NHẬN xét lâm SÀNG, x QUANG và kết QUẢ điều TRỊ của NHÓM BỆNH NHÂN VIÊM TUỶ có hồi PHỤC được CHỤP TUỶ GIÁN TIẾP BẰNG BIODENTIN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYấN THI THU THUY

NHậN XéT LÂM SàNG, X-QUANG
Và KếT QUả ĐIềU TRị CủA NHóM BệNH
NHÂN
VIÊM TUỷ Có HồI PHụC ĐƯợC CHụP TUỷ
GIáN TIếP
BằNG BIODENTIN

CNG LUN VN THC S


H NI - 2019

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYấN THI THU THUY

NHậN XéT LÂM SàNG, X-QUANG
Và KếT QUả ĐIềU TRị CủA NHóM BệNH
NHÂN

VIÊM TUỷ Có HồI PHụC ĐƯợC CHụP TUỷ
GIáN TIếP
BằNG BIODENTIN
Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
Mó s

: 60720601

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Thờ Hanh


HÀ NỘI - 2019
\\\\

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

BẢN CAM KẾT
Tên tôi là: Nguyễn Thị Thu Thủy
Học viên lớp: Cao học Răng Hàm Mặt - Khóa: 27
Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng như
nội dung luận văn này là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác.
Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2019
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thu Thủy

MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Zinc Oxide Eugenol

: ZOE

Mineral trioxide aggregate

: MTA

Canxi Hydroxyte

: Ca(OH)2

Glass- ionomer Cement

: GIC

Trung bình

: TB


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp trong răng hàm mặt, sau sâu răng và
bệnh quanh răng. Bệnh thường có biến chứng từ sâu răng hoặc tổn thương
không do sâu răng như chấn thương, gẫy vỡ răng, núm phụ mặt nhai, thiểu
sản, mòn răng… nếu không được điều trị đúng và kịp thời.
Trên lâm sàng tổn thương tủy biểu hiện dưới nhiều hình thái khác nhau
từ những dấu hiệu thoáng qua đến những triệu chứng rầm rộ. Điều quan trọng
là người thầy thuốc phải phân biệt được răng tổn thương đó có bảo tồn được tủy
hay phải lấy tủy. Bảo tồn tủy không những làm cho mô răng bền vững, khỏe
mạnh, thẩm mỹ, mà còn giúp tổ chức nâng đỡ răng khỏe mạnh hơn. Do vậy, cần
có chẩn đoán chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng để phân biệt tủy có
thể bảo tồn hay phải điều trị nội nha, từ đó có phương pháp điều trị kịp thời.
Răng sâu thường được điều trị bằng việc loại trừ những mô răng tổn
thương và trám lỗ sâu bằng vật liệu thích hợp. Nghiên cứu của Stanley khẳng
định rằng khi tủy răng bị hở, tủy sẽ nhiễm trùng và trong lâm sàng nên tiến
hành chụp tủy hoặc điều trị nội nha [1].
Phương pháp chụp tủy nhằm mục đích bảo tồn sự sống của tủy răng.
Trong suốt quá trình sống của răng, tế bào tủy góp phần vào việc hình thành
ngà thứ phát để bảo vệ răng chống lại các kích thích cơ học và hóa học.
Điều này đặc biệt quan trọng ở răng người trẻ có chóp chân răng phát triển
chưa đầy đủ. Nhiều khuyến cáo cho rằng, chỉ nên điều trị bảo tồn tủy răng ở
bệnh nhân trẻ tuổi vì khả năng lành thương tủy cao hơn so với bệnh nhân lớn
tuổi. Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây đã không cho thấy ảnh hưởng của
tuổi bệnh nhân và tình trạng phát triển của lỗ chóp chân răng lên kết quả điều
trị bảo tồn tủy răng. Do đó, việc điều trị bảo tồn tủy răng của răng vĩnh viễn ở
người trưởng thành đã được xem xét lại và khuyến khích.

Theo Sargenti (1965), chụp tủy trực tiếp chỉ có kết quả đạt 70%.
Sargenti và Bonsack thấy chụp tủy gián tiếp cho kết quả rất tốt [2]. Ở các
nước Bắc Âu người ta dùng chụp tủy gián tiếp rất rộng rãi, sau 6 tháng, tháo


9

một phần hàn tạm và hàn vĩnh viễn.Theo Dr. Ed Ginsberg, tỉ lệ thành công
của chụp tủy gián tiếp trên các lỗ sâu lớn ở răng hàm là 90% [3].
Nhiều nghiên cứu trước đây đã sử dụng canxi hydroxit như là tiêu chuẩn
vàng trong việc chụp tủy. Canxi hydroxit có độ PH cao và có tác dụng kích thích
đối với sự hình thành ngà răng và bảo tồn khả năng sống của tủy [4].Tuy nhiên,
nó cũng tồn tại nhiều nhược điểm như khả năng đông cứng, thời gian kích thích
tạo ngà răng thứ phát hay hiệu quả bảo tồn tủy [5] [6]. Trong những năm gần đây,
rất nhiều sự chú ý đã được dành cho khoáng chất chống oxy hóa MTA như là vật
liệu để chụp tủy lý tưởng, nhờ khả năng hình thành cầu ngà, không kích thích gây
viêm tủy [7]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tính tương hợp sinh học, hoạt tính kháng
khuẩn và các đặc tính hóa học tốt hơn hẳn so với canxi hydroxide trong chụp tủy
[8]. Ở Việt Nam, MTA cũng đã được sử dụng chủ yếu trong điều trị răng vĩnh viễn
như chụp tủy, tạo nút chặn chóp [9]. Tuy nhiên, nhược điểm của MTA là khó thao tác
[10], khả năng đông cứng lâu (2 tiếng 45 phút) [11] và làm đổi màu răng [12] và giá

thành khá cao. Điều này thúc đẩy các nhà sản xuất nghiên cứu các vật liệu mới
ứng dụng trong điều trị tủy nói chung và chụp tủy nói riêng. Một trong những vật
liệu mới để chụp tủy là Biodentine với thời gian đông cứng chỉ 12 phút và có hiệu
quả tốt trong việc bảo tồn tủy cũng như kích thích hình thành cầu ngà [13].
Ở Việt Nam, hiện nay việc chụp tủy gián tiếp được sử dụng rất thường
xuyên trên lâm sàng . Tuy nhiên do Biodentine mới được đưa vào sử dụng nên
chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của vật liệu này và mong muốn giúp cho
bệnh nhân có được hiệu quả điều trị tốt nhất chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :

“Nhận xét lâm sàng, X-quang và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân viêm tuỷ
có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Biodentin" với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có
hồi phục trên nhóm đối tượng nghiên cứu.

2.

Nhận xét kết quả điều trị viêm tủy có hồi phục được chụp tủy gián
tiếp bằng Biodentine.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng
1.1.1. Men răng
Men răng có nguồn gốc biểu mô, tạo ra một lớp bao quanh bên ngoài
thân răng, bảo vệ cho thân răng.
Tính chất lý học: Men răng rất cứng, giòn và cản quang tia X mạnh. Màu
sắc men trong và có hơi ánh xanh xám hoặc vàng nhạt. Men răng phủ toàn bộ
thân răng và chiều dày của men thay đổi theo từng vị trí, dày nhất ở núm răng
là 1,5mm, mỏng nhất ở cổ răng. Men răng có tính thấm giới hạn, chất màu có
thể ngấm vào cả từ môi trường bên ngoài lẫn từ phía tủy răng qua đường tiếp
giáp men ngà.
Thành phần hóa học: Thành phần hóa học của men răng thay đổi theo sự
trưởng thành của men răng. Bao gồm các chất vô cơ, chủ yếu là hỗn hợp

photpho, canxi dưới dạng Apatit, đó là dạng Hydroxy Apatit 3[(PO 4)2Ca3]
Ca(OH)2 chiếm khoảng 90 – 95%, các muối cacbonat của Mg và một lượng
nhỏ clorua, florua, và sulfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm
khoảng 1%.
1.1.2. Ngà răng
Ngà răng là một mô cứng khoáng hóa chiếm phần lớn thể tích của răng,
được che phủ ở thân răng bởi men răng và ở chân răng bởi cement.
Tính chất lý học: Độ cứng của ngà răng mềm hơn men răng nhưng cứng
hơn xương và xương răng. Vùng ngà cứng nhất là vùng cách tủy 0,4 – 0,6mm
cho đến khoảng giữa ngà, ở gần tủy ngà răng mềm hơn 30%. Ngà có màu
vàng nhạt, độ đàn hồi cao, xốp và có tính thấm. Ngà răng ít cản quang hơn
men răng.


11

Thành phần hóa học bao gồm: Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 30%,
chất tựa hữu cơ của ngà răng chiếm 91 – 92% Collagen và phần lớn là
Collagen type I. Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70%,chủ yếu là hydroxy
apatit. Ngoài ra trong thành phần ngà răng còn có một lượng nhỏ Carbon, Mg,
F, chì, kẽm … với những hàm lượng thay đổi.
Cấu trúc tổ chức học được phân làm 3 loại theo thời gian hình thành ngà.
-

Ngà tiên phát: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quá trình
hình thành răng. Được tạo thành nhanh hơn và khoáng hóa cao hơn ngà thứ
phát. Nó bao gồm cả ống ngà, chất giữa ống ngà và dây Tome.

-

Ngà thứ phát: Được sinh ra khi ngà đã hình thành. Hình thành chậm hơn và
kém khoáng hóa hơn ngà tiên phát. Nó gồm ngà thứ phát sinh lý và ngà trong
suốt.

-

Ngà thứ ba: hay là ngà phản ứng là lớp ngà được sinh ra do hoạt động bảo vệ
chống lại các yếu tố kích thích từ bên ngoài của phức hợp ngà – tủy, được
hình thành dưới sự can thiệp của điều trị. Đây là cơ sở sinh lý quan trọng của
các phương pháp điều trị bảo tồn tủy. Lớp ngà này có cấu trúc thay đổi không
điển hình, các ống ngà bị giảm rõ rệt về số lượng, sắp xếp không đều, uốn
lượn trên đường đi hoặc hoàn toàn không có.
1.1.3. Tủy răng
Là mô liên kết nằm trong một hốc giữa răng gọi là hốc tủy răng và được
thông với mô liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng (Apex). Hình thể
của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng. Nó bao gồm tủy buồng
và tủy chân.
Mô học chia 2 vùng:
- Vùng cạnh tủy: là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của một lớp tế bào của mô tuỷ
biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi là tạo ngà bào. Bên cạnh
đó là lớp không có tế bào bao gồm mô sợi đặc biệt là những dây keo.


12

- Vùng giữa tủy: Là mô liên kết nhiều tế bào và ít tổ chức sợi bao hơn so với tổ
chức liên kết lỏng lẻo thông thường. Thành phần tế bào gồm: tế bào xơ non,
xơ già và tổ chức bào. Thành phần sợi gồm những dây keo, chúng nối với
nhau thành một mạng lưới. Ngoài ra có nhiều mạch máu và bạch huyết trong
tổ chức tủy.

Men răng
Thân răng
Ngà răng Tuỷ răng
Xi măng
Lớp màng ngoài răng
Chân răng
Mạch máu và thần kinh
Hình 1.1: Các thành phần cấu trúc của răng
1.1.4. Phản ứng của ngà, tủy và quá trình hình thành cầu ngà (ngà sửa
chữa) để đáp ứng với các kích thích
Không có ngà, tủy răng rất nhạy cảm và dễ bị tổn thương. Nếu không
có tủy, khả năng bảo vệ răng bị hạn chế. Do đó các mô không thể tách rời và
hoạt động như một phức hợp chức năng.
Sự đáp ứng của phức hợp ngà tủy khi bị tổn thương là sự hình thành ngà
thứ ba để tăng khoảng cách từ ngà tổn thương với tủy và làm giảm tính thấm
của ngà bởi sự hình thành của lớp ngà xơ.
Sức sống và chất lượng của ngà thứ ba phụ thuộc vào cấu trúc ống ngà
và tính thấm của ngà. Trong trường hợp ngà tổn thương nhẹ (chưa bị lộ tủy),


13

sự đáp ứng của ngà sẽ kích thích để tiết ra ngà thứ ba (ngà phản ứng) ngay
dưới vùng tổn thương [14] (trong trường hợp chụp tủy gián tiếp). Khi tủy bị
tổn thương nghiêm trọng như lộ tủy, nguyên bào tạo ngà bị chết. Vì nguyên
bào tạo ngà là những tế bào không có khả năng tự phục hồi, do đó, sự thay thế
chúng phải đến từ những nơi khác. Nếu gặp điều kiện thích hợp, một sự tái
sinh mới của tế bào giống như nguyên bào ngà có thể được biệt hóa từ tủy
răng, chúng đến từ vùng giàu tế bào (vùng Holh) và tiết ra ngà thứ ba gọi là
ngà sửa chữa [15]. Một lớp ngà sửa sữa được hình thành giữa mô tủy và vật

liệu che tủy được gọi là cầu ngà. Bởi vì lớp ngà sửa chữa này được tạo thành
từ sự tái sinh mới của tế bào, dẫn đến sự mất liên tục trong cấu trúc ngà và sau
đó là giảm tính thấm của mô [16].
Quá trình hình thành ngà sửa được đặc trưng bởi bốn
bước [17]:
1) Phản ứng viêm
2) Tập hợp và thúc đẩy tế bào gốc dự trữ (tế bào đầu
dòng)
3) Tăng sinh tế bào đầu dòng
4) Biệt hóa tế bào đầu dòng.
Các nghiên cứu đã chứng minh phản ứng viêm là điều
kiện tiên quyết để quá trình sửa chữa mô có thể diễn ra được
[18]. Sau đó các tế bào đầu dòng giống tạo ngà bào chịu
trách nhiệm hình thành cầu ngà sửa chữa. Tế bào đầu dòng
có thể là nguyên bào sợi hoặc tế bào viêm đang trải qua biến
đổi kiểu hình, hay tế bào gốc bị kích hoạt bởi cytokin được giải
phóng trong quá trình viêm. Sự biệt hóa tế bào đầu dòng
cũng có thể được điều chỉnh thông qua tế bào hình sao bị kích
hoạt khi trình diện kháng nguyên hoặc bởi tạo ngà bào trên


14

màng nguyên bào sợi. Tuy nhiên, nguồn gốc của những tế bào
biệt hóa giống tạo ngà bào vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi.
Nghiên cứu của Tziafas D đã chỉ ra rằng các nguyên bào sợi, tế
bào quanh mạch máu, tế bào gốc tủy xương, tế bào gốc trung
mô chưa biệt hóa đều có thể là tế bào đầu dòng tiềm năng
[19]. Tuy nhiên trong nghiên cứu mô học của Reyes-Carmona JF
và cộng sự cho thấy mô sửa chữa được canxi hóa không có dạng

ống, chúng được hình thành từ nguyên bào sợi của tủy ở phía
dưới lớp canxi hydroxit (Ca(OH)2) đặt tại vị trí tổn thương [20].
Vì thế, mô cứng khoáng hóa này không phải ngà răng đích
thực.
Theo Fitzgerald M, sự thay thế trực tiếp tạo ngà bào ở động
vật linh trưởng sau khi che tủy bằng Ca(OH)2 đã được nghiên
cứu trong giai đoạn di cư và biệt hóa tế bào [21]. Loại nguyên
bào ngà mới biệt hóa cho thấy sự hình thành chất nền ban
đầu chỉ trong vòng 8 ngày tại ranh giới canxi hydroxit - tủy
răng. Sự di chuyển liên tục của tế bào biệt hóa đã được đánh
dấu cho thấy chúng xuất phát từ mô tủy sâu ở gần trung tâm
và cần phải có hai lần tái bản DNA trước khi biệt hóa sau
cùng. Nghiên cứu của Kitasako Y và cộng sự chỉ ra rằng sự
khoáng hóa ngà sửa chữa có thể phụ thuộc vào chất nền
ngoại bào hơn là vật liệu che tủy [22]. Tuy nhiên, trong một
nghiên cứu khác, Kitasako Y chỉ ra rằng sự thất bại trong việc lành
thương tủy và sự hình thành cầu ngà sửa chữa liên quan tới
vật liệu che tủy [23].
Liên quan đến quá trình hình thành ngà sửa chữa, yếu tố kích hoạt cho sự
hình thành lớp ngà này là một họ của yếu tố tăng trưởng, một trong số đó là


15

TGF-βs, nó được xuất phát từ tế bào trung mô của các mô kết nối [24]. TGFβs được tiết ra từ nguyên bào ngà trong suốt quá trình phát triển của răng, tuy
nhiên một phần nhỏ vẫn còn ẩn trong chất nền ngà. Chất nền ngà không phải
là tổ chức cứng mất hoạt tính mà chúng còn có khả năng lưu trữ những phân
tử có hoạt tính và được giải phóng nếu gặp điều kiện thích hợp [25].
Ngà sửa chữa xuất hiện là một phức hợp liên tiếp của quá trình sinh học.
Sự di cư và biệt hóa của tế bào có nguồn gốc từ tủy, tạo ra một sự tái sinh mới

của tế bào giống như nguyên bào ngà trước sự tiết của chất nền. Sau đó là một
chuỗi các phản ứng lành thương của tủy xảy ra trong các mô liên kết với tủy,
bao gồm phản ứng của mạch máu và tế bào viêm như prostagradin. Trong các
nghiên cứu trên invivo và invitro về sự sửa chữa của nguyên bào ngà, những
vùng tủy không bị viêm sẽ thiết lập được môi trường thích hợp, nơi tế bào tủy
có đủ khả năng biệt hóa những tế bào giống như nguyên bào ngà để hình thành
ngà sửa chữa [26],[27],[28], từ đó bảo vệ tủy với các kích thích bên ngoài.

Hình 1.2. Hình ảnh cầu ngà trên mô học
Chất lượng và số lượng của ngà thứ ba phụ thuộc vào độ sâu và mức độ
tiến triển của tổn thương. Tổn thương càng tiến triển nhanh, ngà phản ứng
càng ít và không đều. Hơn nữa, nếu độc tố được tạo ra quá nhanh, sự tạo
thành nguyên bào chất của nguyên bào ngà bị cản trở. Khi quá trình sâu răng
tiến triển nhanh hơn quá trình tạo ra ngà phản ứng, mạch máu của tủy tăng
sinh, các tế bào viêm xuất hiện rải rác ở gần nơi bị tổn thương. Nếu không


16

được điều trị, tổn thương sâu sẽ xâm nhập vào tủy. Tủy sẽ phản ứng lại, dẫn
tới viêm tủy cấp tính.
1.2. Bệnh sâu răng
1.2.1. Bệnh sinh học sâu răng
Người ta cho rằng bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó
vi khuẩn đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn phải có các điều kiện thuận lợi
cho sâu răng như:
- Chế độ ăn uống tạo điều kiện cho sâu răng phát triển
- Tình trạng của răng và tổ chức cứng của răng.
- Tình trạng vệ sinh răng miệng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và
gây sâu răng.

- Tình trạng môi trường miệng như: Nước bọt, pH…
Năm 1975, đã tìm được nguyên nhân của sâu răng và được giải thích
bằng sơ đồ WHITE


17

Hình 1.3: Sơ đồ WHITE (1975)
Răng:

Tuổi, Fluoride, dinh dưỡng…

Vi khuẩn:

Streptococcus Mutans.

Chất nền:

VSRM, có sử dụng Fluor, pH vùng quanh răng, khả năng trung
hòa của nước bọt.

Sơ đồ WHITE cho thấy có nhiều yếu tố tác động, hạn chế quá trình hủy
khoáng, tăng cường quá trình tái khoáng và có tác dụng bảo vệ răng không bị
sâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F -, Ca++, pH trên 5 và sự
trỏm bớt hố rãnh… Với sự hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh quá trình
sâu răng, nên trong hai thập kỷ qua người ta đã đạt được nhiều thành tựu lớn
trong dự phòng sâu răng trong cộng đồng.
Cơ chế bệnh sinh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủy
khoáng và tái khoáng. Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tái khóang
thì sẽ gây sâu răng.

Tóm tắt cơ chế sâu răng như sau:
Sâu răng = Hủy khoáng > Tái khoáng


18

Các yếu tố gây mất ổn định làm sâu răng

Các yếu tố bảo vệ
Nước bọt
Khả năng kháng acid của men răng
Fluor có ở bề mặt men răng
Trám bít hố rãnh
pH >5,5

Mảng bám vi khuẩn
Chế độ ăn nhiều đường
Nước bọt thiếu hay acid
Acid dạ dày trào ngược lên miệng
pH <5,5

1.2.2. Phân loại sâu răng trên lâm sàng
1.2.2.1. Sâu men
Răng được coi là sâu men khi bề mặt men ráp, hoặc có chấm trắng.
Theo Darling, khi thấy chấm trắng trên lâm sàng thì sâu răng đã tới
đường ranh giới men ngà. Do đó có thể khó thấy sâu men trên lâm sàng tuy
sâu răng bắt đầu ở men


19

1.2.2.2. Sâu ngà
Dấu hiệu cơ năng của sâu ngà là ê buốt do kích thích bởi chua ngọt, nóng
lạnh. Ngừng kích thích thì hết ê buốt. Tuy vậy khi lỗ sâu còn nhỏ thì khó phát
hiện thấy dấu hiệu trên lâm sàng, đến khi mẻ một mảnh ở thành lỗ sâu, hay
thức ăn dắt vào kẽ răng làm viêm lợi hoặc khi khám mới phát hiện được là có
sâu răng.
Khi khám ta thấy chấm trắng hay nâu, hoặc nhìn thấy lỗ sâu. Dùng thám
châm thấy đáy lỗ sâu mềm (ngà mủn). Sâu răng tiến triển từng đợt, khi sâu
răng ngừng phát triển thì đáy cứng, màu xẫm, không đau khi kích thích. Theo
nhận xét của Nguyễn Dương Hồng (1977) thì mỗi đợt phát triển hay ngừng
kéo dài 6 tháng, 1 năm ở lỗ sâu nhỏ (2-3mm).

Hình 1.4: Tổn thương sâu ngà
Sâu ngà phân làm 2 loại: Sâu ngà nông và sâu ngà sâu. Tùy theo tổn
thương mà hình thức điều trị khác nhau.
Về mặt mô học, khi sâu men tiến đến đường ranh giới men - ngà sẽ tiếp
tục lan sang bên theo đường ranh giới men-ngà làm tổn thương số lượng lớn
ống ngà. Tổn thương sớm có dạng hình nón hoặc dạng lồi, đáy quay về phía
đường ranh giới men - ngà. Theo tiến triển, về mặt vi thể từ trong ra ngoài (từ
phía tủy tính ra) cũng có 4 vùng:


20

(1). Vùng xơ cứng: Lòng ống ngà bị bít lại bởi những phân tử chất
khoáng, đây là bức tường ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn và chỉ
có ở răng còn sống.
(2). Vùng hủy khoáng: Giữa lớp này lòng ống ngà bị xâm nhập bởi một số vi
khuẩn, trong lòng ống và chung quanh ống ngà hơi bị mất chất khoáng.

(3). Vùng xâm nhập vi khuẩn: Ống ngà bị xâm nhập bởi vi khuẩn,trong
lòng ống và chung quanh ống ngà đều có hiện tượng mất chất
khoáng. Mô bị phá hủy không có khả năng hồi phục.
(4). Vùng phá hủy: Ở vùng này các trụ men bị hư hại, có các mảnh vụn
ngà, vi khuẩn, lớp này thường bị che phủ bởi một lớp thức ăn.

Hình 1.5: Hình ảnh các lớp tổn thương sâu răng
1.3. Bệnh lý tủy răng
Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp thứ 3 trong răng hàm mặt, sau bệnh sâu
răng và bệnh vùng quanh răng.
1.3.1. Nguyên nhân của bệnh lý tủy răng
Người ta chia bệnh căn của của bệnh lý tủy răng thành 3 nhóm chính [29]:
- Vi khuẩn
- Các kích thích cơ học
- Kích thích hóa học


21

 Nguyên nhân vi khuẩn
Vi khuẩn có mặt trong sâu răng là những nguồn kích thích tủy răng và
mô quanh răng.
Trong men và ngà sâu chứa rất nhiều loại vi khuẩn như Streptococcus
Mutans, Lactobacilli, và Actinomyces, nhưng không phải điều kiện trước tiên
cho phản ứng tủy và viêm tủy. Những vi khuẩn trong lỗ sâu sản sinh độc tố,
chúng thấm qua các ống ngà vào tủy. Trong trạng thái bình thường men và
cement là hàng rào tương đối không thấm dịch, khóa ngà răng bởi đường ranh
giới men – ngà và cement – ngà. Khi hàng rào này bị phá hủy, ống ngà trở
thành ống thông hai đầu: các chất dịch trong ống ngà chảy về phía ngoài do
áp lực nội tủy (10mm Hg) và các chất từ bên ngoài (vi khuẩn và sản phẩm…)

khuếch tán về phía tủy. Sự khuếch tán này phụ thuộc vào chiều dài, độ dày
của ống ngà, số lượng ống ngà bị hở .
Các đường xâm nhập của vi khuẩn gây viêm tủy
• Qua lỗ sâu hở tủy hoặc các tổn thương nứt gãy thân răng
• Qua ống ngà: từ tổn thương sâu răng vi khuẩn xâm nhập qua ống ngà vào tủy
răng
• Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng: Nhiễm trùng nha chu ảnh hưởng đến
mô tủy qua các đường sau: các ống tủy phụ, các ống ngà, các ống tủy phụ ở
vùng chẽ, khoang ngoại tiêu.
• Qua lỗ cuống răng trong trường hợp viêm tủy ngược dòng.
• Qua đường máu: ít gặp
 Các kích thích cơ học:
Yếu tố nhiệt: Do quá trình mài sử dụng tay khoan siêu tốc không có
nước hay nước không đủ, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ra trong quá trình
chất hàn đông cứng đã gây hậu quả giãn mạch tủy. Quá trình cắt ngà tạo ra
các tổn thương mô tủy khác nhau phụ thuộc kích thước mũi khoan, tốc độ,


22

nhiệt độ, độ sâu của lỗ hàn. Nếu những nguyên nhân nói trên không được loại
bỏ, các nguyên bào tạo ngà phía dưới sẽ bị phá hủy. Yếu tố quan trọng để bảo
vệ mô tủy là độ dày của lớp ngà còn lại ở trần buồng tủy.
Yếu tố vật lý: Trong điều trị chỉnh nha đưa một lực vượt quá sức chịu
đựng sinh lý của dây chằng quanh răng sẽ dẫn đến rối loạn cung cấp máu và
thần kinh của mô tủy. Hậu quả của những thay đổi đó bao gồm teo mô và biến
đổi thân tế bào thần kinh. Thêm nữa sự di chuyển do chỉnh nha có thể làm
tiêu chóp chân răng ban đầu. Ngoài ra sự va chạm có hay không kèm theo vết
nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân tổn thương tủy.
 Kích thích hóa học:

Kích thích hóa học của tủy răng bao gồm các chất khác nhau: Chất làm
sạch ngà (alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau), một vài thành
phần chứa trong những vật liệu hàn tạm và hàn vĩnh viễn. Chất chống vi
khuẩn: nitrat bạc, phenol có hay không có camphor, và eugenol đã được sử
dụng như chất khử trùng ngà sau khi đã chuẩn bị xong lỗ hàn.
1.3.2. Khả năng sữa chữa của tủy răng
Quan sát tủy răng không viêm ở bên dưới một lỗ sâu để chứng minh khả
năng sửa chữa tủy răng. Ngà xơ hóa và ngà thứ phát từ lâu được coi là
phương tiện để bảo vệ tủy do tạo ra một thanh chắn sinh lý với các kích thích
tủy răng. Nếu kích thích bị loại bỏ thì viêm có thể điều trị khỏi. Khi có sâu
răng, tủy răng có khả năng sinh ra ngà trong ống ngà tạo ra tình trạng xơ hóa
ống ngà. Ngà xơ hóa này là các tinh thể Hydroxy apatit nhỏ nút bít ống ngà.
Vùng ngoại vi của ngà xơ hóa có thể nhận thấy các mảng bị khoáng hóa trong
ống ngà. Hiện tượng này là hiện tượng bị động, tại nơi này tủy răng không có
khả năng can thiệp. Các mảng khoáng hóa này được tạo ra từ các tinh thể
Hydroxy apatit lớn và các tinh thể Rhomboedrique. Các tinh thể này được tạo
một cách tự nhiên do sự lắng đọng các sản phẩm bị hòa tan của ngà răng do
sâu răng. Các ống tủy bị tắc lại có khả năng làm giảm sự lan rộng của các


23

kích thích nhưng không loại bỏ được kích thích. Thật ra các sâu răng không
tiến triển theo một hướng mà theo nhiều hướng tìm ra các vùng ngà không
được bảo vệ để kích thích tủy liên tục. Tất cả các răng có sâu răng tiến triển
thì coi như tủy đã bị viêm. Sâu răng không điều trị sẽ tiến triển làm tổn
thương tủy gây ra viêm tủy không hồi phục.
1.3.3. Phân loại
1.3.3.1. Theo WHO: ở hội nghị FID (Hội liên hiệp Quốc tế về răng năm 1968 ở
Bulgari), Baume đã đề nghị nên phân loại theo dấu hiệu lâm sàng để điều trị:

Bảng 1.1: Phân loại bệnh lý tuỷ theo L.J.Baume [30]
Dấu hiệu lâm sàng

Cách điều trị

Loại I: Tủy không có dấu hiệu hở

Chụp tủy

bất ngờ khi mài hay sâu ngà sâu
Loại II: Tủy có bệnh sử đau

Chụp tủy hoặc lấy tủy từng phần

Loại III: Tủy cần lấy đi

Lấy tủy, sát khuẩn ống tủy, hàn ống tủy

Loại IV: Tủy hoại tử

Nong rửa ống tủy và hàn kín ống tủy

1.3.3.2. Theo giải phẫu bệnh lý: Theo Narris và Abramson
Bệnh lý tuỷ

Thoái hoá, loạn dưỡng

VIêm
Xung huyết tuỷ

Viêm tuỷ

Xơ hoá

Cấp
Thanh tơ huyết cấp Mủ cấp (Abces)

Calci

Mạn
Loét

Phì đại

Hoại tử


24

Hình 1.6: Phân loại bệnh lý tủy răng theo Narris và Abramson [31]
Theo bệnh học:
•

Tiền tủy viêm

•

Viêm tủy cấp

•

Viêm tủy mạn

•

Tủy hoại tử

1.3.3.3. Phân loại trên lâm sàng [1]
•

Viêm tủy có hồi phục (T1)

•

Viêm tủy không hồi phục (T2)

•

Tủy hoại tử (T3)

1.3.4. Bệnh lý viêm tủy có hồi phục
 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Có đau buốt sau khi hết kích thích: ăn nhai, uống
nước nóng hoặc lạnh và thỉnh thoảng có thể có những cơn đau tự nhiên
thoáng qua. Các cơn đau ngắn thường 3-5 phút, khoảng cách các cơn đau xa.
Thường đau tại chỗ, ít khi lan tỏa.
Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng thấy tổn thương sâu răng lớn hoặc
các tổn thương tổ chức cứng không do sâu răng như lõm hình chêm, thiểu sản,
mòn răng ..., nhưng tổn thương đều chưa vào đến buồng tủy,có thể hở tủy do
tai nạn trong điều trị .Răng không đổi màu. Răng không lung lay và gõ ngang,

gõ dọc không đau. Ngưỡng đáp ứng của thử nghiệm điện thấp (2 -6 µA). Thử
nghiệm lạnh bằng thỏi đá cho kết quả dương tính và khi khoan thử bệnh nhân
kêu buốt có giá trị như thử lạnh.
 Triệu chứng cận lâm sàng:


25

Phim sau huyệt ổ răng: có hình ảnh khuyết sáng ở thân răng tùy vị trí,
hình ảnh khuyết sáng nằm trên hoặc bên cạnh buồng tủy. Phim X- quang giúp
phát hiện các tổn thương sâu mặt bên, khó thấy khi thăm khám trên lân sàng.
1.4. Phương pháp điều trị chụp tủy gián tiếp
Theo Fauchard và Tomes “chụp tủy gián tiếp” là cách kiểm soát lỗ sâu,
có nghĩa là để một lớp ngà dưới lớp trám. Theo cách này, ngà bị sâu được
để tạm thời giúp tủy răng có khả năng tự liền và tự bảo vệ cùng với lớp ngà đã
bị kích thích.
Fusayama chỉ ra rằng lớp ngà mỏng gồm 2 lớp: Lớp trên là tế bào chết
và lớp dưới vẫn sống và có khả năng tái khoáng hóa. Lớp ngà chết đã bị đổi
màu sẽ bị lấy bỏ, để lại lớp ngà sống để chụp tủy [32].
Chụp tủy gián tiếp là lấy đi lớp ngà bị nhiễm khuẩn ở trên bề mặt, sau đó
dùng vật liệu có khả năng kích thích hình thành lớp ngà phản ứng để phủ lên
lớp ngà còn lại. Khi vùng ngà nhiễm khuẩn được lấy đi, vùng ngà bị ảnh
hưởng phía dưới có thể tái khoáng và những nguyên bào ngà sẽ tạo lớp ngà
điều chỉnh, và phương pháp này tránh cho tủy khỏi bị lộ. Phần lớn vi khuẩn
đã bị loại bỏ, mặc dù phần ngà phía dưới còn một số vi khuẩn, số lượng vi
khuẩn có thể giảm đi đáng kể khi lớp ngà sâu để lại được che phủ bởi vật liệu
chụp tủy.