NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học, lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ của VIÊM PHỔI DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE KHÁNG CARBAPENEM ở TRẺ sơ SINH

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH VN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học,
lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của
viêm phổi do klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI - 2017


B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH VN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học,
lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của
viêm phổi do klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: CK 62721655
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Khu Th Khỏnh Dung

H NI - 2017

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BCĐN

Bạch cầu đa nhân

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure
(Áp lực dương lên tục ở đường thở)

CRP

C- Reactive protein

CRKP

Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae

ĐTB

Đại thực bào

E.coli

Escherichia coli

ESBL

Extended spectrum beta-lactamase

KS

Kháng sinh

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

KPC

Klebsiella pneumoniae carbapenemases

NICU

Neonatal intensive care unit

VP

Viêm phổi

VPSS

Viêm phổi sơ sinh

VK

Vi khuẩn

XQ

X-quang

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và chức năng của phổi ở trẻ sơ sinh...........3
1.1.1. Đặc điểm đường dẫn khí...................................................................3
1.1.2. Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh........................3
1.1.3. Các chức năng của phổi....................................................................5
1.2. Hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh.........................................................6
1.2.1. Hệ thống miễn dịch đặc hiệu.............................................................7
1.2.2. Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu..................................................8
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn...............9
1.3.1. Nguyên nhân.....................................................................................9
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................10

1.4. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của viêm phổi ở trẻ sơ sinh...................11
1.4.1. Khái niệm và dịch tễ học.................................................................11
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................12
1.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................13
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh............................................14
1.5. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae...........................................................15
1.5.1. Đặc điểm phân loại.........................................................................15
1.5.2. Đặc điểm sinh học...........................................................................16
1.5.3. Cấu trúc kháng nguyên...................................................................17
1.5.4. Đặc điểm gây bệnh của Klebsiella pneumoniae.............................17
1.5.5. Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae................18
1.5.6. Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae.....19
1.6. Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do Klebsiela pneumoniae.........21
1.6.1. Trên thế giới....................................................................................21


1.6.2. Ở Việt Nam.....................................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu...........................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................23
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................24
2.1.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Cỡ mấu nghiên cứu.........................................................................24
2.2.3. Thu thập thông tin...........................................................................24
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................25
2.4. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu.................................................30
2.4.1. Lấy bệnh phẩm................................................................................30
2.4.2. Nuôi cấy, phân lập...........................................................................30

2.5. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................31
2.5.1. Thống kê mô tả...............................................................................31
2.5.2. Thống kê so sánh.............................................................................31
2.5.3. Kết quả mối tương quan..................................................................31
2.5.4. Tính tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (95% CI)................32
Xử lý ban đầu cho từng yếu tố nguy cơ....................................................32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................33
3.1.1. Giới.................................................................................................33
3.1.2 . Cân nặng........................................................................................33
3.1.3. Tuổi thai khi sinh.............................................................................33
3.1.4. Tuổi mắc bệnh.................................................................................34
3.1.5. Địa dư..............................................................................................34


3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm.......................................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................35
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................35
3.2.2. Cận lâm sàng...................................................................................36
3.3. Một số yếu tố nguy cơ...........................................................................37
3.3.1. Yếu tố cá thể của trẻ sơ sinh...........................................................37
3.3.2. Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện.38
3.3.3. Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện.......................38
3.4. Kết quả điều trị viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem.39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................40
4.1. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu........................................40
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ.............................................................................40
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................40
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................40

4.2. Một số yếu tố nguy cơ...........................................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:

Tỷ lệ nam, nữ.............................................................................33
Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc vào viện.....................33
Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai............................................33
Tuổi khi mắc bệnh.....................................................................34

Phân bố bệnh nhân theo địa dư...............................................34
Phân bố bệnh nhân theo tháng................................................34
Triệu chứng lâm sàng................................................................35
Số lượng bạch cầu.....................................................................36
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính....................................36
Định lượng CRP trong máu.....................................................36
Hình ảnh tổn thương trên phim XQ ngực..............................37
Giới tính và số ngày tuổi lúc nhập viện...................................37
Mối liên quan giữa tuổi thai và cân nặng lúc sinh.................37
Bệnh nền của trẻ sơ sinh...........................................................38
Các thủ thuật và can thiệp .....................................................38
Sử dụng thuốc kháng sinh .......................................................38
Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của nhiễm
khuẩn Klepsiella pneumoniae..................................................39
Bảng 3.18: Kết quả điều trị............................................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi,
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt là ở các nước đang
phát triển. Trong đó, viêm phổi sơ sinh (VPSS) chiếm gần một nửa tử vong do
viêm phổi nói chung và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất
trong giai đoạn chu sinh [1].
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơ sinh
do VP [2]. Theo William D và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện ở Dallas năm
2000 cũng nhận xét viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường
gặp ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất [3].
Ở Việt Nam, Tô Thanh Hương và cộng sự nghiên cứu tại Khoa Sơ Sinh

Viện Nhi trong 10 năm từ 1979 – 1989 thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh chiếm
17,6% trong tổng số sơ sinh vào điều trị tại Viện Nhi và tử vong chiếm 29,5%
tỷ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh vào viện [4]. Nghiên cứu tình hình sơ sinh
vào viện ở bệnh viện Nhi Đồng I, Tạ Ánh Hoa thấy rằng tỉ lệ tử vong do viêm
phổi sơ sinh 20% [5].
Viêm phổi sơ sinh có những đặc điểm khác biệt với trẻ lớn đó là triệu
chứng lâm sàng thường không điển hình do đặc điểm giải phẫu, chức năng
sinh lý hô hấp và chức năng trao đổi khí chưa hoàn thiện, đặc biệt là hệ thống
miễn dịch chưa phát triển đầy đủ như thiếu hụt các kháng thể đặc hiệu IgM,
IgA trong dịch tiết của niêm mạc đường hô hấp làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn nhất là với vi khuẩn gram âm [6].
Vi khuẩn gram âm là nguyên nhân chủ yếu gây ra viêm phổi ở trẻ sơ
sinh. Trong đó K. pneumoniae là một trong những căn nguyên quan trọng của
nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh nằm điều trị tại bệnh viện với tỷ lệ tử vong thay đổi
từ 18- 68% [7]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn do K. pneumoniae trong bệnh viện đặc biệt


2

là những đơn vị hồi sức cấp cứu rất khác nhau giữa các nước từ 10,2%26,2%. Theo các nghiên cứu trong nước nguyên nhân viêm phổi do K.
pneumoniae chiếm tỷ lệ cao: nghiên cứu của Tô Thanh Hương thì viêm phổi
do K. pneumoniae chiếm 52,4% [8], còn trong nghiên cứu của tác giả Khu Thị
Khánh Dung thấy K. pneumoniae chiếm tỷ lệ 47,9% [9].
Klebsiella pneumonia là 1 vi khuẩn gram âm thuộc họ vi khuẩn đường
ruột. Vi khuẩn này có khả năng kháng kháng sinh ngày một tăng cao. Các
kháng sinh thông thường như Ampicilline và Cephalosporin tỷ lệ kháng lên
tới 97,8% và 91,7%, tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem (imipenem) là 21,5%
[10]. Sự kháng thuốc của nhóm vi khuẩn này cực kì nguy hiểm bởi vì bản
thân loại vi khuẩn này có khả năng sinh được hai loại enzyme: β lactamase
phổ rộng (ESBL) và carbapenemase. Các enzyme này làm biến đổi, phá hủy

cấu trúc hóa học của kháng sinh. Hiện nay tình hình viêm phổi sơ sinh do K.
pneumoniae kháng carbapenem ngày càng gia tăng là một thách thức lớn
trong quá trình điều trị làm cho thời gian nằm viện kéo dài và tỷ lệ tử vong
còn cao 30-44% [11][12].
Xuất phát từ tình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của
viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh”
nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của viêm phổi do
Klebsiella pneumonia kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện
Nhi Trung ương.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và chức năng của phổi ở trẻ sơ sinh.
1.1.1. Đặc điểm đường dẫn khí
Mũi là bộ phận đầu tiên của đường dẫn khí. Ở sơ sinh mũi và khoang
hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp nên sự hô hấp bằng mũi
còn hạn chế. Khi bị nhiễm khuẩn ở mũi họng, chất xuất tiết dễ gây tắc mũi
phù nề, ảnh hưởng đến hô hấp của trẻ. Mặt khác, ở sơ sinh, kích thước đường
hô hấp nhỏ, sức cản của đường hô hấp lớn làm tăng áp lực trong lồng ngực,
làm giảm thể tích phổi, dung tích cặn chức năng ở cuối thì thở ra giảm do vậy
phổi sơ sinh rất dễ bị xẹp
1.1.2. Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh [13][14]
● Phổi phát triển và phân chia thành 5 giai đoạn khác nhau: giai đoạn

phôi thai (4-6 tuần), giai đoạn tuyến (7-16 tuần), giai đoạn hình thành ống
tuyến (17-27 tuần), giai đoạn túi (28-35 tuần tuổi thai) và giai đoạn phế nang
(36 tuần tuổi thai -3 tuổi). Phế nang nguyên thủy hình thành rất sớm nhưng
thực sự đến tuần thứ 36, các túi phụ mới tạo thành phế nang, các phế nang
mới được tạo nên, tổ chức đàn hồi phát triển nhanh, tổ chức liên kết giữa các
túi phổi giảm dần.
Khi mới sinh chỉ có 24.000.000 phế nang, số lượng này tăng dần đến
8 tuổi sẽ có 300.000.000 phế nang. Phế quản và phế nang tiếp tục phát triển
cho đến 10 tuổi, sau đó phế nang không tăng thêm về số lượng mà chỉ tăng
kích thước.
Hình dáng và kích thước phế nang thay đổi tùy thuộc vào thể tích khí
trong phế nang. Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô
hấp tại phế nang. Biểu mô phế nang gồm hai loại tế bào:


4

+ Tế bào typ I: Chiếm 8% các loại tế bào phế nang nhưng lại phủ lên
93 -95% bề mặt phế nang, có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán
khí từ phế nang vào mao mạch.
+ Tế bào typ II: Sản xuất chất surfactant, là chất lót trong lòng phế
nang, làm giảm sức căng bề mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi
bị giảm thông khí, giúp cho phế nang không bị xẹp hoàn toàn khi thở ra.
● Chuyển hóa surfactant [15][16].
Thành phần surfactant gồm có lipid, surfactant protein và carbonhydrat.
Trong đó 90% là lipid bao gồm phosphotidylcholine bão hòa 45%,
phosphatidylcholine không bão hòa 25%, phosphatidylglycerol 5% và các
phospholipid khác.
Sau khi được tổng hợp ở tế bào tuy II của biểu mô phế nang surfactant
được dự trữ ở thể golgi trước khi bài tiết theo con đường ngoại sinh, surfactant

dự trữ dưới dạng các ống myelin. Nó chuyển từ dạng ống myelin sang dạng
lớp lót trong lòng phế nang khi dịch ở phế nang được thay thế bằng không khí
ngay sau động tác thở đầu tiên. Sau đó surfactant được tổng hợp lại ở tế bào tuy
II của biểu mô phế nang. Đây là một chu kỳ bài tiết surfactant, ở trẻ sơ sinh
95% surfactant được tổng hợp lại, chỉ có 5% bị thực bào bởi các lysosome sau
một chu kỳ hoạt động.
Chức phận chính của surfactant là làm giảm sức căng bề mặt, giữ cho
phổi không bị xẹp ở cuối thì thở ra, bảo vệ tế bào biểu mô và nội mô của phổi
không bị tổn thương và là hàng rào chống nhiễm khuẩn ở phổi. Surfactant còn
góp phần vào việc hấp thu dịch phế nang nhanh chóng ngay sau khi sinh, giúp
cho trao đổi khí tại phế nang dễ dàng hơn.
● Dịch trong phổi [17][18].
Phổi bào thai không bị xẹp mà chứa đầy dịch, khoảng 20 – 30ml/kg
bằng dung tích cặn chức năng của phổi khi hô hấp ở phổi bắt đầu hoạt động.


5

Dịch này trao đổi thường xuyên từ tổ chức kẽ vào phế nang. Sau nhịp thở đầu
tiên, phần lớn dịch được hấp thu vào tổ chức kẽ và hệ thống bạch huyết. Phổi
chứa đầy khí và lượng máu qua phổi tăng. Thường sau 2-3 ngày lượng dịch sẽ
được hấp thu hết hoàn toàn. Khi trẻ bị suy hô hấp, việc hấp thu dịch phổi
thường bị chậm lại, làm cản trở quá trình hô hấp và càng làm nặng thêm tình
trạng suy hô hấp, thường gặp trong ngạt, bệnh màng trong và các trường hợp
viêm phổi sớm khác.
1.1.3. Các chức năng của phổi [19][20][21]
● Điều hòa hô hấp
Chức năng điều hòa hô hấp của phổi chính là điều hòa nhịp thở cơ bản,
thông qua hai cơ chế thần kinh và thể dịch dưới sự điều khiển của trung tâm
hô hấp. Nhịp thở sơ sinh bình thường là 40-60 lần /phút. Trung tâm hô hấp ở

sơ sinh chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn, thở không đều lúc nhanh
lúc chậm, lúc nông lúc sâu đặc biệt ở trẻ đẻ non. Ở sơ sinh hoạt động của bộ
phận nhận cảm hóa học ngoại biên còn chưa hoàn chỉnh vì vậy việc điều hòa
hô hấp bị hạn chế. Những biến đổi của nhiệt độ, pO 2, pH ảnh hưởng rất lớn
đến điều hòa hô hấp qua bộ phận nhận cảm ở xoang động mạch cảnh và quai
động mạch chủ.
● Thăng bằng kiềm toan
Các rối loạn hay gặp trên lâm sàng là toan hô hấp, toan chuyển hóa,
toan hỗn hợp. Kiềm hô hấp và kiềm chuyển hóa ít gặp ở sơ sinh
+ Toan hô hấp thường gặp trong những rối loạn thông khí phế nang như
ngạt, hội chứng màng trong. Đó là kết quả của quá trình thông khí phế nang
không hiệu quả, CO2 tăng, oxy giảm vì vậy trong điều trị là nhanh chóng làm
tăng thông khí phế nang bằng cách làm thông thoáng đường thở, cung cấp đủ
oxy và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết.


6

+ Toan chuyển hóa là pH thấp, pCO 2 bình thường và HCO3- thấp gặp
trong nhiều bệnh lý sơ sinh. Toan chuyển hóa thường gặp trong bệnh lý của
phế nang, do tăng axit lactic thứ phát, do thiếu oxy tổ chức vì vậy thường có
tăng khoảng trống anion.
+ Toan hỗn hợp thường có pH giảm, pCO2 tăng, pO2 giảm, HCO3 có thể
bình thường gặp trong bệnh lý của viêm phổi, ngạt do hít.
● Các chức năng miễn dịch của phổi
Chức năng miễn dịch của phổi chính là hàng rào phế quản và phế nang.
Tại phế nang, các đại thực bào phế nang, ty lạp thể chứa đủ các hệ men và có
nhiệm vụ thực bào phần lớn các phần tử xâm nhập vào phế nang. Miễn dịch
dịch thể miễn dịch tế bào và đại thực bào làm nhiệm vụ tiêu diệt kháng
nguyên. Tuy nhiên, chức năng này của sơ sinh chưa hoàn chỉnh, khả năng

sinh kháng thể đặc hiệu của sơ sinh thiếu hụt, IgA không có trong lớp dịch
nhày phế nang vì vậy vi khuẩn có thể dễ dàng bám dính vào niêm mạc đường
hô hấp và phát triển. Ngoài ra, hoạt động của bổ thể, đại thực bào,tế bào diệt
còn kém hiệu quả, vi khuẩn không bị phân giải, dễ dàng nhân lên đủ lớn để
xâm nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh.
1.2. Hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh
Hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh chưa trưởng thành ngay khi đẻ. Hệ
thống thực bào tiêu diệt vi khuẩn kém hơn ở người lớn do miễn dịch tế bào,
miễn dịch thể dịch chưa phát triển. Hệ thống miễn dịch được chia thành hai
loại. Miễn dịch không đặc hiệu bao gồm hệ thông thực bào, mono, đại thực
bào, bạch cầu đa nhân trung tính. Miễn dịch đặc hiệu bao gồm lympho B và
lympho T tham gia vào quá trình sản xuất các kháng thể đặc hiệu chống đỡ lại
kháng nguyên của vi khuẩn.


7

1.2.1. Hệ thống miễn dịch đặc hiệu
► Các Immunoglobulin.
+ IgG có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ, sự di chuyển
qua rau thai của các IgG xảy ra từ tuần thứ 8, nồng độ IgG ở tuần thứ 20 bằng
10% của mẹ, nó tăng dần từ tuần thứ 22 nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối
của thời kỳ bào thai và đạt bằng nồng độ của mẹ ở tuần thứ 36-37. Ở trẻ đủ
tháng, nồng độ IgG tương đương hoặc cao hơn mẹ. Ở trẻ đẻ non, nồng độ IgG
liên quan trực tiếp với tuổi thai, nồng độ IgG nhận được từ mẹ giảm ngay sau
sinh. Trẻ có cân nặng < 1500g bắt đầu có hiện tượng giảm gammaglobulin khi
nồng độ IgG trung bình từ 200-300 mg/dL trong tuần đầu tiên.
+ Nồng độ IgA rất thấp, phụ thuộc vào tuổi thai, cân nặng khi đẻ và
nồng độ IgA của mẹ. Sự vắng mặt của IgA trong các niêm mạc đường hô hấp
cũng dẫn đến trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp hơn.

+ IgM đóng vai trò rất quan trọng đối với nhiễm khuẩn sơ sinh vì IgM
hoạt động có hiệu quả nhất so với các loại globulin miễn dịch khác theo con
đường hoạt hóa bổ thể, ngoài ra nó còn có vai trò kích thích hoạt động của các
tế bào miễn dịch. IgM là globulin có phân tử lượng cao do đó nó không
truyền được qua rau thai. Chính vì vậy nồng độ IgM ở trẻ sơ sinh rất thấp chỉ
bằng 5% của người lớn lúc mới sinh đó cũng chính là lý do làm cho trẻ sơ
sinh dễ bị nhiếm khuẩn do vi khuẩn gram âm hơn trẻ lớn [22][23].
► Bổ thể:
Sự tổng hợp bổ thể của bào thai xuất hiện từ tuần thứ 6. Nồng độ trong
huyết tương của hệ thống bổ thể ở trẻ sơ sinh thấp hơn người lớn. Nồng độ và
hoạt tính của bổ thể ở trẻ đẻ non thấp hơn trẻ đủ tháng.
Hoạt động của các tế bào lympho còn hạn chế ở sơ sinh. Miễn dịch đặc
hiệu thiếu hụt do không có hệ thống tế bào nhớ. Nồng độ C1, C4, C2, C3 và
C5 bổ thể của mẹ qua rau thai ít, khả năng tổng hợp bổ thể của trẻ sơ sinh
giảm kéo dài vì vậy hoạt động của hệ thống bổ thể kém hiệu quả [24].


8

1.2.2. Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu
► Bạch cầu đa nhân trung tính.
Sự thiếu hụt cả về số lượng và chất lượng của hệ thống thực bào khiến
trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương bởi nhiễm khuẩn. Khả năng hóa ứng động bạch
cầu đa nhân trung tính ở cả trẻ đẻ non và đủ tháng đều kém. Bạch cầu đa nhân
trung tính ở trẻ sơ sinh thiếu khả năng bám dính, tập hợp và khả năng biến
hình do đó làm chậm quá trình đáp ứng với nhiễm khuẩn. Khả năng oxy hóa
kém của bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ sơ sinh cũng là nguy cơ làm tăng
tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt ở trẻ đẻ non.
Sự suy giảm về mặt số lượng và chất lượng của bạch cầu đa nhân trung
tính, nguyên nhân là do nhiều tế bào chưa được biệt hóa hoàn toàn lưu hành

trong máu cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn. Dự
trữ bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ sơ sinh chỉ bằng 20 – 30% so với người
lớn. Tỷ lệ tử vong cao còn liên quan đến sự giảm bạch cầu đa nhân trung tính
do nhiễm khuẩn và suy tủy xương.
► Hệ thống monocyte và đại thực bào.
Hệ thống monocyte và đại thực bào gồm các tế bào monocyte lưu hành
trong máu và các đại thực bào ở các mô, đặc biệt là gan, lách và phổi. Hoạt
động của các đại thực bào bao gồm trình diện kháng nguyên, thực bào, điều
hòa miễn dịch. Số lượng tế bào monocyte ở trẻ sơ sinh bình thường nhưng
chức năng của đại thực bào trong hệ thống liên võng nội mô kém, đặc biệt là
ở trẻ đẻ non. Khả năng hóa ứng động của monocyte ở trẻ đẻ non và trẻ đủ
tháng đều kém do đó làm giảm đáp ứng viêm ở các mô.
► Các Cytokin và các hóa chất trung gian.
Sự đáp ứng với nhiễm khuẩn và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân liên
quan đến sự cân bằng giữa các cytokine gây viêm và chống viêm. Những hóa
chất trung gian đã được nghiên cứu ở trẻ sơ sinh bao gồm yếu tố hoại tử mô


9

(TNF), interleukin 1(IL-1), IL- 4, IL- 6, IL - 8, IL – 10, IL – 12, yếu tố hoạt
hóa tiểu cầu và các leukotriene. Khả năng sản xuất các cytokine ở trẻ sơ sinh
còn yếu do liên quan đến sự chưa trưởng thành của các đại thực bào.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
1.3.1. Nguyên nhân
Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em mang tính đặc thù theo lứa tuổi:
Klebsiella, E.coli, S.aureas thường hay gây bệnh ở nhóm trẻ dưới 02 tháng
tuổi, trong khi Haemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae là tác nhân
quan trọng trong viêm phổi ở lứa tuổi lớn hơn [25].
Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và khác với trẻ lớn.

Strepttococcus B là vi khuẩn thường gặp nhất trong viêm phổi sớm. Các
vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonass
aeruginosa, Serratia và thậm chí cả nấm candida gặp cả trong viêm phổi sớm
và viêm phổi muộn, gặp nhiều hơn ở trẻ đẻ non, thấp cân [26].
Viêm phổi do vi khuẩn có thể lây thành dịch, nguồn lây nhiễm thường
là qua các dụng cụ y tế (sonde hút, máy hút, máy thở, nhân viên y tế và môi
trường trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn …), đặc biệt những trường hợp phải
điều trị lâu ngày tại khoa hồi sức tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm phân lập từ
dịch hút nội khí quản rất cao.
Nguy cơ viêm phổi rất cao ở những bà mẹ bị vỡ màng ối sớm, chuyển
dạ kéo dài, ối bị nhiễm bẩn.
Nhiễm vi khuẩn qua rau thai ít gặp hơn virus, các vi khuẩn thường gặp
là Listeria, Mycobacterium tuberculosis, Treponema palladium. Vi khuẩn
Proteus thường thấy ở đường sinh dục và cũng là nguyên nhân cuả viêm phổi
mạn tính ở trẻ sơ sinh.
Prober CG cũng nhận xét nguyên nhân chính gây viêm phổi sơ sinh tại
khoa điều trị tích cực sơ sinh là Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, S. aureus và E.coli [27]


10

Những trẻ phải thở máy dài ngày, thở CPAP, thở oxy, nằm lồng ấp
thường có nguy cơ cao bị viêm phổi. Vi khuẩn thường gặp chủ yếu là những
vi khuẩn thường trú trong bệnh viện và có khả năng đề kháng kháng sinh cao
như: P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, S.aureus.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Quá trình bệnh lý gây viêm phổi sơ sinh xảy ra theo 4 giai đoạn:
- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh trong
không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống.

- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ
cấu trúc đặc biệt bởi lông, bản chất là glycoprotein. Nhưng việc bám dính
không dễ dàng khi biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang chứa
một số enzyme thuỷ phân và IgA.
- Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn vó thể bị thực bào hoặc bị
tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon
và bổ thể sẽ phân giải một phần, vách tế bào hoặc một số enzyme của vi
khuẩn. Đại thực bào, tế bào NK và lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng
chống lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực
bào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội. Sau đó, chúng tiết ra
độc tố và enzyme để xâm nhập vào nhu mô phổi.
+ Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide được mã hoá bởi gen nằm trên
bề mặt plasmid. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên
biểu mô hô hấp.
+ Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là
lipopolysaccharid (LPS). Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các
cytokine (interleukin, TNF) do đại thực bào được hoạt hoá bởi LPS sinh ra.
Chính TNF phát huy tác dụng của nội độc tố. Chỉ vi khuẩn Gram (-) mới có
khả năng này. Vì thế, khả năng gây bệnh phụ thuộc số lượng, chủng loại vi
khuẩn và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch của trẻ.


11

1.4. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của viêm phổi ở trẻ sơ sinh
1.4.1. Khái niệm và dịch tễ học
♦ Khái niệm:
Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ bệnh viêm nhiễm các phế
quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải
rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp, bệnh tiến triển

nặng và dễ tử vong.
Tổn thương dạng này thường gặp ở những trẻ dưới một tuổi, sơ sinh,
trẻ suy dinh dưỡng [28].
♦ Dịch tễ học:
Mỗi năm, trên thế giới, có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơ
sinh có liên quan đến viêm phổi, và tử vong do viêm phổi sơ sinh chiếm
khoảng 10% tử vong trẻ em nói chung [2].
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn
(theo Khu Thị Khánh Dung năm 2003 là: Nam/Nữ = 1,68/1, Tô Thị Thanh
Hương là 1,87/1) [9][8].
Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, tuy nhiên gặp nhiều hơn vào
các tháng 2, 3, 4, 5, 6 [9].
+ Tỷ lệ mắc bệnh
Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở sơ sinh, đặc biệt tại các
nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Hàng năm, tại các đơn vị sơ sinh
ở Việt Nam, viêm phổi sơ sinh chiếm khoảng một phần ba số bệnh nhân nhập
viện. Trong giai đoạn 10 năm từ 1981 – 1990, tại khoa sơ sinh Viện Nhi TW,
viêm phổi chiếm tỷ lệ 17,2% tổng số sơ sinh nhập viện, đến năm 2002, tỷ lệ
này là 22,7% [9][29].
+ Tỷ lệ tử vong
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong
giai đoạn chu sinh. Tại Viện Nhi Trung ương, trong 10 năm (1981 – 1990), tỷ


12

lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 29,5%, và đến năm 2002 tỷ lệ này đã giảm
đáng kể là 9,7% [9], [30].
Tương tự như vậy, nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh viêm phổi điều trị
tại bệnh viện Nhi đồng II năm 2007, tỷ lệ tử vong là 7,3% [31].

1.4.2. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng viêm phổi sơ sinh không điển hình, thường khó
phân biệt với các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh khác.
Theo Shaffer Avery, viêm phổi được chia làm 3 loại [32]:
- Viêm phổi trong tử cung
- Viêm phổi trong khi sinh
- Viêm phổi sau khi sinh.
* Viêm phổi trong tử cung:
Viêm phổi trong tử cung là do lây qua đường rau thai hoặc do nhiễm
trùng bẩm sinh trong tử cung, thường kết hợp với đẻ ngạt. Đây là viêm phổi
sớm, dấu hiệu lâm sàng nặng nề, giống như nhiễm trùng huyết, có thể có các
triệu chứng của ngạt trước sinh, suy hô hấp, ngừng thở và tử vong trong 24h
đầu [9],[33]. Đôi khi chỉ có dấu hiệu thở nhanh trong ngày đầu.
Một số trường hợp có thể gặp: bụng chướng, hạ nhiệt độ hoặc sốt, toan
chuyển hóa, vàng da kéo dài. Có thể gặp chảy máu phổi hay rối loạn đông máu.
* Viêm phổi trong khi sinh:
Viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thường
do vi khuẩn khu trú tại đường sinh dục của mẹ. Thường gặp ở trẻ có mẹ bị
viêm nhiễm đường sinh dục hoặc ối vỡ sớm. Viêm phổi hít thường gặp ở
những trẻ ngạt trước trong hoặc sau đẻ. Thường gặp ngạt là do hít phân xu, hít
dịch ối (trong trường hợp đa ối), hoặc hít phải máu mẹ. Viêm phổi do hít phân
xu chiếm tỷ lệ 10–26%. Trong những trường hợp này, trẻ bị viêm phổi rất
nặng khi dịch ối nhiễm phân xu hoặc nhiễm bẩn [34].


13

* Viêm phổi sau sinh:
Nguyên nhân thường do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram âm, do lây nhiễm
qua tiếp xúc hoặc nhiễm trùng bệnh viện [35]

Viêm phổi sau sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thường có các
biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân sớm: li bì, bú kém, sốt.
Các biểu hiện của viêm phổi nặng có suy hô hấp thường gặp là: thở
nhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi, thở không đều, tím tái, co kéo cơ liên
sườn hoặc hõm ức, có thể nghe thấy ran ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [9],[36].
Trong một số trường hợp, khi viêm phổi rất nặng, có thể ngừng thở,
shock và suy thở.
Biểu hiện phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thường gặp
trong viêm phổi do tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae [37]. Shighi S. và
cộng sự cho thấy ho, thở nhanh > 50lần/phút chiếm tỷ lệ 75%, thở chậm < 40
lần/phút có độ nhạy >80%. Triệu chứng thở nhanh và co kéo cơ hô hấp có độ
đặc hiệu cao [38].
Viêm phổi muộn thường gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt trên trẻ
có can thiệp hô hấp hỗ trợ. Bệnh nhân có đặt nội khí quản là yếu tố hàng đầu
dẫn đến viêm phổi sơ sinh. Nguy cơ viêm phổi ở nhóm này cao hơn nhóm
không đặt nội khí quản gấp đến 4 lần [9].
Có thể nói, các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi sơ sinh thường
không đặc hiệu, không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng.
1.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
Trong viêm phổi sơ sinh, BCĐNTT có thể trong giới hạn bình thường
hoặc tăng nhưng tỷ lệ bạch cầu non/bạch cầu trung tính (I:T) thường cao hơn
bình thường > 0,2 (bình thường I:T <0,2). Tỷ lệ I: T >0,2 có giá trị gợi ý chẩn
đoán sớm nhiễm khuẩn. Bạch cầu chưa trưởng thành cao phản ánh sự đáp ứng
của tủy xương với tình trạng nhiễm khuẩn [39].


14

* CRP (C reactive protein) thường dùng để phân biệt chẩn đoán giữa

nguyên nhân vi khuẩn và virus. Ở trẻ sơ sinh, CRP < 10mg/l, tăng cao trong
vòng 6 – 18h sau khi bị nhiễm khuẩn [40].
* X-quang:
Hình ảnh X-quang của viêm phổi sớm do Streptococcus B thường khó
phân biệt với bệnh màng trong. Tuy nhiên, dựa vào kết quả điều trị tiến triển
nhanh trên X-quang của bệnh màng trong, kết hợp lâm sàng, xét nghiệm thì
có thể phân biệt được hai bệnh này.
Hình ảnh ứ khí ở nhánh phế quản thường gợi ý nhiễm trùng phổi do hít.
Trong một số trường hợp, hình ảnh X-quang trong ngày đầu có thể bình
thường, nhưng có biến đổi sau một vài ngày, trường hợp này gợi ý trên lâm
sàng là viêm phổi lây qua đường rau thai.
Hình ảnh viêm tiết dịch ở màng phổi có thể xảy ra trong viêm phổi
Klebsiella pneumonia. Hình ảnh nhiều ổ áp xe nhỏ và các bóng khí di chuyển
chỗ, hình thành các ổ áp xe lớn, các túi khí, bóng khí, hay nốt mờ rải rác lan
tỏa thường thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng. Có thể gặp các biến chứng
tràn dịch, tràn khí màng phổi, có thể có tràn khí trung thất hoặc tràn mủ màng
tim. Tuy nhiên, hình ảnh này cũng có thể gặp trong viêm phổi do E.Coli và
Klebsiella pneumoniae [9], [41].
* Xét nghiệm vi khuẩn:
Cấy dịch phế quản dương tính, hoặc tìm thấy tế bào viêm trong dịch khí
quản là bằng chứng rất có giá trị của viêm phổi sơ sinh, đặc biệt là viêm phổi sớm.
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh
+ Yếu tố nguy cơ từ mẹ: Dinh dưỡng của người mẹ trong khi mang thai,
sinh con nhiều lần, mẹ bị nhễm khuẩn đường sinh dục là những nguy cơ cao
của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm trong đó viêm phổi chiếm 60% [42]. Yếu tố nguy
cơ do nhiễm khuẩn ngược dòng do Streptococcus B khu trú ở đường sinh dục
mẹ. Tỷ lệ cao hơn nếu có kết hợp đẻ non, mẹ bị sốt, vỡ ối kéo dài trước sinh.


15

+ Yếu tố liên quan đến sơ sinh: Sự chưa trưởng thành của hệ thống
miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh. Thành
phần bổ thể giảm đặc biệt ở trẻ đẻ non, nồng độ IgM, IgG thấp, IgA không có
trong các dịch tiết của niêm mạc vì vậy tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và xâm
nhập của vi khuẩn, đặc biệt là niêm mạc đường hô hấp. Bạch cầu trung tính
giảm, khả năng xâm nhập ổ viêm và khả năng gắn với các yếu tố hóa ứng
động kém, tế bào diệt rất thấp không có khả năng khu trú nhiễm khuẩn khi trẻ
sơ sinh bi stress.
+ Yếu tố nguy cơ quanh cuộc đẻ: Mẹ có biểu hiện nhiễm khuẩn như
nhiễm khuẩn tiết niệu trong vòng hai tuần trước sinh, viêm cổ tử cung hoặc
biểu hiện nhiễm khuẩn không tìm thấy nguyên nhân. Nguy cơ nhiễm khuẩn ối
do vỡ màng ối sớm, chuyển dạ kéo dài và khám thai đường dưới nhiều lần.
Ngạt sơ sinh kèm theo vỡ ối kéo dài cũng là một trong ngững nguy cơ cao gây
viêm phổi ở sơ sinh [42].
+ Yếu tố nguy cơ khác: Đẻ non, thời gian nằm viện lâu, số lượng bệnh
nhân đông, các thủ thuật can thiệp như thở oxy, CPAP, thở máy, đặt catheter.
Thiếu trang thiết bị như máy hút, sond hút…, nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.
Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng khi chăm sóc không đảm bảo vô trùng lây qua bàn
tay người chăm sóc, hút nội khí quản, đặt sonde dạ dày
Những trẻ bị viêm phổi sớm, thường có ít nhất một nguy cơ hoặc kết
hợp nhiều nguy cơ như vỡ ối sớm, đẻ non, ngạt, cân nặng thấp, mẹ bị nhiễm
khuẩn khi mang thai. Viêm phổi muộn thường liên quan nhiều đến nhiễm
khuẩn bệnh viện [43],[44].
1.5. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae [45]
1.5.1. Đặc điểm phân loại
Klebsiella thuộc họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae do nhà vi
sinh học người Đức, Edwin Klebs tìm ra. Chi Klebsiella được chia làm các
loài: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ozaenae, Klebsiella

16

rhinoscleromatis, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena, Klebsiella
mobilis (Enterobacter aerogenes), Klebsiella ornithinolytica và Klebsiella
variicola. Trong chi Klebsiella, Klebsiella pneumoniae là loài quan trọng nhất
về bệnh học và đã trở thành một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh
viện nghiêm trọng trong những năm gần đây. Những báo cáo về bùng phát
nhiễm khuẩn bệnh viện do nhiễm khuẩn Klebsiella pneumoniae kháng với
nhiều loại kháng sinh và là nguyên nhân lan truyền kháng thuốc qua plasmid.
1.5.2. Đặc điểm sinh học
+ Hình thể:
Klebsiella pneumoniae là trực khuẩn Gram âm, dài 1-2m, rộng 0,5
-1,5m có thể bắt màu đậm hai đầu, không di động, có vỏ polysacharide đặc
trưng. Lớp áo này giúp vi khuẩn tránh được hàng rào phòng vệ của tế bào
chủ. Ở dạng khuẩn lạc R, có thể có hình trực khuẩn to, dài từ 3 -5m.
+ Nuôi cấy: K.pneumoniae mọc dễ dàng trên môi trường nuôi cấy
thông thường, lên men các loại đường, không tạo Indol không hủy gelatin,
phân hủy ure chậm, tạo hơi và không tạo H2S, sống kị khí tùy ý, có khả năng
lên men lactose.
Klebsiella pneumoniae có quan hệ gần nhất với Klebsiella oxytoca,
chúng phân biệt nhau nhờ phản ứng indole, K. pneumoniae có indole âm và
có khả năng tăng trưởng với cả melezitose và 3-hydroxybutyrate. Vi khuẩn
này có mặt khắp nơi trong tự nhiên như ở đất, nước, nước thải, các sản phẩm
thực vật, những thức ăn có hàm lượng đường và acid cao. K.pneumoniae có
phổ kí chủ động vật rộng, bao gồm cả côn trùng và nhiều nhóm động vật
khác. Ở người có thể tìm thấy chúng ở da, cổ họng, đường ruột, dạ dày, nước
tiểu hay vết thương vô trùng. Klebsiella pneumoniae có thể được phân lập từ
đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp trên. Vì vậy, trong nhiễm khuẩn nguyên
phát đường vào chủ yếu là do hít phải dịch tiết ở đường hô hấp hoặc tiêu hóa.

1.5.3. Cấu trúc kháng nguyên


17

Các thành viên trong chi Klebsiella đều biểu hiện 2 loại kháng nguyên
bề mặt: kháng nguyên O có bản chất lipopolysaccharide và kháng nguyên vỏ K
có bản chất polysaccharide.Tính đặc hiệu kháng nguyên vỏ này do bản chất
polysaccharide của vỏ quyết định. Có khoảng hơn 80 kháng nguyên K và 9
kháng nguyên O. Kháng nguyên K mang tính chất đặc hiệu týp. Týp 1 và 2 hay
gặp nhất và hay gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, kháng nguyên O có 9 týp và ít
được dùng để phân loại. Cả hai kháng nguyên này là cơ sở cho sự phân nhóm
huyết thanh và đều góp phần vào quá trình phát sinh bệnh. Một số kháng
nguyên vỏ có liên quan đến kháng nguyên A của E. coli. Ngoài ra, người ta còn
tìm thấy có sự chuyển giao các gen đề kháng giữa 2 loại vi khuẩn này qua các
plasmid, các gen nhảy và sự biến đổi các chất liệu di truyền. Đây chính là cơ
chế kháng kháng sinh của vi khuẩn này. Kháng nguyên vỏ còn có khả năng
kháng thực bào do ngăn cản quá trình opsonin hóa. Klebsiella pneumoniae bám
dính lên bề mặt tế bào chủ nhờ hệ thống lông pili được cấu tạo bởi những đơn
vị protein hình cầu có khối lượng phân tử khoảng 15-26kDa. Những lông pili
này có khả năng đông tụ hồng cầu của nhiều loài động vật khác nhau. Để vượt
qua hàng rào phòng vệ của tế bào chủ, ngoài việc thoát khỏi sự thực bào do
hoạt động của các bạch cầu đa nhân, vi khuẩn còn phải tìm cách thoát khỏi ảnh
hưởng của các chất diệt khuẩn trong huyết thanh. Để tăng trưởng được trong
mô tế bào chủ, vi khuẩn phải được cung cấp đủ sắt. Đây là nhân tố thiết yếu
cho sự tăng trưởng của vi khuẩn, có chức năng xúc tác các phản ứng oxi hóa
khử trong quá trình truyền điện tử. Ở Klebsiella người ta nhận thấy đã có sự
sản xuất hai loại siderophore là enterobactin và aerobactin.
1.5.4. Đặc điểm gây bệnh của Klebsiella pneumoniae.
Klebsiella pneumoniae là tác nhân đứng thứ 2 sau E.coli gây nhiễm khuẩn

bệnh viện và cộng đồng. Klebsiella pneumoniae có thể gây tổn thương ở hầu hết
các cơ quan trong cơ thể. Chúng có thể gây bệnh viêm phổi, apxe phổi, viêm


18

màng phổi và những nhiễm trùng ngoài phổi như viêm ruột, viêm màng não,
nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Yếu tố nguy cơ để nhiễm các
chủng này ở bệnh viện là do bệnh nhân thời gian nằm viện kéo dài, hệ miễn dịch
suy yếu, nằm chung giường với người nhiễm bệnh hay thực hiện những thủ thuật
xâm lấn như đặt ống thông tiểu, đặt nội khí quản, catherter… K. pneumoniae lan
rộng và nhanh trong môi trường bệnh viện qua tay nhân viên y tế và đường tiêu
hoá. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn bệnh viện do Klebsiella pneumoniae tăng cao chủ
yếu do việc sử dụng kháng sinh làm gia tăng những chủng kháng thuốc.
1.5.5. Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae
Tính đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella rất cao. Với các
kháng sinh thông thường như Ampicillin, cephazolin, Klebsiella pneumoniae
đã kháng cao 60- 100%. Tất cả đã đề kháng với ampicillin do sự có mặt của
gen mã hóa sản xuất betalactamase đặc hiệu cho penicillin. Tuy nhiên từ năm
1982 tại Đức đã xuất hiện K.pneumoniae có tính đa kháng do tiết được men
beta-lactamase phổ rộng hay còn gọi là ESBL (extended spectrum
betalactamase). Các enzyme này được truyền qua trung gian plasmid nên có
tính chất lây lan trên diện rộng, tính nhạy cảm giảm hẳn với các thuốc ức chế
betalactamase, và nguy hiểm hơn lại có tính đa kháng thông qua trung gian
plasmid với các họ kháng sinh khác như với aminoglycoside. Đối với các
chủng tiết ESBL, việc lựa chọn kháng sinh điều trị rất khó khăn do chúng
kháng được với nhiều loại kháng sinh. Kháng sinh nhóm Carbapenem
(imipenem, ertapenem, meropenem) được coi là kháng sinh có tác dụng nhất.
Tuy nhiên, K. pneumoniae có khả năng kháng carbapenem với một số cơ chế
khác nhau đang bùng phát và trở thành mối nguy cho sức khỏe cộng đồng.

Sản xuất carbapenemase có khả năng thủy giải carbapenem nhờ hoạt tính thủy
phân cầu amide của vòng beta-lactam. Đây là cơ chế chủ yếu được thấy ở
K.pneumoniae. Với vũ khí Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), K.
pneumoniae đã gây ra nhiều đợt dịch trên thế giới với những hậu quả nghiêm