NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ PHÁC đồ PHỐI hợp TRUYỀN MAGIE SULFAT ở BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH cần THỞ máy xâm NHẬP

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NG HC DNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả PHáC Đồ PHốI HợP
TRUYềN MAGIE SULFAT ở BệNH NHÂN ĐợT CấP
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH CầN THở
MáY XÂM NHậP

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2017
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NG HC DNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả PHáC Đồ PHốI HợP
TRUYềN MAGIE SULFAT ở BệNH NHÂN ĐợT CấP
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH CầN THở
MáY XÂM NHậP
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s: CK 62720135
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Ngc Sn


HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACOS
: Hội chứng chồng lấp.
ADR
: Phản ứng có hại của thuốc.
ATP
: Adenoxyl triphosphate.
Auto PEEP: PEEP nội sinh.
BN
: Bệnh nhân.
BPTNMN : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Ca/ Ca2+ : Canxi/ Ion Canxi.
CLS
: Cận lâm sàng.
CO2
: Khí carbonic. (Carbon dioxide)
Complian : Độ giãn nở phổi.
COPD
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
CTM
: Công thức máu.
CVP
: Áp lực tĩnh mạch trung tâm.
ĐTĐ
: Điện tâm đồ.
FiO2
: Phân suất oxy trong khí thở vào.
GINA
: Global Initiative for Asthma.
GOLD

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
HA
: Huyết áp.
HATB
: Huyết áp trung bình.
HR
: Tần số tim. (Heart rate)
K /K+
: Kali / Ion Kali.
2+
Mg / Mg : Magie / Ion Magie.
MgSO4 : Magie sulfat.
NIPPV : Thông khí cơ học áp lực dương không xâm lấn.
NKQ
: Nội khí quản.
NMCT : Nhồi máu cơ tim.
NYHA : Hội tim mạch Hoa Kỳ.
PaCO2
: Áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch.
PaO2
: Áp lực riêng phần của Oxy trong máu động mạch.
PEEP
: Áp lực dương cuối thì thở ra.
PEEPtot : PEEP tổng(Total PEEP)
PEF
: Lưu lượng thở ra đỉnh.
Pel
: Áp lực đàn hồi. (Elastic pressure)

Pes
pH
PIP
Pplat
Q
R
RE
RI
RV
SaO2
SHHC
SpO2
TCa
TKXN
TMg
V
V/Q
VA/Q
Ve
Vi
Vt
WHO
WOB
XQ

: Áp lực thực quản. (Esophageal pressure)
: Độ acid máu.
: Áp lực đỉnh cuối thì thở vào.
: Áp lực cao nguyên cuối thì thở vào.
: Lưu lượng dòng máu. (Blood flow)

: Sức cản đường thở. (Airway resistance)
: Sức cản đường thở ra.
: Sức cản đường thở vào. (inspiratory airway resistance)
: Thể tích khí cặn. (Residual Volume)
: Bão hòa oxy trong máu động mạch.
: Suy hô hấp cấp.
: Độ bão hòa oxy mao mạch.
: Canxi toàn phần.
: Thông khí xâm nhập.
: Magie toàn phần.
: Thể tích. (Volume)
: Thông khí / Tưới máu.
: Tỷ lệ thông khí / tưới máu.
: Thể tích thở ra.
: Thể tích thở vào.
: Thể tích lưu thông. (VT)
: Tổ chức y tế thế giới.
: Công nhịp thở hay công thở (Work of breathing)
: X-quang.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................................3
1.1. Định nghĩa COPD và đợt tiến triển cấp của COPD...........................................3
1.1.1. COPD.........................................................................................................3
1.1.2. Đợt tiến triển cấp của COPD.....................................................................3
1.1.3. ACOS.........................................................................................................4
1.2. Vài nét về tình hình COPD- ACOS.....................................................................4
1.2.1. Tình hình COPD và ACOS trên thế giới......................................................4

1.2.2. Ở Việt Nam................................................................................................5
1.3. Bệnh nguyên của COPD và đợt cấp COPD.......................................................5
1.3.1. Bệnh nguyên của COPD.............................................................................5
1.3.2. Bệnh nguyên của đợt cấp COPD...............................................................5
1.4. Giải phẫu bệnh lý của COPD............................................................................6
1.5. Sinh lý bệnh của COPD và đợt cấp COPD.........................................................7
1.5.1. Sinh lý bệnh COPD....................................................................................7
1.5.2. Sinh lý bệnh đợt cấp COPD.......................................................................8
1.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD - ACOS....................................................................9
1.7. Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD.................................................................12
1.8. Xác định tình trạng co thắt khí quản trong đợt cấp COPD.............................13
1.9. Điều trị đợt cấp bệnh COPD..........................................................................13
1.9.1. Thái độ sử trí cấp cứu.............................................................................13
1.9.2. Điều trị cụ thể.........................................................................................14
1.9.3. Điều trị phối hợp.....................................................................................18
1.10. Salbutamol..................................................................................................18
1.10.1. Dược lý và cơ chế tác dụng...................................................................18
1.10.2. Chỉ định lâm sàng..................................................................................20
1.10.5. Liều dùng thông thường của salbutamol truyền tĩnh mạch trong hồi sức.. 21
1.11. Magie..........................................................................................................21
1.11.1. Tầm quan trọng của Magie trong sinh lý và trong y học........................21


1.11.2. Nồng độ Magie toàn phần (TMg) huyết tương trên bệnh nhân điều trị
tại bệnh viện...........................................................................................22
1.11.3 Các hệ thống sinh lý chịu ảnh hưởng của Magie....................................23
1.11.4. Xét nghiệm Magie huyết thanh và nguyên nhân gây tăng, giảm Magie
và triệu chứng lâm sàng thường gặp......................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN................................................................................36
2.1.2. Loại khỏi nghiên cứu...............................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................37
2.2.2. Cỡ mẫu....................................................................................................37
2.3. Địa điểm, thời gian........................................................................................38
2.3.1. Địa điểm..................................................................................................38
2.3.2. Thời gian.................................................................................................38
2.4. Phương tiện...................................................................................................38
2.5. Các bước tiến hành.......................................................................................38
2.5.1. Trên nhóm nghiên cứu............................................................................38
2.5.2. Trên nhóm chứng....................................................................................39
2.5.3. Thực hiện thu thập và đánh giá các thông số lâm sàng, cơ học phổi và
cận lâm sàng tại các thời điểm nghiên cứu cho cả hai nhóm.................41
2.6. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................................42
2.7. Phương pháp quản lý, sử lý và phân tích số liệu............................................42
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................46
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu tham gia nghiên cứu
...................................................................................................................... 46
3.2. Cải thiện giá trị trung bình của các thông số liên quan đáp ứng giãn phế quản
ở các thời điểm nghiên cứu..........................................................................47
3.3. Biến đổi nồng độ Magnesium và một số ion liên quan trong quá trình điều trị...50
3.4. Tác dụng phụ trong nhóm chứng và nhóm Magnesium................................51
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................................52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................................52


DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tính chất ủng hộ hen phế quản hoặc COPD.............................................11
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD...............................................12
Bảng 1.3: Khoảng giá trị bình thường của Magie máu.............................................29
Bảng 2.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu.............................................43


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Biến đổi cấu trúc đường thở trong COPD ...............................................7
Hình 1.2: Sinh lý bệnh tế bào viêm trong COPD .....................................................7
Hình 1.1. Chênh lệch ion gây lên điện thế màng...................................................23
Hình 1.2. Sự khác biệt trong điện thế màng tế bào xác định khi nào tế bào sẽ
"Fire: Khử cực"......................................................................................24
Hình 1.3. Tính dễ kích thích màng tế bào.............................................................24
Hình 1.4. Những ảnh hưởng cân bằng điện giải...................................................25
Hình 1.5. Điều trị Magie và Kali cho ngoại tâm thu thất.......................................25
Hình 1.6. Cơ chế co cơ phụ thuộc vào nồng độ Ca++ ngoại bào..........................26
Hình 1.7. Magie như là một chất chẹn kệnh Canxi...............................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của
triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế
nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại (GOLD 2017) [1].
Suy hô hấp cấp (SHHC) là nguyên nhân tử vong chính của các đợt cấp COPD.

Điều trị đúng và sớm bằng thuốc giãn phế quản, kháng sinh, corticoid, tiêu đờm là
biện pháp cơ bản, giúp phần lớn bệnh nhân thoát được đợt cấp này. Tuy vậy tỷ lệ
SHHC phải thông khí xâm nhập (TKXN) lên tới 40% [62].
TKXN và các thuốc giãn quản thực sự là biện pháp sống còn cho SHHC do
đợt cấp COPD. Thuốc tác dụng chọn lọc trên thụ thể β2 giao cảm được lựa chọn
hàng đầu [60][66]. Tuy vậy trong cấp cứu thường phải dùng đường tĩnh mạch với
liều cao tác dụng khác nhau trên mỗi cá thể và có tác dụng phụ tim nhanh, hồi hộp,
tăng huyết áp, run tay [60][66].
Rối loạn cân bằng Magie hiện nay được công nhận là khá thường gặp trên
bệnh nhân điều trị tại bệnh viện với tần suất hạ Magie có thể dao động từ 7-53%
[57]. Giảm nồng độ ion Magiê (Mg ++) huyết thanh làm tăng phản ứng đường thở và
giảm chức nâng phổi. Ở bệnh đợt cấp nặng COPD có nồng độ Mg ++ thấp hơn bệnh
nhân COPD ổn định [48][65].
Magie lần đầu tiên được sử dụng trong điều trị hen vào năm 1936, nhưng đến
cuối thập kỷ 180 sau một loạt các nghiên cứu chứng minh vai trò của Magie sulfat
gây giãn phế quản tùy thuộc theo liều lượng thì thuốc mới được khuyến cáo sử dụng
trong điều trị cơn hen phế quản cấp. Các nghiên cứu gần đầy bước đầu chứng minh
hiệu quả của Magie sulfate trong điều trị đợt cấp COPD [51][59]. Những nghiên
cứu này biến số, chỉ số nghiên cứu về hiệu quả cải thiện lâm sàng, tác dụng không
mong muốn của Magie được thu thập còn ít. Do chưa theo dõi thường quy nồng độ
Magie trên những bệnh nhân được điều trị.
Cơ chế chính mà Magie gây ra giãn cơ trơn phế quản là chưa rõ ràng nhưng nó
được cho là tác động bằng cách tăng cường hấp thụ canxi vào trong tương bào


2

và/hoặc như một chất đối kháng canxi, ngoài ra Magie là một đồng yếu tố điểu
chỉnh adenyl cyclase và ATP natri-kali, có khả năng aphinnost sympatomemictic đối
với bộ phận nhận cảm β2 giao cảm (G. Rolla CS,1994) do đó tăng cường tác dụng

giãn phế quản của chất chủ vận β2 và Magie còn ức chế giải phóng acethylcholine
từ đầu mút thần kinh và ức chế phóng thích histamin từ dưỡng bào [41][45][57] .
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu Magie trên bệnh nhân COPD. Phạm Thị
Hương (2015) nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả Magie sulfat trong hỗ trợ cơn hen cấp
ở trẻ nhi được thực hiện tại Bệnh viện nhi TW, bước đầu đã chứng minh được vai
trò giãn phế quản của Magie [46].
Magie sulfate là một thuốc sẵn có tại các cơ sở cấp cứu trong cả nước, giá
thành rẻ, ít truyền tĩnh mạch ít tác dụng phụ. Vì những lý do như đã trình bày ở

trên chúng tôi tiến hành đề tài: ‘‘Nghiên cứu hiệu quả phác đồ phối hợp truyền
magie sulfat ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần thở máy
xâm nhập’’.
Nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định biến đổi nồng độ ion Magie khi áp dụng phác đồ truyền phối hợp
Magie sulfat.
2. Đánh giá hiệu quả lâm sàng và cơ học phổi của truyền Magie sulfat trong
điều trị phối hợp ở bệnh nhân đợt cấp COPD có thở máy xâm nhập.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa COPD và đợt tiến triển cấp của COPD
1.1.1. COPD
- Theo định nghĩa của chương trình khởi động COPD toàn cầu GOLD: Bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh có thể dự phòng và điều trị được với một số
hậu quả đáng kể ngoài phổi có thể góp phần vào tình trạng nặng của các bệnh nhân.
Biểu hiện đặc trưng ở phổi là rối loạn thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi
phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản

ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [1].
- Theo định nghĩa của chương trình khởi động COPD toàn cầu 2016 COPD là
bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi giới hạn dòng khí thường là
tiến triển và kết hợp với tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt và
khí độc hại.
- Theo định nghĩa của chương trình khởi động COPD toàn cầu 2017 COPD :
Là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu
chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế
nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại.
- Theo định nghĩa của Hội Lồng ngực Mỹ ATS/ERS (2004): “Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế
thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có
liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất
khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá” [6].
1.1.2. Đợt tiến triển cấp của COPD
Đợt cấp phổi tắc nghẽn mạn tính là sự khởi phát cấp tính, nặng lên của các
triệu chứng và cần thiết có sự thay đổi trong điều trị so với thường nhật trên một
bệnh nhân vốn bị COPD ổn định [1][2].
1.1.3. ACOS


4

Hiện nay chưa có định nghĩa thống nhất cho ACOS. Các tác giả của ủy ban
khoa học cả GINA lẫn GOLD dựa trên tổng quan chi tiết các y văn và sự đồng
thuận, đưa ra mô tả để sử dụng trong thực hành lâm sàng :
ACOS có đặc điểm là giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất
thường đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với COPD do đó ACOS được
xác định bởi các tính chất mà cả hen lẫn COPD đều có [1][3].
1.2. Vài nét về tình hình COPD- ACOS

1.2.1. Tình hình COPD và ACOS trên thế giới
* COPD Theo WHO năm 2007 có tới 210 triệu người mắc COPD trên toàn thế
giới, trên 3 triệu người tử vong do COPD và xếp hàng thứ 4 trong các nguyên nhân
gây ra tử vong trên thế giới. Dự đoán số người mắc đến năm 2020 số người mắc
bệnh sẽ tăng gấp 3-4 lần tỉ lệ tử vong do COPD đứng hàng thứ ba trong các nguyên
nhân tử vong hàng đầu [1].
Tại Mỹ theo nghiên cứu quốc gia về tỷ lệ COPD bằng bộ câu hỏi, khám lâm
sàng và đo chức năng thông khí, cho kết quả 23,6 triệu người mắc bệnh trong đó có
2,6 triệu người mắc bệnh ở giai đoạn nặng. Ước tính mức độ lưu hành của bệnh
COPD vào khoảng 10% dân số, trong đó có tới 50% bệnh nhân bị bỏ sót không
được chẩn đoán [7].
Trung Quốc là nước có tỉ lệ mắc COPD cao nhất trong khu vực tỉ lệ mắc chung
là 8.2% trong đó 12,4% nam và 5,1% nữ mắc COPD [8].
* Tần suất:
+ BOLD: COPD = 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7% (95% (CI) 8.4%–15.0%).
+ 3 triệu người chết/năm.
+ Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển và dân số già ở nước
thu nhập cao: tần suất trong 30 năm tới và 2030 > 4,5 triệu người chết/năm do
COPD và có liên quan đến COPD.
*ACOS: có nhiều ngiên cứu về tỉ lệ bệnh nhân COPD có ACOS
Theo Barrecheguren M, Miravitlles M,tỉ lệ bệnh nhân có ACOS chiếm 1520% [4][9].


5

Theo Alshabanat tiến hành phân tích gộp 19 nghiên cứu tỉ lệ mắc ACOS lên
đến 27% các bệnh nhân được chẩn đoán COPD [10].
Theo Cosio BG nghiên cứu trên 831 bệnh nhân được chẩn đoán COPD có 125
(15%) bệnh nhân có các tiêu trí của ACOS [11]
Theo GINA (2014 ), GOLD (2015) chẩn đoán hen cùng lúc với COPD được

báo cáo vào khoảng 15 và 20% số bệnh nhân [1][2].
1.2.2. Ở Việt Nam
Theo Phan Thu Phương (2009) tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư
huyện Sóc Sơn, Hà Nội 3.32% [12].
Theo Ngô Quý Châu (2014) tỉ lệ mắc chung ở Việt Nam là 4,2% ở người trên
40 tuổi, trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 7,1% cao hơn ở nữ giới 1,9%. Có xu hướng
trẻ hóa, nguyên nhân chủ yếu là do có nhiều người hút thuốc lá, thuốc lào [13].
Các nghiên cứu về hội chứng chồng lấp hen - CPOD (ACOS); mới tiếp cận
ACOS gần đây, chưa có các khuyến cáo về tỉ lệ mắc ACOS trong các bệnh nhân
được chẩn đoán là COPD.
1.3. Bệnh nguyên của COPD và đợt cấp COPD
1.3.1. Bệnh nguyên của COPD
- Hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây lên COPD: 15% người hút thuốc lá có triệu
chứng lâm sàng của COPD, 80% - 90% COPD đều là do nghiện thuốc lá [1] [14][15].
- Ô nhiễm môi trường: Vùng thành thị bị ô nhiễm nặng có tỷ lệ COPD cao
hơn vùng nông thôn [14] [16].
- Các nguyên nhân khác: Nhiễm khuẩn đường hô hấp, sự tăng đáp ứng phế
quản, thiếu hụt α1 antitrypsin. [16][17][18]
- Ở Việt Nam các đối tượng hút thuốc lào cũng có triệu chứng COPD nhưng
chưa có công trình nghiên cứu lớn nào đánh giá mức độ độc hại của thuốc lào mặt
khác những người này thường hút cả thuốc lá lẫn thuốc lào.[19][20][21]
1.3.2. Bệnh nguyên của đợt cấp COPD [22][23]
- Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn (vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis).


6

- Nhiễm virus.
- Mệt cơ hô hấp.

- Sai lầm trong điều trị (an thần, lợi tiểu), trong chế độ ăn.
- Nhồi máu phổi.
- Ngoài ra tình trạng suy tim, suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng lượng
thiếu cho cơ, tình trạng gắng sức liên tục của cơ hô hấp dẫn tới mệt cơ, các nguyên
nhân làm tăng áp lực ổ bụng như cổ chướng, liệt ruộ, các phẫu thuật ổ bụng, lồng
ngực làm hạn chế sự hoạt động của các cơ hô hấp.
1.4. Giải phẫu bệnh lý của COPD
- Tổn thương đuờng khí quản lớn (Đường kính > 2-4 mm) bao gồm khí quản,
phế quản, tiểu phế quản có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm, phì đại tuyến tiết
nhầy phế quản, tăng sinh số lượng tế bào cơ trơn và mô đệm [24].
- Tổn thương đường thở nhỏ (Đường kính ≤ 2 mm), do viêm mạn tính làm tái
cấu trúc - đảo lộn cấu trúc bình thường, làm tăng sợi colagen ở thành phế quản, làm
thành phế quản dầy lên, biến dạng và hẹp lòng, tắc nghẽn không hồi phục đường
thở [25][26][27].
- Tổn thương nhu mô phổi: hình thành các khoang chứa khí rộng do thành phế
nang bị phá huỷ.
Các tổn thương trên gây ra do sự mất cân bằng giữa hệ proteinase và antiproteinase
ở phổi, do vách phế nang bị phá hủy bởi neutrophil elastinase hoặc do hoạt động
của các tế bào viêm [1][29].
- Dầy thành mạch là tổn thương đặc trưng của hệ mạch phổi gồm phì đại cơ
trơn, tăng sản nội mạc mạch, xơ hoá mao mạch làm tăng sức cản dẫn đến làm tăng
áp lực mao mạch phổi [1][29].


7

Hình 1.1: Biến đổi cấu trúc đường thở trong COPD [1]
1.5. Sinh lý bệnh của COPD và đợt cấp COPD
1.5.1. Sinh lý bệnh COPD
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, cho đến nay một số giả thuyết

đã được đề cập đến. Theo các giả thuyết thì những điểm căn bản trong cơ chế
bệnh sinh của bệnh bao gồm:
- Phản ứng viêm của đường hô hấp.
- Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase.
- Sự tấn công của các gốc oxy tự do.
- Bệnh PTNMT có liên quan đến phản ứng viêm và các yếu tố nguy cơ [1][28].

Hình 1.2: Sinh lý bệnh tế bào viêm trong COPD [30]


8

- Thiếu alpha1 antiytripsin [4][19].
- Sự tấn công của các chất oxy hóa.
- Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp.
- Tăng tiết đờm.
- Tăng áp động mạch phổi.
- Vấn đề dinh dưỡng.
- Ảnh hưởng toàn thân.
1.5.2. Sinh lý bệnh đợt cấp COPD
- Trong đợt cấp COPD trên nền một tắc nghẽn đường thở mạn tính từ trước, sự
ứ đọng khí trong phổi tăng lên do các nguyên nhân:
+ Tình trạng tăng co thắt phế quản, đây là nguyên nhân quan trọng nhất.
+ Tăng tiết nhầy, phù nề, tăng bít tắc đường thở.
- Trong hô hấp bình thường, vào cuối thì thở ra, áp suất trong phế nang về đến
0 (cân bằng với áp suất khí quyển). Trong COPD do có sự co thắt phế quản, tắc
nghẽn đường thở, khí ứ đọng lại trong phế nang nên áp suất trong phế nang cuối thì
thở ra không trở về 0. Áp lực dương cuối thì thở ra này được gọi là PEEP nội sinh,
hay Auto-PEEP dẫn đến tình trạng căng phổi.
- Tình trạng căng phổi càng nặng nếu PEEP nội sinh càng lớn [29][31].

- Auto-PEEP dẫn đến các hậu quả sau:
+ Làm tăng thể tích cặn chức năng, giảm thông khí phế nang dẫn đến rối loạn
trao đổi khí: PaO2 phế nang giảm dẫn đến PaO 2 máu giảm, PaCO2 phế nang tăng
dẫn đến PaCO2 máu tăng, hậu quả là suy hô hấp.
+ Đối với các vùng nhu mô phổi:
. Một số vùng phổi căng giãn quá mức sẽ làm cản trở tưới máu phổi làm tỷ
lệ thông khí / tưới máu (VA/Q) đảo lộn.
. Một số vùng phổi bị xẹp nhưng được tưới máu bình thường sẽ dẫn đến hiệu
ứng Shunt.
+ Hậu quả trên hệ tim mạch:
. Tăng áp lực lồng ngực làm giảm tuần hoàn trở về tim.


9

. Đè ép vào các mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi, tăng áp lực
động mạch phổi, dẫn đến suy tim phải.
- Để khắc phục Auto – PEEP, cơ thể bệnh nhân đáp ứng bằng cách tăng tần số
thở, cùng với sự gắng sức của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng sẽ làm nhanh
chóng dẫn đến mệt cơ hô hấp.
- Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy tim phải nặng lên, tình trạng tắc
nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn tới toan hoá máu diễn ra nhanh chóng.
1.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD - ACOS
1.6.1. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD
- Dựa vào các dấu hiệu sau [33]
+ Tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Khó thở, tím, nhịp thở nhanh > 25/phút.
+ Ho khạc đờm nhiều, đờm thường đục (nhiễm khuẩn). Có thể có sốt.
+ Khám phổi: co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng, ran ngáy, ran rít,
có thể nghe thấy ran ẩm hoặc ran nổ, rì rào phế nang giảm.

+ Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng (suy hô hấp nặng), hoặc có thể tụt (suy hô
hấp nguy kịch).
+ Có thể có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
+ X quang: phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xương xườn nằm ngang, khoang
liên sườn dãn rộng, hình phế quản đậm, tim hình giọt nước (hoặc tim to khi có suy
tim nặng).
+ Điện tim: Trục phải, dày thất phải, P phế.
- Theo tiêu chuẩn của hội lồng ngực Châu âu tại Strasbourg 12/1994 [34]
+ Xuất hiện nhanh chóng một trong nhiều dấu hiệu lâm sàng: Khó thở tăng
lên, rối loạn ý thức, sử dụng cơ hô hấp phụ.
+ Khí máu động mạch xấu đi: Áp lực riêng phần của Oxy máu động mạch
(PaO2) ≤ 55 mmHg, pH ≤ 7,3 và / hoặc Áp lực riêng phần của CO 2 máu động mạch
(PaCO2) > 55 mmHg.


10

- Theo tiêu chuẩn của GOLD [1]
+ Lâm sàng quan trọng nhất:
. Khó thở tăng lên so với bình thường, xuất hiện cả khi nghỉ.
. Ho tăng, khạc đờm nhiều, đục và / hoặc sốt.
. Có thể có các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, lú lẫn, ngủ gà,
nhiễm trùng hô hấp trên.
+ Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu > 10.000/mm3.
+ Khí máu động mạch: Phân áp CO 2 máu động mạch (PaCO2) > 45 mmHg,
Phân áp O2 máu động mạch (PaO2) < 60 mmHg, độ bão hoà Oxy máu động mạch
(SaO2) < 90% (Oxy 21%).
+ Xquang: Phế quản đậm hoặc phổi tăng sáng, có thể gặp các bằng chứng
của viêm phổi, phù phổi, tim thõng, có thể tim to.
+ Đo các thể tích phổi thường qui bằng phế dung kế khó thực hiện ở bệnh

nhân đang trong đợt tiến triển cấp [1].
+ Các chỉ định xét nghiệm khác tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
1.6.2. Chẩn đoán (ACOS) [1][2]
Trong thực hành lâm sàng có những trường hợp người thầy thuốc rất khó
khẳng định bệnh nhân mắc COPD thuần túy hay hen phế quản. trong trường hợp
này theo Theo sự đồng thuận của ủy ban khoa học cả GINA lẫn GOLD. Khi có 3
tính chất trở lên hướng tới hen phế quản hoặc COPD là đủ để chẩn đoán hen
hoặc COPD.
Trường hợp tính chất của hen và COPD không phân định được thì chẩn đoán
hướng tới ACOS.
Dựa vào tuổi khởi phát, kiểu các triệu chứng, chức năng phổi, bệnh sử hoặc
tiền sử gia đình, diễn tiến theo thời gian X quang phổi ủy ban khoa học GINA và
GOLD đồng thuận đưa ra bảng tính chất thông thường của hen, COPD qua đó phân
biệt hen, COPD, định hướng chẩn đoán ACOS trên bệnh nhân được chẩn đoán là
COPD.


11

Bảng 1.1. Tính chất ủng hộ hen phế quản hoặc COPD
Ủng hộ hen
 Khởi phát trước 20 tuổi
 Dao động triệu chứng theo phút, giờ, ngày

Ủng hộ COPD
 Khởi phát sau 40 tuổi
 Triệu chứng dai dẳng dù điều trị

 Triệu xấu hơn về đêm hoặc lúc sáng sớm

 Có những ngày tốt, ngày xấu nhưng
ngày nào cũng có triệu chứng và khó

 Triệu chứng kích phát bởi vận động
cảm xúc kể cả cười

thở hơn khi vận động
 Ho mạn tính và khạc đờm trước khi
khởi phát khó thở, không liên quan đến

yếu tố kích phát
 Giới hạn luồng khí dao động được  Giới hạn luồng khí dai dẳng được ghi
ghi nhận (hô hấp ký, lưu lượng đỉnh)

nhận (sau test dãn phế quản với FEV1/

FVC < 0,7)
 Được bác sĩ chẩn đoán hen trước  Được bác sĩ chẩn đoán COPD, viêm phế
đây

quản mãn tính hoặc khí phế thũng trước đây.

 Tiền sử gia đình có hen, và các tình  Phơi nhiễm nặng với yếu tố nguy cơ
trạng dị ứng khác (viêm mũi dị ứng

khói thuốc lá, chất đốt sinh khói.

hoặc chàm)
 Triệu chứng không xấu đi theo thời  Triệu chứng xấu dần theo thời gian (tiến
gian. Triệu chứng thay đổi theo mùa

triển qua nhiều năm).

hoặc từ năm này sang năm khác.
 Có thể cải thiện tự nhiên hoặc có  Điều trị thuốc dãn phế quản tác dụng
đáp ứng ngay với thuốc dãn phế

nhanh chỉ giúp có giới hạn.

quản hoặc với ICS qua nhiều tuần
 X quang phổi bình thường
 X quang phổi ứ khí nặng.
Chẩn đoán theo hội chứng của bệnh đường thở; cách sử dụng bảng này như sau: Các
cột liệt kê các tính chất, khi có phân biệt giữa hen và COPD. Đối với một bệnh nhân
cần đếm số lượng tính chất được đánh dấu trên mỗi cột. Nếu có số lượng tương tự về
các ô được đánh dấu ở mỗi cột, chẩn đoán ACOS nên được xem xét.
Ngoài ra GOLD khuyến cáo các bước tiếp theo cần đánh giá chức năng thông
khí phổi, khám chuyên khoa, xin ý kiến chuyên gia để chẩn đoán ACOS tuy nhiên


12

khi bệnh nhân đang trong tình trạng khó thở của đợt cấp thăm dò hô hấp ký ít tính
khả thi.
1.7. Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD
Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD: Chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, cận
lâm sàng của tình trạng suy hô hấp, và thay đổi số lượng, tính chất đờm[1][16][33].
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD
Các chỉ số
Khó thở

Nhẹ
Khi đi lại

Trung bình
Khi nói

BN có thể nằm Người

Nặng
Khi nghỉ

bệnh

thậm

ngửa
thích ngồi
Đối thoại được Từng câu
Từng từ
Bình thường
Có thể kích Thường

Lời nói
Tri giác

Rất nặng
Khó thở dữ dội,

thích

Nhịp thở
Bình thường
20-25 lần/phút
Co kéo cơ hô Thường không Thường có

thở

ngáp
Không nói được
kích Ngủ gà, lẫn lộn,

thích
25-30 lần/phút
Co kéo rõ

hấp và hõm ức

chí

hôn mê
>30 lần/phút
Chuyển
động
ngực-bụng

nghịch thường
Thay đổi màu Có thể có 1 Có 2 trong 3 Có cả 3 điểm Thường có sốt
sắc,

tăng

số trong 3 điểm điểm này

lượng đờm, sốt
Mạch
SaO2
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
PH máu

này
60-100
>95%
Bình thường
<45
7.38-7.42

100-120
91-95%
>60
45-50
7.30<7.38

này

nhưng không ho

>120
85-90%
40- 60

50- 60
7.25<7.30

khạc được nữa
Nhịp chậm, rối loạn
<85%
< 40
>60
<7.25


13

1.8. Xác định tình trạng co thắt khí quản trong đợt cấp COPD
Có ý vai trò quan trọng trong việc chỉ định các thuốc dãn phế quản cho bệnh
nhân đang trong đợt cấp.
Việc xác định tình trạng co thắt chủ yếu dựa vào các thăm khám lâm sàng:
- Có co thắt phế quản.
+ Rale rít, rale ngáy hoặc không nghe thấy rì rào phế nang.
+ PEEP nội sinh (Auto – PEEP), Auto-PEEP> 10 mmHg là nặng
+ Mạch đảo, mạch đảo >20 mmHg là nặng.
- Co thắt phế quản được chia làm 4 mức độ:
+ Nguy kịch: Phổi im lặng, rì rào phế nang rất giảm.
+ Nặng: Phổi có rale rít.
+ Vừa: Phổi có rale rít và rale ngáy.
+ Nhẹ: Phổi chỉ có rale ngáy.
Xác định tình trạng co thắt dựa vào một số thông số trên máy thở :
+ PEF.
+ Auto PEEP.
+ Sức cản đường thở.

+ Áp lực đỉnh.
1.9. Điều trị đợt cấp bệnh COPD
1.9.1. Thái độ sử trí cấp cứu [14][15][17]
Phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện tránh tình trạng mất
bù tăng nặng là yếu tố quyết định thành công trong điều trị đợt cấp COPD
* Nguyên tắc xử trí: phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ
thuật theo trình tự của dây truyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và
kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân.
* Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp trung bình và nặng
- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao.
- Thở oxy: dùng oxy với lưu lượng thấp (1 - 2 lít/phút).
- Thuốc dãn phế quản:


14

Có thể dùng các thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch phối hợp với khí dung
- Corticoids: dùng corticoid đường toàn thân.
Kháng sinh: dùng khi bệnh nhân có sốt, hoặc đờm đục, hoặc có bạch cầu đa
nhân trung tính, procalcitonin tăng.
- Điều trị các rối loạn khác kèm theo (thăng bằng nước - điện giải, kiềm toan,
suy tim...).
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparine; Lovenox): để tránh nguy cơ
tắc mạch, thường chỉ định khi bệnh nhân phải thở máy.
- Thông khí nhân tạo
* Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nguy kịch[15][17]:
- Thông khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập ngay.
- Thuốc dãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao.
- Kháng sinh đường tiêm.
- Hút đờm qua ống NKQ.

- Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợp với dopamin.
- Các điều trị khác như với thể trung bình và nặng.
1.9.2. Điều trị cụ thể
1.9.2.1. Thuốc dãn phế quản
Các nghiên cứu về điều trị thuốc dãn phế quản trong COPD đã chứng minh là
dùng thuốc dãn phế quản đường hít có hiệu quả tốt hơn so với dùng đường toàn
thân, điều trị thuốc dãn phế quản bằng đường khí dung không có ưu điểm vượt trội
hơn so với điều trị bằng bình xịt định liều [17][18].
Tuy nhiên với hồi sức – cấp cứu trong các đợt cấp COPD mức độ nặng và nguy
kịch thường phải sử dụng thuốc đường tĩnh mạch và thường phải kết hợp thuốc.
Thuốc dãn phế quản thông thường có 3 nhóm:
1. Thuốc kháng cholinergic (Anticholinergic)
Tác dụng nhanh, ngắn: Ipratropium bromide (Atrovent), Oxitropium bromide
Tác dụng chậm, kéo dài: Tiotropium bromide, Aclidinium bromide, Glycopyrronium
bromide.


15
Ít tác dụng phụ hơn chất chủ vận 2 – Adrenergic nên được khuyên nên sử
dụng như thuốc lựa chọn đầu tay [17][18].
Tác dụng: dãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp. Tuy vậy thuốc lại làm
dịch phế quản đặc quánh lại, gây mạch nhanh với liều cao, giãn mạch da [4][40].
Thường được dùng qua đường khí dung kết hợp với dãn phế quản kích thích
2 giao cảm giúp dãn phế quản tốt hơn khi dùng một mình.
Ngoài ra có các chế phẩn kết hợp với thuốc kích thích 2 giao cảm (Berodual)
2. Kích thích 2 giao cảm:
Thuốc tác dụng nhanh, ngắn: Fenoterol, Salbutamol, Terbutaline,
Tác dụng chậm, kéo dài: Salmeterol, Bambuterol, Formoterol, Indacaterol,
Tulobuterol.
Theo cơ chế tác dụng, có 2 nhóm nhỏ sau:

- Tác dụng chọn lọc trên thụ thể 2 giao cảm: Là thuốc lựa chọn hàng đầu
trong điều trị đợt cấp COPD nặng, có các chế phẩm xịt định liều, khí dung, tiêm,
truyền tĩnh mạch. Ít có tác dụng trên hệ tim mạch hơn. Điển hình là salbutamol,
terbutalin, fenoterol.
Cơ chế tác dụng: dãn cơ trơn phế quản đặc biệt là ở đuờng dẫn khí xa do tác
dụng lên các thụ thể 2 có rất nhiều ở đoạn này (70%). Bảo vệ dưỡng bào, giảm tác
dụng của histamin trên tế bào đích, tăng co bóp cơ hoành khi đã mệt mỏi.
Tác dụng phụ chủ yếu là mạch nhanh, hồi hộp, tăng huyết áp, rối loạn tiêu
hoá, run tay chân.
- Tác dụng không chọn lọc trên thụ thể 2 giao cảm: Điển hình là Adrenalin,
Isoproterenol. Các thuốc này còn có tác dụng trên thụ thể 1 và α2 giao cảm, tức là
tác dụng trên hệ tim mạch nên ít dùng.
Chỉ dùng khi tình trạng co thắt phế quản nặng trơ với các thuốc dãn phế quản
thông thường khác [4]
3. Nhóm Methylxanthin:
Loại uống: Theophylin, loại tiêm: Aminophylin Cơ chế [5][35]


16

- Ức chế thoái hoá AMP vòng làm tăng nồng độ AMP vòng trong tế bào.
- Thay đổi vận động calci trong tế bào.
- Ức chế các thụ thể của adenosin.
Tác dụng giãn phế quản trực tiếp, liều tác dụng cũng rất gần liều độc, chính vì
vậy phải kiểm soát được nồng thuốc trong máu khi điều trị.
1.9.2.2. Corticosteroid [32]
- Trên niêm mạc phế quản: làm giảm phù.
- Trên viêm nhiễm: Ức chế sự hình thành kháng thể, ức chế sự vận chuyển các
phức hợp miễn dịch qua lớp màng đáy.
- Và nhất là làm tế bào tăng nhậy cảm với các catecolamin làm cho phế quản

đáp ứng tốt hơn các thuốc dãn phế quản cường giao cảm.
- Có các chế phẩn khí dung như Pulmicort, uống như Medrol, tiêm như
Methylprednisolon.
1.9.2.3. Kháng sinh
* Sử dụng kháng sinh: khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn, procalcitonin tăng theo
GOLD [1] dùng kháng sinh khi:
- Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Thay đổi màu sắc, tăng số lượng
đờm, sốt) (Evidence B)
- Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu
chứng là đờm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)
- BN bị đợt cấp nặng cần thông khí cơ học (Evidence B)
* Chọn lựa KS :
Với thể trung bình dùng kháng sinh nhóm bêta-lactamin (nhóm aminipenicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1, 2) phối hợp với 1 aminozide (gentamycin)
hoặc macrolide.
Với thể nặng nếu bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh có thể chọn thuốc như
trên, nên dùng đường tiêm. Hoặc thế hệ 3, kết hợp với aminozide hoặc fluoroquinolon.
Thời gian điều trị trong 7 - 10 ngày. Riêng với những bệnh nhân đã được đặt
nội khí quản, thường cần phải dùng các kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas


17

aeruginosa và thời hạn điều trị phải kéo dài hơn. Khi có kết quả nuôi cấy dùng
kháng sinh theo kháng sinh đồ.
1.9.2.4. Hỗ trợ thông khí
Oxy liệu pháp, có kiểm soát
Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp
COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với bệnh nhân có giảm oxy máu.
- Khởi đầu oxy với FiO 2 24% – 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua mặt
nạ Venturi để ổn định FiO2).

- Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH < 7,35
nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp.
- Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60 mmHg hoặc
SaO2 > 90% mà không có dấu hiệu tăng thêm CO2 máu hoặc giảm pH.
Thông khí cơ học:
 Thông khí cơ học áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) [1][63][64].
Lợi ích đã chứng minh (Evidence A), giúp:
+ Cải thiện thông khí.
+ Làm giảm CO2 máu giúp giảm toan hô hấp.
+ Giảm mức độ khó thở trong 4 giờ đầu.
+ Giảm thời gian nằm viện.
+ Tránh được nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn.
+ Giảm tỉ lệ tử vong.
Chỉ định:
+ Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý.
+ Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg.
+ Nhịp thở > 25 lần/phút.
Chống chỉ định:
+ Ngưng thở.
+ Tình trạng tim mạch không ổn định (tụt HA, loạn nhịp tim, NMCT).
+ Rối loạn tri giác, BN không hợp tác.