NGHIÊN cứu NỒNG độ VITAMIN d ở PHỤ nữ SAU mãn KINH có hội CHỨNG CHUYỂN hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN THÀNH

NGHI£N CøU NåNG §é VITAMIN D
ë PHô N÷ SAU M·N KINH Cã HéI CHøNG
CHUYÓN HãA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN THÀNH

NGHI£N CøU NåNG §é VITAMIN D
ë PHô N÷ SAU M·N KINH Cã HéI CHøNG
CHUYÓN HãA
Chuyên Ngành: Nội Khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Hồng Hoa


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC VIẾT TẮT
CRP
HA
HCCH
HDL-C
IDF
JNC VII
LDL-C
MetS
NCEP ATP III
PTH
TG
THA
ƯCMC
WHO

C-reactive protein
Huyết áp
Hội chứng chuyển hóa
High density lipoprotein-Cholesterol
Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế
Ủy ban quốc gia về quản lý và điều trị tăng huyết áp
của Hoa Kỳ báo cáo lần thứ 7
Low density lipoprotein-Cholesterol
Metabolic syndrome

Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia (Hoa Kỳ)
Bảng điều trị dành cho người lớn III
Parathyroid hormone
Triglycerid
Tăng huyết áp
ức chế men chuyển
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Số lượng người thừa cân và béo phì ngày càng tăng là một vấn đề toàn
cầu đáng báo động; những điều kiện này là các yếu tố nguy cơ cho sự phát
triển của các vấn đề sức khỏe như hội chứng chuyển hóa (MetS), tiểu đường
týp 2, xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch.Nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng số
người thừa cân và béo phì đã tăng lên trong những năm gần đây. Vấn đề ảnh
hưởng đến trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn. Béo phì dẫn đến nhiều rối
loạn toàn thân, bao gồm hội chứng chuyển hóa (MetS), tiểu đường týp 2, xơ
vữa động mạch, biến chứng tim mạch, bệnh ung thư, vv. Có những báo cáo
cho thấy rằng béo phì dẫn đến viêm mãn tính, làm rối loạn hoạt động đúng
đắn của hệ thống miễn dịch và trao đổi chất. Tăng kích hoạt viêm được đặc

trưng bởi nồng độ protein phản ứng C (CRP) trong huyết thanh và các
cytokine tiền viêm, như interleukin-6 (IL-6) và yếu tố hoại tử khối u alpha
(TNF-α) [1].
Cùng với các nghiên cứu về MetS hiện nay tình trạng thiếu Vitamin D
cũng đang được quan tâm khá nhiều do gần đây đã có rất nhiều báo cáo cũng
như nghiên cứu khoa học đã chỉ ra hậu quả của việc thiếu Vitamin D gây ảnh
hưởng như thế nào đến cơ thể con người. Ở những người thiếu vitamin D điều
này không chỉ làm tăng tốc độ lão hóa mà còn tăng xác suất phát triển các bệnh
liên quan đến tuổi tác như bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson, bệnh xơ cứng bì và
bệnh tim mạch. Ở những người có mức vitamin D bình thường, các quá trình
liên quan đến lão hóa này sẽ xảy ra với tỷ lệ chậm hơn dẫn đến giảm tỷ lệ lão
hóa và tăng cường bảo vệ chống lại các bệnh liên quan đến tuổi này [2].
Cũng đã có một vài nghiên cứu về mối liên quan giữa việc thiếu Vitamin
D với hội chứng chuyển hóa, thừa cân và béo phì và các nghiên cứu này cũng
chỉ ra rằng thiếu vitamin D 3 là yếu tố gây bệnh tăng huyết áp (vitamin D 3 ức


7

chế tổng hợp renin và endothelin và tăng sinh tế bào cơ trơn), MetS và tiểu
đường (phát triển kháng insulin). Do đó, người ta cho rằng thiếu vitamin
D 3 làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đột quỵ, Đái tháo đường [3], [4],
[5]. Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu cũng như bài báo khoa học về Hội
chứng chuyển hóa, về Vitamin D và mối tương quan với cái yếu tố nguy cơ và
bệnh khác. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá mối tương
quan giữa nồng độ Vitamin D trong huyết thanh với Hội chứng chuyển hóa ở
phụ nữ sau mãn kinh. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên
cứu nồng độ Vitamin D ở phụ nữ sau mãn kinh có hội chứng chuyển
hóa”. Mục tiêu của nghiên cứu này là:
1. Mô tả nồng độ Vitamin D ở phụ nữ sau mãn kinh.

2. Xác định mối tương quan giữa nồng độ Vitamin D trong huyết
thanh với Hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ sau mãn kinh.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng chuyển hóa
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng chuyển hóa (MetS) thường được định nghĩa là một nhóm
các chứng bệnh gồm: Cao huyết áp, tăng đường huyết, béo phì, hay rối loạn
về Cholesterol máu (tăng Triglycerid hoặc giảm HDL) xảy ra đồng thời, làm
tăng nguy cơ bệnh tim mạch và các vấn đề khác về sức khỏe như đái tháo
đường, đột quỵ…
Năm 1998. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa hội chứng này là
sự hiện diện của không dung nạp glucose hoặc kháng insulin hoặc đái tháo
đường với bất kỳ hai trong số các thành phần nào sau đây: béo phì,
triglyceride huyết thanh cao, cholesterol lipoprotein mật độ cao trong huyết
thanh thấp và tăng huyết áp [6], Nhóm nghiên cứu về kháng insulin (EGIR)
của Châu Âu [7], Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Bảng điều trị
dành cho người lớn III (NCEP ATP III) mô tả hội chứng chuyển hóa là sự
hiện diện của bất kỳ ba thành phần nào sau đây: béo bụng, rối loạn lipid máu
(nồng độ triglyceride cao, HDL thấp), tăng huyết áp và tăng đường huyết lúc
đói [8], Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) lấy béo phì trung tâm làm
thành phần bắt buộc để chẩn đoán MetS cùng với bất kỳ hai thành phần nào
khác: tăng huyết áp, đường huyết bất thường, triglyceride huyết thanh cao và
cholesterol lipoprotein mật độ cao thấp [9]. Gần đây, IDF, Viện Tim, Phổi và
Máu Quốc gia (NHLBI), Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Liên đoàn Tim
mạch Thế giới (WHF), Hiệp hội Xơ vữa động mạch Quốc tế (IAS) và Hiệp

hội Quốc tế về Nghiên cứu Béo phì (IASO) đã đề xuất một nghiên cứu mới
định nghĩa hài hòa đòi hỏi bất kỳ ba trong số năm thành phần có trong định
nghĩa IDF để chẩn đoán MetS và không coi béo phì trung tâm là một thành
phần bắt buộc [10]. Tuy có nhiều định nghĩa về MetS như vậy nhưng hiện nay


9

thường hay được áp dụng định nghĩa và tiêu chuẩn của Chương trình giáo dục
cholesterol quốc gia, Bảng điều trị dành cho người lớn III (NCEP ATP III) để
chẩn đoán MetS vì nó dễ dàng áp dụng trong thực hành lâm sàng. Các bác sĩ
lâm sàng có thể dễ dàng chấm điểm bệnh nhân (và thực tế bệnh nhân cũng có
thể tự chấm điểm) theo năm tiêu chí bằng cách sử dụng các điểm cuối dễ dàng
đo lường và đưa ra câu trả lời 'có' hoặc 'không' có mắc hội chứng chuyển hóa.
Có một nghiên cứu về MetS và bệnh đái tháo đường ở Nepal cũng đã nhận
thấy việc sử dụng định nghĩa hài hòa và NCEP ATP III tốt hơn các định nghĩa
của WHO và IDF trong việc xác định các trường hợp MetS ở bệnh nhân tiểu
đường Nepal [11]. Vì những lý do trên chúng tôi sẽ sử dụng NCEP ATP III để
chẩn đoán MetS trong nghiên cứu này.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng hội chứng chuyển hóa (MetS) theo
các định nghĩa khác nhau.

NCEP (2001
không ai

≥3 trong số:
WC: ≥102 cm (nam) &
≥130/85

<40 (nam) & <50

≥150 hoặc
≥100 hoặc
-

Đề nghị ngưỡng chu vi vòng bụng cho người béo bụng ở người châu Á.
1.1.2. Dịch tễ học
Tần xuất của MetS đã và đang gia tăng khắp Châu Âu và Bắc Mỹ song
song với sự gia tăng ở người thừa cân, béo phì và Đái tháo Đường. Theo Ford
ES , Giles WH, Dietz WH, tần xuất của HCCH là 24 % trong cộng đồng (nếu
định nghĩa theo NCEP ATP III) và nó gia tăng theo tuổi với khoảng 40% dân
số trên 50 tuổi ở Hoa Kỳ và gần 30% dân số > 50 tuổi ở Châu Âu.


10

Ở Đông Nam Á, theo MetgS JB, mặt dù chỉ số BMI thường thấp hơn ở
phương tây nhưng tần suất của HCCH cũng đang tăng đáng kể. Ngay từ 1986
báo cáo kỷ thuật số 841 của WHO đã khuyến cáo là không thể hoàn toàn giải
thích bệnh mạch vành tăng cao ở Đông Nan Á bằng những yếu tố nguy cơ cũ
mà phải xét đến yếu tố di truyền với đề kháng inslin và môi trường .
HCCH là do sự tác động qua lại giữa gen và lối sống và được biểu hiện
khi những người vốn đã có yếu tố di truyền bắt đầu mập lên; Philip Barter: có
khoảng 20 - 40% hoặc hơn nữa dân chúng các nước đều có yếu tố di truyền
tiềm ẩn.
Các bất thường về chuyển hoá khi kết hợp với nhau chúng sẽ thúc đẩy
tình trạng sinh xơ vữa rất mạnh dẫn đến hình thành và phát triễn các mãng
vữa xơ trong lòng mạch từ đó gây nên những biến cố tim mạch . Đề kháng
Insulin / tăng Insulin và những rối loạn chuyển hoá Insulin có tương quan với
sự xuất hiện các thành phần của MetS và làm giảm chức năng của hệ tiêu sợi
huyết ngay cả khi không có đái tháo đường.

Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa đã tăng rõ rệt trên toàn thế giới. Theo
những nghiên cứu gần đây nhất cho thấy MetS đang ngày gia tăng ở các
nước. Lối sống và môi trường là những nguyên nhân chính khiến MetS đang
dần trở thành một đại dịch. Chẳng hạn như chế độ ăn uống phương Tây và
lối sống ít vận động sau sự phát triển kinh tế xã hội ở các nước đang phát
triển [12].
Ở Hàn Quốc các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ mắc hội chứng chuyển
hóa đang gia tăng với tỷ lệ hàng năm là 0,4%. Hay ở Slovakia trong giai đoạn
từ 2003- 2012 có tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tổng thể là 30,2% ở nam và
26,6% ở nữ, béo bụng được xác nhận ở 48,3% nam và 53,9% ở nữ. Mức
triglyceride tăng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam (33,3%) so với nữ (24,2%)
[13], [14].


11

Một báo cáo được công bố gần đây bởi NCEP ATP III ước tính rằng ít
nhất 47 triệu người Mỹ bị ảnh hưởng với tình trạng này và dự đoán số công
dân Mỹ mắc hội chứng chuyển hóa sẽ nằm trong khoảng từ 50 đến 75 triệu
vào năm 2010 [15]. Đối với khu vực Địa Trung Hải, Ferrannini và cộng
sự ước tính rằng hơn 70% người trưởng thành có ít nhất một trong những đặc
điểm chính của hội chứng chuyển hóa [16].
Gần đây, Athyros và cộng sự đã báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnh được điều
chỉnh theo tuổi của hội chứng chuyển hóa do NCEP ATP III xác định là 25%
trong khi tỷ lệ mắc do IDF xác định là 43% [17]. Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển
hóa ở dân số Bồ Đào Nha là 27% ở phụ nữ và 19% ở nam giới [18].
Nghiên cứu ATTICA, bao gồm 1.500 phụ nữ và nam giới từ Hy Lạp,
ước tính tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở mức 25% ở nam giới và 15% ở
phụ nữ [19].
Sự khác biệt về nền tảng di truyền, thói quen ăn kiêng, mức độ hoạt

động thể chất, tuổi giới tính và mức độ dinh dưỡng quá mức và thiếu dinh
dưỡng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa. Tuy nhiên, tất
cả các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa
cao trên toàn thế giới có thể là do chế độ ăn uống quá mức, và lối sống ít vận
động. Điều này cũng phản ánh sự cần thiết của việc can thiệp điều trị.
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo định nghĩa NCEP ATP III thì một bệnh nhân có hội chứng chuyển
hóa có nếu đáp ứng từ ba hoặc nhiều hơn trong năm tiêu chí sau: Chu vi vòng
bụng trên 102 cm (nam) hoặc 88 cm (nữ), huyết áp trên 130/85 mmHg,
triglyceride lúc đói (TG) trên 1,7 mmol/l, mức cholesterol lipoprotein tỷ trọng


12

cao (HDL) lúc đói dưới 1,03 mmol/l (nam) hoặc dưới 1,29 mmol/l (nữ) và
đường huyết lúc đói trên 5,6 mmol/l( hoặc đang điều trị đái tháo đường).
1.1.4. Tương quan giữa MetS - bệnh tim mạch và đái tháo đường
Hội chứng chuyển hoá liên quan đến nguy cơ tim mạch và đái tháo
đường týp 2, sự hiện diện của MetS thường kết hợp với sự gia tăng nguy cơ
bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và đột quỵ
G.J L/Italien theo dõi 5 năm trên 6.447 nam giới thấy tỉ lệ các tai biến
tim mạch là 12.6% ở đối tượng có MetS (khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau: BMI >30
kg/m2, Triglycerid >150mg/dL, HDL < 40mg/L, HA > 130/85 mmHg, đường
huyết lúc > 110mg/dL) và 7.3% ở đối tượng không có MetS (P < 0.0001). Tác
giả nhấn mạnh sự can thiệp vào yếu tố nguy cơ nào của MetS cũng đều mang
lại lợi ích cho bệnh nhân.
Nghiên cứu quốc gia giai đoạn III về dinh dưỡng và sức khoẻ
(NHANES III) cũng kết luận bản thân MetS và từng thành phần của MetS đều
là yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa đối với nhồi máu cơ tim và đột quỵ trừ
béo phì (có lẽ béo phì liên quan đến tất cả các thành phần của HCCH nên khi

hiệu chỉnh nó “ ẩn” sau MetS .
Thừa cân và béo phì thường liên quan đến kháng Insulin và HCCH.
Tuy nhiên béo phì thể bụng có tương quan cao với các yếu tố nguy cơ chuyển
hoá hơn là sự gia tăng chỉ số BMI; vì thế chỉ số vòng eo được NCEP ATP III
sử dụng như là 1 tiêu chuẩn quan trọng trong HCCH. Theo Betteridge, Festa
A, D/A gostino R jr, Howard G, mỡ bụng không chỉ là nơi dự trử Triglyceride
mà còn là cơ quan nội tiết, vì ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy chúng
phóng thích một số Hormon như TNF a (Tumor Necrosis Factor a: yếu tố gây
hoại tử mô a) và Interleukin 6 có liên quan đến kháng Insulin.


13

Tăng Triglycerid thường gặp ở MetS và nó liên quan đến các yếu tố
gây xơ vỡ động mạch như tăng Lipoprotein giàu triglycerid, Tăng LDL-C nhỏ
đậm đặc (Lipoprotein) gây xơ vữa và giảm HDL-C.
HDL-C thấp có nguy cơ mạch vành tương đương với tăng cholesteron
toàn phần hoặc tăng LDL-C, vì vậy HDL-C thấp được xem là yếu tố nguy cơ
tim mạch chính dùng đẻ dự đoán bệnh mạch vành. Tỉ Triglycerid / HDL cũng
có giá trị tiên đoán cao về bệnh tim mạch. Vì có nhiều bằng chứng cho thấy
sự phối hợp giữa giảm HDL với tăng Triglyceride như là sự hiện diện của tình
trạng đề kháng Insulin cũng như nguy cơ bệnh mạch vành.
Kháng Insulin là sự gia tăng nồng độ Insulin trong khi đường máu bình
thường hay tăng, có thể nói khi đường huyết bình thường Insulin tăng cao là
có kháng Insulin. Cường Insulin là một phản ứng với sự kháng insulin, tức là
cần nhiều Insulin hơn để kiểm soát đường huyết.
Hội nghị chuyên đề về tăng huyến áp lần thứ XIV 5/ 1992 tại Madrid
đã xác định cơ chế làm tăng huyến áp của kháng Insulin gồm: Insulin làm
tăng tái hấp thu Na và nước ở ống thận, Insulin làm tăng Calacholamin (tăng
hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm), Insulin làm thay đổi sự vận chuyển Ion

qua màng và có thể gây rối loạn tiết oxide nitric bởi nội mạch.
Huyết áp theo tiêu chuẩn ≥ 130 /85 mmHg trong định nghĩa MetS của
NCEP ATP III là thuộc “tiền tăng HA” của JNC VII 2003. Mốc HA ≥ 140 /90
mmHg theo định nghĩa của WHO về HCCH là thuộc giai đoạn I của JNC VII,
và là mốc định nghĩa tăng HA của hội tăng HA Châu Âu.
Như vậy trị số huyết áp trong định nghĩa của WHO là cao hơn .Tuy
nhiên, chúng ta cần biết rằng bệnh tiền tăng HA thường có nguy cơ tiến triễn
thành tăng HA. Những người có HA từ 130/80 đến 139 /89mmHg có nguy cơ
tiến triển tăng HA gấp hai lần người có HA thấp hơn . Mối liên quan giữa HA
và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định và độc lập với các yếu tố nguy


14

cơ khác. Đối với người 40 - 70 tuổi mỗi sự gia tăng 20mmHg HA tâm thu hay
10mmHg HA tâm trương làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch (trong giới hạn
HA từ 115 /75 đến 185 /115 mmHg).
Các bất thường về chuyển hoá như tăng Triglyceride, giảm HDL-C,
tăng mỡ bụng, tăng Insulin, tăng huyết áp, tăng nhẹ đường huyết là những yếu
tố liên quan đến đề kháng Insulin. Đề kháng Insulin xuất hiện trước và tạo
điều kiện khởi phát đái tháo đường type 2, tăng đường huyết thường xuất hiện
khi tế bào tuỵ không bù trừ được hiện tượng kháng Insulin bằng cách phóng
thích Insulin. Vì vậy đái tháo đường type 2 chỉ là hậu quả của sự kháng
Insulin và các bất thường chuyển hoá đi trước. Đái tháo đường type 2 đã được
biết chắc chắn có tương quan với nguy cơ cao bị các biến chứng vi mạch và
các bệnh tim mạch gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh mạch
ngoại vi [20].
Đạm niệu vi thể (theo E.Ritz và Betteridge) là yếu tố đi kèm thường
gặp trong hội chứng chuyển hóa. Đây là tiền triệu nguy cơ quan trọng đối với
bệnh tim mạch ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường.

Nồng độ CRP có độ nhạy cao (hs -CRP), một biểu hiện của hiện tượng viêm
mạn tính sẽ gia tăng khi có sự xuất hiện của mỗi thành phần HCCH, và có sự
khác biệt có ý nghĩa (P<0.0001) ở người có MetS so với người không có
MetS. Theo khuyến cáo của hội tăng HA Châu Âu, CRP >1mg/dLlà một yếu
tố nguy cơ mạnh tương đương với LDL-C. Phụ nữ bị MetS mà có CRP tăng
cao sẽ có nguy cơ tim mạch tăng gấp 4 lần so với phụ nữ không có MetS và
CRP thấp [21].
Những nghiên cứu dịch tể học gần đây chỉ ra rằng cần xem xét đến sự
hiện diện của HCCH hơn là từng yếu tố của nó, vì nguy cơ tim mạch khi có
HCCH lớn hơn nguy cơ tim mạch của từng thành phần riêng lẻ. MetS làm


15

tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở cả hai giới, tăng
cả bệnh suất và tử suất tim mạch một cách độc lập. Cần lưu ý rằng MetS cũng
làm tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đã bị bệnh tim hoặc bệnh đái tháo
đường type 2 và cả ở những người có đường huyết bình thường hay rối loạn
dung nạp đường huyết lúc đói hoặc bất dung nạp đường.
1.1.5. Điều trị hội chứng chuyển hóa [22].
1.1.5.1. Điều trị béo phì và rối loạn phân bố mỡ
Phương pháp phòng ngừa hiệu quả bao gồm thay đổi lối sống, chủ yếu
là giảm cân, chế độ ăn uống, tập thể dục. Việc điều trị cũng bao gồm sử dụng
các thuốc thích hợp để làm giảm các yếu tố nguy cơ cụ thể.
1.1.5.2 Điều trị rối lipid.
Ở người có nguy cơ trung bình, mục tiêu LDL-C cần đạt là < 130
mg/dL và mục tiêu tối ưu là < 100 mg/dL. Ở người có nguy cơ cao, mục tiêu
cần đạt là LDL-C < 100 mg/dL và < 70 mg/dL ở người có nguy cơ rất cao. Ở
những bệnh nhân rối loạn lipid máu có TG huyết thanh ≥ 200 mg/dL, thì nonHDL-C trở thành mục tiêu tiếp theo sau khi đạt mục tiêu LDL-C. Nếu mức
TG > 500 mg/dL, cần ưu tiên hạ thấp TG xuống < 500 mg/dL để tránh viêm

tụy cấp. Không có mục tiêu chuyên biệt cho HDL-C, nhưng nên nâng HDL-C
lên đến mức có thể sau khi đạt được các mục tiêu đối với LDL-C và nonHDL-C.
Statin là nhóm thuốc làm giảm nồng độ LDL-C hiệu quả nhất. Statin
làm tăng HDL-C lên 5-10%, và làm giảm TG từ 7-30% tùy liều sử dụng.
Statin còn có tác dụng có lợi đối với tình trạng viêm, chức năng nội mạc, và
biến cố tim mạch, do đó có thể mang lại nhiều lợi ích cho người có HCCH.
Statins có thể được kết hợp an toàn với fibrate, đặc biệt là fenofibrate, và
niacin để đạt được mức mục tiêu non-HDL-C, TG và HDL-C.


16

Niacin là thuốc cải thiện HDL-C (15-35%) có hiệu quả nhất. Niacin
làm giảm đáng kể TG (20-50%) và LDL-C (5-25%). Tác dụng phụ thường
gặp của niacin là ban đỏ và tăng đường huyết. Vì vậy, nếu sử dụng ở những
bệnh nhân bị IFG/IGT hoặc ĐTĐ, thì nên dùng liều thấp(1-2 g mỗi ngày) và
phải theo dõi đường huyết cẩn thận.
Gemfibrozil và fenofibrate đều có thể làm giảm TG từ 25% đến 30%.
Fibrate làm tăng HDL-C từ 5-15% và giảm LDL-C từ 0-30%. ATP III đề nghị
nên kết hợp fenofibrate với statin vì sẽ giảm được nguy cơ bệnh tiêu cơ vân.
Liều thấp hoặc trung bình của statin (10-40 mg/ngày) kết hợp với fenofibrate
(200 mg / ngày) hoặc bezafibrate (400 mg / ngày) được coi là hiệu quả và an
toàn trong điều trị rối loạn lipid máu.
Các chất đóng vón acid mật (BAS) và chất ức chế hấp thu cholesterol
(CAI) làm giảm LDL-C bằng cách giảm hấp thu acid mật và cholesterol trong
ruột. Ezetimibe đã được chứng minh là làm giảm 15-25% LDL-C. Một số
nghiên cứu cho thấy BAS và ezetimibe giảm nguy cơ tiềm ẩn của bệnh mạch
vành ở người có HCCH.
1.1.5.3. Điều trị tăng huyết áp.
Điều trị theo hướng dẫn của JNC VII. Các thuốc ức chế men chuyển

(ƯCMC) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là lựa chọn đầu tiên
đối với HCCH, đặc biệt là có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn. ARB có thể
được sử dụng ở những người không dung nạp ƯCMC hoặc thay thế cho
ƯCMC ở những người có rối loạn chức năng thất trái. Các thuốc này đã
được chứng minh là có hiệu quả làm giảm albumin niệu hoặc giảm tiến triển
của bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Hiệu quả và an toàn của β-blockers và
thuốc lợi tiểu đã chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, trong đó có
Thử nghiệm Điều trị hạ thấp Lipid để ngăn ngừa Cơn đau tim (ALLHAT)
với hơn 40.000 bệnh nhân tham gia. Kết quả từ ALLHAT cho thấy điều trị


17

bằng một thuốc lợi tiểu thiazide ở những bệnh nhân mắc HCCH có kết quả
về tim mạch tốt vượt trội so với điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi, βblockers, hoặc các ƯCMC dù lợi ích về chuyển hóa kém hơn. Điều lưu ý là
chắc chắn phần lớn bệnh nhân sẽ cần nhiều hơn một thuốc để kiểm soát
huyết áp tốt hơn.
1.2. Vitamin D [23]
1.2.1. Nguồn gốc cấu trúc của Vitamin D [24]
Vitamin D được coi như là một tiền hormon tan trong dầu. Một số dạng
của vitamin D được phát hiện:
Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol tỷ lệ 1:1
Là tiền vitamin D2, không bị chiếu xạ, được tìm thấy trong lúa mạch,
trong men bia, trong nấm ăn và một số nấm khác, nó không có hoạt tính
vitamin, dưới tác dụng của tia cực tím sẽ chuyển thành vitamin D2.
Vitamin D2: Được tổng hợp từ sản xuất từ esgosterol dưới tác dụng của
tia cực tím hình thành khi hấp thụ ánh nắng mặt trời. Ergocalciferol không tự
sản xuất trong cơ thể người mà được bổ sung vào cơ thể qua thức ăn hằng
ngày. Trong tự nhiên nó được tìm thấy trong gan cá, hạt coca.
Vitamin D3: là 7–dehydrocholesterol được tạo thành từ trong da khi

7-dehyro cholesterol phản ứng với tia tử ngoại ở bước sóng 290 - 315 nm.
Viamin D3 có dạng bột, tinh thể màu vàng, bị phân hủy chậm khi để ngoài
không khí, không hòa tan trong nước, hòa tan trong mỡ. Ở tự nhiên cơ thể hấp
thu được vitamin D3 từ dầu gan cá hoặc dầu cá.
Vitamin D4: 22–dihydroergocalciferol.
Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7 – dihydrositosterol)
Hai dạng chính của vitamin D là: vitamin D3 (cholecalciferol) là dạng
được tổng trong da động vật và người sau tiếp xúc với ánh sáng mặt trời


18

hoặc tia cực tím, vitamin D2 (ergocalciferol) là dạng được chiết xuất từ thực
vật, nấm…vv.
1.2.2. Tổng hợp Vitamin D
Trong cơ thể vitamin D được tổng hợp qua 2 con đường chính: qua da
và qua đường tiêu hóa.
Tổng hợp qua da: da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất
vitamin D. Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, đặc biệt là với tia photon cực tím
B (UVB) có bước sóng khoảng 290 và 315 nm gây một sự phân quang của
7–dehydrocholesterol (DHC) ở trong da, (7 DHC hoặc provitamin D3)
thành chất tiền vitamin D3, chất này đồng phân hóa thành vitamin D3.
Vitamin D3 gắn với protein mang vitamin D (DBP) và được vận chuyển
trong hệ tuần hoàn.
Tại ruột: Vitamin D là một chất hòa tan trong mỡ, được hấp thu ở phần
trên của ruột non ruột bình thường. Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ
chế khuyếch tán thụ động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng
các vi nhũ chấp. Một số thức ăn sử dụng hằng ngày là nguồn cung cấp
vitamin D một cách tự nhiên như: cá, trứng…và nấm phơi khô là một nguồn
cung cấp vitamin D tốt.

1.2.3. Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể [24] [23].
Vitamin D có thể thu được thông qua phơi nắng (trên cùng bên trái)
hoặc chế độ ăn uống (trên cùng bên phải). Khi bức xạ tia cực tím B (UV-B)
chiếu vào da, nó kích thích sự chuyển đổi tiền chất cholesterol thành vitamin
D 3, sau đó đi vào tuần hoàn. Vitamin D 3 có thể được bổ xung từ các thực
phẩm như cá béo và các sản phẩm sữa tăng cường. Vitamin D 2 được tìm thấy
trong một số loại thực vật, chẳng hạn như nấm. Bổ sung vitamin D có thể


19

chứa vitamin D 2 hoặc vitamin D 3. Hầu hết (85% 90% 90%) vitamin D trong
máu được mang theo protein gắn với vitamin D (VDBP), mặc dù nó cũng có
thể liên kết với albumin (10% 15% 15%) hoặc không liên kết hoặc miễn phí
(<1%). Cả vitamin D 2 và vitamin D 3 đều theo cùng một lộ trình trao đổi
chất và do đó được biểu thị bằng một sản phẩm Diên ở phần dưới của
hình. Vitamin D được hydroxyl hóa trong gan bởi enzyme 25-hydroxyvitamin
D 1-α-hydroxylase (25-OHase), để tạo ra 25-hydroxyvitamin D (25 (OH) D),
chất chuyển hóa được sử dụng thường xuyên nhất để đo lường vitamin D
trạng thái. 25 (OH) D có thể được thêm hydroxyl hóa thành 24,25dihydroxyvitamin D (24,25 (OH) 2 D), sau đó được bài tiết, hoặc thành 1α,
25-dihydroxyvitamin D (1α, 25 (OH) 2D), còn được gọi là dạng hoạt động
của vitamin D; hình thức này có thể liên kết các thụ thể vitamin D với ái lực
lớn nhất. Hormon tuyến cận giáp (PTH), canxi (Ca 2+ ) và phosphate đều tác
động lên thận để điều chỉnh cân bằng canxi, một phần thông qua việc chuyển
đổi 25 (OH) D thành dạng hoạt động của nó. Sự chuyển đổi 25 (OH) D thành
dạng hoạt động của nó có thể xảy ra ở nhiều loại mô nhưng được biết đến
nhiều nhất là xảy ra ở thận. Dạng hoạt động của vitamin D chịu trách nhiệm
cho một số thay đổi sinh lý trên nhiều loại tế bào và mô. Các tác động của
dạng hoạt động được điều chỉnh giảm bằng cách chuyển đổi thành 1α, 24,25dihydroxyv vitamin D (1α, 24,25 (OH) 2 D), được đào thải khỏi cơ thể.

20

Nguồn từ: Anne Marie Z Jukic, et al. Là J Epidemiol. 2018 tháng 4; 187 (4): 879-890.

1.2.4 Vai trò của Vitamin D.
1.2.4.1. Vai trò đối với xương.
Tác dụng chính của vitamin D là duy trì nồng độ canxi và phốt pho trong
huyết thanh. 1,25 (OH) 2 D giúp tăng cường hấp thu canxi ở ruột non bằng cách
tăng biểu hiện protein vận chuyển canxi, kênh canxi . Không có vitamin D, chỉ
có 10 đến 15% canxi trong chế độ ăn uống và khoảng 60% phốt pho được hấp
thụ. Với sự hiện diện của 1,25 (OH) 2 D, hiệu quả của việc hấp thụ canxi và
phốt pho trong ruột tăng lên lần lượt là 30 đến 40% và 80% [3].


21

Trong xương, 1,25 (OH) 2 D tạo ra các nguyên bào xương trước để trở
thành các nguyên bào xương trưởng thành. Các nguyên bào xương trưởng
thành loại bỏ canxi và phốt pho từ xương để duy trì mức độ tương ứng của
chúng trong máu. Tác dụng huy động canxi và phốt pho ở trên là mâu thuẫn
với tác dụng thúc đẩy khoáng hóa đã biết của vitamin D. Bằng cách tăng
cường hấp thu Ca 2+ và PO 4 3 từ ruột và ống thận, vitamin D làm tăng nồng độ
của cả Ca 2 + và PO 43−trong máu và dịch ngoại bào. Điều này làm tăng sản
phẩm canxi và phốt pho dẫn đến khoáng hóa xương ròng. Một số nghiên cứu
đã chỉ ra mối liên quan giữa mức 25 (OH) D và còi xương và mật độ khoáng
xương [25].
Vitamin D rất cần thiết cho sự phát triển và duy trì khoáng hóa bộ
xương. Thiếu vitamin D dẫn đến còi xương ở động vật đang phát triển và
nhuyễn xương ở người trưởng thành [23].

1.2.4.2. Vai trò đối với tuyến nội tiết Thận và Tuyến cận giáp
Vitamin D là có chức năng điều hòa hormon PTH của tuyến cận
giáp. Khi thiếu vitamin D dẫn đến cường tuyến cận giáp và tăng tổng hợp và
bài tiết PTH, 1,25 (OH) 2 D 3 ức chế tổng hợp PTH và tăng trưởng tế bào
tuyến cận giáp, do đó điều trị 1,25 (OH) 2 D 3 hiệu quả trong điều trị cường
cận giáp thứ phát trong bệnh thận mạn tính.
Hàm lượng vitamin D thấp còn thường thấy ở những bệnh nhân mắc
bệnh thận mãn tính, đây là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của cường
cận giáp thứ phát. Việc xác định và điều trị tiếp theo bằng cholecalciferol
(Vitamin D3) hoặc ergocalciferol (Vitamin D2) để có được mức Vitamin D
huyết thanh đầy đủ, cho phép một lượng cơ chất lớn hơn cho các tế bào hình
ống phức tạp, và sau đó cải thiện sự tổng hợp của dạng hoạt động của vitamin
D (calcitriol hoặc 1,25 (OH) 2D) ở bệnh nhân suy thận mà không cần lọc máu
và tránh sự tiến triển của các biến chứng do cường cận giáp [26].


22

1.2.4.3. Vai trò ức chế sự tăng trưởng của tế bào trong ung thư.
Vai trò bảo vệ của vitamin D trong ung thư được đề xuất bởi mối liên
hệ dịch tễ học mạnh mẽ giữa ung thư tuyến tiền liệt, vú và ung thư ruột kết và
thiếu vitamin D và được xác nhận bởi các nghiên cứu có kiểm soát trong
trường hợp ung thư đại trực tràng và tuyến tiền liệt.
Các nghiên cứu của Abe và cộng sự năm 1981 cho thấy 1,25
(OH)2D)ức chế sự tăng sinh vô tính của một loạt các dòng tế bào ung thư
bạch cầu ở người và thúc đẩy sự khác biệt của các tiền thân của bệnh bạch cầu
và bệnh bạch cầu, đưa ra 1,25 (OH)2D)có khả năng hữu ích trong điều trị
bệnh bạch cầu và các rối loạn tủy xương khác [23].
1.2.4.4. Vai trò đối với cơ quan miễn dịch.
Thụ thể vitamin D có mặt trên các đại thực bào và tế bào lympho

T.1,25(OH)2D tác động như một chất điều biến hệ thống miễn dịch, dự phòng
hiện tượng giải phóng quá thừa các cytokin gây viêm và làm tăng “sự bùng nổ
oxy hóa “của các đại thực bào. Điều quan trọng nhất là vitamin D kích hoạt
các peptid kháng khuẩn (cathelicidin và beta-defensin 2) có mặt trong các
bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào diệt tự nhiên và trong
các tế bào biểu mô lát đường hô hấp, nơi mà các tế bào này đóng vai trò chính
bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, virus và nấm. Với những người Mỹ gốc
Phi, được biết có tăng nhạy cảm với vi khuẩn lao (TB), đã được báo cáo là có
nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thấp và kém đáp ứng với điều hòa
sản xuất cathelicidin. Cho thêm vitamin D vào huyết thanh của các bệnh nhân
người Mỹ gốc Phi sẽ làm tăng sản xuất cathelicidin của đại thực bào và làm
tăng tốc độ tiêu diệt vi khuẩn lao. Cathelicidin và beta-defensin 2 có hoạt tính
kháng khuẩn phổ rộng, bao gồm cả hoạt tính kháng virus và đã được chứng
minh là có thể bất hoạt được virus cúm. Những người tình nguyện được tiếp
xúc với virus cúm sống được làm giảm độc tính gây nên trong mùa đông


23

nhiều khả năng là sẽ xuất hiện triệu chứng sốt và các bằng chứng huyết thanh
của một đáp ứng miễn dịch so với những người tiếp xúc với virus vào mùa hè,
điều này gợi ý có mối tương quan giữa nồng độ vitamin D và tính chất xuất
hiện theo mùa của dịch cúm. Thiếu hụt vitamin D dễ khiến cho trẻ em bị
nhiễm khuẩn hô hấp. Tăng nồng độ vitamin D bằng cách chiếu tia cực tím và
cho ăn gan cá tuyết giúp làm giảm tần suất mắc các nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ
em. Điều này gợi ý khả năng sản xuất vitamin D khác nhau có thể ảnh hưởng
đến tính nhạy cảm hoặc đề kháng với các nhiễm khuẩn [27] [28].
1.2.4.5 Vai trò đối với bệnh lý tim mạch, huyết áp.
Vitamin D không những làm thay đổi các hormon tham gia vào cơ chế
bệnh sinh của tăng huyết áp và đái tháo đường mà còn tác dụng trực tiếp lên hệ

thống mạch máu. Biểu hiện của các thụ thể vitamin D (VDR) và hoạt hóa
vitamin D bởi enzym 1α-hydroxylase trong tế bào nội mạc và tế bào cơ trơn
mạch máu gợi ý cho tầm quan trọng của vitamin D trong quá trình chuyển hóa
tế bào mạch máu. Tình trạng thiếu hụt vitamin D thường xảy ra nhiều hơn ở
bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại biên, nồng độ vitamin D có mối tương quan
nghịch với sức cản mạch máu ở bệnh nhân tăng huyết áp. Nghiên cứu cho thấy
Nồng độ 25(OH)D thấp hơn một cách có ý nghĩa ở bệnh nhân đột quỵ Một thử
nghiệm gần đây về việc bổ sung vitamin D cho thấy một liều duy nhất 100.000
IU vitamin D2 làm giảm huyết áp tâm thu ở mức trung bình 14mmHg [29].
1.2.4.6. Vai trò đối với kháng insulin.
Thiếu vitamin D có liên quan đến việc dung nạp glucose bị suy giảm và
giảm lượng insulin và độ nhạy insulin. Hơn nữa, bổ sung vitamin D cải thiện
sự thanh thải glucose ở động vật thiếu vitamin D độc lập với các yếu tố dinh
dưỡng khác. Nghiên cứu ở người cũng hỗ trợ sự liên quan giữa vitamin D và
độ nhạy insulin. Chiu và cộng sự báo cáo mối tương quan dương giữa 25
(OH) D và chỉ số nhạy cảm với insulin ở những người tình nguyện khỏe


24

mạnh, sau khi phân tích đa biến bao gồm các đồng biến tiềm năng về tuổi,
giới tính, dân tộc, chỉ số khối cơ thể, tỷ lệ eo-hông, huyết áp tâm thu và tâm
trương và mùa. Trong số 5.677 người trưởng thành ở New Zealand, mức 25
(OH) D thấp hơn ở những người được chẩn đoán bị rối loạn dung nạp glucose
so với nhóm chứng, sau khi phù hợp với độ tuổi, giới tính và sắc tộc.Trong
một nghiên cứu tiền cứu ở 524 người trưởng thành, mức cơ bản 25 (OH) D có
liên quan nghịch đảo với insulin lúc đói [29].
1.2.4.7. Vai trò trong bệnh lý thần kinh, tâm thần.
Sự thiếu hụt vitamin D đã được liên quan đến các rối loạn tâm thần và
thần kinh khác nhau. Bổ sung vitamin D duy trì sức khỏe của xương cũng có

thể làm chậm một số hậu quả của sự lão hóa não [30].
1.2.5. Các nguyên nhân của tình trạng thiếu vitamin D
- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếp
xúc với ánh nắng mặt trời, dùng kem chống nắng, hoạt động trong nhà, béo
phì, tuổi cao, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo.
- Các bệnh nhân bị giảm hấp thu mỡ: bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắt dạ
dày, hoặc dùng thuốc làm giảm hấp thu cholesterol…
- Các đối tượng béo phì có tăng lắng đọng vitamin D trong mỡ nhưng
giảm tính sinh khả dụng để sẵn sàng sử dụng cho các tổ chức khác.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc glucocorticoid, các thuốc chống thải
ghép, liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao dùng điều trị cho
bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
+ Giảm tổng hợp 25(OH)D
+ Tăng mất 25(OH)D qua nước tiểu: Hội chứng thận hư
+ Giảm tổng hợp 1,25(OH)2D: Bệnh thận mạn tính
- Còi xương
- Tăng chuyển hóa 25(OH)D thành 1,25(OH)2D.
+ Cường cận giáp trạng tiên phát


25

1.2.6. Các phương pháp định lượng vitamin D và phân loại.
Chỉ số chính của tình trạng vitamin D là đo nồng độ 25OHD trong
huyết thanh, với chu kỳ bán hủy khoảng3 tuần cao hơn rất nhiều khi so sánh
với dạng hoạt tính sinh học 1,25 (OH) 2 D có thời gian bán hủy chỉ 4- 6 giờ
[31] chính vì vậy đo nồng độ 25OHD được coi là chỉ số biểu hiện của Viamin
D trong huyết thanh.
Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủng
tộc, địa dư, điều kiện kinh tế xã hội… và các phương pháp định lượng khác

nhau. Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về nồng độ tối ưu
của 25(OH)D huyết thanh.
Hiện nay trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác
định nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh.
- Phương pháp miễn dịch phóng xạ.
- Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang.
- Sắc ký lỏng cao áp.
Phương pháp sắc ký lỏng cao áp chính xác nhất nhưng tốn kém,
phương pháp miễn dịch phóng xạ độc hại. Do vậy phương pháp miễn dịch
điện hoá phát quang hiện được sử dụng phổ biến nhất.
Phân loại của Holick 2007: Nồng độ 25(OH)D [3].
ü< 10 ng/ ml: thiếu nặng.
ü10-20 ng/ ml: thiếu vừa.
ü20-30ng/ ml: thiếu nhẹ.
ü≥ 30 ng/ml: bình thường.
1.2.7. Mối liên quan giữa Vitamin D và Hội chứng chuyển hóa qua các
nghiên cứu như sau
Theo Shamima Akter và cộng sự (2016) đã tiến hành nghiên cứu trên
1790 công nhân tuổi từ 18 đến 69 tuổi, đã tham gia vào một cuộc khảo sát sức