NGHIÊN cứu các yếu tố LIÊN QUAN đến TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ 102016 – 10 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU CáC YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN
TìNH TRạNG
SUY DINH DƯỡNG ở BệNH NHÂN LọC MàNG
BụNG
LIÊN TụC NGOạI TRú TạI KHOA THậN TIếT
NIệU
BệNH VIệN BạCH MAI Từ 10/2016 10/ 2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU CáC YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN
TìNH TRạNG
SUY DINH DƯỡNG ở BệNH NHÂN LọC MàNG

BụNG
LIÊN TụC NGOạI TRú TạI KHOA THậN TIếT
NIệU
BệNH VIệN BạCH MAI Từ 10/2016 10/ 2018
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s :

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:


PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung

HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index

BTMGĐC

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

BUN

Blood Urea Nitrogen

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CRP

C Reactive Protein

GFR

Glomerular filtration rate (mức lọc cầu thận)

Hb

Heamoglobin

Hct

Heamatocrit

HDL

High Density Lipoprotein

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

LDL

Low Density Lipoprotein

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease Study

PTH

ParaThyroid Hormon

TTR

Transthyretin

SGA

Subjective Global Assessment

SGOT

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT

Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1:Phân bố theo giới tính của bệnh nhân CAPD có suy dinh
dưỡng......................................................................................................44
Biểu đồ 3. 2: Mức thu nhập trung bình/ tháng trong nhóm suy dinh

dưỡng CAPD..........................................................................................45
Biểu đồ 3. 3:Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc màng bụng.............46
Biểu đồ 3. 4: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa , đau bụng ở các
nhóm suy dinh dưỡng.............................................................................49
Biểu đồ 3. 5: Nồng độ glucose máu và glucose dịch lọc giữa các nhóm
suy dinh dưỡng.......................................................................................51
Biểu đồ 3. 6: Nồng độ và tỷ lệ mỡ máu của bệnh nhân lọc màng bụng
liên tục ngoại trú.....................................................................................52
Biểu đồ 3. 7: Mối liên hệ của prealbumin và CRP ở nhóm....................53
Biểu đồ 3. 8.............................................................................................53
Biểu đồ 3. 9: Mối liên hệ giữa albumin và CRP ở nhóm CAPD suy
dinh dưỡng.............................................................................................54


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002).......14
Bảng 1. 2:Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2012)........15
Bảng 1. 3: Các phương pháp đánh giá suy dinh dưỡng
2
Bảng 2. 1: Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu....................................41
Bảng 3. 1: So sánh đặc điểm chung của hai nhóm suy dinh dưỡng vừa
và nặng....................................................................................................47
Bảng 3. 2: Nguyên nhân gây suy thận mạn............................................47
Bảng 3. 3: Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............48
Bảng 3. 4:Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục
ngoại trú..................................................................................................50
Bảng 3. 5: Tỷ lệ phần trăm các chỉ số cân lâm sàng trong đánh giá suy
dinh dưỡng và mức độ viêm...................................................................55
Bảng 3. 6: Mối ương quan giữa các yếu tố với albumin và prealbumin

trên nhóm nghiên cứu.............................................................................56
Bảng 3. 7: So sánh với các tác giả trên thế giới......................................56


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.2.1.: Thiết đồ đứng dọc qua bể thận.............................................6
Hình 1.2.2 : sơ đồ cấu trúc đơn vị thận và mạch máu liên quan..............7
Hình 1.3 : Mạch máu thận........................................................................8


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................3
I.Tình hình mắc suy thận mạn trên thế giới.......................................3
I. Giải phẫu và sinh lý thận............................................................3
1.Giải phẫu thận........................................................................................3
2. Sinh lý thận...........................................................................................8
II. Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn tính........................................10
1. Chẩn đoán...........................................................................................10
3. Điều trị bệnh thận mạn tính................................................................11
III. Lọc màng bụng.....................................................................12
1. Đại cương về lọc màng bụng.............................................................12
2. Nguyên tắc của lọc màng bụng...........................................................13
3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng.....................................13
4. Các phương thức lọc màng bụng........................................................14
3.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng..........................................14
3.6. Ưu nhược điểm của lọc màng bụng.................................................15
3.7. Biến chứng của lọc màng bụng.......................................................16

IV. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú......16
1. Khái niệm suy dinh dưỡng.................................................................16
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng và chuyển hóa trên bệnh
nhân lọc màng bụng................................................................................16
V. Các nghiên cứu trong và ngoài nước..................................................23
1. Các nghiên cứu nước ngoài................................................................23
2. Các nghiên cứu trong nước.................................................................23
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....23
1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................23
2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................24
3. Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu...............................................24
3.1. Cách lấy mẫu...................................................................................24
3.2. Quy trình nghiên cứu.......................................................................24
4.2.Các Biến số chỉ số ..........................................................................26
4.2. Xử lý số liệu....................................................................................27
4.4. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................28
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ............................................................30
1. Mục tiêu 1: Đặc điểm chung ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú
liên tục có suy dinh dưỡng theo thang điểm...........................................30
1.1.Theo giới:.........................................................................................30


1.2. Theo tuổi..........................................................................................30
1.3. Mức thu nhập trung bình/tháng.......................................................31
1.4. Thời gian lọc màng bụng trung bình...............................................31
1.5. Đặc điểm giữa 2 nhóm dinh dưỡng nhẹ - vừa và suy đinh]ơngx
nặng theo SGA trong nhóm chọn nghiên cứu.........................................32
1.6: Nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở nhóm nghiên cứu......32
2. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục có

suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA...................................................32
3. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại
trú............................................................................................................34
4.Mục tiêu 2: Mối liên hệ tình trạng suy dinh dưỡng với tình trạng
viêm mạn nhóm bệnh nhân trên.............................................................36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................39
CHƯƠNG V: KẾT LUẬN...........................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) là vấn đề sức khỏe có tính
toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý gia tăng nhanh chóng trên thế giới và
Việt Nam và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ.
Nhiều nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9- 13% dân số thế
giới mắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu
( thận nhân tạo và lọc màng bụng).[1].Hiện nay trên thế giới có 1,5 triệu người
mắc BTMGĐC đang được điều trị thay thế bằng một trong những biện pháp
trên và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2020. Chi phí cho các
đối tượng này lên tới 1000 tỷ USD.
Thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng và ghép thận là ba phương pháp điều
trị thận thay thế hiện tại và đều đã được áp dụng tại Việt Nam. Mỗi phương
pháp điều trị đều có những ưu nhược điểm riêng. Nếu ghép thận là là một
phương pháp điều trị tối ưu nhất, và đem lại cuộc sống gần như bình thường thì
thận nhân tạo và lọc màng bụng là hai phương pháp điều trị duy trì và kéo dài
sự sống. Trong đó lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp rẻ tiền, có
nhiều tự do hơn, bệnh nhân không cần đến các trung tâm chạy thận để điều trị,

có thể duy trì sinh hoạt hàng ngày trong suốt quá trình chạy, tránh lây nhiễm
chéo không gây rối loạn huyết động, dễ dung nạp và còn thích hợp cả với trẻ em
nên là phương pháp được lựa chọn nếu không có chống chỉ định.
Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại
khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và gần đây
phương pháp này được áp dụng cho điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối
phương pháp này được áp dụng phổ biến và đã kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.


2
Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thận
nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
vẫn còn duy trì ở mức cao [19]. Yếu tố nguy cơ tử vong sớm trong quá trình
điều trị BTMGĐC bao gồm tuổi, tiểu đường, cao huyết áp, và suy dinh dưỡng.
Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi trên kết quả lâm sàng của những đối
tượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng đóng vai
trò quan trọng [16, 17, 21, 22]. Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng
protein – năng lượng có liên quan đến các tình trạng bệnh lý và tử vong ở bệnh
nhân suy thận mạn [26, 23, 7, 8]. Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diện
của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh
nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành vết thương
[14, 20, 25, 27]. Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng ngày
càng tiến triển xấu hơn theo thời gian và có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử
vong do tai biến tim mạch ở bệnh nhân lọc thận [10, 15].
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh dưỡng
bằng nhiều phương pháp khác nhau, đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc, suy thận chưa điều trị thay thế.
Tuy nhiên, trên một nhóm bệnh nhân điều trị bằng lọc màng bụng có suy dinh
dưỡng thì vấn đề suy dinh dưỡng sẽ làm nặng thêm bệnh như thế nào, mối liên
quan giữa các chỉ số cận lâm sàng, lâm sàng ra sao đồng thời nhằm mục đích

phục vụ điều trị. Tại Việt Nam chưa có tác giả nào đề cập cũng như nghiên cứu
về vấn đề này. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu một số yếu tố
liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú
liên tục có suy dinh dưỡng để có một cái nhìn sâu hơn về chẩn đoán và khả
năng tiên lượng tử vong và thất bại điều trị bệnh trên bệnh nhân suy dinh dưỡng
Tên đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy
dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết


3
niệu Bệnh Viện Bạch Mai từ 10/2016- 10/2018” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng
bụng ngoại trú liên tục có suy dinh dưỡng.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở
nhóm bệnh nhân trên.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc suy thận mạn trên thế giới

Hình 1.1. Tình hình tử vong của bệnh thận mạn trên thế giới
Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ tử vong do bệnh thận cao ( trên
30/ 1000 người )
1.2. Giải phẫu và sinh lý thận
1.2.1. Giải phẫu thận
1.2.1.1. Hình thể ngoài, kích thước và vị trí
Hình 1.1 : Hình thể ngoài của thận

1.Tuyến thượng thận
2. Thận
3. Động mạch
4. Tĩnh mạch
5. Niêu quản


5

- Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ được bao trong một
bao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng.
- Mỗi thận có:
+ 2 mặt: mặt trước lồi và mặt sau phẳng
+ 2 bờ: bờ ngoài lồi bờ trong lồi ở phần trên và dưới, còn phần giữa bờ trong
lõm sâu gọi là rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và niệu quản ra
khỏi thận.
+ 2 đầu: trên và dưới.


6
- Do bị gan đè, thận P thường hơi ngắn hơn và rộng hơn thận T.
- Bướu lạc đà: có 1 chỗ phình nhô lên trên nhu mô thận dọc theo bờ ngoài
của thận. Đây là 1 dạng bình thường không phải bệnh lý, và thông thường có ở
thận T nhiều hơn thận P, và nguyên nhân được cho là do sự đè xuống của lách
hay từ gan.
- Thận cao khoảng 10-12 cm, rộng 5-7cm, và dày 3 cm (chiều trước sau),
thường mỗi thận nặng 150g ở nam, và 135g ở nữ.
- Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn 11 và cốt sống
thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên
xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau.

- Thận hơi xoay quanh trục lớn, mặt trước vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra
ngoài, mặt sau vừa nhìn ra sau vừa nhìn vào trong.
1.2.2.2. Hình thể trong
+ Đại thể
1. Bể thận
2. Tháp thận
3. Đài thận nhỏ
4. Vỏ thận

Hình 1.2.1 : Thiết đồ đứng dọc qua bể thận
- Thận được bọc trong 1 bao sợi. Nhìn trên thiết đồ đứng ngang qua thận:
ở giữa là xoang thận, thần kinh và bể thận đi qua. Bao quanh xoang thận là khối
nhu mô thận hình bán nguyệt.


7
- Xoang thận:
Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận. Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm.
Chỗ hình nón gọi là nhú thận. Nhú thận cao khoảng 4-10 mm. Đầu nhú có nhiều
lỗ của ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp nhú thận gọi là các
đài thận nhỏ. Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ, hợp lại thành 2-3 đài
thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể thận. Bể thận nối tiếp với niệu quản.
- Nhu mô thận:
Tủy thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận. Đáy tháp
quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên như thận. Tháp thận
thường nhiều hơn nhú thận. Ở phần giữa thận, 2-3 tháp thường chung nhau 1
nhú thận; còn ở 2 cực có khi 6-7 tháp chung 1 nhú thận; các tháp thận sắp xếp
thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận.
- Vỏ thận:
+ Cột thận: là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận

+ Tiểu thùy vỏ: là các phần nhu mô từ đáy thận tới bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ lai chia
thành 2 phần: phần tia gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận,
đỉnh hướng ra bao sợi thận và phần lượn là phần nhu mô xen giữa phần tia.
1.2.3. Vi thể
Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng thận là nephron.


8

Hình 1.2. sơ đồ cấu trúc đơn vị thận và mạch máu liên quan
Mỗi nephron gồm: 1 tiểu thể thận và 1 hệ thống ống sinh niệu.
- Tiểu thể thận gồm 1 bao ở ngoài và bên trong là 1 cuộn mao mạch.
- Hệ thống sinh niệu gồm: các tiểu quản lượn, ống lượn gần, quai Henlé,
ống lượn xa, và ống góp. Quai Henle, ống thẳng, ống góp nằm trong phần tia
của vỏ thận và tủy thận. Mỗi phần của nephron có 1 vai trò riêng trong việc bài
tiết, hấp thu nước và 1 số chất trong quá trình thành lập nước tiểu.
1.3. Mạch máu thận :
- Động mạch:
+ Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới ĐM mạc treo


9
tràng trên. ĐM thận phải dài hơn và hơi thấp hơn ĐM thận trái. Đối chiếu lên
cột sống, nguyên ủy của ĐM thận phải ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng
1.
+ Mỗi ĐM thận nằm sau
TM1.tương
ứng.máu thận
Hình
2: Mạch

- Tĩnh mạch:
Tĩnh mạch bắt nguồn từ vỏ và tủy thận.
+ Trong vỏ thận: TM bắt nguồn từ các tiểu TM sao đổ vào các tiểu TM gian tiểu
thùy.
+ Trong tủy thận: TM bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng, các TM ở cả hai vùng
thận sau đó đều đổ vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, TM thận và
cuối cùng đổ vào TM chủ dưới
2. Sinh lý thận
Trong cơ thể thường xuyên có những chất cần được đào thải ra ngoài. Đây là
những chất được sinh ra do quá trình chuyển hoá, những sản phẩm do sự phân
huỷ tế bào và mô đã già cỗi, các chất độc lạ bằng nhiều đường khác nhau xâm
nhập vào cơ thể.


10
Những chất trên nếu không thải ra ngoài sẽ làm mất tính hằng định của nội môi.
Vì vậy chúng được máu vận chuyển tới cơ quan bài tiết. Phổi đào thải khí
carbonic, một phần nước. Bộ máy tiêu hoá đào thải các chất cặn bã của thức ăn,
nước, các muối vô cơ, các chất độc, lạ theo phân. Hệ thống da đào thải nước,
muối vô cơ theo mồ hôi. Thận đào thải các sản phẩm chuyển hoá protein như
urê, acid uric, creatinin và các chất có chứa nitơ khác, các sản phẩm chuyển hoá
không hoàn toàn của glucid, lipid như acid lactic, các thể cetonic các muối vô
cơ, các chất điện giải, các chất độc, lạ do cơ thể tạo ra trong quá trình chuyển
hoá, trong quá trình khử độc hoặc đưa từ ngoài vào bằng các đường khác nhau
và cuối cùng là nước. Như vậy, thận là một cơ quan quan trọng nhất của hệ bài
tiết. Mất chức năng thận con người không thể tồn tại được. Trong một ngày đêm
thận đã thải ra ngoài được:
2.1. Đơn vị thận
Hình 2.1 : Đơn vị nephron là đơn vị cấu trúc- chức năng thận

11
Mỗi thận có khoảng hơn một triệu đơn vị thận. Một đơn vị thận có hai phần:
tiểu cầu thận và tiểu quản
- Tiểu cầu thận (tiểu thể Malpighi) là một thể hình cầu đường kính 200mm, gồm
bao Bowman và cuộn mạch. Bao Bowman là một cái bọc có hai lớp, ôm lấy
cuộn mạch. Giữa hai lớp là khoang Bowman, trong khoang chứa dịch siêu lọc
(nước tiểu đầu). Khoang Bowman thông trực tiếp với ống lượn gần. Miệng bao
rất hẹp là nơi đi vào và đi ra của động mạch. Động mạch đến (nhánh của động
mạch thẳng) sau khi vào bao Bowman nó chia ra khoảng 50 mao mạch chạy
song song và có những chỗ thông sang nhau, tạo nên một mạng lưới mao động
mạch (cuộn mạch) nằm gọn trong bao Bowman. Sau đó các mao động mạch tập
trung lại thành động mạch đi ra khỏi tiểu cầu. Thông thường động mạch đi nhỏ
hơn động mạch đến.
- Tiểu quản (có người còn gọi là ống thận) có ba phần khác nhau: ống lượn gần,
quai Henle và ống lượn xa.
+ Ống lượn gần có đường đi rất quanh co, uốn khúc. Thành ống là một lớp tế
bào biểu mô hình lập phương. Mặt tự do của tế bào có nhiều lông xếp theo hình
bàn chải. Trong tế bào có nhiều ty lạp thể. Ống lượn gần có đường kính 50 mm,
dài 15 mm.
+ Tiếp theo ống lượn gần là quai Henle. Quai Henle hình chữ U, nằm sâu trong
vùng tuỷ. Nhánh xuống mỏng và nhỏ hơn nhánh lên. Thành quai Henle là một
lớp tế bào biểu mô dẹt.
+ Ống lượn xa là đoạn cuối của nephron. Đường đi cũng uốn lượn quanh tiểu
cầu thận. Có một phần sát vào động mạch đến, động mạch đi và tiểu cầu để tạo
nên bộ máy cận tiểu cầu. Thành ống lượn xa là một lớp tế bào biểu mô hình lập


12

phương, mặt tự do của tế bào không có lông. Chiều dài một nephron là 3550mm. Nếu cộng chiều dài của toàn bộ nephron hai thận, có thể lên tới 70-100
Km, còn diện tích mặt trong của chúng là 5-8m2.
Trong quá trình tạo thành nước tiểu, ống góp (tiếp theo ống lượn xa) cũng là
thành phần khá quan trọng, vì nó có chức năng tăng cường tái hấp thu nước. Do
đó ống góp cũng được xếp vào thành phần của ống sinh niệu. Về mặt chức năng
người ta chia nephron ra làm hai loại: nephron vỏ và nephron tuỷ (nephron cận
tuỷ). Nephron vỏ chiếm 70% có tiểu cầu nằm ở vùng vỏ ngoài, quai Henle nằm
ở vùng tuỷ ngoài. Các nephron này thiên về chức năng bài tiết. Nephron tuỷ
chiếm 30% có tiểu cầu nằm ở vùng vỏ trong và quai Henle rất dài nằm sâu trong
vùng tuỷ trong. Các nephron này thiên về chức năng tái hấp thu. Bình thường
chỉ cần 25% số nephron hoạt động đã đủ đảm bảo cho chức năng của cơ thể.
Tuỳ từng điều kiện cụ thể mà ta thấy các nephron vỏ hay nephron tuỷ hoạt động
mạnh hơn.
2.2. Bộ máy cận tiểu cầu
Bộ máy (hay phức bộ) cận tiểu cầu gồm phần ống lượn xa tiếp giáp với động
mạch đến và động mạch đi của tiểu cầu và một phần của tiểu cầu. Cấu trúc đặc
biệt này chủ yếu ở các nephron vỏ gồm các tế bào sau đây. Tế bào macula
densa.
Đây là các tế bào của ống lượn xa, sát vào động mạch đến và đi. Các tế bào này
hẹp và cao hơn các tế bào khác. Nhân tế bào sát về mặt tự do. Mặt tự do của tế
bào có nhiều lông. Bộ máy Golgi và các bào quan rất phát triển trong tế bào này.
Tế bào Macula densa vừa là các tế bào nhận cảm vừa là các tế bào chế tiết, sản
xuất ra các chất đổ vào máu động mạch đến, động mạch đi và nước tiểu
Tế bào cận tiểu cầu (tế bào hạt). Tế bào cận tiểu cầu nằm xung quanh động


13
mạch (đặc biệt nhiều ở xung quanh động mạch đến). Các tế bào cận tiểu cầu
tiếp xúc trực tiếp với các tế bào nội mô của động mạch vào tiểu cầu thận. Tế bào
cận tiểu cầu khá đa dạng, nguyên sinh chất có nhiều sợi fibril. Đặc biệt trong tế

bào có rất nhiều hạt (nên còn gọi là tế bào hạt). Trong hạt có renin không hoạt
động.
- Tế bào lacis. Các tế bào này nằm rải rác ở phần giữa các tế bào động mạch
đến, động mạch đi của tiểu cầu, giữa các tế bào ống lượn xa và tiểu cầu. Các tế
bào này có tính thực bào (hình 8.3).
Do chức năng của các nephron khác nhau nên sự cung cấp máu cho từng vùng
thận cũng khác nhau. 80-90% máu là cung cấp cho vùng vỏ, 10-15% cho vùng
tuỷ ngoài, chỉ có 3-5% cho vùng tuỷ trong. Điều này chứng tỏ các nephron vỏ
có nhu cầu oxy lớn hơn rất nhiều so với các nephron tuỷ. Các tế bào nephron vỏ
không có khả năng thoái biến yếm khí như các tế bào nephron tuỷ vì vậy, khi
lưu lượng tuần hoàn qua thận giảm thì vùng vỏ dễ bị rối loạn chức năng hơn
vùng tuỷ.
Hệ thần kinh thực vật (đặc biệt là hệ giao cảm) có các tận cùng chi phối tới hệ
mạch máu thận. Vì vậy hệ thần kinh giao cảm có khả năng điều hoà được lưu
lượng tuần hoàn qua thận.
II. Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn tính
1. Chẩn đoán
1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2002 (Kidney Disease
Improving Global Outcomes)
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc hoặc
chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) : dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:


14
a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
• Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc
albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)
• Bất thường nước tiểu
• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận

• Bất thường về mô bệnh học thận
• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường • Ghép thận
b- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2
(xếp lọai G3a-G5) Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc
créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu
thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD.
• Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh
• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán
mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh • Công thức
tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh
1.2. Phân giai đọan bệnh thận mạn:
Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease
Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào
GFR


15
Bảng 1. 1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002)

Giai đoạn

Mô tả

Mứ lọc cầu thận

1

Tổn thương thận với MLCT

≥ 90

2

bình thường hoặc tăng
Tổn thương thận với MLCT 60 – 89

3

giảm nhẹ
Giảm MLCT trung bình

30-59

4

Giảm MLCT nặng

15-29

5

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Nhỏ hơn 15

Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của

Hội

Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung
albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc đánh
giá tiên lượng và tiến triển của BTM

16

Bảng 1. 2:Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2012)
3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
3.1. Mục tiêu của điều trị người bệnh BTM giai đoạn cuối là
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng
- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận
- Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinh
dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn nước điện
giải.