
mạch cửa và hệ nuôi dưỡng chiếm 20%, đi theo động mạch gan.
Khởi đầu của hệ thống dẫn mật là các vi quản mật. Chúng không có
thành riêng mà do đường rãnh của màng các tế bào gan áp sát nhau tạo nên.
Các vi quản mật tạo thành mạng lưới bao quanh các tế bào gan, rồi tập trung
về ống Hering đến ống tiểu dẫn đến ống dẫn đến ống mật kẽ tiểu thùy đến ống
mật tiểu thùy, rồi tập trung về ống gan trái và phải mà đi ra khỏi gan. Hai ống
gan chập lại thành ống gan chung, tiếp đó ống này hợp voi ống túi mật tạo
thành ống mật chủ.
Nhờ cấu tạo như thế nên gan có nhiều chức năng quan trọng trong
cơ thể.
1.1.8.1. Chức năng chuyển hóa

-

Chuyển hóa glucid:
Gan là cơ quan quan trọng dự trữ glucid và điều hoà đường máu.
Gan là cơ quan tồng hợp và dự trữ glucid của cơ thể. Khi lượng đường
máu ổn định 0,8-l,2g/lit (4,4-6,6mmol/l), gan tổng hợp glycogen từ glucose và
các ose khác để dự trữ. Khi đường máu giảm, gan lại phân ly glycogen thành
glucose đưa vào máu để duy trì đường máu.


19

Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể chuyển hoá galactose và fructose.
Vì thế, khi rối loạn chuyển hoá 2 chất này ờ gan, sẽ gây ra bệnh galactose và
fructose niệu.
Gan còn có khả năng tân tạo glucid từ các acid amin sinh đường, acid
béo, glycerol, acid lactic.
Quá trình oxy hoá glucid ở gan cũng rất mạnh mẽ, do đó nhiệt độ ở gan
-

luôn cao hơn ở các cơ quan khác.
Chuyển hóa protid:
Gan được xem là cơ quan dự trữ protid của cơ thể.
Gan tống hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp, gan
sản xuất 100% albumin, > 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố đông
máu và nhiều men quan trọng của cơ thể. Do đó khi suy chức năng gan sẽ làm
giảm protem máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng, dẫn đến

-

phù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hoá chất, rối loạn cơ chế đông máu.
Chuyển hóa lipid:
Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hoá lipid. Các acid béo đến gan phần
lớn được tổng hợp thành tryglycerid, photpholipid, cholesterol este. Từ các
chất này gan tổng hợp nên lipoprotein và đưa vào máu để vận chuyển đến các
tổ chức, tế bào của khắp cơ thể. Gan là nguồn cung cấp chủ yếu lipoprotein
huyết tương.
1.1.8.2. Chức năng chống độc
Gan được xem là rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại thâm
nhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ một số

-

chất cặn bã do chuyển hoá trong cơ thể tạo nên. Gan chống độc bằng hai cách:
Cố định và thải trừ: một sổ chất kim loại nặng như chì, thuỷ ngân, thạch tín...
và các chất màu như BSP (Bromo Sulpho Phtalein) đến gan, được giữ lại

-

không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật.
Chuyển hóa các chất độc: đây là hình thức chổng độc cơ bản của gan. Các
chất độc từ đường tiêu hoả hấp thụ vào (như indol, scatol...) và các chất độc
do ăn uống, các sản phẩm chuyển hóa chất trong cơ thể tạo nên ,v.v... được


20

gan biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thải ra ngoài theo
đường thận hoặc đường mật.Trong các loại phản ứng hoá học khử độc của
gan, thì phản ứng tạo urẻ từ amoniac là quan trọng nhất.

Khi thiểu năng gan, amoniac không được chuyển thành ure mà ứ đọng
lại trong tổ chức sẽ gây nhiễm độc, đặc biệt độc cho tổ chức não, có thể dẫn
đến hôn mê do tăng amoniac máu.
1.1.8.3. Chức năng tạo mật
Mật do các tế bào gan sản xuất liên tục. Trong lúc tiêu hoá mật được
đổ thẳng xuống tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ. Ngoài lúc tiêu
hoá, mật được dự trữ ở túi mật, tại đó mật bị hấp thu nước và được cô đặc
từ 6-10 lần.
Muối mật làm nhũ hoá lipid, tăng diện tiếp xúc của lipid với lipase và
tăng hoạt tính của men lipase.
Muối mật tạo Micell giúp hoà tan các sản phẩm thủy phân lipid và các
vitamin tan trong dầu để hấp thu chúng được dễ dàng.
Muối mật kích thích tăng tiết các men tiêu hoá của dịch tuỵ, dịch ruột,
đồng thời hoạt hoá chúng.
Mật tạo môi trường kiềm ở ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế hoạt
động của vi khuẩn lên men thối ở phần trên ruột non.
Khi tắc mật, mật không xuống ruột sẽ dẫn đến rối loạn tiêu hoá và hấp
thu một loạt chất dinh dưỡng-đặc biệt là đối với lipid.
Sau khi tham gia tiêu hoá hấp thu các chất ở phần trên của ruột non, các
acid mật liên hợp xuống hồi tràng bị vi khuẩn ruột khử hoá, tạo thành các acid
mật tự do và 95% được tái hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, tạo “chu trình
ruột-gan” acid mật, có vai trò quan trọng điều hoà sản xuất mật ở gan.
1.1.8.4. Chức năng đông máu
Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu, gồm
fibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V),


21

proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tố

Christmas (yếu tố IX). Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu. Gan
cũng tạo nên một lượng lớn chất cố tác dụng chống đông máu là heparin.
1.1.8.5. Chức năng tạo máu và dự trữ máu
Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản
xuất hồng cầu của bào thai.
Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chức năng sản xuất hồng
cầu cho cơ thể. Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cần thiết cho sự tổng
hợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid; dự trữ một lượng lớn
vitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin.
Ở gan có hệ thống xoang mạch rộng lớn, bình thường chứa >500ml
máu và gan có thể chứa tới 2 lít máu. Lượng máu này sẽ được huy động vào
tuần hoàn khi cần thiết.
Vì có nhiều chức năng quan trọng cho cơ thể nên khi cắt gan cần phải
để ý đến phần thể tích gan còn lại, để đảm bảo chức năng cho cơ thể hoạt
động bình thường.
1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát
Hầu hết ung thư tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sau điều trị. Ung
thư biểu mô tế bào gan tái phát được hiểu là ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) đã được điều trị và được xem là không còn ung thư gan và lần này lại
được phát hiện là HCC hoặc ung thư các cơ quan khác có nguồn gốc từ HCC.
Trong điều kiện nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ lấy ung thư
gan tái phát tại chỗ sau điều trị triệt căn, nghĩa là các bệnh nhân đã được điều
trị triệt căn (phẫu thuật cắt gan hoặc RFA) và được xem không còn ung thư
gan, lần này vào viện với chẩn đoán HCC tái phát ngay tại gan.


22

Để chẩn đoán ung thư gan tái phát, cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng,
cận lâm sàng.Các dấu hiệu này đã từng có ở lần đầu tiên và đã hết sau điều trị

triệt căn, lần này bệnh nhân đến viện vì các dấu hiệu này quay trở lại.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
-

Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnh nhân, một số có đau

-

thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườn trái.
Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%
Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%
Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc

-

do u xâm lấn đường mật.
Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạn chức năng gan.
Đau xương do ung thư di căn xương, thường khu trú ở xương đốt sống, xương

-

cùng, xương sườn, xương đùi hoặc xương sọ.
Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm theo. Hoặc do khối u

-

quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ung thư di căn lên phổi.
Sốt kéo dài gặp ở 10-40%.
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể

-

Nhìn thành bụng thấy đường sẹo mổ cũ.
Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờ không đều, mật độ

-

chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ.
Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màng bụng hoặc hội chứng

-

Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan.
Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tự nhiên hoặc sau chấn

-

thương.
Lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tỷ lệ thay đổi từ 15-48%.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư

-

Alphafeotoprotein (AFP):


23

+ Là dấu ấn ung thư được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán HCC. Đây là một

glycoprotein được tạo thành đầu tiên trong túi noãn hoàng, sau đó là trong gan
và trong ống tiêu hóa bào thai. Nồng độ AFP mới sinh rất cao (khoảng
70000ng/ml), chỉ tồn tại trong thời gian ngắn rồi giảm về giá trị bình thường
(<20ng/ml) sau 9-12 tháng. Vì vậy, khi AFP tăng ở người trưởng thành là bất
thường.
+ AFP không những tăng trong HCC mà còn trong các trường hợp bệnh lý
không phải ung thư khác như viêm gan mạn, xơ gan, viêm gan cấp, chấn
thương gan,...
+ Việc chọn ngưỡng giá trị chẩn đoán bệnh HCC với AFP chưa hoàn toàn
thống nhất và còn phụ thuộc vào vùng địa lý (do có sự liên quan đến tỷ lệ
viêm gan). Theo Dominique Franco, AFP ≥ 100 thì gần như chắc chắn
HCC; Ở Nhật Bản, mốc này là ≥ 200; theo hướng dẫn thực hành ung thư
của mạng các quốc gia về ung thư, thống nhất lấy mốc là ≥200 cho chẩn
đoán HCC.
+ Trong HCC đã điều trị triệt căn, giá trị AFP giảm đi rất nhanh, vì thế nó có giá
trị trong theo dõi bệnh. Khi AFP tăng cao trở lại báo hiệu sự thất bại điều trị
hay HCC tái phát.
- Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP)
+ Sự kết hợp DCP và AFP được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị và tái phát
của HCC, khi DCP tăng trở lại sau điều trị được xem là dấu hiệu của HCC tái
phát.
1.2.2.2. Siêu âm
-

Hình ảnh siêu âm của HCC liên quan với kích thước khối u, các khối HCC
nhỏ (<3cm), biệt hóa cao thường có cấu trúc đồng nhất và giảm âm; các khối
lớn có xu hướng hỗn hợp âm do hoại tử trung tâm, biến đổi mỡ, xuất huyết,
xơ hoặc vôi hóa.

24

-

Khi không có dấu hiệu trực tiếp của HCC, các dấu hiệu gián tiếp như chèn ép
mạch máu, thành mạch mất liên tục hoặc không đều, bề mặt gan gồ lên, giãn

-

đường mật trong gan có thể gợi ý đến khối u gan.
Việc dùng siêu âm tương phản được nhiều tác giả tán thành nhờ làm tăng độ
nhạy cho chẩn đoán. Hình ảnh HCC thường là một tổn thương khu trú có kèm
tăng sinh mạch trong thì động mạch trên nền nhu mô gan không đều, tổn

-

thương trở thành đồng âm hoặc giảm âm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán rẻ tiền và dễ thực hiện để theo dõi sau
điều trị. Khi khối u phát triển trở lại hoặc phát sinh khối u gan mới biểu hiện
sự tái phát của HCC.
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Hình ảnh HCC có thể thấy là một khối u đơn độc có vỏ, hoặc không rõ
bờ hay biểu hiện bằng nhiều tổn thương khu trú. Hầu hết các khối HCC nhỏ
đều tăng tỷ trọng đồng nhất trên phim chụp thì động mạch, giảm tỷ trọng dần
trong thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Đối với u lớn hơn, có thể thấy hình ảnh
tỷ trọng hỗn hợp trên cả thì động mạch mà tĩnh mạch cửa.
Trong HCC đã RF, khi chụp CT tiêm thuốc sẽ thấy khối u không còn
tính chất bắt thuốc như trước. Khi tính chất này lại xuất hiện chứng tỏ HCC

đã tái phát trở lại.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
HCC cho các hình ảnh cộng hưởng từ khác nhau phản ánh các đặc
điểm khác nhau về cấu trúc của khối u, các thành phần mô đệm cũng nhưcác
chất trong tế bào như chất béo, glycogen, ion sắt. HCC có cường độtín hiệu
khác nhau trên xung T1 và T2. Chụp MRI động (Dynamic MRI)cung cấp rất
tốt các đặc điểm tăng sinh mạch điển hình của HCC (bắtthuốc thì động mạch
và thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90-95%
1.2.2.5. Chụp PET/CT


25

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision Tomography-PET) và
chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron - PET/CT (Positron Emision
Tomography/Computed Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là một
trong các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên
lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung
thư khác nhau, trong đó có HCC. Khác với các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh cấu trúc, giải phẫu như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại
hình ảnh định tính và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý
thông qua dược chất phóng xạ.
Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao ở các trường
hợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá, nhưng tăng lên ít hoặc thậm chí
gần như đồng nhất với tổ chức gan bình thường xung quanh ở các trường hợp
HCC biệt hoá cao.
1.2.2.6. Xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học
Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương pháp
giúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC. Các kỹ
thuật này thường được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm qua thành

bụng ngực hoặc dưới hướng dẫn của CT, hoặc sinh thiết qua đường tĩnh
mạch cảnh. Độ chính xác của các phương pháp này rất cao, dao động từ 84100%. Kết quả này thu được bằng các mẫu bệnh phẩm tế bào học, mô học
hoặc kết hợp cả hai.
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan tái phát
Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh HCC
tái phát cũng như HCC hiện nay như: Okuda, Child-Pugh, bảng phân loại
Barcelona (BCLC), hay phân loại của chương trình ung thư gan Italia (CLIP).