SO SÁNH HIỆU QUẢ của PHENYLEPHRIN và EPHEDRIN dự PHÒNG tụt HUYẾT áp TRONG tê tủy SỐNG mổ THAY KHỚP HÁNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

Bễ GIAO DUC AO TAO
Bễ Y Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

LU XUN Vế

SO SáNH HIệU QUả CủA PHENYLEPHRIN Và
EPHEDRIN
Dự PHòNG TụT HUYếT áP TRONG TÊ TủY
SốNG
Mổ THAY KHớP HáNG ở NGƯờI CAO TUổI
:

CNG LUN VN THAC S Y HOC


HA NễI - 2017
Bễ GIAO DUC AO TAO
Bễ Y Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

LU XUN Vế

SO SáNH HIệU QUả CủA PHENYLEPHRIN Và
EPHEDRIN
Dự PHòNG TụT HUYếT áP TRONG TÊ TủY
SốNG
Mổ THAY KHớP HáNG ở NGƯờI CAO TUổI
Chuyờn nganh
Mó s

: Gõy mờ hụi sc

: 60720121

CNG LUN VN THAC S Y HOC


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trịnh Văn Đồng

HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

ASA
D
DNT
HATB
HATĐ
HATT
L
SpO2
VAS

American society of Anesthesiologists
Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
Dorsal (đốt sống lưng)
Dịch não tủy
Huyết áp trung bình
Huyết áp tối đa
Huyết áp tối thiểu

Lumbar (cột sống thắt lưng)
Saturation peripheral oxygen (bão hòa oxy mao
mạch)
Visual Analog Scale
(Thang điểm đo độ đau bàng nhìn hình đồng dạng)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở người cao tuổi..............................3
1.1.1. Giải phẫu cột sống...........................................................................3
1.1.2. Các tổ chức giải phẫu......................................................................4
1.1.3. Tủy sống..........................................................................................5
1.1.4. Dịch não tủy....................................................................................6
1.1.5. Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi...................................................6
1.2. Thay khớp háng ở người cao tuổi...........................................................7
1.2.1. Giải phẫu khớp háng.......................................................................8
1.2.2. Bệnh lí khớp háng...........................................................................8
1.2.3. Chỉ định thay khớp háng.................................................................9
1.2.4. Phân loại khớp háng nhân tạo.........................................................9
1.2.5. Các phương pháp thay khớp háng...................................................9
1.3. Tê tủy sống trong mổ thay khớp háng....................................................9
1.3.1. Tác dụng vô cảm của tê tủy sống..................................................10
1.3.2. Ảnh hường lên huyết động của TTS..............................................11
1.3.3. Chỉ định của tê tủy sống................................................................12
1.3.4. Chống chỉ định..............................................................................12
1.4. Các tai biến và phiền nạn khi chọc tủy sống........................................13
1.4.1. Khi chọc tủy sống..........................................................................13
1.4.2. Sau khi chọc tủy sống....................................................................13

1.5. Các thuốc dùng trong tê tủy sống.........................................................13
1.5.1. Bupivacain.....................................................................................13
1.5.2. Fentanyl.........................................................................................14
1.5.3. Ephedrin........................................................................................16


1.5.4. Phenylephrine................................................................................18
1.5.5. Một số nghiên cứu về dự phòng tụt huyết áp trong TTS...............20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trư.........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu...............................................21
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu........................................................22
2.2.5. Các biến nghiên cứu......................................................................25
2.3. Xử lí kết quả nghiên cứu......................................................................27
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................27
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................29
3.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................29
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng..............................................................29
3.1.2. Giới tính........................................................................................29
3.1.3. Các bệnh lí kèm theo và phân loại ASA........................................30
3.1.4. Các bệnh lí phẫu thuật...................................................................30
3.2. Liều lượng thuốc tê sử dụng.................................................................31
3.3. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ...................................................31
3.4. So sánh sự ổn định tuần hoàn giữa nhóm 1 với nhóm 2......................32
3.4.1. Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu.........................32

3.4.2. Thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu...........................33
3.5. Sử dụng thêm vận mạch của BN ở 2 nhóm nghiên cứu.......................36
3.6. So sánh sự ổn định hô hấp giữa nhóm 1 với nhóm 2...........................36
3.7. Hiệu quả vô cảm trong mổ...................................................................36
3.8. Thời gian đạt tiêu chuẩn Aldrete để chuyển khỏi phòng hồi tỉnh........37


3.9. Mức độ giảm đau sau mổ.....................................................................37
3.10. Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu..............38
3.11. Biến động tuần hoàn liên quan đến bơm xi măng..............................38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................39
4.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................39
4.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng..............................................................39
4.1.2. Giới tính........................................................................................39
4.1.3. Các bệnh lí kèm theo và phân loại ASA........................................39
4.1.4. Các bệnh lí phẫu thuật...................................................................39
4.2. Liều lượng thuốc tê sử dụng.................................................................39
4.3. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ...................................................39
4.4. So sánh sự ổn định tuần hoàn giữa nhóm 1 với nhóm 2......................39
4.4.1. Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu.........................39
4.4.2. Thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu...........................39
4.5. Sử dụng thêm vận mạch của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu............39
4.6. So sánh sự ổn định hô hấp giữa nhóm 1 với nhóm 2...........................39
4.7. Hiệu quả vô cảm trong mổ...................................................................39
4.8 Thời gian đạt tiêu chuẩn Aldrete để chuyển khỏi phòng hồi tỉnh.........39
4.9. Mức độ giảm đau sau mổ....................................................................39
4.10. Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu..............39
4.11. Biến động tuần hoàn liên quan đến bơm xi măng..............................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng...............................................29

Bảng 3.2.

Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu..................................29

Bảng 3.3.

Phân loại ASA.............................................................................30

Bảng 3.4.

Các bệnh lí kèm theo..................................................................30

Bảng 3.5.

Tỷ lệ các bệnh lý phẫu thuật.......................................................30

Bảng 3.6.

Liều lượng thuốc tê sử dụng.......................................................31

Bảng 3.7.

Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ.........................................31

Bảng 3.8.

Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu.......................32

Bảng 3.9.

Thay đổi HATB tại các thời điểm nghiên cứu............................33

Bảng 3.10. Thay đổi HATĐ tại các thời điểm nghiên cứu............................34
Bảng 3.11. Thay đổi HATT tại các thời điểm nghiên cứu............................35
Bảng 3.12. Tỷ lệ BN cần dùng thêm thuốc vận mạch...................................36
Bảng 3.13. Hiệu quả vô cảm trong mổ theo thang EVS...............................36
Bảng 3.14. Điểm Aldrete...............................................................................37
Bảng 3.15. Điểm đau VAS ở một số thời điểm sau mổ.................................37
Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu.......38
Bảng 3.17. Biến động tuần hoàn liên quan đến bơm xi măng......................38


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống...........................................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống thắt lưng...........................................................4
Hình 1.3. Phân vùng cảm giác các khoanh tủy...............................................6
Hình 1.4. Giải phẫu khớp háng.......................................................................8
Hình 2.1. Hình thước đo độ đau VAS...........................................................26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay khi tuổi thọ trung bình của loài người ngày càng
tăng thì số lượng bệnh nhân cao tuổi ngày càng cao. Theo tuổi
tình trạng thoái hóa xương diễn ra ngày càng nhanh và nhiều,
trong đó khớp háng là một khớp bị ảnh hưởng nhiều nhất, do đó
tình trạng gãy xương thường xuyên xảy ra ở người cao tuổi. Tỉ
lệ tử vong là từ 14-36% trong năm đầu tiên sau gãy khớp háng
[1].
Không có một phương pháp gây mê nào được khuyến
cáo là có ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác, sự
lựa chọn gây mê, gây tê tủy sống, ngoài màng cứng là dựa
vào tình trạng của bệnh nhân [2], [3]. Các bệnh nhân cao tuổi
thường có nhiều bệnh lí đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo
đường, xơ vữa mạch máu, mạch vành, rối loạn mỡ máu do đó
gây mê cho bệnh nhân người cao tuổi sẽ là một thách thức
thực sự cho bác sĩ gây mê. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
bệnh nền của bệnh nhân làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh
nhân [4]. Ở một nghiên cứu nếu điều trị bệnh nền thì sẽ giảm
tỉ lệ tử vong từ 29% xuống còn 2,9% [5]. Phương pháp gây tê
tủy sống để mổ đã được chứng minh là một phương pháp có
nhiều ưu điểm trong mổ cho bệnh nhân thay khớp háng như
kĩ thuật đơn giản, dễ thực hiện, dễ theo dõi cũng như thời
gian theo dõi hậu phẫu đơn giản hơn và một nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ mất máu ít hơn [2]. Tuy nhiên gây tê tủy sống cũng
có những nguy cơ nhất định một trong số đó là gây rối loạn
huyết động mà tụt huyết áp là biểu hiện thương gặp [6], [7].


2
Để dự phòng tụt huyết áp như đảm bảo khối lượng tuần

hoàn, máu, truyền dịch tinh thể, dịch keo trước và trong tê tủy
sống, sử dụng các thuốc co mạch.
Có nhiều thuốc được sử dụng để nâng huyết áp trong tê
tủy sống tuy nhiên thường sử dụng những thuốc có tác dụng
nhanh, thời gian tác dụng ngắn, không gây tăng huyết áp quá
mạnh. Trong tê tủy sống, bệnh nhân thường có mạch chậm, tụt
huyết áp, do đó Ephedrine đã được sử dụng trong nhiều nghiên
cứu là một trong những thuốc rất được ưa chuộng vì không
những có tác dụng nâng huyết áp mà còn nâng mạch lên [8],
[9]. Tuy nhiên ở những bệnh nhân cao tuổi, nếu mạch tăng quá
nhanh thì sẽ tăng nhu cầu oxy cơ tim, không tốt cho những
bệnh nhân có bệnh mạch vành, hoặc bệnh tim từ trước.
Phenylephrin có tác dụng nâng huyết áp mà không làm
tăng mạch do đó là một thuốc có tác dụng tốt trong nâng
huyết áp trong gây tê tủy sống, đồng thời lại không gây nhờn
thuốc như ephedrin nên có thể dụng được nhiều lần.
Nazir Iqra và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 100 sản
phụ thì thấy rằng tác dụng dự phòng tụt huyết áp là khác
nhau không có ý nghĩa thống kê, nhưng trong 10 phút đầu
tiên sau tê tủy sống thì nhóm ephedrin có mạch nhanh hơn
phenylephrin [10].
Aziz Nighat và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 134 sản
phụ thì thấy rằng tỉ lệ tụt huyết áp ở dự phòng phenylephrin
là 34,3% còn ephedrin là 28,4% tuy nhiên không có ý nghĩa
thống kê [11].


3
Rahman Abbasivash và cộng sự (2016) nghiên cứu ra rằng
phenylephrin có tác dụng dự phòng tụt huyết áp tốt hơn là

ephedrin trong vòng 10 phút đầu sau gây tê tủy sống [12].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Sầm Thị Quy nghiên
cứu tác dụng của phenylephrin trong dự phòng tụt huyết áp
trong sản khoa thì tỉ lệ tụt huyết áp ở bệnh nhân dùng dự
phòng phenylephrin thấp hơn nhiều so với không dùng [13].
Chưa có đề tài nào nghiên cứu trong tê tủy sống thay khớp
háng ở người cao tuổi. Do vậy tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá
hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của phenylephrin so
với ephedrin ở bệnh nhân tê tủy sống thay khớp háng ở
người cao tuổi” với mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của
phenylephrin so với ephedrin ở bệnh nhân tê tủy sống
thay khớp háng ở người cao tuổi.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở người cao tuổi
1.1.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống gồm 32 đốt sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt
sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và đốt sống
cụt. Cột sống của người bình thường cong hình chữ S, hình
dáng cột sống ảnh hưởng đến sự lan truyền của thuốc tê.

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống [14]


5

Ở người cao tuổi, xương bị thoái hóa, trong đó các đoạn
cổ và thắt lưng là vùng dễ bị thoái hóa nhất, dẫn đến các khe
khớp hẹp và dính liền với nhau, các đốt sống thì bị xẹp có thể
dây biến dạng cột sống, các dây chằng bị vôi hóa, xơ cứng sẽ
gây khó khăn cho quá trình gây tê tủy sống.
1.1.2. Các tổ chức giải phẫu
Khi đi từ ngoài vào trong, các lớp giải phẫu sẽ gặp là:
- Da và tổ chức dưới da
- Dây chằng trên gai:
- Dây chằng liên gai: nối các gai của đốt sống

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống thắt lưng [15]


6

- Dây chằng vàng: là lớp dây chằng vững chắc nhất, khi
kim đi qua dây chằng vàng sẽ có cảm giác “hẫng” rất rõ. Là
dấu hiệu đã đi vào khoang dịch não tủy.
- Màng cứng
- Màng nhện.
1.1.3. Tủy sống
Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, ở trẻ con tủy sống
kết thúc tại L2-3, tủy sống nằm trong ống sống được tạo bởi
đốt sống và các cung của nó. Do vậy khi TTS thường vào các
khe L3-4, L4-5 thì ít khi gây tổn thương.
Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên
cơ thể, một vài mốc thường dùng đánh giác vùng phong bế
cảm giác của tê tủy sống:
- D4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từ đốt

này trở lên có thể gây ức chế thần kinh tim.
- D6: mỏm xương ức
- D8: ngang bờ dưới xương sườn 10
- D10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạt được
trong mổ sản khoa, chi dưới.
- D12: tương ứng với nếp lằn bẹn.


7

Hình 1.3. Phân vùng cảm giác các khoanh tủy [14]
1.1.4. Dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu từ đám rối mạch mạc
não tủy, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống, dịch não tủy
được hấp thu chủ yếu của cơ thể là qua các tiểu thể Pachioni.
Thể tích của DNT là 120-150ml dịch, khoảng 2-3ml/kg,
trong đó não thất chứa 25ml. Tốc độ thay đổi dịch não tủy là
khoảng 30ml/h.
1.1.5. Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi
Hệ tim mạch: Sự xơ vữa, giảm độ đàn hồi của hệ thống
mạch máu, suy giảm chức năng cơ tim, giảm khả năng co bóp


8
của thất, giảm phản xạ cảm áp của thụ cảm quan, giảm đáp
ứng kích thích của hệ giao cảm dẫn đến tình trạng dễ rối loạn
huyết động khi TTS và giảm đáp ứng với các thuốc
cathecholamin. Đặc biệt ở người với nhiều bệnh lí như tăng
huyết áp, đái tháo đường sẽ càng nhạy cảm với các thuốc sử
dụng trong gây TTS.

Hệ hô hấp: Người cao tuổi với sự thoái hóa của xương và
các cơ hô hấp yếu đi dẫn đến sự giảm sự đàn hồi của phổi và
lồng ngực, giảm khả năng dự trữ O 2, ứ động CO2 nên đáp ứng
kém với tình trạng thiếu oxy.
Hệ thần kinh: Các biến chứng thần kinh sau mổ rất
thường gặp, ác rối loạn thường gặp là rối loạn tập trung, rối
loạn trí nhớ, nguyên nhân ít khi được xác định, có nhiều yếu
tố tham gia. Để hạn chế sự lẫn lộn sau mổ ở người cao tuổi
cần sử dụng nhiều các biện pháp: cho thở dự trữ O 2, an ủi,
động viên bệnh nhân, hạn chế sử dụng thuốc trong gây TTS
nhất là các thuốc dễ gây loạn thần như Midazolam,…
Thận: Giảm độ thanh thải creatinin đến 40% giữa 20 tuổi
và 90 tuổi, khối lượng của thận giảm 20% là yếu tố dược học
quan trọng.
Gan: Giảm kích thước, giảm 40% lưu lượng máu qua gan.
Điều hòa thân nhiệt: Hạ thân nhiệt thường xảy ra ở bệnh
nhân lớn tuổi do chuyển hóa cơ bản giảm, giảm khả năng sinh
nhiệt do giảm dự trữ khối lượng cơ xương bị teo và thay thế
bằng mô mỡ.
1.2. Thay khớp háng ở người cao tuổi
Thay khớp háng là một phẫu thuật lớn để điều trị các


9
bnh lớ khp hỏng ma khụng th iu tr bng cỏc bin phỏp
iu tr ni khoa khỏc. Thay khp hỏng khụng ch giỳp ngi
bnh vn ng i li c ụng thi cũn trỏnh c cỏc nguy
c ca hi chng bõt ng nh loột do tỡ ố, viờm phi, huyt
khi, Tuy nhiờn phõu thut thay khp hỏng la mt phõu
thut ln do ú cú nhiu nguy c, nh mt mỏu, thuyờn tc

khớ, d ng vi kim loi, Theo mt nghiờn cu h thng tng
hp 32 nghiờn cu vi 1 129 330 bnh nhõn thỡ t l t vong
sau 30 ngay m thay khp hỏng la 0,30%, sau 90 ngay la
0,65% [16].
1.2.1. Gii phu khp hỏng

Diện nguyệt ổ
cối
Sụn khớp

Sụn viền ổ cối
Mỡ trong hố ổ
cối

Mấu chuyển lớn

Động mạch bịt
Nhánh trớc
Nhánh sau

Chỏm xơng đùi
Cổ xơng đùi

Động mạch ổ
cối
Màng bịt

Đờng gian mấu

Dây chằng ngang

ổ cối

Dây chằng
tròn

ụ ngồi
Mấu chuyển bé

Hỡnh 1.4. Gii phu khp hỏng
1.2.2. Bnh lớ khp hỏng
Cỏc bnh lớ khp hỏng thng gp la:
- Thoỏi húa khp hỏng: La tỡnh trng thoỏi húa, bin dng,


10
làm hẹp khe khớp, giảm một phần hay mất hoàn toàn chức
năng vận động của khớp, tuổi càng cao tỷ lệ thoái hóa khớp
háng càng cao.
- Gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi:
Thường gặp ở người cao tuổi do bị loãng xương và sau các tai
nạn sinh hoạt tư ngã hoặc tai nạn giao thông. Nguyên nhân
gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi thường do ngã trong tai nạn
sinh hoại kết hợp với các yếu tố thuận lợi: loãng xương, ít vận
động, các bệnh phối hợp trước đó như tai biến mạch não, hậu
quả của cơn thiếu máu não thoáng qua.
- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: Là tình trạng chỏm
xương đùi bị phá hủy mà nguyên nhân là thiếu nuôi dưỡng, có
thể gặp trong bệnh lao, sử dụng corticoid để điều trị các bệnh
lí khác.
1.2.3. Chỉ định thay khớp háng

Thay khớp háng thường được chỉ định trong một số bệnh
lí mà các phương pháp điều trị nội khoa khác không có hiệu
quả như trong các bệnh: thoái hóa nặng khớp háng, hoại tử
vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp dạng thấp làm dính
khớp háng, gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi
do tai nạn, u xương, lao khớp háng,…
1.2.4. Phân loại khớp háng nhân tạo
Phân loại khớp háng có nhiều loại, trong đó chủ yếu là
phân loại khớp háng có bơm xi măng và không bơm xi măng.
Khớp háng có bơm xi măng thường dùng cho người lớn tuổi vì
chất lượng xương kém do loãng xương, tuy nhiên trong cuộc
mổ giai đoạn bơm xi măng dưới áp suất cao để cố định khớp
có thể gặp nhiều tai biến như: phản ứng phản vệ, tụt huyết


11
áp, tắc mạch do xi măng vào mạch máu. Cần theo dõi sát
trong quá trình mổ nhất là giai đoạn bơm xi măng.
1.2.5. Các phương pháp thay khớp háng
- Thay khớp háng toàn phần là thay cả phần ổ cối và
chỏm xương đùi.
- Thay khớp háng bán phần là loại chỉ thay có chỏm kim
loại gắn với chuôi kim loại và cắm vào trong lòng tủy xương
đùi, chỏm kim loại này sẽ xoay và tiếp xúc trực tiếp vào ổ cối
khung chậu gây đau hạn chế cử động của bệnh nhân.
- Thay khớp háng bán phần lưỡng cực là loại có chỏm lớn
kim loại bên ngoài bao lấy một chỏm nhỏ bên trong, chỏm
nhỏ này găm với chuôi cắm vào thân xương đùi, khi vận động
chỏm con sẽ quay quanh chỏm lớn hạn chế sự cọ sát của
chỏm lớn với ổ cối, giảm đau cho bệnh nhân.

1.3. Tê tủy sống trong mổ thay khớp háng
Năm 1895 nhà thần kinh học người Mỹ đã phát hiện ra
phương pháp TTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang
dưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần
kinh đốt sống và ông gợi ý có thể áp dụng nó vào phẫu thuật.
Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (Novocain), từ đó
nhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp và có tác dụng tốt
như: Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957).
Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966
bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng GTTS cho thấy
kết quả rất tốt bởi thời gian gây tê kéo dài.
Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự, đã áp dụng
gây tê tủy sống bằng Dolargan.


12
Năm 1984, Công Quyết Thắng áp dụng gây tê tủy sống
bằng Dolargan để mổ cho 313 bệnh nhân và thấy giảm đau
tốt để mổ, thấy hiệu quả về giảm đau trong mổ.
Năm 1984 Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng
Marcain gây tê tủy sống, cho thấy nó có tác dụng giảm đau
kéo dài, ức chế vận động tốt.
Năm 2011, Lê Văn Chung báo cáo sử dụng Bupivacain
liều thấp trong mổ thay khớp háng ở người cao tuổi.
Năm 2012, Nguyễn Văn Chinh và cộng sự báo cáo sử
dụng Bupivacain trong mổ thay khớp gối, khớp háng.
Năm 2014, Nguyễn Thị Nhâm sử dụng Bupivacain liều
thấp trong tê tủy sống, cho kết quả vô cảm tốt trong phẫu
thuật và tỉ lệ tụt huyết áp thấp.
Năm 2015, Nguyễn Đăng Thứ tiến hành sử dụng

Ropivacain trong TTS thay khớp háng ở người cao tuổi, tỉ lệ vô
cảm cao, tỉ lệ tụt huyết áp là 20,1%.
1.3.1. Tác dụng vô cảm của tê tủy sống
Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra
nhanh và đạt được tối đa nhanh trong vòng 5-10 phút đầu
tiên sau khi tiêm thuốc tê.
Cơ chế chủ yếu là các rễ thần kinh xuất phát trực tiếp từ
tủy sống không được phủ vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc
tê trong dịch não tủy, vì vậy dẫn truyền xung động thần kinh
hướng tâm và li tâm bị ức chế. Thuốc tê dù cũng ức chế bề
mặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ trong gây tê tủy
sống.
Có 3 loại cảm giác cần đánh giá trong gây tê tủy sống:


13

- Cảm giác nhận biết không bao giờ mất đi
- Cảm giác nóng lạnh mất cùng cảm giác đau
- Cảm giác đau do kẹp đôi khi lầm với cảm giác sờ, do đó
cần hỏi bệnh nhân xem có đau không.
1.3.2. Ảnh hường lên huyết động của TTS
Tác động chủ yếu của gây tê tủy sống bằng các thuốc tê
là do ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại
vi, tụt huyết áp. Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càng
cao, tụt huyết áp càng nặng và khi ức chế thần kinh vượt trên
mức ngực T4 gây ức chế dẫn truyền trong tim nếu không được
điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim.
Tụt huyết dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối
lượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do

có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm do
phản ứng với thuốc tê. Bệnh nhân người cao tuổi do khả năng
co bóp cơm tim giảm, trương lực thành mạch kém nên càng
dễ tụt huyết áp. Tỉ lệ tụt huyết áp thay đổi khác nhau trong
nhiều nghiên cứu, phụ thuộc vào liều thuốc và các biện pháp
kết hợp, thuốc dự phòng. Theo Lê Văn Chung (2011) sử dụng
Bupivacain liều thấp, tỉ lệ tụt huyết áp là 1/162 bệnh nhân.
Theo Nguyễn Văn Chinh khi sử dụng Bupivacain liều 10mg thì
tỉ lệ tụt huyết áp là 19,1%.
Để dự phòng và điều trị tụt huyết áp có thể áp dụng một
số biện pháp sau: không để bệnh nhân thả lỏng hai bàn chân
khi gây tê ở tư thế ngồi, truyền dịch trước khi gây tê, giảm
liều thuốc tê, giảm tốc độ khi tiêm thuốc tê, sử dụng thuốc co


14
mạch trước hoặc trong khi gây tê.
Có thể gặp chậm nhịp tim trong TTS, dùng atropin khi
cần thiết tùy thuốc vào mức độ mạch chậm và mạch nền của
bệnh nhân. Nếu BN có mạch <50 lần/phút thì cần tiêm 0,5 –
1mg atropin tĩnh mạch.
1.3.3. Chỉ định của tê tủy sống
- Phẫu thuật bụng dưới: ngang rốn trở xuống, ví dụ: cắt ruột
thừa, thoát vị bẹn,…
- Các phẫu thuật sản phụ khoa: cắt tử cung, cắt u nang
buồng trứng, thông vòi trứng, mổ lấy thai.
- Các phẫu thuật chi dưới: chỉnh hình, mạch máu cắt cụt,
ghép da.
- Các phẫu thuật tiết niệu: cắt nội soi u phì đại tuyến tiền
liệt qua đường niệu đạo, sỏi niệu quản, sỏi thận.

- Các phẫu thuật tầng sinh môn, trực tràng: nứt hậu môn,
trĩ
1.3.4. Chống chỉ định
1.3.4.1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Bệnh nhân từ chối.
- Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc
- Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn huyết.
- Bất thường giải phẫu mà không thể chọc tủy sống được.
- Bệnh tim nặng (suy tim, hẹp van động mạch chủ khít),
tăng huyết áp tâm thu nặng (huyết áp tâm thu >200mmHg,
huyết áp tâm trương >110mmHg).


15

- Tăng áp lực nội sọ.
- Dị ứng thuốc tê.
1.3.4.2. Chống chỉ định tương đối
- Đau đầu và cột sống.
- Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương.
- Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim.
- Xơ mạch máu não.
- Trẻ em nhỏ quá khó thực hiện.
1.4. Các tai biến và phiền nạn khi chọc tủy sống
1.4.1. Khi chọc tủy sống
- Thất bại: không chọc được do bệnh nhân vôi hóa, thoái
hóa cột sống, gù vẹo.
- Chọc vào các rễ thần kinh: khi tiến hành chọc bệnh nhân
thấy đau nhói, giật chân một bên hoặc hai bên, phải rút kim

ra và chọc chỗ khác.
- Chọc vào mạch máu: nếu kim có máu chảy ra, đợi một
lúc nếu máu loãng dần và trong trở lại thì mới tiêm thuốc. nếu
máu tiếp tục chảy ra thì rút kim ra và chọc chỗ khác.
1.4.2. Sau khi chọc tủy sống
- Tụt huyết áp và mạch chậm:
- Buồn nôn và nôn: thường do tụt huyết áp và thay đổi áp
lực nội sọ.
- Nhức đầu: thường xuất hiện sau 24-48 giờ, do rách màng
cứng làm mất dich não tủy, thường gặp ở người trẻ hơn.
- Bí tiểu: thường do tác dụng phụ của thuốc tê, nhất là
thuốc họ morphin.
- Đau chỗ chọc vùng lưng: do tổn thương dây chằng hoặc


16
tổ chức da và dưới da.
- Các biến chứng thần kinh: tổn thương một hay nhiều rễ
thần kinh gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác đa,
hội chứng đuôi ngựa.
- Ngứa, rét run.
1.5. Các thuốc dùng trong tê tủy sống
1.5.1. Bupivacain
1.5.1.1. Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tê tại chỗ, thuộc nhóm amid có thời
gian tác dụng kéo dài, pH của thuốc là 4-6, pKa=8.1, hệ số
tan trong mỡ là 27,5, tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương từ
88% đến 96%. Thuốc được Ekstam tổng hợp vào năm 1957 và
được Widman sử dụng vào lâm sàng năm 1963.
1.5.1.2. Ảnh hưởng của Bupivacain lên cơ thể

Khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu
nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch:
Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn
truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác
dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức
chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA chậm nhịp tim [22],
[23]. Độc tính trên tim: Bupivacaine có độc tính trên tim mạnh
hơn lidocaine 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật và
trên quả tim cô lập [23]. Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng
huyết áp nếu trong dung dịch có adrenalin, nếu không có thể
xảy ả nhịp chậm, tụt huyết áp. Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ
thất, nhịp chậm, ngừng tim.
Độc tính trên hệ thần kinh trung ương: Ngưỡng độc trên


17
thần kinh trung ương là rất thấp. Giai đoạn sớm: bệnh nhân
cảm thấy tê lưỡi, môi, có vị mặn kim loại, ù tai chóng mặt,
kích thích vật vã. Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối cùng là
hôn mê, ngừng thở và tử vong.
1.5.2. Fentanyl
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphine.
1.5.2.1. Dược động học:
Sự hấp thu thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều
đường khác nhau: Uống, tiêm TM, tiêm bắp, tiêm dưới da,
tiêm tủy sống, NMC.
Phân phối và thải trừ: hấp thu nhanh ở những nơi có
nhiều mạch máu như: não, thận, tim, phổi, lách và kém hấp
thu ở các khu vực ít mạch máu. Thuốc có thời gian bán thải
khoảng 3,7giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em. Do thuốc

tan nhiều trong mỡ nên thuốc qua hàng rào máu não nhanh,
vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
Chuyển hoá: Thuốc được chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ
hệ thống Monooxygenase và phản ứng thuỷ phân để tạo ra
các chất không hoạt động.
Đào thải: Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng
chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay
đổi, một phần qua mật.
1.5.2.2. Dược lực học:
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ
yếu trên thụ thể M-opioid, tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm
đau và gây ngủ.
Tác dụng lên hệ TK trung ương: Khi tiêm thuốc vào TM có