NGUYÊN NHÂN VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI ở TRẺ EM dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐẶNG THI THÙY DƯƠNG

NGUYÊN NHÂN VI KHUẨN
GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐẶNG THI THÙY DƯƠNG

NGUYÊN NHÂN VI KHUẨN
GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH
Chuyên ngành: Nhi khoa

Má số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Thị Yến
2. TS. Phí Đức Long

Hà Nội - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC
BVNTB
CRP
H. influenza
K. pneumonia
KS
M. catarrhalis
M. pneumonia
P.aeruginosa
RLLN
S. mitis
S. Pneumoniae
S.aureus
SDD
SHH
UNICEF

Bạch cầu

Bệnh viện Nhi Thái Bình
C- reactive protein
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumonia
Kháng sinh
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
Rút lõm lồng ngực
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Suy dinh dưỡng
Suy hô hấp
United Nations Children's Fund

VK
VP
WHO

(Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc)
Vi khuẩn
Viêm phổi
World Health Organzation (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đặc điểm bộ máy hô hấp.........................................................................3
1.1.1. Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh...................3

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu...........................................................................3


1.1.3. Đặc điếm sinh lý...............................................................................5
1.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp...........................................................5
1.3. Định nghĩa VP trẻ em..............................................................................7
1.4. Viêm phổi trẻ em do vi khuẩn.................................................................7
1.4.1. Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em..................................7
1.4.2. Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em..........................................8
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của VP do VK.....................................................11
1.4.4. Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn..................................................13
1.4.5. Điều trị VP......................................................................................14
1.5. Tình trạng kháng KS của VK................................................................15
1.5.1. Giới thiệu một số nhóm KS và cơ chế tác dụng, cơ chế đề kháng..15
1.5.2. Các cơ chế đề kháng với KS của VK gây bệnh..............................21
1.5.3. Các nghiên cứu gần đây về VP do VK và tính đề kháng KS..........24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................28
2.3. Thông số nghiên cứu.............................................................................29
2.3.1. Đặc điểm dịch tễ chung...................................................................29
2.3.2. VK và tính kháng KS......................................................................30
2.3.3. Mối liên quan giữa VK gây bệnh với một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng........................................................................................30
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................30

2.4.1. Lâm sàng.........................................................................................30
2.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................32
2.5. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................35
2.5.1. Thu thập số liệu...............................................................................35
2.5.2. Xử lý số liệu....................................................................................35
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................36
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................36
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................36
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................36
3.2. VK và tính kháng KS............................................................................37
3.2.1. Tỷ lệ dương tính của vi khuẩn gây bệnh.........................................37
3.2.2. Phân bố các chủng VK gây bệnh....................................................37
3.2.3. KS đồ của các VK gây bệnh thường gặp........................................38
3.3. Mối liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng..........................................................................................41
3.3.1. VK gây bệnh theo nhóm tuổi..........................................................41
3.3.2. VK gây bệnh theo giới....................................................................41
3.3.3. Tỷ lệ VK theo tiền sử dùng KS trước vào viện...............................42
3.3.4. Triệu chứng cơ năng và toàn thân theo VK gây bệnh thường gặp..42
3.3.5. Triệu chứng thực thể theo VK gây bệnh thường gặp......................43
3.3.6. Tổn thương Xquang theo VK gây bệnh thường gặp.......................43
3.3.7. Tình trạng viêm theo VK gây bệnh.................................................44
3.3.8. Mức độ viêm phổi theo VK gây bệnh.............................................44
3.3.9. Liên quan giữa VK gây bệnh và thời gian nằm viện......................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Y


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................36

Bảng 3.2.

Phân bố các chủng VK gây bệnh..............................................37

Bảng 3.3.

KS đồ của VK Streptococcus pneumonia................................38

Bảng 3.4.

KS đồ của VK Streptococcus mitis...........................................38

Bảng 3.5.

KS đồ của VK Staphylococcus aureus......................................39

Bảng 3.6.

KS đồ của VK Haemophilus influenza.....................................39

Bảng 3.7.

KS đồ của VK Moraxella catarrhalis........................................40

Bảng 3.8.

KS đồ của VK Klebsiella pneumonia.......................................40

Bảng 3.9.

VK gây bệnh theo nhóm tuổi....................................................41

Bảng 3.10.

Vi khuẩn theo giới.....................................................................41

Bảng 3.11.

Tỷ lệ VK theo tiền sử dùng KS trước vào viện.........................42

Bảng 3.12.

Triệu chứng cơ năng và toàn thân theo VK gây bệnh thường gặp.42

Bảng 3.13.

Triệu chứng thực thể theo VK gây bệnh thường gặp................43

Bảng 3.14.

Tổn thương Xquang theo VK gây bệnh thường gặp.................43

Bảng 3.15.

Tình trạng viêm theo VK gây bệnh...........................................44

Bảng 3.16.

Mức độ viêm phổi theo VK gây bệnh......................................44

Bảng 3.17.

Liên quan giữa VK gây bệnh và thời gian nằm viện................44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................36

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ dương tính của vi khuẩn gây bệnh.................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Đặc biệt là trẻ nhỏ.
Bệnh có tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em ở Việt Nam
cũng như trên toàn thế giới. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO),
năm 2015 có 922.000 trẻ tử vong do VP. Tức là, cứ 35 giây lại có một trẻ tử
vong [1].
Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù tỷ lệ tử
vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống năm
1990 xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010. Tuy nhiên, VP vẫn là nguyên
nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chung dưới 5
tuổi [2] và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hô hấp [3]. Như vậy đây vẫn là
thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng nhi khoa.
Căn nguyên VP ở trẻ em rất đa dạng và phong phú, bao gồm: virus, vi
khuẩn (VK), nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch…
Hiện nay ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên VK gây VP ở trẻ
em. Tuy nhiên các căn nguyên có thể thay đổi theo thời gian, địa dư [4],[5],
[6],[7].
Hiện nay việc sử dụng thuốc kháng sinh (KS) rộng rãi và không đúng
đã dẫn đến tình trạng kháng KS ngày một tăng cao làm xuất hiện nhiều VK
kháng thuốc, siêu kháng thuốc với mức độ và tốc độ báo động. Gánh nặng do
kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng, ngày điều trị kéo dài, ảnh
hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của xã hội.
Và trong tương lai con người có thể phải đối mặt với không có thuốc để điều
trị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm nếu không có các biện pháp can thiệp phù
hợp [8].


2

Bệnh viện Nhi Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh có nhiệm vụ

khám và điều trị chuyên khoa nhi trong toàn tỉnh và vùng lân cận. Đối tượng
đến khám và điều trị tại Bệnh viện là trẻ em dưới 16 tuổi trong đó, trẻ em
dưới 6 tuổi (đối tượng được khám chữa bệnh miễn phí theo quy định của Nhà
nước) chiếm khoảng trên 90% tổng số bệnh nhi. Số bệnh nhân bị viêm phổi
điều trị nội trú tại Bệnh viện năm 2012 là 2.993 trẻ em, chiếm tỷ lệ 18,75% số
bệnh nhân điều trị nội trú. Trước đây, việc điều trị VP chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm hoặc bệnh phẩm phải gửi đi nơi khác để tìm VK. Từ cuối năm 2016
bệnh viện Nhi Thái Bình được bệnh viện Nhi Trung Ương chuyển giao kỹ
thuật nuôi cấy định danh VK gây VP, làm KS đồ. Từ đó đến nay, chưa có
nghiên cứu nào về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi. Do đó,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Thái Bình” với mục tiêu:
1.

Xác định các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và
mức độ đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Thái Bình.

2.

Tìm hiều mối liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi.
Từ kết quả thu được có kiến nghị với bệnh viện để góp phần nâng cao

hiệu quả điều trị và sử dụng thuốc phù hợp trong điều trị VP trẻ em.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm bộ máy hô hấp
1.1.1. Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh
Sự phát triển và trưởng thành của phổi tuân theo “ 3 luật phát triển” của Reid:
- Cây phế quản được phát triển đầy đủ vào lúc 16 tuần thai.
- Phế nang phát triển sau sinh, tăng về số lượng đến 8 tuổi, sau đó tăng
về kích thước cho đến khi thành ngực ngừng phát triển ở tuổi trưởng thành.
- Các mạch máu nuôi dưỡng các đường dẫn khí phát triển song song với
sự phát triển của các đường thở và các động mạch túi nang phát triển song
song với sự phát triển các phế nang [9].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu


4

Bộ máy hô hấp bao gồm các đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản,
khí quản, phế quản đến phế nang và màng phổi.
a. Mũi: Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn, nhỏ; lỗ mũi và ống mũi
hẹp làm cho sự hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc. Niêm mạc
mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô lông rung hình trụ
giàu các mạch máu và bạch huyết. khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém
nên trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng.
b. Họng – hầu: Họng trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng
đứng, hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Vòng Waldayer phát triển từ 4 -6 tuổi
cho đến dậy thì. Từ 2 tuổi trở đi, amydal khẩu cái mới phát triển. Khi các tổ
chức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp vì trẻ phải thở
bằng miệng.
c. Thanh khí phế quản: Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối
hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc
nhiềumạch máu. Do đó, khi trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh,
khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng.

d. Phổi: Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là
50-60 gam, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn
tăng gấp 20 lần. Thể tích phổi trẻ sơ sinh là 65 – 67 ml, đến 12 tuổi tăng gấp
10 lần. Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30.000.000, đến 8 tuổi tăng gấp 10
lần, ở nguời lớn là 600 – 700 triệu. Phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và tái
hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng. Tuy nhiên do có ít tổ chức
đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quan
của lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ
bị xẹp phổi, khí phế thũng….
e. Màng phổi: màng phổi trẻ em rất mỏng, dễ bị dãn khi hít vào sâu
hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi. Khoang màng phổi của trẻ dễ bị thay


5

đổi là do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc. Sự tích
dịch, khí trong màng phổi dễ gây hiên tượng chuyển dịch các cơ quan trong
trung thất. trung thất lại được bao bọc bởi tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây
rối loạn tuần hoàn trầm trọng [9].
1.1.3. Đặc điếm sinh lý
Từ tuần thứ 4 của phổi, bộ máy hô hấp đã bắt đầu hình thành. Đến ngày
sinh, phổi mới bắt đầu hoạt động.
a. Nhịp thở: Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối
loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành. Trẻ thở lúc nhanh,
lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. Tần số thở giảm dần theo tuổi.
b. Kiểu thở: Kiểu thở của trẻ em thay đổi theo tuổi và giới. Trẻ sơ sinh
và bú mẹ chủ yếu là thở bụng. Trẻ 2 tuổi thở hỗn hợp ngực bụng. Trẻ 10 tuổi:
trẻ trai chủ yếu thở bụng, trẻ gái chủ yếu thở ngực.
c. Quá trình trao đổi khí ở phổi và điều hòa hô hấp: Quá trình này ở trẻ
em mạnh hơn người lớn. Tỷ lệ khí oxy trong khí phế nang ở trẻ em cao hơn

người lớn, trong khí tỷ lệ khí cacbonic lại thấp hơn. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn
nhịp thở [9].
Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý đã mô tả ở trên nên trẻ em, đặc
biệt trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh VP và bệnh thường nặng.
1.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
- Hàng rào niêm mạc:
+ Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang.
Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sự
tiết nhầy liên tục. Tại thanh quản có phản xạ đóng mở của thanh môn theo
nhịp thở. Phản xạ ho giúp tống dị vật ra khỏi đường thở.


6

+ Niêm mạc khí quản là biểu mô trụ có lông chuyển. Có khoảng 250270 lông mao ở mỗi tế bào. Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số
1000 lần/phút theo chiều hướng từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên về phía
hầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc
10nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ trên 5µm
không lọt được vào phế nang.
- Hệ thống thực bào và hàng rào miễn dịch
+ Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang gồm hai loại
typ I và typ II. Phế bào typ I tạo sunfactan, phế bào typ II chứa đựng
fibronectin, globulin miễn dịch và đại thực bào.
+ Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại
thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vào
quá trình viêm.
+ Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào phế nang lập tức sẽ bị tiêu diệt bởi
hệ thống đại thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đại
thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào T, chúng giải phóng ra các

cytokine thúc đẩy quá trình viêm.
+ Lympho T sau khi nhân diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa
lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng
thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên.
- Khả năng đề kháng
Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γglobulin máu do cơ thể trẻ tạo
ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với
các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn
trong dịch tiết ở phổi [10].


7

Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy
động và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn
yếu [11].
Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng
quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan
trọng nhất là chức năng tự bảo vệ. Tuy nhiên, sự chưa hoàn thiện của hệ
thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp.
1.3. Định nghĩa VP trẻ em
- Theo hình thái tổn thương VP được chia làm 3 loại :
+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế
quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm
rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây SHH và
tử vong [3].
+ VP thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy
phổi. X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi.
+ VP kẽ

-

Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành [12]:

+ VP cộng đồng: là VP ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nhập viện.
+ VP bệnh viện: là các trường hợp VP xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ.
1.4. Viêm phổi trẻ em do vi khuẩn
1.4.1. Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em [12]
Nguyên nhân VP do VK thường gặp theo lứa tuổi
- Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria
monocytogent, Chlamydia trachomatis.


8

- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, H.influenza, M. pneumonia (sau 3
tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…
- Trẻ ≥ 5 tuổi: M. pneumonia (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân),
phế cầu, tụ cầu…
1.4.2. Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em
1.4.2.1. Nhóm VK Gram dương
- Streptococcus pneumoniae: Năm 1883 Talamon phân lập được S.
Pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân VP
cấplà 1 loại cầu khuẩn thường đứng thành đôi hình mắt kính hay hình ngọn
nến, nên còn được gọi là song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không di
động. Vỏ polysaccharide là cơ sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độc
lực duy nhất được biết. Có 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci)
đã được nhận biết. Phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất. Vỏ của phế cầu là
yếu tố độc lực quan trọng và có tính quyết định trong bệnh sinh. Vỏ ức chế sự
thực bào, tạo điều kiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinh

bệnh. Vỏ kích thích tạo kháng thể đặc hiệu loài, có tính bảo vệ vật chủ thông
qua việc tăng khả năng thực bào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đa
nhân. Phế cầu khuẩn phát triển tốt trong các môi trường lỏng và trên các môi
trường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấy
hết tơ huyết [13].
Phế cầu là nguyên nhân VK phổ biến gây VP cộng đồng ở trẻ em. Phế
cầu có trong dịch tiết mũi, họng của người bệnh. Người khỏe mạnh cũng có
thể mang phế cầu ở đường hô hấp trên. Hiện nay tỷ lệ nhập viện của VP do
phế cầu đã giảm do có vắc xin phòng bệnh và phế cầu hiện còn nhạy cảm với
Amoxicillin/clavulanic acid [6].


9

Bệnh thường khởi phát đột ngột với dấu hiệu sốt cao, ho, đau ngực
thường thấy ở trẻ lớn. Trẻ nhỏ thường khởi phát ban viêm long đường hô hấp
trên nhẹ rồi đột ngột sốt, kích thích, khó thở và có thể tím. Khám thấy có hội
chứng đông đặc, các ran phế quản, ran ẩm. Xquang phổi có thể thấy các vùng
đông đặc. Mờ một thùy phổi ít gặp ở trẻ nhỏ. Có thể có phản ứng màng phổi
[3], [14].
-

Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn gram dương,

không có vỏ, không có nha bào, thường khu trú trên da và các hốc tự
nhiên ở người. Sự nguy hiểm của S.aureus là khả năng sinh nhiều loại
độc tố. Tổn thương mô bệnh học là các đám hoại tử chảy máu, tạo
thành ổ áp xe. Các ổ áp xe nằm rải rác khắp các nơi trong nhu mô phổi,
cơ thể, tiến triển xen kẽ, dai dẳng [7]. Lâm sàng trẻ có biểu hiện nhiễm
trùng, nhiếm độc, ho, khó thở, gõ phổi đục từng vùng, hội chứng tràn

dịch, tràn khí màng phổi, rối loạn tiêu hóa, chướng bụng, có thể có biểu
hiện của nhiễm trùng da do tụ cầu đang tiến triển hoặc trước đó khoảng
10 ngày. Xquang phổi có các nốt mờ tập trung, bóng hơi tụ cầu, tràn
dịch, tràn khí màng phổi [3].
- Streptococcus mitis: Là VK Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α có khả
năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S. mitis khu trú lượng lớn
trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt là
gây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các nhiễm
khuẩn hô hấp cộng đồng. S. mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng đôi khi
thất bại điều trị với Penicillin do VK được các VK tụ cầu tiết men betalactamase cùng tồn tại trong họng [3].
1.4.2.2. Nhóm VK Gram âm
- Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc tộc
Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh


10

nhân VP ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer. Tên VK là sự kết hợp
của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (Haemophilus: ưa máu) và có
mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của VK về hình thể H. Influenza có
kích thước khoảng l-1.5µm, có vỏ mang tính kháng nguyên tạo ra được kháng
thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f. Trong đó 95% chủng gây bệnh
là typ b [15]. Tổn thương mô bệnh học của VP do H. Influenzae thường có
tính chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy [16]. Hình ảnh
tế bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều
tế bào viêm như BC đa nhân, lympho bào.Biểu hiện lâm sàng VP do
H.influenzae rất đa dạng. H. Influenzae hay gây VP ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là
những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch. Hình ảnh tổn
thương VP do H. Influenzae trên Xquang là các đám, nốt mờ lan tỏa khắp 2
phổi. Hiếm khi gặp hình ảnh VP thùy.

Nuôi cấy khó, chỉ trên môi trường có sẵn các yếu tố chứa sắt. Là VK
hiếu khí, mọc tốt hơn khi có CO 2 lúc mới phân lập. Tốt nhất trên môi trường
chocolat, không gây tan máu.
- Moraxella catarrhalis: Được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896, là
VK có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội độc tố. VK
không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzyme ngoại sinh [15]. Điều
kiện thuận lợi để M. catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm miễn dịch, sử
dụng corticoid dài ngày. Hình ảnh trên Xquang là các đám mờ xen lẫn các
bóng khí ở nhu mô phổi. biến chứng là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn gây
khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu.
- Klebsiella pneumoniae: là VK Gram âm có vỏ, bền vững trong vật
chủ [15]. Lâm sàng: bệnh thường khởi phát cấp tính và gây phá huỷ nặng
nhu mô phổi. Triệu chứng thường gặp là rét run, sốt cao, ho khạc đờm, đau


11

ngực. Đờm giống “mứt nho đặc (currant jelly)”. Hình ảnh Xquang điển hình
là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng xuống giống như "cánh cung".
Biến chứng hay gặp là áp xe phổi, mủ màng phổi. Tỷ lệ tử vong cao, có thể
tới 20-50%.
- Pseudomonas aeruginosa: là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều
loại sắc tố, trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh. Nội độc tố
nằm ở vách tế bào, có vai trò quan trọng trong các trường hợp sốc nhiễm
khuẩn. VP do P.aeruginosa thường xảy ra ở những người bị suy giảm cơ chế
bảo vệ đường thở. P. aeruginosa rất ít khi gây VP ở cộng đồng, nếu có thường
xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính hoặc những bệnh nặng khác.
Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thường là các ổ áp xe nhỏ, rải rác khắp
phổi. Một số trường hợp nặng có tổn thương màng phổi kèm theo. Bệnh cảnh
thường rất nặng nề. Bên cạnh tình trạng nhiễm khuẩn phổi là triệu chứng

nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân [7].
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của VP do VK
Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kế
cận. Trong đó chủ yếu là qua đường hô hấp. Quá trình gây bệnh VP của VK
phải trải qua 4 giai đoạn như sau:
- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các
VK cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống. Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ở
phổi, trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài
nhờ chuyển động có hướng của các rung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt hơi.
Nếu như tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang.
- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây
bệnh VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lông (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất
là glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào. Tuy nhiên, các VK


12

không dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch
nhày phế nang có chứa một số enzym thuỷ phân và IgAs.
- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK
gây bệnh VP. Sau khi đó bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệt
nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgAs, lactoferin, lysozyme,
interferon, 1 - antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phần
của vách tế bào hoặc một số enzym của VK. Đại thực bào phế nang, tế bào
diệt NK (natural kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quan
trọng chống lại VK gây bệnh. Nếu như các VK chống lại được hiện tượng
thực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâm
nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh. VK xâm nhập là do chúng có khả năng
tiết ra một số độc tố và enzym.
- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.

 Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinh
ngoại độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, .... Đặc tính quan trọng
của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắn
vào vách tế bào như nội độc tố.Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mã
hoá bởi gen nằm trên plasmid. Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): một
chuỗi gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tác
dụng độc tế bào. Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các
tế bào đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này. Do vậy,
gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các
VK đường hô hấp.
 Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VK
Gram âm và chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất là
lipopoly saccharid (LPS). Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằm
trên nhiễm sắc thể hoặc cú thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage. Nội


13

độc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin như
interleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt hoá bởi
LPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố.
Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VK
xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó là
đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể.

1.4.4. Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn
1.4.4.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt nhẹ hoặc sốt cao, có thể rét run. Đôi khi có thể
gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng như: trẻ sơ

sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng [3].
* Triệu chứng hô hấp:
- Ho khan hoặc ho có đờm vàng, xanh; trẻ ho ở các mức độ khác nhau,
nhiều hoặc ít, có thể có chảy mũi trong hoặc vàng xanh.
- Thở nhanh: là dấu hiệu quan trọng (theo WHO) [17]:
Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
- Rút lõm lồng ngực
- Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt.
1.4.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng


14

* Xét nghiệm huyết học: BC máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân
trung tính) thường tăng cao khi VP do VK, bình thường nếu do virus hoặc VK
không điển hình [12]. Nghiên cứu về sự khác nhau giữa VP do căn nguyên
VK và virus, Vikki (2002), Don M và cs (2009) cùng có nhận xét: tỷ lệ các
bệnh nhi có số lượng BC và tốc độ máu lắng tăng không khác nhau giữa hai
nhóm bệnh nhi VP do VK và do virus [18], [19].
* Xét nghiệm sinh hóa:
- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai
trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không
đặc hiệu.
CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong
một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu. Trong giai
đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một
phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein
này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.

CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh
đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của
CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét
nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp
phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không [19], [20].
* X-quang phổi: có các đám mờ nhỏ không đều, rải rác hai phổi, chủ
yếu tập trung ở rốn phổi, cạnh tim, có thể tập trung ở một thùy hoặc phân
thùy phổi. Có thể có các biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch, tràn
khí màng phổi… [3]. Hình ảnh tổn thương trên Xquang vẫn còn tồn tại vài
tuần sau khi mất hết các triệu chứng lâm sàng. Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàng
rất nặng nề nhưng trên Xquang không phản ánh tương xứng.


15

* Xét nghiệm VK
Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch tỵ hầu tiến hành
nuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có vai trò rất lớn trong
chẩn đoán và điều trị VP do VK. Một số VK yếm khí, Mycoplasma,
Chlamydia, nấm không thể nuôi cấy bằng phương pháp thông thường được.
1.4.5. Điều trị VP
Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng.
Điều trị theo 4 nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn.
- Chống SHH.
- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Điều trị các biến chứng (nếu có).
1.4.5.1. Chống nhiễm khuẩn:
Việc lựa chọn KS phụ thuộc căn nguyên gây bệnh. Tốt nhất là biết rõ
căn nguyên gây bệnh, mức độ cảm thụ của căn nguyên gây bệnh với KS, mức

độ nặng của bệnh. Khi không có điều kiện tìm rõ căn nguyên thầy thuốc có
thể lựa chọn KS theo kinh nghiệm như căn nguyên là VK hay virus, căn
nguyên gây bệnh theo lứa tuổi để quyết định lựa chọn loại KS. Thời gian và
đường dùng tùy theo loại căn nguyên gây bệnh.
1.4.5.2. Chống SHH
Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo, thông thoáng
đường thở, thở oxy khi trẻ có khó thở, tím tái.
Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp
1.4.5.3. Các điều trị hỗ trợ khác


16

Trẻ bị VP nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điện
giải do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh... vì vậy việc bồi phụ nước và điện
giải cũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ.
Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảo
năng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứng
khác nếu có.
1.5. Tình trạng kháng KS của VK
1.5.1. Giới thiệu một số nhóm KS và cơ chế tác dụng, cơ chế đề kháng [21]
1.5.1.1. Nhóm β-lactam
Về cấu trúc đều có vòng β-lactam
Về cơ chế đều gắn với transpeptidase (hay PBP: Penicilin Binding
Protein), enzym xúc tác cho sự nối peptidoglycan để tạo thành vách VK. Các
β-lactam và KS loại glycopeptid (như Vancomycin) tạo phức hợp bền vững
với transpeptidase.
Các KS nhóm β-lactam được chia thành 4 phân nhóm dựa theo cấu trúc
hóa học:
-

Các penam: vòng A có 5 cạnh bão hòa, gồm các penicillin

và các chất phong tỏa β-lactam.
-

Các cephem: vòng A có 6 cạnh không bão hòa, gồm các

cephalosporin.
-

Các penem: vòng A có 5 cạnh không bão hòa, gồm các

imipenem, ertapenem.


17

-

Các monobactam: không có vòng A, là KS có thể tổng

hợp như aztreonam
 Các Penicillin
-

Penicilin G: là nhóm thuốc tiêu biểu, được tìm ra đầu tiên.

Có tác dụng tốt trên cầu khuẩn, không có tác dụng trên tụ cầu tiết
penicillinase và trên trực khuẩn gram âm.

-

Dẫn xuất của Penicilin G: Penicilin G có nhược điểm là

tiêm nhiều lần để đạt nồng độ diệt khuẩn. Vì vậy người ta tìm ra cá dẫn
xuất có tác dụng kéo dài.
-

Penicillin V: có nhóm phenoxy giúp phân tử thuốc chống

chọi với môi trường acid, vì vậy có thể dùng đường uống.
-

Penicillin bán tổng hợp: là các KS thường gặp như

Ampicilin, Amoxicilin và các Penicillin có phổ tác dụng rộng.
Carboxypenicilin và Ureidopenicilin là các KS quan trọng được dùng
điều trị các nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn gram âm như trực khuẩn mủ
xanh, Proteus, Enterobacter, VK kháng penicillin và ampicilin. Thường là
nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết
niệu, VP. Các KS này đều là bán tổng hợp và vẫn bị penicililnase phá hủy.
 Các Cephalosporin:
Được chiết xuất từ nấm cephalosporin hoặc bán tổng hợp, đều là dẫn
xuất của amino-7-cephalosporanic, có mang vòng β-lactam. Tùy theo tác
dụng kháng khuẩn, chia thành 4 thế hệ:
-

Cephalosporin thế hệ 1: