SÀNG lọc và PHÁT HIỆN một số tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ PHẾ QUẢN TRÊN NHÓM đối TƯỢNG có NGUY cơ CAO tại BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG năm 2016 2017

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN VN H

SàNG LọC Và PHáT HIệN MộT Số TổN
THƯƠNG
TIềN UNG THƯ PHế QUảN TRÊN NHóM ĐốI
TƯợNG
Có NGUY CƠ CAO TạI BệNH VIệN 74 TRUNG
ƯƠNG
NĂM 2016 - 2017

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T


NGUYN VN H

SàNG LọC Và PHáT HIệN MộT Số TổN
THƯƠNG
TIềN UNG THƯ PHế QUảN TRÊN NHóM ĐốI
TƯợNG
Có NGUY CƠ CAO TạI BệNH VIệN 74 TRUNG

ƯƠNG
NĂM 2016 - 2017
Chuyờn ngnh: Gii phu bnh
Mó s: 60720102
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS. TS. Nguyn Vn Hng
2. TS. ng Vn Khoa

H NI 2017
DANH MC CH VIT TT

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease


CT

Computed Tomography

MRI

Magnetic resonance imaging

NSPQ

Nội soi phế quản

PET/CT

Positron emission tomography/ computed tomography

STXTN

Sinh thiết xuyên thành ngực


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và phôi thai học của phổi – phế quản..........3
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu...........................................................................3
1.1.2. Cấu tạo mô học phế quản – phổi ....................................................5
1.1.3. Quá trình hình thành phôi thai học của hệ hô hấp...........................7
1.2. Tổng quan và đặc điểm lâm sàng của u phổi.........................................8
1.2.1. Tổng quan về u phổi........................................................................8
1.2.2. U phổi lành tính và các tổn thương tiền ung thư phế quản.............8
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi.................................................9
1.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi...................................................12
1.3.1. Hút thuốc lá...................................................................................12
1.3.2. Ô nhiễm môi trường......................................................................13
1.3.3. Bức xạ ion hóa...............................................................................14
1.3.4. Bệnh phế quản phổi lành tính........................................................14
1.3.5. Yếu tố nghề nghiệp........................................................................14
1.3.6. Chế độ ăn.......................................................................................14
1.3.7. Vấn đề di truyền trong cơ chế sinh bệnh của khối u.....................15
1.4. Một số tổn thương tiền ung thư phế quản............................................15
1.4.1. Dị sản vảy......................................................................................15
1.4.2. Loạn sản........................................................................................16

1.4.3. Ung thư biểu mô phế quản tại chỗ................................................20
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u phổi............21
1.5.2. Một số phương pháp không xâm nhập trong chẩn đoán các tổn
thương dạng u ở phổi...............................................................................21
1.5.2. Một số phương pháp xâm nhập trong chẩn đoán các tổn thương
dạng u ở phổi...........................................................................................23


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng.................................................28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.1.4. Mẫu nghiên cứu.............................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.3. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................30
2.4. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu......................................................31
2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................33
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới....................................................33
3.2. Yếu tố nguy cơ.....................................................................................34
3.3. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................35
3.4. Nội soi phế quản...................................................................................36
3.5. Kết quả giải phẫu bệnh.........................................................................37
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Các nhóm tuổi trong nghiên cứu..................................................33
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới........................................................34
Bảng 3.3: Phân bố các yếu tố nguy cơ..........................................................34
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng...................................................................35
Bảng 3.5: Vị trí tổn thương qua nội soi phế quản.........................................36
Bảng 3.6: Đặc điểm tổn thương qua nội soi phế quản..................................36
Bảng 3.7: Kết quả giải phẫu bệnh.................................................................37
Bảng 3.8: Đặc điểm tổn thương trên nhóm nghiện hút thuốc lá...................37


DANH MỤC CÁC HÌNH
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................33
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................34
Biểu đồ 3.3: Phân bố yếu tố nguy cơ..............................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các tổn thương dạng u ở phổi là những đám hoặc nốt mờ được phát
hiện trên phim Xquang phổi hay trên phim cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực.
Có hơn 80 loại các tổn thương dạng u ở phổi, bản chất các tổn thương này có
thể lành tính hoặc ung thư phế quản hoặc ung thư di căn từ nơi khác đến [1].
Ung thư phế quản là bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu trong
các bệnh ung thư trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bệnh có tỉ lệ mắc cao ở
cả hai giới [2],[3],[4]. Phẫu thuật là lựa chọn điều trị đầu tay cho những
trường hợp giai đoạn sớm, bên cạnh đó, nhiều tổn thương lành tính ở phổi đôi
khi không cần can thiệp. Do đó việc phát hiện và chẩn đoán sớm và chính xác
các tổn thương u phổi rất quan trọng.

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán bản chất các khối u ở phổi: các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ
(MRI), chụp PET/CT… và các kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán như nội soi phế
quản (NSPQ), NSPQ siêu âm, nội soi lồng ngực, sinh thiết xuyên thành ngực
(STXTN) dưới hướng dẫn của phim Xquang phổi, CT,… Trong đó chỉ các kỹ
thuật xâm nhập mới có thể lấy được bệnh phẩm để cung cấp tiêu chuẩn vàng
cho chẩn đoán bản chất khối u. Để chẩn đoán các tổn thương ở phổi, NSPQ và
STXTN được sử dụng nhiều nhất. Nối soi phế quản giúp tiếp cận các khối u
trung tâm, STXTN giúp tiếp cận các khối ngoại vi mà nội soi phế quản không
tiếp cận được.
Từ đầu thế kỷ XIX, nội soi phế quản bằng ống cứng đã dần được các nhà
lâm sàng biết đến và sử dụng trong thực hành lâm sàng. Đặc biệt là sau khi
Ikeda phát minh ra nội soi phế quản bằng ống soi mềm năm 1964, kỹ thuật
này ngày càng có vai trò quan trọng trong thực hành hô hấp. Với sự ứng dụng
các tiến bộ khoa học công nghệ, hệ thống máy nội soi phế quản ống mềm


2

ngày càng được hoàn thiện, cho phép thăm dò ở các nhánh phế quản ngày một
xa hơn, với nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm để chẩn đoán cũng như can thiệp
điều trị nhiều hơn, thuận tiện hơn và ít tai biến hơn [5].
Ở Việt Nam, nội soi phế quản bằng ống cứng được sử dụng từ những
năm 80 của thế kỷ trước, còn nội soi ống mềm bắt đầu được sử dụng từ những
năm 90. Cùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác, nội soi phế quản góp phần chẩn đoán sớm các tổn thương u phổi trung
tâm hơn, đặc biệt khi tổn thương còn giới hạn ở lớp biểu mô như các tổn
thương tiền ung thư phế quản hay ung thư biểu mô tại chỗ. Trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu ứng dụng phương pháp này để đánh giá các tổn thương tiền
ung thư phế quản, còn tại Việt Nam, các tổn thương tiền ung thư phế quản

hiện còn chưa được chú trọng nghiên cứu sâu cả về lâm sàng cũng như giải
phẫu bệnh học. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Sàng lọc và phát hiện
một số tổn thương tiền ung thư phế quản trên nhóm đối tượng có nguy cơ
cao tại bệnh viện 74 Trung Ương năm 2016 - 2017” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số tổn thương tiền ung thư trên các mảnh bấm sinh thiết
qua nội soi ống mềm ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc ung thư
phế quản.
2. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với lâm sàng, nội soi phế quản ống
mềm và chẩn đoán hình ảnh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và phôi thai học của phổi – phế quản
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu [6]
Phổi là cơ quan nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông với môi trường
bên ngoài để đảm nhiệm chức năng trao đổi khí.
Khí quản: đi từ thanh quản tới chỗ chia đôi trong trung thất.
Phế quản gốc: được tính từ nơi phân chia của khí quản đến rốn phổi.
Cây phế quản: mỗi phế quản gốc khi đến phổi sẽ chia nhánh nhỏ dần đi
vào trong phổi, các nhánh chia từ phế quản gốc được gọi là cây phế quản.
Nhánh nhỏ nhất của phần dẫn khí trong tiểu thùy gọi là tiểu phế quản tận, mỗi
tiểu phế quản tận chia đôi thành hai tiểu phế quản hô hấp, mỗi tiểu phế quản
hô hấp lại phân chia thành 2 – 10 ống phế nang. Ống phế nang là đoạn ống
mà thành của chúng có các phế nang độc lập đứng cạnh nhau và các phế nang
kết thành chùm.
 Khí quản
Khí quản có hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13 – 15 cm,

chạy chếch ra sau và sang phải. Khí quản được phân chia thành hai đoạn khí
quản vùng cổ và khí quản vùng ngực.
 Carina
Ở tận cùng, khí quản chia đôi thành phế quản gốc phải và phế quản gốc
trái, phần nhô lên ở giữa hai nơi phân chia gọi là carina. Khí quản và hai phế
quản gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa hai phế quản gốc khoảng
70 độ. Carina có liên quan giải phẫu với mạch máu trong trung thất, dây thần
kinh quặt ngược trái và thực quản.
 Phế quản gốc phải


4

Phế quản gốc phải ngắn hơn bên trái và gần như thẳng đứng với khí quản
nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải.
 Phế quản gốc trái
Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốc phải, đi ngang chếch xuống và ra
sau, có quai động mạch chủ vắt ngang nên khi soi phế quản bằng ống cứng
cho bệnh nhân phồng quai động mạch chủ phải cẩn thận.
 Thùy và phân thùy phổi
Phổi bao gồm hai lá phổi phải và trái, mỗi lá phổi được chia thành các
thùy và phân thùy phổi tương ứng với các phế quản phân thùy. Phổi phải có 3
thùy trên, giữa và dưới chia thành 10 phân thùy, phổi trái có 2 thùy và có 9
phân thùy tương ứng.
Thùy và phân thùy phổi phải:
- Thùy trên: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy sau, phân thùy trước
- Thùy giữa: gồm phân thùy sau ngoài, phân thùy trước tron
- Thùy dưới: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy đáy trong, phân thùy đáy
trước, phân thùy đáy ngoài, phân thùy đáy sau
Thùy và phân thùy phổi trái:

- Thùy trên: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy sau, phân thùy trước, phân
thùy lưỡi trên, phân thùy lưỡi dưới
- Thùy dưới: gồm phân thùy đỉnh, phân thùy đáy trước, phân thùy đáy
ngoài, phân thùy đáy sau
 Màng phổi:
Màng phổi bao bọc quanh phổi, gồm có lá thành và lá tạng, giữa hai lá là
một khoang ảo (khoang màng phổi) chứa một lớp dịch mỏng giúp hai lá trượt
lên nhau dễ dàng trong quá trình hô hấp. Về cấu tạo mô học, mỗi lá được lợp
bởi một hàng tế bào mỏng dẹt có nguồn gốc trung mô nên được gọi là trung
biểu mô. Ngay dưới lớp trung biểu mô là lớp liên kết rất mỏng chứa chủ yếu


5

là các sợi võng và sợi chun mảnh, lớp dưới cùng dày nhất là lớp xơ chun chứa
nhiều mạch máu và mô bào
1.1.2. Cấu tạo mô học phế quản – phổi [6],[7]
 Cấu tạo mô học
Cấu tạo của thành phế quản không hoàn toàn giống nhau trong suốt
chiều dài của cây phế quản. Tuy nhiên, các phế quản từ lớn đến nhỏ đều có
cấu tạo đại cương giống nhau. Thành phế quản từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:
- Niêm mạc: thuộc loại biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, các phế
quản lớn có cấu trúc giống khí quản.
- Lớp đệm được tạo thành bởi mô liên kết thưa.
- Lớp cơ Reissesen: thuộc loại cơ trơn, quấn quanh chu vi các phế quản
tạo thành các vòng không liên tục, có chức năng co rút.
- Lớp sụn và tuyến: các mảnh sụn bé dần theo đường kính phế quản,
mất đi khi đường kình phế quản nhỏ hơn 1 mm. Các tuyến phế quản thuộc
loại tuyến nhày và tuyến pha. Các tiểu phế quản có biểu mô phủ thuộc loại
trụ đơn có lông chuyển, nhưng ở đoạn cuối biểu mô thấp dần thuộc loại

vuông đơn có hoặc không có lông chuyển. Tiểu phế quản tận có biểu mô phủ
thuộc loại vuông đơn. Tiểu phế quản hô hấp có biểu mô phủ thuộc loại
vuông đơn tựa trên màng đáy, gồm các tế bào có lông chuyến và tế bào
Clara. Các phế nang được lợp bởi một lớp biểu mô rất mỏng gọi là biểu mô
hô hấp. Biểu mô hô hấp lợp vách phế nang gồm hai loại tế bào: tế bào phế
nang loại I (chiếm đa số, hình dẹt) và tế bào phế nang loại II (tế bào này lớn
hơn loại I, hình cầu). Vách phế nang có một mạng lưới mao mạch máu dày
đặc. Trong vách gian phế nang còn có một số loại tế bào mà số lượng của nó
phụ thuộc vào tuổi cũng như sự mỏng đi của thành phế nang (tế bào chứa
mỡ, đại thực bào bụi).


6

Ngoài một số loại tế bào kể trên, ở phổi còn có một số loại tế bào khác
gồm: các tế bào nội mô, các tế bào quanh mạch, tế bào xơ, đại thực bào,
dưỡng bào, lympho bào, các tế bào trung biểu mô màng phổi, tế bào sụn, tế
bào cơ trơn, tế bào thần kinh ngoại vi và các tế bào cơ biểu mô. Dưới đây là
các loại tế bào chính ở niêm mạc phế quản và nhu mô phổi.
 Các loại tế bào chính ở phế quản - phổi
- Tế bào có lông: thuộc loại tế bào trụ, có lông chuyển, mỗi tế bào có 20
lông, mỗi lông dài khoảng 6 micromet có thể lay động để đẩy chất nhày kèm
bụi bẩn, vi khuẩn lên phía trên. Số lượng giảm và các bất thường về hình thái
có thể xuất hiện khi đường hô hấp bị kích thích kéo dài.
- Tế bào hình đài: thuộc loại tế bào trụ, chế nhày, trong bào tương chứa
chất glycoprotein và bài xuất về phía cực đỉnh của tế bào, có nhiều ở phế quản
lớn, ít dần ở các tiểu phế quản. Tế bào hình đài bài tiết chất nhày vào lòng phế
quản, tăng số lượng khi đường hô hấp bị kích thích kéo dài.
- Tế bào đáy: tế bào ngắn, ít bào tương, hướng về phía màng đáy. Cực
ngọn không tiếp xúc với lòng phế quản. Có nhiều ở phế quản, hiếm gặp ở tiểu

phế quản. Là tế bào sinh ra các tế bào trụ (tế bào có lông chuyển và tế bào
hình đài).
- Tế bào Kulchitsky: các tế bào này hướng về phía màng đáy, có nhiều
hạt thần kinh nội tiết, nằm đơn lẻ hay thành cụm (thể thần kinh biểu mô, các
thể này có ở nơi chia đôi của phế quản). Có nhiều ở phế quản, hiếm gặp ở tiểu
phế quản. Chức năng cụ thể của loại tế bào này hiện còn chưa được biết rõ,
được xem như một phần của hệ thống thần kinh nội tiết lan tỏa, là nguồn gốc
của các u thần kinh nội tiết ở phổi.
- Tế bào vảy: Tế bào xếp lớp, có cầu nối gian bào, có hiện tượng sừng
hóa. Được hình thành như một đáp ứng bất thường nhằm thay thế biểu mô hô
hấp trụ giả tầng bình thường. Có nhiều ở phế quản và tiểu phế quản. Tế bào


7

vảy có chức năng bảo vệ và sửa chữa. Là đáp ứng dị sản trước những tổn
thương mạn tính, nguồn gốc của ung thư biểu mô vảy phế quản.
- Tế bào lớn ưa acid: tế bào giàu ty lạp thể ưa eosin trong các ống tuyến
dưới niêm mạc, các tế bào này nằm chủ yếu ở các tuyến dưới niêm mạc, số
lượng tế bào tăng theo tuổi.
- Tế bào Clara: hình trụ, không có lông chuyển, bào tương ở cực đỉnh
nhô lên với những hạt lớn chứa đậm đặc điện tử, có nhiều ở tiểu phế quản.
Chức năng duy trì dịch ngoại bào, là tế bào nguồn của các tiểu phế quản khác,
sản xuất surfactan. Nguồn gốc sinh ra các ung thư biểu mô tuyến nhú, ung thư
tiểu phế quản phế nang không chế nhày.
- Tế bào phế nang loại I: tế bào dẹt, che phủ 93% bề mặt phế nang.
Không có khả năng phân chia,vị trí nằm ở các phế nang.
- Tế bào phế nang loại II: tế bào hình cầu, đứng thành đám, có khả năng
phân chia, biến hình thành đại thực bào, nằm ở vách phế nang, có chức năng
sản xuất surfactan, tăng số lượng trong tình trạng sửa chữa và đáp ứng với các

tổn thương kéo dài.
1.1.3. Quá trình hình thành phôi thai học của hệ hô hấp
Phế quản và phổi được hình thành từ nội bì trong quá trình phát triển của
thai nhi. Từ tuần thứ 5 đến tuần 16 của thai kỳ, các cấu trúc khí phế quản
nguyên thủy bắt đầu được hình thành từ lá phôi trong, tuy nhiên trong giai
đoạn này tiểu phế quản hô hấp và phế nang chưa được hình thành. Từ tuần 16
– 26, hình thành cấu trúc tiểu phế quản hô hấp và ống phế nang. Từ tuần 26
đến khi sinh, cấu trúc phế nang và hệ thống mao mạch của phổi được hình
thành đầy đủ, chất surfactan cũng được bài xuất từ tuần 32. Hệ thống dẫn khí
và phổi còn tiếp tục được hoàn thiện cho đến hết tháng thứ 8 sau khi đứa trẻ
được sinh ra. Biểu mô phủ của màng phổi có nguồn gốc từ lá phôi giữa [8].


8

1.2. Tổng quan và đặc điểm lâm sàng của u phổi
1.2.1. Tổng quan về u phổi
Các tổn thương dạng u ở phổi luôn được các nhà lâm sàng quan tâm.
Các tổn thương dạng u có thể xếp loại là nốt hay khối tùy theo kích thước của
tổn thương. Nốt đơn độc ở phổi là những tổn thương đơn độc có đường kính
nhỏ hơn 3cm được bao bọc xung quanh bởi nhu mô phổi lành không có xẹp
phổi hay hạch to. Những tổn thương có kích thước lớn hơn được gọi là các
khối ở phổi. Những khối ở phổi có nguy cơ ác tính cao cần tích cực chẩn đoán
bản chất tổn thương và xem xét khả năng phẫu thuật [1].
Các nốt đơn độc ở phổi thường không có triệu chứng, vô tình phát hiện
ra nhờ các lý do khác. Một số ít trường hợp có triệu chứng tại chỗ (ho hoặc ho
máu), hay có các triệu chứng toàn thân (mệt mỏi, gầy sút cân). Bản chất các
nốt đơn độc ở phổi rất khác nhau, có thể lành tính hoặc ác tính. Với các tổn
thương lành tính gặp đến 80% là các u hạt do nhiễm trùng, 10% u mỡ và 10%
còn lại là các tổn thương hiếm khác như u hạt không do nhiễm trùng và các u

lành tính khác. Ở bệnh nhân dưới 35 tuổi, các nốt đơn độc phần lớn lành tính.
Nguy cơ mắc ung thư tăng dần cho đến tuổi 65. Ở tuổi 65 hơn 2/3 các trường
hợp nốt đơn độc ở phổi có nguy cơ ác tính. Hầu hết các trường hợp ác tính là
ung thư phế quản nguyên phát, khoảng 30% còn lại do các di căn ung thư
biểu mô tuyến từ các cơ quan khác ngoài phổi như vú, tuyến tiền liệt, đại
tràng… [9],[10].
1.2.2. U phổi lành tính và các tổn thương tiền ung thư phế quản
Các khối u lành tính ở phổi hay gặp ở người trẻ tuổi không hút thuốc,
bao gồm các u hạt nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hamartoma, u
mạch và hiếm hơn là u hỗn hợp. Các khối u lành tính ở phổi chiếm từ 2 - 5%
các khối u nguyên phát ở phổi. Nhìn chung nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
các khối u lành tính ở phổi còn chưa được biết nhiều.


9

Khối u trong lòng khí quản có thể không có triệu chứng hoặc có thể có
triệu chứng giống như hen, bệnh nhân có ho, thở khò khè, khó thở, ho máu.
Với các trường hợp này cần xem kỹ hình ảnh khí quản trên phim phổi có thể
phát hiện được khối u, cần khẳng định lại bằng chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực. Các trường hợp u trong lòng khí phế quản cần được soi phế quản chẩn
đoán [11].
Khối u trong lòng phế quản cũng thường có triệu chứng do tắc phếquản
bán phần hoặc hoàn toàn. Bệnh nhân thường có viêm phổi tái phát nhiều lần,
giãn phế quản, ran rít ran ngáy một bên, xẹp phổi, viêm phổi sau tắc. Một số ít
trường hợp có thể có ho máu. Trên phim Xquang phổi và phim chụp cắt lớp vi
tính ngực thường thấy hình ảnh hậu quả của tắc nghẽn hơn là thấy hình ảnh
trực tiếp của khối u. Qua soi phế quản có thể thấy vị trí khối u, hầu hết các
khối u trong lòng phế quản có thể lấy qua nội soi phế quản. Biến chứng chảy
máu khi sinh thiết khối u trong lòng phế quản không cao (dưới 1,9%). Biến

chứng này cao hơn ở những bệnh nhân có u tăng sinh mạch.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, các tổn thương tiền ung thư phế quản thường
có biểu hiện quá sản mạnh lớp niêm mạc phế quản làm dày lớp niêm mạc, gây
chít hẹp lòng phế quản ở các mức độ khác nhau. Do đó các tổn thương có thể
gây ra triệu chứng tắc nghẽn phế quản trên lâm sàng cũng như chẩn đoán hình
ảnh. Chẩn đoán xác định các tổn thương này cần xác định đúng vị trí tổn
thương qua nội soi, bấm mảnh sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học [12],
[13],[14].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi
70% số bệnh nhân vào viện là nam giới trên 50 tuổi, nghiện thuốc lá. Tại
thời điểm chẩn đoán chỉ còn 37,5% số bệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật,
khoảng 5 – 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứng lâm
sàng, thường là phát hiện tình cờ khi đi khám kiểm tra sức khỏe hoặc nhập


10

viện vì một bệnh khác. Nghiên cứu trên 1539 bệnh nhân bị ung thư phổi tại
New Hampshire và Vermont, chỉ có 2% không có triệu chứng lâm sàng, hầu
hết những bệnh nhân này được chụp Xquang phổi vì những lý do khác nhau.
Ở bệnh nhân ung thư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn
muộn, do đó việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng [6],[15].
Nhiều tác giả trong và ngoài nước chia triệu chứng lâm sàng của ung thư
phổi thành ba nhóm: triệu chứng hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các
hội chứng cận ung thư.
 Triệu chứng toàn thân
Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, hầu như không có triệu chứng cho đến
khi tình cờ phát hiện khi bệnh nhân đi khám sức khỏe hoặc đi khám vì các
bệnh khác
- Triệu chứng từ trước: ho dai dẳng, đau ngực âm ỉ bên phổi bệnh

- Gầy sút cân nhanh không xác định được nguyên nhân
- Sốt dao động xung quanh 38oC hoặc hơn
- Mệt mỏi toàn thân
- Khó thở gây cho bệnh nhân cảm giác bị xuống sức
Bệnh cảnh lúc đầu có thể nhầm lẫn với các bệnh khác như viêm phế
quản cấp tính, viêm phổi tái phát nhiều lần, áp xe phổi, lao phổi,…Gày sút
cân gặp ở 8 – 68% bệnh nhân bị ung thư phế quản, là triệu chứng của giai
đoạn muộn khi khối u đã di căn.
 Triệu chứng cơ năng
Ho khan: ho khan kéo dài nhiều tuần liền (thường trên 2 tuần), ho ra
máu, không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các thuốc giảm ho thông thường.
Triệu chứng có thể giống với các bệnh cấp và mạn tính khác của phổi, do vậy
ho là triệu chứng không đặc hiệu. Triệu chứng ho hay gặp nhất trong ung thư


11

biểu mô vảy và ung thư tế bào nhỏ vì các loại ung thư này thường phát sinh ở
đường hô hấp trung tâm [15],[16].
Ho ra máu: khối u gây loét niêm mạc phế quản, bội nhiễm, bít tắc lòng
phế quản gây xẹp phổi. Lúc đầu ho máu đỏ tươi số lượng ít lẫn vào dây đờm,
giai đoạn muộn ho máu số lượng nhiều hơn, lẫn mủ, chất dịch tiết. Ho máu bất
kỳ số lượng nào đều đáng lo ngại, ho máu mức độ nhiều gây suy hô hấp, suy
tuần hoàn cấp. Khi bệnh nhân có ho máu, khả năng mắc ung thư phổi dao động
từ 3 – 34% tùy thuộc vào tuổi của người bệnh và tiền sử hút thuốc lá [17].
Đau ngực: đau ngực là triệu chứng thường gặp thứ ba sau ho khan và ho
ra máu. Bệnh nhân có thể biểu hiện nhiều mức độ đau khác nhau, từ đau nhẹ,
mơ hồ khi khối u nhỏ, khu trú hoặc đau liên tục, dữ dội khi khối u lớn, xâm
lấn mô phổi hoặc di căn màng phổi, thành ngực, di căn xương. Đau có thể do
khối u gây viêm phổi, tắc mạch phổi do tăng đông [15],[18].

Khó thở: thường hay gặp ở bệnh nhân ung thư phế quản do khối u gây
bít tắc lòng phế quản, do chèn ép từ ngoài vào thành phế quản, đặc biệt ở các
phế quản lớn, hoặc khó thở do tràn dịch màng phổi, màng tim, hoặc khó thở
do bệnh nền.
Liệt cơ hoành một bên có thể là do tổn thương dây thần kinh hoành.
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có khó thở. Ung thư phổi là
nguyên nhân hay gặp nhất ảnh hưởng đến thần kinh hoành, tuy nhiên chỉ 4%
bệnh nhân ung thư phổi có biểu hiện liệt cơ hoành [19].
Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp tính: khối u gây bít tắc phế
quản, gây xẹp phổi, tràn dịch màng phổi gây viêm cấp tính.
 Triệu chứng thực thể
Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng
do xẹp phổi trên lâm sàng có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi khi
dịch nhiều, dịch máu, tái phát nhanh.


12

 Triệu chứng lan rộng tại chỗ
Tràn dịch màng phổi, màng tim
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: biểu hiện nhức đầu, chóng mặt, khó ngủ,
làm việc trí óc chóng mệt, tím mặt, phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to. Tuần
hoàn bàng hệ rõ ở ngực, rõ hơn khi bệnh nhân hít sâu và nín thở do làm tăng
áp lực trong lồng ngực, tuần hoàn bàng hệ chỉ rõ và giới hạn ở mũi ức trở lên.
Triệu chứng chèn ép thần kinh: u vùng trung thất hay gây ra triệu chứng
chèn ép thần kinh X, nhánh quặt ngược gây khàn tiếng, mất tiếng. U ở đỉnh
phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
Chèn ép thực quản: gây khó nuốt, nuốt ngẹn
Chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
 Triệu chứng di căn của ung thư:

Ung thư phổi thường di căn tới não, gan, xương, hạch, tuyến thượng
thận. Tùy vị trí di căn mà có biểu hiện lâm sàng tương ứng.
 Một số hội chứng cận ung thư có thể gặp: hội chứng Cushing, hội chứng
tăng tiết ADH không thỏa đáng, rối loạn chuyển hóa canxi máu,…
1.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi [6]
1.3.1. Hút thuốc lá
Là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ung thư phổi, mối liên quan giữa hút
thuốc lá và ung thư phổi đã được các nhà lâm sàng nghi ngờ vào những năm
1930 khi có sự gia tăng của một số bệnh hiếm gặp.
Năm 1950, Richard Doll và Austin Hill ở Anh đã chỉ ra mối liên quan
giữa khói thuốc lá và sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong do ung thư phổi
trên British Medical Journal, được chứng minh bởi Cuyer Hammond, Gardner
và Ernest Wynder (1951) ở Mỹ [20].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư phổi lên 22 lần ở nam giới và 12
lần ở nữ giới. Mức độ gia tăng phụ thuộc vào tuổi bắt đầu hút thuốc, số bao


13

hút trong năm, thời gian hút, số điếu hút trong ngày. Nhiều nghiên cứu cho
thấy hút thuốc lá là nguyên nhân của 80 – 90% các trường hợp ung thư phổi
[21],[22]. Chất nitrosamine 4-(methylnitrosamino)-1- (3-pyridyl)-1-butanone
trong khói thuốc lá được chứng minh là nguyên nhân chính dẫn tới các đột
biến gen ung thư do khói thuốc lá gây ra [23]. Hút thuốc lá gây ra các tổn
thương nội biểu mô phế quản, tác động lâu dài có thể dẫn đến ung thư tại chỗ
và xâm nhập [24],[25],[26].
Hút thuốc lá thụ động được chú ý lần đầu tiên vào năm 1981, khi hai
công trình nghiên cứu của Hirayama (Nhật Bản), Tricopaulos và cộng sự tại
Athens (Hy Lạp) công bố. Ước tính hút thuốc lá thụ động gây ra 3000 trường
hợp tử vong hàng năm do ung thư phổi tại Mỹ.

1.3.2. Ô nhiễm môi trường [6]
Môi trường không khí bị ô nhiễm chứa nhiều chất có nguy cơ gây ung
thư phổi, đặc biệt một số chất như amiang, niken, crom, thạch tín, nhựa, khí
đốt, dầu mỏ được ghi nhận làm tăng nguy cơ ung thư phổi [27],[28]. Những
chú ý đầu tiên vào năm 1879 được Harting và Hesse ghi nhận tại hai vùng mỏ
Scheneeberg của Đức và Joachimsthal của Czechoslovakia, nơi đây có mỏ
bạc, nikel, coban, bismuth và asen, giai đoạn 1876 – 1938 có khoảng 60 –
80% số trường hợp công nhân tử vong tại hai vùng mỏ này do ung thư phổi.
Năm 1943, các nhà khoa học Đức xác nhận amian là một nguyên nhân
gây ung thư phổi. Năm 1955, Doll cũng đưa ra nhận xét tương tự về mối
liên quan giữa amian và ung thư phổi. Tiếp xúc với amian làm tăng nguy cơ
ung thư phổi lên 10 lần, nếu kết hợp với hút thuốc lá sẽ làm tăng nguy cơ
lên 100 lần.
Ngày nay, cùng với sự phát triển nhanh chóng của các ngành công
nghiệp, tốc độ đô thị hóa khiến cho môi trường không khí bị ô nhiễm nặng,
nồng độ các chất độc hại trong không khí tại các khu công nghiệp và đô thị


14

cao hơn nhiều lần ở vùng nông thôn cũng làm gia tăng tỷ lệ mắc ung thư
phổi [28],[29].
1.3.3. Bức xạ ion hóa
Randon là sản phẩm phân hủy dạng khí của Uranium 238 và Randium
226 có khả năng hủy hoại mô của phổi do phát ra những hạt alpha làm tăng
nguy cơ ung thư phổi. Randon là nguyên nhân gây ung thư phổi nhiều thứ hai
sau hút thuốc lá, người bị bệnh do tiếp xúc với nguồn bức xạ, bụi phóng xạ
hoặc những công nhân làm việc trong những mỏ đất hiếm, mỏ phóng xạ, vận
hành các cơ sở hạt nhân bị rò rỉ chất phóng xạ, chất phóng xạ gây biến đổi lớp
biểu mô phế quản, dẫn tới các tổn thương loạn sản, dị sản biểu mô phế quản,

tác động kéo dài sẽ dẫn tới ung thư phế quản [30],[31],[32],[33].
1.3.4. Bệnh phế quản phổi lành tính
Khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, xơ hóa phổi, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD), lao phổi đã được chứng minh làm tăng nguy cơ ung
thư phổi [34],[35]. Ở những bệnh nhân bị xơ hóa phổi kẽ nguy cơ mắc ung
thư phổi cao hơn 14 lần so với nhóm chứng sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới
và tiền sử hút thuốc, những bệnh nhân bị COPD có nguy cơ mắc ung thư phổi
cao gấp 2 – 4 lần so với người không mắc.
1.3.5. Yếu tố nghề nghiệp
Điều kiện làm việc trong các môi trường bị ô nhiễm bởi các hóa chất độc
hại, chất có tính phóng xạ là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới các tổn thương phổi
mạn tính và ung thư phổi. Môi trường không khí tại các hầm lò, các khu mỏ, khu
chế xuất, khu công nghiệp bị ô nhiễm chứa nhiều chất có nguy cơ gây ung thư
phổi, đặc biệt một số chất như amiang, niken, crom, thạch tín, nhựa, khí đốt, dầu
mỏ, chất phóng xạ được ghi nhận làm tăng nguy cơ ung thư phổi [36].
1.3.6. Chế độ ăn
Hơn 100 nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều rau xanh, hoa quả tươi
làm giảm rõ rệt nguy cơ mắc ung thư phổi. Vitamin A và E liên quan tới sự


15

gia tăng xuất hiện ung thư phổi, những người có chế độ ăn giàu beta-caroten
thường có nguy cơ mắc ung thư phổi [37],[38],[39].
1.3.7. Vấn đề di truyền trong cơ chế sinh bệnh của khối u
Các gen chính liên quan tới phát sinh ung thư phổi (myc, ras, p53, Rb,
HER-2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa ở các typ ung thư phổi,
đột biến của họ gen C-K-ras 2 hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến, đột biến
gen Rb thường xuất hiện trong ung thư tế bào nhỏ, đột biến gen p53 có thể
xuất hiện ở các typ mô bệnh. Dị thường nhiễm sắc thể 3 gặp ở đa số ung thư

tế bào nhỏ, cấu trúc bất thường của gen Rb khu trú ở nhiễm sắc thể 13
(13q14) cũng có thể gặp ở ung thư tế bào nhỏ, gen p53 nằm trên nhiễm sắc
thể 17 tham gia vào quá trình biệt hóa tế bào
1.4. Một số tổn thương tiền ung thư phế quản
Các tổn thương tân sản hay tiền ung thư là một phát triển bất thường của
mô, thường có cấu trúc dạng khối và thường là nguyên nhân hình thành nên
các khối u [40],[41], tuy nhiên các tổn thương trên không phải khi nào cũng
có dạng khối.
Phân loại tổn thương tân sản theo ICD-10 bao gồm 4 nhóm chính: tân
sản lành tính, tân sản tại chỗ, tân sản ác tính (còn được gọi là ung thư) và tân
sản không điển hình [42].
Mô tân sản bao gồm các dòng tế bào có kiểu hình bất thường như dị sản
hay loạn sản ở các mức độ khác nhau, các tổn thương dị sản và loạn sản có
khả năng phát triển thành ung thư tại chỗ, tuy nhiên không phải tất cả các tổn
thương trên đều phát triển thành ung thư, thương tổn có thể mất đi khi cơ thể
không còn chịu tác động của các yếu tố kích thích [40].
1.4.1. Dị sản vảy
Dị sản vảy là một biến đổi bất thường của biểu mô phế quản, nhằm đáp
ứng lại các kích thích có hại kéo dài trên biểu mô phế quản đặc biệt như khói


16

thuốc lá, với sự xuất hiện của các tế bào hình đa diện, ranh giới giữa các tế
bào rõ, có cầu nối gian bào, có hiện tượng sừng hóa, bào tương tế bào kéo dài,
tuy nhiên kích thước nhân nhỏ, không có biến đổi tỷ lệ nhân/nguyên sinh
chất, không có biến đổi màng nhân và chromatin. Dị sản vảy có thể biến đổi
thành ung thư biểu mô vảy hoặc mất đi khi không còn tác nhân kích thích.

Hình 1.1: Dị sản vảy biểu mô phế quản

1.4.2. Loạn sản

Hình 1.2: Biểu mô phế quản bình thường (HE x 400)
Các tiêu chí để phân loại loạn sản biểu mô phế quản [43]
Bề mặt phế quản bình thường được phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng,
gồm chủ yếu là các tế bào trụ có lông chuyển, tế bào hình đài chế nhày và tế
bào đáy. Tế bào đáy bình thường có hình tròn hoặc oval, có nhân bằng hoặc


17

lớn hơn không quá 1,5 lần so với tế bào lympho trưởng thành và đứng thành
một hàng trên màng đáy.
Các tế bào trụ bình thường (bao gồm tế bào có lông chuyển và tế bào
hình đài) có nhân nằm phía trên hàng tế bào đáy nhưng cực đáy tế bào vẫn
bám vào màng đáy. Nhân tế bào sắp xếp theo hướng vuông góc với màng đáy,
kích thước sấp xỉ bằng nhân tế bào đáy. Ở các phế quản lớn, các tế bào trụ và
tế bào đáy sắp xếp thành khoảng ba hàng tế bào, còn ở các phế quản nhỏ hơn,
niêm mạc phế quản gồm một hàng tế bào trụ.
Loạn sản được xác định khi trật tự sắp xếp của lớp biểu mô bất thường
và nhân tế bào không điển hình. Có sự tăng kích thước nhân tế bào, nhân nở
to ra, đường kính tăng trên 2 lần kích thước tế bào lympho trưởng thành, có
bất thường về màng nhân, chromatin thô, tăng sắc. Tăng số lượng tế bào và
tăng số hàng tế bào so với biểu mô phế quản bình thường. Dựa vào đặc điểm
hình thái có thể phân loạn sản biểu mô phế quản thành 4 loại: loạn sản tế bào
đáy, loạn sản tế bào trụ, loạn sản biểu mô phế quản dạng chuyển tiếp và loạn
sản biểu mô vảy.
 Loạn sản tế bào đáy
Các tế bào đáy bình thường được thay thế bằng các tế bào đáy loạn sản
có hình tròn, oval hoặc có hình dáng bất thường, tăng số lượng tế bào, tăng số

hàng tế bào, không có cầu nối gian bào tuy nhiên vẫn còn sự tách biệt với
hàng tế bào trụ phía trên.


18

Hình 1.3: Loạn sản tế bào đáy (HE x 400)
 Loạn sản tế bào trụ
Tăng bề dày lớp biểu mô do có sự quá sản các tế bào hình trụ có lông
chuyển và tế bào hình đài chế nhày, tăng số hàng tế bào trụ.

Hình 1.4: Loạn sản tế bào trụ
Các tế bào tăng kích thước, có thể vẫn giữ hình trụ hoặc bầu dục, tăng
kích thước nhân. Trường hợp loạn sản tế bào hình trụ chế nhày, các bọc chất
nhày nội bào khiến lớp biểu mô có hình ảnh dạng mắt sàng. Các lớp tế bào trụ
loạn sản xếp phía trên hàng tế bào đáy đứng sát màng đáy.
 Loạn sản biểu mô phế quản dạng chuyển tiếp
Trong dạng tổn thương này, có thể xảy ra sự biến đổi của các tế bào đáy,
tế bào trụ hay tế bào vảy, có thể có sự biến đổi hình thái giữa chúng. Lớp biểu