SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA gây tê TỦY SỐNG TRONG mổ lấy THAI ở SẢN PHỤ KHÔNG HOẶC CÓ BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN SƠN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA
GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI
Ở SẢN PHỤ KHÔNG HOẶC CÓ BỆNH
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN SƠN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA
GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI
Ở SẢN PHỤ KHÔNG HOẶC CÓ BỆNH
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KY
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: CK 62 72 33 01
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Cao Thị Anh Đào

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTĐTK

: Đái tháo đường thai ky

ĐH

: Đường huyết

ĐHMM

: Đường huyết mao mạch

HATB

: Huyết áp trung bình

HAtđ

: Huyết áp tối đa

HAtt

: Huyết áp tối thiểu

M

: Mạch

HA

: Huyết áp

NT

: Nhịp thơ

NKQ

: Nội khí quản

GTTS

: Gây tê tủy sống


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát
triển nhanh trong thời gian gần đây. Đái tháo đường thai ky (ĐTĐTK) là một
thể đặc biệt của đái tháo đường. Tỷ lệ đái tháo đường thay đổi tăng 1 – 14%,
ơ các thai phụ, bệnh có chiều hướng ngày càng gia tăng nhất là ơ khu vực
châu Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam [1] [2] [3].
Đái tháo đường thai ky là tình trạng rối loạn dung nạp Glucoza ơ bất kì
mức độ nào, khơi phát hoặc được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai. Bệnh
thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai ky khi mà rau thai sản xuất
một lượng đủ lớn các hormone gây kháng insulin có thể gây ra những biến
chứng nguy hiểm đối với sức khỏe, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ
sinh. Hiện nay, ĐTĐTK được kiểm soát tốt bằng nhiều biện pháp (chế độ ăn
uống hợp lý, luyện tập, thuốc…) nếu được phát hiện sớm [1] [3] [4] [5].
Vô cảm trong mổ lấy thai là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp vì hầu
hết các trường hợp mổ lấy thai các thai phụ thay đổi về ngoại hình (tăng cân
nhiều, bụng to…) làm cho quá trình phối hợp tư thế để vô cảm khó khăn, mặt
khác mổ lấy thai thường là cấp cứu nên các bác sĩ gây mê hồi sức luôn bị đặt
vào tình huống bị động việc chuẩn bị bệnh nhân ơ điều kiện cấp cứu, đòi hỏi
việc thăm khám lâm sàng và thực hiện các kỹ thuật nhanh. Đặc biệt với sản
phụ bệnh ĐTĐTK càng khó khăn hơn vì một số biến chứng nguy hiểm của
bệnh với sản phụ và thai nhi [1] [6] [7] [8]. Chính vì vậy những yêu cầu đặt ra
cho bác sĩ gây mê hồi sức sản khoa là phải đảm bảo tính mạng và sức khỏe
cho người mẹ, đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự phát triển lâu dài cho
con, bên cạnh đó còn phải tính đến sự thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến

hành cuộc mổ cũng như công tác giảm đau sau mổ. Đau trong và sau phẫu
thuật đặc biệt với sản phụ ĐTĐTK mổ lấy thai là một trong những vấn đề cần


8

được kiểm soát chặt chẽ vì đau gây ra nhiều biến loạn ơ các cơ quan như hô
hấp, tuần hoàn, nội tiết, miễn dịch làm tăng quá trình viêm kéo dài thời gian
nằm viện, ảnh hương rất lớn đến sự hồi phục sức khỏe và tâm lý của sản phụ
[1] [5] [9] [10] [11].
Để đảm bảo an toàn cho cuộc mổ lấy thai, có thể áp dụng nhiều phương
pháp vô cảm. Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê vùng (trong đó có gây
tê tủy sống là kỹ thuật ưa dùng) có nhiều ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê
sản khoa trên thế giới như Nhật, Mỹ… cũng như trong nước áp dụng vì người
mẹ tỉnh hoàn toàn trong khi tiến hành phẫu thuật, sản phụ có thể thông báo
những dấu hiệu sớm của hạ đường máu và nhanh ăn uống trơ lại, tránh được các
nguy cơ xấu với sản phụ và thai nhi khi gây mê nội khí quản. Ở Việt Nam, gây
tê tủy sống trong mổ lấy thai ngày càng được áp dụng theo xu hướng chung của
thế giới, với sản phụ ĐTĐTK tỉ lệ chỉ định mổ lấy thai lớn hơn sản phụ bình
thường khác vì một số biến chứng của bệnh với mẹ và con. Sản phụ ĐTĐTK
không được kiểm soát đường huyết tốt sẽ có nhiều tổn thương ơ các hệ cơ quan
quan trọng như hệ thần kinh tự động, thần kinh ngoại biên, hệ tim mạch,… từ đó
dễ bị các tai biến sản khoa như tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, hạ huyết áp
nặng khi ức chế thần kinh tự động, tăng hạ đường huyết ơ sản phụ và thai nhi
trong lúc mổ lấy thai. Thực tế lâm sàng ơ nước ta chưa có nghiên cứu nào đề cập
đến vấn đề này. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “So sánh hiệu qua
giam đau của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở san phụ không hoặc co
bệnh đái tháo đường thai kỳ” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ơ

2.

sản phụ không hoặc có bệnh đái tháo đường thai kỳ.
Đánh giá các tác dụng không mong muốn trên mẹ va
thai nhi của gây tê tủy sống ở sản phụ không hoặc co
bệnh đái tháo đường thai kỳ.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có
thai liên quan đến gây mê hồi sức
Khi mang thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu cũng
như sinh lý để đảm bảo cho cơ thể mẹ hoạt động bình thường đồng thời đảm
bảo cho sự phát triển bình thường của con.
1.1.1. Thay đổi về giải phẫu sinh lý
1.1.1.1. Cột sống (vertebral columm)
Cột sống tạo nên khoảng 2/5 chiều cao cơ thể và do 26 xương tạo nên,
bao gồm xương cùng, xương cụt và 24 đốt sống rời, các đốt sống rời bao gồm
7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T) và 5 đốt sống lưng (L). Xương cùng
do 5 đốt sống cùng dính lại với nhau mà thành, xương cụt thường do 4 đốt
sống cụt dính lại với nhau. Cột sống có hai chỗ cong ngay sau khi sinh là
cong ngực và cong cùng.
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T 4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung

có thai nhất là ơ tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so
với người không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4.
Do vậy khi ơ tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu
ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [8] [12]
[17] [18].


10


11

Hình 1.1. Xương cột sống [3]
Cột sống có các dây chằng: dây chằng trên sống, dây chằng liên gai.
Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng bị thủng dịch
não tủy tràn vào khoang ngoài màng cứng gây đau đầu. Khoang dưới nhện
(subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng
màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [17]. Nằm trong khoang dưới nhện
là dịch não tủy và tủy sống.
1.1.1.2. Dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tủy
được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bơi các búi mao
mạch nhỏ nằm ơ xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn dịch não tủy
rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán
trong dịch não tủy là chủ yếu [8] [17]. Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120140 ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Tốc độ
trao đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ.

12

Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên
hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê tủy
sống liều thuốc tê sẽ giảm hơn ơ người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng
ức chế khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai được gây tê không
giảm liều.
1.1.1.3. Tủy sống

TK sống C1

Rễ trước của TK sống C1

Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống TKsống
sống C2tiếp theo

Rễ sau của TK sống C2

TK sống C3

hành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng
2, phần đuôi
TK sống C4
TK sống C5

Rãnh trung gian sau sau
Rãnhhình
giữa sauchóp, các rễ
tủy sống

thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, TK
cụt
tạo ra thần
sống C6
TK sống C7
kinh đuôi ngựa (hình 1.2). Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác,
vận động ơ
TK sống C8

một khoanh nhất định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân và đáy
TK sốngtử
N1 cung đi
TK sống N2

Phình cổ
kèm với các
sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi TK
cảm
giác từ cổ
sống N3
TK sốngđến
N4 S 2- S4,
tử cung và phần trên âm đạo
đi kèm các thần kinh tạng chậu hông
Rễ sau của TK sống N1
TK sống N5

các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm cácTK sợi
cảm giác
sống N6

sống N7
bản thểRãnh
qua
thần kinh thẹn đến S2- S4 [18] (hình 3, hình 4). Vì TKthế
gây tê tủy
bên sau

sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10.

TK sống N8
TK sống N9
TK sống N10

Rễ sau của TK sống N6

TK sống N11
TK sống N12
TK sống TL1
TK sống TL2

Phình thắt lưng-cùng

TK sống TL3
TK sống TL4

Rễ sau của TK sống TL1

TK sống TL5
Nón tủy
TK sống Cg1

TK sống Cg2

Rễ sau của TK sống Cg1

TK sống Cg3
TK sống Cg4
TK sống Cg5

Dây tận

TK sống cụt

A

TK sống cụt 1

B


13

Hình 1.2. Tủy sống [3]
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hương
tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì
phải tê cao hơn nhưng tê cao sẽ ảnh hương tới tuần hoàn, hô hấp hơn.
1.1.1.4. Hệ thần kinh tự chủ (tự động)
Hệ thần kinh tự chủ gồm hai hệ là hệ thần kinh giao cảm và hệ thần
kinh phó giao cảm.
Hệ thần kinh giao cảm chi phối các tạng, trong đó có tim, mạch, phổi,
nên khi hệ này bị ức chế, các rối loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra.

Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi thần kinh phó giao cảm rời khỏi
thần kinh trung ương theo các dây thần kinh sọ, các dây thần kinh cùng (S2,
S3, đôi khi có cả S4, S5). Thần kinh X chi phối các cơ quan trong ngực và ổ
bụng chiếm 75% các sợi phó giao cảm của cơ thể.
Thần kinh X phân bố cho tim, phổi, thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng
phải, gan, túi mật, tụy, phần trên của niệu quản.


14

Phó giao cảm từ xương cùng rời đám rối thần kinh cùng đến đại tràng
xuống, trực tràng, bàng quang, phần dưới của niệu quản, một phần cơ quan
sinh dục.
1.1.1.5. Thông khí và trao đổi khí ơ phổi
Thay đổi về lồng ngực
Ở cuối ky thai nghén, tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình
thường khoảng 4cm. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2cm,
vòng đáy ngực tăng 5 – 7 cm.
Thay đổi thông khí
Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối ky thai nghén, dẫn đến tăng thông
khí, thể tích khí cặn và dự trữ thơ ra giảm 15% - 20% cuối ky thai nghén, dung
tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi
Thay đổi về trao đổi khí
Khuếch tán khí phế nang – mao mạch không hoặc ít thay đổi.
Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí. Thông khí
tăng làm giảm phân áp khí carbonic máu động mạch (PaCO2) đến 10 –
15mmHg và pH = 7,55 – 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân ly
hemoglobin (Hb) chuyển sang trái và co mạch tử cung – rau gây giảm O 2 thai.
Khi hết đau, do CO2 giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảm thông
khí gây giảm O2 ơ mẹ (PaO2< 70mmHg) làm ảnh hương đến thai. Chuyển dạ

kéo dài làm toan chuyển hoá ơ mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăng nguy cơ suy
thai trong trường hợp thiếu O2, do đó cần cho người mẹ thơ thêm O 2. Khi gây
tê làm giảm đau do đó ít tăng thông khí, ít ảnh hương đến mẹ và thai.
1.1.1.6. Thay đổi về tuần hoàn
Tần số tim tăng lên 10 – 15 nhịp/ phút so với bình thường.
Thể tích tuần hoàn cuối ky thai nghén tăng 35% - 45%.


15

Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên
50% làm Hematocrite giảm.
Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 – 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500 – 700ml. Nếu mất > 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần
hoàn và cần xử trí.
- Thay đổi về huyết động.
Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối ky thai nghén (do
phát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen, progesterone,
prostaglandin).
Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối ky thai nghén .
Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng.
Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50ml/phút ơ đầu thai nghén đến
500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu
tử cung – rau. Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do tư thế
Cuối thời ky thai nghén, sản phụ nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim
giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trơ về

tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý
thức. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng
trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500ml dịch.
Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ
giảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng do đó cần giảm liều thuốc tê và
chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.


16

1.1.1.7. Tuần hoàn tử cung rau
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UBF =

MAP − UVP
UVR

Trong đó:
UBF

là lưu lượng máu tử cung

MAP

là HA động mạch trung bình

UVP

là HA tĩnh mạch tử cung

UVR

là sức cản hệ mạch tử cung.

Qua công thức trên cho ta thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm,
huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm
lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai. Như
vậy việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh
dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch (Adrenalin, noradrenalin…) làm
tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh
hương đến thai. Tuy nhiên ephedrin ít ảnh hương tới lưu lượng máu tử cung
nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi GTTS trong sản khoa [48].
1.1.1.8. Thay đổi hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,
tư thế dạ dày nằm ngang làm mơ góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và nồng độ acide dịch vị tăng do gastrine rau thai.
Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi
sức. Do vậy gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng tránh được nguy cơ
trào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá, hội chứng Meldelson.
1.1.2. Sinh lý cảm giác đau
1.1.2.1. Định nghĩa đau


17

Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association
for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm
giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ơ các

mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy).
1.1.2.2. Phân loại đau
Cho đến nay về phân loại đau, đa số các giả phân loại là: đau cấp và đau mạn.
1.1.2.4. Các chất gây đau
Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng
ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin),
một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên receptor
nhận cảm giác đau làm dẫn truyền về hệ thần kinh trung ương và gây ra cảm
giác đau.
1.1.2.5. Chất truyền đạt thần kinh của cảm giác đau
1.1.2.6. Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron
thứ nhất nằm ơ hạch gai rễ sau đảm nhiệm.
Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau gồm có sợi: Aδ và sợi C. Sợi
C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô.
Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C
không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác
đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm.
1.1.2.7. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não


18

Hình 1.3. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003) [5]


19

Hình 1.4: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [3]

20

1.1.2.8. Trung tâm nhận cảm đau
1.1.2.9. Các yếu tố ảnh hương đến cảm giác đau
Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên
hay giảm đi.
1.1.2.10. Biểu hiện cảm giác đau
Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói,
nét mặt, cử chỉ có thể quan sát được ơ người bệnh đau như than phiền, điệu
bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường.


21

Hình 1.5: Sơ đồ chi phối thần kinh của cơ quan sinh dục nữ [3]
1.1.2.11. Tác dụng của cảm giác đau
Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các
phản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông
báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị trí,
tính chất và cường độ cũng như thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng
giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh.


22

Sau phẫu thuật, đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ.
Đau nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba
sau mổ [15].
1.1.2.12. Đau và phẫu thuật

Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ương,
dựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tính
của đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần
kinh trung ương, từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau.
Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần người
nhận đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của
từng cá thể.
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn
diện về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích
thích đau và các phản ứng chung của cơ thể, đồng thời chúng ta cần phải khai
thác kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng như
"bản lĩnh tinh thần” của từng người, mới có thể điều trị đau thành công.
1.1.2.13. Ảnh hương có hại của đau sau mổ
Đau gây ảnh hương xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhận
phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạn
chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi tử
cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế kiểm soát
đau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng [15] [23].
1.1.2.14. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ
Ở người trương thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:
Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale – VAS).


23

Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale - VNRS).
Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical

Rating Scale - CRS).
1.2. Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống
1.3. Các thuốc sử dụng trong gây tê vùng
1.3.1. Thuốc tê
1.3.1.1. Thuốc tê bupivacain (marcain)
a. Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Bupivacain được
Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giống
với mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl bằng nhóm butyl gắn trên vòng
piperidin [21].
b. Tính chất lý hoá học
Bupivacain là một chất dầu, dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa
là 8,01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88% đến 96%. Dung dịch
muối hydrochlorid của bupivacain tan trong nước, ơ đậm độ 1% có pH từ
4,5 đến 6.
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4
lần so với lidocain, tăng đậm độ lên sẽ gây tăng tác dụng nhưng đồng thời
cũng tăng độc tính. Nồng độ của dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm
sàng là 0,25% và 0,50% [21].
c. Dược động học:
* Hấp thu:
Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu
qua đường niêm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng. Các
dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê
thấm (infiltration), gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng, khoang cùng và


24

gây tê tủy sống. Vì tác dụng độc của bupivacain lên hệ tĩnh mạch nên hiện

nay không dùng bupivacain cho gây tê bằng đường tĩnh mạch.
d. Dược lực học:
Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm
qua màng phospholipid của tế bào thần kinh. Nhờ tác động của hệ kiềm ơ mô
thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tế bào
thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết hợp
với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain. Dạng ion này có thể gắn
được vào các receptor để làm đóng các kênh natri làm mất khử cực màng
(depolarization) hoặc làm tăng khử cực màng (hyperdepolarisation) kết quả là
làm cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh.
Khi sử dụng bupivacain trong GTTS, thuốc sẽ phân bố chủ yếu tập
trung quanh vị trí tiêm thuốc, vị trí tác dụng chủ yếu sẽ là ơ các rễ thần kinh
nằm trong vùng có đậm độ thuốc cao. Tác dụng ức chế cảm giác và vận động
khác nhau không nhiều.
e. Cách dùng và liều lượng:
* Cách dùng:
- Bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừ gây tê tĩnh
mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng trong gây tê chuyên khoa răng),
gây tê thân thần kinh, gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng.
Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp, thiếu thể
tích tuần hoàn nặng, bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim.
* Liều lượng:
- Liều lượng sử dụng bupivacain cho người lớn không quá 150 mg một
lần trong vòng ít nhất 4 giờ.
- Liều gây tê tuỷ sống là: 5 – 15 mg.
- Liều gây tê NMC là: 20 – 100 mg.
1.3.2. Các thuốc họ morphin


25

1.3.2.1. Fentanyl
Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là amilidopiperidin.
Fentanyl có trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4; tỷ lệ ion hoá ơ pH = 7,4 là
91%. Thuốc gắn vào protein huyết tương với tỷ lệ 84% và là thuốc dễ tan
trong mỡ hơn nhiều lần so với morphin. Do đó, thuốc ngấm vào tổ chức thần
kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng ngắn hơn và thời gian tác dụng cũng
ngắn hơn morphin.
Thuốc được dùng phối hợp với thuốc tê trong gây tê tuỷ sống và gây tê
NMC để rút ngắn thời gian khơi tê, giảm liều thuốc tê sử dụng và cải thiện
chất lượng vô cảm.
Liều lượng fentanyl sử dụng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai là : 25 – 50 µg.
Liều lượng fentanyl sử dụng trong gây tê NMC giảm đau trong chuyển
dạ là 1 - 2 µg/ml dung dịch thuốc tê sử dụng [21].
1.3.2.2. Morphin
Morphin là hoạt chất chính trong hơn 25 alcaloid chiết xuất từ thuốc
phiện (chiếm 10%). Thuốc có trọng lượng phân tử là 285, pKa = 7,9 và tỷ lệ
ion hoá ơ pH = 7,4 là 76%. Morphin gắn rất ít với protein, chỉ khoảng 25 –
35% và chủ yếu với albumin. Morphin là chất dễ tan trong nước nhất trong số
các opiat với hệ số phân bố n - octan / nước là 1,4.
Thuốc có tác dụng giảm đau nhờ gắn vào các receptor đặc hiệu nằm ơ
các vùng não và tuỷ sống. Hầu hết tác dụng của morphin như giảm đau, sảng
khoái, ức chế hô hấp đều là tác dụng trên receptor muy (µ). Các receptor
kappa (K) và delta (δ) có đóng góp vào cơ chế giảm đau đặc biệt ơ mức tuỷ
sống nhưng mức độ tác dụng còn chưa được biết rõ.
Liều morphin sử dụng trong gây tê NMC là : 2 – 4 mg/lần sẽ có tác
dụng giảm đau được từ 12 đến 20 giờ.Liều morphin sử dụng trong gây tê tuỷ
sống là : 0,1 – 0,5 mg/lần kết hợp với thuốc tê hoặc không [51], [59].